JE DOST FINANCÍ NA ZAPLACENÍ VYSOCE SPECIALIZOVANÉ ONKOLOGICKÉ PÉČE U PACIENTŮ S HEMATOLOGICKÝMI NÁDORY? Výbor České hematologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně
Cíle sdělení • Upozornit na problém • Pokusit se definovat jeho příčiny
• Pokusit se nastínit řešení • Ne jen jednoduše ukázat na nějakého „viníka“
• Zdůraznit, že situace je již i v krátkodobém
horizontu obtížně udržitelná
Centra, je to rozumné? • Komplexní, vysoce specializovaná péče • Multidisciplinární • Zobrazovací metody • Chirurgie • Laboratorní diagnostika • hematologie, specializované metody • biochemie • mikrobiologie (oportunní infekce) • průtoková cytometrie • cytogenetika • molekulární biologie • …..
Centra, je to rozumné? • Složité, komplexní choroby, komplexní diagnostika a
léčba • „Zkušenost“ • Learning curve
• Specializované týmy pro jednotlivé problematiky • Řada zahraničních prací z řady oborů ukazuje lepší
celkové výsledky při centralizované péči a na pracovištích s větším počtem nemocných • V principu racionální přístup
Incidence novotvarů v České republice v letech 2010-2014 Průměrný roční počet nově diagnostikovaných onemocnění 0
jiný kožní nádor (C44) tlusté střevo a konečník (C18–C21) prs - ženy (C50) předstojná žláza - prostata (C61) průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34) ledvina (C64) melanom kůže (C43) močový měchýř (C67) slinivka břišní (C25) děloha (C54, C55) žaludek (C16) dutina ústní a hltan (C00–C14) non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) ostatní leukémie (C91–C95) vaječník (C56) štítná žláza (C73) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) žlučník a žlučové cesty (C23, C24) mozek a mícha (C70–C72) jícen (C15) hrtan (C32) mnohočetný myelom (C90) varle (C62) pojivové a měkké tkáně (C47, C49) Hodgkinův lymfom (C81) Chronická myeloidní leukémie ostatní zhoubné nádory nádory in situ (D00–D09) novotvary nezhoubné a neznámého chování (D10–D36, D37–D48)
2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 20 000 22 000 24 000 22 753 8 227 6 904 6 904 6 506 3 068 2 216 2 195
Muži
2 134 1 956
Ženy
1 541 1 519 1 476 1 235 1 064 1 049 934 916 869 864 619 538 535 474 309 271 95 3 115 7 016 2 353
Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR
Incidence novotvarů mízní‚ krvetvorné a příbuzné tkáně v České republice v letech 2010-2014 Průměrný roční počet nově diagnostikovaných onemocnění 0
200
400
600
800
1 000
1 200
Ne-Hodgkinův lymfom (NHL) 623 535
Akutní myeloidní leukémie (AML)
334
Myelodysplastické syndromy (MDS)
294
Hodgkinův lymfom (HL)
271
Chronická myeloidní leukémie (CML) Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
95 87 65
Polycythaemia vera (PV)
Ostatní maligní Ostatní dysplastické
1 600
1 435
Chronická lymfocytární leukémie (CLL) Mnohočetný myelom a plasmocytární novotvary (MM)
Akutní leukémie neurčeného buněčného typu (AUL)
1 400
25 238 280
Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR
Muži Ženy
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2 Počet žijících osob s onemocněním
1,2
0,0
19 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 14
19 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 14
Počet nově diagnostikovaných hlášených onemocnění na 100 000 osob
