Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak VOLUME 2

Desember  2013

NOMOR 1 Naskah Asli

Faktor Risiko Kekambuhan Pasien Sindrom Nefrotik Ni Made Adi Purnami, I Gusti Ayu Putu Nilawati Abstrak

Abstract

Latar belakang. Sindrom nefrotik merupakan penyakit kronis yang masih menjadi penyebab utama rujukan kepada dokter nefrologi anak. Tingginya angka kekambuhan akan memperburuk prognosis sindrom nefrotik. Faktor risiko kekambuhan perlu diketahui agar prognosis penderita dapat ditentukan sejak awal Tujuan. Untuk mengetahu faktor risiko terjadinya kekambuhan pada pasien sindrom nefrotik di bagian anak RSUP Sanglah Denpasar Metode. Penelitian retrospektif, data diambil secara sekunder dari rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan di RSUP Sanglah Denpasar dari bulan Januari 2011 sampai 31 Desember 2012. Analisis data dengan uji Kai-kuadrat dan analisis bivariat dengan tingkat kemaknaan α = 0,05 (IK 95%). Analisis multivariat dilakukan untuk mencari faktor risiko yang paling berpengaruh. Hasil. Didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara respon terhadap terapi steroid inisial, infeksi saat terdiagnosis, dan hematuria saat terdiagnosis dengan terjadinya kekambuhan pada sindrom nefrotik, dengan RO masing2 6,875; 0.078; 0,125, dengan p < 0,05. Simpulan. Respon terapi steroid saat terapi inisial, hematuria, dan infeksi bermakna secara statistik sebagai faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik. JIKA.2013:2(1);39-48

Background. Nephrotic syndrome is a chronic disease that remains a major cause of pediatric nephrology referral. The high recurrence rate would worsen the prognosis of nephrotic syndrome. Risk factors for recurrence to know that the prognosis of patients can be determined early. Objective. To identify risk factors of relaps in nephrotic syndrome children at Sanglah Hospital Denpasar. Methods. A retrospective study was conducted. Data was extracted from medical records of inpatients and outpatients in Sanglah Hospital from January 2011 to December 31, 2012. Analysis of the data by Chi -squared test and bivariate analysis with α = 0.05 significance level (95% CI). Multivariate analyzes were performed to find the most influential risk factor. Results. There were statistically significant relationships between initial response to steroid therapy, infection, and hematuria when diagnosed with a recurrence of nephrotic syndrome, with OR 6.875; 0.078; 0.125, and p <0.05. Conclusion. Initial response to steroid therapy, hematuria, and infection as a statistically significant risk factor for relapse in nephrotic syndrome. JIKA.2013:2(1);39-48

Kata kunci: faktor risiko, kambuh, sindrom nefrotik

* Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia. Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada : Ni Made Adi Purnami, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah , Jl . P. Nias , Denpasar , Bali, Indonesia . Telepon / Fax . +62-361-244034/244038 .

Keywords: risk factors, relapse, nephrotic syndrome.

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  39

Ni Made Adi Purnami: Faktor Risiko Kekambuhan Pasien Sindrom Nefrotik

S

indrom nefrotik sampai saat ini

Berbagai faktor telah diteliti dan

masih merupakan penyebab

dianggap

utama rujukan kepada dokter

kekambuhan pada penderita sindrom

nefrologi

karena

nefrotik yaitu riwayat atopi, usia saat

kronisitas serta kompleksnya evaluasi

serangan pertama, jenis kelamin dan

dan penanganan penyakit tersebut.1-3

infeksi saluran pernapasan akut akut

Kejadian kambuh berulang pada anak

(ISPA) bagian atas yang menyertai atau

penderita

mendahului

anak

sindrom

nefrotik

perlu

merupakan

faktor

risiko

terjadinya

dicegah, karena akan memperburuk

kekambuhan.12,13 Sedangkan Penelitian

prognosis penderita akibat toksisitas

di Dhaka, yang merupakan negara

steroid

terjadi

sedang berkembang menyatakan jenis

kelainan

histopatologis

kelamin dan riwayat atopi bukanlah

non

minimal

merupakan faktor risiko terjadinya

dan

perubahan menjadi

kemungkinan

(glomerulosklerosis).4-9 Kekambuhan

kekambuhan pada sindrom nefrotik, sindrom

melainkan faktor rendahnya serum

nefrotik ditandai dengan terjadinya

albumin, infeksi saluran kencing, dan

proteinuria setelah mengalami remisi.

