FIGYELEM! A kérelemhez mellékelni kell a jogszabály által előírt mellékleteket! A közös háztartásban élők - a tárgyévet megelőző - egész évi jövedelemigazolásait, pl.: nettó kereseti igazolást, családi pótlék szelvényeit, vagy a folyósító szerv által kiállított igazolást, első alkalommal benyújtott kérelmek esetében – valamint ha állapota változó I. fokú orvosi szakvélemény (melyen kerüljön feltüntetésre a mozgásszervi megbetegedés százalékos aránya), egyéni vállalkozó, őstermelő vagy önadózó esetében az adóbevallást, nyugdíjszelvényt, illetve a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását, amely igazolások, a postai szelvényeken és az éves nyugdíjösszesítőn kívül, nem lehetnek 30 napnál régebbiek. Hatóságoktól beszerzendő iratok tekintetében kérhető, hogy a Polgármesteri Hivatal a megjelölt adatokra vonatkozó igazolást meghatalmazás alapján beszerezze. Beadási határidő: Április 30.
KÉRELEM MOZGÁSKORLÁTOZOTTAK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA Polgármesteri Hivatal Kunhegyes Kérem, hogy a mellékelt iratok alapján részemre mozgáskorlátozottak közlekedési támogatását megállapítani, illetve folyósítani szíveskedjenek. Név: _________________________Születési (Leánykori) név:_______________________ Lakcím: ___________________________________________________________________ Születési hely: _________________ születési idő: ________ év ________ hó ________ nap Anyja neve: ________________________________________________ Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma. ________________________________ - Állampolgárság igazolásához felhasznált okmány:* 1. Személyi igazolvány
2. Útlevél
3. új típusú Vezetői engedély
- száma: ______________________________ A jelen kérelemhez szükséges jövedelem és vagyonnyilatkozatot, valamint a bizonyítékként szükséges okiratokat mellékelem és hozzájárulok ahhoz, hogy – szükség esetén – a Polgármesteri Hivatal ügyintézői a lakóhelyemen környezettanulmányt készítsenek. 1.) Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján: „6. § (1) A közigazgatási hatósági eljárásban az ügyfél köteles jóhiszeműen eljárni.” „(3) A rosszhiszemű ügyfelet a hatóság eljárási bírsággal sújthatja és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti, erre az ügyfél figyelmét fel kell hívni. ”
„29. § (9) Az ügyfél kérelmére indult eljárásban, ha ezt az ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított öt napon belül a hatóság az ügyfelet értesíti az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről.” „51. § (1) Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során írásban vagy szóban nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja. Ha az ügyfél a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt vagy a megszünteti az eljárást.” „(6) Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve a kötelező adatszolgáltatás körébe tartozó nyilatkozatában az ügy szempontjából jelentős tényt elhallgat, eljárási bírsággal sújtható.” „61. § (2) Az eljárási bírság legkisebb összege esetenként ötezer forint, legmagasabb összege természetes személy esetén ötszázezer forint, jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén pedig egymillió forint.” 2.) A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján : „17.§ (1) Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy e törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást meg kell szüntetni, az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt pedig kötelezni kell a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére; b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére; c) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetében az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére .” „(2) Az (1) bekezdés szerinti megtérítést a Magyar Köztársaság Polgári Törvénykönyvéről szóló 1959. évi IV. törvény 232. § (2) bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Kamat csak a szociális ellátás jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétele és az erről való tudomásszerzés közötti időtartamra számítható fel.” 3.) A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29.§ (9) bekezdésében meghatározott értesítést tudomásul vettem. Ennek alapján értesítést kérek: IGEN NEM 4.) A törvényes jogaimra és kötelezettségeimre való figyelmeztetést megértettem. 5.) Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermeke/i/m személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából kezeljék. 6.) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: Kunhegyes, 20_____ év __________hó ______ nap ______________________________ kérelmező aláírása
ADATFELVÉTELI LAP Mozgáskorlátozottak támogatásához 1. Kérelmező neve, személyi száma: 2. Kért támogatás: 1. Közlekedési támogatás 3. Átalakítási támogatás 3. Kérelmező aktivitása: 1. Aktív 4. Családfenntartó: 1. Igen ………. fő kk. gyermek 5. Életkor: ………. év 6. Gyógykezelés rendszeressége, helye, osztálya:
7. Szerzési támogatásban részesült: 8. Átalakítási támogatásban részesült:
1. Nem 1. Nem
2. Szerzési támogatás 2. Inaktív 2. Nem
3. Egyedülálló
2. Igen: …… év 2. Igen: …… év
9. Vezetői engedély száma: Érvényessége:
………………… …………………
10. Szállítást végző személy Neve: Rokoni kapcsolata: Vezetői engedély száma: Érvényessége:
………………… ………………… ………………… …………………
Becsatolt mellékletek: 1db ………………………. számú 1. Szakértői vélemény: 2. Jövedelemigazolás: ………… db 3. Tanulói jogviszony igazolás: ………… db 4. Munkaviszony igazolás: ………… db 5. Eltartottak anyakönyvi kivonata, vagy személyi lap másolata: ………… db
Kunhegyes, 2…. ……………………….
………………………… kérelmező aláírása
NYILATKOZAT mozgáskorlátozottak támogatásához A) Személyi adatok 1. A támogatást igénylő neve, lakcíme, tartózkodási helye: …………………………..…………………………… ………………………………………………………………………………………………….……… …………… 2. A családban ……. –ben a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ………… fő 3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei
B) Jövedelmi adatok ……….. évben:
Jövedelem típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
Összesen
1. A munkaviszonyból munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj, árvaellátás) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások) 7. Föld bérbeadásból származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések) 9. A család összes nettó jövedelme 10. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem …….. évben: …………… Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott nyilatkozom, hogy …….. évben a fentieken kívül más jövedelemmel nem rendelkeztem. Dátum: ………………………………………. ………………………………
a támogatást igénylő aláírása
NYILATKOZAT
Alulírott________________________ Kunhegyes, _______________________________ szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatása iránti kérelmem benyújtása időpontjában fogyatékossági támogatásban részesülök
nem részesülök
Kunhegyes, ___________________________________
____________________________ aláírás -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NYILATKOZAT Alulírott ________________________ Kunhegyes, _________________________________ szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben váltam súlyos mozgáskorlátozottá.
Igen
Nem
Kunhegyes, ____________________________
______________________________ aláírás
