Masarykova univerzita Lékařská fakulta
JE DOBRÉ BÝTI O VODĚ! Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autorka:
MVDr. Halina Matějová
Bc. Tereza Fujáková Obor Nutriční specialista
Brno, květen 2013
Jméno a příjmení autora:
Bc. Tereza Fujáková
Studijní obor:
Nutriční specialista
Název diplomové práce:
Je dobré býti o vodě!
Vedoucí diplomové práce:
MVDr. Halina Matějová
Rok obhajoby diplomové práce:
2013
Počet stran:
149
Počet příloh:
3
Anotace Voda je životně důležitá, nutná pro správné fungování organismu. Tvoří 60 až 70 % tělesné hmotnosti. Lidský život vznikl ve vodě – stejně jako život prvních organismů na Zemi. Původní (mořské) prostředí si tak každý živočich odnesl na souš v nitru svého těla. Ačkoli se voda nachází v nápojích a potravinách, pozornost se spíše zaměřuje na energetickou a biologickou hodnotu potravin než na obsah vody, nebo množství energie v nápojích. Právě kombinace nadměrného energetického přívodu, pocházejícího například z nápojů, a sníženého energetického výdeje vlivem nízké fyzické aktivity vede ke zvýšené prevalenci nadváhy a obezity. Přítomnost cukru a kyselin nepříznivě ovlivňuje zubní zdraví. Z toho důvodu by měla voda tvořit základ pitného režimu. Pilotní intervenční projekt „Je dobré býti na vodě!“ byl vytvořen s cílem zjistit a zlepšit znalosti o pitném režimu, konzumaci pitné vody a nápojů a identifikovat a zajistit změnu v postojích, zvyklostech a ve spotřebě vody a slazených nealkoholických nápojů. Klíčová slova: voda, nápoje, intervenční program, dospívající, spotřeba, preference, nadváha, obezita, zubní kaz Annotation Water is essential for life. It is necessary in order for the human body to function well. Water makes up 60 – 70 percent of body weight. Human life came into being in water in much the same way as the life of first organisms on Earth. Every animal brought the original marine environment with them to the dry land inside their body. Although water is present in drinks and food, the attention is focused more on energy and nutrient content of food rather than the water content of food and the amount of energy in drinks. It is the combination of the excessive intake of energy, for instance - from beverages, combined with the reduced energy expenditure (due to low physical activity) which leads to an increased prevalence of overweight and obesity. The occurance of sugar and acids adversely affects dental health. This is the reason why water should make up the basis of our fluid intake. The pilot intervention project was created in order to find out and improve the knowledge of fluid intake, water and beverage consumption and to identify and ensure a change in attitudes and habits in water and beverage consumption. Key words: water, beverages, intervention program, adolescent, consumption, preference, overweight, obesity, tooth decay 3
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Je dobré býti o vodě!“ vypracovala samostatně pod vedením paní MVDr. Haliny Matějové a uvedla v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne …......................…...
…........................................................... Bc. Tereza Fujáková
4
Poděkování Ráda bych poděkovala paní MVDr. Halině Matějové za odborné vedení diplomové práce, za její cenné rady, připomínky a vstřícnost. Dále bych tímto chtěla poděkovat panu doc. MUDr. Petru Kachlíkovi Ph.D., za pomoc při zpracování a analýze dat v praktické části práce, studentkám 1. a 2. ročníku navazujícího magisterského studia oboru Nutriční specialista, které se podílely na tvorbě a realizaci intervenčního projektu a sběru dat a Vítu Vrábelovi za pomoc při vyhodnocování dat.
5
OBSAH 1 ÚVOD......................................................................................................................................9 2 VODA....................................................................................................................................11 2.1 Druhy vod...........................................................................................................…........11 2.2 Koloběh vody v přírodě…..............................................................................................12 2.3 Zdroje vody na Zemi...................................................................................................... 13 2.4 Všudypřítomnost a životadárnost vody..........................................................................14 2.5 Sociální a environmentální aspekty................................................................................ 15 2.5.1 Hlavní globální problémy…...................................................................................15 2.5.2 Iniciativy, zabývající se problémy spojenými s vodou...........................................16 3 VODA V LIDSKÉM ORGANISMU..................................................................................19 3.1 Funkce vody v lidském organismu.................................................................................19 3.2 Tělesné tekutiny..............................................................................................................20 3.2.1 Množství tělesné vody........................................................................................... .20 3.2.2 Rozložení tělesných tekutin....................................................................................21 3.2.3 Skladba tělesných tekutin.......................................................................................22 3.2.4 Distribuce tělesných tekutin................................................................................. . .23 3.3 Vodní bilance.................................................................................................................. 24 3.4 Regulace tekutin............................................................................................................. 26 3.5.1 Dehydratace............................................................................................................ 28 3.5.2 Hyperhydratace.......................................................................................................29 3.5.3 Hodnocení stavu hydratace.....................................................................................30 4 VODA PRO LIDSKÝ ORGANISMUS..............................................................................32 4.1 Pitná voda....................................................................................................................... 32 4.1.1 Zdravotní nezávadnost pitné vody..........................................................................33 4.1.2 Zásobování a distribuce pitné vody z vodárenského zdroje...................................33 4.1.3 Znečištění zdroje a vody při úpravě a distribuci.....................................................34 4.1.4 Kontrola pitné vody.............................................................................................. . .34 4.2 Balené vody.................................................................................................................... 35 4.2.1 Rozdělení balených vod..........................................................................................35 4.2.2 Preference balených vod.........................................................................................37 4.2.3 Co je dobré znát, umět, nebo dělat....................................................................... . .38 4.3 Ostatní druhy vod........................................................................................................... 39 4.3.1 Zařízení pro úpravu vody v domácnostech.............................................................39 4.3.2 Voda z watercooleru................................................................................................39 4.3.3 Výdejní automaty....................................................................................................40 4.3.4 Voda ze studní, studánek a pramenů.......................................................................40 4.4 Minerální látky................................................................................................................40 4.4.1 Vápník a hořčík.......................................................................................................42 4.4.2 Sodík.......................................................................................................................43 5 NÁPOJE A POTRAVINY S OBSAHEM VODY..............................................................44 5.1 Obsah vody v potravinách.............................................................................................. 44 5.2 Obsah vody v nápojích................................................................................................... 45 6 SPOTŘEBA A KONZUMACE VODY A NÁPOJŮ..........................................................47 6.1 Spotřeba nápojů v České republice................................................................................47 6.2 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie NHANES...............................................50 6.3 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie NIS........................................................51 6.4 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie HELENA...............................................51 6
7 VÝHODY A RIZIKA KONZUMACE VYBRANÝCH NÁPOJŮ...................................52 7.1 Druhy nápojů.................................................................................................................. 52 7.2 Výhody a rizika konzumace nápojů...............................................................................54 7.2.1 Jednoduché cukry, sladidla, energie a pH...............................................................54 7.2.2 Kofein.....................................................................................................................56 7.2.3 Oxid uhličitý...........................................................................................................57 7.2.4 Alkohol................................................................................................................. . .58 8 PITNÝ REŽIM.....................................................................................................................59 8.1 Denní potřeba tekutin..................................................................................................... 59 8.2 Obecná doporučení.........................................................................................................60 8.3 Doporučení při fyzické aktivitě a vyšší okolní teplotě...................................................62 8.4 Jak nejlépe dodržet správný pitný režim........................................................................ 63 9 ADOLESCENCE..................................................................................................................65 9.1 Fyzický vývoj................................................................................................................. 66 9.1.1 Růst.........................................................................................................................66 9.1.2 Hormonální změny..................................................................................................66 9.1.3 Tělesné složení........................................................................................................67 9.1.4 Vývoj kostí..............................................................................................................68 9.2 Psychosociální vývoj...................................................................................................... 68 9.3 Potřeby dospívajících.....................................................................................................68 10 INTERVENČNÍ PROGRAMY........................................................................................71 11 CÍL PRÁCE........................................................................................................................73 12 HYPOTÉZY........................................................................................................................73 13 METODIKA....................................................................................................................... 74 13.1 Sběr dat….....................................................................................................................74 13.2 Příprava a průběh pilotního intervenčního projektu, zpracování dat...........................74 13.3 Testování hypotéz......................................................................................................... 75 13.4 Konzumace pitné vody u adolescentů.......................................................................... 75 13.5 Popis souboru...............................................................................................................76 14 VÝSLEDKY........................................................................................................................79 14.1 Znalost pitného režimu................................................................................................. 79 14.2 Znalosti týkající se nealkoholických nápojů................................................................81 14.2.1 Povědomí o obsahu jednoduchých cukrů ve slazených nealkoholických nápojích............................................................................................................................82 14.2.2 Povědomí o ceně pitné vody z vodárenského zdroje a balené pitné vody…........84 14.3 Pitný režim v průběhu dne............................................................................................86 14.4 Nejčastěji konzumované nápoje ….............................................................................. 86 14.5 Nejoblíbenější nápoje................................................................................................... 89 14.6 Konzumace pitné vody ve 24hodinovém recallu.........................................................89 14.7.1 Celkový přívod vody, přívod vody formou nápojů a potravin, přívod jednoduchých cukrů a konzumace pitné vody….............................................................90 15 DISKUZE............................................................................................................................92 16 ZÁVĚR..............................................................................................................................101 17 SEZNAM LITERATURY...............................................................................................102 18 SEZNAM OBRÁZKŮ......................................................................................................110 19 SEZNAM TABULEK.......................................................................................................110 20 SEZNAM PŘÍLOH..........................................................................................................112 21 PŘÍLOHY.........................................................................................................................113
7
SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ ADH
antidiuretický hormon
ANT
antriální natriuretický hormon
ATP
adenosin trifosfát
CTV
celková tělesná voda
ČSÚ
Český statistický úřad
DACH
referenční hodnoty pro příjem živin (Deutschland-Austria-Confoederatio Helvetica)
DONALD
Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed
ECT
extracelulární tekutina
EFSA
European Food Safety Authority (Evropský úřad pro bezpečnost potravin)
EHI
European Hydration Institute
FAO
Food and Agriculture Organization of United Nations
FSA
Food Standarts Agency
FSH
folikuly stimulační hormon
GABA
kyselina γ-aminomáselná
GnRH
gonadotropin-uvolňující hormon
ICT
intracelulární tekutina
IOM
Institute of Medicine
KVO
kardiovaskulární onemocnění
LH
luteinizační hormon
NHANES
National Health and Nutrition Examination Surveys
NIS
National Intake Survey
NPY
neuropeptid Y
UNEP
Český národní komitét (United Nations Environment Programme)
WHO
World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)
8
1 ÚVOD Na vodu, jako všudypřítomnou a nezbytnou látku, se často – při zjišťování stravovacích zvyklostí, ve vyhodnocování a sestavování jídelníčků, ve výživových doporučeních nebo v samotném dodržování pitného režimu a životního stylu – zapomíná. Nutnou podmínkou pro vznik a rozvoj života na Zemi byla voda. To platí stále. Lidské tělo je ze dvou třetin tvořeno vodou. Voda v těle plní mnoho rozmanitých funkcí. Voda v menším či větším množství odchází z těla ven a vzniklé ztráty tak musí být dennodenně doplňovány. Nedochází-li k jejich náhradě po dobu dvou až tří dnů, hrozí smrt (Kleczek 2011). Přestože je voda hlavní složkou lidského těla a vyskytuje se v nezanedbatelném množství v potravinách a samozřejmě v nápojích, nebývá zahrnována mezi hlavní živiny – pravděpodobně proto, že neposkytuje energii tak, jako bílkoviny, sacharidy a tuky. Většinou se řadí k anorganickým látkám, tedy minerálním látkám a stopovým prvkům, nebo jí bývá vyčleněna samostatná kapitola (Kavouras, Anastasiou 2010). Pitný režim, stejně jako výživa a fyzická aktivita, je rovnocennou a důležitou součástí (správného) životního stylu. Ve skutečnosti bývá pitný režim a význam tekutin zlehčován resp. opomíjen, nebo naopak zveličován. Nesprávně jsou interpretována doporučení týkající se množství tekutin. Odborníci na výživu i ti, kteří žádají o radu, si mnohdy neuvědomují, že stejně jako nápoje jsou potraviny zdrojem vody – některé více, jiné méně, a naopak, že tak jako potraviny i nápoje mohou obsahovat různě velké množství živin, a tedy i energie, a celou řadu aditivních látek, kterých si v potravinách všímají, vyhledávají je, nebo si na ně dávají pozor, ale u nápojů na ně zapomínají, nebo o nich někdy ani neví (Rush 2013). Nejen množství, ale i výběr nápojů je pro hodnocení pitného režimu důležitý. Během nejméně čtyř desítek let se konzumace nápojů velmi změnila. Pochopitelně, že ve prospěch slazených nealkoholických nápojů a sycených nápojů, které lahodí spotřebitelově chuti. Zároveň během této doby vzrostl počet dospělých, dospívajících i dětí, kteří trpí nadváhou, nebo obezitou, jež vznikají kombinací nadměrného přívodu energie a jejího nedostatečného výdeje. Právě některé, často velmi oblíbené a ve velkém množství konzumované, nápoje poskytují tělu nadbytek (skryté) energie (ČSÚ 2008; Pokorná, Matějová 2010).
9
Adolescence je přechodným obdobím biopsychosociálního vývoje každého jedince. Typickým je pro toto období kromě fyzického růstu duševní rozvoj s kognitivními a emocionálními změnami a sociální učení. Dospívající touží po nezávislosti a autonomii, vytváří si vlastní hodnoty, názory a návyky, učí se hospodařit s penězi, osamostatňují se a částečně si sami rozhodují o tom, co, kdy a kde budou jíst a pít (Binns 2007; Hamanová 2002; Stang, Larson 2012) . Inspirovali jsme se myšlenkou čínského filozofa Lao-c´: „Voda nám ukazuje cestu.“ a vytvořili pilotní intervenční projekt zaměřený na pitný režim, abychom prostřednictvím pitné vody dospívajícím ukázali správnou pomyslnou „cestu pitným režimem“, zlepšili jejich znalosti, postoje a zvyklosti týkající se vody a nápojů.
10
2 VODA Voda, sloučenina složená pouze ze dvou prvků – jednoho atomu kyslíku a dvou atomů vodíku, je nepostradatelnou součástí našeho hmotného i duchovního života. Inspirovala nejednoho spisovatele, básníka, skladatele, filozofa, malíře, sochaře, architekta nebo režiséra. Je vnímána jako symbol čistoty, nebo očisty v různých světových náboženstvích (Kleczek 2011; Kolářová 2005). V nekonečném a temném vesmíru propůjčila naší planetě přátelsky modrou barvu. Podíváme-li se na to z druhé strany, možná právě díky našemu fylogenetickému a ontogenetickému vývoji ve vodě hodnotíme modrou barvu takto pozitivně (Kleczek 2011; Kolářová 2005).
2.1 Druhy vod Chemicky čistá voda se v přírodě nevyskytuje. Vždy se ve vodě nachází látky, jejichž obsah určuje následné využití vody. Kromě různých organismů může voda obsahovat rozpuštěné plyny a rozpuštěné i nerozpuštěné anorganické a organické látky (Ilavský 2008). Tab. 1. Dělení vod podle původu (Ilavský 2008) DĚLENÍ PODLE PŮVODU: atmosférická (srážková) podpovrchová Přírodní vody
půdní podzemní tekoucí
povrchová
stojatá mořská
městská (splašková) Odpadní vody
z domácností z objektů společného stravování a ubytování
průmyslová dešťová
ze střech z komunikací
11
Tab. 2. Dělení vod podle použití (Ilavský 2008) DĚLENÍ PODLE POUŽITÍ: Pitná voda Užitková voda Technologická voda Voda podléhající speciálním požadavkům na kvalitu
2.2 Koloběh vody v přírodě Hybným činitelem vody na Zemi je Slunce a zemská přitažlivost. •
Slunce zahřívá vodu v oceánu.
•
Vzniklá vodní pára je stoupajícími vzdušnými proudy unášena do vyšších vrstev troposféry, kde kvůli nižší teplotě dochází ke kondenzaci vodní páry. Z té vznikají oblaka, která jsou hnána na pevninu.
•
Vodní částice se v oblacích sráží. Tyto srážky dopadají buď ve formě deště na pevninu popř. sněhu v chladných oblastech, nebo dopadají zpět do oceánu.
•
Voda ze srážek nebo tajícího sněhu a ledovců odtéká, vytváří řeky a teče zpět do moře, nebo se vsakuje do půdy.
•
Vsakující voda může opět napájet povrchové toky, nebo se vynořit jako sladkovodní pramen na zemském povrchu, může být využita rostlinami a z nich pak odpařována do atmosféry, nebo může prosakovat hlouběji a vytvářet zásoby sladké vody pod zemským povrchem.
•
Část této podzemní vody může vtéci zpět do oceánu (Vrabec 2011).
Obr. 1. Koloběh vody (Evans 2006)
12
2.3 Zdroje vody na Zemi Celkové světové zásoby vody činí 1 386 miliard km3 a zaujímají 71 % zemského povrchu (Ilavský 2008; Vrabec 2011). Zásobárnou vody je světový oceán, který obsahuje 96,5 % veškeré vody na světě. Pouhá 3,5 % světových zásob připadá na vodu sladkou. Větší část sladké vody, asi 68,7 %, je uložena v ledovcích, ledu, sněhu a permafrostu (voda naakumulovaná pod zemským povrchem v trvale zamrzlých půdách). 30,7 % sladké vody je soustředěno pod zemským povrchem v podobě podzemní vody. Malý zlomek sladké vody, 0,3 %, je tvořen vodou povrchovou, která je nezbytná pro život na Zemi. Povrchová voda zahrnuje vodu v potocích, řekách, v rybnících, jezerech, umělých vodních nádržích a bažinách (Vrabec 2011). Tab. 3. Světové zásoby vody (Vrabec 2011)
OBJEM VODY (km3)
PROCENTO Z CELKOVÉHO OBJEMU VODY
PROCENTO SLADKÉ VODY
1 338 000 000
96,50
/
Ledovce, trvalý sníh
24 064 000
1,74
68,70
Sladká podzemní voda
10 530 000
0,76
30,10
Slaná podzemní voda
12 870 000
0,94
/
Půdní vláha
16 500
0,00
0,05
Permafrost
300 000
0,02
0,86
Sladká jezera
91 000
0,01
0,26
Slaná jezera
85 400
0,01
/
Atmosféra
12 900
0,00
0,04
Močály
11 470
0,00
0,03
Řeky
2 120
0,00
0,01
Živé organismy
1 120
0,00
0,00
1 386 000 000
100
100
DRUH HYDROSFÉRY Světový oceán
CELKEM
13
2.4 Všudypřítomnost a životadárnost vody Vodní prostředí lze pravděpodobně považovat za kolébku života. Minimálně právě hydrosféra má zásluhy na vzniku, resp. vývoji prvních organismů. Není zcela jasné, zda první organismy vznikly ve vodě, v hlubokomořských otevřených trhlinách, jež vedou do zemského nitra, nebo na pusté Zemi a až poté nepřešly do vodního prostředí (Anděra 2011; Ziegler 2002). Stáří prvních známých fosilních nálezů se odhaduje na 3,3 až 3,8 miliardy let. Prvními organismy na Zemi byly anaerobní jednobuněčné bezjaderné mikroorganismy tyčinkovitého, kulovitého nebo vláknitého tvaru, které byly podobné dnešním sinicím. Sinice i později vyvinuté dokonalejší bakterie a řasy, které po dobu 2,5 miliardy let samostatně obývaly Zemi, se díky fotosyntéze zasloužily o zvýšení podílu atmosférického kyslíku v ovzduší a vytvoření ozonové vrstvy, tedy vhodných podmínek pro vznik a vývoj mnohobuněčných živočichů. Následujících 200 až 400 milionů let se život soustřeďoval v mořích. Voda má své místo nejen ve fylogenezi, tedy vývoji druhů organismů. Hraje důležitou roli i ve vývoji jedince, v ontogenezi. Lidský život a život ostatních savců začíná v plodové vodě. Po celý zbytek života vytváří voda vhodné prostředí pro průběh metabolismu a ostatních životně důležitých pochodů (Anděra 2011). Tab. 4. Obsah vody v živých organismech (Anděra 2011) ZASTOUPENÍ VODY
ZASTOUPENÍ VODY
6-týdenní plod
98 %
Medúzy, mořské sasanky
90 %
6-měsíční plod
90 %
Žížaly
84 – 88 % 83 – 84 %
Novorozenec
75 – 77 %
Ústřice, slávky
Dospělý
55 – 64 %
Ryby
80 %
Senior
45 – 55 %
Obojživelníci
77 %
Ačkoli se krevní plazma a mořská voda svým složením kvantitativně od sebe liší, zastoupení iontů je podobné. K nejvýznamnějším iontům krevní plazmy a zároveň mořské vody patří Na+, K+, Mg2+, Ca2+ a Cl-. Předpokládá se, že se obsah iontů krevní plazmy přibližoval obsahu látek v původním oceánu, jehož složení se během několika milionů let vlivem vypařování a rozpouštění hornin změnilo (Mourek 2011).
14
2.5 Sociální a environmentální aspekty 2.5.1 Hlavní globální problémy Ačkoli je voda jedním z prostředků uspokojujících základní lidské potřeby, není dostupná všem v potřebném množství a v potřebné kvalitě. K hlavním globálním problémům, které se týkají vody, patří její nedostatek, či naopak nadbytek, kvalita vody, její kontaminace a vysoká spotřeba. Téměř jedna třetina lidstva žije v zemích trpících mírným až vysokým nedostatkem vody, a to jak k sanitačním účelům, tak hlavně ke konzumaci. Se zvyšující se lidskou populací roste spotřeba vody. Zatímco do roku 2003 bylo užíváno 54 % všech dostupných zásob sladké vody, v roce 2025 by měl podíl užívaných zásob vzrůst na 70 %. Bude-li zachován rostoucí trend spotřeby, bude tento podíl až 90 %. Největšími spotřebiteli jsou zemědělství, průmysl a domácnosti. Průmyslové využití vody se zvyšuje s příjmem země. Čím vyšší je příjem, tím vyšší je spotřeba vody průmyslem a nižší zemědělstvím, v případě zemí s nízkým a středním příjmem je tomu naopak (UNEP 2003). Tab. 5. Struktura spotřeby zásob vody (UNEP 2003) CELOSVĚTOVĚ
ZEMĚ S VYSOKÝM PŘÍJMEM
ZEMĚ S NÍZKÝM A STŘEDNÍM PŘÍJMEM
Zemědělství
70 %
30 %
82 %
Průmysl
22 %
59 %
10 %
Domácnosti
8%
11 %
8%
Hlavním zdrojem potravin je systematické zemědělství, které zahrnuje produkci plodin, chov dobytka, obhospodařování vodních ploch a lesní hospodářství. S rostoucí populací a spotřebou potravin je nutné zvyšovat systematičnost zemědělství, zároveň s tím se zvyšuje potřeba vody. Uvádí se, že pro zajištění dostatečné stravy, odpovídající necelým 12 000 kJ, je spotřebováno 1 000 m 3 vody. Potřeba vody se na jednotku produktu liší. K produkci plodin je potřeba nejméně vody, k produkci živočišných potravin je nutné nejvíce vody (UNEP 2003).
15
Tab. 6. Požadavky na vodu vztažené na jednotku produktu (UNEP 2003) PRODUKT (1 kg)
VODA (m3)
Hovězí maso
12
Skopové maso
10
Drůběží maso
6
Palmový olej
2
Obiloviny
1,5
Luštěniny
1
Citrusy
1
2.5.2 Iniciativy, zabývající se problémy spojenými s vodou Evropské charty Do popředí zájmů se celosvětově dostává voda a problémy spjaté s vodou. A to z několika důvodů, jež jsou sepsány v Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy, přijatém 17. října roku 2001 na 769. zasedání náměstků ministrů.
•
Voda je nepostradatelná pro všechny formy života.
•
Zajištěním ochrany vodního ekosystému je zabezpečena ochrana ostatních ekosystémů.
•
Voda představuje ekologický, ekonomický a sociální majetek, jehož ochrana je společnou odpovědností států i jednotlivých uživatelů.
•
Zamezením vyčerpání vodních zdrojů lze předejít konfliktům na úrovni uživatelů až celých států. Na tomto zasedání byla přijata Evropská charta o vodních zdrojích (European Charter
on Water Resources), která nahradila Evropskou vodní chartu (European Water Charter) vyhlášenou 6. května roku 1968 ve Štrasburku (Rada Evropy 2001).
16
Znění Evropské charty o vodních zdrojích 1. Vodní zdroje musí být používány s ohledem na potřeby současných a budoucích generací, v souladu s cílem udržitelného rozvoje. 2.
Voda musí být používána přiměřeně, rozumně a spravedlivě ve veřejném zájmu.
3.
Vodní politika a právo musí chránit vodní ekosystém (tzn. zachovávat, obnovovat a zlepšovat přírodní stanoviště živočichů a rostlin ve vodě).
4.
Každá lidská bytost je zodpovědná za ochranu a použití vodních zdrojů v souladu s touto listinou.
5.
Každý má právo na dostatečné množství vody pro zajištění základních potřeb.
6.
Pro hospodaření s vodou a minimalizaci plýtvání je potřeba zavést integrované řízení povrchové a podzemní vody.
7.
Integrované řízení vodních zdrojů musí zajistit jejich ochranu a nápravu.
8.
Vodní politika a právo musí být založeny na prevenci a nápravách, s použitím vhodných regulačních nástrojů, norem a technologií.
9.
Podzemní voda by měla být předmětem zvláštní ochrany jakožto přednostní zdroj vody pro lidskou spotřebu.
10. Stav vodních zdrojů musí být pravidelně monitorován a vyhodnocován. 11. Kvalita vodních zdrojů musí být pravidelně přezkoumávána. Koncese je udělována na omezenou dobu. 12. Spotřeba vody v zemědělství a v průmyslu musí být pečlivě hodnocena s ohledem na udržitelnost vodních zdrojů. 13. Hospodaření s vodou je nutné realizovat v duchu solidarity a spolupráce. 14. Při hospodaření s vodou je nutné zohlednit zvláštnosti daných oblastí. 15. Státy společně řídí mezinárodní vodní zdroje a toky v souladu s touto listinou. 16. Informace o stavu vodních zdrojů musí být přístupná veřejnosti. 17. Veřejnost má právo být včas informována o plánech a projektech týkajících se hospodaření s vodními zdroji, nebo se jich sama aktivně účastnit. 18. Každá fyzická či právnická osoba má možnost se odvolat proti jakémukoli rozhodnutí týkající se vodních zdrojů. 19. Zásobování vodou musí být pokryto finančními náklady za výrobu, distribuci a čištění (Rada Evropy 2001).
17
Světová fóra o vodě Světové fórum o vodě (World Water Forum) je největší mezinárodní událostí zabývající se vodou. Pořádá se každé tři roky od roku 1997. Sdružuje více než 30 000 účastníků – politiky, organizace občanské společnosti, odborníky i samotné uživatele (Velvyslanectví Francie 2012). Předchozí fóra se konala v Marakéši v Maroku, v Haagu v Holandsku, v Kjótu v Japonsku, v Mexiku a v Istanbulu v Turecku. Zatím poslední světové fórum o vodě se konalo ve dnech 12. – 17. března 2012 v Marseille. Hlavním cílem bylo zařadit vodu mezi politické priority a zrealizovat pro každého na světě právo na vodu, jež bylo uznáno v roce 2011 189 státy OSN (The Council of Canadians 2010; Velvyslanectví Francie 2012). Mezinárodní den vody Světový den vody (World Water Day) se koná každoročně 22. března od roku 1993. Datum bylo určeno Valným shromážděním OSN jako reakce na Konferenci OSN o životním prostředí a rozvoji v roce 1992. Cílem světového dne vody je zdůraznit význam sladké vody a takových řízení vodních zdrojů, které by vedly k udržitelnosti sladké vody (FAO 2012).
18
3 VODA V LIDSKÉM ORGANISMU Voda je pro živý lidský organismus nezbytná. Bez kyslíku lze žít pár minut, bez vody několik dní a bez stravy dokonce několik týdnů. Lidský organismus je schopný se vyrovnat i s dlouhodobějším nedostatkem některých živin, v řádech měsíců až roků (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010; Sienkiewicz Sizer 2008).
3.1 Funkce vody v lidském organismu Voda se nachází uvnitř i vně každé buňky, je tak zapojena do celé řady pochodů v lidském těle.
•
Vytváří jak vhodné prostředí pro průběh metabolických reakcí, tak se může i reakcí přímo účastnit, ať již v podobě reaktantu, nebo konečného produktu.
•
Zajišťuje strukturu velkých molekul, jako jsou například bílkoviny, glykogen, DNA apod., a tak udává buňkám tvar.
•
Díky své polární struktuře je vhodným rozpouštědlem živin a dalších důležitých, nebo naopak nežádoucích látek.
•
Voda, jako rozpouštědlo, transportní prostředek a současně nezastupitelná složka slin, trávicích šťáv a krve pomáhá při trávení a vstřebávání živin (jako jsou sacharidy, bílkoviny, tuky, vitaminy, minerální a stopové prvky aj.), transportu kyslíku, enzymů, hormonů, mediátorů a dalších látek, a naopak zprostředkovává vylučování přebytečných a odpadních látek z těla ven formou moče.
•
Přítomnost vody zároveň ovlivňuje aktivitu enzymů a přenos signálů v nervové soustavě.
•
Odpařováním potu z pokožky odstraňuje přebytečné teplo z těla, a tak se podílí na termoregulaci.
•
Díky vysoké měrné tepelné kapacitě je voda schopna absorbovat nebo poskytnout teplo bez velkých teplotních výkyvů. Touto schopností chrání živé buňky před výraznými změnami teploty, které by mohly vést k částečnému, nebo úplnému poškození buněk.
•
Tlumí otřesy a chrání některé tělesné struktury např. klouby, mozek, míchu a oko a jako součást slz jej zvlhčuje a dezinfikuje. 19
•
Jako plodová voda obklopuje a chrání lidský plod (Anděra 2011; Benelam, Wyness 2010; Endre 2012; Kavouras, Anastasiou 2010; Silbernagel, Despopoulos 2004; Whitney, Rolfes 2011).
3.2 Tělesné tekutiny Vnitřní
prostředí
organismu
je
tvořeno
vodným
roztokem
anorganických
a organických látek. Celkový obsah vody v těle závisí na věku, hmotnosti, tělesném složení, pohlaví jedince a zdravotním stavu (Trojan 2003). Mimo to množství vody individuálně kolísá v závislosti na přívodu stravy, využití a výdeji energie a vodní bilanci. Přívod a výdej vody a nápojů může být ovlivněn sociálním prostředím, kulturou, fyzickou aktivitou, podmínkami vnějšího prostředí, tělesnou teplotou a oblečením (EFSA 2010; Trojan 2003).
3.2.1 Množství tělesné vody Průměrné množství celkové tělesné vody u mladého dospělého muže činí asi 60 % tělesné hmotnosti, u žen to je v důsledku relativně vyššího průměrného obsahu tuku v těle méně, a to přibližně 50 až 55 %. Tento rozdíl je způsoben odlišným zastoupením vody v tukové tkáni, která obsahuje pouze 10 % vody, a ve svalech, ve kterých se díky svalovému glykogenu nachází kolem 73 % vody. Obsah vody ve svalstvu nezávisí na věku, pohlaví ani na rase. Celkové množství tělesné vody je tedy ovlivněno poměrem svalové a tukové tkáně. V těle štíhlého člověka se tak může nacházet 60 až 70 % vody oproti 45 až 55 % vody v těle obézního (EFSA 2010; Charney 2012; Kenefick 2012, Silbernagel, Despopoulos 2004). Relativně největší množství vody mají novorozenci, uvádí se až 75 až 85 % tělesné hmotnosti. S věkem a přibývající tukovou tkání relativní obsah tělesné vody klesá. Celková tělesná voda u starších osob představuje 47 až 49 % tělesné hmotnosti. Příčinou je úbytek svalové tkáně a vody v extracelulárním prostoru a zvýšená depozice tuku (Charney 2012; Kittnar 2011; Ledvina 2009; Trojan 2003).
20
Tab. 7. Obsah vody v organismu (Kittnar 2011) VĚK
POHLAVÍ
CTV (%)
ECT (%)
ICT (%)
Novorozenec
79,0
44,0
35,0
2 - 3 roky
63,5
26,7
36,8
10 - 16 let
58,0
19,0
39,0
♂
58,0
19,0
39,0
♀
51,0
17,0
34,0
♂
49,0
16,0
33,0
♀
47,0
15,5
31,5
20 - 30 let 60 - 70 let
3.2.2 Rozložení tělesných tekutin Celková tělesná voda je v organismu rozdělena do dvou hlavních kompartmentů, na intracelulární a extracelulární tekutinu (Kittnar 2011). Voda obsažená v buňkách je nazývána intracelulární tekutinou a činí přibližně 40 % tělesné hmotnosti (nebo 67 % celkové tělesné vody, tj. 28 l). Tato tekutina je zastoupena zejména v měkkých tkáních, v menším množství v tukové tkáni, kostech, chrupavce nebo v pojivu (EFSA 2010; Kazda, Jabor 2010; Kittnar 2011). Extracelulání tekutina představuje tekutinu nacházející se mimo buňky. Tvoří asi 20 % tělesné hmotnosti (nebo 33 % CTV, tj. 14 l). Extracelulární tekutina se dělí na intersticiální, intravaskulární a transcelulární. Intersticiální tekutina obklopuje buňky, je tvořena tkáňovým mokem a činí 15 % tělesné hmotnosti (nebo 24 % CTV, tj. 10,5 l). Intravaskulární tekutina se vyskytuje uvnitř cév, je tvořena plazmou a představuje 5 % tělesné hmotnosti (nebo 7 % CTV, tj. 3,5 l ) (EFSA 2010; Endre 2012; Kittnar 2011). Uvedené rozložení vody v těle platí pro dospělé. U kojenců do jednoho roku života je distribuce tělesné vody opačná. To znamená, že větší množství vody je přítomno mimo buňky (EFSA 2010; Charney 2012). Zbývající,
často
opomíjenou
a
nezačleňovanou
do
extracelulární
tekutiny,
je transcelulární tekutina (0,5 – 1 l), která vyplňuje tělesné dutiny. Řadí se sem například mozkomíšní mok, synoviální tekutina v kloubech, tekutina v pleurální dutině, endolymfa a perilymfa ve sluchovém a statokinetickém ústrojí, žaludeční a trávicí šťávy, sliny nebo slzy. Většina z nich plní ochrannou funkci, jiné slouží jako mazadlo, mohou působit antibakteriálně nebo zprostředkovávat trávení, chuť nebo sluch (Charney 2012; Kazda, Jabor 2010; Mourek 2011). 21
Tab. 8. Rozložení tělesných tekutin (Endre 2012) Tělesná hmotnost Celková tělesná voda Intracelulární 67 % CTV tekutina 28 l
Extracelulární tekutina
Plazma
24 % ECT 3,5 l
70 kg 60 % TH 42 l 33 % CTV 14 l
Intersticiální 74 % ECT Transcelulární 2 % ECT tekutina tekutina 10,5 l 0,5 – 1 l
3.2.3 Skladba tělesných tekutin Složení tělesných tekutin je ovlivněno propustností buněčných membrán a přítomností transportérů a ATP pump v membránách, které od sebe oddělují jednotlivé kompartmenty (Endre 2012). Hlavními ionty intracelulárního prostoru jsou draselný a hořečnatý kationt, fosfátové a organické anionty. Naopak nejvýznamnějšími ionty extracelulárního kompartmentu jsou sodný kationt, chloridový a bikarbonátový aniont (EFSA 2010; Kittnar 2011). Plazma a tkáňový mok jsou si svým složením podobné. Je to dáno propustností endotelových buněk krevních kapilár, které tyto dva extracelulární kompartmenty od sebe oddělují. Endotelové buňky volně propouští jak vodu, tak i v ní rozpuštěné nízkomolekulární látky. Plazma a tkáňový mok se od sebe odlišují pouze přítomností plazmatických bílkovin. Plazmatické bílkoviny, tedy látky s velkou molekulou, jsou přítomny v krevní plazmě jako tzv. plazmatické bílkoviny, nikoli ve tkáňovém moku (EFSA 2010; Kittnar 2011).
