Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak VOLUME 2

Desember 2013

NOMOR 1 Naskah Asli

Karakteristik Acute Flaccid Paralysis Pada Anak Di Bali Kadek Hartini, I Gusti Ngurah Made Suwarba Abstrak

Abstract

Latar belakang. Acute flaccid paralysis (AFP) adalah keadaan lumpuh bersifat layuh (flaccid) terjadi akut pada ekstremitas bawah yang sebelumnya normal pada anak berusia kurang dari 15 tahun dan merupakan lesi lower motor neuron ((LMN). Program surveilans AFP di Indonesia telah dimulai sejak tahun 1997, namun hingga saat ini belum pernah ada laporan tentang hasil surveilans di Bali. Tujuan. Menggambarkan karakteristik kasus dengan AFP dan insidens poliomyelitis berdasarkan hasil surveilans AFP di Bali. Metode. Penelitian ini merupakan studi deskriptif potong lintang yang dikumpulkan dari kuesioner yang telah diisi oleh dokter sebagai bagian dari surveilans aktif AFP Dinas Kesehatan Propinsi Bali dari tahun 2000-2010. Data terkumpul dari kuesioner anak-anak yang terdiagnosis gejala AFP. Hasil. Jumlah kasus AFP di Bali sejak tahun 2000-2010 sebanyak 202 kasus. Sebaran umur menunjukkan 53,0% subjek berusia kurang dari 5 tahun dan 64,4% adalah anak laki-laki. Sebagian besar kasus AFP disertai dengan demam (62,9%). Status imunisasi dasar polio 93,6% lengkap sesuai umur. Tiga dari keseluruhan pemeriksaan spesimen tinja terisolasi OVP-like virus tetapi tidak satupun ditemukan virus polio liar. Simpulan. Selama periode 8 tahun pelaksanaan surveilans, didapatkan insidens AFP sebesar 0,02% dan tidak satupun terdiagnosis sebagai poliomyelitis. JIKA.2013:2(1);1-10

Background. Acute flaccid paralysis (AFP) is a state of flaccid paralysis that occurs acutely at lower limb previously normal, aged less than 15 years and is a lower motor neuron lesion ((LMN). AFP surveillance program in Indonesia has been started since 1997, but until now has not been any report on the results of surveillance in Bali. Objective. To describe characteristics of patients with acute flaccid paralysis and incidence of poliomyelitis with AFP approach diagnosis in Bali. Methods. A cross sectional descriptive study conducted at Bali Health Office by collecting data from the questionnaire filled by doctors who was actively involved in surveillance held by ministery of health at Bali Province, from 2000 to 2010. Data was acquired from questionnaire was used to record data from children who met acute flaccid paralysis definition. Results. A total of 202 AFP cases occuring since 2000 to 2010 were identified. The distribution of age were 53.0% less than 5 years and 64.4% were boys. Most of AFP cases are accompanied by fever 62.9%. As much as 93.6% completely basic polio immunization. Three of the overall stool specimens isolated were oral polio vaccine (OVP)like virus but none of wild polio virus was found. Conclusion. During 8 years surveilens, we found incidence of AFP in Bali 0,02%. None of them was recognized as poliomylelitis. JIKA.2013:2(1);1-10

Kata kunci: AFP, karakteristik, poliomyelitis, Anak

Keywords: AFP, characteristics, poliomyelitis, children * Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia. Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada : Kadek Hartini. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah , Jl . P. Nias , Denpasar , Bali, Indonesia . Telepon / Fax . +62-361244034 / 244038.

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 1

Kadek Hartini: Karakteristik Acute Flaccid Paralysis Pada Anak Di Bali

K

asus

AFP

adalah

keadaan

lumpuh yang bersifat layuh

2010 belum pernah ada laporan khusus tentang hasil surveilans AFP di Bali.

