Juridisch instrumentarium HOZ
Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (Wet HOZ) Op 1 februari 2005 is de Wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (gedeeltelijk) in werking getreden (Besluit van 25 januari 2005,Stb. 2005, 42 tot gedeeltelijke inwerkingtreding van de Wet van 9 december 2004,Stb. 2005, 27). De wet brengt belangrijke veranderingen aan in het in de ZFW en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geregelde overeenkomstenstelsel. Niet in werking getreden is art. 1, onderdeel L en onderdeel M, voorzover het betreft de eerste twee leden van het voorgestelde art. 11a, alsmede art. IV van de wet. Het betreft de bepaling op grond waarvan verzekerden, voor zorg waarvoor geen (omgekeerde) contracteerplicht geldt en waarvoor vrije tarieven gelden, de keuze hebben tussen aanspraak op verstrekking van de desbetreffende zorg (natura) of aanspraak op vergoeding van kosten (restitutie). Bij algemene maatregel van bestuur worden regels vastgesteld over de wijze waarop de hoogte van de restitutie wordt vastgesteld (art. 11). Verder betreft het de bepaling die de minister de bevoegdheid geeft om in het geval een ziekenfonds in de onmogelijkheid verkeert op voor hem aanvaardbare voorwaarden met een genoegzaam aantal personen of instellingen ter zake van e´e´n of meer vormen van zorg overeenkomsten te sluiten, te bepalen dat de bij dat ziekenfonds ingeschreven verzekerden recht hebben op restitutie van kosten van door hen zelf ingeroepen zorg, in plaats van het recht op de zorg zelf (natura) (art. 11a lid 1). In de ministerie¨le regeling wordt bepaald onder welke voorwaarden en tot welk bedrag aanspraak op vergoeding bestaat en kunnen er nadere regels voor de aanspraak op vergoeding worden gesteld (art. 11a lid 2). Art. IV betreft ten slotte een wijziging van de Wet op de economische delicten, als gevolg waarvan de verwijzing in die wet naar de bijzondere procedure voor maximumtarieven in de Wet tarieven gezondheidszorg vervalt.
Van aanbod- naar vraagsturing Onder verwijzing naar het Hoofdlijnenakkoord voor het kabinet van CDA, VVD en D66 wordt in de toelichting bij de wet aangegeven dat de centrale aanbodsturing is vastgelopen en zo snel als verantwoord is wordt vervangen door gereguleerde marktwerking. De overheid blijft de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg garanderen, maar de eigen verantwoordelijkheid en initiatief van partijen in de zorg komen voorop te staan. De wet is een stap in de overgang van een stelsel van centrale aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht stelsel. In plaats dat de inrichting en omvang van de zorg door de wetgever worden bepaald, zal dat in de toekomst door de direct bij de zorgverlening betrokken partijen moeten gebeuren, met in achtneming van de door de overheid gestelde randvoorwaarden. Bij de versterking van de regierol van de zorgverzekeraars/ziekenfondsen gaat het erom dat er substantie¨le afspraken tot stand komen over de hoeveelheid en de soort prestaties en over de wijze waarop die prestaties aan verzekerden worden geleverd. De afspraken dienen het karakter te krijgen van een resultaatsverbintenis op individueel niveau. Afspraken over doelmatigheid, wachtlijstregistratie, protocollering en toetsing moeten op een toetsbare, concrete en kwantificeerbare wijze in de overeenkomst worden verankerd. Daartoe worden met de wet HOZ de volgende maatregelen genomen: – de landelijk geldende uitkomsten van overleg en modelovereenkomsten in ZFW en AWBZ worden afgeschaft; – de contracteervrijheid voor verzekeraars en zorginstellingen wordt gefaciliteerd door te regelen dat de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht voor bij of krachtens AMvB te bepalen vormen van zorg en categoriee¨n zorginstellingen kunnen worden afgeschaft
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, DOI 10.1007/978-90-313-8820-2, Ó Bohn Stafleu van Loghum 2010
996
Juridisch instrumentarium HOZ
(van belang voor de introductie van outputfinanciering via diagnosebehandelingcombinaties); – belemmeringen voor zorgaanbieders gevestigd in een ander EU- of EER-land, of in een verdragsland om zorg aan Nederlandse verzekerden te verlenen worden weggenomen. Een goed functionerend overeenkomstenstelsel in ZFW en AWBZ maakt het mogelijk dat de overheid terugtreedt. De overeenkomsten bieden een vorm van zelfregulering die zowel de kosten als de inhoud van de zorg betreft. Zij bieden de mogelijkheid van afstemming op lokaal niveau binnen het door de wetgever aangegeven kader. De aanpassing van het overeenkomstenstelsel leidt tot ruimte voor het maken van substantie¨le afspraken. Daarbij gaat het om afspraken over doelmatigheid van en informatievoorziening over de prestaties en over het functioneren van zorgaanbieders. Naast deze wet wordt ook op andere wijze gewerkt aan het ombouwen van het aanbodgerichte systeem in de zorgsector in de richting van een vraaggericht stelsel.