22
Tab. 9. Obsah osmoticky aktivních látek v tělesných tekutinách (Endre 2012) INTRACELULÁRNÍ TEKUTINA SVALOVÉ BUŇKY (mmol/l)
PLAZMA (mmol/l)
K+
150
4
+
10
140
2+
10
1
1.10-4
2,4
5
104
10
28
P /H2PO
130
1
Osmolalita
287 mosmol/kg
287 mosmol/kg
pH
7,1
7,4
Na Mg
Ca 2+ Cl
3
HCO -
4
3.2.4 Distribuce tělesných tekutin Přesun vody mezi kompartmenty je dán hydrostatickým a osmotickým tlakem. Voda se mezi intracelulárním prostorem a tkáňovým mokem jednoduše a rychle přesouvá pomocí aquaporinů, specifických membránových transportních mechanismů uložených v buněčné membráně, a tak pohotově vyrovnává koncentraci osmoticky aktivních látek uvnitř i vně buněk. Pohyb vody je způsoben rozdílem osmotických tlaků mezi těmito dvěma prostory. Osmotický tlak vyvolávají osmoticky aktivní složky roztoku. Přetrvává do té doby, dokud nenastane rovnováha koncentrací všech rozpuštěných, osmoticky aktivních látek ve dvou prostředí oddělených semipermeabilní membránou (Endre 2012; Kittnar 2011; Silbernagel, Despopoulos 2004). Rozdílné rozložení sodného a draselného kationtu je způsobeno sodíko-draslíkovou pumpou (Na+/K+ ATPáza), která současně čerpá sodík z buňky a draslík do buňky (EFSA 2010). Pohyb vody mezi plazmou a tkáňovým mokem je zprostředkován endotelovými buňkami a je dán rozdílem hydrostatických a onkotických tlaků. Onkotický tlak je frakcí osmotických tlaků, je vyvolán rozpuštěnými plazmatickými bílkovinami. Pohyb tekutiny mezi tkáňovým mokem a plazmou zahrnuje jak pohyb vody, tak iontů a dalších nízkomolekulárních látek (Kittnar 2011).
23
3.3 Vodní bilance Obsah vody v lidském organismu je výsledkem vyrovnané bilance mezi příjmem a výdejem vody. Příjem vody zahrnuje vodu dodanou ve formě nápojů, vodu obsaženou v potravě a metabolickou vodu, která je produktem katabolismu živin. Na druhé straně je voda viditelně (ztráty jsou více či méně jednoduše měřitelné) odváděna ledvinami formou moče a gastrointestinálním traktem v podobě stolice a okem nepostřehnutelným (a zároveň bez možnosti měření) odpařováním z kůže a vodní párou ve vydechovaném vzduchu. S vyšší teplotou, nižší vlhkostí vzduchu a vyšší nadmořskou výškou rostou neviditelné ztráty. Při extrémních podmínkách může docházet k tvorbě potu, jenž ochlazuje tělo (Charney 2012; Kittnar 2011; Ledvina 2009). Tab. 10. Vodní bilance (Benelam, Wyness 2010) PŘÍJEM VODY (ml/ den)
VÝDEJ VODY (ml/ den)
Voda v nápojích
550 – 1500
Moč
500 – 1400
Voda v potravě
700 – 1000
Odpařování z kůže, pot
450 – 900
Metabolická voda
200 – 300
CELKEM
1450 – 2800
Vydechovaný vzduch
350
Stolice
150
=
1450 – 2800
V anglické literatuře se rozlišují dva termíny – celkový přívod vody (neboli total water intake), značící vodu dodanou nápoji (70 – 80 % celkového přívodu vody) a potravinami (20 – 30 % celkového přívodu vody), a celkový dostupný přívod vody (total available water intake), zahrnující navíc metabolickou vodu (EFSA 2010). Metabolická voda vzniká oxidací živin bohatých na vodík. Obecně se uvádí, že se ze 100 g tuku získá 107 ml vody, ze sacharidů 55 – 60 ml a z proteinů 41 – 42 ml. Nejvíce vodíků je obsaženo v tucích resp. v mastných kyselinách. Množství uvolněné vody závisí na délce řetězce mastné kyseliny a přítomnosti a počtu dvojných vazeb. Z jednoho gramu palmitové kyseliny s 16 uhlíky tak například vznikne 1,12 ml vody, aerobní glykolýzou glukózy 0,6 ml vody a glykogenolýzou, přeměnou glykogenu na glukózu, se uvolní až 2,7 ml vody vázané na jaterním a svalovém glykogenu. Oxidací jednoho gramu bílkovin vzniká 0,37 ml vody a zároveň 0,35 g močoviny, která pro to, aby byla z těla odstraněna, naopak odebírá vodu, a to v mnohem větším množství, než jaké se z bílkovin uvolní. Množství
24
močoviny vzniklé z jednoho gramu bílkovin váže 5,25 g vody (EFSA, 2010; Charney, 2012). Průměrná produkce metabolické vody při sedavém způsobu života činí 250 až 350 ml denně. S fyzickou aktivitou a výdejem energie roste, a to až dokonce 13x oproti produkci v klidu (EFSA 2010). Největší množství tělesných tekutin je eliminováno pomocí ledvin, které zajišťují bilanci vody a v ní rozpuštěných látek, jako je sodík, draslík, chloridy nebo uhličitany. Je-li přívod vody omezený, ledviny snižují tvorbu moče a tak dokážou udržet určitý minimální objem vody v těle. Je-li přívod vody nadbytečný, pracují opačně (Benelam, Wyness 2010; Charney 2012). Trávicí trakt není za obvyklých podmínek hlavním regulátorem výdeje vody. V trávicím traktu se denně vytvoří 7 až 9 l trávicích šťáv, které jsou z velké části v ileu a tlustém střevu vstřebány. Rovnováha mezi střevní sekrecí prostřednictvím slin, žaludeční, pankreatické a střevní šťávy a žluče a absorpcí vody chrání organismus před průjmem a zácpou. Abnormální ztráty vody, a to pěti až osminásobně vyšší, mohou být výsledkem silných průjmů. Při průjmech se tak velké množství trávicích šťáv nestačí resorbovat, což vede ke zvýšeným ztrátám vody stolicí. Přibližně 100 ml vody odchází formou stolice z těla ven (Charney 2012; Kavouras, Anastasiou 2010, Popkin 2010). Tab. 11. Trávicí šťávy (Duflot 2004) OBJEM (ml) Sliny
700
Žaludeční šťáva
1500
Pankreatická šťáva Žluč
1 500 – 2 500 750
Střevní šťáva
4 000 – 6 000
CELKEM
8 450 – 11 450
Pocení zvyšuje potřebu vody. Množství potu závisí na podmínkách vnějšího prostředí, sklonu k pocení, fyzické zdatnosti a aktivitě. S rostoucí teplotou prostředí nebo fyzickou aktivitou se zvyšuje tvorba potu. Během jednoho dne dokáže lidské tělo vyprodukovat až 15 l potu (Benelam, Wyness 2010; Sienkiewitz 2008). K vyššímu výdeji vody může mimo jiné docházet při zvracení, krvácení, popáleninách, drénažích a při užívání diuretik (Charney 2012).
25
3.4 Regulace tekutin Na hospodaření s vodou se podílí ledviny, kardiovaskulární systém, gastrointestinální trakt a centrální nervová soustava. Informace o množství vody v těle získávají jednotlivé orgány nebo orgánové soustavy prostřednictvím krve a receptorů. Receptory detekují změny objemu krve, krevního tlaku a změny koncentrace látek v krvi. Dojde-li k dehydrataci, objem krve se snižuje, a tím naopak krevní tlak a koncentrace rozpuštěných látek v krvi vzrůstají. Právě kvůli nízkému objemu krve dochází ke špatnému prokrvení a zásobování orgánů, zejména mozku, svalů, srdce, ale i ostatních orgánů, živinami a kyslíkem, z toho důvodu dochází ke snížení jejich funkce a k příslušným projevům dehydratace (Duflot 2004; EUFIC 2000; IOM 2004). Osmolarita, tedy koncentrace látek rozpuštěných v krvi, je kontrolována osmoreceptory v centrálním nervovém systému, které ovlivňují pocit žízně a sekreci antidiuretického hormonu (ADH, též vasopresin) hypothalamem a neurohypofýzou. Tento hormon zabraňuje vylučování moči pomocí reabsorpce vody v ledvinných tubulech. Vyplavení ADH je stimulováno nejen vzestupem efektivní osmolarity krve, ale i poklesem efektivního cirkulujícího objemu, dále stresem, bolestí, strachem, intenzivním cvičením, sexuálním vzrušením, dopaminem, nikotinem, drogami, anestetickými plyny, zvýšenou hladinou angiotenzinu II, hypoxií a hyperglykemií. Opačně je jeho sekrece tlumena hypervolemií, hypoosmolaritou, zpětnovazebně hladinou ADH, glukokortikoidy, enkefalinem a alkoholem. Účinek ADH nastává do 10 až 20 minut a díky krátkému poločasu tak i rychle odezní (Endre 2012; Charney 2012; Ledvina 2009). Podobnou, ale pozvolnou funkci v organismu zastává systém renin – angiotenzin – aldosteron. Renin, jehož sekrece je aktivována sníženou perfuzí ledvin, detekovanou pomocí baroreceptorů v ledvinách, a sníženou dodávkou NaCl, katalyzuje konverzi angiotenzinogenu na angiotenzin I. Angiotenzin I se prostřednictvím angiotenzin konvertujícího enzymu přeměňuje na angiotenzin II, který zvyšuje reabsorpci sodíku v proximálním tubulu a zužuje arterioly. Angiotenzin II stimuluje sekreci aldosteronu, který zvyšuje reabsorpci sodíku a tím i vody a naopak zvyšuje sekreci draslíku (Duflot 2004; IOM 2004; Ledvina 2009). Sekrece atriálního natriuretického faktoru (ANF) je stimulována protažením (způsobeným vyšší náplní síní) myocytů v atriální stěně, které je detekováno volumoreceptory v levé atriální stěně, a zvýšenou frekvencí síní. ANF dilatací cév, blokací sekrece ADH, reninu a aldosteronu a hyperperfúzí glomerulů zvyšuje vylučování sodíku a vody. Jeho účinek nastává do 1 minuty a odezní do 15 minut (Duflot 2004; Ledvina 2009). 26
Nestačí-li výše zmíněná primární regulace k zajištění stálého vnitřního prostředí, aktivuje se obranný mechanismus – žízeň. Prakticky to znamená, že v případě vyšší osmolarity krve ledviny nejprve koncentrují moč, aby snížily ztráty vody tělem a až poté dochází ke vzniku žízně, suchu v ústech a krku a iniciaci chování, které vede k příjmu tekutin (Benelam, Wyness 2010; Duflot 2004; Whitney, Rolfes 2011). 3.5 Poruchy vodní bilance Podmínkou pro udržení stálého vnitřního prostředí, tzv. homeostázy, je rovnovážná vodní bilance, která je určena objemem tělesných tekutin a jejich osmolaritou. Nerovnováha tělesných tekutin je spojena se zvýšenou morbiditou, mortalitou a náklady na lékařskou péči. Normovolemie je stav, při kterém je příjem a výdej vody v rovnováze. Isoosmolarita je stav, kdy je rovnováha mezi příjmem a výdejem rozpuštěných látek (Kenefick 2012; Ledvina 2009). Tab. 12. Poruchy vodní bilance, jejich důsledky a příznaky (Ledvina 2009) HYPOVOLEMICKÉ STAVY
DŮSLEDEK
PŘÍČINY
isoosmolární dehydratace isoosmolární hypovolemie
ztráta isoosmolární tekutiny
ztráty krve a plazmy, popáleniny, punkce ascitu, únik tekutiny do třetího prostoru, únik tekutiny pooperačním drénem, těžké průjmy, předávkování diuretiky
hyperosmolární dehydratace hyperosmolární hypovolemie
větší ztráty vody než rozpuštěných látek
zvracení, průjmy, prof uzní pocení, polyurie při akutním selhání ledvin, osmotická diuréza u diabetu mellitu a diabetu insipidu, nízký příjem vody při neschopnosti se napít a komunikovat, neschopnost se napít v důsledku sníženého pocitu žízně
hypoosmolární dehydratace hypoosmolární hypovolemie
větší ztráty rozpuštěných látek než vody
pití čisté vody, nedostatek mineralokortikoidů, nef ritis se ztrátou soli, kombinace osmotické diurézy se suplementací čisté vody, předávkování diuretik, Bartterův syndrom
HYPERVOLEMICKÉ STAVY
DŮSLEDEK
PŘÍČINY
isoosmolární hyperhydratace isoosmolární hypervolemie
retence isoosmolární tekutiny
předávkování intravenózní infuzí s isoosmolární tekutinou, selhání srdce, cirhóza jater, jaterní selhání, nefrotický syndrom, podání nesteroidních antif logistik
hyperosmolární hyperhydratace hyperosmolární hypervolemie
větší retence rozpuštěných látek než vody
předávkování hyperosmolárních infuzí, pití mořské vody, masivní příjem sodíku, primární nadbytek mineralokortikoidů, akutní selhání ledvin
hypoosmolární hyperhydratace hypoosmolární hypervolemie
větší retence vody než rozpuštěných látek
psychogenní polydipsie, nepřiměřená tvorba ADH, renální oligoanurie při ledvinném selhání
NORMOVOLEMIE
DŮSLEDEK
PŘÍČINY
hyperosmolární normovolemie
ztráty rozpuštěných látek při normálním objemu
hrazení ztrát po profuzním pocení pouze pitím čisté vody
hypoosmolární normovolemie
retence rozpuštěných látek při normálním objemu
hyperglykemie a ketonemie při diabetu
27
3.5.1 Dehydratace Dehydratace je stav, kdy tělo ztrácí vodu, aniž by ji bylo schopno v potřebné míře doplnit. Dehydrataci je možné definovat jako snížení nejméně 1 % tělesné hmotnosti v důsledku ztráty tělesných tekutin, ke kterému dochází již za 13 hodin. Nedostatek vody může vzniknout jak na straně příjmu (např. snížený příjem vody formou nápojů nebo potravin), tak i na straně výdeje (např. zvýšené ztráty, ke kterým dochází při průjmech, zvracení, nadměrném pocení, krvácení apod.), nebo jejich kombinací (Benelam, Wyness 2010; Endre 2012). K nedostatku tekutin dochází nejprve v extracelulárním kompartmentu, který sousedí s vnějším prostředím. Kůra nadlevin zvýšeně secernuje aldosteron jako odpověď na menší objem plazmy. Působením aldosteronu dochází ke sníženému odchodu sodíku močí, potem a trávicími šťávami. Obsah sodíku v tělních tekutinách, osmolarita tělních tekutin a krevní tlak se tak zvyšují. Cílem těchto ochranných reakcí je snížení množství moče a následné navození žízně (Endre 2012; Kavouras, Anastasiou 2010). Kavouras a Anastasiou uvádí, že i přes zachování přívodu energie zvyšuje dehydratace tvorbu močoviny, která je spojena s katabolismem tkání (Kavouras, Anastasiou 2010). Dehydratace,
charakterizovaná
2%
úbytkem
tělesné
hmotnosti,
vzniká
již
po 24 hodinách. Redukcí cirkulující krve a sníženým prokrvením orgánů dehydratace negativně ovlivňuje duševní stav, snižuje výkonnost a pozornost, způsobuje bolest hlavy a únavu. Extrémní dehydratace pak může skončit i smrtí (Benelam, Wyness 2010; Kenefick 2012). Tab. 13. Nedostatek tělních tekutin (Charney 2012) PROJEVY AKUTNÍ DEHYDRATACE 1–5%
žízeň, nepohoda, nepříjemné pocity, snížení pohyblivosti, ztráta chuti, červená kůže, netrpělivost, zvýšená tepová frekvence, nevolnost
6 – 10 %
závratě, bolest hlavy, obtížné dýchání, brnění v končetinách, snížená tvorba slin, modravé zbarvení kůže a sliznic (cyanóza), slabý a nezřetelný hlas, neschopnost chůze
11 – 12 %
zmatenost, blouznění (delirium), křeče, nemožnost polykání, oteklý jazyk, poruchy sluchu a zraku, svraštělá a necitlivá pokožka
28
Chronická onemocnění bývají způsobena součinností mnoha faktorů. Nedostatek vody může být jedním z nich. Dlouhodobá mírná dehydratace je spojena s tvorbou močových kamenů. Pro potvrzení souvislosti dehydratace se zácpou, infekcemi močového traktu, hypertenzí, kardiovaskulárními nemocemi včetně mozkové mrtvice, ledvinovými a žlučovými kameny, trombembolickou nemocí, prolapsem mitrálním chlopně, zeleným zákalem, onemocněním zubů a obezity neexistuje dostatek klinických studií. Data, která by nasvědčovala ke vzniku rakoviny močového měchýře, tlustého střeva a žlučníku, jsou neúplná a rozporuplná (Benelam, Wyness 2010; Kavouras, Anastasiou 2010; Kenefick 2012; Popkin 2010). Určení navíc ztěžuje skutečnost, že není přesně známo, zda dehydratace vede ke vzniku onemocnění, nebo zda již vzniklé onemocnění nesnižuje přívod vody (Negoianu, Goldfarb 2008).
3.5.2 Hyperhydratace Hyperhydratací je označován stav, zadržuje-li tělo více vody, než je schopno vyloučit. Za obvyklých podmínek se ledviny dokážou přizpůsobit nadměrnému přívodu vody. Z toho důvodu k hyperhydrataci dochází ve vzácných případech – při renální insuficienci a selhání ledvin, kdy se voda hromadí v organismu a nemůže odcházet formou moče z těla ven, při neadekvátní (zvýšené) produkci ADH doprovázející některé infekce, traumata nebo tumory hlavy a hrudníku, dále u lidí s psychiatrickou diagnózou nebo při neuvážených detoxikačních režimech, při kterých je během krátkého časového období přijato nadměrné množství tekutin (Benelam, Wyness 2010; Endre 2012). Hyperhydratace je často dávána do souvislosti s hyponatremií, tedy nízkou hladinou sodíku v krvi, a to proto, že ztráty tělesných tekutin bývají spíše hrazeny vodou než nápoji o potřebné koncentraci iontů a cukrů. K tomu dochází zvláště u sportů provozovaných po velmi dlouhou dobu (maraton) při současné konzumaci potravin a nápojů s nedostatečným obsahem sodíku. Pokles extracelulární osmolarity indukuje přesun vody do buněk. V důsledku přesunu vody do buněk a jejich zvětšení dochází k přeplnění a přetěžování plic a centrální nervové soustavy, jež se může projevovat slabostí, mírnou nevolností až zvracením, průjmem, dezorientací, nekoordinací, afázií, mdlobami až křečemi, poruchami vědomí a chování, v krajních případech může nastat kóma, edém plic, zástava srdce a smrt (Benelam, Wyness 2010; Endre 2012; IOM 2004; Kenefick 2012).
29
3.5.3 Hodnocení stavu hydratace Hodnocení hydratace je klíčové z hlediska prevence poruch vodní bilance i léčby již vzniklých poruch. Metodologickými požadavky pro hodnocení je jednoduchost, vysoká citlivost a minimální limitace pro zajištění správného měření (Kenefick 2012). Tab. 14. Metody hodnocení stavu hydratace (Kenefick 2012; EHI 2013g). DRUH HODNOCENÍ
VÝHODY
NEVÝHODY
Tělesná hmotnost
jednoduché, rychlé,vhodné pro screening
možné zkreslení změnami v tělesném složení, nutné měřit pravidelně a za stejných podmínek
Příjem a výdej vody
jednoduché, rychlé, jako klinický standard
zavedení močového katetru
Celková tělesná voda
jednoduché, rychlé
drahé, více měření
jednoduché, rychlé, jako klinický standard
drahé, invazivní
Osmolalita Množství Krev (plazma)
Koncentrace sodíku Hormony Osmolalita
Moč
Množství Hustota Barva
/ detekce hyponatremie
drahé, invazivní, riziko mnohočetného zkreslení
/ jednoduché, rychlé, vhodné pro screening
lehce zkreslitelné, složité vzhledem k načasování, subjektivní
jednoduché, rychlé, levné
vliv fyzické aktivity a klimatických podmínek
/
/
jednoduché, rychlé, levné
vliv stravy, léků, vitaminů, nelze použít k diagnostice riziko mnohočetného zkreslení riziko mnohočetného zkreslení, variabilní
Bioimpedance
jednoduché, rychlé
Sliny
jednoduché, rychlé
Fyzický stav
jednoduché, rychlé
subjektivní, všeobecné
Žízeň
/
subjektivní, variabilní, pozdní detekce – nemožnost předejít dehydrataci
rychlé
variabilní, necitlivé, potřeba vybavení
Test na nakloněné rovině (HUTT)
30
Množství vody v těle spolu s tělesnou hmotností mohou kolísat v rámci několika dní či hodin. Při dehydrataci se tělesná hmotnost snižuje, při vyšší konzumaci soli nebo během menstruace tělo vodu naopak zadržuje, a tělesná hmotnost tak vzrůstá. Rychlý výkyv tělesné hmotnosti, jenž je často hlavním principem krátkodobých diet, je spojen se změnou množství tělesné vody, nikoli s množstvím tukové tkáně (Sienkiewicz Sizer 2008). Barva, zápach a množství moče a frekvence močení snadno i bez laboratoře ukážou, zda je pitný režim dostatečný, či ne. U zdravého člověka je tmavá a zapáchající moč projevem dehydratace, naopak světlá moč bez silného zápachu značí dostatečné množství tekutin. Nicméně je potřeba myslet na to, že strava, léky nebo vitaminy mohou ovlivnit barvu moči (EHI 2013g; IOM 2004; Pokorná, Matějová 2010). Obr.2. Barevná škála zobrazující stav hydratace (EHI 2013g)
Vzhledem k tomu, že žízeň nastává až při snížení tělesné hmotnosti o minimálně 1 %, způsobené ztrátou tělesné vody, nelze považovat žízeň za vhodný a přesný ukazatel hydratace. Lepší je ji chápat jako příznak již rozvíjející se dehydratace a žízni spíše předcházet (Duflot 2004).
31
4 VODA PRO LIDSKÝ ORGANISMUS Základem pitného režimu by měla být voda – čistá, neslazená, nesycená CO 2, bez aditivních látek, s celkovou mineralizací v rozmezí 150 – 500 mg/l (Pokorná, Matějová 2010). Pitnou vodu je možné získat jednoduše z vodárenského zdroje, nebo v obchodních řetězcích jako vodu balenou. Balené vody, zvláště dražších značek, se mohou jevit konzumentům jako bezpečnější, nebo čistší, ne vždy se od sebe významně odlišují (Benelam, Wyness 2010; Charney 2012).
4.1 Pitná voda Zákon č. 258/2000 Sb. (§ 3 odst. 1), o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, definuje pitnou vodu jako „zdravotně nezávadnou vodu, která ani při trvalém požívání nevyvolá onemocnění nebo poruchy zdraví přítomností mikroorganismů nebo látek ovlivňujících akutním, chronickým či pozdním působením zdraví fyzických osob a jejich potomstva, jejíž smyslově postižitelné vlastnosti a jakost nebrání jejímu požívání a užívání pro hygienické potřeby fyzických osob“. Podle směrnice Rady 98/83/ES ze 3. listopadu 1998, o jakosti vody určené k lidské spotřebě, se vodou určenou pro lidskou spotřebu rozumí:
•
„veškerá voda buď v jejím původním stavu, nebo po úpravách, určená pro pití, vaření, přípravu potravin nebo k jiným účelům v domácnostech, a to bez ohledu na její původ a na to, zda je dodávána z rozvodné sítě, ze zásobníku nebo v lahvích či kontejnerech“
•
„a veškerá voda používaná v jakémkoliv potravinářském výrobním zařízení k výrobě, zpracování, uchovávání nebo prodeji výrobků nebo látek určených pro lidskou spotřebu, pokud příslušné úřady daného státu nedospějí k závěru, že jakost této vody nemůže ovlivnit zdravotní nezávadnost takových potravin v jejich hotové podobě“.
32
4.1.1 Zdravotní nezávadnost pitné vody
Hygienické požadavky na zdravotní nezávadnost a čistotu pitné vody jsou stanoveny hygienickými
limity
mikrobiologických,
a organoleptických ukazatelů, které jsou
biologických, upraveny
fyzikálních,
chemických
prováděcím právním předpisem,
nebo jsou povoleny a určeny příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví podle zákona č. 258/2000 Sb. (§ 3 odst. 1), o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Hygienické limity se stanoví jako nejvyšší mezní hodnoty, mezní hodnoty, indikační a doporučené hodnoty. Při překročení nejvyšší mezní hodnoty se již nejedná o vodu pitnou. Mezní hodnota je horní hranice rozmezí přípustných hodnot. Při jejím překročení ztrácí voda vyhovující jakost v daném ukazateli. Indikační hodnota je ukazatelem jakosti vody, který dále rozhoduje o potřebě podrobnějšího vyšetření jakosti vody a doporučená hodnota stanovuje optimální popř. minimální žádoucí nebo přijatelnou koncentraci dané látky (Ilavský 2008; SZÚ 2012).
4.1.2 Zásobování a distribuce pitné vody z vodárenského zdroje Cesta vody od vodního zdroje ke spotřebiteli je tvořena třemi kroky. 1. Odběr surové vody nejčastěji z povrchového (tj. speciálně vybudované vodárenské nádrže, v jejichž okolí a povodí platí zvláštní režimy zabraňující znečištění vody), nebo podzemního zdroje (tj. nejčastěji vrty a studny, méně často jímací zářezy a štoly), zřídkakdy z rybníků, řek, nevodárenských nádrží nebo z břehové filtrace (tj. studniční voda v blízkosti řek) (Kožíšek 2011). Z 10,53 milionů obyvatel ČR je 92,8 % zásobováno pitnou vodou z veřejného vodárenského zdroje. Z toho je 49 % vody odebíráno z podzemních zdrojů a 51 % z povrchových zdrojů. 80 % vody z povrchových zdrojů pochází z horních toků řek, které jsou minimálně, nebo nejsou vůbec zatíženy odpadními vodami (SZÚ 2012). 2. Úprava vody tak, aby voda splňovala technické (např. aby nebyla agresivní vůči potrubí) a hygienické požadavky. Proces úpravy, skládající se z kombinace mechanických, chemických, fyzikálně chemických a biologických metod, závisí na kvalitě surové vody. Čím je surová voda 33
lepší, tím méně je ji potřeba upravovat (Kožíšek 2011). 3.
Odvod použité vody od spotřebitele, její vyčištění a vypuštění do prostředí (Kožíšek 2011).
4.1.3 Znečištění zdroje a vody při úpravě a distribuci Koloběh vody na Zemi, distribuce vody od zdroje ke spotřebiteli, vyšší počet činností člověka, které mohou kontaminovat zdroj pitné vody, a schopnost rozpouštět látky jsou faktory, kvůli kterým se voda stává náchylnou ke znečištění (EPA 2009; Kožíšek 2011). Znečištěním se rozumí obohacení vody o látky, které jsou nežádoucí nebo zdraví škodlivé. Příčinou mohou být lidské aktivity zahrnující znečištění ze zemědělství, lesnictví, průmyslu, domácností, odpadů a špatného odvádění odpadních vod, nevhodných materiálů na výrobu vodovodního potrubí, ale i geologické podloží, ze kterého se do vody mohou dostat mikroorganismy, radionuklidy, dusičnany a dusitany, fluor a těžké kovy. Delší stagnace vody v potrubí, vyšší teplota vody, materiál uvolňující organické látky do vody, nízký obsah dezinfekce mohou vést k pomnožení mikroorganismů ve vodě (EPA 2009; Kožíšek 2011).
4.1.4 Kontrola pitné vody Zákon č. 258/2000 Sb. (§ 4), o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, definuje povinnosti týkající se vodárenské úpravy surové vody, zásobování pitnou vodou, kontroly pitné vody, vedení protokolu o kontrole a oznamovací činnosti orgánům ochrany veřejného zdraví, zjistí-li osoby, uvedené v § 3 odst. 2, nedodržení hygienických limitů ukazatelů.
34
4.2 Balené vody Balené vody nejsou zdaleka fenoménem současné doby, jak by se mohlo zdát. Jsou známy již půl tisíciletí. Tehdy se jednalo o léčivé vody, které byly stáčeny do kameninových džbánků. Po více než 200 letech kameninu vystřídalo sklo, které bylo v 80. letech 20. století vyměněno za plast (Kožíšek 2011). Balená voda podléhá požadavkům vyhlášky č. 275/2004 Sb., o požadavcích na jakost a zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy. Touto vyhláškou jsou v souladu s právem Evropských společenství stanoveny mikrobiologické, chemické a fyzikální požadavky na balené pitné vody, balené kojenecké vody, balené pramenité vody a balené přírodní minerální vody a na způsob jejich úpravy, kontroly, hodnocení a označování (Kožíšek 2005a; Vyhláška č. 275/2004 Sb.).
4.2.1 Rozdělení balených vod Balené vody se podle svého využití a kvality dělí do několika skupin. Balená pitná voda je voda pocházející z vodárenského zdroje. Protože je většinou vyráběna z vody vodovodní a je ji možné i stejně upravovat, shodují se požadavky na její jakost s požadavky na vodu pitnou, jež jsou definovány zákonem č. 258/2000 Sb. , o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Na obale musí být uvedeno, že se jedná o vodu pitnou. Oproti ostatním baleným vodám mohou být do této vody uměle přidávány minerální látky. Pokud je voda takto obohacována, je nutné ji náležitě označit buď jako „mineralizovaná pitná voda“, nebo slovním spojením „uměle doplněno minerálními látkami“, a uvést jednotlivé látky a jejich množství na etiketě. Obsah rozpuštěných látek je do 1 000 mg.l-1 (Kožíšek 2005a; Kožíšek 2011). Balená sodová voda je vyrobena přidáním CO2 (nejméně 0,4 hmotnostních %) do pitné vody. Z toho důvodu tento druh balené vody také podléhá požadavkům zákona č. 258/2000 Sb. , o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů (Kožíšek 2011).
35
Balená kojenecká voda pochází z chráněného podzemního zdroje, který je vhodný pro přípravu kojenecké stravy i k trvalé konzumaci všemi skupinami obyvatel. Nesmí být chlorována, přípustné je pouze ošetření UV zářením. Neprochází žádnou úpravou, která by měnila její chemické složení, z toho důvodu je jako u jediné balené vody zaručeno původní složení. Musí splňovat přísná jakostní kritéria, jako je např. obsah rozpuštěných látek (nejvýše 500 mg.l -1) a obsah dusičnanů (nejvýše 15 mg.l -1) (Kožíšek 2005a; 2005b; 2011). Balená pramenitá voda, dříve označovaná jako voda stolní, je balená voda pocházející z chráněného podzemního zdroje, jejíž chemické složení může být upravováno a její jakostní kritéria nejsou tak přísná jako v případě kojenecké vody. Z toho důvodu není určena pro kojence, ale je vhodná k trvalé přímé konzumaci dospělými i dětmi. Obsah rozpuštěných látek je nejvýše 1000 mg.l-1. V případě, že tato voda je chemicky a mikrobiologicky upravena tak, že splňuje jakostní požadavky na vodu kojeneckou, je možné ji používat k přípravě kojenecké stravy a náležitě ji tak i označit – „vhodné pro přípravu kojenecké stravy“. Do pramenité vody není možné přidávat žádné látky kromě oxidu uhličitého (Kožíšek 2005a; Kožíšek 2011). Balená přírodní minerální voda je podle směrnice Rady 80/777/EHS, o sbližování právních předpisů členských států týkajících se využívání a prodeje přírodních minerálních vod, definovaná jako „voda pocházející z chráněného podzemního zdroje, původní čistoty, stálého složení i vlastností a s fyziologickými účinky vyplývajícími z určitého obsahu minerálních látek, stopových prvků nebo jiných látek“. Chráněný podzemní zdroj přírodní minerální vody je schvalován Ministerstvem zdravotnictví ČR a celková mineralizace je klasifikována vyhláškou č. 423/2001 Sb., o zdrojích a lázních, v zákoně č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů (Kožíšek 2005a; 2011). Podle ČSN 86 8000, o přírodních léčivých vodách a přírodních minerálních vodách stolních, platné do roku 2001, byly podzemní vody rozdělovány na prosté a minerální. Přírodní minerální vody byly podle normy definovány jako vody vyvěrající z přirozených nebo jímaných pramenů (zdrojů), které při vývěru obsahují v 1 litru vody více než 1 000 mg rozpuštěných pevných látek nebo rozpuštěného oxidu uhličitého, nebo mají teplotu vyšší než 25 °C. V důsledku sjednocení právního řádu se zeměmi EU byla norma ČSN 86 8000 nahrazena výše zmíněnou vyhláškou č. 423/2001 Sb., o zdrojích a lázních. Podle této 36
vyhlášky se za přírodní minerální vodu považuje jakákoli podzemní voda, tedy i s obsahem rozpuštěných látek menším než 1 000 mg.l-1 (Janoška 2011; Krásný 2012). Přírodní minerální vody je možné dělit podle celkové mineralizace, obsahu rozpuštěných plynů, hodnoty pH, radioaktivity, přirozené teploty, osmotického tlaku, hlavních složek apod. (Janoška 2011). Balená přírodní léčivá voda je voda s prokázanými léčivými účinky, pocházející z přírodních léčivých zdrojů (Kožíšek 2011). Požadavky na jakost balených léčivých vod nejsou stanoveny, proto uvedení informací o léčivých vlastnostech a užívání závisí na samotném výrobci a nepodléhá žádnému schválení. Používá se v příslušných indikacích, na doporučení lékaře a pouze po vymezenou dobu (Kožíšek 2005a; 2011).
4.2.2 Preference balených vod Mnoho lidí dává přednost balené vodě kvůli jejím chuťovým vlastnostem, které zavisejí na obsahu minerálních látek a na způsobu úpravy. O tom, že je chuť subjektivní záležitostí, dost možná formovanou stále více přesvědčivějšími, líbivějšími a agresivnějšími reklamami, přesvědčuje konzumenty projekt „Česko pije z vodovodu“ ve svém Vodním baru, ve kterém mohou lidé porovnávat chuť balené pramenité a pitné vody a vody z vodárenského zdroje, aniž by věděli, o který vzorek vody se jedná. Testu se zúčastnilo 950 lidí, 76 % z nich ohodnotilo chuť vody z vodárenského zdroje lépe nebo shodně v porovnání s balenými vodami a 79 % ze všech účastníků nedokázalo přiřadit jednotlivé druhy vod k příslušným vzorkům (Cabejšková 2013; EPA 2005). Se spotřebou balených vod roste jejich nabídka. Vstupem do Evropské unie došlo ke změně v legislativě, názvosloví a v požadavcích na označování balených vod. Konzument by si měl být všech změn vědom, stejně tak i dalších okolností, které mohou stát pro i proti konzumaci balených vod (Kožíšek 2005b).
37
4.2.3 Co je dobré znát, umět, nebo dělat •
Rozlišovat od sebe balené kojenecké, pramenité, pitné, minerální a léčivé vody, nakupovat je a konzumovat s ohledem k jejich účelu, výživovým doporučením, minerálnímu složení, ceně a úpravě,
•
pročítat etikety, zaměřit se na typ vody, původ (zdroj, lokalita), výrobce a dovozce a minerální složení,
•
sledovat datum spotřeby balených vod,
•
omezit konzumaci vody (popř. nápoje) přímo z lahve
•
a otevřenou vodu zkonzumovat do tří dnů.
•
Balená pitná voda bývá stáčena z vodárenského zdroje, požadavky na ni jsou shodné jako pro vodu z vodárenského zdroje.
•
Etikety na balené pitné vodě nemusí obsahovat informace o původu, úpravě a složení.
•
Informace o kvalitě vody z vodárenského zdroje lze zjistit na webových stránkách dodavatelů, nebo Státního zdravotního ústavu.
•
Kvalita vody z vodárenského zdroje je shodná, nebo dokonce převyšuje kvalitu balených vod.
•
Je-li balená voda špatně skladována (v teple, vlhku, na přímém slunečním světle), může být její kvalita snížena.
•
V případě měkčích vod, zvláště pokud jsou skladovány na přímém slunečním světle, se mohou do vody uvolňovat v malém množství ftaláty z plastových obalů.
•
Cena balených vod je 50 až 200krát vyšší než cena vody z vodárenského zdroje o stejném objemu.
•
Při užívání vody z vodárenského zdroje odpadá transport kamiony a auty a s ním spojená spotřeba pohonných hmot a volného času, znečištění ovzduší, zvýšený provoz na komunikacích, ohrožení účastníků provozu apod.
•
Pro distribuci balených vod bylo v roce 2007 vyrobeno a spotřebováno přibližně 1 mld. kusů obalů (148 mil. skleněných obalů a 914 mil. plastových obalů) (Cabejšková 2013; Kožíšek 2005b; Kuna, Kunová 2008; MŽP ČR 2009; Pokorná, Matějová 2010).
38
4.3 Ostatní druhy vod 4.3.1 Zařízení pro úpravu vody v domácnostech Vodních filtrů, jak se ne zcela správně říká zařízením pro úpravu pitné vody, je v současné době velké množství, mají různá provedení a fungují na základě odlišných principů nebo jejich kombinací. Tato zařízení mohou být montována na vstupu přitékající vody do objektu, před vodovodní baterii, na konec výtokového raménka, nebo se skládají ze dvou nádob nad sebou a filtrační vložky. Použití těchto zařízení s sebou může přinášet řadu problémů. Již samotná univerzálnost čištění je problematická, z toho důvodu by bylo nejlepší si na základě rozboru vody pořídit takové zařízení, které by bylo určené na daný typ znečištění. Účinnost přístroje není konstantní a bez průběžných kontrol, které se u těchto miniaturizací neprovádí, je tato úprava vody spíše zbytečná než užitečná. Při nedodržení návodu, nebo z důvodu neúplnosti návodu může docházet k ignorování délky životnosti filtrační náplně, a tak k přetěžování přístrojů nadměrným průtokem. Kvůli univerzálnosti přístroje mohou být z vody odstraňovány i látky prospěšné (např. vápník a hořčík), nebo naopak může v určitých typech zařízení docházet k tomu, že jsou nežádoucí látky vyměňovány za jiné, žádoucí, ale ve zvýšeném množství, a tak se pro organismus stávají škodlivými (např. sodík, sírany, chloridy). Filtrační náplně jsou preventivně před pomnožením mikroorganismů impregnovány, tyto látky (stříbro, zinek, měď) se pak mohou nadměrně uvolňovat do vody. Vlhko, temno, teplo a živiny mohou být vhodným prostředím pro růst a rozmnožování mikroorganismů. Při koupi zařízení upravujících vodu je tedy nutné zjišťovat nejen cenu, ale i jejich účinnost, životnost, provozní náklady a požadavky na údržbu. Dále je třeba se řídit návodem na použití, po delší odstávce filtr pořádně propláchnout a hlavně používat kvalitní zdroj vody. Taková voda tím pádem nemusí být již dále upravována (Kožíšek 2011).
