Polgármesteri Hivatal Szociális- és Egészségügyi Ágazat Szociális Iroda
Budapest XXI. Kerület Csepel Önkormányzata
1211 Budapest XXI. Szent Imre tér 3.
1751 Bp., Pf. 85. E-mail:
Fax:
(1)-278-0914 (1)-278-0914/386
Honlap: www.csepel.hu Portál: www.budapest21.hu
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: .....................................................................................................…….................................. Születési neve: ................................................................................................……....................... Anyja neve: ..................................................................................................…….......................... Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................….............................. Lakóhely: .......................................................................................................……........................ Tartózkodási hely: ..........................................................................................……...................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................…............................. Adóazonosító jele: ................................................................................……................................. Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: ............................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................…..................... Bankszámlaszám: ……………………………………………………………………….. (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri) A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................……...............
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) SZOC.B.63. (2008.01.08.) Oldalszám: 1/14
c) Az ápolt személy: □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsőoktatási intézmény hallgatója.
II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ............................................................................................................................................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................ Lakóhely: ...................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ............................................................................................. A törvényes képviselő lakcíme: .......................................................................................
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................
................................................................ az ápolást végző személy aláírása
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
............................................................... az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása
Oldalszám: 2/14
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez
A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó, ha: - keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó biztosítási jogviszony alapján - keresőképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a munkanélküliek jövedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes: a) étkezni, vagy b) tisztálkodni, vagy c) öltözködni, vagy d) illemhelyet használni, vagy e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével sem - közlekedni, feltéve, hogy esetében az a)-e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll. A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 3/14
A kérelem részletes indokolása: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Hozzájárulok, hogy a kérelemre indult eljárásban személyes felhasználják. (1992.évi LXIII.tv. 3.§.(1) bekezdés a./ pontja)
adataimat
Budapest, 200 ........................... ................................................. kérelmező aláírása
A kérelemhez csatolandó : 1./ Az ápolt részéről: -
Háziorvos által kiállított orvosi vélemény, hogy az ápolt súlyosan fogyatékos vagy tartósan beteg. Nyugdíjszelvény, táppénzről igazolás, fogyatékossági támogatás szelvénye, családi pótlék szelvény. Iskolás korú ápolt esetén a nevelési-oktatási intézmény igazolása, hogy a gyermek napi foglalkoztatásának ideje az 5 órás időtartamot nem haladja meg.
2./ A kérelmező (ápoló) részéről: -
Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy ellátásban részesül-e, vagy amennyiben munkaviszonyban áll, a fizetés nélküli szabadság engedélyezéséről a munkáltatói igazolás. Kereső tevékenységet folytató kérelmező esetén, a munkáltató igazolása a foglalkoztatási jogviszony fennállásáról, a napi munkaidő tartamáról, illetve a havi nettó jövedelem mértékéről. Rendszeres pénzellátásban részesülő kérelmező esetén, a rendszeres pénzellátást igazoló szelvény. Tartósan beteg ápolt esetén az ápolóval közös háztartásban élők nettó jövedelemigazolásai. Magánnyugdíj pénztári tagság esetén a belépési nyilatkozat fénymásolata.
Személyi, lakcím, valamint TAJ számát igazoló igazolványát és adókártyáját hozza magával ! SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 4/14
5. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)
I. Igazolom, hogy Neve: ......................................................................................................................…................. Születési neve: ....................................................................................................…................... Anyja neve: ........................................................................................................….................... Születési hely, év, hó, nap: ..................................................................................................... Lakóhely: ...........................................................................................................….................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................ □ Súlyosan fogyatékos súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ értelmi sérült
□ hallássérült □ mozgássérült,
vagy
□ Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet ............ fokú szakértői bizottságának ...................... számú szakvéleménye, vagy a ........................ megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbetegszakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb. Dátum: ........................................
…………....................... háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H.
