2.sz.melléklet
a 3/2015
(II.27.) önkormányzati rendelethez
Kérelem Települési támogatás megállapítása iránt A települési támogatás megállapítását az alábbira való tekintettel kérem: (Megfelelőt húzza alá. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg!) a) b) c) d)
Gyógyszertámogatás Rendkívüli települési támogatás Temetési segély Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás
I. A kérelmező adatai: név: ...................................................................................
állandó lakóhely: ……………………..
születési név: ....................................................................
tart.hely:……………………………….
anyja neve: ........................................................................
TAJ sz.: ……………………………….
szül. hely, idő: ..................................................................
telefonszám.:………………………….
lakossági folyószámlaszáma:……………………………
állampolgárság.: ……………………...
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodási jogával rendelkező, vagy □ EU kék kártyával rendelkező, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy □ menekült/oltalmazott/hontalan. II. A kérelmező családjában élők adatai:
1.
A Közeli hozzátartozó neve
B Anyja neve
C Születési helye, ideje (év,hó,nap)
D E Társadalombi Családi z-tosítási kapcsolat Azonosító jele megnevezése
G Megjegyzés*
2. 3. 4. 5. 6. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha a) a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel
még nem rendelkezik, b) életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. III. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
7.
A A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzati, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
1. 2.
3.
4. 5.
6.
III/1. Egy főre jutó jövedelem összege: IV. Kért támogatás indokolása:
B Kérelmező
C A családban élő közeli hozzátartozók
......................................... ,- Ft
V. Vagyonnyilatkozat V/I. A kérelmező személyes adatai Neve:_______________________________________________________________________ Születési neve:_____________________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________________ Születési hely, év, hónap:___________________________________________________________ Lakóhely:___________________________________________________________________ Tartózkodási hely:__________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele:___________________________________________________ V/II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): cím____________________________város/község__________________________út/utca_____hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*_______________Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: (a megfelelő aláhúzandó)
igen - nem
2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon ( vagy állandó, illetve tartós használat): cím____________________________város/község__________________________út/utca_____hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*_______________Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: ( a megfelelő aláhúzandó)
igen - nem
3.Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandóhasználat) megnevezése
(zártkerti
építmény,
műhely,
üzlet,
műterem,
rendelő,
garázs,
stb.):___________________________________________________________________________ cím____________________________város/község__________________________út/utca_____hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*_______________Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: ( a megfelelő aláhúzandó) 4. Termőtulajdon ( vagy állandó használat):
igen - nem
megnevezése:____________________________________________________________________ címe:_______________________város/község_____________________út/utca__________hsz/hrsz alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:____________év Becsült forgalmi érték:*__________________Ft V/III. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: _________________________________típus ___________________rendszám a szerzés ideje:_______________________________________________________________ Becsült forgalmi érték:** _____________________________________________________Ft b) tehergépjármű, autóbusz, __________________________típus ____________________rendszám a szerzés ideje:_____________________________ ______________________________________ Becsült forgalmi érték:** ______________________________________________________Ft Megjegyzés: * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. Egyéb nyilatkozatok Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, azzal, hogy ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy a települési támogatás segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok
