Jelen és jövő: A foglalkozási kontakt dermatítisz diagnosztikus problémái

Jelen és jövő: A foglalkozási kontakt dermatítisz diagnosztikus problémái MÜTT XXX. Kongresszusa Székesfehérvár, 2010. október 7-9. Dr. Kohánka Valéria Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet

 A kontakt dermatítisz (CD) a leggyakoribb

bőrbetegség, egyben a leggyakoribb foglalkozási bőrbetegség is: a bejelentések 8090 %-a CD.

 A betegség jelentőségét gyakorisága, a

betegek életminőségére, szociális-gazdasági helyzetükre gyakorolt hatása adja.

 A CD-t fizikai és kémiai kóroki tényezők

egyaránt okozhatják. Foglalkozási vonatkozásban kiemelt szerepe van a vegyi anyagok okozta CD-nek, ezért az előadásban ezzel foglalkozunk.

 A CD diagnózisának felállítása

elsősorban a kórtörténet (egyéni, családi, foglalkozási), a fizikális vizsgálat és a diagnosztikus epikután próba alapján történik.

 Előadásom összeállítását a gyakorlatban

észlelt bizonytalanságok motiválták, ehhez szeretnék egy rövid elméleti jellegű kiegészítést adni.

A gyulladás patomechanizmusa alapján a CD-n belül 2 fő csoportot különíthetünk el: 1.

ICD (irritatív kontakt dermatítisz) A 74

2.

ACD (allergiás kontakt dermatítisz) A 75 A továbbiakban a 2 csoport közötti azonosságokat és különbségeket diagnosztikai szempontból fogjuk elemezni.

 Ha a szervezet idegen anyaggal

érintkezik, a találkozás azonnal mozgósítja a szervezet védekező rendszerét.  Az immunválasz (IV) lényegében kétféle

lehet: 1. veleszületett IV 2. szerzett IV

Veleszületett IV: Ősi védekezési rendszer, az antigének változatos csoportját éri egyszerre, mind a felismerés, min d a kémiai reakció során. Szerzett IV: Nagy fajlagossággal egyetlen jól meghatározott fiziko-kémiai struktúra – az ún. epitóp – indítja el a folyamatot, ez határozza meg az effektor sejtes választ is.

 ICD  Egy direkt bőrgyulladás, melyet a bőrre

ártalmas fizikai-kémiai hatásra a bőr sejtjeiből – elsősorban a keratinocytákból – felszabaduló és felszaporodó ún. proinflammatórikus citokinek okoznak.

 Az epidermisz károsodása az irritáns

típusától függően különböző.

Patofiziológiai jellemzők ICD-ben  Citokinek felszabadulása  Barrier károsodás  T sejt aktiválódás: A szervezet

antigénprezentációtól független, veleszületett IV-a aktiválódik  Egyfázisú reakció Az irritatív reakció a bőr nem immunológiai károsodása, a reakciót nem az antigénspecifikus memória T sejtek indítják el.

Patofiziológiai jellemzők ACD-ben A gyulladást késői hiperszenzitív reakció okozza, melyek az allergén specifikus limfociták aktiválódása és klonális expanziója jellemez.  A gyulladásos reakciót a T memóriasejtek

vezénylik. A vegyi allergia kialakulása kétfázisú reakció: 1) szenzitizációs szak – kb. 2 hét 2.) elicitációs szak: érzékeny egyéneken kb. 1-7 nap

Szenzibilizáció:  Az alacsony ms vegyi anyagok – haptének – a bőr

barrier rétegén átjutva aktiválják a bőr veleszületett IV-át.

 A gyulladás aktiválja és a helyszínre hívja a leukocitákat

és a z antigén felismerő és prezentáló dendritikus sejteket (Langenhars sejtek)

 A receptormediált endocytosis felszíni molekulákat

regulál (MHC molekulák)  A késői típusú allergiás reakcióban a kapcsolódó CD4 +,

CD8+ limfociták effektorsejtek, ill. szabályozó funkciójuk is van.