4.3.2 Voda z watercooleru Watercooler je zařízení určené pro čepování balené pitné vody z velkoobjemových vratných plastových lahví, tzv. barelů o objemu 10 až 18 l. Voda může být přístrojem ochlazována, ohřívána, nebo je čepována bez ovlivnění teploty. 39
Watercooler
musí
splňovat
hygienické
požadavky
definované
vyhláškou
č. 38/2001 Sb., o hygienických požadavcích na výrobky určené pro styk s potravinami a pokrmy. Požadavky na balenou vodu upravuje vyhláška č. 275/2004 Sb., o požadavcích na jakost a zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy. Kvalita vody čepované z watercooleru závisí nejen na kvalitě balené vody a způsobu skladování, ale i na kvalitě a druhu materiálu, ze kterého je přístroj vyroben, na správném návodu k použití, čistitelnosti a umístění přístroje, spotřebě vody v barelu, správné údržbě a péči, sanitaci a pravidelných kontrolách kvality vody vstupující a vystupující z přístroje. Při nesprávné péči o watercooler, nebo při pochybení v jiném výše jmenovaném faktoru, je zvýšeno riziko tvorby biofilmu, což může vést k porušení mikrobiologické kvality vody. Voda se pak stává závadnou (Chlupáčová, Kožíšek 2004).
4.3.3 Výdejní automaty Výdejní automaty jsou kompromisem mezi vodárenským zásobováním a balenou vodou. V mincovním automatu se stálou teplotou okolo 10 °C je každý den, nebo obden dovážena kvalitní pitná voda. Úskalím v případě těchto automatů může být kvalita a čistota nádob, způsob a délka skladování vody v domácnostech (Kožíšek 2011).
4.3.4 Voda ze studní, studánek a pramenů Kvalita a čistota vlastních nádob a způsob a délka skladování nejsou v tomto případě jediným faktorem kvality vody. Až na vodu z kontrolovaných studní je kvalita vody těchto zdrojů velmi proměnlivá, a tím pádem, je tento, sice nejlevnější, způsob obstarávání pitné vody i nejrizikovějším (Kožíšek 2011).
4.4 Minerální látky Voda, z vodárenského zdroje i balená, získaná z podzemní nebo povrchové vody není čistou sloučeninou. Jedná se o komplex ve vodě rozpuštěných i nerozpuštěných anorganických a organických látek a rozpuštěných plynů. Složení vody závisí na podloží a době, po kterou byla voda v kontaktu s podložím (Kožíšek 2008). K hlavním anorganickým (minerálním) látkám, rozpuštěným ve vodě patří vápník,
40
hořčík, sodík, draslík, chloridy, sírany, hydrogenuhličitany, popř. dusičnany, křemík a železo. Suma těchto látek se označuje jako celková mineralizace, podle které je možné vody rozdělovat (Kožíšek 2005a; 2008). Tab. 15. Rozdělení vody podle celkové mineralizace (Kožíšek 2005a) OBSAH ROZPUŠTĚNÝCH PEVNÝCH LÁTEK
ROZDĚLENÍ PODLE CELKOVÉ MINERALIZACE
(mg/l)
Velmi slabě mineralizované
< 50
Slabě mineralizované
50 – 500
Středně mineralizované
500 – 1500
Silně mineralizované
1500 – 5000
Velmi silně mineralizované
> 5000
pozn. Uvádění množství minerálních látek na etik etě balených minerálních vod bylo zrušeno vyhlášk ou č. 404/2006 Sb.
Pro celkovou mineralizaci, obsah jednotlivých žádoucích a nežádoucích látek, počet mikroorganismů a senzorické vlastnosti jsou podle vyhlášky č. 252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody v platném znění, a vyhláškou č. 275/2004 Sb., o požadavcích na jakost a zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy v platném znění, určeny limitní hodnoty (Kožíšek 2008). Tab. 16. Limitní hodnoty (Kožíšek 2008; Občanské sdružení spotřebitelů TEST 2009) UKAZATELE KVALITY
Pitná voda
Kojenecká voda
Pramenitá voda
Přírodní minerální voda
Rozpuštěné látky
mg/l
1000
500
1000
od roku 2006 není stanoveno
Vápník
mg/l
40 – 80
40 – 80
40 – 80
-
Hořčík
mg/l
20 – 30
20 – 30
20 – 30
-
mmol/l
2 – 3,5
1,8 – 3,2
1,8 – 3,2
Sodík
mg/l
200
20
100
-
Chloridy
mg/l
250
100
100
-
Sírany
mg/l
250
250
250
-
Draslík
mg/l
-
-
-
-
Fluoridy
mg/l
1,5
0,7
0,7
5
Dusičnany
mg/l
50
10
25
50
Dusitany
mg/l
0,5
0,02
0,02
0,1
Železo
μg/l
200
300
300
-
Celková tvrdost
41
Voda s vyšším obsahem jedné nebo více minerálních látek, konzumovaná po určitou dobu, může být jeho popř. jejich zdrojem při deficitu, na druhou stranu může být konzumace takové vody spojena i s rizikem vzniku poruchy nebo onemocnění (Kožíšek 2008). Je-li ve vodě zvýšený obsah jedné nebo dvou látek, lze specifický účinek vody a látek předem předpokládat. Ve většině případů bývá zvýšen obsah více látek, což vede ke vzájemným interakcím mezi látkami (Kožíšek 2008). Pro každodenní konzumaci se doporučují slabě mineralizované vody s celkovou mineralizací v rozmezí 150 – 500 mg/l. Vody s nižším obsahem minerálních látek nejsou doporučovány kvůli tomu, že by se tělo začalo zbavovat vlastních zásob minerálních látek. Více mineralizované vody (tedy středně, silně a velmi silně) nejsou vhodné pro každodenní konzumaci, protože nedokážou z těla odstranit odpadní látky, mohou podporovat tvorbu ledvinových, močových a žlučových kamenů a zvýšit krevní tlak (Pokorná, Matějová 2010).
4.4.1 Vápník a hořčík Suma vápníku a hořčíku se označuje jako tvrdost vody, podle níž lze vody dělit na měkké a tvrdé. Tvrdá voda, která obsahuje větší koncentraci vápníku a hořčíku, působí protektivně proti vzniku některých onemocnění. Je dobrým zdrojem vápníku, vstřebatelnost vápníku z vody je vysoká, dokonce zelenina, těstoviny či rýže jsou vařením v tvrdé vodě obohaceny o vápník. Naopak u potravin vařených ve vodě měkké, tedy ve vodě s nízkou koncentrací výše zmíněných prvků a současně vyšší koncentrací sodíku a draslíku, dochází ke ztrátám vápníku a hořčíku z potravin. Měkká voda mnohem více vyhovuje spotřebičům v domácnostech, než že by prospívala lidskému zdraví (Kožíšek 2008; Občanské sdružení spotřebitelů TEST 2009; Pokorná, Matějová 2010). Starší nejednotné epidemiologické studie prokázaly souvislost mezi konzumací tvrdé vody a vyšším výskytem ledvinových a žlučových kamenů, atrózou, artropatií nebo nádorovými onemocněními. Není zcela jasné, zda za výskyt daných onemocnění nemohou zvýšené koncetrace jiných látek, jejichž obsah se s rostoucí tvrdostí taktéž zvyšuje. Zdá se spíše, že rizikovým mohou být velmi nízké a velmi vysoké hodnoty tvrdosti vody, a že běžné hodnoty mají pozitivní účinek na zdraví (Kožíšek 2008).
42
4.4.2 Sodík Mnoho epidemiologických, experimentálních a klinických studií prokázalo, že vysoký přívod sodíku je spojen s hypertenzí a s dalšími onemocněními postihujícími kosterní, kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, vylučovací nebo nervovou soustavu. Na druhou stranu je sodík, jako hlavní kationt extracelulární tekutiny, esenciální látkou, jež se účastní mnoha důležitých funkcí v lidském organismu (Kožíšek 2008). 90 % z celkového přívodu sodíku pochází ze stravy a zbylých 10 % připadá na vodu a nápoje. Vzhledem k velice dobré rozpustnosti solí sodíku ve vodě a k nepřítomnosti regulačních mechanismů při vstřebávání sodíku v organismu se sodík dobře a rychle vstřebává, jeho přívod tak závisí na množství sodíku ve vodě a zejména ve stravě (Kožíšek 2002). Vody oproti potravinám nejsou tak významným zdrojem sodíku, avšak existuje teorie, podle které není rizikovým faktorem konkrétní vysoká dávka sodíku, ale délka expozice vyššímu množství a vystavení vyššímu množství v určitém citlivém období (ve studiích bývá za citlivé období označeno dětství) (Kožíšek 2008).
43
5 NÁPOJE A POTRAVINY S OBSAHEM VODY Celkový přívod vody (total water intake) vyjadřuje množství vody, které je tělu dodané ve formě nápojů a potravin (EFSA 2010). EFSA a EHI uvádí, že je celkový přívod vody tvořen ze 70 až 80 % nápoji a z 20 až 30 % potravinami. V tabulkách s vodními bilancemi se udává, že potraviny mohou poskytnout 700 až 1 000 ml vody. Podíl vody pocházející z nápojů se mění s podílem zejména ovoce a zeleniny ve stravě (Benelam, Wyness 2010; EFSA 2010; EHI 2013e, Popkin 2010). Tab. 17. Jak velké množství vody představuje 20 % a 30 % z celkového přívodu vody (EFSA 2010; EHI 2013e; WHO 2005)
DOPORUČENÝ PŘÍVOD 2 200 ml pro ženy
(WHO, 2005)
2 900 ml pro muže 2 200 ml pro ženy
(EFSA, 2010)
3 700 ml pro muže
20 % představuje:
30 % představuje:
440 ml
660 ml
580 ml
870 ml
440 ml
660 ml
740 ml
1110 ml
Tab. 18. Kolik procent z celkového přívodu vody představuje 700 a 1 000 ml vody (EFSA 2010; WHO 2005)
DOPORUČENÝ PŘÍVOD 2 200 ml pro ženy 2 900 ml pro muže 2 200 ml pro ženy 3 700 ml pro muže
(WHO, 2005)
(EFSA, 2010)
Kolik % představuje 700 ml
Kolik % představuje 1 000 ml
32 %
45 %
24 %
34 %
32 %
45 %
20 %
27 %
5.1 Obsah vody v potravinách Jednotlivé potraviny a skupiny potravin se od sebe liší nejen svými senzorickými vlastnostmi, jako je chuť, vůně, barva, struktura apod., obsahem energie, sacharidů, tuků, bílkovin, vitaminů, minerálních látek, stopových prvků a dalších látek, ale také obsahem vody (Benelam, Wyness 2010).
44
Většina potravin obsahuje 40 až 95 % vody, samozřejmě s výjimkou oleje, který neobsahuje žádnou vodu (na rozdíl od másla s 18 – 20 % vody a margarínů s 37 % vody), snídaňových cereálií s pouhými 2 až 5 % a sladkostí s 1 až 10 % (Benelam, Wyness 2010). Kromě přirozeně se vyskytující vody v potravinách, popř. vody dodávané do potravin při jejich zpracování v potravinářství, je často voda do pokrmu dodávána při jeho přípravě v domácnostech, nebo v objektech společného stravování, např. při přípravě rýže, těstovin, luštěnin apod. Hmotnost pokrmu se tak zvyšuje, a to díky vodě. Proto je důležité s vodou v potravinách počítat a zohledňovat ji při doporučování pitného režimu, i obecně při sestavování jídelníčku a v poradenství (Benelam, Wyness 2010). Na vodu v potravinách se lze dívat i jako na vhodné prostředí pro růst mikroorganismů. Obsah vody, resp. aktivita vody je významná při konzervaci potravin, ovlivňuje podmínky skladování a dobu trvanlivosti. Například velký obsah vody, pochopitelně i krátkou dobu trvanlivosti má mléko (88 – 90 % vody), mléčné výrobky (75 – 88 % vody), ovoce (74 – 92 % vody), zelenina (71 – 96 % vody), houby (91 % vody) atd. na rozdíl od neuvařených těstovin, rýže (12 % vody), medu (17 % vody), džemu (30 % vody), oleje (0 % vody) a cukru (0 – 2 % vody) (Benelam, Wyness 2010; Gebhardt, Thomas 2002).
5.2 Obsah vody v nápojích Nejen potraviny, ale i nápoje se mezi sebou liší zastoupením vody. Obsah vody v nápojích je v rozmezí od 80 % (nápoje obsahující jednoduché cukry, tuk či alkohol) do 100 % (nápoje bez cukrů, nápoje se sladidly) (EHI 2013b; Gebhardt, Thomas 2002). Z tohoto důvodu se klasifikace potravin a nápojů podle obsahu vody stává poněkud složitou. Jako příklad může posloužit mléko, které se kvůli vysoké výživové hodnotě v české legislativě řadí mezi potraviny, přestože obsahuje 88 – 90 % vody, tedy podobně jako ovocné džusy (84 – 88 % vody), limonády (90 % vody), nebo i jako ovoce – meloun (90 – 92 % vody), grep (90 % vody), jahody (92 % vody). Ve většině zemí se ale mléko zařazuje do skupiny nápojů. Pro kočovné kmeny v pouštních oblastech, kde může být nedostatek vody, nebo není pro kočovníky dostupná, je pro ně mléko zdrojem vody (Gebhardt, Thomas 2002; Matějová 2010).
45
Tab. 19. Obsah vody v nápojích a potravinách (EHI 2013b; Gebhardt, Thomas 2002; Sienkiewicz Sizer 2008)
NÁPOJE A POTRAVINY
OBSAH VODY (%)
NEALKOHOLICKÉ NÁPOJE
voda, nápoje se sladidly, neslazený čaj
100
limonády, sportovní nápoje, čaj, káva, zeleninové šťávy
90 – 100
mléko, džusy
85 – 90
ALKOHOLICKÉ
pivo, víno
85 – 95
NÁPOJE
lihoviny
60 – 70
POLÉVKY
OVOCE A ZELENINA
MLÉČNÉ VÝROBKY
OBILOVINY
MASO A MASNÉ VÝROBKY OLEJ
80 – 95 jahody, meloun, grep, hrozny, broskve, hrušky, pomeranč, jablko, okurka, saláty, celer, rajče, dýně, brokolice, cibule, mrkev
80 – 95
banán, brambory, kukuřice
70 – 80
mléko
87 – 90
jogurt, tvaroh
75 – 85
zmrzlina
60 – 65
sýr
40 – 60
vařené těstoviny
65 – 70
vařená rýže
65 – 70
pečivo, sušenky
30 – 40
snídaňové cereálie
2–5
ryby a mořské plody
65 – 80
vejce
65 – 75
kuřecí, vepřové, hovězí, jehněčí, skopové, šunka, párky
40 – 65
sušené maso, salámy
15 – 40 0
46
6 SPOTŘEBA A KONZUMACE VODY A NÁPOJŮ Spotřeba pitné vody a nápojů je nepřetržitě ovlivňována kombinací faktorů, jako jsou tělesné charakteristiky jedince, jeho strava, chemické, senzorické a nutriční vlastnosti nápojů a potravin, socioekonomické a psychologické faktory a faktory vnějšího prostředí (IOM 2004).
6.1 Spotřeba nápojů v České republice Spotřeba nealkoholických nápojů je zaznamenávána Českým statistickým úřadem od roku 1921. Údaje o spotřebě jednotlivých nápojů, tedy minerálních vod, sodových vod, limonád a ostatních nápojů včetně nealkoholických nápojů celkem, byly vedeny až později, útržkovitě od roku 1963. Úplná data jsou známa až od roku 1970. Data jsou dostupná do roku 2011. Vývoj spotřeby nealkoholických nápojů a mléka v České republice znázorňuje tabulka č. 20. Do tabulky a následně i do grafů byly pro porovnání připojeny údaje o spotřebě mléka jako kravské mléko konzumní, ačkoli Český statistický úřad podle české legislativy mléko do nealkoholických nápojů nezahrnuje. Tučně, v tmavě šedém políčku, je vyznačena nejvyšší spotřeba jednotlivých nápojů (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011). Tab. 20. Spotřeba nealkoholických nápojů a mléka v ČR v letech 1970–2011 (l/obyv./rok) (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011) Nealkoholické nápoje (celkem)*
Minerální Sodové vody vody
Limonády
Ostatní nápoje
Kravské mléko konzumní
1970
52,0
11,1
3,3
21,9
13,7
106,1
1972
64,2
12,0
3,8
28,1
20,3
111,0
1974
71,5
12,9
4,3
31,3
23,1
108,0
1976
101,4
12,4
8,3
27,0
53,7
107,4
1978
108,2
11,0
5,3
50,0
41,9
105,1
1980
105,5
11,3
5,7
46,9
41,6
106,2
1982
101,9
11,2
7,2
52,7
30,8
108,2
1984
108,7
12,1
8,2
45,6
42,8
102,7
47
Nealkoholické nápoje (celkem)*
Minerální Sodové vody vody
Limonády
Ostatní nápoje
Kravské mléko konzumní
1986
100,0
12,9
8,7
42,1
36,3
99,8
1988
104,5
12,7
9,8
44,8
37,2
97,5
1990
110,1
16,0
11,1
45,5
37,5
91,5
1992
111,3
16,8
11,5
46,9
36,1
74,4
1994
118,3
17,6
11,5
52,0
37,2
77,3
1996
127,0
19,0
12,0
56,0
40,0
58,5
1998
158,0
35,0
18,0
65,0
40,0
58,1
2000
206,0
47,0
26,0
80,0
60,0
57,8
2002
246,0
54,0
30,0
92,0
70,0
60,1
2004
275,0
63,0
35,0
101,0
76,0
59,8
2006
289,0
66,0
36,0
107,0
80,0
52,0
2008
297,0
68,0
37,0
109,0
83,0
55,3
2010
293,0
66,0
38,0
110,0
79,0
56,0
2011
287,0
68,0
38,0
106,0
78,0
56,0
* Sk upina „nealk oholické nápoje (celkem)“ nezahrnuje mléko.
Z tabulky č. 20 a grafu č. 1 je zřejmé, že v letech 1970 až 2011 spotřeba všech balených nealkoholických nápojů několikanásobně vzrostla. Spotřeba nealkoholických nápojů se zvýšila 5,5krát, spotřeba minerálních vod 6,1krát, spotřeba sodových vod 11,5krát, spotřeba limonád 4,8krát a spotřeba ostatních nápojů 5,7krát. Naopak spotřeba mléka se od roku 1970 do roku 2011 snížila téměř o polovinu (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011).
Graf. 1. Spotřeba nealkoholických nápojů a mléka v roce 1970, 1990 a 2011 (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011). 350,0 56,0
300,0
78,0
250,0
Litr
200,0 150,0
91,5
106,0
37,5
38,0
100,0
106,1
50,0
13,7 21,9 3,3 11,1
45,5 11,1 16,0
68,0
1970
1990
2011
0,0
Kravské mléko konzumní Ostatní nápoje Limonády Sodové vody Minerální vody
48
V letech 1970 až 1996 se spotřeba všech nealkoholických nápojů pozvolna zvyšovala. Od roku 1996 je zaznamenán její prudký nárůst. Maxima spotřeba minerálních vod dosáhla v roce 2008 a 2011, ostatních nápojů v roce 2008 a limonád v roce 2010. Spotřeba sodových vod měla v roce 2011 ještě rostoucí charakter (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011). Údaje o spotřebě kravského mléka konzumního jsou Českým statistickým úřadem útržkovitě vedeny od roku 1933. Spotřeba kravského mléka konzumního v roce 1936 pro území
současné
České
republiky
byla
151,9
l/obyv./rok.
Svého
maxima
(187,6 l/obyv./rok) dosáhla v roce 1951. Do roku 1959 postupně klesala na 106,0 l/obyv./rok. Na hodnotách vyšších než 100 l/obyv./rok se spotřeba udržovala do roku 1988. Od tohoto roku stále klesá, v roce 2006 byla spotřeba kravského mléka konzumního 52,0 l/obyv./rok (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011). Graf. 2. Celková spotřeba nealkoholických nápojů (ČSÚ 2011) 350 300 250
150 100 50 0 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10
Litr
200
Rok Nealkoholické nápoje (celkem)
49
Graf. 3. Spotřeba nealkoholických nápojů a mléka v ČR v letech 1970–2010 (l/obyv./rok) (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011). 120 100
Litr
80 60 40 20
20 10
20 06
20 02
19 98
19 94
19 90
19 86
19 82
19 78
19 74
19 70
0
Rok Minerální vody Ostatní nápoje
Sodové vody Kravské mléko konzumní
Limonády
6.2 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie NHANES Ve studii využívající data z National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), která probíhala v letech 1999–2000, 2001–2002, 2003–2004 a 2005–2006 v USA, byla zkoumána souvislost mezi celkovým přívodem vody, přívodem vody ve formě pitné vody, nápojů a potravin a životním stylem, výživovými zvyklostmi, nutričními a sociodemografickými faktory. Na základě stanovených požadavků bylo ze souboru z let 1999–2004 vybráno 12 283 a z let 2005–2006 4 112 osob nad 20 let včetně. Průměrný celkový přívod vody byl v letech 2005–2006 3 172 ml, ve formě pitné vody (zahrnuta voda z vodárenského zdroje, voda z watercooleru a vodních fontánek, pramenitá voda a nesycená balená voda) 1 057 ml (33 %), ve formě nápojů (zahrnuta sycená balená voda, ne/sycené ne/slazené nápoje, ovocné džusy, zeleninové šťávy, káva, čaj, horká čokoláda, koktejly a mléko) 1 537 ml (48 %) a ve formě potravin 578 ml (18 %) (Kant 2009).
50
6.3 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie NIS Data, která hodnotila pitný režim dětí, adolescentů, dospělých a seniorů, byla převzata z průřezové studie National Intake Survey (NIS) probíhající v letech 2002–2003 ve Francii. Studie se zúčastnilo 566 dětí ve věku 6–11 let, 333 adolescentů ve věku 12–19 let, 831 dospělých ve věku 20– 54 let a 443 seniorů starších 55 let. Celkový přívod vody, byl v rozmezí 1 650 až 2 050 ml. Průměrný přívod vody ve formě pitné vody a nápojů byl 1 000 až 1 300 ml, z toho polovinu u všech skupin tvořila pitná voda. Preference a frekvence konzumace nápojů závisela na věku. Mléko a mléčné nápoje tvořily téměř 20 % celkového přívodu vody u dětí a adolescentů. Nejvyšší konzumace limonád byla zaznamenána u adolescentů, představovala 15 % jejich celkového přívodu vody. Horké nápoje a alkoholické nápoje byly konzumovány dospělými a seniory. Tekutiny byly přijímány zejména doma a jejich konzumace byla vázána na hlavní jídla (Bellisle 2010).
6.4 Konzumace pitné vody a nápojů podle studie HELENA Průřezová studie Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence CrossSectional Study (HELENA-CSS) zkoumala pomocí 24hodinového recallu pitný režim 2 741 dospívajících ve věku 12,5 až 17,5 let, v devíti evropských zemích. Průměrný přívod vody ve formě všech nápojů činil 1 611 ml u chlapců a 1 316 ml u dívek. Nejčastěji a nejvíce zastoupenějším nápojem byla pitná voda. 87,9 % adolescentů udalo, že konzumují vodu, 53 % slazené energetické nápoje, 46,8 % ovocné džusy a 32,5 % ochucené mléko. Průměrný přívod pitné vody činil 821 ml. Průměrný přívod energie ve formě nápojů byl 1 609 kJ. 30,4 % energie pocházelo ze slazených nealkoholických nápojů, 20,7 % z ochuceného mléka a 18,1 % z ovocných džusů (Duffey 2012).
51
7 VÝHODY A RIZIKA KONZUMACE VYBRANÝCH NÁPOJŮ Ačkoli pitná voda zcela naplňuje potřeby lidského organismu z pohledu hydratace, většina lidí preferuje nápoje, které poskytují nejen vodu, ale i živiny, které ne vždy v jimi přijímaném množství prospívají zdraví (Benelam, Wyness 2010) Množství
a
druh
konzumovaných
nápojů
je
ovlivněn
fyziologickými
a psychologickými faktory a faktory vnějšího prostředí. Existují dva přístupy vedoucí ke konzumaci vody a nápojů. Konzumace se podle nich dělí na:
•
regulatorní (regulatory drinking) konzumaci zprostředkovanou žízní popř. potřebou vody, kdy jsou voda nebo jiný nápoj konzumovány za účelem uhašení žízně nebo z důvodu zajištění správného stavu hydratace,
•
neregulatorní konzumaci (non-regulatory drinking) související s mechanismem odměn, požitím nápojů pro potěšení nebo pro jejich stimulační účinky, jako je tomu například u čaje a kávy (IOM 2004; Popkin 2010). Neregulatorní konzumace bývá zprostředkována chuťovými receptory, což může být
do jisté míry výhodné. Chuť, vůně i vzhled nápoje významně formují výběr nápojů, množství tekutin i samotné hašení žízně. Atraktivnost nápoje zvyšuje přívod vody přijaté ve formě nápojů i potravin. Dehydratace může opačně působit na chutnost nápoje. Nedostatek tekutin může totiž zvýšit chutnost nápoje a naopak uhašení žízně nebo nadbytek tekutin ji může snižovat (EHI 2013b; IOM 2004; Popkin 2010).
7.1 Druhy nápojů Džusy, šťávy, nektary a ovocné nápoje jsou vyráběny z ovoce a zeleniny. Obsahují vitaminy, bioaktivní látky jako karotenoidy a polyfenoly, minerální látky, vlákninu, ale i jednoduché cukry jako sacharózu, glukózu a fruktózu (pro označení monosacharidů a disacharidů byl v práci zvolen termín (Blattná 2005) „jednoduché cukry“ a „cukry“, odborná literatura kromě těchto dvou používá i „jednoduché sacharidy“), přídatné látky jako barviva, aromata, konzervanty apod., v případě ovocných nápojů sladidla, a dále organické kyseliny, které mohou spolu s cukry poškozovat zubní sklovinu (Benelam, Wyness 2010; EHI 2013b; Pokorná 2008; Pokorná, Matějová 2010).
52
Obsah vitaminů, minerálních látek, vlákniny a cukru se liší v jednotlivých druzích podle množství ovocné složky. Džusy obsahují 50–100 % ovocné složky, nektary 25–50 % a ovocné nápoje méně než 25 % (Pokorná, Matějová 2010). Džusy s obsahem vlákniny a zvláště pak smoothies (směsi ovocného džusu a pyré) jsou podle britského Department of Health doporučeny jako alternativa místo ovoce a zeleniny. Množství 150 ml nahradí jednu až dvě porce. V úvahu je přesto nutné brát to, že se obsahem vlákniny nevyrovnají čerstvému ovoci, či zelenině, naopak tělu dodají mnohem více energie a cukrů (Benelam, Wyness 2010). Slazené sycené nápoje představují velkou skupinu nápojů zahrnující limonády, kolové nápoje a slazené pramenité a slazené přírodní minerální vody. Jsou zdrojem jednoduchých cukrů, přídatných látek, CO2 a v určitých případech i kofeinu, sladidel a kyseliny fosforečné (Pokorná, Matějová 2010). Energetické a sportovní nápoje obsahují sacharidy, minerální látky, přídatné látky a látky stimulující organismus, jako je kofein, taurin a L-karnitin. Doplňují látky, které jsou utilizovány, nebo vyloučeny během fyzické aktivity. Jsou doporučovány před, během i po fyzické aktivitě. Není doporučeno je míchat s alkoholem a nedoporučují se mladým lidem (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Pravé čaje jsou vyrobeny z listů čajovníku čínského. Rozdělují se podle stupně fermentace na černé, žluté a zelené. Obsahují polyfenolické látky, které působí proti zánětu, snižují LDL cholesterol, snižují riziko kardiovaskulárních onemocnění, rakoviny a osteoporózy a zamezují tvorbě zubního kazu. Na druhou stranu mohou inhibovat biologickou dostupnost nehemového železa. Stejně jako káva obsahují pravé čaje kofein, draslík a fosfor, dále hořčík a fluor (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Nepravé čaje je heterogenní skupina zahrnující rooibos, ovocné a bylinné čaje. Obsahují látky s antioxidační aktivitou, dále přídatné látky jako aromata a barviva, a organické kyseliny. Výhodou je nepřítomnost kofeinu a tříslovin (Pokorná 2010; Pokorná, Matějová 2010). Káva je oblíbena mezi dospělými a staršími lidmi, zejména kvůli obsahu kofeinu, který stimuluje centrální nervovou soustavu a kardiovaskulární systém. V malém množství obsahuje draslík, vápník a fosfor (Benelam, Wyness 2010). 53
Alkoholické nápoje jsou různorodou skupinou, která se liší obsahem alkoholu a vody. Některé alkoholické nápoje mohou obsahovat cukry, tuk a CO2 (Pokorná, Matějová 2010).
7.2 Výhody a rizika konzumace nápojů 7.2.1 Jednoduché cukry, sladidla, energie a pH Sladká chuť je všeobecně preferována. A tato skutečnost platí i v případě sladidel, která stejně jako cukry zvyšují konzumaci nápojů. I přes preferovaný vyšší příjem slazených nápojů bylo zjištěno, že žízeň nejúčinněji odstraňuje voda nebo nápoje slazené aspartamem oproti nápojům s řepným cukrem. Navíc nápoje s vyšším obsahem cukru, nad 12 %, snižují svoji přijatelnost doprovázenou nevolností a plností (IOM 2004). Nápoje s obsahem cukru, jako jsou džusy, nektary, ovocné šťávy, slazené nápoje, některé alkoholické nápoje a slazená káva a čaj, mohou zvyšovat přívod energie. Tato skutečnost byla potvrzena v přehledu a metaanalýze vedené Vartanianem. Dvě studie navíc poukázaly na to, že konzumace nealkoholických nápojů zvyšuje přívod energie více, než by bylo možné vysvětlit konzumací nápojů. Příčinou může být to, že nealkoholické nápoje kvůli vysokému glykemickému indexu a tím i vyšší inzulinemii stimulují chuť a pocit hladu a potlačují pocit sytosti. V přehledu bylo zjištěno, že se spotřebitelé nesnažili kompenzovat vyšší přívod energie změnou stravování (Vartanian 2007). Tab. 21. Obsah jednoduchých cukrů ve vybraných nápojích (zdroj: etikety nápojů) Nápoj
Množství cukru v g Množství cukru v Množství cukru v g na 100 ml nápoje běžné porci (3 dl) na 1000 ml nápoje
Slazené minerální vody
4,5
13,5
45
Ledový čaj
6,6
19,8
66
Ovocný nápoj Caprio
6,7
20,1
67
Kofola
8,0
24,0
80
100% pomerančový džus
8,7
26,1
87
Coca cola
10,6
31,8
106
Capri sonne
10,7
32,1
107
Energetické nápoje
11,0
33,0
110
Kubík multivitamin
11,9
35,7
119
Ochucený syrovátkový nápoj
13,9
41,7
139
54
Studie, zabývající se fyziologickými účinky cukru, zjistily, že cukr v nápojích vykazuje menší sytící účinek než cukr obsažený v potravinách, tedy v pevném stavu, a že záleží na přítomnosti dalších živin v nápoji. Obsahuje-li nápoj pouze cukr, jeho sytící účinek je ve srovnání s nápoji obsahujícími ostatní živiny menší. Navíc má takový slazený nápoj nižší efekt na postprandiální termogenezi, vlivem čehož dochází v menší míře k oxidaci živin a k následnému většímu ukládání energie (Ebbeling 2006). Vliv konzumace nealkoholických nápojů na tělesnou hmotnost, BMI a tělesný tuk nebyl všemi studiemi potvrzen. Existují studie, ve kterých byla zjištěna korelace u zdravých osob, nebo u osob s nadváhou a obezitou, stejně tak existují studie, které korelaci nepotvrdily. Nutno podotknout, že je rostoucí prevalence nadváhy a obezity způsobena na jedné straně nadměrným přívodem energie, ale na druhé také jejím nedostatečným výdejem, který souvisí s poklesem fyzické aktivity. Není proto při zařazení fyzické aktivity dle doporučení nutné zcela zakazovat slazené nealkoholické nápoje (Vartanian 2007). Některé studie poukazují na spojitost mezi konzumací nealkoholických nápojů a metabolickým syndromem, osteoporózou (je zde možný vliv i kyseliny fosforečné resp. fosforu, který snižuje využitelnost vápníku), zubním kazem, močovými a ledvinovými kameny a vyšším systolickým a diastolickým tlakem (Vartanian 2007). Přítomnost cukrů a kyselin v džusech, nektarech, ovocných a zeleninových šťávách, slazených nápojích a vodách, ovocných čajích a v dalších nápojích poškozuje zubní sklovinu. Kyseliny v ovoci a v nápojích působí na sklovinu a zubovinu, vytěsňují minerální látky zabudované ve sklovině a vedou k zubní erozi. Doporučuje se snížit frekvenci konzumace nápojů s nízkým pH na co nejnižší počet a omezit kontakt nápoje se zuby okamžitým polknutím nápoje, nebo použitím slámky na pití. Nejméně půl až jednu hodinu po konzumaci nápoje by neměla být sklovina mechanicky rozrušována zubním kartáčkem (Benelam, Wyness 2010). Tab. 22. pH nápojů, vody a ostatních tekutin (Luňák, 2005) Kyselé pH pH
DRUH TEKUTINY
2
citrónová šťáva
2,5
Coca – cola
3,5
džus, víno
4
pitná voda, pivo
6
mléko
Neutrální pH pH
7
DRUH TEKUTINY
destilovaná voda
Zásadité pH pH
DRUH TEKUTINY
7,5
krev
8,5
mořská voda
12
čpavková voda
55
Jednoduché cukry, zvláště sacharóza a glukóza, jsou v ústní dutině metabolizovány bakteriemi za vzniku plaku, který spouští řetězec poškozující sklovinu. Působením bakterií v ústní dutině dochází k produkci kyselin, snížení pH a k demineralizaci skloviny. Čím častěji jsou konzumovány nápoje a potraviny obsahující jednoduché cukry, tím více je znemožněn nástup žádoucí remineralizace (Benelam, Wyness 2010). V přehledu a metaanalýze vedené Vartanianem poukázala většina studií, která se týkala konzumace slazených nealkoholických nápojů, na nižší konzumaci mléka, mléčných výrobků a ovoce, nižší přívod bílkovin a vápníku a nižší příjem vlákniny s rostoucí konzumací slazených nealkoholických nápojů (Vartanian 2007).
7.2.2 Kofein Kofein je chemická sloučenina ze skupiny alkaloidů, která stimuluje centrální nervový systém a srdeční činnost. Vyskytuje se v kávových zrnech, kakaových bobech, listech čajovníku, ořeších koly a plodech guarany (Benelam, Wyness 2010; IOM 2004; Pokorná et al. 2008). Tab. 23. Průměrný obsah kofeinu ve 100 ml nápoje, nebo ve 100 g potraviny (Pokorná 2008) Průměrný obsah kofeinu (mg) Zrnková káva Instatní káva Čaj Energetické nápoje Ledový čaj Kolové nápoje Hořká čokoláda Mléčná čokoláda
57 40 20 – 40 30 15 12 – 15 10 3
Vzhledem ke svému mírnému diuretickému účinku je předmětem zkoumání a dohadů, zda může jeho přívod vést k deficitu tělesné vody a zda lze nebo nelze kávu, jako největší zdroj kofeinu, započítávat do pitného režimu (Benelam, Wyness 2010) Podle přehledu vedenými Maughanem, Griffinem a Ruxtonem nevede mírná konzumace kofeinu ke vzniku dehydratace. Mírná konzumace představuje 300 až 500 mg kofeinu za den pro dospělou osobu, pro těhotné ženy se nedoporučuje příjem vyšší než 200 mg. Přechodná vyšší tvorba moči je jednoduše kryta vodou v kávě. U pravidelných 56
konzumentů kofeinu se vytváří tolerance a odolnost ke kofeinu. To vede na jedné straně ke snížení diuretického účinku, na straně druhé dochází ke vzniku závislosti na kofeinu (Benelam, Wyness 2010; IOM 2004; Pokorná, Matějová 2010).
