Kardiovascularis betegek kezelése és rheumatológiai kezelhetősége Prof. Dr. Tomcsányi János BIK Kardiológia
Előadás fő témái • Gyógyszeres kezelés CV hatásai • Kötőszöveti betegségek CV manifesztációi • Biológiai terápia és szívelégtelenség
Bevezető gondolatok • A rheumatológiai betegek gyakran polidiszciplinális kezelést igényelnek • Gyakran kell kardiovaszkularis betegséggel is számolni A. gyulladásos betegségek esetén a fokozott az atherosclerosis progrgressziója B. életkor alapján gyakoriak a CV comorbiditások C. a gyógyszeres kezelés ronthatja a CV statust
Gyógyszeres terápia RA esetén NSAID Cox-2 inhibitorok Glucocorticoidok Immunszupresszív th. Biológiai terápia Kipróbálás alatt álló készítmények
NSAID következményei
PGE2- blokkolás következményei PGE2-blokkolás
Egészséges
30%-os Na ürítés
Beteg
Kompenzál
Odema-Hypertonia
Nomotenzio
Szívelégtelenség
-Veseelégtelen - Diabetes - Hypertonia - SZE
Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát
Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát
Nemszelektív NSAID-k között jelentős a különbség a CV és GI eseményráta szempontjából
SUCCESS VI Study Cox-2 hatása a tensiora
Cox-2 gátlók okozta vérnyomás növekedés különbség
SUCCESS VI Study
NSAID, Cox-2 inhibitorok hatása a vérnyomásra
Nem hypertoniás betegek 15-30%-nál lesz hypertensio.
Vérnyomás emelkedés hatása a CV eseményrátára NHANES III Survey: 1 Hgmm – 7100 IHD/Stroke évente 5 Hgmm -37500 IHD/Stoke évente ALLHAT study: 3 Hgmm – 10-20% Szívelégtelenség SHEP study: 20 Hgmm csökkenés – 34% CV esemény
Am J Med 2009:122:S3-9.
Cox-2 inhibitorok és antihypertensiv terápia
Különbség van az egyes Cox-2 gátlók hatásában. A legkevésbé a Kalcium antagonistákra hatnak.
Antihypertensiv terápiát befolyásoló tényezık BETEG OLDAL
PATHOMECHANISMUS
Ismert strukturális szívbetegség (ISZB, SZE) Kezelt hypertonia Vesefunkció Pitvarfibrilláció
Na-retentio okozta folyadékretenció
Példák
I. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus, nem ismert HPT. NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Béta-blokkoló 2. ACE-gátló 3. ARB
II. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + Psoriasis NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. ACE-gátló 2. Verapamil 3. ARB
III. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + COPD NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Bblokkoló 2. ACE-gátló 3. Diuretikum, CAA, ARB
Béta blockoló és KALB
Arch Intern Med 2010:170(10):880-887.
IV. Eset 72 éves férfi ismert diabetes, kezelt szívelégtelenség mellett NSAID-ra szorul. Eddigi gyógyszerei: ACEI, βblokkoló,Furosemid. Se kreatinin 160/mmol. NSAID után a tensioja 160/100 Javasolt terápia: 1. ACEI, βblokkoló dózisának növelése 2. Vasodilatator (Depressan), CAA Ne diuretikum kombinálása, emelése 1 hét múlva vesefunkció, Se Kalium
A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA
ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia
+
• Spironolacton
HYPER KALAEMIA
• ACEI/ARB • B-blokkoló
PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID
V. Eset 82 éves nőbeteg, isolált systoles HPT miatt CAA szed. NSAID hatására vérnyomása 165/70 Hgmm. Vesefunkció jó. Javasolt terápia: 1. Diuretikus terápia 2. CAA +Bbl, Ca+ACEI, Ca+ARB
VI. Eset 66 éves obes nőbeteg ismert pitvarfibrillációval és diabetes mellitussal. Cox2 gátló mellett a tensioja 145/95 Hgmm. P:105-95/min. Javasolt therápia: 1. βblokkoló, ACEI 2. Verapamil, ARB Oralis anticoagulans terápia
VII. Eset 50 éves férfi strukturális ismert belbetegség nélkül. NSAID hatására 145/90 Hgmm. Családban korai hirtelen szívhalál. Javasolt theriápia: 1. Béta-blokkoló 2. Bármilyen egyéb antihypertensiv th Kardiológiai kivizsgálás javasolt
