PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA JAWA TENGAH
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU Jl . Dr. Ci pto No. 180 Semaran g, 50125, Telp/ F ax. (024) 8450755
Email :
[email protected] Websit : www.maarifnujateng.or.id Rek :Mandiri KCP Puri Anjasmoro 136-00-0918018-0 a.n. PW LP Ma’arif NU Jateng
Nomor : 650/PW.11/LPM/PAN-PORSEMA/II/2017 Lamp. : 1 (satu) bendel Hal : Edaran Porsema NU X
16 Jumadil Awal 1438 H Semarang ,
13 Februari 2017 M
Yth. Pengurus Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Cabang se- Jawa Tengah di Tempat Teriring puji syukur ke hadirat Allah swt. serta shalawat dan salam kepada Rasulullah Muhammad saw. keluarga, para sahabat, dan umatnya, semoga Allah swt. senantiasa melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita, amin. Kami beritahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pekan olahraga dan seni Ma’arif NU (PORSEMA) X Tahun 2017, perlu kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Porsema NU X dilaksanakan pada Kamis – Ahad tanggal 18 – 21 Mei 2017, bertempat di LP Ma’arif NU Cabang Jepara. 2. Petunjuk
pelaksanaan
kegiatan
PORSEMA
NU
X
dapat
di
download
di
www.maarifnujateng.or.id. 3. Dana gotong royong kegiatan sebesar Rp. 135.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah) /peserta/orang. Rincian pembiayaan sebagai berikut :
NO a.
URAIAN
VOL
SATUAN
HARGA
8
Kali
13.000,-
104.000,-
- Sertifikat
1
Paket
2.500,-
2.500,-
- ATK
1
Paket
2.000,-
2.000,-
- ID Card
1
Buah
2.000,-
2.000,-
- Subsidi Juri dan Wasit
1
Paket
12.500,-
12.500,-
- Sarana Olah raga & Seni
1
Paket
6.000,-
6.000,-
- fasilitas istirahat
3
Malam
2.000,-
6.000,-
Konsumsi - Makan
b.
c.
JUMLAH
Administrasi
Akomodasi & Perlengkapan
tempat Jumlah
Rp. 135.000,-
4. Biaya pendaftaran keikutsertaan sebesar Rp. 150.000/kontingen (Cabang) 5. Waktu pendaftaran paling lambat sebagi berikut :
NO
URAIAN
a.
Tahap I
WAKTU
KETERANGAN
21 Februari 2017
Pendaftaran keikutsertaan cabang dan rencana jumlah peserta & Official (form 1.a dan 1.b)
FORM 1.a
SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: LP Ma’arif NU Cabang : _______________________________________ Alamat : ___________________________________________________ Telpon/fax: _________________________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X LP MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017
Pada tanggal 18 – 21 Mei 2017, yang bertempat di LP Ma’arif NU Cabang Jepara dan siap mematuhi segala peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ___________,________2017 Pengurus Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Cabang _______________________ Ketua
Sekretaris
____________________________
__________________________
FORM 1.b JUMLAH PESERTA PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2017
LP Ma’arif NU Cabang Pimpinan Kontingen
NO
: ______________________________ : ______________________________
JENIS LOMBA
MA/SMA/SMK PUTRA
Official
MTS/SMP
PUTRI Official PUTRA Official
PUTRI
MI/SD Official PUTRA
1 Bola Volly
Official PUTRI
Official
X
X
X
X
2 Lari Sprint 3 Tenis Meja Beregu 4 Bulutangkis 5 Futsal
X
X
X
X
X
X
X
X
6 Takraw
X
X
X
X
X
X
X
X
7 Catur 8 Lari Jauh 9 Pencaksilat Seni Wiraloka PAGARNUSA
X
Jumlah
10
Pencaksilat Tanding X X X
Kelas B (di atas 43 s/d 47 kg) X C (di atas 47 Kelas s/d 51 kg) Kelas D (di atas 51 s/d 55 kg) Kelas C (di atas 36 s/d 39 kg) Kelas D (di atas 39 s/d 42 kg) Kelas E (di atas 42 s/d 45 kg) 11
MTQ
12
Karaoke Qosidah
X
X
X
X
Modern 13
Kaligrafi
14
Poster
15
Puisi Religi
16
Debat
X
X
X
X
X
X
X
(MA/SMA/SMK), Pidato (MTs/SMP) 17
Bahasa Inggris Debat (MA/SMA/SMK), Pidato (MTs/SMP Bahasa Arab
18
Pidato Bahasa Indonesia
X
X
19
Pidato Bahasa Jawa
20
Film Pendek
21
Reportase Kegiatan
22
Parade Kontingen Jumlah
X
X
X
FORM 2
DAFTAR PESERTA PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2017
LP Ma’arif NU Cabang Pimpinan Kontingen
: ______________________________ : ______________________________
1.A. BOLA VOLLY PUTERA MA/SMA/SMK No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No 1.
Nama Atlet/peserta
Jenis Kelamin
TTL
Asal Sekolah/Madrasah
Nama official
Jenis Kelamin
TTL
Asal Sekolah/Madrasah
1.B. BOLA VOLLY PUTERI MA/SMA/SMK No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No 1.
Nama Atlet/peserta
Jenis Kelamin
TTL
Asal Sekolah/Madrasah
Nama official
Jenis Kelamin
TTL
Asal Sekolah/Madrasah
CABANG LOMBA dst..... ____________, ______2017
Pengurus Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Cabang _______________________ Ketua
Sekretaris
____________________________
__________________________
FORM 3
BIODATA PESERTA PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2017
LP Ma’arif NU Cabang : _________________________ Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Telp. …………………….
Prestasi
Jenjang Pendidikan
1. 2. 3. 4. SD/MI
Lulus tahun
MTs/SMP
Lulus tahun
MA/SMA
Lulus Tahun
Nama Madrasah/Sekolah
:
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Telp. ……………………. ______________, ___________2017
Mengetahui, LP Ma’arif NU Cabang
Peserta,
---------------------------------
(______________________) Ketua
(__________________)
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
FORM 4
BIODATA OFFICIAL PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2017
LP Ma’arif NU Cabang : ______________________________ Nama Official
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Olahraga/Seni
: ……………………………………………………………………. Alamat Rumah
……………………………………………………………………. Telp. …………………….
Jenjang Pendidikan Formal
Utusan Madrasah/Sekolah
SD/MI
Lulus th
Mts/SMP
Lulus th
MA/SMA
Lulus th
S.1
Lulus th
S.2
Lulus th
:
: ……………………………………………………………………. Alamat Sekolah
……………………………………………………………………. Telp. ……………………. ….………………, …………….2017
Mengetahui, LP Ma’arif NU Cabang
Official,
-----------------------------------_________________________ Ketua
___________________
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
FORM 5
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU X
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2017
LP Ma’arif NU Cabang : …………………………………….. Nama Pin. Kontingen
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tanggal Lahir
: : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah
……………………………………………………………………. Telp. …………………….
Jenjang Pendidikan Formal
SD/MI
Lulus th
Mts/SMP
Lulus th
MA/SMA
Lulus th
S.1
Lulus th
S.2
Lulus th
: ……………………………………………………………………. Alamat Kantor
……………………………………………………………………. Telp. ……………………. ….………………, …………….2017
Mengetahui, LP Ma’arif NU Cabang
Official,
------------------------------------
_________________________ Ketua
___________________
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
Pas photo 3x4