7.2.3 Oxid uhličitý Sycené nápoje jsou známy lidem od nepaměti. Avšak ať se již jednalo o přírodní prameny, nebo o uměle sycené vody, byly tyto nápoje konzumovány velmi střídmě. Na rozdíl od současné doby, kdy tvoří sycené nápoje základ pitného režimu mnoha konzumentů (Kožíšek 2003). Oxid uhličitý, kterým se sytí nealkoholické nápoje, některé druhy balených vod nebo se používá v domácích zařízení k sycení vody z vodárenského zdroje, je plyn, který vzniká v lidském těle jako odpadní produkt metabolismu. Tělo se oxidu neustále zbavuje pomocí dýchání. Konzumace perlivých vod nebo sycených nápojů se zdá z tohoto pohledu zcela zbytečná (IOM 2004; Pokorná, Matějová 2010). Oxid uhličitý navíc způsobuje falešný pocit osvěžení, a tak vede k nedostatečnému pitnému režimu, prokrvuje sliznice a vyvolává pocit brnění, jež snižuje citlivost chuťových receptorů (toho se využívá pro překrytí nepříjemné chuti některých vod), u citlivých jedinců způsobuje říhání a návrat žaludečního obsahu ze žaludku zpět do jícnu, které se projevuje pálením žáhy, zrychluje žaludeční motilitu, a tím vede k nedostatečnému natrávení potravy, stimuluje dechová centra a zvyšuje dechovou frekvenci. Část oxidu, která neodejde ve vydechovaném vzduchu, se přeměňuje na kyselinu uhličitou. Není zcela jasné, zda tato skutečnost, i přes mechanismy acidobazické rovnováhy (nejsou-li lidé schopni tento posun fyziologicky kompenzovat), nemůže vést ke snížení pH plazmy a k vyšší diuréze (IOM 2004; Kožíšek 2003; Pokorná, Matějová 2010). V kohortové
studii
DONALD
(Dortmund
Nutritional
and Anthropometric
Longitudinally Designed Study), která jednou ročně shromažďuje údaje o stravování, metabolismu, fyzickém růstu a rozvoji, byl porovnán pitný režim uživatelů domácích zařízení na sycení vody a konzumentů pitné vody a vod balených ve věku 2 až 18 let. Zjistilo se, že ti, kteří konzumují domácí sycenou vodu, mají významně vyšší celkový přívod vody, nižší přívod balené vody a nesycené pitné vody z vodárenského zdroje, tuku a mléka (SichertHellert, Kersting 2004).
57
7.2.4 Alkohol Potlačením sekrece antidiuretického hormonu zabraňuje etanol zpětné reabsorpci vody v ledvinových tubulech, tím zvyšuje tvorbu moče a vykazuje diuretický účinek (IOM, 2004). Do jaké míry stimuluje alkoholický nápoj diurézu, nebo zda ji vůbec stimuluje, závisí na obsahu etanolu a vody. Nápoje, jako je pivo, či vinný střik, které obsahují méně než 10 % etanolu, nezvyšují diurézu a je možné je při dodržení bezpečné dávky 10 až 20 g etanolu za den započítat do pitného režimu. Ostatní nápoje, jako víno a lihoviny, mohou způsobit dehydrataci (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Konzumace alkoholu a zejména definice bezpečného, nebo optimálního množství etanolu vyvolává řadu diskuzí. Bezpečné množství závisí na typu alkoholického nápoje, věku, pohlaví, zdravotním stavu a životním stylu. Za všeobecně uznávanou bezpečnou dávku se považuje 10 g etanolu za den pro ženy a 20 g pro muže, což představuje 0,3 l piva/ 100 ml vína/ 25 ml lihoviny pro ženy a 0,5 l piva/ 200 ml vína/ 50 ml lihoviny pro muže. Takové množství alkoholu se zdá být spojené s nižším rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění, ale vyšším rizikem vzniku karcinomu prsu. Větší množství alkoholu vykazuje negativní účinky na centrální nervový systém a játra a vede k větší frekvenci úrazů (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Přestože etanol nepatří mezi hlavní živiny, je významným zdrojem energie. Jeden gram obsahuje 29 kJ energie. Konzumace vyššího množství alkoholických nápojů je spojena se zvýšenou tělesnou hmotností, jednak pro vysoký obsah energie etanolu, obsah tuku a jednoduchých cukrů v některých alkoholických nápojích a pro schopnost alkoholického nápoje zvyšovat apetit, jak se také praktikuje v případě aperitivů (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010).
58
8 PITNÝ REŽIM 8.1 Denní potřeba tekutin Výživová doporučení týkající se množství vody vychází ze ztrát tělesných tekutin a individuálních potřeb každého jedince, které jsou ovlivněny věkem, pohlavím, tělesným složením, fyzickou aktivitou, tělesnou teplotou (zvýšená tělesná teplota indukuje prostřednictvím hypothalamu přívod vody, nižší tělesná teplota působí opačně), subjektivním pocitem a pohodou (cholinergní stimulace související s klidem zvyšuje přívod vody, adrenergní stimulace spojená s akcí a stresem působí opačně), přívodem energie, klimatickými podmínkami (vysoká nadmořská výška, nízká vlhkost vzduchu a vysoká teplota zvyšují ztráty tekutin plícemi a potem), těhotenstvím, laktací, kapacitou ledvin a nejrůznějšími onemocněními a patologickými stavy, jako jsou protein-energetická malnutrice, zranění, popáleniny, krvácení, zvracení, průjem, drenáže, operace a další (EFSA 2010; Charney 2012; IOM 2004; Stookey 1999). Tab. 24. Faktory ovlivňující příjem vody (IOM 2004)
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PŘÍJEM VODY Tělesné
Chemické a nutriční
věk
obsah bílkovin, sacharidů a tuků ve stravě
pohlaví
Socioekonomické a psychologické
Environmentální
cena
teplota
chuť a vůně
tlak
barva
vlhkost vzduchu
tělesná teplota
koncentrace rozpuštěných látek v nápoji
vzhled, balení
fyzická aktivita
pH nápoje
CO2
povětrnostní podmínky
těhotenství, kojení
koncentrace CO2
náboženství
gravitace
kapacita ledvin
teplota nápoje
odlišnosti ve výběru podle pohlaví
sluneční záření
průjmy, zvracení
barva nápoje
stres, klid
krvácení, drenáže
léky
tělesné složení
popáleniny zranění, operace
59
Podle Institute of Medicine může být příjem vody determinován přísunem vlákniny a přívodem bílkovin, sodíku, kofeinu a alkoholu. Kant et al. ve studii využívající data z NHANES 1999–2006 zjistili pozitivní korelaci mezi přívodem vody formou nápojů, pitné vody a potravin a přísunem vlákniny a přívodem sodíku, pozitivní korelaci mezi celkovým přívodem vody a přívodem vody formou nápojů a přívodem kofeinu a alkoholu a pozitivní korelaci mezi přívodem vody formou potravin a přívodem pitné vody a přívodem bílkovin (Kant et al. 2009; IOM 2004).
8.2 Obecná doporučení Doporučení pro přívod vody je možné udávat jako celkový denní objem vody, objem vody vztažený na jednotku ideální tělesné hmotnosti a den, nebo jako objem vody vztažený na jednotku energie (EFSA 2010). Obecně je pro dospělé doporučován celkový přívod 2 200 až 3 700 ml vody za den, z toho 1 500 ml představují nápoje a pitná voda. Nejnižší tolerovatelný přívod vody při pravidelné konzumaci se udává 1 500 ml za den pro dospělé a 1 700 ml za den pro seniory a nejvyšší tolerovatelný přívod, při kterém nedochází ke změně osmolarity plazmy, je 10 l za den (EFSA 2010). WHO doporučuje při sedavém způsobu života ženám 2 200 ml vody za den, mužům 2 700 ml, kojencům do tělesné hmotnosti 5 kg (tj. 3 měsíce) 750 ml, batolatům do 10 kg (tj. kolem 12 měsíců) 1 000 ml. Těhotným se doporučuje zvýšit přívod vody o 300 ml (k běžně doporučovaným 2 000 ml pro dívky a ženy od 14 let), kojícím o 700 ml (Benelam, Wyness 2010; EFSA 2010). Poněkud méně je navrhováno britskou Food Standards Agency (FSA), která, je-li přívod vody formou potravin alespoň 20 %, doporučuje 1 200 ml v nápojích. Celkový přívod vody odpovídá 1 500 až 2 000 ml (Benelam, Wyness 2010). Podle referenčních dávek DACH z roku 2008 by měl být celkový dostupný přívod vody, tzn. včetně metabolické vody, 1,0 ml/kcal pro dospělé, 1,5 ml/kcal pro kojence, 1,2 ml/kcal pro batolata a 1,1 ml/kcal pro seniory (EFSA 2010). Denní potřeba vody je pro dospělého přibližně 30 ml/kg, pro dospívající ve věku 11 až 18 let 40 až 50 ml/kg, pro děti 50–60 ml/kg a pro kojence 150 ml/kg (Duflot 2004; EFSA 2010; Charney 2012).
60
Tab. 25. Doporučený přívod vody (EHI 2013c) DOPORUČENÝ PŘÍVOD
VĚK ♂
♀ 680 ml
0 – 6 měsíců
100 – 190 ml/ kg/ den mateřské mléko 800 – 1000 ml
6 – 12 měsíců
mateřské mléko, náhrady mateřského mléka, potraviny a nápoje
1 – 2 roky
1 100 – 1 200 ml
2 – 3 roky
1 300 ml
4 – 8 let
1 600 ml
9 – 13 let
2 100 ml
1 900 ml
14 – 18 let
2 500 ml
2 000 ml
19 – 70 let
2 500 ml
2 000 ml
Těhotné ženy
/
2 300 ml
Kojící ženy
/
2 700 ml
Tab. 26. Doporučený přívod vody (DACH 2011) DOPORUČENÝ PŘÍVOD VODY VĚK
PŘÍVOD VODY VE PŘÍVOD VODY VE METABOLICKÁ FORMĚ NÁPOJŮ FORMĚ POTRAVIN VODA
CELKOVÝ PŘÍVOD VODY* DOSTUPNÝ (ml/kg/den) PŘÍVOD VODY
0 – 3 měsíců
620 ml
/
60 ml
680 ml
130
4 – 11 měsíců
400 ml
500 ml
100 ml
1 000 ml
110
1 – 3 roky
820 ml
350 ml
130 ml
1 300 ml
95
4 – 6 let
940 ml
480 ml
180 ml
1 600 ml
75
7 – 9 let
970 ml
600 ml
230 ml
1 800 ml
60
10 – 12 let
1 170 ml
710 ml
270 ml
2 150 ml
50
13 – 14 let
1 330 ml
810 ml
310 ml
2 450 ml
40
15 – 18 let
1 530 ml
920 ml
350 ml
2 800 ml
40
19 – 24 let
1 470 ml
890 ml
340 ml
2 700 ml
35
25 – 50 let
1 410 ml
860 ml
330 ml
2 600 ml
35
51 – 64 let
1 230 ml
740 ml
280 ml
2 250 ml
30
65 let a více
1 310 ml
680 ml
260 ml
2 250 ml
30
Těhotné ženy
1 470 ml
890 ml
340 ml
2 700 ml
35
Kojící ženy
1 710 ml
1 000 ml
390 ml
3 100 ml
45
* Přívod vody vztažený na kg tělesné hmotnosti a den pochází pouze z nápojů a potravin.
61
8.3 Doporučení při fyzické aktivitě a vyšší okolní teplotě Fyzická aktivita a vysoká okolní teplota zvyšují tělesnou teplotu. Stabilní tělesná teplota je lidským organismem zajišťována dýcháním a především pocením. Množství potu, které je vytvořeno, závisí na pohlaví, věku, tělesné hmotnosti, dispozici k tvorbě potu, klimatických podmínkách, oblečení, aklimatizaci, výkonnosti, trénovanosti a hlavně na intenzitě a délce fyzické aktivity (Benelam, Wyness 2010; EHI 2013f). Během jakéhokoli sportu, i provozovaného ve vodě, dochází pocením ke ztrátám vody a sodíku. Běžné jsou ztráty přibližně 1 l vody za hodinu, nejsou ani výjimkou ztráty kolem 3 l za hodinu při velmi intenzivním sportu. U celodenní fyzické aktivity může dojít až ke gramovým ztrátám soli (Benelam, Wyness 2010; Kenefick 2012) Během fyzické aktivity provozované po delší dobu, nebo za vyšší okolní teploty, při které nejsou doplňovány tekutiny, hrozí riziko dehydratace. Již při dehydrataci vyšší než 2 %, která odpovídá redukci tělesné hmotnosti o 1,4 kg, dochází ke snížení výkonnosti a ke zhoršení kognitivních funkcí. Ztráta 1,4 kg tělesné hmotnosti, rovna ztrátě 1,4 l vody, zvyšuje požadavky na přívod vody o 45 % (Benelam, Wyness 2010; Sawka 2005). Cílem profesionálních i rekreačních sportovců by mělo být snížení až předejití dehydratace. •
Sportovec by měl do sportu vstupovat dobře hydratován.
•
Nejméně čtyři hodiny před začátkem fyzické aktivity by měl pomalu přijímat tekutiny tak, aby předešel výrazné tvorbě moči při sportu.
•
Trvá-li fyzická aktivita do 30–40 minut, nebo je-li nízké intenzity a zároveň je v obou případech na začátku zajištěna dostatečná hydratace, není třeba přijímat tekutiny. Naopak, při delší fyzické aktivitě je na místě úhrada tekutin.
•
Dovoluje- li sport konzumaci tekutin, doporučuje se 10–20 ml/ kg za hodinu.
•
Nejlepší je, pokud je toto množství rozděleno na více dávek o objemu 50 až 200 ml (maximálně 800 až 1 000 ml), které se přijímají každých 5, 10, nebo 15 minut.
•
Po skončení fyzické aktivity se doporučuje 1,5 l tekutin na každý zredukovaný 1 kg tělesné hmotnosti (Benelam, Wyness 2010; Duflot 2004; EHI 2013f; EHI 2013a). Je nutné myslet na to, že prostřednictvím fyzické aktivity dochází ke ztrátám hlavně
vody, sodíku a energie. Všechny tyto složky by měli být přítomny v nápoji.
62
Trvá-li fyzická aktivita více než 30–40 minut, doporučuje se konzumovat sportovní nápoje, které tělu dodají nejen vodu, ale i potřebné elektrolyty a sacharidy popř. stimulanty, jako je kofein, nebo guarana (Benelam, Wyness 2010; EHI 2013f). Přítomnost sodíku v nápojích (přívod sodíku je možný zajistit i stravou) je důležitá z více hledisek – je náhradou za ztráty vzniklé pocením, stimuluje žízeň a podporuje absorpci vody a sacharidů. Sportovní nápoje zpravidla obsahují 20–23 mmol sodíku v litru nápoje, nápoje s vyšším obsahem nejsou chuťově atraktivní (Benelam, Wyness 2010; Kenefick 2012). Nápoje se směsí jednoduchých cukrů (glukóza, fruktóza, sacharóza a maltodextrin) k úhradě energie jsou doporučovány u fyzické aktivity trvající déle než jednu hodinu. Za optimální množství se udává příjem 60 g v litru nápoje, tedy 6% koncentrace. Nápoje o koncentraci vyšší než 10 % mohou způsobovat gastrointestinální diskomfort (Benelam, Wyness, 2010; Duflot, 2004; Kenefick 2012).
8.4 Jak nejlépe dodržet správný pitný režim •
Voda je hrazena nejen ve formě pitné vody a nápojů, ale i formou potravin. Potravinami lze získat 20–30 % vody, což odpovídá 400 až 1 100 ml vody.
•
Je nutné pít v průběhu celého dne, a to už od rána, kdy je potřeba doplnit noční ztráty tekutin, způsobené pocením, dýcháním a odpařováním z kůže.
•
Základem pitného režimu jsou zejména neenergetické nápoje (jako je pitná voda z vodárenského zdroje, dále voda kojenecká, pramenitá a minerální vody se slabou mineralizací, ovocný, zelený a slabý černý čaj a ředěné džusy).
•
Není vhodné konzumovat velké množství nápojů s vysokým obsahem sacharidů, oxidu uhličitého, sladidel, konzervačních látek apod.
•
Optimální teplota nápoje je 16 °C a více. Teplota nižší než 10 °C způsobuje překrvení sliznice, a tak zvyšuje pocit žízně.
•
U balených vod je nutné sledovat celkovou mineralizaci a obsah jednotlivých minerálních látek (zejména sodík a vápník).
•
Balené vody je potřeba správně skladovat, v suchu a temnu, a sledovat minimální trvanlivost.
•
Opakovaně používané plastové lahve je nutné pravidelně proplachovat a nechat dostatečně vysušit.
•
Velká množství iontových, energetických, proteinových nápojů apod., které jsou 63
žádoucí při velké fyzické zátěži (sport, fyzicky náročná povolání), mohou být pro běžnou populaci škodlivá. •
Při některých onemocnění (onemocnění ledvin a srdce) je potřeba se o množství a druhu nápojů poradit s lékařem.
•
Žízeň je projevem již vzniklé a rozvíjející se dehydratace. Žízni je proto potřeba předcházet.
•
Do fyzické aktivity je třeba vstupovat s řádnou hydratací.
•
Trvá-li fyzická aktivita více než 30–40 minut, doporučuje se konzumovat sportovní nápoje, které poskytnou tělu vodu, elektrolyty a sacharidy.
•
Při zvýšených ztrátách soli prostřednictvím pocení je nutné sůl, zejména sodík, ale i ostatní minerální látky jako draslík, vápník a hořčík, doplňovat formou nápojů a potravin. Tak lze snížit riziko vzniku křečí.
•
V prostředí s vyšší okolní teplotou je potřeba snižovat ztráty vody a naopak zvýšit přívod (pomocí správně zvoleného oblečení a pokrývky hlavy, vyhýbáním se míst, kde je nejvyšší teplota, naplánováním aktivit na denní dobu s nižší venkovní teplotou, volit dobře větraná místa, pít pravidelně, nekonzumovat alkoholické nápoje, dbát na pitný režim zejména u dětí, starších osob a osob se sníženou pohyblivostí) (EHI 2013f; EHI 2013g; Kožíšek 2005a; Pokorná, Matějová 2010).
64
9 ADOLESCENCE Termín adolescence pochází z latinského slova adolescere, které znamená dorůstat, dospívat, mohutnět. V lékařské terminologii se pro označení adolescenta používá výraz dospívající, nebo dorost, v pedagogice a sociologii nese podobný význam slovo mládež (Macek 2003). WHO definuje adolescenci jako období růstu a rozvoje v celé biopsychosociální sféře, které je vymezeno dětstvím a dospělostí a probíhá mezi 10. a 19. rokem života. Toto pojetí bylo rozšířeno zejména ve Spojených státech amerických, v současné době se používá celosvětově. A to z toho důvodu, že respektuje souběžnost procesů – dospívání a mládí, probíhajících v tomto období. Styčnými body jsou pro tuto periodu překotný růst, změny tělesného složení, dokončení pohlavního dozrávání a hormonální změny, duševní rozvoj s kognitivními a emocionálními změnami a sociální učení (Hinton 2009; Hrodek, Vavřinec 2002; Macek 2003; Stang, Larson 2012; WHO 2013). Dle jiného pojetí, praktikovaného spíše v evropských zemích, je adolescence chápána jako období mezi ukončením základní školy a završením přípravy na povolání popř. do vyřešení branecké povinnosti, a je tak ohraničena 14. až 19. rokem. Její počátek je určen plnou reprodukční zralostí a závěr ukončením tělesného růstu. Období zrychleného pohlavního dospívání, neboli sekulární akcelerace, a období utváření sekundárních pohlavních znaků se podle daného pojetí nazývá pubescence, nebo puberta. Je vymezeno 11. a 15. rokem, a tudíž předchází adolescenci (Hamanová 2002; Macek 2003; Stang, Larson 2012). Tab. 27. Rozdělení adolescence (Stang, Larson 2012)
ADOLESCENCE
VĚKOVÉ ROZMEZÍ
CHARAKTERISTIKA zájem o tělesné proporce, tzv. body image úcta a respekt k dospělým vliv vrstevníků
Časná
13 až 15 let
touha po autonomii očekávání jistoty a souhlasu ze strany rodičů kognitivní schopnosti, abstraktní myšlení vyšší finanční náklady (zejména za občerstvení)
65
ADOLESCENCE
VĚKOVÉ ROZMEZÍ
CHARAKTERISTIKA velký vliv vrstevníků snížená úcta k dospělým
Střední
15 až17 let
nezávislost (společenská, emoční a finanční) narůstající svoboda ve výběru potravin a nápojů kognitivní schopnosti, abstraktní myšlení
plně rozvinuté abstraktní myšlení orientace do budoucna Pozdní
18 až 21 let
nezávislost (společenská, emoční a finanční) odtržení od rodiny (internátní školy, koleje, povolání) vlastní hodnoty a názory
9.1 Fyzický vývoj 9.1.1 Růst Adolescence je charakterizována prudkým a zároveň nestejnoměrným růstem a rozvojem orgánů. Růst trvá 2 až 4 roky. Růstovým spurtem neboli růstovým výšvihem je označováno období největšího růstu, které trvá 18 až 24 měsíců. Průměrná rychlost dosahuje 5 až 6 centimetrů za rok, maximální pak 8 až 10 centimetrů. U dívek je růst zahájen již v 9 letech, u chlapců až o dva a půl roku později. Lineární růst je ukončen v průměru v 15 letech u dívek a mezi 17. a 18. rokem u chlapců. Průměrná výška chlapců je o 13 centimetrů vyšší než výška dívek. Je to dáno delším dětským růstovým obdobím a větší rychlostí růstu (Hamanová 2002; Hinton 2009; Stang, Larson 2012).
9.1.2 Hormonální změny Fyzický růst závisí na spolupůsobení osy hypotalamus-růstový hormon-IGF-1 a osy hypotalamus-hypofýza-gonády.
Excitační
neurotransmitery,
jako
jsou
kyselina
γ-
aminomáselná (GABA) u dívek a neuropeptid Y (NPY) u chlapců, stimulují tvorbu gonadotropin-uvolňujícího hormonu (GnRH) v hypotalamu. GnRH podporuje uvolnění 66
gonadotropinů, tedy luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulujícího hormonu (FSH), z adenohypofýzy. Tyto gonadotropní hormony řídí zrání gonád a produkci pohlavních hormonů, testosteron, estrogeny a progesteron, jež jsou zodpovědné za růst, růstový výšvih, sekundární pohlavní znaky, tvorbu spermií, popř. menstruační cyklus. Pozitivní zpětnou vazbou estrogeny a testosteron opačně podporují spontánní i stimulovanou sekreci růstového hormonu (Hinton 2009; Hrodek, Vavřinec 2002).
9.1.3 Tělesné složení Během adolescence dochází ke změnám tělesného složení. U dívek se zvyšuje množství tukové hmoty, u chlapců naopak množství hmoty prosté tuku, hmoty svalové. Zatímco je tělo dívek ve věku 8 až 10 let složeno z 20 % z tuku a z 24 kg tukuprosté hmoty a ve věku 18 až 20 let se množství tuku zvyšuje na 26 % a tukuprostá hmota na 44 kg, tělo chlapců je ve věku 8 až 10 let tvořeno z 13 % tukem a 24 kg tukuprosté hmoty, v 18 až 20 letech je tělo tvořeno stále ze 13 % tukem a tukuprostá hmota se zvyšuje na 60 kg (Hinton 2002). Změny v tělesném složení jsou doprovázeny změnami v tělesné hmotnosti a výšce. Lineární růst se shoduje s přírůstkem tělesné hmotnosti (Stang, Larson 2012). Předpokládá
se
synergický
účinek
růstového
hormonu,
růstového
faktoru
a testosteronu na anabolismus kosterního svalstva. Tuková tkáň taktéž podléhá hormonální kontrole. Testosteron, růstový hormon a andrenergní agonisté, adrenalin a noradrenalin, stimulují lipolýzu. Testosteron zesiluje působení růstového hormonu a adrenergních agonistů a snižuje lipogenní účinek inzulinu a lipoproteinové lipázy. Estrogen a inzulin naopak podporují lipogenezi. Estrogeny podporují expresi inzulinových receptorů v tukové tkáni a zeslabují lipolytický účinek růstového hormonu (Hinton 2009). Rozložení tělesného tuku závisí na tkáňové distribuci pohlavních steroidních receptorů. Adipocyty v prsních žlázách a v oblasti boků vykazují estradiolové receptory, adipocyty v oblasti pasu zase androgenní receptory. Na základě distribuce těchto receptorů hormonální kontraceptiva významně ovlivňují tělesné složení u mladých dívek, přispívají k větším přírůstkům tělesné hmotnosti a k vyššímu výskytu obezity (Hinton 2009). Nadváha a obezita je u dívek spojena s časnějším nástupem puberty, rozvojem prsních žláz a menarche (Stang, Larson 2012).
67
9.1.4 Vývoj kostí Množství kostní hmoty se během dospívání zdvojnásobuje. Tvorba kostní hmoty je oproti období dospělosti více než desetinásobně zvýšena. Testosteron a estrogeny, jejichž hladiny jsou v tomto období zvýšeny, stimulují proliferaci a diferenciaci osteoblastů a chondroblastů, urychlují lineární růst dlouhých kostí a absorpci vápníku ve střevě. Výsledkem těchto dějů je růst a mineralizace kostí. V závěru adolescence se vlivem osifikace růstových chrupavek růst kostí do délky i do šířky zastavuje (Hinton 2009; Hrodek, Vavřinec 2002).
9.2 Psychosociální vývoj Psychosociální sféra doznává v období adolescence velkých změn, jež jsou typické pro svou emoční nestabilitu s převahou negativních emocí, kritický pohled na sebe sama a okolní svět, hledání nezávislosti, smysl pro autonomii, prudký rozvoj intelektu a abstraktního myšlení a preference vrstevníků (Hamanová 2002; Stang, Larson 2012). Správným vývojem by mělo v tomto období dojít k nalezení identity jedince a jeho vlastních priorit a hodnot, k výběru povolání, k postupnému odloučení se od rodiny a k vytvoření správného vztahu k příslušníkům druhého pohlaví. Ke splnění těchto nelehkých a důležitých úkolů je správné vedení a podpora ze strany rodičů a zdravotníků (Hamanová 2002).
9.3 Potřeby dospívajících Zvýšený tělesný růst včetně tvorby kostní, svalové a tukové tkáně, zvýšení krvetvorby, zvýšené syntézy myoglobinu ve svalech a hemoglobinu v krvi, nástupu menstruace, změn imunitního systému a celkového způsobu života často charakterizovaným nedostatkem spánku, nekvalitním stravováním, nezvyklou a zvýšenou fyzickou námahou, dojížděním, ubytováním na internátech, těhotenstvím, nemocemi, nadváhou, obezitou apod. klade velké nároky na přísun živin. V důsledku fyziologických změn u dospívajícího narůstá potřeba energie, bílkovin, železa, vápníku, jódu, zinku, thiaminu, riboflavinu, niacinu, kyseliny listové, vitaminu A, C, D a E (Binns 2007; Hamanová 2002; Hinton 2009; Hrodek, Vavřinec 2002). 68
Rozdíly v tělesném složení, tedy v množství svalové a tukové tkáně, stupeň fyzického vývoje a úroveň pohybové aktivity ovlivňují potřebu energie a živin. Zároveň odlišují potřeby dívek od potřeb chlapců (Stang, Larson 2012). Ve srovnání s dívkami jsou požadavky na přísun živin u chlapců obecně vyšší. Výjimkou jsou pouze bílkoviny, jejichž potřeba je u dívek ve věku 11 až 14 let vyšší z důvodu časnějšího nástupu růstu, a železo, jehož ztráty menstruací je nutné doplnit. Zatímco u dívek resp. žen menstruace pokračuje po dovršení dospělosti, proteosyntéza se u chlapců ve větší míře zastavuje, z toho vyplývá vyšší potřeba železa u žen v období dospělosti, nikoli u mužů. Rozdíly v přísunu živin v dalších období života přetrvávají nadále. Strava, nerespektující specifické potřeby dospívajících, může vést k deficitům jódu, železa, hořčíku, vápníku, selenu, vitaminů A, C a B2, v krajních případech i k nedostatku bílkovin (Hamanová 2002; Hinton 2009; Hrodek, Vavřinec 2002; Sienkiewicz Sizer 2008). 9.4 Stravovací návyky, pitný režim Životní styl adolescentů je formován změnami v postojích vůči jídlu a tekutinám. Tyto změny mohou být způsobeny několika společnými faktory typickými pro období adolescence: Tab. 28. Faktory ovlivňující stravování dospívajících (Binns 2007)
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ STRAVOVÁNÍ DOSPÍVAJÍCÍCH: Kontrola nad stravou je z větší části v rukou samotného adolescenta. Důležitou determinantou jsou vrstevníci. Ideálem krásy je štíhlá, nebo atletická postava. Stravovací zvyklosti podléhají módě a, v očích adolescentů, uznávaným vzorům. Konzumace alkoholu, kouření a experimenty s dalšími látkami. Vynechávání jídel, zejména snídaní. Časté návštěvy řetězců rychlého občerstvení. Alternativní stravování (vegetariánství, orthorexie). Poruchy příjmu potravy. Zvýšená konzumace slazených nápojů, sladkostí, potravin s vysokým obsahem tuku a soli.
69
Podle National Longitudinal Study of Adolescent Health, zkoumající stravovací návyky 18 000 dětí a adolescentů, 71 % z nich nekonzumovalo minimální doporučené množství zeleniny, 55 % minimální doporučené množství ovoce a 47 %
minimální
doporučené množství mléčných výrobků. Na druhou stranu potraviny s nízkou nutriční hodnotou, jako jsou sladkosti, dezerty, výrobky obsahující velké množství soli, cukru nebo tuku a limonády, tvořily téměř třetinu celkového energetického přívodu. Konzumace těchto potravin byla spojena s vyšším energetickým přívodem a nižším přívodem vitaminu A, kyseliny listové, vápníku, hořčíku, železa a zinku (Hinton 2009). Jedna pětina adolescentů vynechávala snídaně. Ve srovnání s adolescenty, kteří snídali, byl zaznamenán nižší přívod vitaminu A, D, E, B6, vápníku, fosforu a hořčíku a horší studijní prospěch. Machačová v práci „Kdo skáče přes snídaně?“ zjistila, že adolescentů, kteří nesnídají, je více. Z 506 adolescentů 35 % nesnídalo, 51 % snídalo a pilo, 11 % pouze pilo a 3 % pouze jedlo (Hinton 2009, Machačová 2010). Bylo zjištěno, že adolescenti konzumovali oproti ostatním věkovým skupinám nejvíce přidaného cukru, přičemž 40 % bylo přijato ve formě limonád. Limonády tvořily 8 % celkového energetického přívodu (Hinton 2009).
70
10 INTERVENČNÍ PROGRAMY V současné době se realizuje mnoho intervenčních programů, jejichž záměrem je snížení prevalence nadváhy a obezity u dětí a dospívajících, stejně tak existuje řada epidemiologických studií potvrzujících souvislost mezi konzumací slazených nealkoholických nápojů a metabolickými komplikacemi, vyplývajícími z nadváhy či obezity. Avšak chybí dostatek intervenčních programů a klinických studií, které se zaměřují pouze na pitný režim. Pitný režim bývá většinou jednou ze složek intervenčního programu (Duffey 2012; Muckelbauer 2009). Není třeba chodit daleko. V České republice vzniklo několik programů, jejichž jedním z dílčích částí je pitný režim, popř. problematika slazených nealkoholických nápojů (Březková, Mužíková 2013).
•
vzdělávací program „Potravinová pyramida“ pro děti mladšího školního věku
•
vzdělávací program „Zdravá abeceda“ pro děti předškolního věku
•
vzdělávací program „Zdravá pětka“ pro děti předškolního a mladšího školního věku
•
internetový kurz „Hravě žij zdravě“ pro žáky základních škol ve věku 10 až 14 let
•
výukový program „Víš, co jíš“ pro žáky 8. a 9. tříd základních škol Intervenčních programů, které se zabývají pouze pitným režimem není mnoho.
Ukázalo se, že je intervenční program účinnější, zaměřuje-li se na méně aspektů či faktorů, v tomto případě na změnu konzumace vody a nápojů při řešení nadváhy a obezity. A naopak programy, které se zaměřují na velkou škálu dílčích cílů, nejsou tolik efektivní (James 2004; Muckelbauer 2009). Německý intervenční program s cílem snížit prevalenci nadváhy prostřednictvím podpory konzumace pitné vody trval jeden školní rok. Podpora konzumace vody spočívala v edukaci učitelů a 2 950 žáků 2. a 3. tříd základních škol, v poskytnutí plastových lahví žákům a v přistavění watercoolerů s pitnou vodou po škole. Žáci byli rozděleni na dvě skupiny, intervenovanou a kontrolní, které byly mezi sebou navzájem porovnávány. Jeden rok po intervenci bylo u intervenované skupiny zaznamenáno významné snížení rizika nadváhy a zvýšení konzumace pitné vody o 220 ml/žák/den. V konzumaci ovocných džusů a slazených
71
nealkoholických nápojích nebyl signifikantní rozdíl – pravděpodobně proto, že program podporoval konzumaci pitné vody, ale neodrazoval od konzumace ostatních nápojů. Z programu mimo jiné vyplynula důležitost vyučujících v úpravě školních podmínek v oblasti pitného režimu (Muckelbauer 2009). Intervenční program CHOPPS (The Christchurch obesity prevention project in schools), probíhající jeden rok, edukoval 644 žáků anglických škol ve věku 7 až 11 let o nepříznivém vlivu slazených sycených nápojů na celkové zdraví a zdraví chrupu. Podle výsledků program zabránil v nárůstu prevalence nadváhy v intervenované skupině ve srovnání s kontrolní. Po 12 měsících se prevalence žáků s nadváhou a obezitou u kontrolní skupiny zvýšila o 7,6 %, zatímco u intervenované kleslo o 0,2 %. Konzumace slazených nápojů u kontrolní skupiny vzrostla o 50 ml, u intervenované skupiny klesla o 150 ml (James 2004). Americký intervenční program s názvem BASH (Beverages and Students Health), probíhající v letech 2003 až 2004, se zaměřil na 103 žáků ve věku 13 až 18 let, kteří udávali konzumaci slazených nealkoholických nápojů větší než 360 ml za den. Těmto žákům a jejich rodinám byly dodávány vody a nápoje neobsahující energii po dobu 25 týdnů. Přívod energie formou slazených nápojů se u intervenované skupiny snížil o 82 %. Studie zaznamenala pozitivní účinek snížené spotřeby slazených nealkoholických nápojů na tělesnou hmotnost. Avšak rozdíl v BMI (-0,14 ± 0,21 kg/m2) nebyl statisticky významný. Větší efekt byl zaregistrován u žáků, kteří měli vyšší tělesnou hmotnost, nebo před intervencí udávali vyšší konzumaci slazených nealkoholických nápojů (Ebbeling 2006). Cílem libanonského projektu Jarrib Baleha, který intervenoval 110 žáků 3. a 4. tříd, byla podpora konzumace pitné vody na místo slazených nealkoholických nápojů. Ve čtyřech padesátiminutových lekcích informoval žáky o výhodách vody a nevhodnosti slazených nealkoholických nápojů. Výsledky, vybrané 14 dní od intervence, ukázaly statisticky významné zlepšení znalostí, postojů a samotné konzumace vody a slazených nealkoholických nápojů. Četnost žáků, kteří konzumovali 6 a více skleniček vody denně, se zvýšilo z 27,7 % na 59,1 % po intervenci, podobně se zvýšila četnost žáků, kteří uváděli konzumaci slazených nealkoholických nápojů nižší než 1 skleničku denně, z 25,5 % na 57,6 % po intervenci (Abi Haidar 2011).
72
11 CÍL PRÁCE Cílem bylo zjistit a zlepšit znalosti o pitném režimu, konzumaci pitné vody a nápojů u žáků a studentů základních a středních škol a identifikovat a zajistit změnu v jejich postojích, zvyklostech a v samotné konzumaci vody a nápojů.
12 HYPOTÉZY Tab. 29. Hypotézy Nulová hypotéza H0: Znalosti o pitném režimu se před a po intervenci neliší. I.
Alternativní hypotéza HA : Znalosti o pitném režimu se před a po intervenci liší. Nulová hypotéza H0: Znalosti o nealkoholických nápojích se před a po intervenci neliší. II.
Alternativní hypotéza HA : Znalosti o nealkoholických nápojích se před a po intervenci liší. Nulová hypotéza H0: Spektrum nejčastěji konzumovaných nápojů se před a po intervenci neliší. III.
Alternativní hypotéza HA : Spektrum nejčastěji konzumovaných nápojů se před a po intervenci liší. Procentuální zastoupení žáků, kteří ve 24hodinovém recallu udali Nulová hypotéza H0: konzumaci pitné (nesycené, neochucené) vody se před a po intervenci neliší. IV.
Alternativní hypotéza HA : Procentuální zastoupení žáků, kteří ve 24hodinovém recallu udali konzumaci pitné (nesycené, neochucené) vody se před a po intervenci liší. Nulová hypotéza H0: Přívod pitné vody se před a po intervenci neliší. V.
Alternativní hypotéza HA : Přívod pitné vody se před a po intervenci liší.
