Kritické stavy v porodnictví na ARO/JIP současné možnosti podpory orgánových funkcí
MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje
• Prevalence výskytu kritických stavů v souvislosti s graviditou na JIP • Skórovací schemata a změny fyziologie a „posuny“ fyziologických rozmezí v důsledku gravidity • Rozvoj orgánové dysfunkce – možnosti dg. a terapie – – – –
Hemodynamická nestabilita / krvácení Akutní respirační insuficience /ARDS Akutní selhání ledvin Sepse
2006 KritStav Her
2
KRITICKÝ STAV • Isolované selhání respir. systému • Plicní edém, ALI /ARDS
• Selhání 2 a více systémů – – – – – –
Respirační systém Kardiovaskulární systém (Hypovolemický, septický šok) Ledviny (Akutní, oligurické/neoligurické) Hemokoagulace (DIC) Játra (HELLP) CNS (Eklampsie)
• Nejčastější kombinace : ALI (plíce) + šok (KVS) + DIC+anurie (ledviny) • Nárust mortality je úměrný počtu selhávajících orgánových systémů
2006 KritStav Her
3
Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví
• Eklampsie/pre-eklampsie – KVS, ledviny, CNS, hemokoagulace, játra
Mateřská mortalita 2000 6-24/100 000 živě narozených dětí
• Poporodní krvácení – KVS, hemokoagulace
• Embolie plodové vody – KVS, hemokoagulace, respirační systém
• Plicní edém (kardiální/nekardiální) – KVS, ledviny
55-920
• HELLP – Játra, hemokoagulace
6-24 2006 KritStav Her
4
Podíl „porodnických“ pacientek ze všech příjmů na JIP 24/2100 (1,14%) Stanford 1993-1995 (převažující podíl krvácení/PIH ve všech studiích) Dg Haemorrhage Preeclampsia HELLP Eclampsia AFLP Prim Pulm HPT SAH TOTAL
n 9 7 4 1 1 1 1 24
Age 34,5 29,6 25,8 22 30 38 28 30,8
ICU
Hospital
days
days
2,4 6,1 1,5 1 1 3 1 3,3
6,3 9,1 5,2 8 5 3 4 7,4
Sur
Non-sur
9 6* 3 1 1 0 1 22
0 0 1 0 0 1 0 2
Stanford ICU 1993-1995, N.Rizk, Chest 1996, 110, *7. přežívající s trvalou neurologickou lezí 9 pacientek na UPV (37,5%) , 3 na vasopresorech/inotrop (12,5%) 2006 KritStav Her
5
Demikiran 2003 Int J Gyn Obst
2006 KritStav Her
6
Podíl pacientek přijatých na JIP/všech rodiček (0,1-0.9%) • Vliv dostupnosti specialisované JIP na porodnickém úseku ( práh přijetí) • Úroveň prenatální péče • Heynonen S (Kuopio 1993-2000): 9/1000 porodů [22] • Demirkiran, Istanbul 2003: 8,9/1000 porodů [125] 2,6% ICU příjmů
• • • • • • •
Mabie, Sibai: Treatment in an obstetric ICU. Am J Obst Gynec 162 (1990).1-4 Hazelgrove: Multicenter study of obstetric admissions to 14 ICU in southern England: Critical Care Med (2001)770-775 Wheatley: Obstetric admissions to an ITU.Int J Obst Anest 5 (1996) 221 Scarpinato: Analysis of critically ill obstetric requiring invasive hemodynamic monitoring of transfer to med/sur ICU at 314 community hospital over 5 year period: Chest 108 (1995),184S Graham: The requirement of intensive care support for the pregnant population: Anaesthesia 44(1989),581-584 Waterstone: Incidence and predictors of severe obstetric morbidity. BMJ, 322(2001),1089-1092 Kilpatrick, Mathay: Obstetric patients requiring critical care. Chest 101(1992)1407-1412
2006 KritStav Her
7
2006 KritStav Her
8
Confidential Enquiry into Maternal Deaths (CEMD 1994-1996)
Úmrtí z jakékoliv příčiny u ženy, která byla těhotná nebo do 12 měsíců po porodu, mimoděložním těhotenství nebo po potratu • 268 úmrtí ( 12,2/100 000 těhotenství) – 50% přímo v důsledku gravidity – 50% předchozí onemocnění, které během gravidity exacerbovalo
• na JIP léčeno jen 35% !!!
