KÉRELEM telepengedély kiadásához
Kérem, a telepengedélyezés rendjéről szóló 80/1999. (VI.11.) Kormány rendelet 4.§ában foglaltak alapján a telepengedély kiadását. Az alábbiak szerint közlöm, illetve csatolom a szükséges mellékleteket: Kérelmező adatai: Jogállása: - Jogi személy (Kft., Rt., Kht., stb.) – Jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (Bt., Kkt., stb.) – Külföldi vállalkozás magyarországi fióktelepe – Egyéni vállalkozó – Bedolgozó- Bérmunkát végző- Aktív feldolgozást végző*
Vállalkozó, cég neve:……………………………………………………………… Adószáma:…………………………………………………………………………. Cégbejegyzés/vállalkozói igazolvány száma:……………………………………… ( mellékletként: eredeti aláírási címpéldány, társasági szerződés, 30 napnál nem régebbi cégkivonat/vállalkozói igazolvány) Székhelye/ állandó lakcíme:………………………………………………………… Irányítószám:……………helység:………………………………………………….. utca:……………………..házszám:………hrsz:…………..Tel:……………….......
Telephely adatai: - új /tervezett/ - meglévő engedélyezése – meglévő módosítása* Telep elnevezése (cégtábla): …………………………………………………………………………………………………. Telep címe: (mellékletként: a Földhivatal által kiadott helyszínrajz térképkivonattal, kézzel készített méretarányos helyszínrajz a csatolt térképkivonat alapján) Irányítószám:………….helység:………………………………………………………utca: ……………………………………..házszám:………..hrsz:……………………………….
* A megfelelő részt aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett.
1.
A teleppel közvetlenül szomszédos ingatlanok rendeltetése: Cím 1……………………….. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5……………………….
Rendeltetése: ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
A telep tulajdonosa, (használójának) neve, címe: (mellékletként: 3 hónapnál nem régebbi tulajdoni lap)
Név 1………………………….. 2………………………….. 3………………………….. 4………………………….. 5…………………………..
Cím ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..
A telep használat jogcíme: (saját tulajdon, bérlemény stb.):………………………….. (mellékletként: használat jogcímének igazolása- tulajdoni lap, bérleti szerződés) A telepen folytatni kívánt telepengedély köteles ipari, szolgáltató vagy raktározási tevékenység(ek): Tevékenység megnevezése 1…………………………………………… 2…………………………………………… 3…………………………………………… 4…………………………………………… 5……………………………………………
TEÁOR és ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
SZJ …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
A tevékenység végzéséhez szükséges – a munkavédelemről szóló 1993. XCIII. tv. (Mvt.) értelmezésében használt – veszélyes munkaeszközök. Kérem, szíveskedjen az 1. számú mellékleten megjelölni azt a darabszám feltüntetése mellett!
2.
A telepen lévő vagy felhasználandó, illetve az alkalmazott technológia során keletkező hulladékok, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok, azok gyűjtésének, kezelésének módja.
Veszélyes anyagok és készítmények: Megnevezése
ÁNTSZ engedély száma
Kelte
1………………………… ………………………… …………………….. kezelése:………………………………………………………………………………….. 2……………………….. ………………………… …………………….. kezelése:………………………………………………………………………………….. 3………………………. …………………………. …………………….. kezelése:………………………………………………………………………………….. 4……………………… …………………………. …………………….. kezelése:………………………………………………………………………………….. 5……………………… …………………………. ……………………. kezelése:………………………………………………………………………………… Veszélyes hulladékok, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok: 1.
megnevezés:……………………………………………………………………… gyűjtés:…………………………………………………………………………… kezelés:……………………………………………………………………………
2.
megnevezése:…………………………………………………………………... gyűjtése:……………………………………………………………………… kezelése:………………………………………………………………………..
3.
megnevezése:…………………………………………………………………. gyűjtése:……………………………………………………………………… kezelése:……………………………………………………………………….
4.
megnevezése:………………………………………………………………….. gyűjtése:……………………………………………………………………….. kezelése:………………………………………………………………………..