(flaccid), terjadi secara akut

Pada penelitian ini kami ingin

mengenai ekstremitas bawah yang

melihat gambaran karakteristik pasien

sebelumnya normal, pada anak yang

dengan AFP dan penyakit-penyakit

berumur kurang dari 15 tahun dan

yang memiliki manifestasi AFP, serta

merupakan lesi lower motor neuron

insidens poliomyelitis berdasarkan hasil

(LMN).1

Keadaan

surveilans AFP yang telah dilaksanakan

keadaan

berat

ini

merupakan

karena

dapat

di Bali.

mengakibatkan kematian atau keadaan cacat

yang

irreversibel

bila

tidak

ditatalaksana dengan baik.1,2 Banyak

Metode Penelitian

ini

deskriptif

penyakit

yang

bagian

merupakan

potong dari

lintang

surveilens

studi sebagai program

dihubungkan dengan keadaan AFP dan

eradikasi polio yang dilakukan oleh

bisa

ditangani,

namun

diperlukan

Bagian Surveilens Dinas Kesehatan

untuk

mencegah

Propinsi Bali. Surveilens terdiri dari

luaran yang tidak diinginkan. Polio

identifikasi virus polio pada sampel

merupakan salah satu dari kasus AFP

feses anak yang mengalami AFP dan

yang dapat dibasmi. Strategi untuk

penentuan strain virus polio pada

membasmi

atas

sampel yang positif untuk menentukan

pemikiran bahwa virus polio akan mati

apakah strain tersebut berasal dari

bila ia disingkirkan dari tubuh manusia

strainvirus pada vaksin atau virus liar.

dengan cara pemberian imunisasi.1,2

Data diambil dari kuesioner yang diisi

pengenalan

dini

polio

Sejak

didasarkan

tahun

1997

telah

oleh dokter yang menemukan dan

dilaksanakan surveilans AFP secara

melaporkan

intensif melalui peningkatan komitmen

Surveilens Dinas Kesehatan Propinsi

Kepala

yang

Bali dari Januari 2000-Desember 2010.

efikasi

Pada proses surveilens ini, setelah

program eradikasi poliomyelitis dan

dokter melaporkan kasus AFP ke Dinas

untuk

Kesehatan,

bertujuan

Dinas untuk

Kesehatan, melihat

meningkatkan

sensitifitas

penemuan kasus polio.1 Sampai tahun

kasus AFP ke Bagian

bagian

Surveilens

mengambil sampel feses untuk melihat adanya virus poliomyelitis dan strain

JIKA. Vol.2. No.1.Desember 2013 2


poliomylitis. Pemeriksaan sampel feses

dilaporkan dalam sistem surveilans

dilakukan

laboratorium

yaitu:

Besar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

di

Biofarma/Litbangkes/Balai Laboratorium

Kesehatan

Surabaya.

Diagnosis poliomyelitis ditentukan dari hasil pemeriksaan sampel feses dan ditetapkan oleh kelompok kerja ahli surveilans

AFP

nasional.

Diagnosis

selain Poliomyelitis ditentukan oleh dokter penemu kasus AFP. Populasi penelitian Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah anak usia kurang dari 15 tahun yang mengalami lumpuh layuh akut, yang masuk dalam penjaringan surveilans AFP di Bali selama periode Januari

2000-Desember

2010.

Pengumpulan data dilakukan melalui total sampling. Tempat dan waktu penelitian Pelaksanaan penelitian dilakukan di bagian surveilans AFP Dinas Kesehatan Propinsi Bali. Waktu penelitian 14 Februari 2011 sampai dengan 30 Maret 2011.

1. Kuesioner tidak lengkap 2. Kuesioner tidak terbaca

Definisi Operasional Variabel:

1. 1. Kriteria inklusi Anak usia < 15 tahun yang menderita lumpuh layuh akut dan terjaring dalam surveilans AFP di Bali selama periode 2000-Desember

2. Kriteria eksklusi

3. Kuesioner rusak

Kriteria subyek penelitian

Januari

Anemia aplastik dengan AFP Arthritis Tumor otak Bronkopneumoni dengan AFP Cerebral palsy Diare dengan AFP Duchene muscular dystrophy Ensefalitis dengan AFP Febris dengan AFP Hemiparesis Hipokalemia Leukemia Malaria dengan AFP Malnutrisi Meningitis dengan AFP Meningoensefalitis dengan AFP Mononeuritis Monoparesis Myalgia Myelitis Myelopathy Myositis Neuralgia Neuritis Neuroblastoma Neuropati Paralisis Paraparesis Paresis N VII Poliomyelitis Polineuropati Radiculitis Demam reumatik SLE Spinal muscular atrophy Spondilitis TB Tetraparesis Infeksi virus dengan AFP Sindrom Guillain Barre

2010.