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 5/14
Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez
A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d)
mozgásszervi
helyváltoztatása szükségszerű
a
károsodása, külön
használatát
illetőleg
jogszabályban igényli,
vagy
funkciózavara meghatározott állapota
olyan
mértékű,
segédeszköz
miatt
hogy
állandó
helyváltoztatásra
és még
segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 6/14
NYILATKOZAT Önálló vállalkozó, őstermelő, gazdasági társaság tagja vagyok: igen * Budapest, 200……………………….
nem * ………………………………… ÁPOLÓ aláírása
NYILATKOZAT Alulírott ........................................................................................ (ÁPOLÓ), valamint ……………………………………..(ÁPOLT) felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy köztünk, vagy az ápoló hozzátartozója és az ápolt között nem áll fenn érvényes és hatályos tartási, életjáradéki, illetőleg öröklési szerződés. Budapest, 200… ……………….. ……………………………… ÁPOLÓ (kérelmező) Személyi ig.sz. ………………………
………………………………… ÁPOLT aláírása Személyi ig.sz.: ………………………
NYILATKOZAT Alulírott ……………………………… felelősségem tudatában kijelentem, hogy az ápoltnak, nincs olyan gondozásra képes, jövedelemmel nem rendelkező, vele együtt élő hozzátartozója, aki ápolását - rajtam kívül - el tudná látni. Budapest, 200……………………… ………………………………… ÁPOLÓ aláírása
NYILATKOZAT Alulírott ………………………….. felelősségem tudatában kijelentem, hogy alkalmi munkából származó jövedelmem: ………………………. Ft.
Budapest, 200…. ………………..
...................................………. ÁPOLÓ aláírása
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 7/14
TÁJÉKOZTATÓ A magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény 21. § (4) bekezdése az alábbi szabályozást tartalmazza: „A pénztártag köteles a) tagsági viszonyát – a Tbj. szerinti biztosítási jogviszonyának fennállása alatt – valamely általa választott pénztárban folyamatosan fenntartani, b) adatszolgáltatási kötelezettségének eleget tenni, c) tagdíjat fizetni, d) foglalkoztatójának a biztosítási jogviszony létrejöttét követő 15. napon belül bejelenteni a pénztártagság tényét, annak a magánnyugdíjpénztárnak a megnevezését, címét és bankszámlájának számát, ahol a tagsági jogviszonya a bejelentésekor fennáll. A pénztártagság tényét a belépési nyilatkozat, vagy tagsági okirat bemutatásával kell igazolni, e) a jogalap nélkül felvett szolgáltatás összegét, ezek kamatait, határidőben, maradéktalanul a pénztárnak visszafizetni, f) betartani az SzMSz előírásait.”
Fenti tájékoztatás ismeretében amennyiben Ön magánnyugdíjpénztári tagsággal rendelkezik, az alábbi nyilatkozatot szíveskedjék kitölteni. NYILATKOZAT Magánnyugdíj pénztár tagja vagyok: igen *
nem *
Ha igen, annak neve és címe: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………... Budapest, 200………………………
………………………………… ÁPOLÓ aláírása
KIEGÉSZÍTÉS ápolási díj iránti kérelemhez A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004.évi CXL. törvény (továbbiakban: Ket.) 29.§ (1) bekezdése értelmében az eljárás megindításának napja a kérelem benyújtásának napjával megegyezik. A Ket. 29.§ (9) bekezdése értelmében az ügyfélnek joga van erről írásos értesítést kérni, mely tartalmazza az ügy alapadatait (iktatási szám, eljárás megindításának napja, ügyintézési határidő, eljáró ügyintéző neve és hivatali elérhetősége). Amennyiben ezzel a jogával élni kíván, kérjük, azt az alábbiakban jelezze. Az eljárás megindításáról írásos értesítést kérek
nem kérek
(A megfelelő válasz aláhúzandó!)
