KARYA TULIS AKHIR. HUBUNGAN ANTARA HbA1C DENGAN OSTEOARTRITIS PADA PENDERITA DIABETES MELITUS DI RSU HAJI SURABAYA PERIODE SEPTEMBER 2013-AGUSTUS 2014

KARYA TULIS AKHIR

HUBUNGAN ANTARA HbA1C DENGAN OSTEOARTRITIS PADA PENDERITA DIABETES MELITUS DI RSU HAJI SURABAYA PERIODE SEPTEMBER 2013-AGUSTUS 2014

Oleh : FAIZ YUSKY NAUFAL 201110330311010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014

i

HASIL PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA HbA1C DENGAN OSTEOARTRITIS PADA PENDERITA DIABETES MELITUS DI RSU HAJI SURABAYA PERIODE SEPTEMBER 2013-AGUSTUS 2014

KARYA TULIS AKHIR Diajukan Kepada Universitas Muhammadiyah Malang Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran

Oleh : Faiz Yusky Naufal NIM 201110330311010

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 201

ii

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN HASIL PENELITIAN

Telah Disetujui Sebagai Hasil Penelitian Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang 11 Desember 2014

Pembimbing I

dr. Meddy Setiawan, Sp.PD.

Pembimbing II

dr. Maryam Abdullah.

Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang

dr. Irma Suswati, M.Kes.

iii

LEMBAR PENGUJIAN

Karya Tulis Akhir oleh Faiz Yusky Naufal Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji Pada tanggal 11 Desember 2014

Tim Penguji

dr. Meddy Setiawan, Sp.PD.

, Ketua

dr. Maryam Abdullah.

, Anggota

dr. Diah Hermayanti, Sp.PK.

, Anggota

iv

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Peneliti

: Faiz Yusky Naufal

NIM

: 201110330311010

Fakultas

: Kedokteran

Judul Tugas Akhir

: Hubungan Antara HbA1C dengan Osteoartritis pada Penderita Diabetes Melitus Di RSU Haji Surabaya Periode September 2013-Agustus 2014

Menyatakan bahwa tugas akhir tersebut adalah karya saya sendiri dan bukan hasil karya orang lain, baik sebagian ataupun keseluruhan. Kecuali dalam bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya.

Malang, 11 Desember 2014 Yang Menyatakan,

Faiz Yusky Naufal

v

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikumWr. Wb. Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta taufiknya sehingga penyusun dapat menyelesaikan karya tulis akhir yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA HbA1C DENGAN OSTEOARTRITIS

PADA

PENDERITA DIABETES MELITUS DI RSU HAJI SURABAYA PERIODE SEPTEMBER 2013-AGUSTUS 2014” dengan baik. Karya tulis akhir ini disusun untuk diajukan sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan tugas akhir program sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. dr. Irma Suswati, M. Kes. selaku Dekan Fakultas Kedokteran UMM. 2. dr. Meddy Setiawan, Sp.PD. selaku Dosen Pembimbing I yang telah membantu,

membimbing,

dan

mengarahkan

penulis

dalam

menyelesaikan karya tulis akhir ini. 3. dr. Maryam Abdullah selaku Dosen Pembimbing II yang telah membantu,

membimbing,

dan

mengarahkan

penulis

dalam

menyelesaikan karya tulis akhir ini. 4. dr. Diah Hermayanti Sp.PK. selaku Dosen Penguji yang telah membantu,

membimbing,

dan

menyelesaikan karya tulis akhir ini.

vi

mengarahkan

penulis

dalam

5. dr. Een Hendarsih Sp.PD-KHOM. selaku Dosen Pembimbing klinis yang telah membantu, membimbing, dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini. 6. drg. Bambang selaku Kepala Rekam Medis yang telah membantu, membimbing, dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini. 7. Kedua orang tua penulis, Ayahanda Artono, SH dan Ibunda Eka Surawati, Dra. yang selalu mendukung penulis dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini. 8. Teman-teman satu angkatan FK UMM, Kakak tingkat FK UMM, dan pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa tak ada gading yang tak retak, masih banyak terdapat kekurangan dalam susunan usulan penelitian ini. Untuk membuat usulan penelitian ini menjadi lebih baik, penulis selalu mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca. Akhir kata, terimakasih atas perhatiannya. Semoga usulan penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin Yaa Robbal ‘Alamin. Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Malang, 11 Desember 2014

