Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak VOLUME 2

Desember  2013

NOMOR 1 Naskah Asli

Karakteristik Penderita Infeksi HIV Anak di RSUP Sanglah Denpasar Irene, Ketut Dewi Kumara Wati Abstrak Latar Belakang. Human Immunodeficiency Virus (HIV) telah menjadi masalah global dan mengenai seluruh usia. Penularan dari Ibu-ke-bayi mendominasi infeksi HIV pada bayi dan anak-anak. Makin banyak perempuan usia produktif terinfeksi HIV di Indonesia mengakibatkan peningkatan jumlah anak terinfeksi HIV. Pemahaman yang lebih baik dari spektrum klinis diperlukan untuk meningkatkan luaran terapi. Tujuan. Menggambarkan karakteristik infeksi HIV pada anak-anak dan faktor yang terkait dengan kematian. Metode. Studi potong lintang analitik dilakukan pada bulan September 2009. Data diperoleh dari register Divisi Alergi Imunologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RS Sanglah dan catatan medis pasien. Semua anak yang terinfeksi HIV di bawah 12 tahun dalam register dimasukkan sebagai subjek. Hasil. Infeksi HIV pada anak perempuan terjadi dalam jumlah yang sama dengan anak laki-laki. Rerata usia saat diagnosis adalah 14 bulan (interkuartil 7,75-32,75 bulan). Sebagian besar pasien kurang gizi (46,3%) dan lahir secara spontan (79,6%). Kebanyakan pasien yang disajikan dalam Stadium klinis WHO IV (51,9%) dan imunodefisiensi berat (75,0%). Lebih dari setengah menunjukkan hepatosplenomegali (66,1%), demam menetap dengan kausa tidak jelas (61,1%), dan kandidiasis oral diluar periode neonatal (77,8%). Sebanyak 44,4% pasien meninggal pada saat penelitian. Setelah menyesuaikan jenis kelamin, usia, menyusui dan berat lahir, stadium klinis adalah satu-satunya faktor yang dikaitkan dengan hasil (P = 0,013). Simpulan. Sebagian besar pasien muncul dengan stadium klinis berat pada usia yang sangat dini. Temuan ini menyiratkan pentingnya deteksi dini, karena stadium klinis saat diagnosis berkaitan dengan luaran terapi secara bermakna. JIKA.2013:2(1);11-19 Kata kunci: Infeksi HIV, stadium klinis,imunodefisiensi

Abstract Background. Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection had become a concerning global problem across all age. Mother-to-child transmission dominates the mode of acquisition of HIV infection in infants and children. Growing numbers of infected women of productive age in Indonesia resulted in increasing numbers of infected children. Better understanding of the spectrum of clinical presentation is required to improve patients’ outcome. Objective. To describe the characteristics of HIV infection in children and factors associated with mortality. Methods. An analytic cross-sectional study was performed in September 2009. Data was acquired from the registry of the Division of Allergy-Immunology, Department of Child Health, Sanglah Hospital and patients’ medical records. All HIV-infected children under 12 years of age in the registry were included. Results. HIV infection occurred in girls in similar numbers than boys. Median age of presentation was 14 months (Interquartile 7.75 to 32.75 months). Majority of the patients were mildly malnourished (46.3%) and born spontaneously (79.6%). Most patients presented in Clinical Stage IV (51.9%) and severe immunodeficiency (75.0%). More than half showed hepatosplenomegaly (66.1%), unexplained persistent fever (61.1%), and oral candidiasis outside neonatal period (77.8%). 44.4% of patients had died at the time of the research. After adjusting sex, age, breastfeeding and birth weight, clinical staging was the only factor associated with outcome (P=0.013). Conclusion. Most of our patients presented with severe manifestations at very early age. These findings imply to the importance of early detection, as staging at presentation was significantly associated with outcome. JIKA.2013:2(1);11-19 Keywords: HIV infection, clinical staging, immunodeficiency

*Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia.Permintaan Naskah cetak ditujukan kepada: Irene, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RSUP Sanglah Jl. Pulau Nias, Denpasar 80114.Tel./Fax.+62-361-244038/257387, email:[email protected] JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 11

tahun 2009, hanya satu provinsi saja yang

I

nfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

adalah

penyakit

yang

disebabkan oleh virus HIV. Acquired

Immune

Deficiency

Syndrome

(AIDS)

merupakan penyakit yang menunjukkan sindrom defisiensi imun selular sebagai 1

akibat infeksi HIV. Penyakit ini telah menjadi pandemi yang mengkhawatirkan masyarakat dunia, karena selain belum

tidak melaporkan didapatkannya kasus HIV/AIDS. Sampai dengan 2008, UNAIDS dan WHO memperkirakan sekitar 270.000 orang di Indonesia hidup dengan infeksi HIV, tiga kali lebih besar dari perkiraan 6 tahun yang lalu yang hanya sebesar 93.000 orang.6,7 Diperkirakan juga sebesar 51.000 infeksi baru terjadi setiap tahun di Indonesia.7

ditemukan vaksin dengan efektivitas tinggi untuk pencegahan, penyakit ini juga mempunyai fase asimtomatik yang cukup panjang dalam perjalanan penyakitnya, sehingga pola perkembangannya seperti fenomena gunung es.

2

ibu ke anak merupakan cara transmisi utama infeksi HIV. Di Indonesia angka transmisi dari ibu ke anak diperkirakan 0,61%.3,4Di

dilaporkan

adanya

Jakarta

peningkatan

HIV, dari 1,5% pada 2000 menjadi 2,7% pada 2001.5 Indonesia merupakan salah negara

dengan

pengetahuan dan pemahaman tentang infeksi

HIV

untuk

pencegahan,

anak.

perbaikan

diagnosis

pertumbuhan

epidemi HIV tercepat di dunia. Infeksi HIV

Dengan

terjadi

dini,

upaya dan

penurunan

setengah dari 33 provinsi di Indonesia melaporkan adanya kasus HIV/AIDS. Pada

diharapkan

kejadian

serta

penderita infeksi HIV. Sampai saat ini belum didapatkan laporan tentang gambaran infeksi HIV pada anak di Bali. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan karakteristik anak penderita infeksi HIV beserta faktor-faktor yang

berhubungan

dengan

luaran

penderita yang dirawat di RSUP Sanglah.

masih jarang sampai dengan pertengahan 1990, dan pada tahun 2000 hanya

demikian,

penurunan angka kematian bayi dan anak

Utara

persentase ibu hamil yang telah terinfeksi

satu

dituntut secepatnya untuk meningkatkan

penanganan infeksi HIV pada bayi dan

Pada bayi dan anak, transmisi dari

sebesar

Dari sisi medis, tenaga medis

Metode Penelitian dilakukan

potong di

Divisi

lintang

analitik

Alergi-Imunologi

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 21

Irene: Karakteristik Penderita Infeksi HIV Anak Di RSUP Sanglah Denpasar

Sanglah Denpasar pada bulan September

gizi baik (90-110%), gizi kurang

2009. Data subjek diambil dari register

(70-<90%), gizi buruk (<70%), gizi

pasien rawat jalan dan rawat inap, serta

lebih (>110%).

rekam

medis

penderita.

Populasi

4. Cara persalinan dibagi menjadi

terjangkau ialah semua anak berusia

spontan,

spontan

dengan

kurang dari 12 tahun dengan infeksi HIV

tindakan, dan sectio caesaria.

yang dirawat di RSUP Sanglah Denpasar

5. Pemberian ASI oleh ibu kandung

sejak Januari 2005-Agustus 2009. Semua

kepada penderita, yaitu diberikan

anak yang tercantum dalam register

dan tidak diberikan.

diikutsertakan dalam penelitian.

6. Berat badan lahir dibagi menjadi

Definisi Operasional Variabel

dua, yaitu <2.500 dan ≥2.500.

1. Infeksi HIV: hasil positif uji virologis

7. Stadium

klinis

WHO

dengan Polymerase Chain Reaction

dikelompokkan menurut kriteria

Ribonucleic Acid (PCR RNA) pada

WHO8 sesuai dengan stadium

anak usia 0 sampai 12 tahun,

tertinggi berdasarkan manifestasi

dan/atau

test

klinis, yaitu Stadium I, II, III, dan IV.

Enzyme-linked

8. Status ayah dan ibu saat diagnosis

Immunosorbent Assay (ELISA) pada

ditegakkan, dibagi menjadi tiga,

anak di atas 18 bulan sampai 12

yaitu hidup, meninggal, dan tidak

tahun, atau diagnosis presumtif

diketahui.