VIII. Eset • 71 éves nőbeteg • DG: Cardiomyopathia (EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia (Se kreat:160 µmol) • NYHA III stádiumban hazabocsájtva • Th: Perindopril 8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol 2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron 25 mg, 3x1 Merckformin
VIII. Eset • Néhány napja izületi panaszok miatt nonsteroid gyulladáscsökkentő • Két napja levert, gyenge, egyre jobban fullad • Beutalás: Card. Dec. • Felv.: mk.vérköri decomp. tünetek • EKG: mellékelve
110/min fr.széles QRS tachycardia
Extrém széles QRS-ek két leggyakoribb oka: HYPERKALEMIA, ANTIARITMIÁS SZER (PROPAFENON)
A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA
ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia
+
• Spironolacton
HYPER KALAEMIA
• ACEI/ARB • B-blokkoló
PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID
HYPERKALEMIA OKAI
• 71 éves nőbeteg • DG: Cardiomyopathia (EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia (Se kreat:160 µmol) • NYHA III stádiumban hazabocsájtva v • Th: Perindopril 8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol 2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron 25 mg, 3x1 Merckformin
+ NÉHÁNY NAPJA NSAID
ÜZENET NSAID alkalmazása esetén gondoljanak a vérnyomást és szívelégtelenséget fokozó hatásra Magas rizikójú betegnél gondoljanak a hyperkalaemia veszélyére (vesefunkció, elektrolit kontroll)
Nyilvánvaló összefüggés
Lehetséges kapcsolat
Kötőszöveti betegség
Véletlen coincidentia
Hasonló manifestatio
Therapiás interakciók
Cardiovascularis elváltozás
Szerzett kötőszöveti betegségek cardialis manifestatioi Betegség
Pericardium
Myocardium
Billentyűk Coronaria
SLE
++
+
Syst. sclerosis
+
++
++
Polyarteritis
+/-
+
++
Spond. Ankyl
++
+/-
++
+/-
RA
++
+
+
+/-
Polymyositis
++
++
+/-
+/-
Óriássejtes arteritis Polychondritis
+
+
++
+/-
RA/1
•44 éves nő •1989 óta rheumatoid arthritis miatt kezelés 1988 mk.o. csípőprothesis, j.o. térd arthroplastica •1997 j.o. exsudativ pleuritis miatt nyitott pleura biopsia: aspec. gyulladás 1 hónapon át antituberculoticus kezelés •Panaszok: Gyengeség,, palpitatio, szédülés, folyamatos mellkasi nyomásérzés, vizhajtó ront
RA/2
I
R
V1
II
L
V2
III
F
V3
V4
V5
V6
RA/3
RA/4
RA/5
Pericardiocenthesis: •170 ml haemorrhaghiás fluidum Albumin 32,2 (se:39,9) LDH: 2493 (se:401) Htk: 16 Fvs: 2,16 80 % granulocyta Cytologia: neg TBC-PCR: neg •Szervült folyadék miatt incomplett drainage
RA/6 MRI
RA/7 2 hónap múlva fokozódó gyengeség, teheléses dyspnoe Belégzésre nem ürülő, tág vena jugularis
Pericardiotomia
Jobb kamrai compressio, congestiv tünetek, panaszok megszüntek
RA/8
1 év múlva recidiváló panaszok Restrictiv bal kamrai functio zavar
Cardialis jelenségek rheumatoid arthritisben Pericarditis Tünettel járó: 10 % Echo melléklelet: 30 % Tamponade, constrictiv pericarditis ritka Általában RF poz. activ betegségben, egyéb extraarticularis jelenségekkel Myocarditis Ritka Granulomas v. interstitialis → csökkent kamrafunctio Vasculitis Myocardialis infartcus (ha nincs egyéb coronaria rizikó és egyéb vasculitises jelenségek)
PR/1
•52 éves nő •Felvétel napján fellépő gyengeség, többszöri eszméletvesztés
480
1440
Pitvari fr: 125 /min Kamrai fr: 41
PR/2
• AMI nincs • Se Ionok normalisak • Gyógyszer: Carvedilol 12,5 mg – ex
XII 25. 2:1 AV block
XII 26. PQ: 440 ms
XII 31. PQ: 280 ms I 10. PQ: 180 ms
PR/3 Coronarograpgia: Jobb coronaria 30 % stenosis Anamnesis: 1 éve visszatérő, ismeretlen eredetű láz, 1 hónapja polyarthralgia, polymyalgia (nyak, váll, hát), fejfájás, scalp érzékenység We: 70-100, CRP:55, WBC: 11,8 Htk:40, AP:350, GGT:280 Immun elfo: polyclonalis γ globulin szaporulat LE, Anti DNA, AMA, RF, SMA, C3-4 norm. Lime serologia neg. Májbiopsia: alcoholos májkárosodás jelei fibrosissal J.o. artera temporalis biopsia: neg
Dg: Polymyalgia rheumatica Th:
Methylprednisolon 16 mg/d Tünetei megszűntek.
