Ágfalva Község Önkormányzat Polgármesterének 9423. Ágfalva, Soproni u. 3.
Kérelem újszülöttek támogatása iránt Alulírott kérem, hogy ……… év …………. hó ….. .. napján született ……………….. nevű gyermekemet szíveskedjenek újszülöttek támogatásában részesíteni. Személyi adataim: Név: ……………………………………………………………………………………………. Leánykori név: ………………………………………………………………………………... Anyja neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hónap: …………………………………………………………………….. Állandó lakcím: ………………………………………………………………………………. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… Családi állapot: ………………………………………………………………………………… Havi jövedelem/fő: …………………………… Egyén jövedelme: …………………………… VELEM EGYÜTT LAKÓ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM: Név:
szül.hely: év, hó, nap
Anyja neve:
Rokoni kapcs.
Foglalkozás munkahely:
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Ágfalva, ……….. év ……………………. hó ………. nap ………………………………… kérelmező Mellékletek: 1) kérelem 2) kereseti igazolások 3) jövedelemnyilatkozat 4) születési anyakönyvi kivonat másolata
JÖVEDELEM KIMUTATÁS /munkáltató tölti ki/
Igazoljuk, hogy………………………………………………………………………… nevű ……………………………………………………………………………………..… lakcímű dolgozónk legutóbbi 3 havi nettó jövedelme (munkabér, prémium, táppénz, stb. együtt) az alábbi volt: 1. ……………. év ……………….. hó …………………..Ft + …………… Ft családi pótlék 2. ……………. év ……………….. hó …………………..Ft +…………… Ft családi pótlék 3. ……………. év ……………….. hó …………………..Ft + …………… Ft családi pótlék
Nevezettnek a 3 hónap adatai alapján számított egy havi nettó jövedelme: ………………………………..Ft Egyben nyilatkozunk, hogy nevezett dolgozónk másodállásból, vagy mellékállásból származó jövedelme az elmúlt 3 hónap adatai alapján havi átlagban:
………………………………Ft volt.
………év ………………….. hó ……. nap
………………………………………. cégszerű aláírás, bélyegző
Jövedelemnyilatkozat Név:...........……............……………..Születési név: …….………........................................... Lakóhely: ……………………………………………………………….……………………. Tartózkodási hely:............….…….......…………………………….………………................. A kérelmezővel együttlakó közeli hozzátartozói: Név
Rokoni kapcsolat
Foglalkozás
Munkahely
a./...................................................................................................…....................................... b./.......................................................................................................…................................... c./ .....................................................................................................…................................... d./…….................................................................................................….................................. e./………………………………………………………………………………………………
Jövedelmek típusai 1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2./Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3./Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. 4./Nyugellátás,baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5./Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások Gyed, Gyes, Gyet, családi pótl. gyermektartásdíj stb. 6./Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás, munkanélküli járadék,
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a)
b)
c)
d)
rendsz.szoc.seg. rendszeres. gyvt. stb.
7./Föld bérbeadásából származó jöv. 8./Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv.) 9./Jövedelme összesen 10./ A család jövedelmét csökkentő tényezők / tartásdíj / 11./ Család havi nettó összjövedelme Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ..............................................................Ft/hó (Hivatal tölti ki) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatokat valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Ágfalva, 20……………………… ................................................................. kérelmező v. törvényes képviselő
Kitöltési útmutató 1. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és a nevelőszülő. 2. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. Csatolandó melléklet: 1. A havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap nettó átlagáról kiállított munkáltatói igazolás. 2. A társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kérelem benyújtásának hónapjában, vagy az azt megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvénye. 3. Álláskeresési támogatás esetén a Munkaügyi Központ igazolása, vagy jövedelemszámításánál figyelembe vett időszakra vonatkozó igazoló szelvények.
a
4. Vállalkozó esetében az illetékes NAV igazolása a kérelem benyújtását megelőző gazdasági év személyi jövedelemadó-alapjáról.
