1. számú melléklet
KÉRELEM Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név: .............................................................. születési név: ......................................................... Születési hely, idő: ...................................................... anyja neve: ............................................... Lakóhelye: ..................................................................................................................................... Tartózkodási helye: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma)…………………………………… Állampolgársága:……………………………………………………………………………….. Telefonszám*:……………………………………… e-mail cím*:………………………………………… 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) : Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: ……… fő 4. Kérelmező háztartásában élő személyek adatai: Név
TAJ
Születési helye, ideje
Anyja neve
5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom a táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma………..fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen e személyek száma:………fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma………..fő. II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: Közeli hozzátartozó jövedelme Ft/hó Kérelmező Jövedelmek típusai jövedelme Ft/hó a. b. c. d. e. f. Munkaviszonyból, és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás, és egyéb nyugdíjszerű szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem III. Lakásviszonyok: A támogatással érintett lakás nagysága: ………….m2 A lakásban tartózkodás jogcíme:……………………………………….. IV. Nyilatkozatok
Tudomásul veszem, hogy a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott lakhatási támogatást, az önkormányzat rendszeres természetbeni ellátásként nyújtja a szemétszállítás, a vízszolgáltatás, és a villanyáram díjához.
A támogatás megállapításánál az önkormányzati tulajdonú közszolgáltatót kell előnyben részesíteni: szemétszállítás, vízszolgáltatás. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ .......................................................................... .......................................................................... kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. _______________________ *A megfelelő rész aláhúzandó!
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község 2 ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... 2 város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: 2 ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4.
Termőföldtulajdon
(vagy
állandó
használat):
megnevezése:
..........................
címe: 2 ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap Megjegyzés:
…………................................................. aláírás
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Kérjük az adatlap pontos, olvasható kitöltését! A kérelmet a Sárrétudvari Polgármesteri Hivatal /4171 Sárrétudvari, Kossuth u 72./ lehet benyújtani, ügyfélfogadási időben.
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ A kérelemhez az alábbi iratokat kérjük csatolni: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot) d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) vállalkozó esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, f) őstermelő esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, g) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), h) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, i) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról.
2. számú melléklet KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására 1.
A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.
Neve:
1.2.
Születési neve:
1.3.
Anyja neve:
1.4.
Születési helye, ideje (év, hó, nap):
1.5.
Lakóhelye:
1.6. Tartózkodási helye: 1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8.
Állampolgársága:
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): 1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.10.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.10.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.10.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.10.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 2.
A megállapítás jogcímére és a jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok
2.1. Kérem a gyógyszertámogatás megállapítását jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel. 3. 3.1.
A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok A kérelmező családi körülménye:
3.1.1. egyedül élő, 3.1.2. nem egyedül élő.
3.2.
A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
3.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ........ fő. A
B
Közeli hozzátartozó 1. neve (születési neve)
Anyja neve
C
D
Születési helye, Társadalomideje (év, hó, nap) biztosítási Azonosító Jele
E
F
Családi kapcsolat megnevezése
Megjegyzés*
2. 3. 4. 5. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha a) a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, b) életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 3.3. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
1.
A
B
C
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási 2. jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, 3. illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
4. Nyilatkozatok 4.1. Kijelentem, hogy 4.1.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.1.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, 4.1.3. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. (* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.) 4.2. Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. 4.3. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. 4.4. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt: ............................................................................., .......................................................... .......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
Gyógyszertámogatás abban az esetben állapítható meg, ha az igénylő alanyi vagy normatív jogcímen nem jogosult közgyógyellátásra!
A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot) d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) vállalkozó esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, f) őstermelő esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, g) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), h) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, i) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról, j) a háziorvos igazolása a rendszeres gyógyszerszükségletről és szükségességének várható időtartamáról.
3. sz. melléklet KÉRELEM Temetési támogatás megállapítására
I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név: .............................................................. születési név: ......................................................... Születési hely, idő: ...................................................... anyja neve: ............................................... Lakóhelye: ..................................................................................................................................... Tartózkodási helye: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma)…………………………………… Állampolgársága:……………………………………………………………………………….. Telefonszám*:……………………………………… e-mail cím*:………………………………………… 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) : Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: ……… fő VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név 2. 3. 4. 5. 6.
Születés helye, ideje
Anyja neve
Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt temetési támogatást szíveskedjenek kiutalni: Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként.
Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a.) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b.) halotti anyakönyvi kivonat másolata, c.) temetési számla másolata.
Sárrétudvari, 20…………………………….
……………………………….. Kérelmező
Nyilatkozat* Nyilatkozom, hogy a temetési költségek finanszírozása érdekében a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban nem részesülök. Nyilatkozom, hogy az elhunyt eltemettetésére ellenszolgáltatás fejében szerződésben nem vállaltam kötelezettséget.
Sárrétudvari, 20…………………………….
……………………………….. kérelmező
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Jövedelem típusa
1) Kérelmező jövedelme
2) Hozzátartozó jövedelme
3) Hozzátartozó jövedelme
4) Hozzátartozó jövedelme
5) Hozzátartozó jövedelme
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok.
Dátum:__________________________
____________________________ kérelmező aláírása
A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot), d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) vállalkozó esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, f) őstermelő esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, g) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), h) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, i) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról
4. sz. melléklet KÉRELEM Szociális kamatmentes kölcsön megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név: .............................................................. születési név: ......................................................... Születési hely, idő: ...................................................... anyja neve: ............................................... Lakóhelye: ..................................................................................................................................... Tartózkodási helye: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma)…………………………………… Állampolgársága:……………………………………………………………………………….. Telefonszám*:……………………………………… e-mail cím*:………………………………………… 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: ……… fő VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név 2. 3. 4. 5. 6.
Születés helye, ideje
Anyja neve
Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt szociális kamatmentes kölcsönt szíveskedjenek megállapítani:* a.) közeli hozzátartozó eltemettetése, b.) lakhatást veszélyeztető ok miatt kialakult rendkívüli élethelyzet elhárítása céljából. * Kérjük a megfelelő részt aláhúzni. Egyéb indokolás: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a.) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b.) halotti anyakönyvi kivonat fénymásolata, c.) lakhatást veszélyeztető tény igazolása.
Sárrétudvari, 20…………………………….
……………………………….. Kérelmező
.
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Jövedelem típusa
1) Kérelmező jövedelme
2) Hozzátartozó jövedelme
3) Hozzátartozó jövedelme
4) Hozzátartozó jövedelme
5) Hozzátartozó jövedelme
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Dátum:__________________________
____________________________ kérelmező aláírása
A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot), d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) vállalkozó esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, f) őstermelő esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, g) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), h) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, i) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról.
5. sz. melléklet KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név: .............................................................. születési név: ......................................................... Születési hely, idő: ...................................................... anyja neve: ............................................... Lakóhelye: ..................................................................................................................................... Tartózkodási helye: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma)…………………………………… Állampolgársága:……………………………………………………………………………….. Telefonszám*:……………………………………… e-mail cím*:………………………………………… 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén) Szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy Bevándorolt/Letelepedett, vagy Menekült/Oltalmazott/Hontalan 3. Kérelmezővel közös háztartásban élők szám: ……… fő VELEM EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓIM ADATAI : Név 2. 3. 4. 5. 6.
Születés helye, ideje
Anyja neve
Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi okok miatt rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek kiutalni:* a) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet. b) Időszakosan vagy tartósan fennálló létfenntartást veszélyeztető élethelyzet. * Kérjük a megfelelő részt aláhúzni. Egyéb indokolás: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Kérelmemhez az alábbi igazolásokat csatolom: a) jövedelemnyilatkozathoz a jövedelemről és rendszeres ellátásokról szóló igazolást, b) rendkívüli élethelyzetet igazoló irat, pl.: gyógyszerköltség, iskoláztatás költsége, c) elemi kár tényét igazoló szakhatóság véleménye.
Sárrétudvari, 20…………………………….
……………………………….. Kérelmező
.