1. Kasus AFP : semua anak berusia kurang dari 15 tahun dengan kelumpuhan

yang

sifatnya

flaccid (layuh), terjadi secara

Terdiagnosis sebagai kasus AFP yang



akut

(mendadak),

bukan

disebabkan oleh ruda paksa. a. Akut:

perkembangan

AFP,

Duchene

Muscular

Dystrophy, ensefalitis dengan AFP,

febris

dengan

AFP,

kelumpuhan yang berlangsung

hemiparesis,

cepat (rapid progressive) antara

leukemia, malaria dengan AFP,

1-14 hari sejak terjadinya gejala

malnutrisi, meningitis dengan

awal (rasa nyeri, kesemutan,

AFP, meningoensefalitis dengan

rasa

AFP,

tebal/kebas)

sampai

kelumpuhan maksimal.

hipokalemi,

mononeuritis,

monoparesis, myalgia, myelitis,

b. Flaccid: kelumpuhan bersifat

myelopati, myositis, neuralgia,

lunglai, lemas atau layuh bukan

neuritis,

kaku, atau terjadi penurunan

neuropati, paralisis, paraparesis,

tonus otot.

paresis N

c. Umur : usia anak penderita AFP

neuroblastoma,

VII,

poliomyelitis,

polineuropati,

radiculitis,

yang masuk dalam surveilans

demam reumatik, SLE, spinal

AFP di Bali. Cara Umur dinya-

muscular atrophy, spondilitis

takan dalam tahun yang meru-

TB, tetraparesis, infeksi virus

pakan variabel kategorik yaitu

dengan

AFP,

usia <5 tahun dan > 5 tahun

sindrom

dan

sampai dengan < 15 tahun.

(apabila tidak termasuk dalam

Umur dihitung dalam tahun

39

dengan pembulatan ke bawah

sindrom Guillain Barre tetapi

atau sama dengan umur pada

memiliki gejala AFP).

waktu

ulang

tahun

yang

terakhir.

AFP yang dilaporkan dalam surveilans

tidak

AFP

Barre spesifik

ataupun

2. Jenis kelamin : jenis kelamin berdasarkan

d. Diagnosis AFP: diagnosis kasus

sistem

diagnosis

Guillain

penampakan

fenotif, dibedakan menjadi lakilaki dan perempuan.

meliputi

3. Klinis dengan demam: dilihat

anemia aplastik dengan AFP,

dari kuesioner dibagi menjadi

arthritis,

demam dan tidak demam.

tumor

otak,

bronkopneumoni dengan AFP,

4. Asal daerah: terbagi menjadi

cerebral palsy, diare dengan

kabupaten kota yang ada di bali



terdiri dari Badung, Buleleng,

disetujui oleh Dinas Kesehatan Provinsi

Bangli,

Bali.

Denpasar,

Jembrana,

Gianyar,

Karangasem,

Kelungkung dan Tabanan

Analisis statistik Data

5. Status imunisasi polio: lengkap

deskriptif

pernah

mendapat

imunisasi 6. Hasil

dalam

bentuk tabel dan narasi.

sesuai umur, tidak lengkap, dan tidak

ditampilkan

Hasil Selama kurun waktu Januari 2000 hingga Desember 2010, terdapat 237

pemeriksaan

spesimen

kasus AFP dilaporkan dan dilakukan

tinja: hasil isolasi spesimen

pengisian kuesioner. Dari kuesioner

dikategorikan menjadi negatif,

yang terisi, sebanyak 25 di eksklusi

OPV-like virus, NPEV (non polio

karena tidak lengkap, 6 tidak terbaca

enterovirus),

dan 4 rusak

VDPV

(vaccine

derived polio virus), virus polio liar.

