K É R E L E M ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez (NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL TÖLTENDŐ KI!) A kérelmező neve: ................................................................................................................................ Születési neve: ...................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Anyja neve: .......................................................................................................................................... Lakóhelye: ............................................................................................................................................ Tartózkodási helye: .............................................................................................................................. Levelezési címe:.................................................................................................................................... Telefonszáma:....................................................................................................................................... TAJ száma: .............................................................................................................................................. A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ............................................... fő Közeli hozzátartozók felsorolása: Név

Születési év, hó, nap, TAJ szám

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül:

Rokoni kapcs.

Havi nettó jöv.

IGEN / NEM

Az étkezési térítési díjkedvezményt mely intézmény(ek)ben, hány főre kívánja igénybe venni: Óvoda

………….. fő

Iskola (napközi)

………….. fő

A kérelemhez csatolni kell: A kérelmező és családtagjai nettó jövedelmének igazolását a kérelem benyújtását megelőző hónapról. A kérelmező és családtagjai jövedelem- és vagyonnyilatkozatát. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta, ................................................ .................................................................... kérelmező (törvényes képviselő) aláírása

JÖVEDELEM NYILATKOZAT Személyi adatok Kérelmező neve: .................................................................................................................................. Kérelmező lakóhelyének címe: ............................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Kérelmező tartózkodási helye: ............................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Kérelmező levelezési címe:................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ....................................................... .............................................................................................................................................................. Törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: ............................................................................ .............................................................................................................................................................. Törvényes képviselő telefonszáma:.......................................................................................................

Jövedelmi adatok (kérelmező és családtagjai részéről) 1)

Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó – megszerzett – egyéb jövedelem és/vagy táppénz, adómentes jövedelem: ...................................................................................... Ft

2) 3)

Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: ................................................................... Ft Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem: ....................................................................................................................................................... Ft

4)

Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás: ....................................................... Ft

5)

Gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYÁS, GYET, családi

pótlék,

gyermektartásdíj):

......................................................................................................................... Ft 6)

Önkormányzat, járási (fővárosi kerületi) hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli

ellátás

(álláskeresési

ellátás,

aktív

korúak

ellátása,

ápolási

díj,

stb):

............................................................. ....................................................................................................................................................... Ft 7)

Föld bérbeadásából származó jövedelem: ..................................................................................... Ft

8)

Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések): .......................... ....................................................................................................................................................... Ft

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta, ...................................................... ............................................................................. kérelmező (törvényes képviselő) aláírása

VAGYONNYILATKOZAT (kérelmező és családtagjai részéről) 1)

Az általam lakott ingatlanon kívül egyéb ingatlannal rendelkezem

/

nem rendelkezem

Amennyiben az általam lakott ingatlanon kívül egyéb ingatlannal rendelkezem, az ingatlan Címe:......................................................................................................................................... Helyrajzi száma: ....................................................................................................................... Becsült forgalmi értéke: .......................................................................................................... Ft Haszonélvezettel, jelzálogjoggal terhelt: 2)

Gépjárművel

rendelkezem

/

igen / nem nem rendelkezem

Amennyiben gépjárművel rendelkezem, a gépjármű Típusa:....................................................................................................................................... Gyártási éve: ............................................................................................................................. Szerzés ideje: ............................................................................................................................ Forgalmi rendszáma: ................................................................................................................. Becsült forgalmi értéke: .......................................................................................................... Ft 3)

Vagyoni értékű jog: helye (címe): ............................................................................................................................. becsült értéke: ......................................................................................................................... Ft

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta, ................................................ .................................................................... nyilatkozó(k) aláírása

ADATLAP Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név: ..................................................................................................................................................... Születési hely: ...................................................... szül. év: .................. hó ........................... nap........ Anyja neve: ............................................................... TAJ-szám: .................................................................... Lakcíme: ...............................................................................................................................................

Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma: .......................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

Nevezett gyermek:

óvodás □ alsó tagozatos ……… osztály □ felső tagozatos ……… osztály

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %):

részesül / nem részesül részesül / nem részesül

Szentmártonkáta, 201.............................................................

............................................................ kérelmező (törvényes képviselő) aláírása

ADATLAP Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név: ..................................................................................................................................................... Születési hely: ...................................................... szül. év: .................. hó ........................... nap........ Anyja neve: ............................................................... TAJ-szám: .................................................................... Lakcíme: ...............................................................................................................................................

Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma: .......................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

Nevezett gyermek:

óvodás □ alsó tagozatos ……… osztály □ felső tagozatos ……… osztály

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %):

részesül / nem részesül részesül / nem részesül

Szentmártonkáta, 201............................................................. ............................................................ kérelmező (törvényes képviselő) aláírása

ADATLAP Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név: ..................................................................................................................................................... Születési hely: ...................................................... szül. év: .................. hó ........................... nap........ Anyja neve: ............................................................... TAJ-szám: .................................................................... Lakcíme: ...............................................................................................................................................

Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma: .......................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

Nevezett gyermek:

óvodás □ alsó tagozatos ……… osztály □ felső tagozatos ……… osztály

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %):

részesül / nem részesül részesül / nem részesül

Szentmártonkáta, 201............................................................. ............................................................ kérelmező (törvényes képviselő) aláírása