Penulis

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................. i LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................... ii LEMBAR PENGUJIAN ............................................................................................ iii PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................................................. iv KATA PENGANTAR ............................................................................................... v ABSTRAK ................................................................................................................. vii ABSTRACT ............................................................................................................... viii DAFTAR ISI .............................................................................................................. ix DAFTAR TABEL ..................................................................................................... xiv DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ xv DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................... xvi DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................. xviii BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1 1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1 1.2. Rumusan Masalah .............................................................................................. 3 1.3. Tujuan Penelitian ................................................................................................ 3 1.3.1. Tujuan Umum............................................................................................ 3 1.3.2. Tujuan Khusus ........................................................................................... 3 1.4. Manfaat Penelitian .............................................................................................. 3 1.4.1. Manfaat Akademik ................................................................................... 3 1.4.2. Manfaat Klinis .......................................................................................... 3

viii

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................. 5 2.1. Diabetes Melitus ................................................................................................ 5 2.1.1. Pengertian Diabetes Melitus ..................................................................... 5 2.1.2. Epidemiologi Diabetes Melitus................................................. ............... 5 2.1.3. Klasifikasi Diabetes Melitus ................................................................... 6 2.1.3.1. Diabetes Melitus Tipe I ................................................................ 6 2.1.3.2. Patogenesis Diabetes Melitus Tipe I............................................. 7 2.1.3.3. Gejala Klinis Diabetes Melitus Tipe I .......................................... 8 2.1.3.4. Diabetes Melitus Tipe II ............................................................... 8 2.1.3.5. Patogenesis Diabetes Melitus Tipe II ........................................... 9 2.1.3.6. Gejala Klinis Diabetes Meitus Tipe II .......................................... 10 2.1.3.7. Diabetes Melitus Tipe Lain .......................................................... 11 2.1.3.8. Gestasional Diabetes Mellitus ...................................................... 11 2.1.4. Diagnosis Diabetes Melitus..................................................................... 11 2.1.5. Terapi Diabetes Melitus .......................................................................... 15 2.1.5.1. Edukasi ......................................................................................... 15 2.1.5.2. Diet atau Perencanaan Makan ...................................................... 15 2.1.5.3. Latihan Jasmani ............................................................................ 15 2.1.5.4. Pengelolaan Farmakologis ............................................................ 16 2.1.5.4.1. Intervensi Obar Oral Farmakologi....................... ...... 16 2.1.5.4.2. Insulin ........................................................................ 17 2.1.6. Penilaian Hasil Terapi ............................................................................. 18 2.1.6.1.Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah........................................... .... 18

ix

2.1.8.2. Pemeriksaan HbA1C .................................................................... 18 2.1.8.3. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri............................................ 21 2.1.8.4. Pemeriksaan Glukosa Urin ........................................................... 21 2.1.8.5. Pemantauan Benda Keton............................................................. 21 2.1.7. Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus ................................................. 22 2.1.8. Komplikasi Diabetes Melitus............................................................. ...... 23 2.1.8.1. Komplikasi Akut .......................................................................... 23 2.1.8.2. Komplikasi Kronik ....................................................................... 23 2.2. Osteoartritis ......................................................................................................... 27 2.2.1. Pengertian Osteoartritis ........................................................................... 27 2.2.2. Etiologi Osteoartritis ............................................................................... 27 2.2.3. Faktor Risiko Osteoartritis ...................................................................... 27 2.2.4. Epidemiologi Osteoartritis ...................................................................... 28 2.2.5. Patofisiologi Osteoartritis ....................................................................... 29 2.2.6. Manifestasi Klinis Osteortritis ................................................................ 30 2.2.7. Pemeriksaan Diagnostik Osteoartritis ..................................................... 31 2.2.8. Penatalaksanaan Osteoartritis ................................................................. 32 2.2.8.1. Konservatif ................................................................................... 32 2.2.8.2. Intervensi Bedah ........................................................................... 33 2.3. Keterkaitan Diabetes Melitus dengan Osteoartritis ............................................ 34 BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS ............................................ 38 3.1. Kerangka Konsep ............................................................................................... 38 3.2. Hipotesis ............................................................................................................ 41