Afschaffing landelijke uitkomsten van overleg en modelovereenkomsten in ZFW en AWBZ De overheid constateert een gebrek aan dynamiek in de onderhandelingen over de overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Dat komt omdat het resultaat van het collectief overleg op centraal niveau tussen representatieve organisaties van verzekeraars en aanbieders in hoge mate de inhoud van de individuele overeenkomsten bepaalt. Er is onvoldoende stimulans voor partijen om hun afspraken toe te snijden op de lokale situatie. Partijen moeten met elkaar onderhandelen over punten waarover nauwelijks valt te onderhandelen, omdat deze al vrijwel uitputtend in het landelijk model zijn geregeld of omdat rendement voor de direct betrokken partijen niet of nauwelijks aanwezig is. Ook wat betreft de prijs is er een situatie ontstaan waarin er over het tarief op individueel niveau niet of nauwelijks wordt onderhandeld. Het door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) vastgestelde maximumtarief is op individueel niveau het standaardtarief geworden. Dit wordt mede veroorzaakt door de collectieve opstelling van de brancheorganisaties op regionaal niveau. Aldus is het door de wetgever met de maximumtarieven beoogde doel niet bereikt. De veranderde sturingsfilosofie voor de gezondheidszorg, van centraal aanbodgestuurd naar decentraal vraaggericht, maakt het noodzakelijk dat de positie van
997
de verzekeraars wordt versterkt en ook zorgaanbieders meer ruimte wordt gegeven om in te spelen op de vraag van verzekeraars. Bij ziekenhuizen en revalidatieinstellingen wordt via de ontwikkeling van diagnosebehandelingcombinaties (dbc’s) meer en meer overgegaan op prestatiebekostiging in plaats van budgetfinanciering, wat mogelijkheden biedt om per verzekeraar volume- en prijsafspraken te maken. De rol die de huidige wet aan brancheorganisaties oplegt, past niet bij de wens om tot een gereguleerde competitie in de zorg te komen. Door het schrappen van de verplichting tot collectief onderhandelen op landelijk niveau, komt het accent te liggen op de individuele onderhandelingen, wat naar verwachting van de regering ook een prijseffect zal hebben. Voorts speelt bij de afschaffing van de landelijke modellen een rol dat strijd met de Mededingingswet moet worden voorkomen. Daartoe worden collectieve elementen in het overeenkomstenstelsel van ZFW en AWBZ zoveel mogelijk gereduceerd. Art. 6 van de Mededingingswet (Mw) verbiedt overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemingsverenigingen en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd, beperkt of vervalst. Dergelijke overeenkomsten en besluiten zijn van rechtswege nietig. Tot 1 januari 2003 was in art. 16 Mw geregeld dat art. 6 Mw niet gold voor overeenkomsten, besluiten en gedragingen die ingevolge het bepaalde bij of krachtens enige andere wet zijn onderworpen aan goedkeuring of door een bestuursorgaan onverbindend verklaard, verboden of vernietigd kunnen worden, dan wel op grond van enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen. Uit diverse beschikkingen van de Nederlandse Mededingingsautoriteit over collectieve afspraken blijkt dat, voorzover die afspraken betrekking hebben op objectieve (minimum) kwaliteitseisen of puur administratieve of procedurele aspecten van de zorgverlening, zij de mededinging niet beperken wanneer zij uitsluitend de verantwoordelijkheid en de bekwaamheid van de zorgverlener betreffen. Collectieve afspraken over tarieven en vestiging zijn behoudens ontheffing door de NMa, altijd verboden. In de modelovereenkomst en de uitkomst van overleg worden geen afspraken over tarieven en vestiging gemaakt, maar juist wel over kwaliteit, administratie en procedures. De vraag of er daarnaast nog afspraken worden gemaakt die wel in strijd zijn met de Mededingingswet valt niet in zijn algemeenheid te beantwoorden, maar kan per uitkomst van overleg of modelovereenkomst verschillen. Dit was tot 1 januari 2003 niet van belang, omdat dergelijke afspraken onder de uitzonderingsbepaling van art. 16 Mw vielen. Deze bepaling is echter inmiddels
998
vervallen, wat reden was om het systeem van uitkomsten en modelovereenkomsten te heroverwegen. Dat heeft tot de beslissing geleid de landelijke modellen af te schaffen. Zo ontstaat er voor de individuele partijen een nieuwe situatie waarin zij zelf verantwoordelijk zijn voor de zorgcontractering. Het is voor beide partijen een rol waar zij in moeten groeien. Overeenkomsten komen tot stand op basis van inventarisatie van de zorgbehoefte van de verzekerden. De verzekeraar is bij uitstek degene die kennis heeft van de vraag en het aanbod. De overeenkomst regelt niet alleen de verhouding tussen de individuele zorgaanbieder en de verzekeraar, maar kan ook afspraken bevatten over de werkwijze van de individuele zorgaanbieder binnen het geheel van (onderling te onderscheiden) multidisciplinaire zorgaanbieders. Bij het tot stand brengen van zorgketens, zorgvernieuwing, flexibiliteit en transmuralisering van de zorg hebben de verzekeraars met de overeenkomst een goed instrument om de zorg meer op de zorgvraag van de verzekerden af te stemmen. Door onderhandelingen kunnen partijen een optimum bereiken in de verhouding kwaliteit, doelmatigheid, volume en prijs, waarbij rekening wordt gehouden met de vraag van de verzekerde. Het wettelijk stelsel waarin partijen overeenkomsten sluiten over de levering van diensten, maakt mogelijk dat inhoudelijke ontwikkelingen op zorg- of verzekeringsterrein tussen de individuele zorgaanbieder en de verzekeraar steeds kunnen worden geactualiseerd. Een stelsel dat snel evoluerende ontwikkelingen zou willen vatten in centrale regelgeving door de overheid, holt voortdurend achter de feiten aan. Een goed functionerend overeenkomstenstelsel in de ZFW en de AWBZ maakt het mogelijk dat de overheid terugtreedt, omdat overeenkomsten een vorm van zelfregulering bieden die zowel de kosten als de inhoud van de zorg betreft. Voor die zelfregulering is de overeenkomst een onmisbaar instrument.
