(Átvétel:_____________ Szignó:______________ Előzmény:______________)
KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! KÉRELMEZŐ ADATAI: Név:__________________________ Születéskori név:_______________________________ Szül.hely, idő:__________________ Anyja neve:___________________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): _______________________________________________ Tartózkodási hely:____________________________________________________________ Állampolgársága: magyar, vagy ____________________, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, ___________________________________________________________________________ (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám:__________________________________________________________________ Telefonszám________________________________________________________________
vagy
A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: a) szerzési támogatást
b) átalakítási támogatást
c) közlekedési támogatást
igényelek. (A kért ellátás aláhúzandó) Az átalakítási támogatást csak abban az esetben igénylem, ha egyidejűleg szerzési támogatásom is teljesítésre kerül: igen nem (A válasz aláhúzandó)
A KÉRELMEZŐ HÁZASTÁRSÁNAK (ÉLETTÁRSÁNAK) ADATAI: Név:__________________________ Születéskori név:_______________________________ Szül.hely, idő:__________________ Anyja neve:___________________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): _______________________________________________ Tartózkodási hely:____________________________________________________________ Állampolgársága: magyar, vagy ____________________, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, ___________________________________________________________________________ (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám:__________________________________________________________________ Telefonszám________________________________________________________________
vagy
A KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI: Név Szül.hely,idő Anyja neve Munkahely, jövedelem TAJ szám ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Jelen kérelmemhez egyidejűleg csatolom: a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló orvosi szakvéleményt, jövedelem igazolásokat (melyek tanúsítják a mozgáskorlátozott személy családjában az előző év jövedelem összegét)*** munkaviszony, tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást,*** a mellékelt nyilatkozatot,*** érvényes vezetői engedélyem másolatát,** a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének másolatát,** az eltartott személy születési anyakönyvi kivonatát, személyi lapját bemutatás céljából.* * Közlekedési támogatás esetén, ** Szerzési, átalakítási támogatás esetén, *** Közlekedési, szerzési, átalakítási támogatás esetén. A hatósági eljárás adatai: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 22 munkanap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. § (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. § (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, i) az ügygondnok kirendelésére irányuló eljárás időtartama, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (A válasz aláhúzandó)
kérek/ nem kérek.
Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.
A j k a , _______________________________ ___________________________ kérelmező aláírása
Kérelemhez csatolni kell: Közlekedési támogatás esetén: I. fokú orvosi szakvéleményt, amennyiben új kérelmező, vagy állapota nem végleges jövedelemigazolásokat (nyugdíj összesítő, jövedelemigazolás, családi pótlék, valamint gyermektartásdíj igazolása) ha súlyos mozgáskorlátozott személy eltartottról gondoskodik, az eltartott természetes személyazonosító adatait (eltartott személy születési anyakönyvi kivonatát vagy bemutatás céljából személyi lapját), az elhelyezését igazoló bírói ítéletet vagy gyámhatósági határozat fénymásolatát tanulói jogviszony, munkajogviszony fennállása esetén arra vonatkozó igazolást gyógykezelésre vonatkozó igazolást nyilatkozatot arról, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy nem részesül tartós bentlakásos intézményi ellátásban, fogyatékossági támogatásban életvitelszerűen nem ágyhoz kötött beteg
Szerzési és átalakítási támogatás esetén még csatolni kell: érvényes vezetői engedély fénymásolatát (súlyos mozgáskorlátozott illetőleg a szállítást végző személy vezetői engedélye) ha a súlyos mozgáskorlátozott személy érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezik, akkor a gépjárművezetői alkalmasságát tanúsító szakvélemény fénymásolatát, vagy a házastárs, szülőnyilatkozatát, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy gépkocsival történő szállítását vállalja, nyilatkozat arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül nem részesült gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásában vagy átalakítási támogatásban vagy gépjárműbehozatali vámmentességben szerzési támogatás iránti kérelem esetén az egyedülálló, súlyos mozgáskorlátozott nyilatkozatát arról, hogy egyedülálló
Polgármesteri Hivatal ügyintézője tölti ki: Kérelmező havi jövedelme: ________________________________________________________ Hozzátartozó havi jövedelme:________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Összesen: ________________________________________________________ 1 főre jutó jövedelem: ________________________________________________________ Pontjainak száma: ________________________________________________________ Állapotára vonatkozó orvosi vélemény: ________________________________________________________
N YI L A T K O Z A T
KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM ESETÉN Fogyatékossági támogatásban részesülők:*
IGEN
NEM
_____________________________________ súlyos mozgáskorlátozott aláírása
KÖZLEKEDÉSI, SZERZÉSI, ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM ESETÉN Jelenleg munkaviszonnyal rendelkezem:*
IGEN
NEM
Jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezem:*
IGEN
NEM
_____________________________________ súlyos mozgáskorlátozott aláírása
SZERZÉSI ÉS ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM ESETÉN
I. A kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját jogon, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem személygépkocsi szerzési, illetve átalakítási támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben.