x

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN .............................................................. 42 4.1. Jenis Penelitian................................................................................................... 42 4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................. 42 4.3. Populasi dan Sampel.................................................................................. ........ 42 4.3.1. Populasi .................................................................................................... 42 4.3.2. Sampel ...................................................................................................... 42 4.3.2.1 Teknik Pengambilan Sampel ....................................................... 42 4.3.3. Karakteristik Sampel Penelitian ................................................................ 43 4.3.3.1. Kriteria Inklusi ........................................................................... 43 4.3.3.2. Kriteria Ekslusi ........................................................................... 43 4.4. Variabel Penelitian........................................................................... .................. 43 4.4.1. Variabel Bebas ......................................................................................... 43 4.4.2. Variabel Tergantung ................................................................................. 43 4.5. Definisi Operasional .......................................................................................... 43 4.6. Instrumen Penelitian .......................................................................................... 44 4.7. Teknik Pengumpulan Data ................................................................................. 44 4.8. Analisis Data ...................................................................................................... 45 4.9. Alur Penelitian ................................................................................................... 45 BAB V HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA ...................................... 46 5.1. Deskripsi Data Umum Karakteristik Responden ............................................... 46 5.1.1. Distribusi dan Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin ........... 46 5.1.2. Distribusi dan Frekuensi Responden Berdasarkan Usia........................... 48 5.2. Deskripsi Hasil Penelitian.................................................................................. 49

xi

5.2.1. Deskripsi Kriteria Kadar HbA1C pada Pasien Diabetes Melitus ............. 49 5.2.2. Deskripsi Status Osteoartritis pada Pasien Diabetes Melitus ................... 50 5.3. Analisis Data dan Pengujian Hipotesis .............................................................. 52 5.3.1. Hubungan Kadar HbA1C dengan Osteoartritis pada Pasien Diabetes Melitus ....................................................................................................... 52 5.3.2. Hasil Analisis Data Menggunakan Uji Kai-Kuadrat (Chi-Square) .......... 53 BAB VI PEMBAHASAN......................................................................................... 54 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 59 7.1. Kesimpulan ........................................................................................................ 59 7.2. Saran .................................................................................................................. 59 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 61

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan panyaring dan diagnosis Diabetes Melitus ........................................................................ 12 Tabel 2. Kadar Glukosa Rata-rata .............................................................................. 20 Tabel 3. Target Pengendalian Diabetes Melitus ........................................................ 22 Tabel 4.Distribusi dan Frekuensi Responden Pasien Diabetes Melitus Berdasarkan Jenis Kelamin .............................................................................................. 47 Tabel 5.Distribusi dan Frekuensi Responden Pasien Diabetes Melitus Berdasarkan Usia ............................................................................................................ 48 Tabel 6. Deskripsi Kriteria HbA1C pada Pasien Diabetes Melitus ........................... 49 Tabel 7. Deskripsi Status Osteoartritis pada Pasien Diabetes Melitus....................... 51 Tabel 8.Tabulasi Silang Hubungan Antara Kadar HbA1C dengan Osteoartritis pada Pasien Diabetes Melitus ....................................................................... 52

xiii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe I ...................................................... 7 Gambar 2.2 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe II ..................................................... 9 Gambar 2.3 Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa ... 14 Gambar 2.4 Terjadinya HbA1C ................................................................................. 19 Gambar 2.5 Patogenesis Destruksi Kartilago pada Osteoartritis ............................... 30 Gambar 2.6 Gambaran Radiografi Sendi Lutut ......................................................... 32 Gambar 5.1 Grafik Distribusi dan Frekuensi Berdasarkan Jenis Kelamin ................ 47 Gambar 5.2 Grafik Distribusi dan Frekuensi Berdasarkan Usia ................................48 Gambar 5.3 Grafik Kriteria HbA1C pada Pasien Diabetes Melitus .......................... 50 Gambar 5.4 Grafik Status Osteoartritis pada Pasien Diabetes Melitus ...................... 51