Afschaffing (omgekeerde) contracteerverplichting Op grond van de wijzigingen in art. 47 en 48 ZFW en 45 en 46 AWBZ kunnen ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ ten aanzien van bepaalde vormen van zorg worden vrijgesteld van de verplichting om die zorg in te kopen bij alle instellingen, die die zorg in hun werkgebied kunnen en mogen leveren. De plicht om desgevraagd met een instelling te contracteren, wordt de ‘contracteerplicht’ genoemd. Deze contracteerplicht moet worden onderscheiden van de zorgplicht die ziekenfondsen en uitvoeringsorganen hebben jegens hun verzekerden, waaraan zij, inherent aan het naturakarakter van de verzekering,
invulling geven via het contracteren van zorgaanbieders. Opheffing van de contracteerplicht heeft tot gevolg dat niet met iedere zorgaanbieder die de desbetreffende ZFWof AWBZ-zorg kan leveren een contract moet afsluiten. De in de ZFW en AWBZ opgenomen ‘omgekeerde contracteerplicht’ is de plicht van zorgaanbieders om, indien zij een overeenkomst met e´e´n ziekenfonds of uitvoeringsorgaan AWBZ hebben gesloten, desgevraagd een overeenkomst onder gelijke voorwaarden met een ander ziekenfonds of uitvoeringsorgaan te sluiten. De wet maakt het mogelijk om ook deze omgekeerde contracteerplicht voor bij AMvB aan te wijzen vormen van zorg of categoriee¨n van zorginstellingen af te schaffen. De afschaffing van de (omgekeerde) contracteerplicht heeft in het tweede compartiment slechts gevolgen voor zorginstellingen, aangezien voor individuele beroepsbeoefenaren al sinds 1992 geen (omgekeerde) contracteerplicht meer geldt. Bij besluit van 25 januari 2005, houdende opheffing van de (omgekeerde) contracteerplicht, bedoeld in art. 47 en 48 van de ZFW, voor bij ministerie¨le regeling aan te wijzen diagnosebehandelcombinaties (Besluit gedeeltelijke opheffing (omgekeerde) contracteerplicht medisch-specialistische zorg (Stb. 2005, 43) is de Minister van VWS de mogelijkheid gegeven vormen van medisch-specialistische zorg aan te wijzen ten aanzien waarvan de (omgekeerde) contracteerplicht niet geldt. De minister heeft aan deze bevoegdheid uitvoering gegeven met de Regeling vrij onderhandelbare dbc’s (Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 januari 2005, nr. MC/MO 2555038, houdende de aanwijzing van zorgvormen als bedoeld in art. 1 van het Besluit gedeeltelijke opheffing (omgekeerde) contracteerplicht medisch-specialistische zorg (Stcrt. 25 januari 2005, 21). Deze regeling is op 1 februari 2005 in werking getreden en bepaalt dat de vormen van medisch-specialistische zorg waarvoor art. 47 lid 1 en 48 lid 1 ZFW niet gelden, de prestaties zijn waarvoor op grond van art. 11 lid 4 onderdeel c Wet tarieven gezondheidszorg is bepaald dat art. 2 lid 1 onderdelen c en d, en 3 tot en met 10 Wet tarieven gezondheidszorg niet van toepassing zijn. Een en ander betekent dat er geen (omgekeerde) contracteerplicht meer geldt voor die vormen van medisch-specialistische zorg waarvoor vrije tarieven gelden. Via de beleidsregels van het CTG-ZAio gelden er voor de door het CTG-ZAio aangewezen dbc’s vrije tarieven. Zie voor de voorschriften ten aanzien van de dbc’s paragraaf 7.1. Naast deze dbc’s zijn er vrije tarieven voor fysiotherapie, hulpmiddelen en zittend ziekenvervoer. De AWBZ kende al de mogelijkheid om bij AMvB te bepalen in welke gevallen van de contracteerplicht kan worden afgeweken. Daar is voor het eerst gebruik van gemaakt bij het Besluit opheffing contracteerplicht extramurale zorg AWBZ d.d. 13 augustus 2004 (Stb. 2004,
Juridisch instrumentarium HOZ
419). In de toelichting bij het besluit is aangegeven dat de zorgkantoren hun rol bij de zorginkoop (doelmatig inkopen van de zorg waaraan behoefte bestaat) alleen goed kunnen waarmaken als zij de vrijheid hebben om tussen aanbieders van zorg te kiezen en dus de mogelijkheid hebben om met bepaalde aanbieders geen contract af te sluiten. De zorgkantoren kunnen zich dan richten op die aanbieders waar de clie¨nten om vragen. De opheffing van de contracteerplicht en tevens ook van de omgekeerde contracteerplicht heeft betrekking op de functies: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling voorzover deze niet gekoppeld zijn aan de functie verblijf. Ook is de contracteerplicht opgeheven voor de