Pacemaker ?
PR/4
Óriássejtes arteritis mint halálok (280 eset)
Halál oka Infarctus
Arteria Cerebralis Coronaria Aorta temporalis erek 1 ++ ++ ++ 0 0
+++
4
+++
5
+++
2
Aorta dissectio Stroke
++
+
+ +++ ++
+
+
0
+ + +
+++ +++ ++ ++ +++
3
6 7 8 9
+++ +++
+
Söderbergh: JAMA, 1986
IE/1 • • • • • •
74 é. Férfi 1 éve tartó étvágytalanság, 20 kg fogyás, polyarthralgia, Transiens bőrjelenségek: urticaria, papulák, subcutan csomók Visszatérő láz 1 hónapja: erysipelas nasi, majd ACE gátló okozta gégeoedema miatt kezelték Frissen kiderült diabetes, hypertonia
Labor: • We: 98-110, CRP:21 • HTK:28, WBC:10,8
IE/2 LA
AO
LV
IE/3
Haemocultura: 2 neg, 1 Staphylococcus coag. neg. • Duke kriteriumok alapján lehetséges endocarditis (??)
• Speciális tenyésztések, hosszú incubatio: negativ • Immunologiai vizsgálatok: negativ
Cultura negativ endocarditis ?
IE/3 • Fülkagylók symmetricus, fájdalmas erythemája
Dg: Polychondritis recidivans
Th: 1 mg/tskg methylprednisolon Tünetek, labor eltérések regrediáltak Steroid mellékhatások: osteoporosis, myopathia
Cardialis jelenségek polychondritis recidivansban Billentyű Aorta insuff. 8 % Mitralis insuff 2 % Kombinált
1,5 %
Átlag 1 év múlva billentyűcsere 4 éven belül 25 % reop. Pericarditis Myocardialis infarctus
SS/1 • 67 éves nő • Congenitalis amaurosis • 5 éve vizsgálják sárgás bőrszíne miatt, se bi norm. • 2 éve ismételt kezelések perif. oedema, mellkasi folyadékgyülem miatt tüdő és belgyógyászaton • Constrictiv pericarditis, diffus scleroderma gyanújával küldték Dysphagiát panaszol
SS/2 • Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak. Labor: We: 18, CRP 15 Vérkép norm. Vesefunctio norm. Immunologiai vizsg: neg Capillaroscopia: Scleroderma pattern. Marick II/C stadium /x
Recidivalo pleuralis fluidum: Glucose: 6 Albumin 27 (se: 52) LDH: 162 (se 362) Fvs: 1
SS/3 • Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak.
SS/4 Echo: EF norm
Constrictiv Pericarditis ?
