12/2009.(XII.23.) Kt. sz. rendelet 2. számú mellékletet
KÉRELEM átmeneti segély megállapításához A kérelem részletes indokolása: .........................................................................................................................……………….. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… Személyi adataim: Név …………………………………………………………………………………………………….. Lánykori név: …………………………………………………………………………………………... Szül.hely:..............................................….....Szül.idő:.........év..................hó.....................nap Anyja neve: ……………………………………TAJ szám: ....................................................... Állandó lakcím: ………………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………………….. Lakás alapterülete: ............................................................................................................ m2 Lakáshasználat jogcíme: …………………………………………………………………………….. Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok. Rendelkezem*, nem rendelkezem* olyan vagyontárggyal, melynek külön-külön számított forgalmi értéke, ill. összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének hússzorosát vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének ötvenszeresét meghaladja.
Pusztaottlaka, .......... év ............................ hó ........ nap ..................................... kérelmező
2
Közös háztartásban élők adatai: 1./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: ......................................................................................................................................... 2./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: ......................................................................................................................................... 3./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: ......................................................................................................................................... 4./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: ......................................................................................................................................... 5./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: ......................................................................................................................................... 6./ Név: ..................................................... Lánykori név: ..................................................................... Szül.hely: ........................................... Szül.idő: ………….........év................................hó........nap Anyja neve: ............................................Rokoni kapcsolat: ............................................................... TAJ szám: .........................................................................................................................................
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Pusztaottlaka, ............. év ............................ hó ........ nap .................................. kérelmező
2
3
NYILATKOZAT A kérelmező és a vele egy családban élő közeli hozzátartozóinak jövedelméről
/ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI!/ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a családomban élők száma:………….fő. A saját, valamint a velem egy családban élő közeli hozzátartozóim jövedelme az alábbi:
Jövedelmek típusai
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 10.
Saját jövedelmem Ft/hó
Házastárs, élettárs jövedelme Ft/hó
Egyéb, közeli hozzátartozó jövedelme Ft/hó
Munkaviszonyból származó jövedelem (nettó) Nyugdíj, illetve nyugdíjszerű ellátás Családi pótlék GYED, GYES Gyermektartásdíj Munkanélküli járadék, jövedelempótló támogatás Rendszeres szociális segély Egyéb jogviszonyból származó egyéb jövedelem Egyéb jövedelem Ingatlan hasznosításból származó jövedelem ÖSSZESEN:
Az egy főre eső nettó jövedelem: ..................................................... Ft/hó/fő.
Pusztaottlaka, ….…...... év ............................ hó ........ nap.
………………………. ügyintéző
3
4 A kérelemhez csatolni kell:
A kérelmező és a vele közös háztartásban élők megelőző 1 havi nettó jövedelemigazolását. Családi pótlékról igazolást. A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot, illetőleg a különélő, de a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakorló szülők megállapodását tartalmazó gyámhivatali jegyzőkönyvet arra vonatkozóan, hogy a jövőben a szülői felügyeletét egyikőjük gyakorolja. A gyvt. 19. §-a (4) bekezdésének d.) pontjában szabályozott esetben a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást. A 16. életévét betöltött középfokú vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermekre vonatkozóan az oktatási intézmény igazolását a tanulói vagy hallgató jogviszony fennállásáról. Munkanélküli igénylő, ill. munkanélkülivel közös háztartásban élő személy esetén a támogatás megadásának feltétele a Munkaügyi Központtal, valamint Pusztaottlaka Településsel való együttműködés igazolása vagy Alkalmi Munkavállalók könyvének bemutatása.
4
5 1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ....................................................................................................................................... Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................ Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
5
6
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni
6