nilai serum kreatinin. 12-16

Kekambuhan

pada

pada sindrom nefrotik

Adanya perbedaan hasil dari

dapat dikategorikan menjadi 2 tipe

beberapa

yaitu kekambuhan tidak frekuen yang

mengenai faktor risiko kekambuhan

didasari dari timbulnya kambuh < 2 kali

pada

dalam setahun dan

peneliti ingin mencari faktor risiko

frekuen

jika

kekambuhan

ditemukan

penelitian

sindrom

sebelumnya

nefrotik,

membuat

terjadinya

lainnya seperti hematuria, hipertensi,

kambuh ≥ 2 kali dalam setahun.10,11

dan lamanya respon terhadap terapi

Pasien dengan relaps frekuen memiliki

steroid

risiko yang tinggi terhadap terjadinya

kekambuhan

efek toksis dari pengobatan akibat

menderita sindrom nefrotik di RSUP

pemakaian prednisone dengan dosis

Sanglah, sehingga dapat digunakan

saat terapi inisial dengan pada

anak

yeng

tinggi dalam jangka waktu lama.7



untuk

memberikan

penjelasan

mengenai prognosis kepada penderita. Metode

mengalami

remisi.

didefinisikan

Terapi

sebagai

inisial

pengobatan

sindrom nefrotik yang dimulai dengan

Studi retrospektif ini dilakukan di

pemberian

Bagian/SMF

60mg/m2/hari, dan diberikan selama 4

Ilmu

Kesehatan

Anak,

prednisone

RSUP Sanglah. Penelitian ini dilakukan

minggu.

dengan mengambil sampel selama 2

dengan ditemukannya sel darah merah

tahun, meliputi pasien sindrom nefrotik

dalam pemeriksaan sedimen urine

yang datang ke RSUP Sanglah melalui

lengkap. Early responder didefinisikan

rawat jalan dan rawat inap mulai

sebagai subyek yang menunjukkan

periode 1 Januari 2011 sampai dengan

respon terhadap terapi steroid berupa

31 Desember 2012. Jumlah sampel

remisi setelah pemberian terapi steroid

yang diperlukan pada penelitian analitik

selama ≤ 4 minggu. Late responder

tidak berpasangan adalah sebesar 30

didefinisikan

sampel. Kriteria inklusi pada penelitian

mengalami remisi setelah pemberian

ini adalah: (1) usia anak 1 – 12 tahun,

steroid selama > 4 minggu.

(2) sindrom nefrotik idiopatik yang

Hematuria

dosis

sebagai

Penelitian

didefinisikan

subyek

dilakukan

yang

dengan

memberikan respon baik terhadap

mengambil data sekunder dari rekam

pengobatan steroid. Kriteria eksklusi

medis anak yang terdiagnosis dengan

adalah

nefrotik

sindrom nefrotik di RSUP Sanglah

sekunder, yaitu sindrom nefrotik yang

selama 2 tahun. Data yang dikumpulkan

etiologinya berasal dari luar ginjal atau

adalah data sekunder berupa nama,

penyakit sistemik. Definisi kambuh

jenis kelamin, usia saat pertama kali

menurut kriteria International Study of

terdiagnosis, lamanya respon terapi

Kidney Disease in Children (ISKDC)

inisial, adanya infeksi saat pertama kali

adalah terjadinya kembali proteinuria >

terdiagnosis dan saat kekambuhan,

40 mg/jam/m2 atau albustix ++ atau

kekambuhan

lebih, selama 3 hari berturut-turut pada

terdiagnosis, dan klinis yang muncul

penderita

sindrom

dalam 6 bulan setelah

penderita sindrom nefrotik setelah



saat awal diagnosis (udem, hematuria,

sindrom nefrotik sebelum usia 6 tahun

hipertensi).

dan 15 subjek terdiagnosis sindrom

Pada

penelitian

dilihat

nefrotik setelah usia 6 tahun. Dari 29

hubungan antara variabel bebas infeksi

subjek penelitian, 10 subjek mengalami

yang menyertai diagnosis awal, klinis

remisi pada saat kontrol setelah masuk

hematuria

yang

rumah sakit dan 19 subjek terdata

menyertai diagnosis awal dan lamanya

mengalami kekambuhan. Karakteristik

respon terhadap terapi inisial dengan

umum subjek penelitian meliputi jenis

variabel terikat yaitu kekambuhan pada

kelamin, usia saat serangan pertama

sindrom

kali dan diagnosis dapat dilihat pada

dan

ini

hipertensi

nefrotik.