Dány, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ aláírás
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Dány Község Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális, és egyes személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról szóló 3/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete rendelete alapján. (20.§ A települési támogatás iránt benyújtott kérelem elbírálásánál jövedelem igazolásául elfogadható bizonyítékok: a) munkabér esetén munkáltató által kiállított igazolás, vagy a munkabér elszámolásáról szóló munkáltató által kiállított írásbeli tájékoztató b) nyugdíjas esetén a folyósító szerv által a tárgyév január 31. napjáig megküldött tájékoztatót az adott évi nyugellátás összegéről, és a kérelem benyújtását megelőző nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat, c) társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem esetén az állami adóhatóság igazolása a bevallott jövedelemről d) ingatlan és ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem esetén az adásvételi szerződés e) önkormányzati, munkaügyi szervek vagy járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás esetén a támogatást megállapító határozat, illetve a kifizetést igazoló postai szelvény, vagy bankszámlakivonat f) föld bérbeadásából származó jövedelem esetén bérleti szerződés és a bérleti díj kifizetését igazoló okirat g) gyermektartásdíj, ösztöndíj, stb. kifizetését igazoló postai szelvény, átvételi elismervény, nyilatkozat 21.§ A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatásokat a kérelmezőnek nem szükséges igazolni, azt az eljáró szerv a Magyar Államkincstár által vezetett szociális nyilvántartásból igazolja. 22.§ A Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt)-ben, illetve jelen rendeletben meghatározott ingatlan rendezettsége során az a kérelmező köteles gondoskodni: a) a lakáshoz tartozó udvar, kert és a kerítésen kívüli utcafronti rész gyommentesítéséről és rendben tartásáról, különös tekintettel az esetlegesen ott található gaz, vadon növő bozót, szemét és lom eltávolítására, illetve mindenféle szemét zárt tárolóban történő tárolására. b) az ingatlan előtti járdának pormentesítéséről és síkosság mentesítéséről gondoskodni kell, (járda hiányában 2 méter széles területsávnak a tisztántartásáról és síkosság mentesítéséről), a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területének, legfeljebb a telekhatáron kívüli és max. 20 méteres körzetén belüli területének a gondozása, tisztán tartása, szemét- és gyommentesítése, valamint az ingatlan előtti vízelvezető árok kiásása és folyamatos tisztántartása a kerítés teljes hosszában a bejáratok kivételével (az árok mélysége min. 40 cm, alsó szélessége min. 40 cm, felső szélessége min. 60 cm). c) szükséges az ingatlanhoz tartozó utcafronti kerítésnek (az utcaképbe illeszkedő rendezettség szerinti megjelenésnek is eleget tevő) meglétére. d) az ingatlanon tartott állatok szabályos tartásáról, a közterületre történő kijutásuk megakadályozásáról e) az ingatlan és az ingatlan előtti terület parlagfű mentességéről f) az ingatlan előtti közterületen lévő fák, cserjék ne akadályozzák az ingatlan előtti közlekedést, az ingatlanról a gyalogjárdára és az út fölé hajló ágak nyesése annak érdekében, hogy a biztonságos közlekedés zavartalansága biztosított legyen g) a szabadban levő tárgyak, felszerelések, tüzelő tárolása rendezetten történjen, h) az épület vagy épületek esetleges málló vakolatát törmelékeit rendszeresen összetakarítsák, valamint eltávolítsák, i) az ingatlan előtti közterületen ne történjen engedély nélküli építőanyag, építési törmelék tárolás (2) A (1) bekezdésben foglaltaknak az ellátás folyósításának teljes időtartama alatt teljesülnie kell. (3) Sarok telek esetén a közterülettel kapcsolatos oldalhatáron is kell teljesülnie ezen feltételeknek. (4) A Szt.33.§.(7) bekezdésében foglaltaknak megfelelően aktív korúak ellátására csak az a személy jogosult, aki jelen §-ban foglaltaknak eleget tesz.