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Jövedelem típusa
1) Kérelmező jövedelme
2) Hozzátartozó jövedelme
3) Hozzátartozó jövedelme
4) Hozzátartozó jövedelme
5) Hozzátartozó jövedelme
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Felhívom figyelmét, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Dátum:__________________________
____________________________ kérelmező aláírása
A kérelemhez csatolni kell: a) nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát a folyósítás összegéről és jogcíméről, valamint a kérelem beadását megelőző havi díjszelvény másolatát, vagy bankszámlakivonatot, b) munkaviszonnyal rendelkező esetében a munkáltató által kiadott igazolás a kérelem beadását megelőző havi nettó keresetről, külön a családi pótlék összegét feltüntetve, c) önkormányzat, járási hivatal által folyósított pénzbeli ellátás határozatát, (előző hónapban utalt ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát vagy bankszámlakivonatot), d) a Munkaügyi Központ által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, a folyósított ellátás összegéről az előző hónap szelvényének másolatát, e) vállalkozó esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, f) őstermelő esetén a NAV jövedelemigazolása az előző gazdasági évre vonatkozóan, g) árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító határozat másolata), h) főiskolán, egyetemen, nappali tagozaton tanulmányokat folytató hallgatók az ösztöndíjuk kérelem beadását megelőző havi összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjjal nem rendelkeznek, az arról szóló nyilatkozat becsatolása szükséges, i) ha a kérelmező családi állapota elvált, jogerős bírósági ítéletet a válásról, gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírósági ítéletet, valamint igazolást a kérelem beadását megelőző hónapban fizetett tartásdíjról.
6. számú melléklet 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez
KÉRELEM a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához (A lap), és a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapításához (B lap)
A) lap (1-6 oldal) Alulírott kérem, hogy gyermekem, gyermekeim részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek. I) Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: ................................................................................................................................................. Születési neve: .................................................................................................................................. Anyja neve: ....................................................................................................................................... Születés helye, ideje: ......................................................................................................................... Lakóhely: □□□□ irányítószám ........................................................................................... település .............................................. utca/út/tér ....... házszám .......... épület/lépcsőház ........... emelet, ajtó Tartózkodási hely: □□□□ irányítószám .............................................................................. település .............................................. utca/út/tér .......... házszám .......... épület/lépcsőház ........ emelet, ajtó (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni
□□□-□□□-□□□
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): Telefonszám (nem kötelező .............................................................................................. E-mail cím (nem kötelező ................................................................................................
megadni): megadni):
2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ............... fő 3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai (a 3/B táblázatot kell kitölteni, ha a jogosultság megállapítását nagykorú gyermek, saját jogán kérelmezi!): Születési hely, Társadalombiztosítási Név Anyja neve 3/A táblázat idő Azonosító Jele (TAJ) 1. házastársa, élettársa 2. egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)
3. gyermekei
3/B táblázat 1. szülő 2. szülő házastársa/élettársa 3. kérelmező testvérei
Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)
Megjegyzés: - A 3/A táblázat 2. pontjában a táblázat 1. és 3. pontjába nem tartozó, a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény (Csjt.) alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni. - A 3/A és 3/B táblázat 3. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató gyermeket; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni. Gyermekeken a kérelmező szülő vér szerinti, örökbe fogadott, valamint a házastárs és az élettárs gyermekeit egyaránt érteni kell. 4. Kérem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén a jogerős határozat egy példánya az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában az ellátást biztosító intézmény részére megküldésre kerüljön:
Gyermek neve
A gyermekétkeztetést biztosító intézmény teljes neve
A gyermekétkeztetést biztosító intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)
A gyermek az intézményi étkeztetést igénybe veszi (a megfelelő válasz aláhúzással jelölendő)
igen/nem igen/nem igen/nem igen/nem igen/nem igen/nem igen/nem igen/nem Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 014 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermek és tanuló (14-18 év) számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 151. § (5) bekezdés a)-b) pontja].
5. Kijelentem, hogy a) gyermekemet, gyermekeimet egyedülállóként gondozom, b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos, c) a nagykorúvá vált gyermek a 3/A és 3/B táblázat 3. pontjához kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel,
d) a kiskorú gyermek, gyermekek családbafogadó gyámul rendelt hozzátartozója vagyok. (Aktuális rész x-szel jelölendő!) 6. [Kizárólag az 5. d) pont bejelölése esetén kitöltendő!] 6/a. Alulírott, mint a kiskorú gyermek családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy □ nyugellátásban, □ megváltozott munkaképességű személyek ellátásában (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), □ korhatár előtti ellátásban, □ szolgálati járandóságban, □ balettművészeti életjáradékban, □ átmeneti bányászjáradékban, □ időskorúak járadékában, vagy □ a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátásban részesülök. (A megfelelő rész jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!) 6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek, gyermekek közti rokonsági fok: ........................ 6/c. A gyámrendelés oka: .................................................................................................................. 6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határozat iktatószáma: ...................... ................................................................................................................................................... ......... 6/e. Alulírott gyám, a gyermek, gyermekek tartására kötelezett vagyok, mert □ tartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy □ a gyermek, gyermekek szülei nem élnek, vagy □ a gyermek, gyermekek szülei a gyermek, gyermekek tartására nem képesek, mert ........................ ................................................................................................................................................... ......... ................................................................................................................................................... ......... ................................................................................................................................................... ......... (A megfelelő rész jelölendő, kitöltendő!)
II) Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai
A A A kérelmezővel kérelmezővel kérelme közös közös ző háztartásban élő háztartásban élő jövedel házastárs egyéb rokon me (élettárs) jövedelme jövedelme
Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó jövedelme 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó. Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES
igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.
III) Vagyoni adatok Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ...................... ....................................;........................................... város/község ......................................... út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad ............, a szerzés ideje: ...................... év. Becsült forgalmi érték: ................... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .................... ........................................................................ város/község ................................................ út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad ............, a szerzés ideje: ............ év. Becsült forgalmi érték: ......................... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .................... címe: .............................. város/község ............................... út/utca ........ hsz., alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad ..............., a szerzés ideje: ........... év. Becsült forgalmi érték: ............................ Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ......................................................... címe:........................................................... város/község ...................................... út/utca .......... hsz., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ................. év. Becsült forgalmi érték: ............................... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ..................... típus: ..................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): ................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év. Becsült forgalmi érték: ........................... Ft. Összes vagyontárgy (Ügyintéző tölti ki!) 6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft.
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Felhívom figyelmét, hogy a települési önkormányzat képviselő-testülete, illetve a gyámhatóság megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a pénzbeli ellátást igénylő szülő vagy más törvényes képviselő, valamint - írásbeli felhatalmazás alapján - az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő, a Gyvt. 19. § (4) bekezdése szerinti közeli hozzátartozó személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Kelt: ............................................................,................................... ...................................................................... szülő / családbafogadó gyám / nagykorúvá vált gyermek aláírása
B) lap Alulírott kérem a gyermekem, gyermekeim/a gyámságom alá helyezett gyermek részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítását 1. NYILATKOZAT iskolai végzettségről (A nyilatkozat megtétele önkéntes! Amennyiben a szülői felügyeleti jogot a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő gyakorolja mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell!) □ Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem. ................................................... szülő/családbafogadó gyám aláírása
........................................... szülő aláírása
2. A GYERMEK (NAGYKORÚVÁ VÁLT GYERMEK) BÖLCSŐDÉJÉRE, NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE, FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE VONATKOZÓ ADATOK
Gyermek (nagykorúvá vált gyermek) neve
A bölcsőde, nevelési-oktatási, felsőoktatási intézmény teljes neve, ahol a gyermek bölcsődei, óvodai ellátásban részesül vagy a tanuló, hallgató tanul
Az intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)
(Nem szükséges a táblázatot kitölteni, amennyiben adattartalma megegyezik a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt e kérelemmel egyidejűleg benyújtott A) lap 4. pontjában foglalt táblázat adattartalmával. Ha a nevelési-oktatási intézménynek, felsőoktatási intézménynek telephelye is van, azt a nevet és címet kell megadni, ahova a gyermek, tanuló, hallgató ténylegesen jár.)