Untuk

mencari

hubungan antara variabel bebas infeksi

tabel 1.

saat diagnosis awal, klinis hipertensi dan

hematuria

yang

menyertai

diagnosis awal dan lamanya respon terapi terhadap steroid saat terapi inisial dengan variabel terikat sindrom nefrotik kambuh dilakukan analisis statistic dengan uji Fisher. Untuk menguji berbagai faktor risiko secara bersama-sama

digunakan

analisis

multivariat regresi logistik. Hasil Selama periode penelitian didapatkan 29 subjek yang memenuhi kriteria inklusi mendatangi RSUP Sanglah, baik sebagai pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Subjek terdiri dari 18 anak laki – laki dan 11 anak perempuan. Empat

belas

subjek

terdiagnosis



Tabel 1 Karakteristik Umum Subjek Penelitian Karakteristik

N=29

Jenis kelamin Laki-laki, n (%) Usia saat terdiagnosis <6 tahun, n (%) Diagnosis Remisi , n (%) Kambuh , n (%)

18(68) 14(48) 10(34) 19(65)

Hubungan antara kekambuhan dengan

infeksi

saat

terdiagnosis,

hipertensi saat terdiagnosis, hematuria

saat terdiagnosis, dan lamanya respon terapi inisial saat awal terdiagnosis dapat

dilihat

pada

tabel

2

Tabel 2. Faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik Infeksi saat diagnosis Infeksi Tidak infeksi Hipertensi Ya Tidak Hematuria saat diagnosis Ya Tidak Respon steroid Early responder (≤4 minggu) Late responder (>4 minggu)

sembuh

kambuh

n

4 6

17 2

21 8

5 5

14 5

19 10

4 6

16 3

20 9

8

7

15

2

12

14

p 0.009

0.244

0.032

0.040

Tabel 2 menunjukkan faktor –

perbaikan klinis terhadap terapi

faktor risiko yang diduga berperan

steroid

menunjukkan

terhadap terjadinya kekambuhan pada

signifikan

sindrom nefrotik. Faktor infeksi saat

kekambuhan pada pasien

awal diagnosis, faktor hematuria saat

nefrotik dengan nilai p < 0.005.

awal diagnosis dan lamanya respon

Terjadinya infeksi saat awal diagnosis

sebagai

hasil faktor

yang risiko

sindrom



memiliki nilai OR sebesar 0.078 dengan

IK 95% 0.011-0.543.

Faktor hematuria saat diagnosis

hubungan

yang

bermakna

dengan

memiliki nilai OR sebesar 0.125 dengan

kekambuhan dengan nilai OR paling

IK 95% 0.021-0.731. Lama respon

besar yaitu sebesar 6.875 dengan IK

terahadap terapi steroid juga memiliki

95% 1.124-41.867.

Tabel 3. Analisis multivariat faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik Variabel

OR

IK 95%

Infeksi saat diagnosis

0.069

0.782-682.476

Hematuria saat diagnosis

0.048

1.030-502.104

Respon steroid

0.998

0.006-14.296

dan penanganan penyakit. Sebagian Tabel 3 menunjukkan beberapa

besar sindrom nefrotik pada anak

variabel yang berpengaruh terhadap

memberikan respon yang baik pada

risiko

pada

sindrom

pengobatan awal dengan steroid.10,11

yang

memiliki

Namun sekitar 57% diantaranya

kekambuhan

nefrotik.

Variabel

kekuatan hubungan terkuat dengan

menunjukkan kekambuhan berulang

risiko kekambuhan adalah variabel

yang memerlukan pengobatan steroid

respon terhadap pengobatan steroid

yang berulang-ulang, hingga sebagian

saat terapi inisial yang memilki nilai OR

menunjukkan efek toksik.6,7,8 Angka

tertinggi dibandingkan variabel-variabel

kejadian pada laki-laki ditemukan lebih

yang lain dengan nilai OR 0.998.

tinggi dengan rasio 1:2 dengan kejadian

Diskusi Sindrom nefrotik sampai saat ini masih

terbanyak ditemukan antar usia 18 bulan sampai 6 tahun.

merupakan penyebab utama rujukan

Penelitian Lewis dkk (1989) dan

kepada dokter nefrologi anak karena

Kabuki dkk (1998) menyatakan adanya

kronisitas serta kompleksnya evaluasi

hubungan antara usia saat diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan dengan risiko kekambuhan di kemudian hari. JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  44