Rapid

dengan

antibody

pada usia kurang dari 18 bulan. 2. Umur

anak

saat

9. Klasifikasi imunodefisiensi terkait

diagnosis

HIV berdasarkan persentase hitung

ditegakkan, dibagi menjadi empat,

CD4 menurut WHO8dibagi menjadi

yaitu 0-11 bulan, 12-35 bulan, 36-

empat,

59 bulan, dan ≥60 bulan.

ringan, lanjut, dan berat.

3. Status gizi berdasarkan persentase

yaitu

10. Persentaselimfosit

berat badan aktual dibandingkan

diagnosis

dengan

persen (%)

berat

badan

ideal

terhadap tinggi badan berdasarkan

tidak

11. Luaran:

T

signifikan, CD4+saat

ditegakkan,

kondisi

dalam

hidup

atau

penderita

saat

grafik CDC 2000. Berdasarkan

meninggalnya

kriteria Waterlow, dibagi menjadi

penelitian dilakukan. JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  13


Penelitian dilakukan setelah disetujui oleh

Tabel 1. Karakteristik penderita HIV-AIDS Variabel

Komite Etik. Data yang diperoleh dianalisis

Frekuensi

Jenis kelamin, laki-laki

dengan menggunakan program komputer.

24 (44,4) (n, %)

Data deskriptif ditampilkan dalam bentuk

Umur, bulan (n, %)

tabel maupun narasi. Analisis multivariat

- 0-11 - 12-35 - 36-59 - ≥60

dilakukan dengan analisis regresi logistik. Nilai P<0,05 dan interval kepercayaan 95%

23 (42,6) 20 (37,0) 8 (14,8) 3 (5,6)

Status gizi (n, %)

dianggap sebagai kemaknaan statistik.

- Gizi baik - Gizi kurang - Gizi buruk - Gizi lebih

Hasil Dari register didapatkan 54 anak yang

17 (31,5) 25 (46,3) 11 (20,4) 1 (1,9)

Cara Persalinan (n, %)

mengalami infeksi HIV. Median usia saat

- Spontan - Spontan dengan tindakan - Sectio caesaria

43 (79,6)

7,75-32,75). Rerata status gizi ialah 82,5%

Pemberian ASI (n, %)

48 (88,9)

± 13,4%, yang termasuk dalam kriteria gizi

Berat badan lahir (gram)

kurang menurut Waterlow. Pada anak

(n, %)

yang mendapatkan ASI, median lama

Stadium Klinis WHO (n, %)

diagnosis ialah 14 bulan (Interquartile

2 (3,7) 9 (16,7)

- < 2.500

pemberian

ASI

ialah

9,5

5 (9,3)

-I - II - III - IV

bulan

(Interquartile 1,75-19,25). Karakteristik

1 (1,9) 5 (9,3) 20 (37,0) 28 (51,9)

subjek tercantum dalam Tabel 1. Saat diagnosis, 18,5% dari ayah penderita telah

Gejala klinis penderita yang terdeteksi

meninggal dunia dan hanya 1,9% dari ibu

saat presentasi awal saat diagnosis dapat

penderita yang telah meninggal dunia.

dilihat pada Tabel 2. Lebih dari separuh

Saat diagnosis, pada ayah didapatkan

penderita mengalami hepatosplenomegali

94,4% status HIV positif dan 1,9% negatif.

(66,1%), demam persisten yang tidak

Sedangkan pada ibu, positif pada 96,3%.

dapat

Selebihnya status HIV tidak diketahui.

kandidiasis oral di luar masa neonatal

diterangkan

(77,8%).

Dari

54

(61,1%),

penderita

dan

yang

tercantum di register, pada 44 (81,5%) penderita telah dilakukan pemeriksaan persentase CD4+. Median persentase CD4+ ialah

11,5%

(Interquartile

2,25-20,5).

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  14


Klasifikasi

imunodefisiensi

penderita

berdasarkan hitung CD4+ tercantum pada

Tabel 3. Klasifikasi imunodefisiensi terkait HIV berdasarkan persentase CD4

Tabel 3.