 Az allergénspecifikus T sejt klónok a

nyirokcsomóból a vérbe, majd a nyirokszervekbe és a bőrbe kerülnek.  A gyulladásos reakció erőssége az

effektor-reguláló T sejtek és a szupresszor T sejtek egyensúlyától függ. Új felismerés, hogy a reakcióban a veleszületett ősi immun válasznak, a természetes killer sejteknek is szerepe van.

Lehetséges-e patofiziológiai ismeretek alapján ICD és ACD elkülönítése? Elméletben igen, a gyakorlatban nem. OKOK:  Az erős allergének általában egyben erős irritánsok is.  A bőrt egyidőben többféle – irritatív és allergiás hatás is érheti.  Újabb kutatások szerint az immunológiai és nem immunológiai

történések között nincs éles határ. Létezik egy ma még nem teljesen ismert sejt ill. molekulaszintű hálózat a két rendszer között.  Valójában mindkét reakcióban gyakorlatilag ua. a sejtek, ua. a citokinek vesznek részt és hozzák létre a polimorf gyulladásos reakciót.

ICD elősegíti ACD kialakulását:  A sérült barrieren keresztül fokozott az allergének bejutásának

lehetősége

 ICD „veszélyes jel” a szenzibilizáció csak annak jelenlétében és a

tolerancia hiányában jön létre. (Matzinger 1998) (A veszélyes jel a citokinek felszabadulása, mely aktiválhatja a dendritikus sejteket, ami prediszponál az allergiás érzékenység kialakulására)  ICD korai felismerése és kezelése megelőzheti az ACD kialakulását.

Konklúzió  Patofiziológiai alapon ICD – ACD

biztosan nem különíthető el, ezzel összefüggésben nincs éles határ a szövettani ill. immunhisztokémiai vizsgálatokban sem.

ICD – ACD elkülönítése morfológiai jelek alapján Biztos elkülönítés nem lehetséges, gyanújelek vannak ICD: A bőrkárosító anyaggal való kontaktusnak megfelelően éles határ, bulla, nekrózis, égő érzés. Foglalkozási vonatkozásban a legtöbb tömeges CD irritatív eredetű. ACD: Viszketés, papulovezikulák, szóródási hajlam (Az érzékenyítési szakaszban ált. nincs bőrtünet.) Akut dermatítisz: eritéma, ödéma, vezikula, bulla. Krónikus dermatítisz : fisszúra, hiperkeratózis, lihenifikáció.

Az epikután (ec) próba jelentősége a kontakt dermatítis diagnosztikájában  Ec próba jelenleg a legfontosabb

diagnosztikus in vivo teszt a késői hiperszenzitivitás igazolására.

 Negatív eredmény irritatív eredetre vagy

endogén kiváltó okra utal.

Gyakoribb hibalehetőségek  

Lehetséges, hogy nem teszteltünk az oki ágenssel Teszteltünk, de nem megfelelő módon álnegatív reakciót kaptunk. Ok: 1. az allergén mennyisége nem volt elegendő a reakció kiváltásához, 2. gyógyszerszedés (antihisztamin, szteroid) álpozitív reakciót kaptunk Ok: 1. irritatív hatás 2. tünetes szakban végzett allergia vizsgálat (angry back) Epikután próbát lehetőleg tünetmentes betegen az anyag irritítív küszöb alatti koncentrációjával kell végezni. Munkaanyagok esetén n ehéz a küszöb megállapítása – nemzetközi ajánlások alapján közelíthető meg.

Vizsgálati protokoll foglalkozási kontakt dermatítiszben  Egységes

1. A CD klinikai diagnózisának felállítása 2. Allergológiai vizsgálatok - Standard allergének:  Epikután próba a leggyakoribb vegyi allergénekkel – szűrővizsgálat  Epikután próba foglalkozásra vagy anyagtípusra jellemző allergén sorozatokkal. - Nem standard allergénekkel végzett epikután próba pl: munkaanyagok vizsgálata 3. A foglalkozással való összefüggés megállapítása

Mikor indokolt epikután próba végzése?  Ha allergiás eredetre gyanakszunk  CD-ben gyakorlatilag mindig  Kivétel: toxikus CD (kémiai égés), fototoxikus