Usia

kurang

dari

4

tahun

saat

Hasil

dari

penelitian

kami

terdiagnosis dikatakan memiliki risiko

menunjukkan beberapa faktor yang

kekambuhan

sering

merupakan faktor risiko kekambuhan

dibandingkan dengan usia diatasnya.

pada sindrom nefrotik di Bagian Ilmu

Penelitian Moh. Syaifulah Noor dari

Kesehatan

Surabaya

menunjukkan

Denpasar.

berbeda,

dimana

yang

lebih

hasil

yang

Anak

RSUP

Sanglah

Penelitian

kami

tidak

ditemukan

menunjukkan respon pasien sindrom

yang

bermakna

nefrotik terhadap pemberian steroid

antara usia saat terdiagnosis dengan

saat terapi inisial merupakan faktor

risiko kekambuhan.17 Penelitian kami

risiko terkuat yang mempengaruhi

menunjukkan hasil yang sama dengan

terjadinya kekambuhan. Hasil ini sesuai

penelitian di Surabaya oleh M Noor

dengan

(2005) yang tidak menemukan hasil

sebelumnya seperti penelitian oleh

yang bermakna antara usia dengan

Koskimies, Vilska dan Rapola (Finlandia,

risiko kekambuhan. Hal ini mungkin

1982), penelitian oleh Constantinescu

dipengaruhi

et al (AAP, 2000) juga penelitian yang

adanya

hubungan

oleh

epidemiologi

dan

kesamaan

dermografi

dari

kedua lokasi penelitian. The

Study

of

penelitian

dilakukan oleh Mohamad Sjaifuleh Noer

International

beberapa

(Surabaya,

terhadap

terapi

2005).1,2,3

Respon

steroid

sering

Kidney Disease in Children (1982)

dihubungkan dengan tipe dari sindrom

menyatakan tidak ada hubungan yang

nefrotik, dimana sindrom nefrotik yang

bermakna antara jenis kelamin dengan

respon remisinya lebih cepat setelah

risiko

sindom

pemberian steroid sering ditemukan

juga

pada sindrom nefrotik tipe kelainan

ditunjukkan dari penelitian kami yang

minimal. Penelitian yang dilakukan

tidak menemukan adanya hubungan

International Study of Kidney Disease in

yang bermakna antara jenis kelamin

Children (ISKDC) menemukan 93% dari

dengan risiko kekambuhan sindrom

pasien yang respon terhadap terapi

nefrotik.

steroidnya baik merupakan sindrom

kekambuhan

nefrotik.2

Hal

yang

pada sama



nefrotik

kelainan

setelah

kami adalah infeksi saluran napas atas.

dilakukan pemeriksaan histopatologi.10

Hasil ini menyerupai penelitian dari

Tapi pada subyek penelitian kami tidak

Moorani

dilakukan pemeriksaan histopatologi,

menemukan sebanyak 62.88% anak

dan hal ini merupakan salah satu

mengalami

kelemahan penelitian kami.

nefrotik setelah didahului oleh infeksi

Infeksi

minimal

adalah

(Karachi,

2011)

kekambuhan

yang

sindrom

satu

terdiri dari infeksi saluran napas atas

penyebab morbiditas dan mortalitas

(54.4%), infeksi saluran cerna (22.34%),

pada pasien sindrom nefrotik. Pasien

infeki saluran kemih (8.17%), infeksi

dengan

kulit (2.1%) dan peritonitis primer

sindrom

salah

K

nefrotik

memiliki

kerentanan terhadap terjadinya infeksi

(4.9%).

bakteri ataupun viral, dan infeksi ini

Siegel dkk (1972), melaporkan

akan menimbulkan kekambuhan dan

bahwa hematuria yang terjadi saat awal

terjadinya resistensi terhadap steroid.

terdiagnosis memiliki hubungan yang

Kekambuhan pada sindrom nefrotik

signifikan

sering didahului oleh infeksi saluran

terjadinya kekambuhan pada sindom

napas,

dan

nefrotik.1,2 Hasil berbeda ditemukan

50-72%

oleh Constanniceu dkk (2000), dimana

infeksi

selulitis.

saluran

cerna

Diperkirakan

sebagai

dalam

negara berkembang didahului oleh

menemukan hubungan yang signifikan

infeksi terutama infeksi saluran napas

antara

atas. Tingginya jumlah infeksi yang

kekambuhan

mendahului kekambuhan pada sindrom

Penelitian kami menyerupai penelitian

nefrotik juga ditemukan di negara India,

dari Siegel dkk, dimana pada penelitian

Bangladesh.12,13,14

kami menemukan adanya hubungan

Penelitian kami menemukan adanya

yang signifikan antara klinis hematuria

hubungan

dengan

dan

yang

bermakna

antara

infeksi saat diagnosis, dan infeksi

hematuria

mereka

risiko

kekambuhan sindrom nefrotik anak di

Pakistan

penelitiannya

faktor

dengan

sindrom

kekambuhan

tidak

risiko

nefrotik.2

dengan

nilai

p<0.05 dan nilai OR sebesar 0.998.

terbanyak yang terdapat pada subyek JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  46


Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan. Pengumpulan data dari register

pasien

Sindrom

Daftar Pustaka 1.