Total sampel 237 kuesioner Esklusi: - tidak lengkap 25 - tidak terbaca 6 - rusak 4

Kelaikan etik (ethical clearance) Penilaian dan keterangan kelaikan etik penelitian ini diberikan oleh Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit

202 kasus ditampilkan dalam bentuk tabulasi dan narasi

Umum Pusat Sanglah Denpasar dan Gambar 1. Jalannya penelitian.

Jumlah total sampel, didapatkan dari

yang masuk dalam data surveilans AFP

kuesioner

pada

propinsi Bali, terdiri dari: 130 anak laki-

Januari 2003-2010, karena kuesioner

laki (64,4%). Insidens AFP ditemukan

pada

0,02% dengan diagnosis klinis AFP yang

yang dikumpulkan

kurun

waktu

2000-2002

umumnya dieksklusi dengan berbagai

paling

pertimbangan seperti pada gambar 1.

surveilans

Sebanyak

sering

pada

adalah

saat

masuk

sindrom

Guillain

202 anak usia <15 tahun



Barre 34 kasus (16,8%). Karakteristik

kasus

ditampilkan

pada

tabel

1

Tabel 1. Karakteristik kasus AFP Karakteristik Umur <5 (tahun), n (%) 5-15 (tahun), n (%) Jenis kelamin (laki), n (%) Diagnosis klinis AFP Anemia aplastik dengan AFP, n (%) Arthritis, n (%) Myalgia, n (%) Myelitis, n (%) Myositis, n (%) Neuritis, n (%) Neuropati, n (%) Paralisis, n (%) Paraparesis, n (%) Polineuropati, n (%) Demam reumatik, n (%) Tetraparesis, n (%) Tidak spesifik, n (%) Sindrom Guillain Barre, n (%) Sebaran daerah kasus Buleleng, n (%) Bangli, n (%) Badung, n (%) Denpasar, n (%) Gianyar, n (%) Karangasem, n (%) Klungkung, n (%) Jembrana, n (%) Tabanan, n (%)

N=202 107 (53,0) 95 (47,0) 130 (64,4) 1 (0,5) 1 (0,5) 9 (4,5) 4 (2,0) 4 (2,0) 3 (1,5) 5 (2,5) 6 (3,0) 21(10,4) 3 (1,5) 2 (1,0) 8 (4,0) 33 (16,3) 34 (16,8) 33 (16,3) 9 (4,5) 31 (15,3) 38 (18,8) 40 (19,8) 18 (8,9) 12 (5,9) 8 (4,0) 13 (6,4)

Status imunisasi dasar polio pada kasus

keseluruhan pemeriksaan spesimen

ditemukan

tinja tidak satupun terisolasi virus liar

lengkap

sesuai

sebanyak 93,6% dan dari

umur

(Tabel 2)

Tabel 2. Gambaran klinis demam, status imunisasi, isolasi spesimen tinja Variabel Klinis dengan demam Status imunisasi Lengkap sesuai umur, n (%) Tidak lengkap, n (%) Tidak pernah, n (%) Isolasi spesimen tinja untuk polio Negatif, n (%) OPV(oral polio vaccine) like virus, n (%) NPEV (non polio enterovirus), n (%) VDPV (vaccine derived polio virus), n (%) Virus polio liar, n (%)

N=202 127 (62,9) 189 (93,6) 8 (3,9) 5 (2,5) 186 (92) 3 (1,5) 13 (6,4) 0 (0) 0 (0)



Penjaringan kasus AFP tertinggi

kasus (15,3%) dan pada tahun 2008

ditemukan diantara tahun 2005-2008

sebesar 35 kasus (17,3%). Sebaran

yaitu: pada tahun 2005 sebesar 31

kasus

kasus (15,3%), tahun 2006 sebesar 25

ditampilkan pada (Gambar 2).

AFP

dari

tahun

ke

tahun

kasus (12,4%), tahun 2007 sebesar 31 40 35 30 25 20 15

jml kasus

persentase terhadap total

10 5 0 2003

2005

2007

2009

Gambar 2. Sebaran kasus AFP dari tahun ke tahun.