aanspraken bruikleen van verpleegartikelen, dieetadvisering en prenatale zorg. Er is een relatie tussen de contracteerverplichting en de wijze van bekostiging van de kapitaallasten van instellingen. De verplichting tot contracteren had immers tot gevolg dat instellingen verzekerd waren van vergoeding van hun kapitaallasten, omdat die lasten in het budget van de instelling werden verwerkt en via de tarieven bij de ziekenfondsen en particuliere verzekeraars in rekening konden worden gebracht. Afschaffing van de contracteerverplichting in het licht van een geleidelijke overgang naar een systeem van prestatiebekostiging brengt mee dat de bedrijfsrisico’s voor instellingen toenemen, omdat niet meer op voorhand vaststaat of zij al hun vaste en variabele lasten uit de opbrengsten van hun activiteiten kunnen bekostigen. Daarom is de dbc-systematiek per 1 februari 2005 geleidelijk aan ingevoerd, te beginnen in het zogenaamde B-segment van de ziekenhuiszorg. Het B-segment beslaat ongeveer 10% van het totaal. De diagnosebehandelingcombinaties in het B-segment zijn zo gekozen dat het planbare zorg betreft, waarbij naar verwachting de markt goed kan werken. Het gaat om medisch-specialistische zorg (ziekenhuiszorg en zorg van zelfstandige behandelcentra), revalidatiezorg en zorg van dialysecentra.
Natura versus restitutie In het licht van de hiervoor beschreven doelstelling (van aanbodsturing naar vraagsturing) handhaaft de wet het naturakarakter van de verzekeringen, met name vanwege de mogelijkheden tot beı¨ nvloeding van de wijze van zorgverlening. Daarnaast biedt de wet ook mogelijkheden om op een restitutiemodel over te gaan. Indien uit de uitkomsten van deelmarktonderzoeken blijkt dat er bij bepaalde zorgvormen sprake is van voldoende marktwerking en garantie voor verzekerden op doelmatige hulp biedt de wet naast denaturavariant de mogelijkheid van
999
eenrestitutievariant. Daarbij gaat het in principe om restitutie op basis van met zorgaanbieders gesloten overeenkomsten, zodat met preferred provider-arrangementen kan worden gewerkt. De betreffende zorgvormen waarvoor dat mogelijk is worden dan bij AMvB aangewezen. Bij deze AMvB kan ook worden bepaald dat het aan de zorgverzekeraars wordt overgelaten of zij kiezen voor een restitutievariant zonder overeenkomsten. In die situatie heeft de verzekerde een volledig vrije keuze uit zorgaanbieders die de desbetreffende vorm van zorg aanbieden. Door de aanwijzing van zorgvormen bij AMvB kan er sprake zijn van een geleidelijk traject, afhankelijk van de feitelijke marktsituatie voor de betreffende zorgvormen. Uitgangspunt is dat de keuzemogelijkheid voor natura of restitutie wordt geboden als een deelmarkt zo concurrerend is dat de uitkomsten ten aanzien van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg niet onderdoen voor een markt met verplichte overeenkomsten. Het gaat dan om zorgvormen waarvan vaststaat dat het aanbod ruim voldoende is voor verzekerden en waarbij in voldoende mate sprake is van informatiesymmetrie tussen zorgaanbieder en zorgvrager, zodat er sprake is van een transparante markt. De deelmarkt moet net zo goed in staat zijn om de aanspraken van verzekerden te waarborgen als het systeem waarin verzekeraars de regierol vervullen door middel van overeenkomsten. Voor dergelijke deelmarkten is er dan aanleiding om bij AMvB de (omgekeerde) contracteerverplichting op te heffen en de tarieven vrij te geven, zodat er vrije prijsonderhandelingen kunnen plaatsvinden. Via het amendement van de kamerleden Schippers (VVD) en Lambrechts (D66) (TK 2003-2004, 28 994, nr. 19) is bepaald dat verzekerden voor zorg in het tweede compartiment, ten aanzien waarvan geen contracteerplicht en WTG-tarieven gelden, de keuze hebben tussen zorg in natura en restitutie van kosten. Aangezien voor het zogenoemde B-segment van de dbc’s, zowel de (omgekeerde) contracteerplicht als de tarifering is afgeschaft zal art. 11 ZFW in ieder geval voor die diagnosebehandelingcombinaties worden gebruikt. Daarnaast zijn fysiotherapie, hulpmiddelen en zittend ziekenvervoer vormen van zorg waarvoor verzekerden de mogelijkheid krijgen te kiezen voor restitutie. Dat betekent dat ziekenfondsen de desbetreffende zorg in beide verzekeringsvarianten dienen aan te bieden.