CD egyértelmű esetei (etikai aggályok)  Előzetes alkalmassági vizsgálat során akkor indokolt ec próba végzése, ha a vizsgálatkor, vagy a kórtörténetben tisztázatlan kórokú CD szerepel. (iatrogén allergia veszélye)

Az epikután próba értékelése  Nemzetközi standard alapján történik,

szubjektív.  Expozíciós idő: 24-48 óra.  Értékelés: - negatív + ? Eritéma + eitéma papula ++ erős eritéma, papula, vezikula +++ eritéma, papula, bulla IR irritatív reakció

A foglalkozással való összefüggés – relevancia - megállapítása Nehéz. Alapvetően szükséges adatok: - foglalkozási anamnézis - potenciális munkahelyi allergének, irritánsok ismerete - biztonsági adatlapokon szereplő információk - Egyéni munkavédelmi eszközök, munkahelyi bőrápolás ismerete

Gyakori értelmezési problémák a foglalkozási jelleg megítélésénél 1. Az allergén ill. irritáns a környezetben és a munkahelyen is előfordul. (pl. fémek, gumi, illatanyagok) Nem tudjuk megmondani pontosan, pl. hogy magát az érzékenységet környezeti vagy munkahelyi expozíció váltotta-e ki. A minősítés miatt döntő a klinikai tünet és a megfigyelés. A munkahelyi expozíció az átlag környezeti expozícióhoz képest „fokozott” (többlet) expozíciónak minősül, ami a foglakozási minősítés alapja. Pl. kőműves – krómallergia – krómtartalmú cement expozíció.

2. Ellentmodás a standard epikután próba és a

munkaanyaggal végzett bőrpróba között: pl. kőműves, standard epikután próba: krómérzékenység, epikután próba krómtartalmú cementtel: negatív. A megítélésnél döntő a standard epikután próba eredménye és a kérdéses allergén munkahelyi expozíciója. A cementtel végzett epikután próba eredménye jelen esetben álnegatív reakciónak minősül, a tesztanyagban valószínűleg nem volt elegendő króm az allergiás reakció kiváltásához.

 Ritkán allergia vizsgálat nélkül, a

kórtörténet, a munkahelyi ill. toxikológiai adatok alapján történik a minősítés: pl. az ICD már említett esetei

A jövő útja, feladatai 1. tesztanyagok standardizálása  -Egységes %, azonos vivőanyag, egyenletes eloszlás, megfelelő stabilitás (meddig aktív az allergén) 2. egységes tesztelési metodika  - mennyi legyen az expozíciós idő: fél óra? 24 óra? 48 óra?  - mikor olvassuk le? 24-48-72 óra? 1-7. nap?  Hazai vonatkozásban az Európai Kontakt Dermatítisz Társaság ajánlásának megfelelően az expozíciós idő 24, 48 óra, leolvasás 30 perc, 1-7 nap.

3. A valódi allergén meghatározása pl. PPD esetében: - maga a tesztanyag? – metabolitja? – lebomlási terméke? Összetett anyagok esetén kérdés, hogy pontosan mi az allergén? (természetes anyagok, kozmetikumok, ipari anyagok, stb.)

Adatbázisok, analitikai laboratóriumok 4. Dermato-toxikológiai adatbázisok létrehozása megfelelő kollaborációval, a bejelentési fegyelem fokozásával. (ETTSZ) 5. Analitikai laborok létrehozása a termékekben, anyagokban lévő allergén meghatározására. Hátránya: drága.

In vitro diagnosztikus módszerek alkalmazása 6. In vitro próbák Érzékenységi és validitási problémák lehetnek.  Jelenleg elsősorban a korai IgE mediálta allergiás érzékenység

igazolására van megfelelő laboratóriumi módszer (specifikus IgE vizsgálat)

 Gyógyszerérzékenység vizsgálatára LTT hasznos módszer,

hátránya: érzékenysége kisebb, mint az in vivo teszteké, nem alkalmazható minden gyógtyszernél.  Kontakt dermatítiszben jelenleg nincs megfelelő általánosan

használható módszer

 Az áttörést a molekuláris medicina fejlődése hozhatja meg.

Köszönöm a figyelmet!