Diskusi Surveilans AFP merupakan prioritas

dan Gianyar. Tingginya angka kejadian

bagi pemerintah sebab terkait dengan

di

program eradikasi polio dan untuk

kemungkinan tergantung pada sistem

membuktikan Indonesia bebas polio.

pelaporan dari penemu kasus dan

Penelitian ini, bagian dari surveilans

surveilans aktif dari dinas kesehatan

AFP untuk melihat efikasi program

kabupaten terkait. Di Indonesia, Jumlah

Indonesia.1

kasus AFP non polio setiap tahun

Didapatkan insidens AFP selama 8

adalah konstan sebesar 0,002%,1 1:10

tahun di Propinsi Bali adalah 0,02%.

dari insidens AFP di Bali.

eradikasi

polio

di

masing-masing

kabupaten

kota

Tersebar di semua kabupaten, dengan

Pada kasus klinik mirip polio

angka kejadian tertinggi di daerah

(polio compatibel) yaitu kasus yang

kabupaten Buleleng, Badung, Denpasar

setelah 60 hari masih mempunyai



paralisis residual tanpa informasi medik

Pada penelitian ini didapatkan

yang jelas atau penderita meninggal.

kasus

Sensitifitas

menjadi

spesifisitas

82%

menggunakan

AFP

dengan

demam,

lebih

64%

dan

banyak sebesar 127 kasus (62,9%). Hal

apabila

kita

ini

variabel

kemungkinan

disebabkan

oleh

gabungan

diagnosis kasus yang terjaring dalam

dengan menambahkan variabel umur

AFP seperti mielitis transversa, neuritis

dibawah 6 tahun, adanya panas pada

dan

permulaan

dengan demam.1,3,4

sakit

dan

perubahan

paralisis yang cepat menjadi maksimal (dalam 4 hari).2

meningitis

biasanya

disertai

WHO memperkirakan terdapat lebih dari 200 diagnosa yang dapat

Pada penelitian ini, dengan mempertimbangkan

kepada

kasus

AFP,

umur

sebagian besar (30%-60%) kasus AFP

mempengaruhi gejala klinis dan dapat

yang dilaporkan adalah GBS.1 Pada

meningkatkan

serta

penelitian ini diagnosis klinis yang

spesifisitas dari polio compatibel, maka

paling sering ditemukan sama dengan

variabel umur dikategorikan menjadi <

yang ditemukan oleh WHO yaitu

5

sindrom Guillain Barre sebesar 34 kasus

tahun

faktor

digolongkan

sensitifitas

dan

5-15

tahun.

Pada

penelitian ini didapatkan kasus AFP

(16,8%).

berusia < 5 tahun lebih banyak sebesar 107 kasus (53%).

Pada bulan April 2005 virus polio liar tipe 1 dari Saudi Arabia dan

Demam merupakan salah satu

Sudan

yang

mempunyai

manifestasi klinis dari polio dan dapat

imunisasi

meningkatkan

sensitifitas

dan

outbreak di Indonesia yang setelah 10

spesifisitas

polio

compatibel.1

tahun tidak terjangkit polio liar. Virus

Terdapat beberapa bentuk klinis polio,

polio menyebar dari orang ke orang lain

diantaranya

demam

melalui jalur oro-fecal dan oral-oral.

adalah: infeksi klinis ringan, abortive

Virus polio sangat menular pada kontak

poliomyelitis, aseptic meningitis (non

antar

paralytic poliomyelitis) dan paralytic

serokonversi lebih dari 90% ( pada yang

poliomyelitis.2,3

belum diimunisasi).1,5 Penggunaan OPV

dari

yang

disertai

rendah,

cakupan

rumah

menyebabkan

tangga

derajat



untuk eradikasi polio sangatlah tepat,

like

terbukti 3 benua mendapat sertifikasi

ditemukan virus polio liar. Setelah

bebas polio dari WHO yaitu Amerika,

dilakukan kunjungan ulang pada hari

Pasifik Barat dan Eropa.1,5

ke-60,

Pada

penelitian

ini

virus,

tetapi

pasien

tidak

telah

satupun

sembuh.

status

Kemungkinan lain, isolat OVP-like virus

imunisasi polio dasar terbanyak yaitu

yang ditemukan karena kasus pasca

yang mendapat imunisasi 4 kali sebesar

imunisasi dalam 1-3 minggu terakhir.

