KÉRELEM Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához
Személyi adatok: Név: ……………………………………………………………………………………………. Születési név:………………………………………………………………………………….. Anyja neve: …………………………………………………………………………………… Szül.hely, idő: …………………………………………………………………………………. Állandó lakcím: ……………………………………………………......................................... Nevezettel közös háztartásban élők adatai: Név
rokoni kapcsolat
szül.idő
családi állapot
…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Kérelem indoklása:…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Havi rendszeres kiadásai:
- lakbér : ………………………Ft/hó - villany: ………………………Ft/hó - gáz: ……………………. .Ft/hó - fűtés/tüzelő/ ………………………Ft/hó - gyógyszer: ………………………Ft/hó - víz, csatorna: ………………………Ft/hó - bíztosítás: ………………………Ft/hó - egyéb: ………………………Ft/hó Büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Vajdácska, 200 év.
hó
nap.
………………………………………………………. Kérelmező aláírása
II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa
Kérelmező
Házastársa (élettársa)
Gyermekei
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
1
Összes jövedelem: ……………. Ft főre esö: …………………Ft/hó/f
Vagyonnyilatkozat I.
A kérelmező személyi adatai
Neve: ……………………………………………………………………………………… Születési neve: …………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………….. Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………... Lakóhely: ………………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely: ………………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………. II.
A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon ( vagy állandó, illetve tartós használat címe………….. város/község …………………út/utca……………hsz. alapterülete…….m² , tulajdoni hányad:………, a szerzés ideje:……..év Becsült forgalmi érték:…………………Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek- tulajdon ( vagy állandó, illetve tartós használat ): címe:…………….. város/ község ……………………út/utca…………hsz. alapterülete…..m² tulajdoni hányad: ……, a szerzés ideje: ………..év Becsült forgalmi érték: ……………..Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-( épületrész-) tulajdon ( vagy állandó használat): Megnevezése ( zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs ……….címe………………. város/község………………….út/utca….hsz. alapterülete……m² tulajdoni hányad: ………, a szerzés ideje:………év Becsült forgalmi érték………………Ft.
stb.):
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:………címe:………………. város/község……………….út/utca………..hsz. alapterülete:…….m² , tulajdoni hányad:….. a szerzés ideje: ……..év Becsült forgalmi érték:…………………Ft.
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: a, személygépkocsi:……………………….típus…………………rendszám a szerzés ideje…………………………… Becsült forgalmi érték:…………………..Ft. b, tehergépjármű, autóbusz:………………típus…………………rendszám a szerzés ideje:…………………………… Becsült forgalmi érték:…………………..Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. A kérelemhez csatolt mellékelt iratok: …………………….. db jövedelem igazolás
Kelt: 20.év…………………hó…..nap
……………………………………………… Kérelmező aláírása
KÉRELEM AZ ÁPOLÁSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁRA I.
Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok:
1. Személyi adatok: Neve: ………………………………………………………………………………………………... Születési neve: ……………………………………………………………………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………………………. Születési hely, idő: ………………………………………………………………………………….. Lakóhelye: …………………………………………………………………………………………... Tartózkodási címe: ………………………………………………………………………………….. TAJ száma: ………………………………………………………………………………………….. Adószáma: …………………………………………………………………………………………... Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat: ……………………………………………………... Telefonszám: ………………………………………………………………………………………... Fizetési számlaszám(csak akkor kell kitölteni ha számlaszámra kéri): …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: a.) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolási igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18 . életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b.) Kijelentem, hogy - kereső tevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok □ rendszeres pénzellátásban részesülök és annak havi összege:……………………………. □ nem részesülök - ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen /tartózkodási helyemen végzem □ az ápolt személy lakóhelyén / tartózkodási helyén végzem. - életvitel szerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó
II.
Az ápolt személyre vonatkozó adatok
1. Személyes adatok: Neve: ………………………………………………………………………………………………... Születési neve: ……………………………………………………………………………………... Születési helye, ideje: ………………………………………………………………………………. Lakóhelye: ………………………………………………………………………………………… Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………. Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat: …………………………………………………….. Ha az ápolt nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: …………………………………….. A törvényes képviselő lakcíme: …………………………………………………………………….
2.
Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat:
□ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező közeli hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. ( Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz
Vajdácska, 20……. év ……………………………………. hó ………… nap.
……………………………………………… az ápolást végző személy
aláírása
……………………………………………... az ápolt személy vagy törvényes képviselője
aláírása
KÉRELEM T e m e t é s i segély megállapításához Személyi adatok: Név: ……………………………………………………………………………………………. Születési név:………………………………………………………………………………….. Anyja neve: …………………………………………………………………………………… Szül.hely, idő: …………………………………………………………………………………. Állandó lakcím: ……………………………………………………......................................... Nevezettel közös háztartásban élők adatai: Név
rokoni kapcsolat
szül.idő
családi állapot
…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kérelem indoklása:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Melléklet: temetési számla fénymásolata
Vajdácska, 200 ……………………………………………………
………………………………………………………. Kérelmező aláírása