Klasifikasi Imunodefisiensi

Tabel 2. Gejala klinis yang ditemukan saat diagnosis Gejala klinis

Frekuensi

kandidiasis oral (di luar masa neonatal) demam persisten hepatosplenomegali diare persisten limfadenopati generalisata persisten anemia dan/atau lekopenia dan/atau trombositopenia lebih dari 1 bulan malnutrisi sedang pnemonia pneumocystis jiroveci erupsi papula pruritik pnemonia berat rekuren diduga bakterial malnutrisi berat TB paru infeksi saluran napas rekuren atau kronis infeksi bakterial rekuren berat (tidak termasuk pnemonia) Kriptosporidiasis pembesaran parotid mikosis diseminata TB ekstrapulmoner ulserasi oral rekuren asimtomatik cheilitis angularis Herpes Zoster kardiomyopati

42 (77,8) 33 (61,1) 33 (61,1) 27 (50,0) 24 (44,4) 22 (40,7)

Frekuensi

Tidak signifikan (n, %) Ringan (n, %) Lanjut (n, %) Berat (n, %)

Dari

54

2 (4,5) 2 (4,5) 7 (15,9) 33 (75,0)

penderita,

kondisi

terakhir

penderita diketahui pada 49 (90,7%) anak. Untuk

mencari

hubungan

antara

beberapa faktor dengan luaran (outcome) 19 (35,2) 16 (29,6) 15 (27,8) 12 (22,2) 11 (20,4) 10 (18,5) 9 (16,7) 6 (11,3) 4 (7,4) 3 (5,6) 2 (3,7) 2 (3,7) 2 (3,7) 1 (1,9) 1 (1,9) 1 (1,9) 1 (1,9)

pada anak yang terinfeksi HIV, dilakukan analisis

multivariat,

ternyata

faktor

stadium klinis saat diagnosis ditegakkan menunjukkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan luaran (P=0,013) (Tabel 4).


Tabel 4. Hubungan beberapa faktor dengan luaran penderita Hidup

Meninggal

Exp

(n=25)

(n=24)

(B)

-I - II - III -IV

1 5 11 8

0 0 7 17

Gender Laki Wanita

9 16

12 12

Umur, tahun 0-11 12-35 36-59 ≥60

7 11 5 2

14 6 3 1

Variabel

Stadium Klinis

Berat badan lahir, gram < 2500 ≥ 2500

2 23

IK 95%

P

4,076

1,349;12,313

0,013

1,201

0,323;4,470

0,785

1,261

0,598;2,661

0,542

1,000

0,999;1,002

0,594

3 21

Diskusi

ke anak tanpa profilaksis antiretroviral

Infeksi HIV pertama kali dilaporkan pada

(ARV) diperkirakan berkisar antara 15

anak pada tahun 1983 di Amerika. Infeksi

sampai 45%, dan dapat ditekan sampai

HIV

penyebab

kurang dari 2% dengan penggunaan ARV

kematian tertinggi akibat satu jenis agen

selama kehamilan dan saat melahirkan,

infeksius.

penggunaan

ini

500.000

dianggap

Setiap di

tahun

susu

formula

untuk

tahun

menggantikan ASI, dan cara persalinan

dan

terjadi

dengan sectio caesaria.9 Pada penelitian

700.000 infeksi baru pada anak. Pada

kami, tingginya persentase orang tua yang

tahun 2005 diperkirakan ada 2,1 juta anak

positif

di bawah 5 tahun yang terinfeksi HIV di

kemungkinan anak mendapatkan infeksi

seluruh dunia.1

HIV dari orang tuanya, yaitu dengan cara

karena

bawah

diperkirakan 15

meninggal

anak

sebagai

AIDS

Anak-anak dan

HIV

menunjukkan

besarnya

bayi terutama

transmisi ibu ke anak. Risiko infeksi HIV

mendapatkan infeksi HIV dari secara

melalui persalinan sectio caesaria tanpa

vertikal dari ibunya.3,4 Transmisi dari ibu

komplikasi

sebesar

19%,

dengan

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 61


komplikasi sebesar 38%, spontan tanpa

kasus). Pada orang dewasa, hal ini

komplikasi 25%, dan spontan dengan

dihubungkan

komplikasi

41%.10

perbedaan

kami

kecenderungan perilaku berisiko pada

menunjukkan persalinan pada sebagian

laki-laki dan perempuan.2 Pada kelompok

besar penderita dilakukan dengan cara

usia

spontan tanpa tindakan (79,6%). Pada

terutama terjadi secara vertikal dari ibu,

3,9% anak persalinan spontan dengan

belum

tindakan, yang mungkin berhubungan

kejadian menurut jenis kelamin, sesuai

dengan

dengan hasil penelitian kami, mana

adanya

Penelitian

dengan

komplikasi

dalam

persalinan.