2006 KritStav Her
9
Diskrepance mezi četností úmrtí a příjmy na JIP u PIH a krvácení ( Williams 2002, UK) Úmrtí mimo JIP
2006 KritStav Her
10
Confidential Enquiry into Maternal Deaths (CEMD 1994-1996) – přímé příčiny
85% nejčastějších příčin •
TEN:35% – nepoznané rizikové f, nepoužití profylaxe
•
Hypertense (PIH) : 15% – klesající procento v důsledku osvěty a časného záchytu – jsou k dispozici jednoznačné protokoly léčby
•
Embolie plodové vody: 13% – 70% > 30 let – vliv časné dostupnosti resuscitační péče
•
Sepse :11% – ( Streptokoky, Clostridia, E.coli)
•
Krvácení: 9% – placenta praevia / předchozí operace dělohy – vyžaduje zkušený tým, postup podle protokolu
•
Anestezie: 1%
2006 KritStav Her
11
Kritické stavy v porodnictví Specifické pro těhotenství • • • • •
Porodní krvácení Abrupce placenty/ placenta praevia PIH HELLP Embolie plodové vody, puerperální sepse
Bez vztahu k těhotenství • • • • • •
Zvýšená četnost při těhotenství • • • • • •
akutní renální insuficience DIC Gestační diabetes Intrakraniální krvácení Tromboembolická nemoc Aspirace 2006 KritStav Her
Diabetciká ketoacidosa HIV infekce Komuntiní pneumonie ARDS Astma Toxikomanie
Těhotenství zhoršuje základní onemocnění • • • • •
Chlopenní vady Plicní fibrosa Diabetes Myasthenie Sklerodermie
12
Těhotenství jako rizikový faktor u kriticky nemocných ?? • Mortalita kriticky nemocných „porodnických“ pacientek je v přímém vztahu ke klinickému stavu (MOD skore) • Těhotenství per se nezvyšuje mortalitu • Terapie gravidních žen při kritickém onemocnění je analogická léčbě ostatních pacientů – při přihlédnutí k alteraci fyziologických parametrů – při přihlédnutí k bezpečnosti terapie pro plod
2006 KritStav Her
13
Nárust rizikových faktorů jako příčina úmrtí 1994-1996
• Stoupá podíl starších rodiček 30-49 let – podíl žen < 25 let jen 39%
• Přibývá kuřaček/drogově závislých žen • Častější úmrtí v etnických minoritách / problém komunikace • Stoupá podíl obesních rodiček BMI >30 = 17% –
maximum mezi 25-34 rokem
– 4% incidence hypertense ( vs 1% při BMI< 30)
2006 KritStav Her
14
• Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou • Změny fyziologie a „posuny“ fyziologických rozmezí v důsledku gravidity,skorování – – – –
MOF SOFA APACHE II SAPS II
• Možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce
2006 KritStav Her
15
Skórování orgánové dysfunkce (MODS podle Marshalla )
PLÍCE LEDV JÁTRA KVS KOAG CNS
PaO2/FiO2 kreatinin Bilirubin PAHR* Trombocyty GCS
0 >300 <100 <20 <10 >120 15
1 226-300 101-200 21-60 10,1-15 81-120 13-14
2 151-225 201-350 61-120 15,1-20 51-80 10-12
3 76-150 351-500 121-240 20,1-30 21-50 7-9
4 <75 >500 >240 >30 <20 <6
* PAHR : Pulse-adjusted Heart Rate HR x (RAP/MAP) Body
0 1-4 5-8 9-12 2006 KritStav Her
Mortalita
0 1 3 25
Body
13-16 17-20 >20
Mortalita
50 75 100
16
ICU morbidity & mortality from eclampsia Vztah k počtu selhávajících org. systémů Multiple Organ Dysfunction Score
n=105 MOF
Survivors Non-survivors 1,3 2,9
MOF>2 : po 48 hod mortalita 100% Bhagwanjee S. Critical Care Medicine 2000,28,120
2006 KritStav Her
17
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, 1294-1299
2006 KritStav Her
18
Normální parametry kardiovaskulárního systému a ABR u žen na konci těhotenství a v šestinedělí
Antepartum 36.-38.t. Postpartum +11.-13. t.