73
13 METODIKA Praktická část práce byla realizována formou pilotního intervenčního projektu, zaměřeného na žáky a studenty základních a středních škol. Účinnost projektu byla hodnocena dotazníkovou metodou u intervenované a kontrolní skupiny před a po intervenci.
13.1 Sběr dat Pro hodnocení intervenčního projektu, s ohledem na stanovené cíle práce a hypotézy, byl vytvořen dotazník se 40 otázkami, který je zařazen v přílohách na konci práce jako Příloha I. První dotazník byl žákům rozdán v období před intervencí, v průběhu listopadu a prosince 2012. Druhý, stejný dotazník žáci vyplňovali tři měsíce po intervenci, v březnu a na začátku dubna 2013. Z celkového počtu 455 dotazníků jich bylo 29 pro neúplnost údajů vyřazeno. Pro statistickou analýzu a testování hypotéz tak posloužilo 426 dotazníků, tedy 93,6 % všech dotazníků.
13.2 Příprava a průběh pilotního intervenčního projektu, zpracování dat Intervenční projekt byl rozdělen do tří fází – do fáze přípravy, fáze samotné realizace a fáze vyhodnocení získaných dat. Přípravná fáze spočívala v průzkumu konzumace pitné vody u 30 středoškolských studentů, v sestavení dotazníku, ve vytvoření intervenčního programu a vyškolení lektorů. Fáze realizace obsahovala vyplnění dotazníků v období před intervencí, samotnou intervenci na vybraných základních a středních školách a vyplnění dotazníků po intervenci. V poslední, třetí fázi, byly zpracovány dotazníky v tabulkovém procesoru OpenOffice.org Calc, 24hodinové recally byly hodnoceny v nutričním softwaru Alimenta 4.3e, byla sepsána závěrečná dokumentace a zhodnocena účinnost projektu.
74
13.3 Testování hypotéz Stanovené hypotézy byly ověřovány ve statistickém programu EpiInfo 6. Testování bylo provedeno na více úrovních, horizontálně i vertikálně. •
před intervencí – srovnáván byl stav intervenované a kontrolní skupiny před intervencí
•
po intervenci – srovnáván byl stav intervenované a kontrolní skupiny po intervenci
•
v rámci intervenované skupiny – srovnáván byl stav u intervenované skupiny před a po intervenci
•
v rámci kontrolní skupiny – srovnáván byl stav u kontrolní skupiny před a po intervenci
13.4 Konzumace pitné vody u adolescentů Tvorbě pilotního intervenčního projektu předcházelo zjišťování konzumace pitné vody u 30 středoškolských studentů, 17 dívek a 13 chlapců. Lektorky zaznamenaly pitný režim studentů pro jeden všední a jeden víkendový den metodou 24hodinového recallu. Získaná data byla zpracována v tabulkovém procesoru OpenOffice.org Calc.
Tab. 30. Vypočítané hodnoty (věk, BMI, přívod vody) PRŮMĚR
MINIMUM MAXIMUM
MEDIÁN
MODUS
Věk
rok
17,13 ± 1,68
14
20
17
17
BMI
kg/m2
21,51 ± 2,17
16,07
27,68
21,51
20,55
Průměrný přívod pitné vody ve všední den
ml
483,33
0
1500
200
0
Průměrný přívod pitné vody o víkendu
ml
435,00
0
1600
50
0
Tab. 31. Procentuální zastoupení respondentů, kteří konzumují pitnou vodu Procentuální zastoupení žáků konzumující vodu: ve všední den
53,30%
o víkendu (pouze jeden den)
50,00%
v oba zaznamenané dny
46,70%
neuvedlo
46,60%
75
Průměrný přívod pitné vody ve všední den činil přibližně 483 ml na osobu a den, vodu uvedlo ve 24hodinovém recallu 53,3 % respondentů. Průměrný přívod pitné vody o víkendu byl nižší, 435 ml, vodu uvedlo 50 % respondentů. 46,7 % respondentů uvedlo vodu v obou dnech zároveň, 6,7 % pouze v jednom dni a 46,6 % vodu neuvedlo vůbec.
13.5 Popis souboru Projektu se zúčastnili žáci 9. tříd základních škol a studenti 1., 2. a 3. ročníků gymnázií, středních odborných škol a středních odborných učilišť z Brna a Havlíčkova Brodu. Respondenti byli rozděleni do dvou skupin, intervenované a kontrolní. Žáci, pocházející z Brna, se zúčastnili intervence a vyplnili dotazníky před a po intervenci. Žáci s Havlíčkova Brodu, kteří byli kontrolní skupinou, vyplnili dotazníky v období před a po intervenci bez účasti na intervenci. Tabulky č. 32, 33, 34 a 35 popisují soubor podle pohlaví respondentů a typu školy, kterou respondenti navštěvují. Tabulky č. 36 a 37 zobrazují antropometrické hodnoty odděleně pro dívky a chlapce. Tab. 32. Absolutní zastoupení respondentů podle typu školy
INTERVENOVANÁ SKUPINA
KONTROLNÍ SKUPINA
ŠKOLA
CELKEM 1. dotazník
2. dotazník
1. dotazník
2. dotazník
ZÁKLADNÍ ŠKOLA
15
14
18
25
72
GYMNÁZIUM
31
29
27
26
113
STŘEDNÍ ODBORNÁ ŠKOLA
47
40
48
45
180
STŘEDNÍ ODBORNÉ UČILIŠTĚ
17
18
12
14
61
CELKEM
110
101
105
110
426
76
Tab. 33. Procentuální zastoupení respondentů podle typu školy INTERVENOVANÁ SKUPINA
KONTROLNÍ SKUPINA
ŠKOLA
CELKEM 1. dotazník
2. dotazník
1. dotazník
2. dotazník
ZÁKLADNÍ ŠKOLA
13,64%
13,86%
17,14%
22,73%
16,90%
GYMNÁZIUM
28,18%
28,71%
25,71%
23,64%
26,53%
STŘEDNÍ ODBORNÁ ŠKOLA
42,73%
39,60%
45,71%
40,91%
42,25%
STŘEDNÍ ODBORNÉ UČILIŠTĚ
15,45%
17,82%
11,43%
12,73%
14,32%
CELKEM
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Tab. 34. Absolutní zastoupení respondentů podle pohlaví
INTERVENOVANÁ SKUPINA
KONTROLNÍ SKUPINA
POHLAVÍ
CELKEM 1. dotazník
2. dotazník
1. dotazník
2. dotazník
DÍVKY
55
53
66
71
245
CHLAPCI
55
48
39
39
181
CELKEM
110
101
105
110
426
Tab. 35. Procentuální zastoupení respondentů podle pohlaví
INTERVENOVANÁ SKUPINA
KONTROLNÍ SKUPINA
POHLAVÍ
CELKEM 1. dotazník
2. dotazník
1. dotazník
2. dotazník
DÍVKY
50,00%
52,48%
62,86%
64,55%
57,51%
CHLAPCI
50,00%
47,52%
37,14%
35,45%
42,49%
CELKEM
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
77
Tab. 36. Antropometrické hodnoty (věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI) dívek DÍVKY
PRŮMĚR
MINIMUM
MAXIMUM
MEDIÁN
MODUS
VĚK
rok
16,20 ± 1,52
14,00
21,00
16,00
15,00
TĚLESNÁ VÝŠKA
m
1,67 ± 0,06
1,50
1,81
1,67
1,70
TĚLESNÁ HMOTNOST
kg
57,51 ± 8,70
40,00
85,00
57,00
60,00
BMI
kg/m2
20,62 ± 2,56
15,06
28,40
20,42
19,72
Tab. 37. Antropometrické hodnoty (věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI) chlapců
CHLAPCI
PRŮMĚR
MINIMUM
MAXIMUM
MEDIÁN
MODUS
VĚK
rok
16,48 ± 1,39
14,00
20,00
16,00
15,00
TĚLESNÁ VÝŠKA
m
1,79 ± 0,07
1,55
1,96
1,80
1,80
TĚLESNÁ HMOTNOST
kg
70,08 ± 12,66
41,00
126,00
67,00
65,00
BMI
kg/m2
21,71 ± 3,36
16,02
36,75
21,04
21,22
Chlapci a dívky jsou přibližně stejného věku. Chlapci jsou v průměru o 12 cm vyšší a o 12,5 kg těžší. Průměrné hodnoty BMI chlapců a dívek jsou v normě. Nadváha, určená podle hodnot BMI, byla zjištěna u 12,3 % chlapců a u 5,2 % dívek, obezita u 3 % chlapců.
78
14 VÝSLEDKY 14.1 Znalost pitného režimu Pro testování I. hypotézy byly vybrány otázky s č. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 20, 21, 22, 23, 24, 25 a 26, které se týkaly významu a funkce vody v lidském organismu, vodní bilance, projevů akutní dehydratace a následků dlouhodobé dehydratace. Nulová hypotéza H0: Znalosti o pitném režimu se před a po intervenci neliší. I.
Alternativní hypotéza HA : Znalosti o pitném režimu se před a po intervenci liší.
Tab. 38. Procentuální zastoupení správných odpovědí u výše vybraných otázek INTERVENOVANÁ SKUPINA OTÁZKY
Č.
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A 2. dotazník-B 1. dotazník-C 2. dotazník-D n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
Chemický vzorec vody
8
99,1
99,0
100,0
100,0
Nezbytnost vody
9
100,0
100,0
96,2
99,1
Tři funkce vody v lidském organismu
10
12,7
13,9
5,7
5,5
Množství vody formou nápojů
11
16,4
20,8
29,5
40,0
Množství vody formou potravin
12
39,1
56,4
36,2
37,3
Čím je ovlivněn přívod tekutin
13
33,7
48,5
26,7
36,4
Základ pitného režimu
14
89,1
87,1
83,8
83,6
Dva projevy akutní dehydratace
15
57,3
64,4
59,0
60,9
ledvinové kameny
20
65,5
69,3
66,7
69,1
žlučové kameny
21
20,9
36,6
13,3
18,2
epileptické záchvaty
22
43,6
44,6
49,5
50,9
infekce močových cest
23
69,1
77,2
66,7
72,7
zácpa
24
53,6
62,4
56,2
57,3
rakovina močového měchýře
25
25,5
28,7
19,0
23,6
rakovina tlustého střeva
26
14,5
22,8
11,4
13,6
Dlouhodob ý nedostatek a:
79
Tab. 39. Testování I. hypotézy
OTÁZKY
Č.
V rámci Před intervencí Po intervenci intervenované skupiny
V rámci kontrolní skupiny
A, C
B, D
A, B
B, D
Chemický vzorec vody
8
NS
NS
NS
-
Nezbytnost vody
9
NS
NS
-
NS
10
NS
p<0,05
NS
NS
Množství vody formou nápojů
11
p<0,05
p<0,01
NS
NS
Množství vody formou potravin
12
NS
NS
p<0,05
NS
Čím je ovlivněn přívod tekutin
13
NS
NS
p<0,05
NS
Základ pitného režimu
14
NS
NS
NS
NS
Projevy akutní dehydratace
15
NS
NS
NS
NS
ledvinové kameny
20
NS
NS
p<0,01
NS
žlučové kameny
21
NS
p<0,01
p<0,05
NS
epileptické záchvaty
22
NS
NS
NS
NS
infekce močových cest
23
NS
NS
NS
NS
zácpa
24
NS
NS
NS
NS
rakovina močového měchýře
25
NS
NS
NS
NS
rakovina tlustého střeva
26
NS
NS
NS
NS
Tři funkce vody v lidském organismu
Dlouhodob ý nedostatek a:
Nulovou hypotézu zamítáme u otázek č. 10, 11, 12, 13, 20 a 21 a přijímáme alternativní hypotézu. Existuje signifikantní rozdíl ve znalostech mezi intervenovanou a kontrolní skupinou po intervenci, konkrétně u otázek týkajících se funkce vody v lidském organismu (č. 10), v množství vody ve formě nápojů (č. 11) a souvislosti mezi dlouhodobým nedostatkem vody a vznikem žlučových kamenů (č. 21), a ve znalostech v rámci intervenované skupiny před a po intervenci, konkrétně u otázek týkajících se množství vody ve formě potravin (č. 12), ovlivnění přívodu tekutin (č. 13) a souvislosti mezi dlouhodobým nedostatkem vody a vznikem ledvinových a žlučových kamenů (č. 20 a 21).
80
14.2 Znalosti týkající se nealkoholických nápojů Pro testování II. hypotézy byly vybrány otázky č. 16, 17, 27, 28, 29 a 30, které se týkaly obsahu jednoduchých cukrů ve slazených nealkoholických nápojích a zdravotních rizik vyplývajících z jejich zvýšené konzumace. Nulová hypotéza H0: Znalosti o nealkoholických nápojích se před a po intervenci neliší. II.
Alternativní hypotéza HA : Znalosti o nealkoholických nápojích se před a po intervenci liší.
Tab. 40. Procentuální zastoupení správných odpovědí u výše vybraných otázek INTERVENOVANÁ SKUPINA OTÁZKY
Č.
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A 2. dotazník-B 1. dotazník-C 2. dotazník-D n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
Jednoduché cukry v Coca-cole
16
19,1
30,7
17,1
24,5
Jednoduché cukry ve 100% džusu
17
1,8
8,9
5,7
2,7
nadváha a obezita
27
94,5
98,0
91,4
91,8
osteoporóza
28
30,9
34,7
27,6
35,5
zubní kaz
19
93,6
95,0
85,7
95,5
30
68,2
88,1
79,0
87,3
Zvýšená konzumace slazených nealkoholick ých nápojů a:
CO2 a falešný pocit osvěžení
Tab. 41. Testování II. hypotézy
OTÁZKY
V rámci Před intervencí Po intervenci intervenované Č. skupiny
V rámci kontrolní skupiny
A, C
B, D
A, B
B, D
Jednoduché cukry v Coca-cole
16
NS
NS
NS
NS
Jednoduché cukry ve 100% džusu
17
NS
p<0,05
p<0,05
NS
nadváha a obezita
27
NS
p<0,05
NS
NS
osteoporóza
28
NS
NS
NS
NS
zubní kaz
29
NS
NS
NS
p<0,05
30
p<0,05
NS
p<0,01
NS
Zvýšená konzumace slazených nealkoholických nápojů a:
CO2 a falešný pocit osvěžení
81
Nulovou hypotézu zamítáme u otázek č. 17, 27 a 30 a přijímáme alternativní hypotézu. Existuje signifikantní rozdíl ve znalostech mezi intervenovanou a kontrolní skupinou po intervenci, konkrétně u otázek týkajících se obsahu jednoduchých cukrů ve 100% džusech (č. 16) a souvislosti mezi zvýšenou konzumací slazených nealkoholických nápojů a nadváhou a obezitou (č. 27), a ve znalostech v rámci intervenované skupiny před a po intervenci, konkrétně u otázek týkajících se obsahu jednoduchých cukrů ve 100% džusech (č. 16) a falešného pocitu osvěžení způsobeného sycenými nápoji (č. 30). Signifikantní rozdíl byl zjištěn i před intervencí u otázky o falešném pocitu osvěžení (č. 30) a v rámci kontrolní skupiny u otázky o vlivu slazených nealkoholických nápojů na zubní kaz (č. 29). U ostatních otázek nebyla nulová hypotéza zamítnuta.
14.2.1 Povědomí o obsahu jednoduchých cukrů ve slazených nealkoholických nápojích V otázkách č. 16 a 17 určovali žáci, kolik pomyslných kostek cukru obsahuje 1 litr Coca-coly a 1 litr 100% džusu. Množství kostek bylo rozděleno do devíti kategorií – 0/ 4/ 8/ 12/ 16/ 20/ 24/ 28 a 32 kostek. Správné hodnoty jsou v tabulkách tučně zvýrazněny. V grafu jsou odpovědi žáků rozděleny na to, zda žáci odpověděli správně, nevěděli, nebo zda množství cukru podhodnocují, nebo nadhodnocují. Tab. 42. Počet pomyslných kostek cukru v 1 litru Coca-coly INTERVENOVANÁ SKUPINA Kolik pomyslných kostek cukru obsahuje 1 litru Coca-coly?
0 4 8 12 16 20 24 28 32 neví
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
0,0
0,0
0,0
0,9
0,0
0,0
1,0
0,0
6,4
2,0
7,6
2,7
3,4
2,0
5,7
5,5
11,8
8,9
21,9
21,8
10,9
6,9
8,6
11,8
19,1
30,7
17,1
24,5
10,9
14,9
10,5
16,4
25,5
31,7
21,9
13,6
11,8
3,0
5,7
2,7
82
Tab. 43. Počet pomyslných kostek cukru v 1 litru 100% džusu INTERVENOVANÁ SKUPINA Kolik pomyslných kostek cukru obsahuje 1 litr 100% džusu?
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
18,2 13,6 21,8 8,2 10,0 1,8 0,9 1,8 4,5 19,1
2,0 5,9 17,8 8,9 22,8 8,9 14,9 5,0 4,0 9,9
21,0 12,4 20,0 15,5 9,5 5,7 1,0 1,0 13,3 1,0
9,1 16,4 20,0 19,1 12,7 2,7 6,4 2,7 0,9 10,0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 neví
Graf. 4. a 5. Počet pomyslných kostek cukru v 1 litru Coca-coly (vlevo) a 100 % džusu (vpravo) 50
90
45
80
35
30,7
30 24,5
25 20
19,1
17,1
15 10 5 0
Procentuální zastoupení žáků
40
70 60 50 40 30 20 10
8,9 1,8
5,7
2,7
0 IS – 1
IS – 2
KS – 1
KS – 2
IS – 1
podhodnoceno
správná odpověď
IS – 2
KS – 1
nadhodnoceno
KS – 2
neví
Pozn. IS – 1 (intervenovaná skupina, 1. dotazník – A)
IS – 2 (intervenovaná skupina, 2. dotazník – B)
KS – 1 (kontrolní skupina, 1. dotazník – C)
KS – 2 (kontrolní skupina, 2. dotazník – D)
Levý graf znázorňuje povědomí žáků o množství cukru v Coca-cole. Intervenovaná skupina oproti kontrolní množství cukru více nadhodnocuje (žlutá barva). Po intervenci
83
u intervenované skupiny se četnost správných (o 11,6 %, tedy 10 žáků) a zároveň i nadhodnocených odpovědí zvýšila (o 10,2 %, tedy o 7 žáků). Četnost podhodnocených odpovědí se snížila o 12,7 %, tedy o 16 žáků. Stejně tak se v časovém úseku u kontrolní skupiny zvýšila četnost správných odpovědí (o 7,4 %, tedy o 9 žáků) a nepatrně snížila četnost podhodnocených a nadhodnocených odpovědí. Tak jako v prvním dotazníku, i ve druhém kontrolní skupina množství cukru v Coca-cole podhodnocovala (modrá barva). Povědomí o množství cukru ve 100% džusu, jak znázorňuje pravý graf, je nízké. Méně než 10 % žáků ve všech skupinách odpovědělo správně. Žáci obou skupin v 1. i ve 2. dotazníku
množství
cukru
podhodnocovali.
Nejvyšší
četnost
správných
(a také
nadhodnocených) odpovědí byla zaznamenána u intervenované skupiny po intervenci. Četnost správných odpovědí se u této skupiny zvýšila o 7,1 %, tedy o 7 žáků, a nadhodnocených odpovědí o 16,7 %, tedy o 13 žáků.
14.2.2 Povědomí o ceně pitné vody z vodárenského zdroje a balené pitné vody V otázkách č. 18 a 19 se hodnotily znalosti týkající se ceny vod – z vodárenského zdroje i balené. Žáci nejprve odpovídali, zda je jim známa cena. Ti, kteří odpověděli kladně, museli cenu uvést. U pitné vody z vodárenského zdroje se hodnotilo, zda respondent odpověděl správně. Tab. 44. Cena za 1 litr pitné vody z vodárenského zdroje INTERVENOVANÁ SKUPINA Cena za 1 litr pitné vody z vodárenského zdroje
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
Žáci, kteří uvedli, že znají cenu
27
35
11
21
Procentuální zastoupení žáků
24,50%
35,00%
10,50%
19,10%
4
7
5
6
3,64%
7,07%
5,25%
5,45%
Průměrná cena (Kč)
1,49
1,30
0,88
1,31
Směrodatná odchylka
2,51
1,81
1,74
2,58
Minimum (Kč)
0,010
0,004
0,020
0,010
Maximum (Kč)
10,00
7,00
6,00
11,00
Medián (Kč)
0,50
0,30
0,08
0,50
Modus (Kč)
0,50
0,07
0,06
0,50
Počet správných odpovědí Procentuální zastoupení správných odpovědí z n
84
Žáků, kteří odpověděli správně, bylo velmi málo. Ze souborů, ve kterých bylo vždy více než 100 žáků, odpovědělo správně 4; 7; 5 a 6 respondentů. Průměrná cena pitné vody z vodárenského zdroje, kterou žáci uváděli v prvním dotazníku, v případě, že se domnívali, že znají cenu, je 1,32 Kč za jeden litr. Nejvyšší průměrná cena (1,49 Kč) byla zaznamenána u intervenované skupiny před intervencí, nejnižší průměrnou cenu (0,88 Kč) uváděla kontrolní skupina v prvním dotazníku. Tab. 45. Cena za 1 litr balené pitné vody INTERVENOVANÁ SKUPINA Cena za 1 litr balené pitné vody Žáci, kteří uvedli, že znají cenu
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
92
84
89
97
83,60%
83,20%
84,80%
88,20%
Průměrná cena (Kč)
12,82
10,53
11,56
11,45
Směrodatná odchylka
10,52
5,08
8,28
9,85
Minimum (Kč) Maximum (Kč)
2,00
1,00
1,00
2,00
70,00
20,00
75,00
100,00
Medián (Kč)
10,00
10,00
10,00
10,00
Modus (Kč)
10,00
10,00
10,00
10,00
Procentuální zastoupení žáků
Více než 80 % žáků ve všech skupinách odpovědělo, že zná cenu balené vody. Průměrná cena v prvním dotazníku byla spočítána na 12,02 Kč za jeden litr, medián a modus byl roven 10 Kč. Nejvyšší průměrná cena (12,82 Kč) byla zaznamenána u intervenované skupiny před intervencí, nejnižší průměrnou cenu (10,53 Kč) uváděla taktéž intervenovaná skupiny po intervenci.
85
14.3 Pitný režim v průběhu dne V otázce č. 31 – „V kterou denní dobu piješ?“ zaznamenávali žáci, v kterých denních dobách konzumují tekutiny. Tab. 46. Konzumace vody a nápojů během dne INTERVENOVANÁ SKUPINA V kterou denné dobu piješ? (je možné více odpovědí)
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A 2. dotazník-B 1. dotazník-C 2. dotazník-D n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
Nápoje v době snídaně
88
72,3
70,5
71,8
Nápoje v době dopolední svačiny
84
83,2
65,7
71,8
Nápoje v době oběda
98
84,2
87,6
80
Nápoje v době odpolední svačiny
88
78,2
65,7
67,3
Nápoje v době večeře
95,5
91,1
90,5
90
Nápoje v době 2. večeře
48,2
44,6
37,1
47,3
Nápoje v jinou dobu
37,3
33,7
33,3
31,8
V prvním dotazníku bylo zjištěno, že v průměru 75,3 % respondentů pije v době snídaně. Z celého souboru pije nejvíce (88 % respondentů) intervenovaná skupina před intervencí, nejméně kontrolní skupina v období před intervencí 70,5 %. V době dopolední svačiny v prvním dotazníku uvedlo konzumaci tekutin v průměru 71,2 % respondentů. Nejméně, 65,7 %, respondentů pocházelo z kontrolní skupiny v období před intervencí, nejvíce, 84 %, respondentů z intervenované před intervencí. Nejvyšší konzumace vody a nápojů byla zaznamenána v době večeře, nejnižší v době druhé večeře.
14.4 Nejčastěji konzumované nápoje Pro testování III. hypotézy byla vybrána otázka s č. 32 – „Jaký (jeden) nápoj nejčastěji piješ?“. Při vyhodnocování byly žáky vypsané nápoje kategorizovány do osmi skupin – nesycená voda bez příchutě/ sycená voda bez příchutě/ nesycené a sycené vody s příchutí a ovocné sirupy/ limonády, kolové nápoje, džusy a nektary/ čaj a káva/ alkoholické nápoje/ mléko, ochucená mléka a kakao/ ostatní nápoje.
86
Nulová hypotéza H0: Spektrum nejčastěji konzumovaných nápojů se před a po intervenci neliší. III.
Alternativní hypotéza HA : Spektrum nejčastěji konzumovaných nápojů se před a po intervenci liší.
Tab. 47. Nejčastěji konzumované skupiny nápojů INTERVENOVANÁ SKUPINA Nejčastější nápoj
Sk.
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A 2. dotazník-B 1. dotazník-C 2. dotazník-D n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
Nesycená voda bez příchutě
1
35,5
43,6
32,4
30,9
Sycená voda bez příchutě
2
10,0
6,9
6,7
1,8
Ne/sycená vody s příchutí, sirup
3
35,5
29,7
35,2
37,3
Limonády, kolové nápoje, džus
4
11,8
9,9
7,6
10,9
Čaj, káva
5
4,5
6,9
16,2
18,2
Alkoholické nápoje
6
0,0
2,0
0,0
0,0
Mléko, ochucená mléka, kakao
7
0,9
0,0
0,0
0,0
Ostatní
8
1,8
1,0
1,9
0,9
Graf. 6. Procentuální zastoupení nejčastěji konzumovaných skupin nápojů 50
Procentuální zastoupení žáků
45 40
Nesycená voda bez příchutě Sycená voda bez příchutě Ne/sycená vody s příchutí, sirup Limonády, kolové nápoje, džus Čaj, káva Alkoholické nápoje Mléko, ochucená mléka, kakao Ostatní
35 30 25 20 15 10 5 0 IS – 1
IS – 2
KS – 1
KS – 2
Pozn. IS – 1 (intervenovaná skupina, 1. dotazník – A)
IS – 2 (intervenovaná skupina, 2. dotazník – B)
KS – 1 (kontrolní skupina, 1. dotazník – C)
KS – 2 (kontrolní skupina, 2. dotazník – D)
87
Tab. 48. Testování III. hypotézy Před intervencí Po intervenci Nejčastější nápoj
Sk.
Intervenovaná skupina
Kontrolní skupina
A, C
B, D
A, B
B, D
Nesycená voda bez příchutě
1
NS
NS
NS
NS
Sycená voda bez příchutě
2
NS
NS
NS
NS
Ne/sycená vody s příchutí, sirup
3
NS
NS
NS
NS
Limonády, kolové nápoje, džus
4
NS
NS
NS
NS
Čaj, káva
5
p<0,01
p<0,05
NS
NS
Alkoholické nápoje
6
-
NS
NS
-
Mléko, ochucená mléka, kakao
7
NS
-
NS
-
Ostatní
8
NS
NS
NS
NS
Nulovou hypotézu zamítáme před intervencí i po intervenci u čaje a kávy (skupina č. 5) a přijímáme alternativní hypotézu. Změny ve zbývajících skupinách nápojů nejsou statisticky významné. Nulovou hypotézu proto u nich nezamítáme. Z tabulky č. 47 a grafu č. 6 vyplývá, že se četnost intervenovaných žáků, kteří nejčastěji konzumovali pitnou vodu, po intervenci zvýšila o 8,1 % (5 žáků) a naopak konzumace sycených a nesycených nápojů s příchutí a vod se sirupem se u této skupiny snížila o 5,8 % (9 žáků), přesto nejsou tyto změny statisticky významné.
88
14.5 Nejoblíbenější nápoje V otázce č. 33. – „Jaký je tvůj (jeden) nejoblíbenější nápoj?“ byly uvedené nápoje kategorizovány do osmi shodných skupin jako v otázce č. 34. Graf. 7. Procentuální zastoupení nejoblíbenějších skupin nápojů 50 45 Nesycená voda bez příchutě Sycená voda bez příchutě Ne/sycená vody s příchutí, sirup Limonády, kolové nápoje, džus Čaj, káva Alkoholické nápoje Mléko, ochucená mléka, kakao Ostatní Neuvedlo
Procentuální zastoupení žáků
40 35 30 25 20 15 10 5 0 IS – 1
IS – 2
KS – 1
KS – 2
Pozn. IS – 1 (intervenovaná skupina, 1. dotazník – A)
IS – 2 (intervenovaná skupina, 2. dotazník – B)
KS – 1 (kontrolní skupina, 1. dotazník – C)
KS – 2 (kontrolní skupina, 2. dotazník – D)
Z grafu č. 7 vyplývá, že k nejoblíbenější, poměrně rozsáhlé, skupině nápojů patří limonády, kolové nápoje a džusy. Velmi oblíbenými nápoji jsou alkoholické nápoje.
14.6 Konzumace pitné vody ve 24hodinovém recallu Pro testování IV. hypotézy byl vybrán 24-hodinový recall. Zjišťovalo se procentuální zastoupení žáků, kteří v recallu udali konzumaci nesycené a neochucené vody.
IV.
Procentuální zastoupení žáků, kteří ve 24hodinovém recallu udali Nulová hypotéza H0: konzumaci pitné (nesycené, neochucené) vody se před a po intervenci neliší. Alternativní hypotéza HA : Procentuální zastoupení žáků, kteří ve 24hodinovém recallu udali konzumaci pitné (nesycené, neochucené) vody se před a po intervenci liší.
89
Tab. 49. Procentuální zastoupení žáků, kteří uvedli ve 24hodinovém recallu pitnou vodu INTERVENOVANÁ SKUPINA 24hodinový recall
Kolik žáků konzumuje pitnou vodu
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
%
%
%
%
51,8
59,4
52,4
47,8
Tab. 50. Testování IV. hypotézy
24hodinový recall Kolik žáků konzumuje pitnou vodu
Před intervencí Po intervenci
Intervenovaná skupina
Kontrolní skupina
A, C
B, D
A, B
B, D
NS
NS
NS
NS
Nulovou hypotézu nezamítáme. Neexistuje signifikantní rozdíl v procentuálním zastoupení žáků, kteří uvedli ve 24hodinovém recallu pitnou vodu, ačkoli se počet intervenovaných žáků před intervencí i po intervenci zvýšil o 7,6 % (3 žáci) zvýšil.
14.7.1 Celkový přívod vody, přívod vody formou nápojů a potravin, přívod jednoduchých cukrů a konzumace pitné vody
Pro testování V. hypotézy byl vybrán 24hodinový recall, ve kterém respondenti vypisovali množství a druh potravin, pokrmů a nápojů, které zkonzumovali předešlý den. Nulová hypotéza H0: Přívod pitné vody se před a po intervenci neliší. V.
Alternativní hypotéza HA : Přívod pitné vody se před a po intervenci liší.
90
Tab. 51. Celkový přívod vody, přívod vody formou nápojů a potravin, přívod jednoduchých cukrů a konzumace pitné vody INTERVENOVANÁ SKUPINA 24hodinový recall
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A 2. dotazník-B 1. dotazník-C 2. dotazník-D n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
Celkový přívod vody (ml)
2399,14
2438,79
2384,66
2317,84
Přívod vody formou nápojů (ml)
1813,57
1860,00
1801,57
1751,36
Přívod vody formou potravin (ml)
585,57
578,79
583,10
566,48
64,26
62,05
75,78
61,79
466,36
656,43
429,29
435,00
Přívod jednoduchých cukrů v nápojích (g) Konzumace pitné vody (ml)
Průměrný celkový přívod vody ve formě potravin a nápojů byl z 24hodinového recallu v prvním dotazníku spočítán na 2 392,07 ml. Nejvyšší přívod, 2 438,79 ml, byl zaznamenán u intervenované skupiny po intervenci. Průměrný přívod vody ve formě nápojů (včetně mléka) v prvním dotazníku činil 1 807,71 ml. Nejvyšší přívod, 1 860 ml, byl zaznamenán u intervenované skupiny po intervenci. Průměrný přívod vody ve formě potravin v prvním dotazníku činil 584,36 ml. Nejvyšší přívod, 585,57 ml, byl u intervenované skupiny před intervencí. Přívod jednoduchých cukrů v nápojích v prvním dotazníku činil 69,86 g. Průměrný přívod pitné vody v prvním dotazníku činil 448,26 ml. Nejnižší hodnota byla zjištěna u kontrolní skupiny v obou dotaznících, nejvyšší přívod, 656,43 ml, byl zaznamenán u intervenované skupiny po intervenci. Konzumace vody se v rámci intervenované skupiny před a po intervenci zvýšila o 190,07 ml. Tab. 52. Testování V. hypotézy
24hodinový recall Konzumace pitné vody
Před intervencí Po intervenci
Intervenovaná skupina
Kontrolní skupina
A, C
B, D
A, B
B, D
NS
p<0,05
NS
NS
Nulovou hypotézu zamítáme a přijímáme alternativní hypotézu. Existuje signifikantní rozdíl v přívodu pitné vody před a po intervenci u intervenované skupiny.