anak-anak,

di

dilaporkan

mana

adanya

transmisi

perbedaan

jumlah anak perempuan dan anak laki

Pemberian air susu ibu (ASI)

mirip (55,6% vs 44,4%).

meningkatkan risiko transmisi HIV kepada

Proporsi

kasus

AIDS

yang

bayi sebesar 9-15%. Bila ketersediaan

dilaporkan oleh Departemen Kesehatan

susu pengganti ASI atau susu formula

sampai dengan 2006 pada kelompok usia

dapat dijamin, maka pemberian ASI oleh

kurang dari 1 tahun sebesar 0,45%, 1-4

ibu yang terinfeksi HIV dihentikan sama

tahun 0,85%, 5-14 tahun 0,27%, dan 15-18

sekali.11,12Pada penelitian ini sebanyak

tahun 2,71%.2Pada penelitian ini justru

88,9% anak pernah mendapatkan ASI

terlihat peningkatan jumlah penderita

dengan median durasi pemberian ASI

pada

selama 9,5 bulan. Dapat diduga bahwa

dibandingkan dengan kelompok usia lebih

pada sebagian besar penderita, orangtua

tua.

belum mengetahui status HIV pada saat

penelitian ini ialah 14 bulan (Interquartile

kehamilan sampai dengan masa setelah

7,75 sampai 32,75 bulan). Pada bayi yang

persalinan,

sehingga

terinfeksi HIV, dibutuhkan waktu untuk

intervensi

untuk

transmisi

HIV

tidak

dilakukan

mengurangi

pada

bayi,

risiko

termasuk

penghindaran pemberian ASI.

kelompok

Median

replikasi

virus

usia

usia

lebih

diagnosis

sampai

muda

pada

terjadinya

manifestasi klinis. Manifestasi klinis yang tampak pada usia awal ini menunjukkan

Sampai dengan akhir 2006, pada

infeksi HIV didapatkan pada usia yang

semua kelompok usia dilaporkan kejadian

sangat dini. Bila status HIV ibu diketahui

HIV/AIDS berbeda mencolok antara laki-

paling lambat saat persalinan, maka

laki (82% kasus) dan perempuan (16%

sebenarnya transmisi pascanatal dari ibu JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  17


ke anak dapat ditekan, meskipun sulit

samping itu, perbedaan ini juga semakin

untuk ditentukan dengan pasti waktu

mendukung luasnya spektrum manifestasi

transmisi terjadi selama kehamilan atau

klinis pada penderita HIV anak.

saat persalinan.9-10

Pada

Ekspresi klinis infeksi HIV ini sangat

penderita

saat

dapat

penelitian, diketahui

luaran

pada

49

bervariasi, mulai dari asimtomatik sampai

penderita. Dengan analisis regresi logistik

dengan menunjukkan tanda dan gejala

untuk mencari hubungan beberapa faktor

yang sangat berat.8Pada penelitian ini,

dengan luaran penderita, didapatkan hasil

sebagian besar penderita saat presentasi

yang

menunjukkan gejala klinis sesuai dengan

stadium klinis saat presentasi (P=0,013).

Stadium Klinis IV (WHO) sebesar 51,9%.

Dari

hasil

tersebut

Pada 44 anak yang dapat dilakukan

kesimpulan

bahwa

pemeriksaan CD4+, 75,0% diklasifikasikan

diagnosis mengakibatkan keterlambatan

imunodefisiensi

ini

penanganan infeksi HIV beserta infeksi

menunjukkan deteksi penderita dilakukan

oportunistik yang menyertai, padahal

saat kondisi klinis sudah berat, di mana

penelitian

infeksi sekunder sudah terjadi di beberapa

penurunan mortalitas dengan pemberian

organ, kronis, dan berulang.

ART

berat.