xiv

DAFTAR SINGKATAN

ADA

American Diabetes Association

AGE

Advancedglycosylation end products

AL

Asidosis Laktat

b-FGF

Basic Fibroblast Growth Factor

CMV

Cytomegalovirus

CPPD

Calcium Pyrophosphate Dihydrate

CRIPE

Continuous,Rhythmical, Interval, Progressive, Endurance training

CRP

C- Reactive Protein

DAG

Diasilgliserol

DISH

Diffuse IdhiopathicSkeletalHyperostosis

DM

Diabetes Mellitus

DPP-4

Dipeptidyl Peptidase-4

G2PP

Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial

GDM

Gestasional Diabetes Mellitus

GDP

Glukosa Darah Puasa

HbA1c

Hemoglobin Adult 1c

HDL

High Density Lipid

HLA

Human Leucocyte Antigen

HLA-DR3

Human Leukocyte Antigen-DR3

HLA-DR4

Human Leukocyte Antigen-DR4

HNK

Hiperglikemik Non-Ketotik

IAA

Insulin Autoantibodies

ICA

Islet Cell Cytoplasmic Antibodies

IDDM

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

IDF

International Diabetes Federation

IGF-1

Insuline-like Growth Factor-1

IL-1

Interleukin-1

IMT

Indeks Massa Tubuh

xv

ISPAD

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

KAD

Keto Asidosis Diabetik

LDL

Low Density Lipoprotein

MMP

Matrix Metalloproteinase

MODY

Maturity Onset Diabetes of the Young

NAD+

Nicotinamide adenine dinucleotide

NADPH

Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

NF-kB

Nuklear Faktor-Kappa B

NIDDM

Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

NO

Nitric Oxide

NSAIDs

Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs

NSGP

National Glycohemoglobin Standardization Program

OA

Osteoartritis

PERKENI

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

PGDM

Pemantauan Gula Darah Mandiri

PKC

Protein Kinase C

RSDK

Rumah Sakit Dokter Kariadi

TGF-β

Transforming Growth Factor-β

TNF-α

TumorNecrosisFactor-alpha

TTGO

Tes Toleransi Glukosa Oral

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

WHO

World Health Organization

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Rekapitulasi Data Hasil Penelitian………………………………... 65 Lampiran 2 Statistika Deskriptif……………………………………………….. 66 Lampiran 3 Kartu Konsultasi Tugas Akhir…………………………………….. 69

xvii

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2011. Diabetes Statistics. http://www.diabetes.org/ diabetes-basics/diabetes-statistics/. tanggal 31 Oktober 2013 pukul 16.30 WIB)

(online)( Diakses

Baun J. Hillary and Gold L. Gary. 2011. Diagnosis of Osteoarthriti: Imaging. (online)(http://www.elsivier.com/locate/bone. Diakses tanggal 10 Juni 2014 pukul 18.00 WIB) Boedisantoso, A. dalam Suyono, Slamet dkk. 2011. Komplikasi Akut Diabetes Melitus. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Badan Penerbit FK UI. Hal 163-168. Centers for Disease Control and Prevention. 2011. National Diabetes Fact Sheet . (online)(http://www.diabetes.org/in-my-community/local-offices/miamiflorida/assets/files/national-diabetes-fact-sheet.pdf ) diakses tanggal 23 Oktober 2013 pukul 19.30 WIB. Chew, L. Shern dan Aslie David. 2011. Clinical Endocrinology and Diabetes. Philadelphia: ICT. Hal 89. Gustaviani, Reno. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1857-1858. Hardiman, Djoko. 2013. Diabetes & Komplikasinya Mengintai Kelengahan Kita. (online)(http://droenska.com. Diakses tanggal 28 Januari 2014 pukul 15.00 WIB) Helmi, Noor Zaini. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. Hal 308-311. Hinson, Joy. 2006. The Endocrine System Basic Science and Clinical Conditions. London: Churchill Livingstone Elseveir. Hal 129. International Diabetes Federation. 2012. (online)(http://www.idf.org/5E_ IDFAtlasPoster_2012 EN.pdf. Diakses tanggal 3 November 2013 pukul 15.00 WIB) Irawan Dedy. 2010. Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 Di Daerah Urban Indonesia (Analisa Data Sekunder RISKESDAS 2007). (online)( http://lontar.ui.ac.id/.pdf. Diakses tanggal 4 November 2014 pukul 22.00 WIB)