Vývoj epidemiologie CML v České republice Mortalita Prevalence
1,4 8
7
6
5
4
3
2
1
0
Rok Rok
trend vývoje 2005-2014
Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR
Specifika hematologické onkologie • Nástup vysoce účinné terapie – hematologie byla
pionýrskou disciplínou pro další oblasti! (biologická léčba) • Monoklonální protilátky (rituximab 1997) • Imatinib (CML), kolem r. 2000
• Dnes mnoho různých drahých látek (viz dále) a další
jsou ve vývoji • Klesá úmrtnost, ale zvyšuje se tzv. prevalence, tj. počet žijících nemocných s určitou diagnózou na 100 000 obyvatel, čili v populaci • Mnoho nemocných není vyléčeno, ale je trvale léčeno • Ti, kteří jsou v tzv. remisi onemocnění, vyžadují opakované sledování a choroba se může vrátit, tzv. relaps choroby, vyžadující další terapii
N = 225
CML CP –Analýzy přežití Pacienti s jakýmkoliv TKI v první linii 1.0
90,2 %
0.8
Proportion of alive patients
Klamová et al., Brněnské hematologické dny 11/2016
85,2 %
73,1 % 61,4 %
0.6
57,1 % 0.4
OS PFS FFS EFS ATFS
0.2
0.0 0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
Time from start of TKI therapy (months) . do posledního kontaktu nebo úmrtí; pacienti nebyli censorováni v Doba celkového přežití (OS) je vypočítána jako doba od začátku léčby TKI době změny léčby. Zatímco v přežití bez progrese (PFS) a (FFS) (bez selhání), pacienti censorováni v době změny léčby.
Zcela nekomplikovaný průběh CML • 1. rok 6 návštěv v centru, klinické vyšetření, + laboratorní
hematologické a biochemické vyšetření • 4x sternální punkce, barvení a odečtení • 4x cytogenetické vyšetření • 4x molekulární biologické vyšetření na přítomnost tzv.
zbytkové choroby • V případě problémů další specializovaná vyšetření a
častější kontroly • Analogie u dalších nemocí, ale jiná či další specializovaná
laboratorní vyšetření, CT, PET/CT, NMR, radioterapie…
48/1997 Sb. ZÁKON ze dne 7. března 1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
§ 16 (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
BENDAMUSTIN MEDAC 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK BENDAMUSTIN MEDAC 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK BENDAMUSTIN PHARMAGEN 2,5 MG/ML BENDAMUSTIN PHARMAGEN 2,5 MG/ML BENDAMUSTIN PHARMAGEN 2,5 MG/ML BENDAMUSTINE ACCORD 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK BENDAMUSTINE ACCORD 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK BENDAMUSTINE GLENMARK 2,5 MG/ML BENDAMUSTINE GLENMARK 2,5 MG/ML BENDAMUSTINE GLENMARK 2,5 MG/ML BORTEGA 3,5 MG BORTEZOMIB ACCORD 3,5 MG BORTEZOMIB ACTAVIS 3,5 MG BORTEZOMIB ADAMED 3,5 MG PRÁŠEK PRO INJEKČNÍ ROZTOK BORTEZOMIB GLENMARK 3,5 MG BORTEZOMIB TEVA 3,5 MG PRÁŠEK PRO INJEKČNÍ ROZTOK BORTEZOMIB ZENTIVA 3,5 MG
CANCIDAS 50 MG CANCIDAS 70 MG ECALTA 100 MG GAZYVARO 1000 MG GLIVEC 100 MG GLIVEC 400 MG IMNOVID 1 MG IMNOVID 2 MG IMNOVID 3 MG IMNOVID 4 MG INFUBEND 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK INFUBEND 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK INFUBEND 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK LEDUFAN 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK LEDUFAN 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK LEVACT 2,5 MG/ML LEVACT 2,5 MG/ML LYNETORIL 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK LYNETORIL 2,5 MG/ML PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO INFUZNÍ ROZTOK