Hal

Pada penelitian ini, manifestasi

bermakna

hanya

dapat

anak

faktor

diambil

keterlambatan

terdahulu

pada

pada

menunjukkan

yang

terinfeksi

HIV.14Penelitian terdahulu tentang faktor-

klinis yang paling banyak ditemukan pada

faktor

penderita ialah kandidiasis oral di luar

mortalitas

masa

al15menunjukkan bahwa mortalitas anak

neonatus

(77.8%),

yang

berhubungan oleh

yang

persisten yang tidak dapat dijelaskan

bermakna dengan kematian ibu, hitung

oleh

Shah13

CD4+ yang rendah, dan infeksi yang terjadi

manifestasi

klinis

Penelitian

menunjukkan predominan

ialah

hepatosplenomegali

saat

bayi,

dan

HIV

et

hepatosplenomegali (66.1%), dan demam

(61.1%).

terinfeksi

Newell

dengan

tidak

berhubungan

berhubungan

bermakna dengan riwayat mendapatkan

(48,6%),

dan

ASI.Penelitian oleh Lawn et al16yang

Perbedaan

ini

dilakukan di Afrika Selatan pada penderita

faktor

dewasa disimpulkan bahwa faktor yang

epidemiologi tuberkulosis setempat. Di

paling berperan pada kematian penderita

(51,1%),

limfadenopati

tuberkulosis mungkin

(43,4%). dipengaruhi

oleh



infeksi HIV ialah keterlambatan diagnosis

pemberian

yang

beratnya

kematian, penyebab kematian langsung

imunodefisiensi dan manifestasi klinis saat

pada penderita, dan durasi pemberian

diagnosis. Deteksi dini sangat diperlukan

ASI. Untuk hal ini diperlukan penelitian

untuk memperbaiki luaran penderita,

lebih lanjut. Selain itu, juga didapatkan

yaitu untuk menekan angka kematian

kemungkinan

anak yang terinfeksi.

(Berkson’s).

mengakibatkan

ART

bias

sampai

terjadinya

admission

rate

Kelemahan penelitian ini ialah tidak didapatkannya data tentang durasi

Daftar Pustaka 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Matondang CS, Kurniati N. Infeksi HIV pada bayi dan anak. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati N, editor. Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2007; p. 379-416. Kurniasih N, Manullang E, Wardah, Anam MS, Istiqomah. Situasi HIV/AIDS di Indonesia tahun1997-2006. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI; 2006. Kordy F, Al Hajjar S, Frayha HH, Al-Khlaif R, AlShahrani D, Akthar J. Human immunodeficiency virus infection in Saudi Arabian children: transmission, clinical manifestations and outcome. Ann Saudi Med. 2006; 26:92-9. World Health Organization. Summary country profile for HIV/AIDS treatment scale-up [homepage on the internet]. c2005 [cited 2009 Sept 30]. Available from: http://www.who.int/hiv/HIVCP_IDN.pdf Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Millenium Development Goals. Jakarta: BAPPENAS; 2007. Indonesian Partnership Fund for HIV and AIDS. Bringing it together: How the Indonesian Partnership Fund for HIV and AIDS has helped strengthen the HIV response. Jakarta: UNDP; 2009. UNAIDS/WHO. Second independent evaluation 2002-2008: Country visit to Indonesia. Summary report.Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2008. WHO. Management of HIV infection and antiretroviral therapy in infants and children. India: Who; 2006. WHO. Pocket book of hospital care in children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Hong Kong: WHO; 2005.

10. Kuhn L, Stein ZA, Thomas PA, Singh T, Tsai WY. Maternal-infant HIV transmission and circumstances of delivery. Am J Public Health, 1994; 84:1110-5. 11. Mofenson LM, the Committee of Pediatric AIDS. Technical report: Perinatal Human Immunodeficiency Virus testing and prevention of transmission. Pediatrics. 2000; 106:e88. 12. Committee on Pediatric AIDS. Policy statement: HIV testing and prophylaxis to prevent mother-to-child transmission in the United States. Pediatrics. 2008; 122:1127-34. 13. Shah I. Age-related clinical manifestation of HIV infection in Indian children. J Trop Ped. 2005; 51:300-3. 14. Martino M, Tovo PA, Balducci M. Reduction of mortality with availability of antiretroviral therapy for children with perinatal HIV-1 infection. JAMA. 2000; 284:190-7. 15. Newell M, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins M, Gaillard P, Dabis F. Mortality of infected and uninfected infants born to HIVinfected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004; 364:1236-43. 16. Lawn SD, Myer L, Harling G, Orrell C, Bekker LG, Wood R. Determinants of mortality and non-death losses from an antiretroviral treatment service in South Africa: implications for program evaluation. Clin Infect Dis. 2006; 43:770-6.


Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Recommend Documents