Nefrotik

Bagian Anak RSUP Sanglah Denpasar

2.

dapat menyebabkan terjadinya bias informasi. Pengambilan subjek hanya dilakukan selama 2 tahun yaitu sejak 1 Januari

2011

sampai

dengan

3.

4.

31

Desember 2012, hal ini menyebabkan penelitian ini kurang menggambarkan

5.

keadaan anak-anak yang dirawat di bagian

anak

secara

keseluruhan.

6.

Dibutuhkan penelitian dengan subjek penelitian lebih besar, waktu penelitian lebih

lama

dan

metode

7.

Kohort

Prospektif agar bias penelitian dapat diminimalisir dan hasil penelitian lebih

8.

akurat dengan jumlah sampel yang besar.

9.

Simpulan Kekambuhan anak dengan sindrom nefrotik dipengaruhi oleh lamanya

10.

respon terhadap terapi steroid saat terapi inisial, adanya infeksi baik pada saat

terdiagnosis

maupun

saat

11.

12.

kekambuhan dan juga ditemukannya hematuria

saat

sindrom nefrotik.

anak

terdiagnosis 13.

Noer MS. Predictor of relapse in steroidsensitive nephrotic syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005;36:1313-1320. Constantinescu AR, Shah HB, Foote EF, Weiss LS. Predicting first-year relapses in children with nephrotic syndrome. Pediatrics. 2000;105:492-495. Koskimies O, Vilska J, Rapola J. Long term outcome of primary nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 1982;57:544-548. Saloum AA, Muthana A, Bassrawi R, Shehab AA, Ibrahim AA. Long term outcome of the difficult nephrotic syndrome in children. Saudy J Kidney Dis Transpl. 2012;23:965-972. Niaudiet P. Long term outcome of children with steroid-sensitive idiophatic nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1547-1548. Hodson EM, knight JF, Willis NS. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomised kontrolled trial. Arch Dis Child. 2000;83:4551. Wang YP, Liu AM, Dai YW, Yang C, Tang HF. The treatment of relapsing primary nephrotic syndrome in children. Journal of Zhejiang University SCIENCE. 2005;7:682685. Neuhaus TJ, Fay J, Dillon MJ, Trompetter RS, Barratt TM. Alternative treatment to corticosteroids in steroid sensitive idiophatic nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 1994;71:522-526. Hoyer PF, Johannes B. Initial treatment of idiophatic nephrotic syndrome in children: prednisone versus prednisone plus cylosphorine A: A prospective, randomized Trial. J Am Soc Nephrol. 2006;17:11511157. Allison AE, Symons MJ. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. 2003;362:629-639. Bagga A, Mantan M. Nephrotic syndrome in children. Indian J Med Ress. 2005;122:13-28. Fomina S, Pavlenko T, Englund E, Badgasarova I. Clinical course of steroid sensitive nephrotic syndrome in children: outcome and outlook. The Open Pediatric medicine Jornal. 2011;5:18-28. Ajayan P, Khrisnamurthy S, Biswall N, Mandal J. Clinical spectrum and predictive risk factors of major infections in



14.

15.

16.

17.

hospitalized children with nephrotic syndrome in Southern India. 2012;5:1-8. Moorani KN. Infections are common cause of relapse in children with nephrotic syndrome. Pak Paed J. 2011;35:213-219. Leitissi SL. Idiophatic neprotic syndrome: prevention of erly relapse. British Medical Journal. 1978;60:305-312. Sarker MN, Islam MM, Shoma FN, Shamrin LS. Risk factor for relapse in childhood nephrotic syndrome-A hospitalized based retrospektif study. Faridpur Med Coll J. 2012;7:18-22. Kabuki N, Okugawa T, Hayawaha H, Tomizawa S. Influence of age at onset on the outcome of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric nephrol. 1998;12:46770.


Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Recommend Documents