5.
megnevezése:………………………………………………………………….. gyűjtése:……………………………………………………………………….. kezelése:………………………………………………………………………..
3.
Foglalkoztatottak és a telephely kialakítása: Létesítendő munkahelyek (irodák, raktárak, műhelyek stb.) az Mtv. Értelmezése szerint, valamint a telep üzemeltetésének (nyitva tartásának) időtartama műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével. Megnevezés
Nyitva tartás
Műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölése _____________________________________________________________________ Műhely ……………………………
……………………………………………
Iroda …………………………….
……………………………………………
Raktár …………………………….
……………………………………………
Egyéb …………………………….
……………………………………………
Tervezett munkakörönként a munkavállalók száma: FEOR 1……………….. 2……………….. 3……………….. 4……………….. 5……………….. 6………………..
Munkakör megnevezése …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….
Létszám/fő …………….. …………….. …………….. ……………… ……………… ……………….
Szociális helyiségek biztosításának módja és kialakítottsága Megnevezés
Helyiségek biztosításának módja, felszereltsége, kialakítottsága
Öltöző
…………………………………………………………………..
Mosdó
…………………………………………………………………..
WC
…………………………………………………………………..
Étkező-melegítő helyiség
…………………………………………………………………....
Ivóvíz, ipari víz ellátás Közműves ivóvíz – saját ivóvíz – közműves ipari víz – saját ipari víz* Szennyvízgyűjtés, elhelyezés, tisztítás Közmű – szikkasztó – ülepítő – fedett tároló – saját szennyvíztisztító *
A megfelelő rész aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett.
4.
Amennyiben a telepen a közműves ivóvízellátásról és a közműves szennyvízelvezetésről szóló 38/1995.(IV.5.) Korm. rendelet 2. számú mellékletében (ld. Kérelem mellékletében) felsorolt anyagokat használnak, a szennyvíz közcsatornába vezetésének előfeltétele a vízügyi hatóság által megfelelőnek minősített szennyvíz-előtisztító berendezés megléte. Kérjük a fentiek alapján szíveskedjen nyilatkozatot tenni: Igen
Nem
Ha igen, kérem sorolja fel azokat:………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Mesterséges szellőztetés módja munkahelyenként, illetve tevékenységenként: Tevékenység/ helyiség
Szellőzés módja
1……………………………….. 2……………………………….. 3……………………………….. 4……………………………….. 5………………………………..
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Szennyezett levegő elvezetésének és tisztításának helye, módja: ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. A telep üzemeltetéséhez szükséges hőtermelő berendezés(ek) egyedenkénti típusfűtőteljesítmény adatai. Megnevezés 1………………….. 2………………….. 3………………….. 4…………………..
Tüzelőanyag ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Hőteljesítmény /kW/ ……………………….. ……………………...... ……………………….. ………………………..
A telepen folytatott tevékenységek(ek) környezetre gyakorolt hatása és az esetleges üzemzavar miatt várható környezeti hatások elkerülésének módja • Környezetszennyezés:
van
nincs*
5.
Készítője
Szakvélemény vagy mérési jegyzőkönyv Száma Kelte
Talaj:……………………. Víz:……………………... Levegő…………………. Zaj……………………… Füst:……………………. Bűz……………………..
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
• Tűz-és robbanásveszély: • Tűzvédelmi szabályzat: • Tűzriadó terv:
van van van
………… ………… ………… ………… ………… …………
nincs* nem szükséges nem szükséges
Csatolva(X) ………… ………… ………… ………… ………… …………
csatolva* csatolva*
Környezetre veszélyes technológiák alkalmazása esetén a külön jogszabályban meghatározott környezeti kárelhárítási terv: van nem szükséges csatolva* Munkavállalók egészségét veszélyeztető létesítmény, technológia, berendezés: van nincs* Ha van, munkavédelmi üzembe helyezése (1993. évi XCIII. Mvt.21.§.) Várható időpontja:………………………………..vagy Megtörtént:………………………………………. Környezetvédelmi minősítés (ISO 14000): van
nincs*
A megfelelő részt aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett.