MABTHERA 100 MG MABTHERA 1400 MG MABTHERA 500 MG MOZOBIL 20 MG/ML MYCAMINE 100 MG NPLATE 250 MIKROGRAMŮ REVLIMID 10 MG REVLIMID 15 MG REVLIMID 25 MG REVLIMID 5 MG REVOLADE 25 MG REVOLADE 50 MG SPRYCEL 20 MG SPRYCEL 50 MG SPRYCEL 70 MG TASIGNA 150 MG TASIGNA 200 MG TRISENOX 1MG/ML VELCADE 3,5 MG VIDAZA 25 MG/ML ZEGOMIB 3,5 MG
Léky podle paragrafu 16, příklady
Velikost balení
Cena balení
Měsíční náklady na léčbu na 1 pac. (zhruba)
ADCETRIS 50 mg
1 x 50 mg
96 465,00 Kč
390 000 Kč
BOSULIF 500 mg
28 x 500 mg
109 854,87 Kč
117 000 Kč
ICLUSIG 45 mg
30 x 45 mg
190 916,00 Kč
190 000 Kč
120 x 140 mg
218 020,00 Kč
164 000 Kč
56 x 15 mg
106 102,30 Kč
114 000 Kč
OPDIVO 100 mg
1 x 10ml/100 mg
38 880,16 Kč
130 000 Kč
ZYDELIG 150 mg
60 x 150 mg
117 040,00 Kč
117 000 Kč
Název léčiva
IMBRUVICA 140 mg
JAKAVI 15 mg
Centrová péče FN Brno • 14 klinik s centrovými léky • 47 nasmlouvaných diagnostických
skupin napříč pojišťovnami • 124 centrových léčiv
• 4226 pacientů za leden až srpen 2016 v
léčbě centrovými léky
Strukturální skladba nákladů na centrové léky ve FN Brno v roce 2016 DIAGNOSTICKÁ SKUPINA
% PODÍL NA CELKOVÝCH NÁKLADECH
HEMATOONKOLOGIE
36,67%
ROZTROUŠENÁ SKLEROZA
15,26 %
ONKOLOGIE
14,07 %
CROHNOVA CHOROBA
11,77 %
HEPATITIDA C
3,95 %
ANTIVIROTIKA
3,42 %
OSTATNÍ
18,86 %
CELKEM
100,00 %
Meziroční vývoj nákladů na hematoonkologii 2015
2016
2017
Náklady (v mil. Kč)
399,9
493
570,8*
Meziroční % růst
8,4 %
20,2 %
20,2 %
*odhad nákladů na hematoonkologii v roce 2017 se zohledněním cen léků v roce 2017
Rozdíl nákladů na hematoonkologii oproti rozpočtu dle úhradové vyhlášky (ÚV) 2015
2016
2017
Náklady (v mil. Kč)
399,9
493
570,8*
Rozpočet dle ÚV (v mil. Kč) Rozdíl (v mil. Kč)
362,7
416
486,8
37,2
77
84
*odhad nákladů na hematoonkologii v roce 2017 se zohledněním cen léků v roce 2017
Podmínky ÚV pro rok 2017 (pro léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely označené symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb.)
• Fabryho choroba, Gaucherova choroba, Niemen-Pickova choroba, • Mukopolysacharidóza I, II a VI, Pompeho choroba, • Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metolismu urey a glutaminu, • Dědičná Tyrozinemie typu I • Crohnova nemoc, Colitis ulcerosa • Plicní arteriální hypertenze • Juvenilní artritida, Revmatoidní artiris, Bechtěrevova choroba, Psoriatrická artritida, • Psoriáza těžká, Astma, Parkinsonova nemoc • Roztroušená skleróza
• Hepatitida • Melanom, Nádory ovárií, Zhoubné nádory prostaty, • Oftalmologie-diabetes mellitus, Oftalmologie • Pneumologie
• Autoinflamatorní onemocnění, Akromegalie, Centrální venózní okluze, Digitální ulcerace u systémové sklerodermie, • Endokrinní oftalmopatie, Idiopatická plicní firbróza, Narkolepsie s kataplexií, Nádory hlavy a krku, Nádory prsu • Nukleární medicína, Nádory žaludku, Osteosarkom, Sarkomy měkké tkáně, Vitreomakulární trakce
• Ostatní onemocnění nezahrnutá v předchozích skupinách, zejména HEMATOONKOLOGIE
Úskalí ÚV pro rok 2017 (pro léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely označené symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb.)