Budapest, 200…………………… ………………………………….………. aláírás SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 8/14
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………................................................................................................ Születési neve:......................................................................................................….... Anyja neve:............................................................................................................….. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................... Lakóhely:……………………………………………………..……………..…......... Tartózkodási hely:..................................................................................................….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):........................................................….. Telefonszám (nem kötelező megadni):....................................................................… 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:…………………................................................................................................ Születési neve:......................................................................................................….... Anyja neve:............................................................................................................….. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................... Lakóhely:…………………………………………..…………..………………......... Tartózkodási hely:..................................................................................................….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):........................................................…..
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 9/14
II. Jövedelmi adatok: Kérelmező Jövedelem típusa
Házastárs/élettárs
Gyermekei
Havi jövedelme (forint)
1 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3 Alkalmi munkavégzésből származó 4 Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7 Egyéb jövedelem 8 Összes jövedelem
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - KÉRELMEZŐ: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó!)
- HÁZASTÁRS/ÉLETTÁRS: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó!)
Tudomásul veszem, hogy a közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§. (7) bekezdése alapján az önkormányzat az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, 200………………………….. ……………………………..…………………… kérelmező aláírása ………………………………………………….. nagykorú hozzátartozók aláírása SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 10/14
Tájékoztató a jövedelemnyilatkozat kitöltéséhez
1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Közeli hozzátartozók:
a./ a házastárs, az élettárs b./ a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti; örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c./ korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti; örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, d./ a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
2. Jövedelemre vonatkozó adatok Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelemnek minősül különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelemnél kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadói jövedelmet, a választott könyvvizsgálói jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés alapján teljesített mellékszolgáltatást is. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, özvegyi és szülői nyugdíjat, árvaellátást, a baleseti hozzátartozói nyugellátásokat, a rendszeres szociális járadékot, az átmeneti járadékot, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a politikai rehabilitációs ellátásokat, a házastársi pótlékot, és a házastárs után járó jövedelempótlékot. SZOC.B.63.(2008.01.08.)
Oldalszám: 11/14
Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és befizetési kötelezettségekkel csökkentett összegben kell feltüntetni. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 1 hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
SZOC.B.63.(2008.01.08.)
Oldalszám: 12/14
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyi adatai:
Neve: ….……………..........................................................................................… Születési neve: ……............................................................................................… Anyja neve: …......................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ..................................................................................... Lakóhely:...........................................................................................................….. Tartózkodási hely:................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:…………………………………………… II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona I. Ingatlanok 1./ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
címe: ...........................................város/község ......................................út/utca ...... hsz. alapterülete: ..... m2, tulajdoni hányad:................................................. a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték: * ................................. Ft Haszonélvezeti joggal terhelt:
igen
nem
(a megfelelő aláhúzandó)
2./ Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
címe: ..........................................város/község .......................................út/utca .......hsz. alapterülete: ...... m2, tulajdoni hányad:............................................ a szerzés ideje: ............. év Becsült forgalmi érték: *.....................................Ft 3./ Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.)……….......
címe:..............................................város/község ................................... út/utca ….. hsz. alapterülete: ..... m2 , tulajdoni hányad: ............................................. a szerzés ideje: ........ év Becsült forgalmi érték: *..........................................Ft 4./ Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …................... címe: ............................................város/község .................................. út/utca ...... hsz. alapterülete: .... m2 , tulajdoni hányad: .......... a szerzés ideje: ...... év Becsült forgalmi érték: *................................................................................Ft SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 13/14
II. Egyéb vagyontárgyak 1./ Gépjármű: a./ személygépkocsi: .......................... típus ..................................... rendszám szerzés ideje: ................ Becsült forgalmi érték: **....................................Ft b./ tehergépjármű, autóbusz:: ............... típus .................................. rendszám szerzés ideje: ................ Becsült forgalmi érték: **....................................Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: Budapest, 200 .... év ......................... hó ……… nap
........................................... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
SZOC.B.63. (2008.01.08.)
Oldalszám: 14/14