A tevékenység végzését engedélyező, már meglévő szakhatósági (ÁNTSZ, építési, tűzvédelmi, környezetvédelmi vízügyi, természetvédelmi stb.) hozzájárulások, engedélyek: Engedély fajtája 1……………………………………. 2……………………………………. 3……………………………………. 4……………………………………. 5……………………………………
száma ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
6.
kelte …………………….. …………………….. ……………………… ……………………… ………………………
CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK
Cégbejegyzés (eredeti aláírási címpéldány, társasági szerződés, 30 napnál nem régebbi eredeti cégkivonat) vagy hitelesített vállalkozói igazolvány, 5.000.-Ft. igazgatási szolgáltatási díj helyi pénztárba való befizetéséről szóló igazolás 3 hónapnál nem régebbi eredeti tulajdoni lap, valamint eredeti térképkivonat a gödöllői Földhivataltól Bérleti szerződés Technológiai leírás Korábbi telepengedély Kézzel készített, méretarányos helyszínrajz a csatolt térképkivonat alapján a közvetlenül szomszédos ingatlanok rendeltetésük szerinti (lakó, üzlet, üdülő stb.) megjelölésével, továbbá – ha van – fel kell tüntetni, hogy egy ingatlanon belül hány építmény van, azoknak mi a rendeltetése, melyik épületre (vagy épületekre) és azon belül milyen TEÁOR szám szerinti tevékenység(ek)re kéri a telepengedély megadását Műhely használatbavételi engedély, vagy használati mód változásról jogerős határozat Környezetre veszélyes technológiák alkalmazása esetén a külön jogszabályban meghatározott környezeti kárelhárítási terv Hulladékszállításról, valamint a veszélyes hulladék elszállításáról szóló szerződés (másolat)
Alulírott kijelentem, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum:………………., …………..év…………….hó…………nap.
…………………………… cégszerű aláírás
7.
Tudomásul veszem a hatóság tájékoztatását, mely szerint az ügyintézési határidő 60 nap. Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. (továbbiakban : Ket.) 33.§. (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele : a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének időtartama, illetve az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, a nemzetközi jogsegélyeljárás időtartama, ideértve a magyar külképviseleti hatóságtól kért jogsegély időtartamát is, a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, a Ket. 70.§. (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama (bizonyítási eljárás lefolytatását követően a bizonyítékok ügyféllel való ismertetése, a kérelem, a határozat és egyéb irat hiteles fordításához szükséges idő. Tudomásul veszem, hogy Tura Város Polgármesteri Hivatalában elektronikus ügyintézés nincs. Tudomásul veszem, hogy az eljáró hatóság a telepengedély kiadáshoz az alábbi szakhatóságok hozzájárulását szerzi be: Rendőrkapitányság Gödöllő ÁNTSZ Gödöllő Városi Intézete Gödöllő Város Hivatásos Önkormányzati Tűzoltósága Közép-Duna-Völgyi Környezetvédelmi Felügyelőség Budapest Pest Megyei Katasztrófavédelmi Igazgatóság Budapest I. fokú építéshatóság Tura Város Polgármesteri Hivatal Védett természeti terület esetében az illetékes földhivatal A folytatni kívánt tevékenység jellegétől függően az illetékes Megyei Növényés Talajvédelmi Szolgálatot, illetve a megyei állat-egészségügyi és élelmiszer – ellenőrző állomást. Tudomásul veszem, hogy az eljárásban a hatóság helyszíni szemlét tart, amelyre a fent felsorolt szakhatóságokon kívül a telephellyel közvetlenül szomszédos ingatlanok tulajdonosait is meghívja. Tudomásul veszem, hogy a telepengedélyezési eljárás igazgatási szolgáltatási díja 5.000.-Ft.
KÉREM/NEM KÉREM* , hogy az eljáró hatóság értesítsen az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről. (*A MEGFELELŐ SZÓ ALÁHÚZANDÓ!) Tura,_________________________ ___________________________ aláírás 8.
