Je potřeba změnit strukturu péče od duševně nemocné? O.Pěč
Tři období v nedávné historii služeb duševního zdraví (Thornicroft)
• 1880 – 1950: Rozvoj azylu • Budování azylů separovaných od běžné komunity
• 1950 - ….: Zánik azylu • „institucionalismus“, špatná kvalita péče » deinstitucionalizace, komunitní služby, propouštění dlouhodobě hospitalizovaných
• Současnost v některých místech: Vyvážená péče • dlouhodobá rezidenční péče a akutní lůžková péče v komunitě, mobilita služeb, péče ve vlastním prostředí pacientů, lidská práva, orientace na vlastní potřeby pacientů
Úroveň služeb podle úrovně zdrojů různých zemí (WHO, Thornicroft)
Země s nízkými zdroji
Země se středními zdroji Země s vysokými zdroji
Vyšetření a léčbu obstarává primární péče
Primární péče Ambulantní specializovaná péče včetně psychoterapeutické
Primární péče Ambulantní péče specializovaná na podskupiny klientely
Farmakoterapie
Týmy komunitní psychiatrické péče
Specializované týmy komunitní psychiatrie (ACT, raná intervence)
Intervence specialistů jen omezeně
Akutní lůžková péče ve všeobecných nemocnicích
+Alternativy k akutní hospitalizaci (KC, domácí léčba, kriz.týmy, DS)
Dlouhodobá rezidenční péče v komunitě
Alternativy k dlouhodobé rezidenční péči (bydlení s různou chráněností)
Pracovní rehabilitace Denní péče
Alternativy pracovní rehabilitace (CHD, PZ, PDZ, CDA, svépomoc)
Komunitní týmy duševního zdraví hospitalizace
Praktický lékař
Mutliprofesní tým
krizové služby
(psychiatři, sestry, sociální pracovníci)
rehabilitace
Krizové služby jako vstupní brána k akutní lůžkové péči akutní pacient
mobilní krizový tým
komunitní multiprofesní tým
akutní lůžková péče
Podpůrný komunitní systém „community support systém- CSS“ Koordinující agentura Psychiatrické, psychologické, psychoterap. služby Identifikace pacienta a aktivní vyhledání Ochrana práv a právní poradenství
Rehabilitace
Krizové služby
Zdravotní a zubní péče
Případové Bydlení Podpora finančních nároků vedení Podpora rodin a vazeb v komunitě
Vzáj. podpora uživatelů
NIMH 1987
Vyhodnocení deinstitucionalizace The Team for the Assessment of Psychiatric Services – TAPS Project, 1985 – 1988 (Leff a kol.2000)
Pětileté sledování 670 propuštěných dlouhodobých (hospitalizace > 1 rok) pacientů bez demence, propuštěných ze 2 psychiatrických léčeben v severním Londýně: -80% pacientů bylo propuštěno do komunitních rezidenčních zařízení, po 5 letech 2/3 z nich v těchto zařízeních setrvalo -Nezvýšila se úmrtnost ani sebevražednost, bezdomovectví bylo minimální (0,6% vzorku) -Kriminalita se projevila jen u 2% pacientů -Rehospitalizace nastala u 38% pacientů, z nich 1/3 setrvala v nemocnici déle než 1 rok, ke konci 5 letého sledování 10% původního vzorku bylo hospitalizováno -Symptomy a poruchy chování zůstaly na stejné úrovni, zlepšily se sociální dovednosti, sociální vztahy a kvalita života.
Vyhodnocení deinstitucionalizace The Team for the Assessment of Psychiatric Services – TAPS Project, 1985 – 1988 -U skupiny 72 pacientů označených původně jako „obtížně umístitelných“, kteří byli zprvu propuštěni více personálně zabezpečených rezidenčních zařízení, se zlepšily poruchy chování a dovednosti v bydlení natolik, že 40% z nich po 5 letech mohlo být přemístěno do běžných chráněných bydlení. -Přímé finanční náklady na komunitní péči nepřevyšovaly původní náklady na péči v lečebně.
„Evidence based“ intervence v komunitní psychiatrii Asertivní komunitní léčba (assertive community treatment - ACT) •
snižuje celkovou délku hospitalizace, frekvenci přijetí k hospitalizaci a vede ke stabilizaci pacientů v oblasti bydlení
Podporované zaměstnání (individual placement and support – IPS) •
úspěšnost v zaměstnanosti pacientů na otevřeném trhu práce
Rodinné psychosociální intervence •
podstatné snížení četnosti relapsu onemocnění (zhruba o polovinu) a zlepšení spolupráce při užívání medikace
Poučení z deinstitucionalizace •Vytvořit dostatečnou rezervu lůžek na akutních odděleních (navíc 10% počtu propuštěných pacientů). Komunitní rehabilitační služby musí přímo navazovat na akutní lůžková oddělení. Vytvářet i alternativy akutní léčby (krizové služby, denní stacionáře, domácí léčba) •Zajistit služby pro pacienty s „duální diagnózou“ (duševní porucha + závislost) •Je potřeba počítat s mírným nárůstem forenzních lůžek a nedobrovolných přijetí. •Možný je určitý „mediální tlak“ na reinstitucionalizaci. •Nezapomenout na informativní kampaň mezi obyvatelstvem v místech komunitních rezidenčních zařízení. •Je potřeba trénovat a dále vzdělávat personál.