6,2 1 LWSI g/m-2 48 6 HR (tep/min) 83 10 MAP (mm Hg) 90 6 CVP (mm Hg) 3,6 2,5 SVR (dyn/cm/s-5) 1210 266 COP (mm Hg) 18 1,5 PCWP (mm Hg) 7,5 1,8 pHa 7,43 0,027 P CO2 (mm Hg) 30,4 2,7 P O2 (mm Her Hg) 102 5 2006 KritStav CO (l/min)
4,3 1 41 8 71 10 86 7 3,7 2,6 1530 520 20,8 1 6,3 2,1 7,41 0,013 35,3 3,2 95 7
Clark S: Am.J Obst Gyn 1989, 161, 1439-1442
19
APACHE II skórování (Knaus 1985)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation za prvních 24 hospitalizace – – – –
TK, P (?) , dech. frekvence(?), diuresa FALEŠNÁ POSITIVITA HTK (?) ,LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU věk chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie)
– Eliminace vlivu iatrogenních intervencí – Predikovaná mortalita vs skutečná mortalita • Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná positivita • Problematická použitelnost :
– Odlišení málo rizikových (monitorovaných) pacientů (APACHE II <10) 2006 KritStav Her
20
2006 KritStav Her
21
Doporuční OAGBI Why Mothers Die 2000-2002 (Brit J Anaesth 2005)
Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu
Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv – – – –
mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění) klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny Metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva )
2006 KritStav Her
22
Standardizace péče • • • • • • •
Včasné zavedení arteriální linky Pravidelné sledování ABR, elektrolytů a hemokoagulace Včasná korekce a dg. metabolické acidózy Včasné zahájení objemové resuscitace a inotropické podpory Stabilizace pacientek před překladem z operačního sálu na JIP Včasná intubace Zlepšení dostupnosti intenzivních lůžek i pro porodnické pacientky
2006 KritStav Her
23
• Změny fyziologie a „posuny“ fyziologických rozmezí v důsledku gravidity • Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou • Rozvoj orgánové dysfunkce – možnosti dg. a terapie – – – –
Hemodynamická nestabilita / krvácení Akutní respirační insuficience /ARDS Akutní selhání ledvin Sepse
2006 KritStav Her
24
Krvácení a porod Před porodem • abrupce placenty 4 rizikové faktory regionální anestezie • bradykardie/alterace ozev • trvající krevní ztráty • hypovolemie matky • koagulopatie
• placenta praevia trvající krvácení : celková anestezie, žilní přístup, krevní náhrady
Během porodu • ruptura dělohy (vaginal birth after cesarean section):
Po porodu • atonie děložní ( ztráty až 2 litry / 5 min), – rizika metylergometrinu: plicní edém a koronární spazmy – CAVE bolusy Oxytocinu 10 j (2 úmrtí CEMD 1997-1999) – vliv vyšších koncentrací inhalačních anestetik 2006 KritStav Her
25
Život ohrožující a neztišitelné krvácení • ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (ekvivalent cca 10 transfúzních jednotek erytrocytů), • ztráta 50% objemu krve během 3 hodin, • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min, • pokračující krevní ztráta větší 1,5 ml/kg po dobu delší 20 minut, • krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).