Gyógyszertámogatás 12. § (1) Gyógyszertámogatásra jogosult az a személy, akinek tartós betegségeire való tekintettel az igazolt gyógyszereinek egy hónapra számított térítési díja, illetve a számára felírt gyógyászati segédeszköz(ök) beszerzési költsége eléri vagy meghaladja a havi jövedelmének a 25 %-át, feltéve, hogy közgyógyellátási igazolványra nem szerzett jogosultságot, és vagyona nincs (2) A kérelmező számára megállapított gyógyszertámogatás éves összege nem haladhatja meg a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj összegét. (3) A kérelmező részére kifizetésre kerülő gyógyszertámogatás havi összege, a havi gyógyszerköltség és a jövedelem 25 %-a közötti különbség összegével egyezik meg. (4) A kérelmező kérésére a gyógyszertámogatás 12 hónapra járó összege egy összegben is megállapítható, és előre kifizethető. (5) A havi gyógyszerköltséget a kérelmező háziorvosa által összeállított gyógyszerkeret alapján a gyógyszer kiváltása szerinti gyógyszertár igazolja. (6) A gyógyszertámogatás iránti kérelmet a 2. számú melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelem elbíráláshoz szükséges: a.) a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó jövedelemigazolás, b.) a kérelmező háziorvosa által összeállított gyógyszerkeret és a gyógyszer kiváltása szerinti gyógyszertár igazolása. Rendkívüli települési támogatás 13.§ (1) Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet esetén alkalmanként legfeljebb 50.000.- Ft-ig terjedő összegű támogatásban részesülhet az a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény szerinti vagyonnal nem rendelkező személy, akinek családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, egyedül élő esetén annak 300%-át. (2) Rendkívüli élethelyzetbe került személy esetén az (1) bekezdésben megjelölt jövedelemhatártól el lehet térni, illetve vagyonnal rendelkező személynek is nyújtható. (3) Indokolt esetben a támogatásban részesített személyt kötelezni lehet a támogatás felhasználásáról történő elszámolásra. Ez esetben a határozatban a felhasználás célját és a felhasználásról történő elszámolási kötelezettséget is meg kell határozni. (4) A (3) bekezdésben foglalt elszámolási kötelezettség elmaradása esetén a Szoctv.17.§. szerint kell eljárni. (5) Rendkívüli települési támogatás elbírálásakor, amennyiben a kérelmező életmódja, életvitele arra enged következtetni, hogy a kérelmező a részére megállapított rendkívüli települési támogatást nem a kérelemben foglalt saját, vagy családja létfenntartásához nélkülözhetetlen árucikkekre fogja fordítani részére az támogatást természetben kell megállapítani. A
természetbeni ellátás jogosult számára történő biztosításáról az ellátás megszervezéséről elsősorban a Családsegítő Szolgálat, vagy valamely önkormányzati intézmény alkalmazottja gondoskodik. (6) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a 2. számú melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelem elbíráláshoz szükséges a) a családba élő személyekre vonatkozóan a kérelem benyújtását megelőző időszakra vonatkozó jövedelemigazolás, b) 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozat, c) az általuk lakott lakás fenntartási költségeit igazoló közüzemi számlák fénymásolata Temetési segély 14.§ (1) A temetési költségek mérséklésére nyújtandó támogatásra jogosult az a Dányon állandó bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező személy, aki Dányon állandó bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkezett hozzátartozója eltemettetésének költségeit vállalta, és családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, egyedül élő esetén annak 400%-át nem haladja meg. a) A kérelemző írásbeli kérelméhez köteles csatolni az eltemettetés költségéről kiállított számla valamint a halotti anyakönyvi kivonat másolatát. b) Az e címen nyújtott rendkívüli települési támogatás összege 10.000.- Ft (2) A temetési segély iránti kérelmet a halálesetet követő 60 napon belül kell benyújtani, melyhez csatolni kell a temetési számlákat. (3) Amennyiben a (3) bekezdésben meghatározott határidőn belül nem történik meg az elhunyt eltemetése akkor a temetéstől számított 60 napot kell figyelembe venni. (4) A (3) és (4) bekezdésében meghatározott határidő elmulasztása jogvesztő. (5) A kifizetett temetési segély összegét a temetési számlákra rá kell vezetni. (6) A temetési segély megállapítható a temetést megelőzően is, ez esetben a (6) bekezdés szerinti eljárás céljáról a temetést követő 15 napon belül a temetési számlákat be kell mutatni. Ennek elmaradása esetén a Szoctv.17.