Restitutie AMvB en incassorisico zorgaanbieder Zoals aan het begin van dit hoofdstuk al is aangegeven zijn de nieuwe art. 11 en 11a lid 1 en 2 ZFW nog niet in werking getreden. Wel heeft de minister naar aanleiding
1000
van de mondelinge behandeling van de wetsvoorstellen HOZ en WTG ExPres op 23 en 30 november 2004, bij brief van 22 december 2004 aan de voorzitter van de Eerste Kamer (EK 2004-2005, 28 994, nr. J) een voorstel gedaan voor een restitutie-AMvB, welke op grond van art. 11 zou moeten gelden. Kern van het voorstel is dat de hoogte van de restitutie door het ziekenfonds zodanig wordt vastgesteld dat de verzekerde niet wezenlijk wordt belemmerd in zijn keuze tussen zorg die door het ziekenfonds al is gecontracteerd en zorg waarvoor hij een vergoeding kan krijgen. De toelichting vermeldt daarover dat het ziekenfonds bij de vaststelling van het tarief een relatie kan leggen tussen de hoogte van de vergoeding en zijn contracteerbeleid voor de betreffende zorg in natura. Scherp inkopen loont immers alleen indien het ziekenfonds duurdere zorg niet ongelimiteerd hoeft te vergoeden. Daarom kunnen de ziekenfondsen uitgaan van de laagst onderhandelde prijs, mits die zorg substantieel wordt geconsumeerd en onder aftrek van een percentage voor transactiekosten die met restitutie gepaard gaan. De verzekeraar dient zich ervan te vergewissen dat de gecontracteerde zorg die hij als uitgangspunt hanteert voor de hoogte van de vergoeding voor al zijn verzekerden bereikbaar is, zodat er geen belemmering is voor de keuzevrijheid. Daarnaast staat het hem vrij te kiezen voor een procentuele vergoeding al dan niet met een maximum, wat van invloed kan zijn op de hoogte van de nominale premie. Het ziekenfonds dient zijn verzekerde goed te informeren. De minister betoogt dat het ziekenfonds een beroep op restitutie kan beperken door een zodanig contracteerbeleid te voeren dat verzekerden er niet of nauwelijks behoefte aan hebben om naar een nietgecontracteerde aanbieder te gaan. Dat kan inderdaad zo zijn, maar vervolgens trekt hij de conclusie dat in die situatie een vergoedingsregeling de verzekerde niet wezenlijk zal belemmeren in zijn keuzevrijheid, omdat hij al voldoende keuzemogelijkheid heeft binnen het door zijn ziekenfonds gecontracteerde aanbod. Gemakshalve gaat hij er daarbij aan voorbij dat de waarde van de keuzevrijheid voor een patie¨nt er juist in is gelegen te mogen kiezen voor die zorgaanbieder waarin hij vertrouwen stelt, in plaats van te mogen kiezen tussen een aantal willekeurige zorgaanbieders. Indien het een verzekerde niet mogelijk is te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, of indien zijn keuze meebrengt dat hij een deel van de behandeling zelf moet betalen, waardoor hij een andere keuze zou moeten maken, kan er weldegelijk sprake zijn van een wezenlijke beperking van de keuzevrijheid. In een vervolgbrief van 9 februari 2005 aan de voorzitter van de Eerste Kamer (EK 2004-2005, 28 994, nr. K) heeft de minister zijn opvattingen nog nader toegelicht. De minister beschrijft dat de vrije artsenkeuze juridisch is gewaarborgd, omdat een arts een patie¨nt in beginsel niet
mag weigeren. Volgens de minister belemmert de AMvB juridisch de vrije artsenkeuze niet, omdat de AMvB niet meer regelt dan dat de vergoeding van ziekenfondszorg niet volledig hoeft te zijn indien de zorg van een nietgecontracteerde arts is betrokken. Als materie¨le waarborg voor vrije artsenkeuze ziet de minister de mogelijkheid voor verzekerden om van ziekenfonds te veranderen als zij ontevreden zijn met het gecontracteerde zorgaanbod. De minister verlaat zich in dit verband op het College van toezicht op de zorgverzekeringen dat erop toeziet dat ziekenfondsen voldoende zorg in natura inkopen teneinde in de zorg voor hun verzekerden te kunnen voorzien. De restitutie-AMvB biedt volgens de minister een aanvaardbaar evenwicht tussen selectieve contractering enerzijds en keuzevrijheid anderzijds. Punt van zorg bij zorgaanbieders bij een regeling op grond waarvan de verzekerde in de restitutievariant geen aanspraak heeft op een integrale kostenvergoeding is het incassorisico voor de zorgaanbieder. Lang niet alle verzekerden zijn immers in staat of bereid de kosten van behandeling zelf voor te schieten en het verschil tussen de prijs van de behandeling en de gedeeltelijke vergoeding