154 anak (76,2%). Jika disesuaikan

Virus polio termasuk dalam

dengan umur, sebanyak 93,6% anak

genus enterovirus, sedangkan genus

mendapat imunisasi dasar polio yang

yang lain disebut sebagai NPEV yaitu

lengkap

group

sesuai

umur.

Hal

ini

A

dan

B

Coxsackie

serta

menunjukkan program imunisasi polio

echoviruses.5

di Bali tergolong berhasil.

ditemukan 13 spesimen tinja (6,4%)

dari

Pada

penelitian

ini

Vaksin polio oral (OPV) terdiri

yang terisolasi NPEV dan dikatakan

3

negatif virus polio liar.9,10

strain

virus

hidup

yang

dilemahkan, Sabin 1, 2 dan 3. Dalam

Pada penelitian ini didapatkan,

jangka waktu 1-3 minggu setelah

hasil penjaringan kasus AFP di Bali

vaksinasi,

virus

akan

tertinggi ditemukan pada tahun 2005-

nasofaring

dan

2008 dikarenakan pada tahun 2005

tinja.6,8 Pada populasi yang tidak

terjadi outbreak di Indonesia. Pada saat

terlindungi virus vaksin ini dengan

ini tidak terjadi outbreak polio akan

mudah menyebar dan akan melindungi

tetapi surveilans AFP dan program

mereka yang belum diimunisasi atau

imunisasi polio perlu terus diaktifkan

menimbulkan efek booster pada yang

agar

sudah

Indonesia bebas polio bisa tercapai.

diekskresi

sebagian melalui

diimunisasi.

Disamping

keuntungan OPV dapat juga terjadi adverse event VAPP dan VDPV.5,6,7,8

tujuan

akhir

menetapkan

Simpulan Selama periode 8 tahun pelaksanaan

Pada penelitian ini, dari hasil

surveilans, didapatkan insidens AFP

pemeriksaan spesimen tinja, ditemukan

sebesar 0,02% dan tidak satupun

3 spesimen tinja (1,5%) terisolasi OPV-

terdiagnosis sebagai poliomyelitis.



Daftar pustaka 1.

Imari S, Kosim R, Rusipah. Pedoman Surveilans Accute Flaccid Paralysis (Surveilans AFP) Departemen Kesehatan republik Indonesia. Jakarta, 2007. h. 1-42. 2. Sumarmo S, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Poliomyelitis. Dalam: Buku Ajar Infeksi & Pediatri tropis. Edisi ke 2. Jakarta: BP IDAI, 2008. h.182-91 3. Marx A, Glass JD, Sutter RW. Differential Diagnosis of Acute Flaccid Paralysis and its Role in Poliomyelitis. Epidemilogic Review. 2000;22:298-313 4. Fenichel GM. Flaccid Limb Weakness in Childhood. Dalam: Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach. Edisi ke 5. Philadelphia Pensylvania: Elsevier Saunders, 2005. h. 171-96. 5. Sumarmo, Utoro S. Eradikasi Polio. Dalam: nd 2 National symposium on Immunization. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang DKI Jakarta, 2010. h. 96-105 6. Sjawitri PS. Kapan Vaksinasi IPV nd Menggantikan OPV?. Dalam: 2 National symposium on Immunization. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang DKI Jakarta, 2010. h. 106-16 7. Suyitno H. Poliomielitis. Dalam: Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke 3. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008. h. 157-69. 8. WHO. Cessation of Routine Oral Polio Vaccine (OPV) Use After Global Polio Eradication. World Health Organization, 2005. 9. Chen CY, Chang YC, Huang CC. Acute Flacccid Paralysis in Infants and Young Children with Enterovirus 71 Infection: MR Imaging Findings and Clinical Correlates. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:200-5 10. Madhukar M, Menon A. Accute Flaccid Paralysis: Guillain Barre Syndrome with Enterovirus Infection. Indian Pediatric. 2005;42


Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Recommend Documents