DT E/A:: 2,1 DT:75 ms
Mellkas MRI: Normalis pericardium
SS/5 Jobb szívfél catheterezés
Deep and plateau: Restrictiv-constrictiv functiozavar
JK
RA: 13 Hgmm RV: 46/12 PWP: 20 Hgmm
Dg: Restrictiv cardiomyopathia
SS/6
Mélyvénás thrombosis, majd progrediáló sensoros aphasia Koponya MRI: Frontalis és temporalis, fehér és szürkeállományban, hátsó szarvak mentén szalagszerű jeladás fokozódások: Vasculitisnek megfelelhet Liquor: Intrathecalis Ig G szintézis nincs. VLG intact Cerebralis vasculitis ? Th: Parenteralis glucocorticoid lökéskezelés Progressio-exitus
SS/7 Pathologiai vizsgálat: • Bőr, tüdő, nyelőcső, vastagbél, vese: Progressiv systemás sclerosisnak megfelelő érelváltozások • Szív: foltos myocardialis fibrosis, fibrines pericarditis • Kongó festés: Szívben és minden szervben massiv amyloid depositio • Immunhystokaemia: AL lambda amyloid
Dg: Primaer amyloidosis + progressiv systemas sclerosis
SS/8 Immun activatio Fibroblast activatio Collagen depositio Endothel dysfunctio
Intermittáló vasoconstrictio „visceralis Raynaud jelenség”
Ischaemiás károsodás Myocardialis fibrosis
Myocardialis dysfunctio
SS/9 Cardiovascularis complicatiok sclerodermában
Pericarditis: Myocardialis fibrosis
hystologia: 70-80 % Tünettel járó: 7-20 % hystologia: 90 % systoles szívelégtelenség diastoles dysfunctio ? (50%) restrictiv cardiomyopathia (?)
Myocarditis Hirtelen halál Pulmonalis hypertensio Hypertonia
halálozás 40-60 %-a
Biológiai terápia és szívelégtelenség
HÁTTÉR A TNF-alfa inhibitorok számos gyulladásos rheumatológiai betegség terápiája Szívelégelenségben a TNF koncentrációja megnı1 A TNF-alfa inhibitorok egyik mellékhatása a szívelégtelenség
1. Levine B et al. NEJM 1990:223:236-41
HÁTTÉR II. SZE okozó mellékhatást mind a klinikai vizsgálatok mind a post-marketing surveillancek igazolták1,2 Mind a meglévı SZE-t ronthatják, mind új SZE kialakulásához vezethetnek Pathomechanismus ellentmondásos, hypothetikus
1. ATTACH trial: Circulation 2003:107:3133-40, 2. RENEWAL: Circulation 2004:109:1594-602
HÁTTÉR III. TNF-alfa cc. a nyomás és volumen terhelés hatására növekszik A TNF-alfa progressív bal kamra dilatátiót okozhat A TNF-alfa fokozza a szívizom kötıszöveti átalakulását (extracelluláris mátrix synthesis)
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat1 Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa kezelés és SZE RA és ismert SZE anamnézis esetén nem szükséges szőrés SZE-re Enyhe, kompenzált NYHA I-II stádiumban lévı betegnél a TNF-alfa adható a SZE progressziójának szoros ellenırzése mellett NYHA III-IV esetekben nem javasolt a TNF-alfa alkalmazása
NYHA stádium beosztás • NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható • NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre • NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre • NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot
Példák
Esetismertetés • 55 éves nıbeteget 5 hete progrediáló dyspnoe, párnapja súlyos orthopnoe tünetei miatt került felvételre • Ezt megelızıen kb. féle éve vette észre a csökkent terhelhetıségét • Testsúly az elmúlt hónapban 5 kg-al nıt • Családi anamnézis negatív, anginás panasza nincs
Leletei: • EKG: sinus ritmus, komplett bal Tawara szárblokk • NT-proBNP: 4327 pg/ml (< 270 pg/ml) • Echo: Dilatált bal kamra (EDD:72, BKEF:32 %) MReg: III, TR:III • MRTG: jobb sinusban 3-4 cm folyadék
NYHA stádium beosztás • NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható • NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre • NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre • NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot
TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban kontraindikált
Esetismertetés
58 éves postmenopausás obes nıbeteg anamnézisében 4 éve lezajlott anterior myocardialis infarctus Azóta ASA, ACEI és béta-blokkoló terápián van Panasza csak nagyobb terhelésre van (3 emelet), keringése kompenzált, anasarca nincs
NYHA stádium beosztás • NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható • NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre • NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre • NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot
Kardiológiai konzilium-ECHO javasolt: TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban szoros kontroll mellett alkalmazható
SZE progressziójának jelei Napi testsúlynövekedés meghaladja a 0.5 kg-t Terhelésre egyre fokozodó dyspnoe Anasarca mindkét lábon, amit nem gyógyszer okoz Pitvarfibrilláció megjelenése Lefekvés után jelentkezı dyspnoe, száraz inproduktív köhögés
Köszönöm a figyelmüket !