§. szerint kell eljárni. Temetést megelőzően nyújtott temetési segély közvetlenül a temetési vállalkozó felé is folyósítható, aki a temetési számlákat a (6) bekezdésben megjelölt eljárás céljából az önkormányzatnak adja át. Az önkormányzat záradékolást követően juttatja el a számlát a segélyre jogosult személy részére. (7) Nem állapítható meg temetési segély annak a személynek, aki az eltemettetést számlával nem tudja igazolni, illetve abban az esetben, ha a temetési számlák összege nem éri el a a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségének 10 %-át. (8) A temetési költségek finanszírozása érdekében temetési segély nem állapítható meg annak a személynek, aki a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban részesül. (9) Egy elhunyt után csak egy személy jogosult temetési segélyt igénybe venni. (10) A temetési segély iránti kérelmet a 2 számú melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelem elbírálásához szükséges az (1) a.) pontban meghatározott dokumentumok valamint a családba élő személyek a kérelem benyújtását megelőző időszakra vonatkozó jövedelem igazolásának benyújtása. Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás 15.§ (1) Támogatásra jogosult az tizennyolcadik életévét be nem töltött gyermeket gondozó család, mely időszakosan létfenntartási gondokkal küzd, vagy önhibáján kívül létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került és a) a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, és vagyona nincs. b) egyedülálló, vagy tartósan beteg/súlyosan fogyatékos gyermek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, és vagyona nincs. (2) A gyermek részére egy naptári éven belül gyermekenként legfeljebb két alkalommal, rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek esetén legfeljebb egy alkalommal nyújtható rendkívüli települési támogatás. (3) A segély összege elsősorban a felmerülő kiadások mértéke, de gyermekenként legfeljebb 10.000.- Ft (4) A támogatást indokolt esetben természetbeni ellátás formájában kell biztosítani (tankönyvés tanszer ellátás, étkezési díj, gyógyszer kiváltása, stb.) (5) A megállapító határozatban az igénylő számla, vagy a befizetésről szóló igazolás utólagos bemutatására kötelezhető. (6) Kivételesen indokolt esetben kötelezhető a támogatást igénylő arra, hogy a segély összegét a határozatban kijelölt családgondozóval együttműködve használja fel. (7) A rendkívüli gyermekvédelmi támogatás kérelemhez mellékelni szükséges a) a családban élő személyekre vonatkozóan a kérelem benyújtását megelőző időszakra vonatkozó jövedelemigazolás, b) 2. melléklet szerinti formanyomtatványon benyújtott kérelmet, c) az általuk lakott lakás fenntartási költségeit igazoló közüzemi számlák fénymásolata d) a gyermek tartósan betegségét, súlyos fogyatékosságát igazoló irat. e) egyedülálló személy egyedülállóságáról szóló nyilatkozata
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelem benyújtásakor az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímkártyája és a vele egy háztartásban lakó személyek lakcímkártyája és TAJ kártyájának bemutatása kötelező.
Minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat, gyámhivatali, oktatási intézményi vélemény stb.), bemutatására lehetőség van, amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
A kérelem benyújtható: Dányi Polgármesteri Hivatalának(2118 Dány, Pesti út.1.sz) 7. sz. irodájában. Ügyfélfogadás:
Hétfő: 900 órától 1800 óráig; Szerda: 900 órától 1600 óráig;
I G A Z O L Á S GYÓGYSZER-, ÉS GYÓGYÁSZATI TÁMOGATÁSHOZ (A háziorvos, vagy szakorvos állítja ki!) Igazolom, hogy (név) …………………………………….. szül. hely: ………………………. szül. idő: ………………………………………………… anyja neve: ………………………. TAJ száma: ………………………Dány, ……………………………… szám alatti lakos A.) *az alábbi gyógyszereket szedi: B.) *részére az alábbi gyógyászati segédeszköz megvásárlása szükséges az egészségi állapot megőrzéséhez és helyreállításához: *A megfelelő aláhúzandó. Az „A”és „B” pont esetén amennyiben az igénylő a gyógyszereket , gyógyászati segédeszközöket rendszeresen használja, kérjük szíveskedjen megjelölni az 1 havi mennyiséget. A feltüntetett gyógyszerek árát gyógyszertár, gyógyászati segédeszközök árát a gyógyszertár vagy a gyógyászati segédeszközöket árusító szaküzlet igazolja. Gyógyszer, gyógyászati Ft Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz Ft (gyógyszertá (gyógyszer neve/havi adag) (gyógyszert segédeszköz (gyógyszer neve/havi adag) (háziorvos, szakorvos tölti ki) (háziorvos, szakorvos tölti ki) r tölti ki) ár tölti ki)
A gyógykezelés várható időtartama ………………..hónap
Dány, 20….. . ………. hó ……. nap Ph
…………………………………… orvos …………………………………… gyógyszerész