3. Egyéb Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Sárrétudvari, 201.. szülő/családbafogadó gyám/nagykorúvá vált gyermek aláírása
TÁJÉKOZTATÓ a formanyomtatvány B) lapjához: Amennyiben a gyermek, gyermekek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultsága már a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítására irányuló kérelem benyújtását megelőzően megállapításra került, a B) lap önállóan is benyújtható oly módon, hogy ahhoz kitöltve csatolni kell az A) lap I. Személyi Adatokra vonatkozó részének 1-3. pontjait tartalmazó részét. Hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében az alábbi körülmények közül egy fennáll: - a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő, a gyermeket egyedül nevelő szülő, illetve a családbafogadó gyám legmagasabb iskolai végzettsége alapfokú - (alacsony iskolai végzettség, melynek igazolása a kérelmen megtett önkéntes nyilatkozattal történik) - a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket nevelő szülők bármelyike vagy a családbafogadó gyám a szociális törvény szerinti aktív korúak ellátására (foglalkoztatást helyettesítő támogatás vagy rendszeres szociális segély) jogosult vagy a kedvezmény igénylésének időpontját megelőző 16 hónapon belül legalább 12 hónapig álláskeresőként tartotta nyilván a munkaügyi központ - (alacsony foglalkoztatottság, melynek fennállását az eljáró hatóság ellenőrzi) - a gyermek szegregátumnak nyilvánított lakókörnyezetben, vagy az eljárás során felvett környezettanulmány szerint félkomfortos, komfort nélküli vagy szükséglakásban, illetve olyan lakáskörülmények között él, ahol korlátozottan biztosítottak az egészséges fejlődéshez szükséges feltételek - (elégtelen lakókörnyezet, illetve lakáskörülmény) Halmozottan hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében fenti három körülmény közül (alacsony iskolai végzettség; alacsony foglalkoztatottság; elégtelen lakókörnyezet, lakáskörülmény) legalább kettő fennáll. Alapfokú iskolai végzettség: a köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény alapján a nyolcadik évfolyam sikeres elvégzéséről kiállított bizonyítvány - iskolatípustól függetlenül alapfokú iskolai végzettséget tanúsít. (Pl. egy 9. évfolyam elvégzése, vagy egy középfokú oktatási intézmény pár osztályának elvégzése a középfokú végzettség megszerzése nélkül az alapfokú végzettséget nem befolyásolja, hiszen ezek végzettségi szintet nem emelnek.)
7. számú melléklet KÉRELEM az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapításához Alulírott …………. szülői felügyelet gyakorlására jogosult szülő/kirendelt családbafogadó gyám kérem halmozottan hátrányos helyzetű gyermekem/gyámoltam után óvodáztatási támogatás megállapítását. A) Személyi adatok 1. Az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapítását kérő a) neve (születési név is): b) anyja neve: c) születési helye, ideje: d) lakcíme: 2. A gyermek a) neve (születési név is): b) anyja neve: c) születési helye, ideje: d) lakcíme: B) A köznevelési intézmény adatai, ahol a gyermek óvodai elhelyezésben részesül Intézmény neve: Címe: B) Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a KÉRELEM-ben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a KÉRELEM-ben közölt adatoknak az óvodáztatási támogatás megállapítására irányuló eljárásban való kezeléséhez. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Dátum: óvodáztatási támogatást igénylő aláírása
8. sz. melléklet A fizetendő térítési díjak mértékéről 1.) A településen az ellátásokért fizetendő térítési díj megállapítása a jogszabályokhoz és az ellátást igénylő jövedelmi helyzetéhez igazodik. Az ellátásokért fizetendő térítési díjakat az alábbi táblázat tartalmazza. 2014. január 1-től fizetendő térítési díjak:
Jövedelem
28.500 Ft-ig 28.501 Ft- 39.901 Ft- 49.901 Ft- 59.901Ft69.901 Ft- 79.901 Ft-tól 39.900 Ft-ig 49.900 Ft-ig 59.900 Ft-ig 69.900 Ft-ig 79.900 Ft-ig
Étkeztetés 250.-
290.-
330.-
370.-
410.-
420.-
460.-
Étkeztetés + 300.kiszállítás
340.-
380.-
420.-
460.-
470.-
510.-
Házi segítségnyújtás
0
0
0
0
0
0
0
2.)
„Az étkezés nélkül igénybe vett nappali ellátás esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének ötszörösét meg nem haladó jövedelem esetén nem kell térítési díjat fizetni, e fölött a személyi térítési díj összege egységesen napi 20.Ft.”
3.)
a.) A gyermekek napközbeni ellátását biztosító intézményben az alapellátások keretébe tartozó szolgáltatások közül a gyermekétkeztetésért térítési díjat kell fizetni. b.) A gyermek gondozásáért a ténylegesen alkalmazott intézményi térítési díj 0.- Ft, tehát a gondozást térítésmentesen kell biztosítani. Számított intézményi térítési díj Étkeztetésre vonatkozó Gondozásra vonatkozó
Ft/ellátási nap 228.- + ÁFA 689.- + ÁFA
Ténylegesen alkalmazott intézményi térítési díj Étkeztetésre vonatkozó Gondozásra vonatkozó
Ft/ellátási nap 228.- +ÁFA 0 .- +ÁFA
