(Átvétel:_____________ Szignó:______________ Előzmény:______________)
KÉRELEM az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására szolgáló hatósági bizonyítvány kiadására KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I. SZEMÉLYI ADATOK Kérelmező adatai: Név:__________________________ Születéskori név:______________________________________ Szül.hely, idő:_______________________________ Anyja neve:___________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): ______________________________________________________ Tartózkodási hely:___________________________________________________________________ Családi állapot: nőtlen, hajadon, házas, bejegyzett élettárs, élettárs, elvált, elvált bejegyzett élettárs, özvegy, özvegy bejegyzett élettárs Állampolgársága: magyar, vagy ____________________, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy __________________________________________________________________________________ (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám:_________________________________________________________________________ Telefonszám________________________________________________________________________ A kérelmezővel együtt élő, ott bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók adatai:
Név
TAJ Szül. hely, idő
Jogcím (rokonsági fok)
Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely
II. JÖVEDELMI ADATOK
Jövedelem típusa
Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás
Keresőtevékenységből származó jövedelem
Egyéb jövedelem
Összesen
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A HATÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. § (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. § (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (A válasz aláhúzandó)
kérek/ nem kérek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése
alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Ajka,......................................................
. .......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Kérelemhez csatolni kell: Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására irányuló igény esetén: jövedelemigazolásokat (nyugdíj szelvény, jövedelemigazolás, családi pótlék, valamint gyermektartásdíj igazolása) tanulói jogviszony, munkajogviszony fennállása esetén arra vonatkozó igazolást vagyonnyilatkozat
Vagyonnyilatkozat I.A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén valamennyi tagjának vagyona: Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………………………............ város/község ..………………...... út/utca....…...... hsz. alapterülete: ..…....……...m2, tulajdoni hányad: ….....……............., a szerzés ideje: .……............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….................……….… város/község ………...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..……..…... m2, tulajdoni hányad: .....………..…..........., a szerzés ideje: ....….......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .....………………………….................……………………………………………………….………címe: ...................................... …….város/község............…………............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....…….….... m2, tulajdoni hányad: ..…………..............., a szerzés ideje: …............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............………………………………………………………………………………………............... címe: ..............................…........ város/község .........……................... út/utca .................... hsz. alapterülete: …….......... m2, tulajdoni hányad: .....…….............., a szerzés ideje: .......………....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ………………………........................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve…........................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………….. aláírás
Megjegyzés::Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltünteni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Vagyonnyilatkozat I.A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén valamennyi tagjának vagyona: Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………………………............ város/község ..………………...... út/utca....…...... hsz. alapterülete: ..…....……...m2, tulajdoni hányad: ….....……............., a szerzés ideje: .……............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….................……….… város/község ………...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..……..…... m2, tulajdoni hányad: .....………..…..........., a szerzés ideje: ....….......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .....………………………….................……………………………………………………….………címe: ...................................... …….város/község............…………............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....…….….... m2, tulajdoni hányad: ..…………..............., a szerzés ideje: …............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............………………………………………………………………………………………............... címe: ..............................…........ város/község .........……................... út/utca .................... hsz. alapterülete: …….......... m2, tulajdoni hányad: .....…….............., a szerzés ideje: .......………....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ………………………........................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve…........................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………….. aláírás
Megjegyzés::Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltünteni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
(A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!) MUNKAADÓI IGAZOLÁS A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy _______________________ nevű, szül. ideje _______________________________________________ foglalkozású dolgozónk e hónapot megelőző havi egy hónapra eső nettó jövedelme: _____________________________ Ft. (Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelem adóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó jövedelem)
Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj
______________.-Ft
Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - GYED, GYES-ben részesül, összege: _____________ ,- Ft. (mitől, meddig) _________________ Megjegyzés: _______________________________________________________________________ A j k a, 20..…. _________________
__________________________ cégszerű aláírás _____________________________________________________________________________ FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! NYILATKOZAT
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:
____________.-Ft
2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:
____________.-Ft
3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény)
____________.-Ft
4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:
____________.-Ft
5./ Árvaellátás havi összege:
____________.-Ft
6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény)
____________.-Ft
7./ Családi pótlék összege: (szelvény)
____________.-Ft
8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés)
____________.-Ft
9./ Rendszeres szociális segély összege:
____________.-Ft
10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás
____________.-Ft
11./ Ápolási díj havi összege:
____________.-Ft
12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény)
____________.-Ft
13./ Lakásfenntartási támogatás:
____________.-Ft
14./ Egyéb (pl. szociális étkezés)
____________.-Ft
A j k a, 200….. _____________________ _____________________ aláírás (Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.)
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, rendelkezésre állási támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges!