___________________________________________ súlyos mozgáskorlátozott aláírása
Bejelentett lakóhelye: __________________________________
Lakóhely bejelentés ideje (szem.okmány szerint):_______________________
________________________________________ szállítást vállaló személy aláírása
Bejelentett lakóhelye: __________________________________
Lakóhely bejelentés ideje (szem.okmány szerint):_______________________
II. Súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását vállalom (szülő, házastárs, legalább 1 éve közös háztartásban élő élettárs vagy ha a mozgáskorlátozott személy gépjármű vezetésére alkalmatlan, a vele legalább egy éve közös háztartásban elő, nagykorú gyermeke vagy testvére*).
________________________________________ szállítást vállaló személy aláírása
Bejelentett lakóhelye: __________________________________
Lakóhely bejelentés ideje (szem.okmány szerint):_______________________
Rokonsági fok megjelölése:__________________________
III. Vezetői engedéllyel rendelkezem (házastársam, szülőm, élettársam, gyermekem, testvérem rendelkezik)* Családban élek, egyedülálló vagyok, gyermekemet egyedül nevelem* Családomban a mozgáskorlátozott személyek száma:_______________fő Honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben váltam súlyos mozgáskorlátozottá:* IGEN NEM Hadirokkant vagyok:*
IGEN
NEM
Személygépkocsi szerzési támogatás iránti jogosultságom a ____________________számú határozat óta fennáll.
___________________________________________ súlyos mozgáskorlátozott aláírása
* a megfelelő részt kérem aláhúzni!
(A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!) MUNKAADÓI IGAZOLÁS A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy _______________________ nevű, szül. ideje _______________________________________________ foglalkozású dolgozónk 2009. évi havi átlagos nettó jövedelme: _____________________________ Ft. Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj
______________.-Ft
Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - tényleges katonai szolgálatot teljesít (mitől, meddig) ____________________________________ - GYED, GYES-ben részesül, összege: _____________ ,- Ft. (mitől, meddig) _________________ Megjegyzés: _______________________________________________________________________ A j k a, 200…. _________________
__________________________ cégszerű aláírás _____________________________________________________________________________ FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! NYILATKOZAT
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:
____________.-Ft
2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:
____________.-Ft
3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény)
____________.-Ft
4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:
____________.-Ft
5./ Árvaellátás havi összege:
____________.-Ft
6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény)
____________.-Ft
7./ Családi pótlék összege: (szelvény)
____________.-Ft
8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés)
____________.-Ft
9./ Rendszeres szociális segély összege:
____________.-Ft
10./ Rendelkezésre állási támogatás összege:
____________.-Ft
11./ Ápolási díj havi összege:
____________.-Ft
12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény)
____________.-Ft
13./ Lakásfenntartási támogatás:
____________.-Ft
14./ Egyéb (pl. szociális étkezés)
____________.-Ft
A j k a, 200….. _____________________ _____________________ aláírás (Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.)