xviii

International Diabetes Federation. 2013. (online)(http://www.idf.org/diabetes atlas. Diakses tanggal 27 Juni 2014 pukul 06.00 WIB) Trisnawati Sri, Widarsa Tangking, dan Suastika Ketut. 2013. Faktor risiko diabetes mellitus tipe 2 pasien rawat jalan di Puskesmas Wilayah Kecamatan Denpasar Selatan. (online)( ojs.unud.ac.id/index.php/phpma/ article/.../5069 Diakses tanggal 4 November 2014 pukul 21.00 WIB) International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. 2009. Definition, epidemiologyand classification of diabetes in children and adolescents. (online)( http://www.ispad.org/sites/default/files/resources/files/ispad_ guidelines_2009_-_definition_and_classification.pdf. Diakses tanggal 31 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB) Kusniyah Y., Nursiswati, dan Rahayu Urip. 2010. Hubungan Tingkat Self Care dengan Tingkat HbA1c pada Klien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Poliklinik Endokrin RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung. (online)( https://journal.ubaya.ac.id/index .php/jimus/article/viewFile/338 / 291. Diakses tanggal 10 Juni 2014 pukul 18.15 WIB) Maharani, Pratiwi Eka. 2007. Faktor-faktor risiko osteoartritis lutut ( Studi Kasus di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang ). (online)(http://eprints.undip .ac.id/17308/1/Eka Pratiwi_Maharani.pdf. Diakses tanggal 25 Desember 2013 pukul 23.55 WIB) NGSP. 2011. Current Status and New Recommendations for HbA1c Testing. (online)(https://www.aacc.org/.../expert.../ExpertAccess_April2011.pdf. Diakses tanggal 25 Juni 2014 pukul 00.22 WIB) Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2011. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011. Tidak diterbitkan (online)( http://www.perkeni.org/. Diakses tanggal 28 Januari 2014 pukul 17.00 WIB) Permana, Hikmat. 2009.Komplikasi Kronis dan Penyakit Penyerta Pada Diabetisi. (online)( http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009 /09 /kompilasi_kronik_dan_penyakit_penyerta_pada_diabetesi.pdf. Diakses pada tanggal 27 Januari 2014 pukul 22.00 WIB) Phaidon. 2013. Alat Ukur Diabet.(online) ( http://herbal4diabet.com/info/?p=40, diakses tanggal 25 Juni 2014 pukul 00.00 WIB) Purnamasari, Dyah. 2010. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta Pusat : Interna Publishing. Hal 1888.

xix

Purnomo, Hery Djagat. 2002. Gangguan Muskuloskeletal Pada Penderita Diabetes Mellitus Di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang (online)(http://eprints.undip.ac.id/12266. Diakses 28 Januari 2014 pukul 16.00 WIB) Rath, L. 2013. Study Findings Contradict Previous Research Linking the Disease with Poor Surgical Outcomes.(online)(http://www.arthritistoday.org/ news/diabetes-knee-replecement-risks-258.php. Diakses tanggal 21 Oktober 2013 pukul 13.10 WIB) Setiawan, Meddy. 2009. Kelainan Persendian (osteoartritis) Sebagai Komplikasi Kronik Diabetes Melitus Tipe II dan Hubungannya dengan Kendali Glukosa. (online)( http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/ download/1023/1091. Diakses tanggal 25 Desember 2013 pukul 23.59 WIB) Setiawan, Meddy. 2011. Pre-Diabetes dan Peran HbA1C Dalam Skriningdan Diagnosis Awal Diabetes Melitus. (online)( http://ejournal.umm.ac.id/ index.php/sainmed/article/view/1087. Diakses tanggal 25 Desember 2014 pukul 00.05 WIB) Silbernagl, Stefan dan Lang Florian. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC. Hal 286 Soeroso, Joewono. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1200-1201. Soewondo, Pradana. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Badan Penerbit FK UI. Hal 151-160. Sutedjo, Isbianto. 2013. Diabetes & Komplikasinya Mengintai Kelengahan Kita. Surakarta: Tidak diterbitkan (online)(http://droenska.com. Diakses tanggal 28 Januari 2014 pukul 15.00 WIB) Suyono, Slamet. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1852-1853. Waspadji, Sarwono. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1884-1885. Woolf, D. Anthony and Plfeger Bruce. 2010. Burden of Major Musculoskeletal Conditions. (online)(http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Woolf.pdf. Diakses tanggal 25 Desember 2013 pukul 23.55 WIB)

xx

World Health Organitazion. 2011. Use of Glycated Haemoglobin ( HbA1c ) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. (online)(http://www.who.int/diabetes/ publications/report-hba1c_2011.pdf. Diakses tanggal 22 Oktober 2013 pukul 22.10 WIB) Yuliasih. 2011. Rheumatologic Disorder In Diabetes Mellitus. Surabaya: Tidak diterbitkan (online)( http://penelitian.unair.ac.id/artikel _dosen_ Rheumatologic. Diakses tanggal 28 Januari 2014 pukul 16.00 WIB)

xxi