2006 KritStav Her
26
Život ohrožující krvácení • Rizika nadměrných kvant krystaloidních roztoků – acidifikující, diluční efekt, zvýšení tlaku – limitující je hmatnost pulsu na a.radialis/TK pod 80 mm Hg
• • • •
Maximální pozornost věnovat zastavení krvácení Obnovení koncentrace hemoglobinu podáním krevních derivátů Normalizace koagulačních poměrů Teplota náhradních roztoků
2006 KritStav Her
27
LÉČBA HYPOVOLEMIE • Kanyla – periferní : krátká a silná – centrální (Advanced Venous Access - 89 500 ml/h)
• Roztoky – Krystaloidní ( F 1/1 - hyperchloremická ac. , Ringerfundin, Plasmalyte ) – koloidy ( škrob , želatina)
• Zahřívání – pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie) – infúzí , přikrývky typu WARMTOUCH , Bear-HUG
• Hemoterapie – – – – –
EM plasma s obsahem koagulačních faktorů fibrinogen trombocyty rVII (NovoSeven) 90 μg/kg
2006 KritStav Her
28
NEFF ET AL: CRIT CARE (2001 ),5, 114
N= 16 VOLUVEN 70 ML/KG/DEN N= 15 HES 200 33 ML/KG/DEN + 5% ALBUM DO 70 ML/KG/DEN
NIŽŠÍ ICP VÍCE VENTILATOR FREE DAYS VÍCE COLLOID FREE DAYS
VOLUVEN 6%HES 130/04
2006 KritStav Her
29
2006 KritStav Her
30
Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) při ŽOK https://trials.cba.muni.cz/uniseven www.haemostasis.com • Podat co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení.
Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa: -
fibrinogen 0,5 g/l Hb 60 g/l trombocyty 50 x 109/l pH7,2 absence hypotermie je doporučována úvodní dávka rFVIIa 100-140 μg/kg i.v.
při pokračování krvácení lze zvážit podání další dávky rFVIIa cca 100 μg/kg.
2006 KritStav Her
31
2006 KritStav Her
32
Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO) •
CŽK/Arterialní katetr – Bolus lithia přes CŽK – Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi
•
Koreluje s hodnotami plicnicového katetru – 1-2x/24h – Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření)
•
Pulse Pressure Variation PPV – Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož
2006 KritStav Her
33
2006 KritStav Her
34
Acute respiratory distress syndrom (ARDS) 16-70/100 000 porodů ( Catanzarite : Obst Gynecol 2001)
4% 1-15:10000
1-2,5% těhotenství 7% s resp. insuficiencí
2006 KritStav Her
35
Kardiální (hydrostatický) plicní edém : 0,5% rodiček DiFederico 1998
─ přijetí na ICU v 45%
UPV jen u 15%
─ pokles onkotického tlaku ─ pokles o 20% v graviditě při hypalbuminemii ─ pokles o dalších 30% první pooperační den
─ eklampsie : 100% mortalita při COP <12,5 mmHg ─ restrikce tekutin, furosemid, albumin
2006 KritStav Her
36
ARDS a mortalita (35-60%) Catanzarite Obs Gyn Surg 1987, 52,381 • 83 pacientek s ARDS • ARDS před porodem: mortalita 23% , po porodu 59% Mabie : Am J Obstet Gynec 1992,167,950 u těhotných (n=28): 39% mortalita, 17% dlouhodobé následky • vysoká perinatální úmrtnost: 23% • u 10 pacientek s ARDS v 3. trimestru 6x předčasný porod, jen 5 zdravých dětí • poruchy srdečního rytmu 2006 KritStav Her
37
Fyziologické aspekty respiračního selhání v graviditě 02 : Snížená FRC - rychle dochází k hypoxii – dolní hranice PaO2 55mmHg SaO2 88% vs fetální PaO2 70mmHg( SaO2 matky 95%)
CO2: Hranice tolerance mírné hyperkapnie plodu 45-55mm Hg – Placentární gradient alespoň 10mm Hg CO2 k zajištění clearence fetálního CO2 – ( PaCO2 <45mmHg, pH >7.3) – Kompensovaná chronická respirační alkalosa se sníženou pufrační kapacitouzhoršená schopnost kompensace metab. acidosy
Diluční anemie s poklesem onkotického tlaku a snížení hydrostatického tlaku
Aortokavální komprese 2006 KritStav Her
38
Změna tvaru hrudníku Subkostální úhel Dolní příčný průměr Elevace bránice TLC RV VC Cr,s CL CCW VE ( VT>>RR) 2006 KritStav Her