krachtens de verzekering te betalen. In Belgie¨ is bij wet voorzien in een zogenoemde ‘Derde Betalings Regeling’ op grond waarvan het Belgische ziekenfonds gehouden is de behandelingskosten rechtstreeks aan het ziekenhuis te betalen, zodat de patie¨nt deze kosten niet eerst hoeft voor te schieten. Voor de verzekerde blijft het echter zaak de financie¨le consequenties van zijn keuze voor een zorgaanbieder goed af te wegen. De keuze voor een nietgecontracteerde zorgaanbieder kan immers een aanzienlijk financieel risico inhouden. In dit verband is verder nog van belang op wie de plicht rust om de verzekerde voor te lichten over de door hemzelf te betalen kosten. In een uitspraak van de Nationale ombudsman van 10 februari 2003(RZA 2003, 113) klaagt een ziekenfondsverzekerde erover dat zijn zorgverzekeraar VGZ hem in 2001 niet heeft geı¨ nformeerd over de kosten die hij zelf zou moeten betalen indien hij instemde met behandeling in een bepaalde prive´-kliniek. Volgens de Nationale ombudsman mag van ziekenfondsverzekeraars worden verwacht dat zij hun verzekerden adequaat informeren over hun aanspraken op grond van de verzekering. Met name in het geval een verzekerde in aanmerking komt voor een behandeling waaraan voor hemzelf substantie¨le kosten zijn verbonden, behoort de verzekeraar betrokkene daar vooraf duidelijk op te wijzen. De Nationale ombudsman stelt vast dat VGZ verzoeker er voorafgaand aan de operatie door middel van de machtiging van 30 oktober 2001 uitdrukkelijk op heeft gewezen dat hotelkosten niet voor vergoeding door VGZ
Juridisch instrumentarium HOZ
in aanmerking zouden komen. Daarnaast acht de Nationale ombudsman het aannemelijk dat ook tijdens het telefoongesprek tussen verzoeker en een medewerker van VGZ op 28 september 2001, voorafgaande aan het eerste consult, aan verzoeker is meegedeeld dat hotelkosten niet zouden worden vergoed. De Nationale ombudsman acht het echter evenzeer aannemelijk dat verzoeker ervan is uitgegaan dat VGZ met hotelkosten heeft gedoeld op de kosten die samenhingen met de eventuele overnachting in de prive´-kliniek van een begeleider, dit ook gelet op het feit dat de prive´-kliniek gevestigd is op ruim 60 km afstand van verzoekers woonplaats. Daarnaast is volgens de Ombudsman in dit verband van belang dat het niet vanzelfsprekend is om bij de term hotelkosten te denken aan de kosten die samenhangen met de overnachting van een patie¨nt na een operatie in een behandelcentrum. De Ombudsman komt tot de conclusie dat de klacht over de onderzochte gedraging van zorgverzekeraar VGZ is gegrond en geeft zorgverzekeraar VGZ in overweging om de informatieverstrekking over het nietgedekt zijn van de kosten voor overnachtingen in zelfstandige behandelcentra te verbeteren en de verzekerde – uit overwegingen van coulance en bij wijze van uitzondering – alsnog de kosten te vergoeden voor zijn overnachting in de prive´-kliniek. Volgens het Gerechtshof Arnhem(22 juli 2003, TvGR 2004, 2, p. 159-161) brengt het feit dat er geen sprake (meer) is van een medewerkersovereenkomst, niet noodzakelijkerwijs met zich mee dat geen aansluiting meer mag of kan worden gezocht bij het abonnementstarief als redelijke vergoeding voor de verstrekte zorg. Nu het gaat om zorg, verleend aan patie¨nten die bij Amicon op naam zijn ingeschreven en het CTG in zijn tariefbeschikking van 1 januari 2002 heeft bepaald dat ondanks het ontbreken van een medewerkersovereenkomst juist ten aanzien van deze zorg het abonnementstarief door de betrokken verzekeraar aan de huisarts moet worden voldaan, acht het hof het voor de hand liggend om juist wel aansluiting bij het abonnementstarief te zoeken.
Casus vergoeding hotelkosten prive´-kliniek Een ziekenfondsverzekerde bracht een nacht door in het behandelcentrum. Na enkele weken ontving hij van de prive´-kliniek een rekening. Bij telefonische navraag bij zorgverzekeraar VGZ werd hem duidelijk dat die rekening betrekking had op de overnachtingskosten in de prive´-kliniek, en dat hij die zelf diende te betalen.
1001
Casus passanten- of abonnementstarief Tussen een huisarts en zorgverzekeraar Amicon is een geschil ontstaan over de vraag of over de periode waarin geen sprake (meer) is van een medewerkersovereenkomst voor verstrekte huisartsenzorg aansluiting gezocht moet worden bij het passanten- of het abonnementstarief.