Počet psychiatrických lůžek u nás a v Evropě 11,4 8,7
12
1,5 10
8
lůž/10 tis. obyv
6
9,9
psych.odd psych.léčeb. 8,7
4
2
0
ČR
Evropa
ÚZIS, WHO, 2001
Vývoj počtu lůžek v západní Evropě
Dle Thornicrofta 2005
Vývoj počtu lůžek v nových zemích EU
Dle Thornicrofta 2005
Psychiatrické léčebny nad 500 lůžek pod 500 lůžek dětské
Stuchlík 2004
Psychiatrická oddělení běžná kliniky dětská vojenská
Stuchlík 2004
Psychiatrické ambulance
661 ambulantních psychiatrů v roce 2004
Stuchlík 2004
Denní stacionáře a krizová centra denní stacionáře krizová centra s nepřetržitou dostupností psychiatra
Stuchlík 2004
21 DS zdravotnických, zhruba polovina součást PL, polovina samostatná, další DS „nezdravotnické“
Komunitní sociálně rehabilitační služby u nás
Stuchlík 2004
18 neziskových organizací mělo v r. 2000 v péči 2668 pacientů, celková potřebnost psychiatrické rehabilitace je u nás cca 50 000 lidí.
Odhad plateb na péči o duševně nemocné v roce 2001 Celkem 4,592 mld.Kč
2,5
2,471
2
1,5
1,04
mld.Kč v r.2001
1
0,42
0,453
0,5
0,026
0,0946
0,0878
0 N N O
Ambulantní psychoterapie: 0,039 mld.Kč (0,86%)
Problémy v oblasti struktury služeb 1. Převaha institucionální péče 2. Nedostatečně je vytvořena řada služeb: psychiatrická oddělení nemocnic, krizové služby, rezidenční komunitní služby, denní stacionáře, sociální rehabilitace a profesionálové schopní zastávat funkci případového vedení 3. Nerovnoměrné geografické rozmístění většiny služeb 4. Problémy v oblasti komunikace a spolupráce mezi službami
Některá zjištění agentury STEM/MARK ve vztahu k psychiatrické péči Implementace koncepce psychiatrie z pohledu ambulantní péče (2005) •
Moderní prvky směřující k vyšší samostatnosti a sebedůvěře pacientů aktivně podporují a prosazují spíše osvícení a nadšení jednotlivci,
•
Rezervované postoje k informovanosti pacientů, zapojování rodiny či hodnocení kvality podle spokojenosti pacientů
Kvalita psychiatrické péče očima pacientů (2005) Spokojenost pacientů s péčí v psychiatrických léčebnách je v mnoha • parametrech nižší než v psychiatrických odděleních nemocnic a ambulancích
Dokumenty podporující transformaci péče Koncepce oboru psychiatrie (2001): - převod akutní lůžkové péče z psychiatrických léčeben do psychiatrických oddělení nemocnic + snížení počtu lůžek v léčebnách + rozvoj mimonemocničních služeb
Zdraví 21, cíl 6: Zlepšení duševního zdraví - přesun akutní péče z léčeben do psychiatrických oddělení, psychiatrické domácí péče a krizových center + zkvalitnění a restrukturalizace lůžek v psychiatrických léčebnách (celk.kapacita 5 – 6 tis. lůžek, PL max. do 500 lůžek, sociorehabilitační programy) + zvýšení zapojení služeb komunitní a primární péče
Deklarace o duševním zdraví a Akční plán duševního zdraví pro Evropu (2005) - rozvíjet komunitní služby včetně nemocničních lůžek, krizových služeb, aby nahradily ústavní péči + zajistit pro duševní zdraví dostatečné zdroje + podporovat nevládní organizace
Zelená kniha Komise evropských společenství (2005) - doporučení deinstitucionalizace služeb duševního zdraví, preference služeb zajišťovaných komunitou, které poskytují příležitosti pro lepší kvalitu života; velké psychiatrické léčebny mohou přispět ke vzniku stigmatu
Implementace Koncepce oboru psychiatrie ve struktuře psychiatrické péče Psychiatrické léčebny
psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic
Akutní péče krizové služby
Dlouhodobá péče
denní stacionáře
rezidenční komunitní služby
Model transformované psychiatrické péče psychiatrická odd. nemocnic
praktičtí lékaři
dlouhodobá hospitalizace
krizové služby
denní stacionáře
sociální rehabilitace
psychiatrické ambulance
komunitní psychiatrické sestry (případové vedení)
komunitní rezidenční služby
běžné služby v komunitě