68 o 103o 5-7cm 4 cm 5% 20%
+ + = = 30% 40%
ARDS: CL
39
ARDSnet protokol
PaO2 < 70mm Hg SaO2<95%
2006 KritStav Her
40
Odlišnosti při ventilaci pacientek s ARDS v graviditě
• ARDS net protokol pro UPV – respektovat ideální těl. hm. (před těhotenstvím) a modifikované hranice krevních plynů v graviditě – VT 6 ml/kg ideální hm. , event. vyšší, je-li Pplat < 30 cm H2O – Respektovat Pplat 30 cm H2O ( převažuje snížení CL) – dechová frekvence < 35 d/min (24-30d/min) – FiO2 <0,6 – Pplat < 30 cmH20: problém je ve snížení C plic, ne hrudní stěny
2006 KritStav Her
41
ECLA ( Extracorporal Lung Assistance): Nova Lung
2006 KritStav Her
42
Selhání ledvin (oligurické, neoligurické)
Prerenální
Renální
Postrenální
Krvácení
Akutní tubulární nekrosa Bilaterální kortikální nekrosa Preeklampsie HELLP syndrom Akutní steatosa jater Hemolytickouremický sy Akutní glomerulonefritis (SLE)
Nefrolithiasa
Těhotenské zvracení
2006 KritStav Her
Mechanická obstrukce ureteru
43
RIFLE Bellomo 2005
2006 KritStav Her
44
Ochrana ledvin a léčba oligurického renálního selhání • Léčba základní příčiny ARF • Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky) – aminofyllin , N-acetylcystein
• Podpůrná léčba ( konverse oligurického na neoligurické s). • Objemová léčba (CŽT) • Održení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg) • Udržení srdečního výdeje – inotropika: dobutamin a vasopresory: noradrenalin – Furosemid 1 - 9 mg/kg/hod
• Manitol ( myoglobinurie ) • CRRT (continuous renal replacement therapy)
2006 KritStav Her
45
Low Dose Dopamin vs placebo ?? ANZICS Clinical Trial Group Lancet 2000,356,2139-2143 NEOVLIVŇUJE – s- kreatinin – CRRT – Délka pobytu na JIP/ v nemocnici NEGATIVNÍ ÚČINKY – jen přechodný diuretický efekt u neoligurického renálního selhání (24-48h) – zhoršení splanchnické (uteroplacentární ) perfúze – zhoršení plicního zkratu – arytmogenní efekt – nekrosy akrálních částí – eliminuje ventilační odpověď na hyperkapnii – imunosuprese ( neuroendokrinní účinky) – Inhibice sekrece prolaktinu 2006 KritStav Her
46
FILTRACE
? indikace v porodnictví
DIALÝZA
INDIKACE • OBJEMOVÉ PŘETÍŽENÍ • HYPERKALEMIE BEZ REAKCE NA FARMAKOTERAPII • METABOLICKÁ ACIDOSA • UREMIE (SYMPTOMATICKÁ) 2006 KritStav Her
47
Antikoagulační léčba a trombolýza HEPARIN vs LMWH • 10-20% vyšší spotřeba LMWH proti netěhotným k dosažení cílového antiXa • Ani 12 hod dávkovací interval nezaručí trvale dostatečné hladiny • Prvních 48 hod je heparin výhodnější
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE vs EMEBOLEKTOMIE • • •
Nízká mateřská mortalita (1%) Předčasné porody, úmrtí plodů (6%) rt-PA vs streptokinasa vs urokinasa
2006 KritStav Her
48
Jak častá je sepse v porodnictví ?
Chest 2001, 120,1271-1277 , n= 74 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Celkem
SIRS (59%)
2006 KritStav Her
Severe Septic Shock sepsis (24%) (3%)
49
BARCELONSKÁ DEKLARACE Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
antibiotika vasopresory kortikosteroidy rhAPC
do hodiny, deeskalace noradrenalin hydrocortison 50 mg po 4-6 hod drotrecogin alfa (Xigris)
Krevní deriváty
liberální vs. restriktivní indikace
UPV
ARDS net
Sedace, analgezie
protokolizace
Kontrola glykemie
4,4-6,1
CRRT DVT profylaxe Antiulcerosní profylaxe 2006 KritStav Her
50
PROWESS study mortalita ( 34,8% vs 24,7%)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
118:80 Placebo Drotrecogin
58:48
57:49 26:33 APACHE II > 24 SOFA >2
1st (3-19)
2nd (20-24)
3rd (25-29)
4th (30-53)
APACHE II Quartile *Numbers above bars indicate total deaths Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 2006 KritStav Her
51