Opheffing belemmeringen voor hulp in het buitenland Een verzekeraar kan het uit het oogpunt van doelmatigheid, wachttijden en de keuzevrijheid van verzekerden van belang achten om zorg in het buitenland in te kopen. Door via de wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg het begrip ‘instelling’ aan te passen, wordt onderstreept dat verzekeraars zich bij hun reguliere zorginkoop niet hoeven te beperken tot instellingen in Nederland. Door ook buitenlandse zorgaanbieders bij hun zorginkoop te betrekken kunnen zij selectiever inkopen. De te contracteren zorginstellingen moeten wel zorg verlenen in het kader van een in dat land bestaand stelsel van sociale zekerheid, dan wel zorg verlenen aan bepaalde groepen van publieke functionarissen. Die eis wordt gesteld om te bewerkstelligen dat de betreffende instellingen het kwaliteitsniveau hebben dat in het betreffende land als voldoende wordt beschouwd. Ingevolge het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in de zaken Mu¨ller-Faure´ en Van Riet d.d. 13 mei 2003 (C-385/99) mag vergoeding voor extramurale zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in een andere lidstaat niet meer afhankelijk worden gesteld van voorafgaande toestemming van het ziekenfonds. Zie voor dit onderwerp de circulaires van het College voor zorgverzekeringen d.d. 25 juni 2003 (nr. 03/ 35), 4 februari 2004 (nr. 04/07) en 1 september 2004 (nr. 04/45) op www.cvz.nl In zijn uitspraak van 18 juni 2004 (02/1641 ZFW) heeft de Centrale Raad van Beroep bepaald dat zolang de ziekenfondswetgeving geen regeling kent met betrekking tot de hoogte van vergoedingen voor behandelingen in een andere EG-lidstaat (anders dan bij verblijf wegens beroepswerkzaamheden), het ziekenfonds gehouden is de gemaakte kosten integraal te vergoeden (zie hierover circulaire 04/45 d.d. 1 september 2004 van het CVZ op www.cvz.nl). Nu een verzekerde in eigen land door het naturastelsel geen kosten draagt, mag dat niet anders zijn
1002
als hij naar een andere EG-lidstaat gaat. Wel moet uiteraard de behandeling aan de verstrekkingenvoorwaarden voldoen. Uitgangspunt voor de door de Minister van VWS te treffen vergoedingsregeling is dat vergoeding wordt verleend tot ten hoogste het bedrag dat het ziekenfonds voor dezelfde behandeling door een gecontracteerde zorgverlener verschuldigd zou zijn geweest.
Toezicht: bevoegdheid CTZ terzake rechtmatigheidsverklaring Het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) constateert al diverse jaren achtereen dat niet aan alle door de ziekenfondsen verstrekte zorg de wettelijk vereiste overeenkomsten ten grondslag liggen. Daarmee zijn, uitzonderingen daargelaten, de betreffende kosten onrechtmatig. Zorgaanbieders weten dat ziekenfondsen gebonden zijn aan de plicht om overeenkomsten te sluiten en weten ook dat ziekenfondsen onrechtmatig handelen indien zij niet aan die plicht voldoen. De extern accountant van het ziekenfonds kan dan niet de wettelijk voorgeschreven rechtmatigheidsverklaring afgegeven. Het ontbreken van een rechtmatigheidsverklaring betekent negatieve publiciteit, omdat het al snel de gedachte oproept dat het ziekenfonds zijn bedrijf niet op orde heeft. Sommige zorgaanbieders maken gebruik van dit gegeven door de ziekenfondsen onder druk te zetten met een weigering een overeenkomst te sluiten. Aldus is er geen sprake van een gelijk speelveld in het onderhandelingsproces, bezien vanuit het publieke belang van een zo doelmatig mogelijke zorgverlening en een beheerste kostenontwikkeling. Op grond van de in de wet aangebrachte wijzigingen van art. 11a lid 3 en 43f lid 3 ZFW kunnen ziekenfondsen het CTZ verzoeken hen te ontheffen van de verplichting om overeenkomsten te sluiten respectievelijk te besluiten dat de extern accountant in bepaalde gevallen bij het afgeven van de rechtmatigheidsverklaring geen rekening hoeft te houden met het feit dat overeenkomsten ontbreken. Het ziekenfonds kan zo’n verzoek doen als het ziet aankomen dat het, bijvoorbeeld door het gedrag van potentie¨le contractspartners, onmogelijk is om voor een bepaalde vorm van zorg op redelijke condities voldoende overeenkomsten te sluiten. Als het CTZ besluit aan het verzoek te voldoen, is het ziekenfonds gevrijwaard van een negatief oordeel van de eigen extern accountant over de rechtmatigheid van zijn handelen. Het CTZ beoordeelt vervolgens of het ziekenfonds voldoende inspanningen heeft gedaan om op redelijke condities de benodigde overeenkomsten te sluiten. Is dat het geval dan is er op grond van het derde lid van art. 11a