• Referenčním obdobím rok 2015 • Nejsou zahrnuty centrové léky, které vstoupily na trh v
roce 2016 • Od roku 2016 jsou zařazovány pojišťovnami mezi
centrové léky i nehrazené léky předepisované podle § 16 • Nasmlouvané léky ke konci roku 2015, jejichž náklady se
projevily plně až v roce 2016 • Nárůst mezi roky 2015 a 2017 dle ÚV neodráží skutečný
růst nákladů mezi těmito roky
Dasatinib filling the gap in the treatment of imatinib resistant or intolerant CML patients J. Mayer Department of Internal Medicine, Hemato Oncology, University Hospital Brno, Czech Republic
Základní problém z pohledu pacienta • Pacient má ústavou a zákonem garantováno právo na
léčivý přípravek • V řadě situací jej pacient získává od poskytovatele
zdravotních služeb • V případě, že poskytovatel vyčerpá limit na centrové léky,
není jasné, zda se má pacient domáhat proplacení léku po pojišťovně, nebo vydání léku po poskytovateli služeb • Pacientovi chybí účinný a hlavně rychlý právní nástroj, jak
se domoci svých práv
Základní problém z pohledu lékaře • Lékař nemůže být odpovědný za nevyužití metody, kterou
objektivně nemá k dispozici
• Lékaři jsou v praxi postihováni, pokud nevyužijí všechny
prostředky, které objektivně k dispozici mají
• Nepodání léku, který je objektivně v distribuci, ale
pojišťovna jej pro konkrétního pacienta neproplatí, bude považováno za nevyužití dostupných prostředků • Lékař či poskytovatel tak slepým respektováním limitu riskuje
odpovědnost za újmu na zdraví i trestní stíhání
• Není jasné, zda v případě újmy na zdraví nese odpovědnost
pojišťovna za nezabezpečení časové a místní dostupnosti péče, nebo poskytovatel/lékař za její neposkytnutí
Základní problém z pohledu pojišťovny • Pojišťovna nemůže ovlivnit, kolik vybere na
zdravotním pojištění, a nemůže ovlivnit, které zdravotní služby bude muset proplatit (to jí určí stát) • O nákladové efektivitě a účelné terapeutické účinnosti
léčiva rozhoduje stát (SÚKL) • V řízení o nákladové efektivitě se ale posuzují náklady
relativně oproti jiné metodě, neposuzují se vůči absolutním hodnotám v rozpočtu • HTA???
Závěr 1 • Náklady na léčbu musejí jít za pacientem
a v plné výši • Náklady na léky jsou poměrně dobře
vyčíslitelné a odhadnutelné dopředu • Náklady na léky podle par. 16 nemohou
být součástí nějakých „balíčků“ úhrad centrových léků
Závěr 2 • V plné výši bez regulací musejí být též uhrazena
laboratorní a další vyšetření. I jejich počet je poměrně dobře vyčíslitelný a odhadnutelný • Zásadním způsobem by v centrech intenzivní
hematoonkologické péče měla být podpořena infrastruktura (ambulance, lůžka, vybavení, ale i zobrazovací metody) • Onkologie v minulosti dostala solidní dotace na
infrastrukturu, na hematologickou onkologii se zatím nedostalo
Závěr 3 • Čitelnější politika ministerstva zdravotnictví
a zdravotních pojišťoven ohledně konkrétních úhrad/nehrazení • Je realitou, že práce na hematoonkologii je
extrémně náročná, vyžaduje adekvátní počet vzdělaného personálu a je zde vysoké riziko tzv. syndromu vyhoření • Snížení administrativy!
Závěr 4 • V současné době se ale tato oblast medicíny
potýká s deficitem personálu a některé kapacity z tohoto důvodu ani nemohou být provozovány • Systém center je racionální, umožňuje cíleně a
účinně alokovat prostředky a měřit efekt léčby
• Tyto prostředky ale musejí být
jasně směřovány a navýšeny