91
15 DISKUZE Mnoho epidemiologických studií označilo slazené nealkoholické nápoje, jejichž spotřeba se během čtyř desítek několikrát zvýšila, za možnou příčinu narůstající prevalence nadváhy a obezity. Slazené nealkoholické nápoje představují pouze zlomek na jedné z misek vah. Nadváha a obezita jsou způsobeny kombinací vysokého přívodu energie, na kterém se může podílet vysoká konzumace nápojů, a jejího nedostatečného výdeje vyplývajícího z nízké fyzické aktivity. Z tohoto důvodu se častěji vytváří intervenční programy s velkou škálou dílčích cílů tak, aby ovlivnily co nejvíce faktorů vedoucích ke zvýšené tělesné hmotnosti. Naproti tomu není mnoho intervenčních programů, které by se zabývaly pouze změnou stravovacích zvyklostí se zaměřením na pitný režim s důrazem na konzumaci vody a slazených nealkoholických nápojů při řešení nadváhy a obezity, ačkoli se takové programy ukázaly být účinnějšími (Duffey 2011; Muckelbauer 2009). Na základě poznatků z odborné literatury a orientačního průzkumu, který předcházel tvorbu projektu, byl navržen pilotní intervenční projekt „Je dobré býti o vodě!“, jehož cílem bylo zjištění a zlepšení znalostí o pitném režimu, konzumaci pitné vody a nápojů u žáků a studentů základních a středních škol a identifikace a zajištění změny v jejich postojích, zvyklostech a v samotné konzumaci vody a nápojů. Výběr cílové skupiny byl zvolen z několika důvodů a rysů typických pro období adolescence – touha po autonomii a nezávislosti, odloučení od rodiny spolu s možností alespoň z části samostatně hospodařit s financemi a samozřejmě narůst prevalence nadváhy a obezity mezi dětmi a dospívajícími a skutečnost, že obezita v dětství a v dospívání předurčuje jedince k obezitě i v dospělosti (Hainer 2011). Pro ověření, že je projekt potřeba a že dochází k nahrazování pitné vody, která by podle doporučení měla tvořit základ pitného režimu, stále více oblíbenějšími slazenými nealkoholickými nápoji, byl proveden orientační průzkum. Osloveno bylo 30 studentů středních škol, u kterých byly zaznamenány dva 24hodinové recally. Data ukázala, že přívod pitné vody ve všední dny činí 483 ml/osoba/den a 435 ml/osoba/den ve dnech pracovního volna, což je téměř o 400 ml méně, než zjistila studie NHANES z let 2005–2006 u dospívajících ve věku 12 až 19 let (Park 2011) a studie HELENA-CSS u dospívajících ve věku 12,5 až 17,5 let (Duffey 2012). Nízká průměrná spotřeba pitné vody v průzkumu může být způsobena nízkým počtem studentů, kteří v recallu udávali vodu. V průzkumu 46,6 % respondentů neuvedlo žádnou vodu, 6,7 % ji uvedlo v jednom dnu a 46,7 % respondentů ji udalo v obou recallech. Z těchto výsledků je možné usoudit, že konzumace 92
vody je každodenní záležitostí. Z toho důvodu je potřeba zacílit hlavně na ty, kteří vodu nepijí vůbec. Možnou příčinou takto nízké konzumace může být i fakt, že respondenti v recallech velmi často uváděli vodu se sirupem, která do přívodu pitné vody započítávána nebyla. I když při správném naředění sirupu s vodou může být energetický přívod nižší než v případě slazených nealkoholických nápojů. Nejvyšší výpovědní hodnotu mají z epidemiologických studií intervenční studie resp. intervenční projekty, jež jsou zároveň časově, finančně i personálně náročné, poněvadž se začíná přiřazením expozice k souboru a čeká se na reakci. Faktor času je z tohoto pohledu nejvýznamnější. Většina zahraničních intervenčních programů trvala rok, naskýtal se tak nejen velký prostor pro dlouhodobé a opakované působení na participanty, ale byla zde možnost i pro lepší zhodnocení efektu intervence v rámci delšího časového horizontu, zvláště při zjišťování změny tělesné hmotnosti, či BMI. Z toho důvodu nebyly v pilotním projektu sledovány v rámci času antropometrické údaje respondentů, ale posloužily pouze pro popis souboru. Získané antropometrické údaje tak ani nebyly porovnávány s výsledky jiných intervenčních projektů. Pro testování první hypotézy, jež se týkala znalostí pitného režimu, bylo vybráno patnáct otázek (resp. třicet, protože testované hypotézy byly hodnoceny na horizontální i vertikální úrovni – v rámci intervenované skupiny 1. dotazník (A) versus 2. dotazník (B), tedy stav po intervenci, a dále intervenovaná (B) versus kontrolní (D) skupina po intervenci. V absolutních hodnotách bylo mezi sebou v obou případech (úrovních) porovnáváno 110 (A; D) versus 101 (B) respondentů. Tab. 53. Rozložení skupin pro testování hypotéz INTERVENOVANÁ SKUPINA
KONTROLNÍ SKUPINA
1. dotazník-A
2. dotazník-B
1. dotazník-C
2. dotazník-D
n = 110
n = 101
n = 105
n = 110
V šesti případech byla nulová hypotéza zamítnuta, protože byl nalezen statisticky významný rozdíl ve znalostech před a po intervenci u intervenované skupiny, nebo při srovnání intervenované skupiny s kontrolní. Ve zbývajících devíti případech nulová hypotéza zamítnuta nebyla. Ve srovnání s libanonským projektem, který také zkoumal znalosti pitného režimu, bylo více statisticky významných rozdílů. Příčinou může být již zmíněná délka trvání projektu i samotné intervence. Libanonský projekt byl složen ze čtyř 93
padesátiminutových lekcí, zatímco navržený pilotní projekt trval jednu šedesátiminutovou lekci (Abi Haidar 2011). Další možné zkreslení v neprospěch působení pilotní intervence by mohlo souviset s téměř stoprocentní správností v odpovědích na otázky, které se dotazovaly na chemický vzorec a nezbytnost vody a v nízkém počtu participantů. Podobně se malá účinnost ukázala při testování druhé hypotézy. Bylo vybráno šest resp. dvanáct otázek týkajících se slazených nealkoholických nápojů. Zaznamenány byly pouze čtyři statisticky významné rozdíly (dva v rámci intervenované skupiny před a po intervenci a dva při srovnání intervenované a kontrolní skupiny v období po intervenci). Za příčiny je možné považovat stejně jako u testování první hypotézy jednorázovou intervenci z časových důvodů, nízký počet participantů a téměř 100% správnost ve dvou odpovědích, zabývajících se souvislostí mezi konzumací slazených nealkoholických nápojů a obezitou a zubním kazem. Za povšimnutí stojí změna ve vnímání obsahu jednoduchých cukrů v jednom litru Coca-coly a v jednom litru 100% džusu. Původní odpovědi respondentů byly rozděleny do čtyř kategorií, podle toho, zda respondenti obsah cukru v nápojích podhodnocovali, nadhodnocovali, nebo zda nevěděli, či naopak znali správnou odpověď. Z výsledků je patrný účinek intervence. Po intervenci se u intervenované skupiny četnost správných odpovědí týkajících se cukru v Coca-cole zvýšila o 11,6 %, četnost nadhodnocených odpovědí se zvýšila o 10,2 % a četnost podhodnocených odpovědí se snížila o 12,7 %. Stejně tak se v časovém úseku u kontrolní skupiny zvýšila četnost správných odpovědí o 7,4 % a nepatrně snížila četnost podhodnocených a nadhodnocených odpovědí. Tak jako v prvním dotazníku, i ve druhém kontrolní skupina množství cukru v Coca-cole podhodnocovala. Navíc je vidět, že intervenovaná skupiny po intervenci si byla vzhledem k nižší četnosti odpovědí „nevím“ více jista ve svých znalostech. Nejvyšší četnost správných odpovědí o obsahu cukru ve 100% džusu byla zaznamenána u intervenované skupiny po intervenci. Přesto respondenti množství cukru v džusu ve všech skupinách podhodnocovali. Výsledky naznačují vliv intervence, na základě které respondenti dokázali odhadnout obsah cukru ve vybraných nápojích, nebo měli po intervenci větší tendenci obsah cukru nadhodnocovat. To je vzhledem k zamyšlení se nad možnými riziky konzumace takových nápojů lepší než podhodnocování množství cukru. Ačkoli byl podobný trend zaznamenán i v případě 100% džusu, nebyl tak výrazný. Až 21 % žáků se domnívalo, že džus žádný cukr neobsahuje. Pomine-li se skutečnost, že se do ovocných nápojů přidává cukr, což respondenti nemuseli vědět, je důležité, aby si uvědomili, že i ovoce, jako hlavní surovina džusu, nektaru, popř. ovocných nápojů představuje významný zdroj cukru. Pro utvrzení potřeby povědomí 94
a vnímání těchto souvislostí, je možné uvést výsledky ze studie HELENA-CSS, kde bylo stanoveno, že přibližně 18 % energie (Duffey 2012) z nealkoholických nápojů pochází z ovocných džusů, jejichž průměrný přívod byl 283 ml/osoba/den, nebo údaje z etiket nápojů (jeden litr džusu obsahuje 87 g cukru, litr Kofoly 80 g a litr Coca-cola 106 g). Ačkoli rozdíly nebyly statisticky významné, lze se domnívat, že těchto relativně příznivých změn ve vnímání obsahu cukru mohlo být docíleno vlivem atraktivity daného tématu. Zejména u intervenované skupiny, která v rámci intervence ochutnávala a rozpoznávala cukerné roztoky o shodném množství cukru, jako je ve vybraných nápojích, nebo celkově vlivem zájmu, který mohl vzbudit například u kontrolní skupiny první dotazník. Průměrný věk dospívajících v pilotním projektu byl 16 let a 4 měsíce, v rozmezí od 14 do 21 let. Období adolescence je charakteristické touhou po společenské, emoční a finanční nezávislosti a kognitivními schopnostmi. Dospívající se stále více dostávají do kontaktu s financemi, sami nakládají s určitým obnosem peněz získaným od rodičů či z brigád, vnímají cenu výrobků apod. Z toho důvodu projekt poskytl informace o finanční náročnosti správného pitného režimu a dotazník zjišťoval orientaci studentů v této problematice. Respondenti byli dotazováni na cenu jednoho litru pitné vody z vodárenského zdroje a balené pitné vody. Z výsledků vyplývá, že velmi málo dospívajících zná (správnou) cenu pitné vody z vodárenského zdroje, vypočítaná průměrná cena 16 až 26x převyšovala správnou odpověď. Cena pitné vody je složena z ceny stočného a vodného, kraj od kraje se liší, proto bylo rozmezí ceny stanoveno na 0,05 až 0,08 Kč/litr popř. 50 až 80 Kč/m 3. V průměru 17,7 % žáků v prvním dotazníku uvedlo, že zná cenu jednoho litru vody z vodárenského zdroje, avšak necelá čtvrtina z nich, tedy asi 5 % z celku, znalo cenu pitné vody. Účelem otázek v dotazníku na cenu vody z vodárenského zdroje a balené a pitné vody a úkolů v intervenci bylo to, aby se žáci a studenti zamysleli nad rozdílností cen stejně kvalitních vod. Více než 80 % respondentů v prvním odpovědělo, že zná cenu balené pitné vody. Avšak průměrná cena v prvním dotazníku byla spočítána na 12,02 Kč a modus, jakožto nejzastoupenější hodnota, byl u všech skupin roven 10 Kč. Otázka se dotazovala na cenu balené pitné vody, ne na cenu jiných typů balených vod, jejichž zdroj, způsob úpravy, limitní hodnoty a složení, odpovídají jinému zákonu, čímž pádem se liší cenou. Jeden litr balené pitné vody stojí do 3 Kč, zatímco 1 litr balených pramenitých, kojeneckých a minerálních vod stojí více, většinou kolem 10 Kč. Správnou cenu, mezi 2 až 3 Kč v prvním dotazníku uvedlo pouze 2,1 % respondentů. Soudě podle průměrné ceny a modu jsou nejspíš tyto druhy vod více adolescentům známy. Příčinou by mohla být špatná orientace v široké škále nabízených vod způsobená 95
změnou legislativy v rozdělení a značení balených vod. Nejen účastníci intervence, ale i veřejnost se v novém rozdělení a značení balených vod špatně orientuje. Lidé pravděpodobně mezi jednotlivými typy nevnímají rozdíl a v domnění, vlivem tlaku reklam nápojového průmyslu, jež stále více a agresivněji hlásají o účincích balených vod na lidské zdraví a krásu, kupují balené pitné vody, aniž by věděli, že jsou až na způsob distribuce (a samozřejmě cenu, která je u balených pitných vod 50 až 200 x vyšší než cena vody z vodárenského zdroje o stejném objemu) kvalitou shodné s vodou z vodárenského zdroje (Cabejšková 2013). Ačkoli díky intervenci došlo ke zlepšení ve vnímání cen těchto vod, přesto je zřejmé, že intervence z tohoto pohledu selhala. Do budoucna by bylo nutné v intervenci více klást důraz na vysvětlení rozdílů mezi jednotlivými typy vod, popř. by nebyla na místě pro širší veřejnost osvěta v této problematice, ať již z pohledu kvality, ceny či ekologických souvislostí spojenými s plastovými obaly, dopravou apod. Za povšimnutí jistě stojí rostoucí poptávka po vodě z vodárenského zdroje v restauračních zařízeních. Stále více zákazníků se dožaduje pitné vody v restauracích a kavárnách a stále více těchto zařízení vodu svým zákazníkům poskytuje zcela zdarma, nebo za malý poplatek. Restaurace jsou zákazníky podle ochoty nabídnout vodu z vodárenského zdroje hodnoceny na webových stránkách, jejichž snahou je šířit a posilovat povědomí o tom, že pití vody z vodárenského zdroje je ekonomické, ekologické a zdravé (Kuna, Kunová 2008). Zatímco jsou voda a nápoje konzumovány několikrát během dne v časových odstupech, ke ztrátám vody dochází nepřetržitě. Proto se klade takový důraz na přívod vody po ránu tak, aby byly doplněny její ztráty, ke kterým vlivem dochází během spánku vlivem dýchání, odpařování z kůže či pocení (EHI 2013g, Kožíšek 2005a). Opodstatnění přívodu vody na začátku dne je podpořeno skutečností, že dehydratace negativně ovlivňuje duševní stav, snižuje výkonnost a pozornost, způsobuje bolest hlavy a únavu, což je nevýhodné zvláště pro děti a dospívající, kteří chodí do školy (Benelam, Wyness 2010; Kenefick
2012).
Vzhledem k důležitosti vody a nápojů v ranních a dopoledních hodinách byli žáci dotazováni na pitný režim v rámci dne. V prvním dotazníku bylo zjištěno, že 75,3 % respondentů pije v době snídaně a 71,2 % v době dopolední svačiny. Machačová zaznamenala až 38 % dospívajících ve věku 15 až 20 let, kteří v době snídaní nepijí (Machačová 2010). K poněkud lepším výsledkům došla Bonnet et al., která ověřovala pitný režim na začátku dne u 529 francouzských dětí ve věku 9 až 11 let. Zjistila, že pouze 10 % dětí ráno nesnídá a nepije (Bonnet 2012). Shodného výsledku jako Bonnet et al. dosáhl Forejt u 1 521 dětí, adolescentů a studentů vysokých škol (Forejt 2004). Odlišnost výsledků v tomto případě mohla být 96
způsobena věkem respondentů. Senzorické vlastnosti mohou formovat chuťové preference, které následně ovlivňují výběr potravin i nápojů. Uvádí se, že zejména u dětí jsou chuťové preference silnou determinantou konzumace, a zároveň, že tyto chuťově preferované potraviny a nápoje spíše neodpovídají výživovým doporučením. V případě, že by tomu tak bylo, bylo by poměrně těžké změnit výběr nápojů ve prospěch pitné vody. Na druhou stranu pokud tomu tak není – tak, jako v brněnském výzkumu porovnávajícím preference a skutečnou konzumaci u 1 685 dospívajících a ve výzkumu vedeném Forejtem, čítající 1 521 dětí, adolescentů a studentů vysokých škol, ve kterých se zjistilo, že existují rozdíly mezi preferencemi a následnou konzumací, otvírá se prostor pro příznivé ovlivňování výživy, v případě pilotního projektu ve výběru nápojů (Fiala, Kukla 2012; Forejt 2004). Preference respondentů byly zjišťovány otázkou na nejoblíbenější nápoj. Odpovědi respondentů potvrdily současný trend vysoké obliby slazených nealkoholických nápojů. Skupina limonád, kolových nápojů a džusů patří přibližně u 45 % respondentů k nejoblíbenější. Zajímavé by bylo jistě určit, který z vyjmenovaných nápojů této rozsáhlé skupiny byl uváděn nejčastěji. Pro zjednodušení a předpokládanou nedostatečnou orientaci v problematice džusů, nektarů a ovocných nápojů a podobný obsah cukru se mezi nápoji nerozlišovalo, ačkoli džusy nejsou zdrojem pouze cukru, ale i jiných, žádoucích látek (vlákniny, vitaminů a minerálních látek, které jsou zejména v ovocných džusech a tzv. smoothies přirozeně obsažené, nebo jsou jimi výrobky obohacovány). Mezi oblíbené nápoje řadili respondenti i alkoholické nápoje. V průměru 13,7 % intervenovaných a 7,9 % kontrolních respondentů odpovědělo, že jejich nejoblíbenějším nápojem je alkoholický nápoj. Tento výsledek by se nemusel zdát tak vysoký, kdyby nebylo z intervenované skupiny 87,2 % a z kontrolní 81,6 % respondentů nezletilých. Pro testování třetí hypotézy byla zvolena otázka, ve které respondenti měli sami vypsat jeden nápoj, který nejčastěji konzumují. Na základě výsledků byla nulová hypotéza zamítnuta u skupiny čaje a kávy, u ostatních nápojů nebyla nulová hypotéza zamítnuta. Ačkoli nebyl u nápojů zjištěn statisticky významný rozdíl, graf č. 6 znázorňuje, že se u intervenované skupiny konzumace nesycené vody zvýšila o 8,1 %, konzumace sycených či nesycených vod s příchutí a sirupů klesla, ale spotřeba skupiny limonád, kolových nápojů a džusů zůstala téměř stejná. Ačkoli došlo k žádoucí změně v konzumaci vody po intervenci, přesto byla spotřeba balených vod s příchutí a sirupu s vodou nejčastější. Ochucené vody a sirup, není-li naředěn ve správném množství, jsou zdrojem jednoduchých cukrů (45 g/ 1l) či sladidel. K podobnému výsledku došel Forejt u 1 521 dětí, adolescentů a studentů vysokých škol, 97
kde po čaji byly nejčastěji konzumovány minerální vody, pravděpodobně ochucené a neochucené, a voda se sirupem (Forejt 2004). Nutno připomenout, že takové nápoje bývají prodávány ve větších, 1,5litrových, lahvích, které nejsou překážkou v konzumaci celého množství spolu s přibližně 67 g jednoduchých cukrů. Velikost lahve odpovídá doporučením pro přívod vody ve formě nápojů. Je ale potřeba pamatovat na obsah sacharózy. Její optimální doporučované množství, 10 % CEP (Blattná 2005), tedy 60 g, je v takovém balení lehce „naservírováno“ spotřebiteli. Ačkoli studie HELENA-CSS uvádí, že 87,9 % adolescentů (Duffey 2012) ve věku 12,5 až 17,5 let často (ne nejčastěji) konzumuje pitnou vodu, v pilotní studii uvedlo vodu 52,1 % respondentů v prvním 24hodinovém recallu, 47,2 % respondentů kontrolní skupiny ve druhém recallu a 59,4 % respondentů intervenované skupiny ve druhém recallu. Největší četnost respondentů byla zaznamenána u intervenované skupiny po intervenci. Rozdíl v četnosti, který byl testován ve čtvrté hypotéze, přesto nebyl statisticky významný. Výsledky pilotní studie odpovídají výsledkům z orientačního průzkumu, kde 53,3 % studentů uvedlo vodu alespoň v jednom ze dvou uvedených dnů. Pro nepochybení ve specifikaci pitné vody byla v pilotním projektu a orientačním průzkumu použita definice, používaná studií NHANES – pitná voda zahrnuje vodu z vodárenského zdroje, z watercooleru, z fontánek a nesycenou vodu balenou (Kant 2009). Vyhodnocením 24hodinových recallů v nutričním softwaru Alimenta 4.3e. byla získána data o průměrném přívodu vody a cukru. Podle EFSA a EHI činí doporučený přívod vody ve formě nápojů a potravin pro chlapce ve věku 14 až 18 let 2 500 ml, pro dívky 2 000 ml. Referenční dávky DACH doporučují pro dospívající ve věku 15 až 18 let – přívod vody ve formě nápojů 1 530 ml, ve formě potravin 920 ml a celkový přívod vody 2 450 ml (EHI 2013c; DACH 2011). Průměrný celkový přívod vody v prvním recallu činil 2 392,07 ml. Nejvyšší přívod byl zaznamenán u intervenované skupiny po intervenci, tedy 2 438,79 ml. Tato množství odpovídají referenčním dávkám DACH. Průměrný přívod vody ve formě nápojů (včetně mléka, kakaa a kávy) v prvním recallu činil 1 807,71 ml. Nejvyšší přívod byl (1 860,00 ml) zaznamenán opět u intervenované skupiny po intervenci. Ve srovnání s doporučeními přijímali respondenti více vody ve formě nápojů. Průměrný přívod vody ve formě potravin činil 584,36 ml, což je méně než doporučují dávky DACH. Hodnoty odpovídají výsledkům ze studie NIS, kde byl zjištěn přívod vody ve formě potravin 578 ml (Kant 2009). Možnou příčinou by mohlo být započítání mléka, kakaa a kávy mezi nápoje, nebo nízká konzumace polévek, ovoce, zeleniny a mléčných 98
výrobků. Na tuto skutečnost bylo poukázáno v přehledu a metaanalýze vedené Vartanianem et al., který uvádí, že s rostoucí spotřebou slazených nealkoholických nápojů (a tedy i s klesající spotřebou vody), klesá konzumace mléčných výrobků a ovoce (Vartanian 2007). Pro porovnání může posloužit frekvenční dotazník, který respondenti vyplňovali, jehož výsledky neodpovídají výživovým doporučením. Výsledky naznačují, že alespoň jednou denně 27 % respondentů konzumuje polévky, 54,9 % ovoce, 46,2 % zeleninu a 23 % mléčné zakysané výrobky. V prvním recallu průměrný přívod jednoduchých cukrů v nápojích činil 69,88 g. Tato množství se rovnají doporučením pro optimální přívod sacharózy (Blattná 2005), avšak jsou vypočítána pouze z nápojů, nejsou zde zahrnuta množství sacharózy ze stravy, zejména ze sladkostí, cukrovinek a ovoce. Průměrný přívod pitné vody v prvním recallu činil 448,26 ml. Ačkoli výsledky z pilotního projektu odpovídají hodnotám průzkumu, kde byl přívod spočítán na necelých 500 ml vody, zahraniční studie došly k jiným výsledkům – uvádí více pitné vody – 1 057 ml ve studii NHANES (Kant 2009), 500 až 750 ml ve studii NIS (Bellisle 2010) a 821 ml ve studii HELENA-CSS (Duffey 2012). Příčinou vyšších hodnot pitné vody v zahraničních studiích oproti pilotnímu projektu může být rozdílnost v její definici. V pilotním projektu byla použita definice ze studie NHANES – pitná voda zahrnuje vodu z vodárenského zdroje, z watercooleru, z fontánek a nesycenou vodu balenou (Kant 2009). Je možné, že studie započítávaly na rozdíl od projektu i vodu sycenou. Nejnižší hodnota, 429,29 ml, byla zjištěna u kontrolní skupiny, nejvyšší, 656,43 ml, u intervenované skupiny po intervenci. Konzumace v rámci intervenované skupiny před a po intervenci se zvýšila o 190,07 ml. Je možné, že takové zvýšení přívodu pitné vody, nebo spíše náhrada takového množství slazených nealkoholických nápojů za pitnou vodu vede ke snížení rizika nadváhy, jak naznačila data z německého intervenčního programu, kde byla konzumace pitné vody zvýšena o 220 ml/žák/den (Muckelbauer 2009). V páté nulové hypotéze byl zaznamenán signifikantní rozdíl v konzumaci pitné vody před a po intervenci u intervenované skupiny. Působení intervenčních programů je dvojího charakteru. Jednak lze skupinu edukovat, tedy zasahovat do znalostí, postojů a zvyklostí, a tím vést ke změně v chování, nebo lze změnit prostředí, ve kterém se skupina nachází. Nejvýhodnější je samozřejmě kombinace obou působení. Z výsledků zahraničních intervenčních programů vyplývá, že fungují oba resp. všechny tři způsoby – edukace v anglickém programu CHOPPS a v libanonském projektu Jarrib Baleha, změna prostředí v americkém programu BASH s dodávkou nápojů bez obsahu energie do domácností a kombinace v německém projektu, který edukoval učitele 99
a žáky, do škol přistavěl watercoolery a dětem poskytl plastové lahve ke stáčení pitné vody. Programy, které přizpůsobovaly podmínky pitnému režimu, se shodly na důležitosti spolupráce a zájmu ze stran učitelů a rodičů (Ebbeling 2006; Muckelbauer 2009). Lze předpokládat, že změna prostředí je finančně náročnější oproti edukaci a že dlouhodobá a opakovaná edukace je účinnější. I přes jednorázový charakter edukace a bez možnosti ovlivnit podmínky prostředí pilotní intervenční projekt zvýšil některé znalosti a zlepšil postoje a zvyklosti, které vedly ke změně v chování. Nutno zmínit, že bez zájmu ředitelů a jejich zástupců by nebyla možná realizace projektu a bez zájmu žáků a studentů by nebylo docíleno alespoň částečného zlepšení v jejich znalostech, postojích, zvyklostech i ve spotřebě pitné vody. Lepších výsledků by samozřejmě bylo dosaženo při změně podmínek prostředí. Lze jmenovat pár faktorů, které ovlivňují konzumaci vody a nápojů na školách – výběr studených a horkých nápojů a balených vod v nápojových automatech, nabídka školních bufetů, podíl školních jídelen na pitném režimu dětí a dospívajících v době dopoledních přestávek a obědů a obnovení fontánek na vodu.
100
16 ZÁVĚR Výsledky pilotního intervenčního projektu byly v souladu s celosvětově zvýšeným trendem v konzumaci slazených nealkoholických nápojích se současným nízkým přívodem pitné vody a sníženou konzumací potravin a pokrmů bohatých na vodu, jako jsou polévky, ovoce, zelenina a mléčné zakysané výrobky. Získané údaje svědčí o nedostatečné orientaci v balených vodách a nízkém povědomí o slazených nealkoholických nápojích, zejména o množství cukru v ovocných džusech. Navrhovaný pilotní projekt ukázal, že je možné i jednorázovou edukací zvýšit znalosti, zlepšit postoje a zvyklosti a vést ke změně v chování. Avšak platí, jsou-li pro průběhu programu uzpůsobeny podmínky z hlediska času, financí a personálu, jsou účinnějšími projekty pulzního charakteru, které opakovanou intervencí upevňují a zvyšují znalosti, postoje a zvyklosti participantů. Předpokladem pro tvorbu a realizaci intervenčních programů je nejen spolupráce a zájem ze stran škol, učitelů, rodičů a také samotných respondentů, jež se odvíjí od atraktivity tématu a pojetí v rámci projektu, ale také vytvoření vhodných podmínek na úrovni celé společnosti.
101
17 SEZNAM LITERATURY 1.
ABI HAIDAR, G. – LAHHAM SALAMEH, N. – AFIFI, R. A. Jarrib Belaha: A pilot nutrition intervention to increase water intake and decrease soft drink consumption among school children in Beirut. Lebanese medical journal, 2011, vol. 59, no. 2, s. 55– 64.
2.
ANDĚRA, M. Voda a život. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 363–375. ISBN 978-80-86212-98-2.
3.
BLATTNÁ, J. et al. Výživa na začátku 21. století aneb o výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výživu, 2005, s. 79.
4.
BELLISLE, F. – THORNTON, SN. – HÉBEL, P. et al. A study of fluid intake from beverages in a sample of healthy French children, adolescents and adults. European journal of clinical nutrition, 2010, vol. (no.) 64, s. 350–355.
5.
BENELAM, B. – WYNESS, L. Hydration and health: a review. British nutrition foundation, 2010, vol. 35, s. 3–25.
6.
BINNS, C. Childhood and adolescence nutrition. In MANN, J. – TRUSWELL, A.S. Essentials of human nutrition. 3. vyd. New York: Oxford university press Inc., 2007, 471–487 s. ISBN 978-0-19-929097-0.
7.
BONNET, F. et al. French children start their scholl day with hydration deficit. Nutrition and metabolism, 2012, no. 60, s. 257–263.
8.
BŘEZKOVÁ, V. – MUŽÍKOVÁ, L. Přehled projektů o výživě určených pro školy. Zpravodaj pro školní stravování, 2013, no. 1, s. 4–8.
9.
CABEJŠKOVÁ, Z. Vodní bar [online]. 2013 [cit. 1. května 2013]. Dostupné na www: http://zvodovodu.cz/proc-pit-vodovodu/vodni-bar/
10. ČSÚ. Retrospektivní údaje o spotřebě potravin v letech 1920–2006 [online]. Praha, červenec 2008 [cit. 20. října 2012]. Dostupné na www: http://www.czso.cz/csu/2008edicniplan.nsf/p/3014-08 11. ČSÚ. Spotřeba potravin, nápojů a cigaret v ČR v letech 2003–2011 [online]. Praha, listopad 2012 [cit. 2. května 2013]. Dostupné na www: http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/t/C40050A1DB/$File/21391201.pdf 12. DACH. Referenční hodnoty pro příjem živin. 1. vyd. Praha: Výživaservis s. r. o. 2011, 192 s. 978-80-254-6987-3.
102
13. DROZD, Z. Voda z fyzikálního hlediska. In KOLEKTIV AUTORŮ. Živel voda. 1. vyd. Praha: Koniklec, 2005, s. 162–169. ISBN 80-902606-6-7. 14. DUFFEY, K. J. et al. Beverage consumption among European adolescents in the HELENA study. European journal of clinical nutrition, 2012, vol. 66, s. 244–252. 15. DUFLOT, V. Water: hydratation and health. Danone nutritopic, 2004, no. 31, s. 1–17. 16. EBBELING, C. B. et al. Effect of decreasing suger-sweetened beverage consumption on body weight in adolescents: A randomized, controlled pilot study. Pediatrics, 2006, vol. 117, no. 3, s. 673 – 680. 17. EFSA. Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal, 2010, vol. 8, no. 3, s. 1–48. 18. EHI. Four key moments in hydration [online]. Madrid, únor 2013a [cit. 24. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/4_key_moments_in_hydration.html 19. EHI. Hydration and beverages [online]. Madrid, 2013b [cit. 23. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/nutrition_and_beverages.html 20. EHI. Hydratation levels [online]. Madrid, 2013c [cit. 24. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/hydration_levels.html 21. EHI. Key tips on hydratation for adolescents and adults [online]. Madrid, leden 2013e [cit. 23. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/ 22. EHI. Hydration tips in hot weather [online]. Madrid, leden 2013d [cit. 25. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/ 23. EHI. Key tips on hydratation – hydration and physical activity [online]. Madrid, únor 2013f [cit. 24. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/ 24. EHI. Key tips on hydratation – measuring hydratation status [online]. Madrid, únor 2013g [cit. 23. března 2013]. Dostupné na www: http://www.europeanhydrationinstitute.org/portfolio/measuring-hydration-status/ 25. ENDRE, Z.H. Water, electrolytes and acid-base balance. In MANN, J. – TRUSWELL, A.S. Essentials of human nutrition. 4. vyd. New York: Oxford university press Inc., 2012, 125 – 130 s. ISBN 978-0-19-956634-1.
103
26. EPA. Water health series – Bottled water basics [online]. USA, září 2005 [cit. 1. května 2013]. Dostupné na www.epa.gov/ogwdw/faq/pdfs/fs_healthseries_bottlewater.pdf 27. EPA. Water on tap: What you need to know [online]. USA, prosinec 2009 [cit. 13. dubna 2013]. Dostupné na www: http://water.epa.gov/drink/guide/ 28. EUFIC. Hydration - Essential for your well being [online]. EU, 2000 [cit. 13. listopadu 2012]. Dostupné na www: http://www.eufic.org/article/en/page/FTARCHIVE/artid/hydration-wellbeing/ 29. EVANS, J.M. Oběh vody [online]. Washington, 2006 [cit. 20. října 2012]. Dostupné na www: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/42/Watercycleczechhigh.jpg 30. FAO. World Water Day 2012 [online]. Řím, 2012 [cit. 20. října 2012]. Dostupné na www: http://www.unwater.org/worldwaterday/about.html 31. FIALA, J. – KUKLA, L. Co chutná a nechutná dospívajícím, a co skutečně jedí – preference a konzumace. Výživa a potraviny, 2012, vol. 67, no. 5, s. 119–122. 32. FOREJT, M. Pitný režim v podpoře zdraví u dětí, adolescentů a studentů vysokých škol. Disertační práce, Brno: Masarykova univerzita, 2004, 84 s. 33. GEBHARDT, S.E. – THOMAS, R.G. Nutritive value of foods. Home and garden bulletin, 2002, no. 74, s. 1–95. 34. HAINER, V. et al. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing, a. s., 2011, 422 s. ISBN 978-80-247-3252-7. 35. HAMANOVÁ, . Specifická problematika dospívání. In HRODEK, O. – VAVŘINEC, J. Pediatrie. Praha: Galén, 2002, s. 539–558, ISBN 80-7262-178-5. 36. HINTON, P.S. Normal adolescent nutrition. In EDELSTEIN, S. – SHARLIN, J. Life cycle nutrition: An evidence-based approach. USA: Jones and Bartlett Publishers LLC, 2009, s. 107–125, ISBN 978-07-63738-10-5. 37. HRODEK, O. – VAVŘINEC, J. Pediatrie. Praha: Galén, 2002, 766 s. ISBN 80-7262-1785. 38. CHARNEY, P. Clinical: Water, electrolytes, and acid-base balance In MAHAN, L.K. – ESCOTT-STUMP, S. – RAYMOND, J.L. Krause´s food & the nutrition care process. 13. vyd. Saint Louise: Elsevier/ Saunders, 2012, 1227 s. ISBN 978-14-37722-33-8.
104
39. CHLUPÁČOVÁ, M. - KOŽÍŠEK, F. Pijete vodu z watercooleru? [online]. Praha, září 2004 [cit. 29. srpna 2012]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/cooler.pdf 40. ILAVSKÝ, J. – BARLOKOVÁ, D. – BISKUPIČ, F. Chémia vody a hydrobiológia. 1. vyd. Bratislava: STU, 2008, 304 s. ISBN 978-80-227-2930-7. 41. IOM. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington: National academy of sciences, 2004, 640 s. ISBN 0-309-53049-0. 42. JAMES, J. et al. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. British medical journal, 2004, vol. 328, s. 1237–1239. 43. JANOŠKA, M. Minerální prameny v Čechách, na Moravě a ve Slezsku. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Academia, 2011, 495 s. ISBN 978-80-200-1841-0. 44. KANT A. K. – GRAUBARD B. I. – ATCHISON E. A. Intakes of plain water, moisture in foods and beverages, and total water in the adult US population – nutritional, meal pattern, and body weight correlates: National Health and Nutrition Examination Surveys 1999–2006. The American journal of clinical nutrition, 2009, vol. 90, s. 655–663. 45. KAVOURAS, S.A. – ANASTASIOU, C.A. Water physiology – essentiality, metabolism, and health implications. Nutrition today, 2010, vol. 45, no. 6S, s. 27–32. 46. KAZDA, A. – JABOR, A. Iontové poruchy. In SVAČINA, Š. Poruchy metabolismu a výživy. 1. vyd. Praha: Galén, 2010, s. 31–60. ISBN 978-80-7262-676-2. 47. KENEFICK, R.W. et al. Human water and electrolyte balance. In ERDMAN, J.W. – MacDONALD, I. – ZEISEL, S. Present knowledge in nutrition. 10. vyd. Ames: International life science institute, 2012, s. 493–503. ISBN 978-04-70959-176. 48. KITTNAR, O. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011, 790 s. ISBN 978-8024730-68-4. 49. KLECZEK J. Úvod In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 363–375. ISBN 978-80-86212-98-2. 50. KOLÁŘOVÁ, H. Co je a kde se vzala voda v rukách člověka. Bedrník, 2005, no. 2. 51. KOŽÍŠEK, F. Pitná voda. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 451–470. ISBN 978-80-86212-98-2. 105
52. KOŽÍŠEK, F. Pitný režim [online]. Praha, prosinec 2005A [cit. 29. srpna 2012]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/pitnyrez.pdf 53. KOŽÍŠEK, F. Rady spotřebitelům balených vod [online]. Praha, prosinec 2005c(B) [cit. 1. května 2013]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/tema/zivotni-prostredi/rady-spotrebitelum-balenych-vod 54. KOŽÍŠEK, F. Účinky vody s oxidem uhličitým na lidské zdraví [online]. Praha, duben 2003 [cit. 2. května 2013]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/bv_co2.pdf 55. KOŽÍŠEK, F. Zdravotní rizika pitné vody s vysokým obsahem rozpuštěných látek [online]. Praha, 2008 [cit. 2. dubna 2013]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/Kozisek_atestacni_prace_2008.pdf 56. KOŽÍŠEK, F. Zdravotní význam sodíku ve vodách [online]. Praha, leden 2002 [cit. 2. května 2013]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/sodik.pdf 57. KRÁSNÝ, J. Podzemní vody České republiky: regionální hydrogeologie prostých a minerálních vod. 1. vyd. Praha: Česká geologická služba, 2012, 1143 s. ISBN 978-807075-797-0. 58. KUNA, M. – KUNOVÁ, V. Proč pít obyčejnou vodu [online]. 2008 [cit. 1. května 2013]. Dostupné na www: http://www.vodovoda.cz/vodovoda/proc-pit-obycejnou-vodu/ 59. LEDVINA, M. Biochemie pro studující medicíny. II. díl. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2009, s. 275 – 546. ISBN 978-80-24614-15-1. 60. LUŇÁK, S. Voda z chemického hlediska. In KOLEKTIV AUTORŮ. Živel voda. 1. vyd. Praha: Koniklec, 2005, s. 170–177. ISBN 80-902606-6-7. 61. MACEK, P. Adolescence. 2. vyd. Praha: Portál, 2003, 141 s. ISBN 80-7178-747-7. 62. MACHAČOVÁ, D. Kdo skáče přes snídaně? Diplomová práce, Brno: Masarykova univerzita, 2010, 102 s. 63. MALÝ, J. – MALÁ, J. Chemie a technologie vody. 2. vyd. Brno: Ardec, 2006, 329 s. ISBN 80-86020-50-9. 64. MATĚJOVÁ, H. Voda – němá živina. Výživa a potraviny, 2010, vol. 65, s. 38–40.
106
65. MOUREK, J. Voda v našem těle. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 445–450. ISBN 978-80-86212-98-2. 66. MUCKELBAUER R. et al. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: Randomized, controlled cluster trial. Pediatrics, 2009, vol. 123, no. 4, s. 661–667. 67. MŽP ČR. LCA nápojových obalů [online]. Praha, 2009 [cit. 1. května 2013]. Dostupné na www: http://www.mzp.cz/cz/studie_o_problematice_obalu 68. NEGOIANU, D. – GOLDFARB, S. Just add water. Journal of the American Society of Nephrology, 2008, vol. 19, s. 1041–1048. 69. OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SPOTŘEBITELŮ TEST. Balené vody a pitná voda z kohoutku [online]. Praha, 2009 [cit. 2. dubna 2013]. Dostupné na www http://www.dtest.cz/clanek-835/balene-vody-a-pitna-voda-z-kohoutku-opravdu-viteco-pijete 70. PARK, S. – SHERRY, B. – O´TOOLE T. et al. Factors associated with low drinking water intake among adolescents: The Florida youth physical activity and nutrition survey, 2007. Journal of american dietetic associattion, 2011, vol. 111, s. 1211–1217. 71. POKORNÁ, J. – BŘEZKOVÁ, V. – PRUŠA, T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. 1. vyd. Brno: Era group spol. s r. o., 2008, 132 s. ISBN 978-80-7366-136-6. 72. POKORNÁ, J. – MATĚJOVÁ, H. Pitný režim. Výživa a potraviny, 2010, vol. 65, s. 38– 40. 73. POPKIN, B. M. – D´ANCI, K. E. – ROSENBERG, I. H. Water, hydratation and health. Nutrition reviews, 2010, vol. 68, no. 8, s. 439–458. 74. RUSH, E. C. Water: neglected, unappreciated and under researched. European journal of clinical nutrition, 2013, vol. 27, no. 20, s. 16–22. 75. SAWKA, M.N. et al. Human water needs. Nutrition reviews, 2005, vol. 63, no. 6, s. 30– 39. 76. SIENKIEWICZ SIZER, F. Nutrition: concepts and controversies. 11. vyd. Belmont: Thomson/ Wadsworth, 2008, 595 s. ISBN 978-0495-39065-7. 77. SICHERT-HELLERT, W – KERSTING, M. Home-made carbonated water and the consumption of water and other beverages in German children and adolescents: results of the DONALD Study. Acta paediatrica, 2004, vol. 93, s. 1583–1587.