voor het CTZ een bevoegdheid om het ziekenfonds (achteraf) te ontheffen van de verplichting om in de beoordeelde situaties overeenkomsten te sluiten. Zo’n besluit voorkomt dat een ziekenfonds formeel onrechtmatig handelt in situaties waarin het zich juist maximaal inspant om te voldoen aan de wettelijke opdracht om de ziekenfondsverzekering doelmatig uit te voeren. De toelichting geeft aan dat deze wijzigingen vooral betekenis hebben voor de deelmarkten geneesmiddelen en huisartsenzorg, maar dat de verwachting is dat zij ook voor andere deelmarkten een rol zullen spelen. Het CTZ heeft inmiddels in zijn beleidsregel van 15 december 2004 (zie www.ctz.nl/resources/Circulaire_ overeenkomsten_tcm6-10502.pdf) aangegeven op welke wijze hij van zijn nieuwe bevoegdheden zal gaan gebruikmaken. De vraag die daarbij beantwoord moet worden, is of een ziekenfonds in een bepaalde situatie in de onmogelijkheid verkeert om op voor hem aanvaardbare voorwaarden met een genoegzaam aantal personen of instellingen ter zake van een of meer vormen van zorg overeenkomsten te sluiten. Of dat zo is, wordt door het CTZ beoordeeld aan de hand van de werkelijke inspanningen die het ziekenfonds heeft gedaan om op redelijke condities voldoende overeenkomsten af te sluiten. Is het CTZ van mening dat die inspanningen toereikend waren, dan maakt het CTZ gebruik van de bevoegdheid ex art. 11a lid 3 ZFW om het ziekenfonds te ontheffen van de verplichting zodanige overeenkomsten te sluiten. De uitgaven voor zorg zijn daarmee wat dit aspect betreft rechtmatig. Daarnaast kan het CTZ op grond van art. 43f lid 3 ZFW besluiten dat voor bepaalde baten en lasten het ontbreken van een overeenkomst geen gevolgen heeft voor de inhoud van de verklaring omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid. Het CTZ gaat, op een daartoe strekkend verzoek, tot het nemen van zo’n besluit over wanneer er sprake is van een situatie waarin het ziekenfonds ziet aankomen dat het, bijvoorbeeld door het gedrag van potentie¨le contractpartners, onmogelijk is om voor een bepaalde vorm van zorg op redelijke condities voldoende overeenkomsten te sluiten. Als het CTZ het gevraagde besluit neemt, wordt het ziekenfonds voor de situaties waarop het besluit betrekking heeft, gevrijwaard van een negatief oordeel van de eigen externe accountant over de rechtmatigheid van handelen voor dit specifieke rechtmatigheidsaspect. Het CTZ acht een aanvraag ex art. 43f lid 3 ZFW slechts zinvol als een honorering van die aanvraag kan leiden tot wijziging van de strekking van de accountantsverklaring of beı¨ nvloeding van het onderhandelingsproces. Bij het uitoefenen van de bevoegdheden op grond van art. 11a en 43f ZFW moet het CTZ de nodige kennis vergaren over de relevante feiten en de af te wegen
Juridisch instrumentarium HOZ
belangen en moet het CTZ vervolgens de betrokken belangen afwegen. Bij die belangenafweging spelen met name de volgende aspecten een rol: – Heeft het ziekenfonds de onderhandelingen met de zorgaanbieder(s) tijdig gestart? Heeft het ziekenfonds de zorgaanbieder(s) een conceptovereenkomst aangeboden? – Wat is de aard en omvang van het geschil? Is er sprake van een open en ree¨el overleg tussen beide partijen? Heeft het ziekenfonds, gezien zijn bestaande onderhandelingsruimte, zijn aanbod bijgesteld? – Kon het ziekenfonds deze vorm van zorg onder dezelfde (bijgestelde) redelijke voorwaarden bij andere zorgaanbieders contracteren? – Blijft het ziekenfonds acties ondernemen om tot een overeenkomst te komen? – Heeft het ziekenfonds zijn acties inzichtelijk vastgelegd (bijvoorbeeld correspondentie en verslagen over de onderhandelingen)? – Zijn er eventueel gerechtelijke procedures gevoerd, en zo ja, wat is daarvan de uitkomst? – Zijn de activiteiten van het ziekenfonds in overeenstemming met de uitgangspunten en voorschriften van de ziekenfondsverzekering en gericht op een doelmatige uitvoering daarvan? Het CTZ verlangt van een ziekenfonds dat het in zijn aanvraag dan wel in de verantwoordingsinformatie
1003
ingaat op deze aspecten en het CTZ daarover de nodige informatie verschaft. Aan diverse ziekenfondsen is door het CTZ inmiddels een ontheffing verleend van de verplichting om overeenkomsten te sluiten. In die gevallen leidde de ontheffing op grond van art. 11a lid 3 ZFW voor wat betreft het aspect overeenkomsten tot rechtmatige uitgaven, waarmee een afkeurende verklaring op dit punt kon worden voorkomen. Er was daarom geen belang meer bij toewijzing van het verzoek om toepassing van de bevoegdheid ex art. 43f lid 3 ZFW, zodat een daartoe strekkend verzoek werd afgewezen. Het CTZ toetst tijdens het jaarlijkse onderzoek naar de uitvoering van de ZFW door de ziekenfondsen ambtshalve of er aanleiding is om art. 11a lid 3 ZFW toe te passen. Die aanleiding kan liggen in de verantwoordingsinformatie of blijken uit signalen uit andere bronnen. Is er zo’n aanleiding, dan volgt een beoordeling van de inspanningen van het ziekenfonds en eventueel een ontheffing. Verleent het CTZ geen ontheffing op grond van art. 11a lid 3 ZFW dan zijn die uitgaven onrechtmatig en worden die uitgaven vervolgens beoordeeld in het kader van de bevoegdheden op grond van art. 21 lid 3 en 43b lid 3 ZFW. Zie in dit verband de circulaire ‘Toetsingskader uitgaven ZFW’ van 21 juli 2003 (CTZ 03/10) waarin is beschreven hoe het CTZ de bevoegdheid toepast om uitgaven die strikt genomen niet aan de wet- en regelgeving voldoen, toch te accepteren ten laste van de wettelijke verzekering.