107
78. SILBERNAGEL, S. – DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. 6. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004, 435 s. ISBN 80-247-0630-X. 79. Směrnice Rady 80/777/EHS, o sbližování právních předpisů členských států týkajících se využívání a prodeje přírodních minerálních vod. 80. Směrnice Rady 98/83/ES ze 3. listopadu 1998, o jakosti vody určené k lidské spotřebě. 81. STANG, J.S. – LARSON, N. Nutrition in adolescence. In MAHAN, L.K. – ESCOTT-STUMP, S. – RAYMOND, J.L. Krause´s food & the nutrition care process. 13. vyd. Saint Louise: Elsevier/ Saunders, 2012, 1227 s. ISBN 978-14-37722-33-8. 82. STOOKEY, J. D. The diuretic effects of alcohol and caffeine and total water intake misclassification. European journal of epidemiology, 1999, vol. 15, s. 181–188. 83. SZÚ. Zpráva o kvalitě pitné vody v ČR za rok 2011 [online]. Praha, 2012 [cit. 9. března 2013]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/monit/voda_11.pdf 84. THE COUNCIL OF CANADIANS. An international overview of the right to water and Sanitation [online]. New York City, 2010 [cit. 15. února 2013]. Dostupné na www: http://www.blueplanetproject.net/RightToWater/IntlOverviewofRTWS.pdf 85. TROJAN, S. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2003, 771 s. ISBN 80-247-0512-5. 86. VARTANIAN, L.R. – SCHWARTZ, M.B. – BROWNELL, K.D. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: A systematic review and meta-analysis. American journal of public health, 2007, vol 97, no. 4, s. 667–675. 87. VELVYSLANECTVÍ FRANCIE. Šesté světové fórum o vodě v Marseille [online]. Praha, 2012 [cit. 15. února 2013]. Dostupné na www: http://www.france.cz/Seste-svetove-forum-o-vode-v-Marseille 88. VRABEC, M. Oběh vody na Zemi. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 87–97. ISBN 978-80-86212-98-2. 89. Vyhláška č. 38/2001 Sb., o hygienických požadavcích na výrobky určené pro styk s potravinami a pokrmy. 90. Vyhláška č. 275/2004 Sb., o požadavcích na jakost a zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy. 91. Vyhláška č. 423/2001 Sb., o zdrojích a lázních. 108
92. WHITNEY, E. – ROLFES, S.R. Understanding nutrition. 12. vyd. Australia: Wadsworth, Cengage Learning, 2011, 704 s. ISBN 978-05-38734-76-9. 93. WHO. Adolescent development [online]. Ženeva, 2012 [cit. 15. února 2013]. Dostupné na www: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/dev/en/index.html 94. Zákon č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů. 95. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. 96. ZIEGLER, V. Země a život – dějiny naší planety. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2002, 180 s. ISBN 80-85866-85-4.
109
18 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1. Koloběh vody (Evans 2006) Obr. 2. Barevná škála zobrazující stav hydratace (EHI 2013g)
19 SEZNAM TABULEK Tab. 1. Dělení vod podle původu (Ilavský 2008) Tab. 2. Dělení vod podle použití (Ilavský 2008) Tab. 3. Světové zásoby vody (Vrabec 2011) Tab. 4. Obsah vody v živých organismech (Anděra 2011) Tab. 5. Struktura spotřeby zásob vody (UNEP 2003) Tab. 6. Požadavky na vodu vztažené na jednotku produktu (UNEP 2003) Tab. 7. Obsah vody v organismu (Kittnar 2011) Tab. 8. Rozložení tělesných tekutin (Endre 2012) Tab. 9. Obsah osmoticky aktivních látek v tělesných tekutinách (Endre 2012) Tab. 10. Vodní bilance (Benelam, Wyness 2010) Tab. 11. Trávicí šťávy (Duflot 2004) Tab. 12. Poruchy vodní bilance, jejich důsledky a příznaky (Ledvina 2009) Tab. 13. Nedostatek tělních tekutin (Charney 2012) Tab. 14. Metody hodnocení stavu hydratace (Kenefick 2012; EHI 2013g). Tab. 15. Rozdělení vody podle celkové mineralizace (Kožíšek 2005a) Tab. 16. Limitní hodnoty (Kožíšek 2008; Občanské sdružení spotřebitelů TEST 2009) Tab. 17. Jak velké množství vody představuje 20 % a 30 % z celkového přívodu vody (EFSA 2010; EHI 2013e; WHO 2005) Tab. 18. Kolik procent z celkového přívodu vody představuje 700 a 1 000 ml vody (EFSA 2010; WHO 2005) Tab. 19. Obsah vody v nápojích a potravinách (EHI 2013b; Gebhardt, Thomas 2002; Sienkiewicz Sizer 2008) Tab. 20. Spotřeba nealkoholických nápojů a mléka v ČR v letech 1970 – 2010 (l/obyv./rok) (ČSÚ 2008; ČSÚ 2011) Tab. 21. Obsah jednoduchých cukrů ve vybraných nápojích (zdroj: etikety nápojů) Tab. 22. pH nápojů, vody a ostatních tekutin (Luňák, 2005) Tab. 23. Průměrný obsah kofeinu ve 100 ml nápoje, nebo ve 100 g potraviny (Pokorná 2008)
110
Tab. 24. Faktory ovlivňující příjem vody (IOM 2004) Tab. 25. Doporučený přívod vody (EHI 2013c) Tab. 26. Doporučený přívod vody (DACH 2011) Tab. 27. Rozdělení adolescence (Stang, Larson 2012) Tab. 28. Faktory ovlivňující stravování dospívajících (Binns 2007) Tab. 29. Hypotézy Tab. 30. Vypočítané hodnoty (věk, BMI, přívod vody) Tab. 31. Procentuální zastoupení respondentů, kteří konzumují pitnou vodu Tab. 32. Absolutní zastoupení respondentů podle typu školy Tab. 33. Procentuální zastoupení respondentů podle typu školy Tab.34. Absolutní zastoupení respondentů podle pohlaví Tab. 35. Procentuální zastoupení respondentů podle pohlaví Tab. 36. Antropometrické hodnoty (věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI) dívek Tab. 37. Antropometrické hodnoty (věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI) chlapců Tab. 38. Procentuální zastoupení správných odpovědí u výše vybraných otázek Tab. 39. Testování I. hypotézy Tab. 40. Procentuální zastoupení správných odpovědí u výše vybraných otázek Tab. 41. Testování II. hypotézy Tab. 42. Počet pomyslných kostek cukru v 1 litru Coca-coly Tab. 43. Počet pomyslných kostek cukru v 1 litru 100% džusu Tab. 44. Cena za 1 litr pitné vody z vodárenského zdroje Tab. 45. Cena za 1 litr balené pitné vody Tab. 46. Konzumace vody a nápojů během dne Tab. 47. Nejčastěji konzumované skupiny nápojů Tab. 48. Testování III. hypotézy Tab. 49. Procentuální zastoupení žáků, kteří uvedli ve 24hodinovém recallu pitnou vodu Tab. 50. Testování IV. hypotézy Tab. 51. Celkový přívod vody, přívod vody formou nápojů a potravin, přívod jednoduchých cukrů a konzumace pitné vody Tab. 52. Testování V. hypotézy Tab. 53. Rozložení skupin pro testování hypotéz
111
20 SEZNAM PŘÍLOH I.
Dotazník
II. Popis intervenčního projektu III. Manuál pro lektory intervenčního projektu
112
21 PŘÍLOHY I.
Dotazník
Milá studentko, milý studente, obracím se na Tebe s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku, který je součástí šetření a intervenčního projektu „Je dobré býti o vodě!“ Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno. Všechny informace budou zpracovány anonymně. Není-li uvedeno jinak, zakroužkuj u každé otázky pouze jednu odpověď. Předem děkuji za vyplnění. Bc. Tereza Fujáková koordinátor projektu, LF MU Brno 1. Dnešní datum: ...….............................................................................................................................. 2. Název školy: ….................................................................................................................................... 3. Ročník: …............................................................................................................................................ 4. Pohlaví:
a) dívka
b) chlapec
5. Věk: ….................................... let 6. Kolik měříš? …...................... cm 7. Kolik vážíš? …........................ kg 8. Znáš-li chemický vzorec vody, napiš ho: …...................................................................................... 9. Je voda pro člověka životně důležitá (tzn. bez vody je člověk ohrožen smrtí)? a) ano
b) ne
c) nevím
10. Dokázal/a bys vypsat 3 funkce vody v lidském těle? Napiš je, prosím. ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... …..........................................................................................................................................................
113
11. Víš, kolik tekutin průměrně přijme zdravý dospělý člověk formou nápojů? a) méně než 500 ml
c) více než 1 500 ml
b) 500 až 1 500 ml
d) nevím
12. Víš, kolik tekutin průměrně přijme zdravý dospělý člověk formou potravin? a) 0 ml
c) 700 až 1 000 ml
b) 100 až 300 ml
d) více než 1 000 ml
e) nevím
13. Co všechno může ovlivňovat příjem tekutin? Napiš důvody, které tě napadly. …..................................................................
…......................................................................
….................................................................
.........….............................................................
….................................................................
…......................................................................
…..................................................................
…......................................................................
14. Jaký nápoj by měl být základem pitného režimu? …........................................................................................................................................................... 15. Znáš nějaké příznaky (projevy) nedostatku tekutin? Zkus vypsat alespoň 2 příznaky. ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... 16. Kolik pomyslných kostek cukru obsahuje 1 litr Coca Coly? a) 0 kostek
c) 8 kostek
e) 16 kostek
g) 24 kostek
i) 32 kostek
b) 4 kostek
d) 12 kostek
f) 20 kostek
h) 28 kostek
j) nevím
17. Kolik pomyslných kostek cukru obsahuje 1 litr 100% ovocného džusu? a) 0 kostek
c) 8 kostek
e) 16 kostek
g) 24 kostek i) 32 kostek
b) 4 kostek
d) 12 kostek
f) 20 kostek
h) 28 kostek j) nevím
18. Víš, kolik stojí 1 litr vody z vodárenského zdroje („kohoutkové“ vody)? a) ano
b) ne
Pokud ano, kolik? …......................................................................................................................... 19. Víš, kolik stojí 1 litr balené pitné vody? a) ano
b) ne
Pokud ano, kolik? ….........................................................................................................................
114
Souhlasíš s tvrzeními? 20. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s tvorbou ledvinových kamenů. a) ano
b) ne
c) nevím
21. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s tvorbou žlučových kamenů. a) ano
b) ne
c) nevím
22. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s epileptickými záchvaty. a) ano
b) ne
c) nevím
23. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s infekcemi močových cest. a) ano
b) ne
c) nevím
24. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen se zácpou. a) ano
b) ne
c) nevím
25. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s rakovinou močového měchýře. a) ano
b) ne
c) nevím
26. Dlouhodobý nedostatek tekutin může být spojen s rakovinou tlustého střeva. a) ano
b) ne
c) nevím
27. Zvýšená konzumace slazených nealkoholických nápojů se může podílet na vzniku nadváhy, nebo obezity. a) ano
b) ne
c) nevím
28. Zvýšená konzumace slazených nealkoholických nápojů může být spojena s řídnutím kostí. a) ano
b) ne
c) nevím
29. Zvýšená konzumace slazených nealkohol. nápojů může být spojena se zubním kazem. a) ano
b) ne
c) nevím
30. Oxid uhličitý, kterým se sytí nealkoholické nápoje, může způsobit falešný pocit osvěžení. a) ano
b) ne
c) nevím
115
31. V kterou denní dobu piješ? (je možné více odpovědí) a) v době snídaně
e) v době večeře
b) v době dopolední svačiny
f) v době 2. večeře
c) v době oběda
g) jiná doba: ……………..............................................
d) v době odpolední svačiny 32. Jaký (jeden) nápoj nejčastěji piješ? ……………………………..................................................... 33. Jaký je tvůj (jeden) nejoblíbenější nápoj?……………………....................................................... 34. Dokážeš odhadnout množství tekutin, které za den přibližně vypiješ? a) 500 ml
c) 1 500 ml
e) 2 500 ml
b) 1 000 ml
d) 2 000 ml
f) více: …............. ml
35. Máš nyní žízeň?
a) ano
g) nevím
b) ne
Pokud ano, dokážeš na stupnici od 1 do 5 určit jak velkou? (zakroužkuj jedno číslo) 1
2
nejnižší
3
4
střední
36. Máš možnost se ve škole napít?
5 nejvyšší
a) ano
b) ne
Pokud ano, jaké máš možnosti? (je možné více odpovědí) a) nosím si z domu (doplň co) ….......................................... b) stáčím si ve škole vodu z vodovodu c) stáčím si ve škole vodu z přistavených fontánek/ barelů apod. d) mám možnost si během přestávky/přestávek dojít do školní jídelny pro čaj e) nakupuji si nápoje v nápojovém automatu/ školním bufetu apod. f) jiné možnosti: ….......................................................................................................................... g) nevyužívám žádné z uvedených možností (piji, až přijdu domů) 37. Zajímáš se o výživu?
a) ano
b) ne
Pokud ano, kde získáváš informace: (je možné více odpovědí) a) knihy
d) televize
g) rodina
j) posilovna/ trenér
b) časopisy
e) rozhlas
h) kamarádi
k) jiné: ….............................................................
c) internet
f) škola
i) zdravotníci
116
38. Jak často konzumuješ dané nápoje? (příslušné políčko zakřížkuj) NÁPOJE
POZNÁM KY
Ne s yce ná voda (bez bublinek)
balená voda, z vodovodu/ studny/ pramenu/ f ontánek apod.
Syce né vody bez příchutě (s bublinkami)
balená voda, sif on, sodastream apod.
≥2x de nně
1x 5–6x 2–4x 1x 2–3x 1x de nně týdně týdně týdně m ě s íčně m ěs íčně
Té m ě ř nik dy, vůbec nik dy
100% ovocné džus y
Slaze né ne alk oholick é nápoje
limonády, slazené minerální vody, nektary a ovocné šťávy, energetické nápoje
Slaze ný čaj
cukr/ mléko/ smetana
Slaze ná k áva
cukr/ mléko/ smetana
Ne e ner getick é nápoje (bez cukru)
nápoje se sladidly, čaj a káva bez cukru, zeleninové šťávy
M lé k o
nízkotučné, polotučné
M lé k o
plnotučné
Slaze né m lé čné nápoje
ochucená mléka, ochucené jogurtové nápoje
Alk ohol
pivo, víno, lihoviny
39. Jak často konzumuješ dané potraviny? (příslušné políčko zakřížkuj) FREKVENCE ≥2x de nně
1x de nně
5–6x týdně
2–4x týdně
1x týdně
2–3x m ě síčně
1x m ě s íčně
Tém ě ř nik dy, vůbe c nik dy
Ovoce Ze lenina Zakysané m léčné výrobk y (jogurt, tvaroh, kef ír, acidofilní mléko, podmáslí apod.) Polévky
117
40. Zkus si vzpomenout, co všechno jsi včera snědl/a a vypil/a. Uveď, prosím, i množství (např. x kusů, x krajíců, x sklenic, x hrnků, x misek, x naběraček, x gramů, x plátků, x koleček apod.).
Množství
Druh potraviny
Množství
Druh nápoje
Snídaně
Dopolední svačina
Oběd
Odpolední svačina
Večeře
Druhá večeře
118
II. Popis intervenčního projektu NÁZEV PROJEKTU: Je dobré býti o vodě! AUTOŘI:
Bc. Tereza Fujáková
OBSAH: 1. Zdůvodnění výběru Z dostupné literatury je za posledních čtyřicet let znám několikanásobný nárůst konzumace slazených nealkoholických nápojů a zvyšující se prevalence nadváhy a obezity. Příčinou nadváhy a obezity je kombinace nadměrného energetického příjmu, na kterém se podílí i vysoká spotřeba slazených nealkoholických nápojů spolu s nízkou spotřebou vody, a snížený energetický výdej vlivem nízké fyzické aktivity. Intervenční programy ze zahraničí, které se zaměřily na změnu konzumace vody a slazených nealkoholických nápojů při řešení nadváhy a obezity, se ukázaly být účinnějšími. Příkladem může být německý intervenční program, ve kterém bylo u intervenované skupiny zaznamenáno významné snížení rizika nadváhy při zvýšení konzumace pitné vody o 220 ml/žák/den (Muckelbauer 2009). V orientačním průzkum, který předcházel navrhovaný pilotní intervenční projekt, byla potvrzena u 30 adolescentů nízká konzumace pitné vody. Pouze 46,7 % respondentů uvedlo ve dvou 24hodinových recallech vodu, 53,3 % uvedlo vodu alespoň v jednom recallu. Průměrný přívod pitné vody ze dvou recallů činil necelých 500 ml/žák/den. To je oproti doporučení, že voda má být základem pitného režimu, velmi málo. 2. Cílová skupina Žáci 9. tříd základních škol popř. kvart víceletých gymnázií a studenti 1., 2. a 3. ročníků gymnázií, středních odborných škol a středních odborných učilišť z Brna a Havlíčkova Brodu.
119
3. Cíl a záměr Cílem bylo zvýšit znalosti, postoje a zvyklosti a zajistit změnu pitného režimu se zaměřením na zvýšení konzumace pitné vody a snížení konzumace slazených nealkoholických nápojů.
4. Postup realizace projektu Intervenční projekt byl rozdělen do tří fází – do fáze přípravy, fáze samotné realizace a fáze vyhodnocení. Přípravná fáze spočívala v průzkumu, v sestavení dotazníku, ve vytvoření intervenčního programu a vyškolení lektorek. Fáze realizace obsahovala vyplnění dotazníků v období před intervencí, samotnou intervenci na vybraných školách a vyplnění dotazníků v období po intervenci. V poslední, třetí fázi, byly zpracovány dotazníky, vyhodnoceny 24hodinové recally, sepsána závěrečná dokumentace a zhodnocena účinnost projektu. 5. Časový harmonogram Tab. 1. Časový harmonogram projektu UPŘESNĚNÍ ČASU
AKTIVITA
duben – květen 2012
zpracování odborné literatury jako podklad pro zdůvodnění projektu
červenec – říjen 2012
tvorba manuálu pro lektory
říjen – listopad 2012
tvorba edukačních pomůcek a dotazníku
13.11.2012
ukázka projektu a edukačních pomůcek, vyškolení lektorů
listopad – prosinec 2012
oslovení škol, sběr 1. dotazníku, realizace intervenčního programu
březen – duben 2013
sběr 2. dotazníku, vyhodnocení
6. Stručný přehled intervenčního programu Za nejvhodnější metodu pro intervenční program bylo vybráno projektové vyučování skupinovou formou v délce 60 minut. Vzhledem ke stanoveným cílům intervenčního projektu bylo projektové vyučování rozděleno do pěti stanovišť s výkladem a interaktivní výukou, každé v délce 12 minut. Žáci, v předpokládaném počtu 20 až 30, se rozdělili do pěti podobně velkých skupin. Během 60 minut se každá skupina žáků zúčastnila všech pěti stanovišť. Názvy stanovišť odpovídají kapitolám v Manuálu pro lektory intervenčního projektu
120
„Je dobré býti o vodě!“, zařazeném v přílohách. Obsah a popis průběhu jednotlivých stanovišť je uveden v manuálu. Tab. 2. Název a náplň stanovišť Č.
NÁZEV STANOVIŠTĚ
NÁPLŇ
1 Voda v lidském organismu
význam a funkce vody, tělesné tekutiny, vodní bilance, regulace vody, poruchy vodní bilance
2 Voda pro lidský organismus
denní potřeba vody a obecná doporučení, faktory ovlivňující příjem vody, rozdělení tekutin, potraviny obsahující vodu
3 Energeticky bohaté nápoje
jednoduché cukry, sladidla, alkohol a energie, sycené nápoje, kofein, rizika konzumace
4 Soutěž o pitném režimu
chemie a fyzika, životní prostředí, pitná voda, minerální látky, nápoje, zajímavosti
5 Propočet
denní potřeba vody a obecná doporučení, faktory ovlivňující příjem vody, obsah vody v potravinách a nápojích
7. Analýza rizik •
zájem škol o intervenční projekt z důvodu časové náročnosti (program a dva soubory otázek) a atraktivity tématu
•
dostatečné proškolení lektorů
•
účast a aktivní spolupráce lektorů na realizaci programu
•
důkladný 24hodinový recall
•
zájem žáků a studentů
121
III. Manuál pro lektory intervenčního projektu
JE DOBRÉ BÝTI O VODĚ! Manuál pro lektory intervenčního projektu
122
OBSAH 1 VODA V LIDSKÉM ORGANISMU …..........................................................................................
3
2 VODA PRO LIDSKÝ ORGANISMUS ….....................................................................................
8
3 ENERGETICKY BOHATÉ NÁPOJE …........................................................................................ 14 4 SOUTĚŽ O PITNÉM REŽIMU …................................................................................................. 19 5 PROPOČET …................................................................................................................................ 24 6 SEZNAM LITERATURY …............................................................................................................ 27
123
1 VODA V LIDSKÉM ORGANISMU Funkce vody Voda je pro živý lidský organismus nezbytná. Bez kyslíku lze žít pár minut, bez vody několik dní a bez stravy dokonce i několik týdnů (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Voda v lidském těle: •
vytváří vhodné prostředí pro průběh metabolických reakcí nebo
•
se jich přímo účastní, buď tím, že do nich vstupuje, nebo že z nich vystupuje,
•
zajišťuje strukturu velkých molekul, jako jsou např. bílkoviny a glykogen,
•
je součástí krve, a tak zajišťuje její objem a rozvod různých látek po těle,
•
jako nezastupitelná složka slin a trávicích šťáv pomáhá při polykání soust, trávení a vstřebávání živin, jako jsou sacharidy, bílkoviny, tuky, vitaminy, minerální látky, stopové prvky aj.,
•
je rozpouštědlem a transportním prostředkem pro živiny v lidském těle,
•
jako součást krve pomáhá při transportu kyslíku a dalších dýchacích plynů, enzymů, hormonů, mediátorů a dalších látek v těle a
•
zároveň zprostředkovává vylučování přebytečných a odpadních látek z těla ven formou moče,
•
odpařováním potu z pokožky odstraňuje přebytečné teplo z těla, a tak se podílí na regulaci tělesné teploty,
•
jako plodová voda obklopuje a chrání plod,
•
tlumí otřesy a chrání některé tělesné struktury např. klouby, mozek, míchu nebo oko a
•
jako součást slz jej zvlhčuje a dezinfikuje (Anděra 2011; Benelam, Wyness 2010; Silbernagel, Despopoulos 2004).
Tělesné tekutiny Vnitřní prostředí organismu (buňky, tkáně, orgány, mezibuněčné prostory, vnitřek cév a dutých orgánů – zde všude se nachází voda), je tvořeno vodným roztokem anorganických a organických látek. Celkový obsah vody v těle závisí na věku, hmotnosti, tělesném složení, pohlaví jedince a jeho zdravotním stavu (Trojan 2003). Mimo to množství vody individuálně kolísá v závislosti na přívodu stravy, využití a výdeji energie a přívodu a výdeji vody. Přívod a výdej vody je ovlivněn samotným nápojem, fyzickou aktivitou, sociálním prostředím, kulturou, podmínkami vnějšího prostředí, oblečením atd. (EFSA 2010; Trojan 2003).
124
Voda je důležitou složkou tkání a orgánů, je přítomna uvnitř i vně buněk. Tělo mladého dospělého muže je tvořeno kolem 60 % vodou, u žen to je v důsledku relativně vyššího průměrného obsahu tuku v těle méně, a to přibližně 50 až 55 %. V těle štíhlého člověka se tak může nacházet 60 až 70 % vody oproti 45 až 55 % v těle obézního. S věkem relativní obsah vody v těle klesá. Proto největší množství vody mají novorozenci, uvádí se až 79 % tělesné hmotnosti na rozdíl od starších lidí, jejichž tělo je tvořenou vodou pouze z 47 až 49 % (EFSA 2010; Kittnar 2011; Ledvina 2009; Mahan, EscottStump 2008; Silbernagel, Despopoulos 2004; Trojan 2003). Vodní bilance Obsah vody v lidském organismu je výsledkem rovnováhy mezi jejím přívodem a výdejem. Zdrojem vody nejsou pouze nápoje. Přívod vody je zároveň zajištěn i potravinami a metabolickou vodou, kterou si tělo v menším množství vytváří oxidací živin, jež přijalo stravou. Na druhé straně je přebytečná voda odváděna ledvinami formou moče, vodní párou ve vydechovaném vzduchu, (okem nepostřehnutelným) odpařováním z kůže a viditelným pocením a stolicí (Kittnar 2011; Ledvina 2009; Mahan, Escott-Stump 2008). Tab. 1. Vodní bilance (Benelam, Wyness 2010) PŘÍVOD VODY (ml/ den)
VÝDEJ VODY (ml/ den)
Voda v nápojích
550 – 1500
Moč
500 – 1400
Voda ve stravě
700 – 1000
Odpařování z kůže, pot
450 – 900
Metabolická voda CELKEM
200 – 300 1450 – 2800
=
Vydechovaný vzduch
350
Stolice
150 1450 – 2800
Poruchy vodní bilance Všemi svými funkcemi se voda podílí na udržení stálého vnitřního prostředí (které je nutné pro přežití), tím pádem je i ona sama nutnou podmínkou pro jeho udržení. Dojde-li ke změně v objemu, rozložení nebo složení tělesných tekutin, tělo na tuto změnu reaguje a je schopno do určité míry tuto výchylku upravit. Jedná-li se o větší, nebo dlouhodobou výchylku, ať ve smyslu nedostatku, nebo nadbytku, na kterou již organismus nestačí, projeví se tento stav určitými charakteristickými příznaky (Ledvina 2009). Dehydratace je stav, kdy tělo ztrácí vodu, aniž by ji bylo schopno v potřebné míře doplnit. Tento nedostatek může vzniknout jak na straně přívodu (např. snížený přívod vody formou nápojů
125
nebo potravin), tak i na straně výdeje (např. zvýšené ztráty, ke kterým dochází při průjmech, zvracení, nadměrném pocení, krvácení apod.), nebo jejich kombinací (Robinson 2007). Již mírná dehydratace (úbytek asi 2 % z celkové tělesné hmotnosti), která se může dostavit i za 24 hodin, negativně ovlivňuje duševní stav, snižuje výkonnost a pozornost, způsobuje bolest hlavy a únavu. Extrémní dehydratace pak může skončit i smrtí (Benelam, Wyness 2010). Tab. 2. a 3. Projevy akutní a chronické dehydratace (Benelam, Wyness 2010; EFSA 2010; Mahan, Escott-Stump 2008; Robinson 2007) PROJEVY AKUTNÍ DEHYDRATACE 1–5%
žízeň, nepohoda, nepříjemné pocity, snížení pohyblivosti, ztráta chuti, červená kůže, netrpělivost, zvýšená tepová frekvence, nevolnost
6 – 10 %
závratě, bolest hlavy, obtížné dýchání, brnění v končetinách, snížená tvorba slin, modravé zbarvení kůže a sliznic (cyanóza), slabý a nezřetelný hlas, neschopnost chůze
11 – 12 %
zmatenost, blouznění (delirium), křeče, nemožnost polykání, oteklý jazyk, poruchy sluchu a zraku, svraštělá a necitlivá pokožka
PROJEVY A NÁSLEDKY CHRONICKÉ DEHYDRATACE snížená funkce slinných žláz, zácpa, infekce močových cest, vysoký krevní tlak, onemocnění srdce a cév, zvýšené riziko vzniku mozkové mrtvice, ledvinových, močových a žlučových kamenů, rakovina tlustého střeva a močového měchýře
Hyperhydratace je naopak stav, kdy se v těle hromadí, nebo se zadržuje více vody, než je tělo schopno vyloučit. Tento stav není tak častý jako dehydratace. Může nastat u lidí s onemocněním ledvin (při nedostatečnosti a selhání ledvin, kdy se voda hromadí v organismu a nemůže odcházet formou moči z těla ven), nebo u lidí s psychiatrickou diagnózou (nadměrný přívod tekutin). Nadbytek vody v těle, zejména v kombinaci s nízkou hladinou sodíku v krvi, se může projevovat slabostí, mírnou nevolností až zvracením, průjmem, mdlobami až křečemi, poruchami vědomí a chování, v krajních případech může nastat kóma a smrt (Benelam, Wyness 2010; IOM 2004; Robinson 2007). Pomocí čeho můžeme odhadnout stav hydratace? Na základě: •
změn tělesné hmotnosti
•
celkové tělesné vody
•
krve (zjišťuje se koncentrace Na +, močoviny, osmolarita plazmy)
•
moč (zjišťuje se barva*, množství*, osmolarita)
•
žízeň (jako ukazatel není úplně výhodný, žízeň totiž nastává až v době dehydratace, nejlepší je
126
proto žízni předcházet) * barva, zápach a množství moče a frekvence močení snadno i bez laboratoře ukážou, zda je pitný režim dostatečný, či ne. U zdravého člověka je tmavá a zapáchající moč projevem dehydratace, naopak světlá moč bez silného zápachu značí dostatečné množství tekutin (Duflot 2004; Pokorná, Matějová 20106). Regulace tekutin Na hospodaření s vodou se podílí mnoho orgánů. Informace o tom, zda je v těle dostatek, nedostatek, nebo nadbytek vody, tyto orgány získávají pomocí krve a receptorů, které jsou uloženy v daných orgánech a reagují právě na změny objemu krve, krevního tlaku a na změny koncentrace látek v krvi. Dojde-li k dehydrataci, objem krve se snižuje, a tím naopak krevní tlak a koncentrace rozpuštěných látek v krvi vzrůstají. Právě kvůli nízkému objemu krve dochází ke špatnému prokrvení a zásobování orgánů, zejména mozku, svalů, srdce, ale i ostatních orgánů, živinami a kyslíkem, z toho důvodu dochází ke snížení jejich funkce a k příslušným projevům dehydratace (Duflot 2004; EUFIC 2000; IOM 2004). a) regulace ledvinami, které pomocí receptorů reagují na změny tlaku krve Dojde-li v těle k nedostatku tekutin, ledviny jsou schopny koncentrovat moč. Vzniká tak moč s větším obsahem odpadních látek, ale o menším objemu vody. Ledviny tak chrání před zvyšováním ztrát vody močí. b) regulace pomocí srdce s receptory detekujícími změnu objemu krve c) regulace pomocí trávicího traktu Podle stavu hydratace a podle potřeby se mění vstřebání vody ve střevě. Trápí-li tělo nedostatek vody, střevo ji více vstřebává. d) regulace pomocí centrální nervové soustavy s receptory, které jsou citlivé na změny koncentrace látek v krvi e) hormony, které jsou produkovány ledvinami, srdcem i centrální nervovou soustavou Právě hormony působí na centrální nervovou soustavu, jež dává organismu varovný signál v podobě žízně. Žízeň mimo jiné je ovlivňována našimi zvyklostmi, chutí, požadavky po zchlazení, nebo zahřátí a potřebou živin, alkoholu, kofeinu a dalších látek. Žízeň nevzniká společně s dehydratací, ale dochází k ní později. Z toho důvodu bychom jí měli předcházet, než se podle ní
127
řídit (Duflot 2004; IOM 2004; Ledvina 2009). Pomůcky:
pracovní plocha s obrázky a doplňujícími otázkami (lidské tělo, vodní bilance), modrá fólie, kartičky s tvrzeními, vystříhané siluety těl
Průběh: •
úkol: Školitelé rozdají každému žáku několik kartiček s tvrzeními o funkci vody v lidském těle. Po krátké přípravě žáci (popř. školitel) přečtou nahlas svoji kartičku a přiřadí ji ke správnému obrázku. Školitelé kontrolují, zda žáci správně přiřadili kartičky, komentují tvrzení, radí a opravují chybná přiřazení.
•
úkol: Školitelé žákům rozdají siluety těl, které se žáci pokusí vložit do modré fólie tak, abych modré zabarvení odpovídalo množství vody v těle daného jedince. Školitelé komentují počínání žáků.
•
úkol: Školitelé rozdají každému žáku kartičky s jednotlivými položkami vodní bilance. Úkolem žáků je tyto kartičky přiřadit na správnou stranu bilance tekutin, ke správnému množstevnímu údaji. Školitelé žáky kontrolují a komentují bilanci.
•
úkol: Na závěr se školitelé zeptají, zda žáci ví, jaké jsou projevy nedostatku a nadbytku tekutin. Jejich odpovědi doplní a upřesní.
•
úkol: Ve zbývajícím čase si žáci se školiteli pročítají Rady ke správnému pitnému režimu.
Otázky:
Víte, jak dlouho lidé dokážou žít bez kyslíku? Bez vody? Bez jídla? Víte, na čem závisí celkový obsah vody v těle? (Vysvětlit, že (a proč) závisí na věku, svalové hmotě, množství tuku, pohlaví a názorně ukázat na siluetách.) Víte, co je to vodní bilance? Víte, co je to dehydratace? Víte, co je to hyperhydratace? Jaké jsou jejich příznaky? Proč dochází k bolestem hlavy, únavě, zhoršení pozornosti a výkonnosti? Víte, čím vším by mohla být vodní bilance regulována? Atd.
128
2 VODA PRO LIDSKÝ ORGANISMUS Denní potřeba vody Výživová doporučení týkající se množství vody vychází ze ztrát tělesných tekutin a individuálních potřeb každého jedince, které jsou ovlivněny mnoha faktory: věkem, pohlavím, tělesným složením, fyzickou aktivitou, tělesnou teplotou (zvýšená teplota prostřednictvím hypothalamu indukuje přívod tekutin, nižší teplota působí opačně), subjektivním pocitem a pohodou (cholinergní stimulace související s klidem zvyšuje přívod tekutin, adrenergní stimulace související s akcí a stresem působí opačně), přívodem energie, klimatickými podmínkami (vysoká nadmořská výška, nízká vlhkost vzduchu a vysoká teplota zvyšují ztráty tekutin plícemi a kůží), těhotenstvím, kojením, kapacitou ledvin, ale i nejrůznějšími onemocněním, jako jsou průjem, zvracení, krvácení, popáleniny, otoky, drenáže, operace a další (EFSA 2010; IOM 2004; Mahan, Escott-Stump 2008; Stookey 1999). Podle Institute of Medicine se pravděpodobně přísun vody zvyšuje se stravou bohatou na vlákninu, bílkoviny a sodík (EFSA 2010; Mahan, Escott-Stump 2008; Stookey 1999). Tab. 4. Faktory ovlivňující přívod vody ve formě nápojů i potravin (IOM 2004)
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PŘÍVOD VODY Tělesné věk pohlaví tělesné složení
Chemické a nutriční
Socioekonomické a psychologické
Environmentální
obsah bílkovin, sacharidů a tuků
cena
teplota
chuť a vůně
tlak
barva
vlhkost vzduchu
tělesná teplota
koncentrace rozpuštěných látek
vzhled, balení
fyzická aktivita
pH
CO2
povětrnostní podmínky
těhotenství, kojení
koncentrace CO2
náboženství
gravitace
kapacita ledvin
teplota
odlišnosti ve výběru podle pohlaví
sluneční záření
průjmy, zvracení
barva
stres, klid
krvácení, drenáže
léky
zranění, operace
129
Obecná doporučení Podle WHO (2005) se doporučuje při sedavém způsobu života ženám 2 200 ml vody za den, mužům 2 900 ml vody ve formě nápojů a potravin. Z toho 1 500 ml by měly představovat nápoje. Fyzicky aktivním lidem je doporučováno až 4 500 ml (EFSA 2010; Mahan, Escott-Stump 2008). Denní potřebu vody lze vztáhnout i na jeden kilogram tělesné hmotnosti. Je nutné zdůraznit, že se musí počítat s ideální tělesnou hmotností (má-li člověk nadváhu nebo obezitu, počítáme s BMI 25 kg/m2) tak jako při určování množství energie a živin. Denní potřeba vody pro dospívající ve věku 11 až 18 let je 40 až 50 ml na jeden kilogram ideální tělesné hmotnosti (Duflot 2004). Nejnižší tolerovatelný přívod vody při pravidelné konzumaci se udává 1 500 ml (někde i 1 000 ml) za den pro dospělé. Nejvyšší tolerovatelný přívod, při kterém nedochází ke změně osmolarity plazmy, je 10 l za den (EFSA 2010; IOM 2004). Nápoje Doporučení pro pitný režim se netýkají pouze množství, velmi důležitý je výběr nápojů (Pokorná, Matějová 2010). Tab. 5. Druhy nápojů (Gajdůšek 1999) NÁPOJE
NEALKOHOLICKÉ
STUDENÉ pitná voda
z vodárenského zdroje, domácí „vodní f iltry“, f itrovací lahve, w atercooler, studny, prameny
balené vody
b. pitná voda, b. sodová voda, b. kojenecká voda, b. pramenitá voda, b. přírodní minerální voda, b. přírodní léčivá voda
100% a méně % ovocné džusy, nektary a nápoje, zeleninové šťávy, limonády, ochucené minerální vody, energetické nápoje, mléko, mléčné nápoje, ledové čaje, ledová káva ALKOHOLICKÉ
pivo, víno, lihoviny, míchané alkoholické nápoje
TEPLÉ
pravé čaje, nepravé čaje, káva, melta, Kakao
grog, punč, svařená vína
Pitná voda
•
by měla být základem pitného režimu (čistá, neslazená, nesycená CO 2, bez přídatných látek, s obsahem minerálních látek v rozmezí 150 – 500 mg/l) (Pokorná, Matějová 2010).
130
Voda z vodárenského zdroje •
bylo zjištěno, že tvrdá voda je dobrým zdrojem vápníku, vstřebatelnost z vody je vysoká
•
měkká voda by se naopak neměla konzumovat, ač spotřebičům v domácnosti vyhovuje naopak nejvíce
•
často převyšuje svou kvalitou vodu balenou (pokud jsou balené vody špatně skladovány např. v teple, vlhku, nebo na přímém slunečním světle, mohou se ve vodě začít množit bakterie a uvolňovat se do vody látky z obalu, které škodí zdraví)
•
to samé platí i pro vodu z watercooleru (kde je navíc nutné pravidelně čistit nejen vratné nádoby na vodu, ale i samotná zařízení pro stáčení vody) (Chlupáčová, Kožíšek 2004; Pokorná, Matějová 2010).
Filtrovaná voda •
negativem je, že tento přístroj filtruje všechnu vodu stejně bez ohledu na to, co a v jakém množství je ve vodě rozpuštěno. Může se tak stát, že je voda nedostatečně zbavena škodlivých látek, nebo naopak se do vody výměnou za látky, které jsou odstraňovány, dostávají jiné v mnohem větším obsahu, než by měly (tady i jinde ve výživě platí, že nebezpečné nejsou konkrétní látky, ale jejich množství)
•
vlhko, teplo a živiny vytváří vhodnou půdu pro růst mikroorganismů, proto je potřeba přístroj pečlivě proplachovat a postupovat podle návodu (Kožíšek 2011).
Minerální vody •
pro každodenní konzumaci se doporučují slabě mineralizované vody s celkovou mineralizací v rozmezí 150–500 mg/l
•
vody s nižším obsahem minerálních látek nejsou doporučovány kvůli tomu, že by se tělo začalo zbavovat vlastních zásob minerálních látek
•
více mineralizované vody (tedy středně, silně a velmi silně) nejsou vhodné pro každodenní konzumaci, protože nedokážou z těla odstranit odpadní látky, mohou podporovat tvorbu ledvinových, močových a žlučových kamenů a zvýšit krevní tlak (Pokorná, Matějová 2010).
Ovocné šťávy •
obsahují vitaminy, minerální látky, vlákninu, ale i jednoduché cukry, přídatné látky (barviva, aromata, konzervanty apod.) a kyseliny, které mohou spolu s cukry poškozovat zubní sklovinu
•
je nutné se vyznat v jednotlivých druzích, které se liší v obsahu vitaminů, minerálních látek, vlákniny a cukru (džusy = 100 % ovocné složky, nektar = 25–50 %, ovocné nápoje méně než 25 % (Pokorná, Matějová 2010).
Slazené sycené nápoje
•
představují velkou skupinu nápojů zahrnující limonády, kolové nápoje a slazené minerální vody. Jsou velkým zdrojem jednoduchých cukrů, přídatných látek, dále obsahují, nebo mohou obsahovat sladidla, CO2, kofein a kyselinu fosforečnou (Pokorná, Matějová 2010).
131
Energetické nápoje •
obsahují velké množství sacharidů, přídatných látek a samozřejmě látky stimulující organismus, jako je kofein, taurin a L-karnitin. Je zakázáno je míchat s alkoholem a nedoporučují se mladým lidem (Pokorná, Matějová 2010).
Mléko •
je zdrojem vápníku. Jeho konzumace klesá se zvyšující se konzumací slazených sycených nápojů. Stejně tak klesá i přísun vápníku, který je důležitý pro prevenci osteoporózy neboli řídnutí kostí (tvorba kostní hmoty totiž probíhá až do mladé dospělosti) (Benelam, Wyness 2010).
Pravé čaje •
jsou vyrobeny z listů čajovníku. Rozdělují se podle stupně fermentace na černé, žluté a zelené. Obsahují polyfenolické látky, které působí proti zánětu, snižují LDL cholesterol, zamezují tvorbě zubního kazu, ale také mohou snižovat vstřebávání železa. Stejně jako káva obsahují pravé čaje kofein (Pokorná, Matějová 2010).
Nepravé čaje •
mohou být ovocné a bylinné, patří sem také známý a oblíbený rooibos. Negativem těchto čajů je, že se do nich navíc přidávají přídatné látky. Pozitivem jsou antioxidanty a nepřítomnost kofeinu a tříslovin (Pokorná, Matějová 2010).
Káva •
obsahuje kofein, který stimuluje centrální nervovou soustavu a kardiovaskulární systém.
•
ačkoli kofein vykazuje diuretický (močopudný) účinek, množství vody v kávě odpovídající až 500 mg kofeinu plně nahrazuje ztráty vody močí, navíc u pravidelných konzumentů kávy vzniká tolerance ke kofeinu i k jeho diuretickému účinku (Pokorná, Matějová 2010).
Alkohol •
obsahuje velké množství energie, které se v případě nadbytku přeměňuje v tuk a hromadí se v těle, dále můžou alkoholické nápoje obsahovat jednoduché cukry, tuk a oxid uhličitý
•
nápoje s obsahem alkoholu nad 10 % (víno a lihoviny) vykazují diuretický účinek (Pokorná, Matějová 2010).
Teplé alkoholické nápoje •
mylně se spousta lidí domnívá, že teplé alkoholické nápoje zahřejí, opak je pravdou, ony naopak cévy rozšiřují a teplo tak mnohem snáze uniká z těla ven.
132
Potraviny s vysokým obsahem vody Celkový přívod vody vyjadřuje množství vody, které je tělu dodané ve formě nápojů a ve formě potravin (EFSA 2010). Názory na zastoupení nápojů a potravin jako zdroje vody se různí. Například podle EFSA je celkový příjem vody tvořen z 80 % nápoji a pouze z 20 % potravinami. V tabulkách s vodními bilancemi se zase uvádí, že nám potraviny poskytnou 700 až 1 000 ml vody (Benelam, Wyness 2010; EFSA 2010). Pokud výše zmíněné hodnoty převedeme, zjistíme, že 20 % vody z potravin představuje minimálně 440 ml pro ženy a maximálně 780 ml pro muže. Množství 700 až 1 000 ml vody, znamená od asi 23% až do 38,5% zastoupení vody prostřednictvím potravin. Z toho vyplývá, že nejen nápoje, ale i potraviny jsou důležitým zdrojem vody (Benelam, Wyness 2010; EFSA 2010). Jednotlivé potraviny a skupiny potravin se od sebe liší nejen svými senzorickými vlastnostmi (takovými, které můžeme vnímat svými smysly, jako je například chuť, vůně, barva, struktura apod.) a obsahem energie, sacharidů, tuků, bílkovin, vitamínů, minerálních látek, stopových prvků a dalších látek, ale také obsahem vody. Většina potravin totiž obsahuje 40 až 95 % vody, samozřejmě s výjimkou oleje, který neobsahuje žádnou vodu (oproti máslu s 20 % a margarínům s 37 %), snídaňových cereálií s pouhými 2 až 5 % a sladkostí s 1 až 10 %. Navíc je i často voda do pokrmu dodávána, např. vaříme-li rýži, těstoviny apod., hmotnost pokrmu se zvyšuje, to díky vodě. Proto je důležité s vodou v potravinách počítat a zohledňovat ji při doporučování pitného režimu, i obecně při vytváření jídelníčku (Benelam, Wyness 2010). Navíc s obsahem vody v potravinách souvisí i aktivita vody, která je z pohledu mikrobiologie významná při konzervaci potravin, pro podmínky skladování a dobu trvanlivosti. Například velký obsah vody a pochopitelně i krátkou dobu trvanlivosti má mléko, mléčné výrobky, ovoce, zelenina, houby atd. na rozdíl od neuvařených těstovin, džemu, oleje, cukru atd. (Benelam, Wyness 2010). Nutno také podotknout, že i nápoje nemají stejný obsah vody, a tím pádem neobsahují všechny 100 % vody, jak by se dalo od nápojů očekávat. Z toho důvodu je klasifikace potravin a nápojů podle obsahu vody velmi složitá. Učebnicovým příkladem může posloužit mléko, které se kvůli vysoké výživové hodnotě v české legislativě řadí mezi potraviny, přestože obsahuje 88–90 % vody, tedy podobně jako ovocné džusy, limonády, nebo i jako ovoce (meloun, grep, jahody apod., které obsahují nad 90 % vody). Ve většině zemí se ale mléko zařazuje do skupiny nápojů. Pro kočovné kmeny v pouštních oblastech, kde může být nedostatek vody, nebo není pro kočovníky dostupná, je pro ně právě mléko zdrojem vody (Gebhardt, Thomas 2002; Matějová 2010).
133
Pomůcky:
pracovní plochy s obrázky a tabulkami, kartičky s druhy nápojů a druhy vod, obrázky potravin
Průběh: •
úkol: Školitelé se žáků zeptají, zda vědí, co všechno může ovlivňovat přívod vody. Pokud neví, budou společně diskutovat nad pracovní plochou s obrázky a slovními spojeními.
•
úkol: Školitelé rozdají žákům kartičky s nápoji, které musí rozdělit do tabulky. Tato úloha je velmi jednoduchá. Důležité je, aby si žáci zapamatovali, že existuje více druhů vod a nápojů a vnímali rozdíly mezi nimi (mohou využít semaforu a jednotlivé nápoje mohou navíc pomyslně označit barevným symbolem, jež indikuje častost konzumace daného nápoje). Školitelé komentují spolu se žáky přiřazování nápojů do skupin.
•
úkol: Školitelé rozdají žákům kartičky s potravinami, ti se je snaží rozdělit podle obsahu vody (tabulky v kapitole PROPOČET) a navzájem je mohou podle obsahu vody porovnávat. Školitelé kontrolují a vysvětlují.
•
úkol: Ve zbývajícím čase si žáci se školiteli pročítají Rady ke správnému pitnému režimu.
Otázky:
Je voda dobrým zdrojem vápníku? Patří mléko mezi potraviny, nebo nápoje? Atd.
134
3 ENERGETICKY BOHATÉ NÁPOJE Doporučení týkající se tekutin by měla respektovat jak kvantitu, tak hlavně kvalitu tekutin. Právě výběr nápojů je důležitý pro skladbu pitného režimu i životní styl a zdravotní stav (Pokorná, Matějová 2010). Množství a druh nápojů je ovlivněn fyziologickými a psychologickými faktory a faktory vnějšího prostředí. Chuť a vůně nápoje významně formuje výběr nápojů, množství tekutin i samotné hašení žízně. Dehydratace může i opačně působit na chutnost nápoje. Nedostatek tekutin může totiž zvýšit chutnost nápoje a naopak uhašení žízně nebo nadbytek tekutin ji může snížit. Existuje domněnka, že se tělo změnou chutnosti již přijímaných a nových nápojů chrání před nedostatkem tekutin (IOM 2004). Jednoduché cukry, sladidla a nápoje Sladká chuť je všeobecně preferována. A tato skutečnost platí i v případě sladidel, která také zvyšují příjem tekutin. I přes preferovaný vyšší přísun slazených nápojů bylo zjištěno, že žízeň účinněji odstraňuje voda a nápoje slazené aspartamem oproti nápojům s řepným cukrem. Navíc nápoje s vyšším obsahem cukru (nad 12 %) snižují svoji přijatelnost doprovázenou nevolností a plností (IOM 2004). Sacharóza, neboli řepný cukr, je disacharid, skládající se ze dvou cukerných jednotek, glukózy (hroznový cukr) a fruktózy (ovocný cukr). Společnou vlastností pro tyto jednoduché cukry je sladká chuť, kvůli které jsou potraviny (sladkosti, cukrovinky, čokoláda, džem, zavařované ovoce apod.) a slazené nápoje oblíbeny a vyhledávány. Právě nealkoholické nápoje obsahují velké množství těchto cukrů, jedná se o tzv. skrytý cukr, jehož přítomnost si v nápojích málokdo uvědomuje (Blattná 2005). V posledních 40 letech se několikanásobně zvýšila konzumace nealkoholických nápojů. Pro ilustraci je uvedena spotřeba limonád – 110 l limonád v roce 2010/ 45,5 l v roce 1990/ 21,9 l v roce 1970 podle ČSÚ) (ČSÚ 2008). Sacharidy, zejména jednoduché cukry, jsou významným zdrojem energie. 1 g jakéhokoli sacharidu, bez ohledu na to, zda se jedná o řepný cukr, nebo třeba o škrob, poskytuje tělu 17 kJ energie (4 kcal). Jednoduché cukry by měly maximálně představovat 10 % celkového energetického přívodu, což odpovídá 60 g cukru za den. Pro představu lze 60 g cukru nalézt v 500 ml dětského ovocného nápoje Kubík, 570 ml Coca Coly, 670 ml 100% džusu, 750 ml Kofoly, nebo v 1 350 ml slazených minerálních vodách. Taková množství nápojů nejsou pro konzumenty nereálná. Při současné konzumaci dalších zdrojů jednoduchých cukrů může být šedesátigramový limit sacharózy hravě pokořen. V případě, že je přívod těchto cukrů vyšší a energie není spotřebována, uloží se v těle ve formě tuku (Blattná 2005).
135
Tab. 6. Obsah jednoduchých cukrů ve vybraných nápojích (zdroj: etikety výrobků) Množství cukru Množství cukru Počet kostek Množství cukru Počet kostek v g na 100 ml v běžné porci cukru v 3 dl v g na 1000 ml cukru v 1000 nápoje (3 dl) nápoje nápoje ml nápoje
NÁPOJE Slazené minerální vody
4,5
13,5 !
3
45
10
Nestea broskev
6,6
19,8 !
4 a půl !
66
15
Ovocný nápoj Caprio
6,7
20,1
4 a půl
67
15
Kofola
8
24
5 a půl
80
18
100% Tesco pomeranč
8,7
26,1
6
87
20
Happy day pomeranč
9,4
28,2
6 a půl
94
21
Coca cola
10,6
31,8
7
106
24
Capri sone
10,7
32,1 !
7
107
24 a půl
Energetické nápoje
11
33
7 a půl
110
25
Kubík multivitamin
11,9
35,7 !
8
119
27
Ochucený syrovátkový nápoj
13,9
41,7 !
9 a půl
139
31 a půl
Alkohol a energie Stejně jako kofein vykazuje alkohol (etanol) diuretický účinek prostřednictvím potlačení sekrece antidiuretického hormonu (ADH, neboli vazopresinu), který působí proti tvorbě moči (proti diuréze), protože podporuje zpětnou absorpci vody v ledvinách (konkrétně v ledvinových tubulech) (IOM 2004). Zda alkoholický nápoj zvyšuje tvorbu moče, závisí na obsahu etanolu a vody. Nápoje, jako je pivo, které mají méně než 10 % alkoholu, nezvyšují diurézu a je možné je započítat do pitného režimu, ostatní nápoje jako víno a tvrdý alkohol mohou způsobit dehydrataci (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). Přestože etanol nepatří mezi hlavní živiny, je významným zdrojem energie, protože se získává kvašením cukrů. Na tuto skutečnost se často zapomíná, nebo se o ní ani neví. Tab. 7. Energie v 1 g živiny (Blattná 2005) MNOŽSTVÍ ENERGIE V 1 g ŽIVINY Energie
Etanol
Sacharidy
Bílkoviny
Tuky
kJ
29
17
17
37
kcal
7
4
4
9
136
Konzumace alkoholu a zejména definice bezpečného/ optimálního množství etanolu vyvolává řadu diskuzí. Za všeobecně uznávanou bezpečnou dávku se považuje 10 g etanolu za den pro ženy a 20 g pro muže. Velké množství alkoholu má nejen negativní důsledky na centrální nervový systém a játra, vede k větší frekvenci úrazů, ale také může zvyšovat tělesnou hmotnost nejen obsahem energie, ale i tím, že alkoholické nápoje mohou zvyšovat apetit (chuť), jak se také praktikuje v případě aperitivů (Benelam, Wyness 2010; Pokorná, Matějová 2010). V současné době se těší velké oblibě alkoholické nápoje s nižším množstvím etanolu (piva typu Radler, míchané nápoje v lahvích, nebo připravené v baru), jež organismu poskytují velkou dávku energie v podobě alkoholu a cukru popř. i tuku. Nutno podotknout, že konzumace alkoholu je do 18 let zakázaná. Tab. 8. Srovnání etanolu s nápoji a potravinami vzhledem ke stejné energii
Etanol
Pivo
Víno
Tvrdý Energie alkohol
100% pomerančový džus
Rohlík
Rajče
Mléko
Jahody
Žena
10 g
malé
2 dl
20 cl
290 kJ
165 ml
půl
3 ks
150 ml
11 ks
Muž
20 g
velké
4 dl
40 cl
580 kJ
330 ml
celý
6 ks
310 ml
22 ks
Kofein Kofein je chemická sloučenina ze skupiny alkaloidů, která stimuluje centrální nervový systém a srdeční činnost. Přirozeně se vyskytuje v kávě, čaji, čokoládě a přidává se do kolových a dalších nápojů (např. sportovních a energetických) (IOM 2004). Vzhledem k tomu, že vykazuje mírný diuretický účinek, je předmětem zkoumání a dohadů, zda může vést k deficitu tělesných tekutin a zda lze nebo nelze kávu započítávat do pitného režimu. Nejnovější studie uvádějí, že množství kofeinu do 500 mg, což představuje asi 4 až 5 šálků, nezpůsobuje dehydrataci. Přechodná vyšší tvorba moči je jednoduše kryta vodou v kávě. Navíc je známa u pravidelných konzumentů kávy vyšší tolerance ke kofeinu, díky čemuž je její diuretický účinek snížen (Benelam, Wyness 2010; IOM 2004; Pokorná, Matějová 2010). Sycené nápoje Oxid uhličitý, kterým se sytí nealkoholické nápoje, některé druhy balených vody nebo se používá v domácích zařízení k sycení vody z vodárenského zdroje, je plyn, který vzniká v lidském těle jako odpadní produkt metabolismu a náš organismus se ho zbavuje pomocí dýchání. Už tato skutečnost by mohla být vhodným důvodem, proč není vhodné považovat perlivé nápoje za základ pitného režimu, nebo proč je vůbec pít. Krom toho CO 2 způsobuje falešný pocit osvěžení, a tak vede k nedostatečnému pitnému režimu, způsobuje říhání a návrat žaludečního obsahu ze žaludku zpět do
137
jícnu (tzv. pálení žáhy), zrychluje žaludeční motilitu a tím vede k nedostatečnému natrávení potravy, stimuluje dechová centra a zvyšuje dechovou frekvenci (IOM 2004; Pokorná, Matějová 2010). Rizika z konzumace energeticky bohatých nápojů V systematickém přehledu potvrdila většina studií korelaci mezi přívodem energie a konzumací nealkoholických nápojů. Dvě studie navíc poukázaly na to, že konzumace nealkoholických nápojů zvyšuje přívod energie více, než by bylo možné vysvětlit konzumací nápojů. Příčinou může být to, že nealkoholické nápoje kvůli vysokému glykemickému indexu, a tím pádem vyšší inzulinemii, zvyšují chuť a pocit hladu a snižují pocit sytosti. To znamená, že toho můžeme sníst více, než jsme zvyklí. Spojitost mezi nealkoholickými nápoji a tělesnou hmotností, BMI a tělesným tukem jsou rozdílné. Existují studie, které potvrdily pozitivní korelaci u zdravých osob nebo u osob s nadváhou a obezitou, stejně tak existují studie, které tuto spojitost nepotvrdily. Většina studií poukazuje na nižší konzumaci mléka, mléčných výrobků a ovoce, nižší přívod bílkovin a vápníku a nižší příjem vlákniny. Některé
studie
poukazují
na
spojitost
mezi
konzumací
nealkoholických
nápojů
a metabolickým syndromem, osteoporózou (možný vliv i kyseliny fosforečné, která „soupeří“ s vápníkem), zubním kazem, močovými a ledvinovými kameny a vyšším systolickým a diastolickým tlakem (Vartanian 2007). Pomůcky:
obrázky nápojů s udaným množstvím cukru v g a počtem kostek cukru, namíchané roztoky cukru podle obsahu cukru v běžně konzumovaných nápojích, plastové kelímky, pracovní plocha s obrázky
Průběh: •
úkol: Pomocí otázek školitelé zasvětí žáky do problematiky energeticky bohatých nápojů (preference sladké chuti, sacharóza, její výskyt a spotřeba, vývoj spotřeby limonád, skutečná a doporučená spotřeba sacharózy za den a následky nadbytku ve stravě).
•
úkol: Žáci ochutnávají připravené roztoky cukru a přiřazují je k daným obrázkům s nápoji a množstvím kostek cukru.
•
úkol: Podobně jako v prvním úkolu proběhne i diskuze týkající se alkoholu a kofeinu. Na závěr školitelé zmíní i následky konzumace energeticky bohatých nápojů.
•
úkol: Ve zbývajícím čase si žáci se školiteli pročítají Rady ke správnému pitnému režimu.
138
Otázky:
Co je důležité? Kvalita, nebo kvantita nápoje? Existují nějaká rizika spojená s konzumací alkoholu? Jaká? Jaká látka se vyskytuje ve vydechovaném vzduchu? Čeho se tělo zbavuje pomocí dýchání a dýchací soustavy? Porovnáš-li limonády a džusy? Liší se výrazně v obsahu cukru? Poskytuje alkohol energii – podobně třeba jako cukry a tuky? Co mohou způsobit sycené nápoje? Atd.
139
4 SOUTĚŽ O PITNÉM REŽIMU Chemie a fyzika Jak se nazývá voda v plynném skupenství? Vodní pára. Jak se nazývá voda v pevném skupenství (existují dvě formy)? Led a sníh. Jak se nazývá voda zbavená rozpuštěných minerálních látek? Destilovaná voda. Z jakých atomů se skládá molekula vody (popř. jaký je chemický vzorec)? Dva atomy vodíku a jeden atom kyslíku. Když se řekne o vodě, že má polární charakter, znamená to, že jsou atomy vodíků na jedné straně molekuly kladně nabity a atom kyslíku na straně druhé naopak vykazuje záporný náboj. Co tato vlastnost zapříčiňuje? Rozpustnost látek ve vodě. Víš, co je to anomálie vody? Dokážeš říci jedno pozitivum a jedno negativum? Mezi teplotou 0 až 4 °C má voda větší hustotu, a tedy i hmotnost než led. Proto voda mrzne od hladiny a voda v kapalném stavu o teplotě 4 °C se tak drží u dna a umožňuje život vodním živočichům v chladném období. To také vysvětluje, proč v mrazu praskají plné skleněné lahve. Životní prostředí Co je na obrázku? Dokážeš jej pár větami popsat? Hybným činitelem vody na Zemi je Slunce a zemská přitažlivost. Slunce zahřívá vodu v oceánu. Vzniklá vodní pára je stoupajícími vzdušnými proudy unášena do vyšších vrstev troposféry, kde kvůli nižší teplotě dochází ke kondenzaci vodní páry. Z té vznikají oblaka, která jsou hnána na pevninu. Vodní částice se v oblacích sráží. Tyto srážky dopadají buď ve formě deště na pevninu popř. sněhu v chladných oblastech, nebo dopadají zpět do oceánu. Voda ze srážek nebo tajícího sněhu a ledovců odtéká, vytváří řeky a teče zpět do moře, nebo se vsakuje do půdy. Vsakující voda může opět napájet povrchové toky, nebo se vynořit jako sladkovodní pramen na zemském povrchu, může být využita rostlinami a z nich pak odpařována do atmosféry, nebo může prosakovat hlouběji a vytvářet zásoby sladké vody pod zemským povrchem. Část této podzemní vody může vtéci zpět do oceánu.
140
Obr. 1. Koloběh vody (Evans 2006)
Kde všude se na Zemi vyskytuje sladká voda? Jaké jsou její zdroje? Ledovce, led, sníh, permafrost (voda naakumulovaná pod zemským povrchem v trvale zamrzlých půdách), podzemní voda a povrchová voda (potoky, řeky, rybníky, jezera, umělé vodní nádrže a bažiny). Kolik % popř. km2 zemského povrchu zaujímá voda? 71 % zemského povrchu (1 386 miliard km2). Kolik % vody připadá na vodu sladkou popř. kolik % vody obsahuje světový oceán? Pouhá 3,5 % světových zásob připadá na vodu sladkou (zbytek vody, 96,5 %, nalezneme v oceánu). Vody na Zemi ubývá. Dokážeš navrhnout nějaká opatření, která by ubývání vody zpomalila? Úprava znečištěných vod, odsolování mořské vody, šetření s vodou (používat sprchy a myčky, nenechávat volně téci vodu při čištění zubů, nebo při umývání nádobí, oprava netěsnících kohoutků a toalet, speciální splachování o menším a větším objemu vody, zachycení dešťové vody na zalévání zahrady apod.). 22. března se slaví Mezinárodní světový den vody. Víš proč, nebo co je jeho cílem? K zamyšlení nad důležitostí a nezastupitelností sladké vody a k hledání obnovitelných a udržitelných vodních zdrojů. Pitná voda Řekni název balené vody, která pochází z vodárenského zdroje. Svými parametry a jakostí odpovídá vodě z vodovodu. Balená pitná voda. Řekni název balené vody, která je vyrobena přidáním CO2 do jakékoli pitné vody. Balená sodová voda. Řekni název vody pocházející z chráněného podzemního zdroje. Nesmí být chlorována, přípustné je pouze ošetření UV zářením. Musí splňovat přísná jakostní kritéria na obsah rozpuštěných látek a obsah dusičnanů. Je vhodná pro přípravu … stravy. Balená kojenecká voda.
141
Řekni název balené vody, která pochází z chráněného podzemního zdroje. Dříve se označovala jako voda stolní. Její chemické složení může být upravováno a její jakostní kritéria nejsou tak přísná jako pro vodu kojeneckou. Z toho důvodu není určena pro kojence, ale je vhodná k trvalé přímé konzumaci dospělými i dětmi. Balená pramenitá voda. Víš, co je to watercooler? Watercooler je zařízení určené pro čepování balené pitné vody z velkoobjemových vratných plastových lahví, tzv. barelů o objemu 10 až 18 l. Voda může být přístrojem dle jeho typu ochlazována, ohřívána nebo stáčena při pokojové teplotě. Jak se nesprávně říká domácímu zařízení pro úpravu pitné vody. Vodní filtry. Minerální látky Řekni název balené vody, která pochází z chráněného podzemního zdroje. Je původní čistoty. Má stálé složení i vlastnosti. Její účinky vyplývají z určitého obsahu minerálních látek a stopových prvků. Balená přírodní minerální voda. Řekni název vody s prokázanými léčivými účinky, pocházející z přírodních léčivých zdrojů. Používá se při určitých onemocnění, na doporučení lékaře a pouze po vymezenou dobu. Balená přírodní léčivá voda. Jaká hlavní zásada platí pro konzumaci minerálních vod? Pro každodenní konzumaci jsou vhodné slabě mineralizované vody s celkovou mineralizací 150 až 500 mg/l. Vody s vyšší celkovou mineralizací jsou pro každodenní konzumaci nevhodné, protože neodstraňují dostatečně škodlivé látky z těla ven, zvyšují riziko hypertenze a tvorby ledvinových, močových a žlučových kamenů. Víš, jaká minerální látka je žádoucí v minerálních vodách a je důležitá pro správnou činnost svalů a nervů? Hořčík. Víš, na jaké minerální látky si musíš dát pozor vzhledem k jejich vyššímu zastoupení v minerálních vodách popř. ve stravě? Sodík a vápník. Vody se mohou rozdělovat podle celkové mineralizace. Víš, co to je? A jak se jednotlivé skupiny vod nazývají? Celková mineralizace představuje obsah všech rozpuštěných látek ve vodě. Vody se podle toho rozdělují na: a) velmi slabě mineralizované (do 50 mg/l) b) slabě mineralizované (50 - 500 mg/l) c) středně mineralizované (500 - 1500 mg/l) d) silně mineralizované (1500 - 5000 mg/l) e) velmi silně mineralizované (nad 5000 mg/l)
142
Nákupy Víš, kolik Kč zaplatíš v obchodě za 1 litr balené pitné vody? Maximálně 3 Kč. Víš, kolik Kč stojí 1 litr vody z vodárenského zdroje (1 litr vody z vodovodu)? 7 haléřů. Víš, jaký je rozdíl mezi 100% ovocnou šťávou a nektarem? 100% ovocná šťáva je neředěná šťáva z ovoce. Nektar pak vzniká naředěním této šťávy. Kvůli naředění nektar obsahuje méně vitaminů, minerálních látek, vlákniny, ale i cukrů (které sem ale bohužel mohou být doplněny kvůli chuti). Co je to: cyklamát sodný, acesulfam K, aspartam a stevie? Kde, nebo v čem je najdeš? Jedná se o sladidla, která nahrazují sladkou chuť cukru, snižují tím jeho spotřebu, některá poskytují energii, u jiných je energetická hodnota zanedbatelná až nulová. Můžeme je nalézt v ochucených minerálních vodách bez cukru, v levných limonádách (protože jsou sladidla levnější než cukr), v limonádách s označením light, nebo zero, v pivech typu radler apod. Pro skladování balených nápojů platí stejná pravidla jako pro potraviny. Dokážeš říct, na co by si spotřebitel měl dát pozor? Nápoje je potřeba skladovat v suchu a temnu, sledovat dobu minimální trvanlivosti, nebo datum spotřeby (u mléka). Tak jako u potravin platí, že po otevření je nejvhodnější nápoj skladovat při nižších teplotách a co nejrychleji, během tří dní, ho spotřebovat. Znáš webové stránky vodovoda.cz? O čem jsou? Nebo co je jejich cílem? Zlepšit povědomí o tom, že pití z vodovodu je ekonomické, ekologické a zdravé. Hodnotí restaurace podle ochoty donést zákazníkovi „kohoutkovou“ vodu, srovnávat tuto vodu s balenými vodami. Zajímavosti V refrénu písně Pijte vodu od Jaromíra Nohavici se zpívá: Pijte vodu, pijte pitnou vodu, pijte vodu a nepijte …. (doplň)! Rum. Znáš nějaké filmy, seriály nebo pohádky, kde se objevuje ve větší míře voda? Vzpomeneš si na tři? Čelisti, Titanic, Piráti z Karibiku, Nemo se vrací, Vodní svět, Pobřežní hlídka … Víš, kolik dní člověk dokáže vydržet bez vody? 2 až 3 dny. Nejvíce bylo zdokumentováno 18 dní. Bez vody není života – před necelými 4 miliardami let ve vodním prostředí vznikly rané formy života, lidský život vznikl v plodové vodě a i v současnosti vytváří voda základní prostředí pro život. Možná není náhodou, že je lidský organismus tvořen stejným procentem vody tak, jako plocha vody na Zemi. Víš, kolik to je procent? Kolem 70 %. Kdo složil báseň Lesní studánka? Znám křišťálovou studánku, kde nejhlubší je les, tam roste tmavé kapradí a vůkol rudý vřes. Josef Václav Sládek.
143
Znáš nějaká přísloví, nebo ustálená spojení, která se týkají vody? Vzpomeneš si na dvě? Tak dlouho se chodí se džbánem pro vodu, až se ucho utrhne. Spí, jako když ho do vody hodí. Nemusí pršet, stačí, když kape. Nelze vstoupit dvakrát do téže řeky. Nač vyhrnovat kalhoty, když brod je ještě daleko. Tichá voda břehy mele. Ruka ruku myje. Nehas, co tě nepálí. Až naprší a uschne. Jez do polosyta, pij do polopita. Koně můžeš přivést k vodě, ale napít se musí sami. Pomůcky: kartičky s otázkami, pracovní plocha s body Průběh: •
úkol: Riskuj! Žáci se rozdělí do dvou skupin, ve výběru otázek se střídají. První skupinka si vybere téma a hodnotu, školitelka přečte otázku. Stejná skupinka odpovídá, pokud neví, nebo zodpoví špatně, získá nula bodů, školitelka správnou odpověď přečte a popř. okomentuje. Na řadě je druhá skupinka.
•
úkol: Ve zbývajícím čase si žáci se školiteli pročítají Rady ke správnému pitnému režimu.
144
5 PROPOČET Denní potřeba vody Viz 2 Voda pro lidský organismus a Tab.4. Faktory ovlivňující přívod vody ve formě nápojů i potravin Příjem tekutin
Tab. 9. Doporučený přívod vody (DACH 2011) DOPORUČENÝ PŘÍVOD VODY VĚK
PŘÍVOD VODY VE PŘÍVOD VODY VE METABOLICKÁ FORMĚ NÁPOJŮ FORMĚ POTRAVIN VODA
CELKOVÝ PŘÍVOD VODY* DOSTUPNÝ (ml/kg/den) PŘÍVOD VODY
13 – 14 let
1 330 ml
810 ml
310 ml
2 450 ml
40
15 – 18 let
1 530 ml
920 ml
350 ml
2 800 ml
40
19 – 24 let
1 470 ml
890 ml
340 ml
2 700 ml
35
* Přívod vody vztažený na k g ideální tělesné hmotnosti a den pochází pouze z nápojů a potravin.
Přívod jednoduchých cukrů Maximální přívod jednoduchých cukrů je 60 g za den pro jednoho člověka. Viz Tab. 7. Obsah jednoduchých cukrů ve vybraných nápojích Tab. 10. Obsah vody ve vybraných nápojích (Gebhardt, Thomas 2002) NÁPOJE
ml vody/ 100 ml
Voda
100
Balené vody
100
Nápoje colového typu
89
Nápoje colového typu se sladidly
100
Limonády
90
Neslazený čaj
100
Instantní slazený čaj
91
Horká čokoláda
81
Sójový a rýžový nápoj
89
145
Tab. 11, 12, 13, 14 a 15. Obsah vody ve vybraných potravinách (Gebhardt, Thomas 2002)
ml vody/ 100 g
BĚŽNÁ PORCE v g (ml)
ml vody/ 100 g
BĚŽNÁ PORCE v g (ml)
Brambory
71 – 77
150 (miska)
Jogurt
75 – 88
120 – 150
Brokolice
91
160 (miska)
Maso
60
80 – 150
Houby
91
150 (miska)
Mléko
89
250
Kedluben
90
160 (miska)
Parmazán
18
/
Kukuřice
77
80
Párky
45 – 60
/
Květák
93
130 (miska)
Ryby
70 – 75
80 – 100
Lilek
92
100 (miska)
Salám
35 – 60
5 – 10
Mrkev
88
80
Sýr
40 – 50
20
Okurka
96
120 (miska)
Šunka
60
15 –20
Paprika
88
50
Tatarský biftek
85
/
Rajčata
94
120
Tvaroh
79
150
Ředkvičky
95
10
Vejce
70 – 75
55
Salát
96
10 (list)
60
150 (miska)
Špenát
90
150
Zelí kysané
94
150 (miska)
ml vody/ 100 g
BĚŽNÁ PORCE v g (ml)
Chléb
35
60 – 80
ZELENINA
ŽIVOČIŠNÉ VÝROBKY
Zmrzlina ROSTLINNÉ VÝROBKY
ml vody/ 100 g
BĚŽNÁ PORCE v g (ml)
Pečivo
30
42
Ananas
87
160 (miska)
Rýže
70
170
Banán
74
120
Sladké pečivo
30 – 45
60
Broskev
88
100
Cereálie
5
50
Grep
90
250
Sušenky
30
50
Hrozny
81
160 (miska)
Těstoviny
66
150
Hruška
84
160
Vařené luštěniny
70
200
Jablko
84
130
Jahody
92
18
OSTATNÍ
ml vody/ 100 g
BĚŽNÁ PORCE v g (ml)
Kiwi
83
80
Čokoláda
1
100
Mandarinka
88
84
Hamburger
45 – 50
200
Mango
82
160 (miska)
Hranolky
35
100 – 150
Meloun
90 – 92
160 (miska)
Omáčky
70 – 90
/
Meruňka
86
35
Ořechy
5
/
Nektarinka
86
140
Pizza
50
80
Pomeranč
88
90
Polévky
95
250
Švestky
85
35
Pudink
75
120 – 150
Sušené ovoce
30
/
Zmrzlina
60
150 (miska)
OVOCE
146
Rady ke správnému pitnému režimu
•
Nezapomeňte, že 20 až 30 % vody z celkového přívodu získáme formou potravin. V letním období (kdy více konzumujeme ovoce a zeleninu, zvláště meloun, nebo také zmrzliny) je podíl stravy na celkovém přívodu tekutin ještě vyšší.
•
Je nutné pít v průběhu celého dne, a to už od rána, kdy je potřeba doplnit noční ztráty tekutin (dýcháním, pocením, odpařováním z kůže).
•
Základem pitného režimu jsou zejména neenergetické nápoje (jako je pitná voda z vodárenského zdroje, dále voda kojenecká, pramenitá a minerální vody se slabou mineralizací, ovocný, zelený a slabý černý čaj a ředěné džusy).
•
Není vhodné konzumovat velké množství nápojů s vysokým obsahem sacharidů, oxidu uhličitého, sladidel, konzervačních látek apod.
•
Optimální teplota nápoje je 16 °C a více. Teplota nižší než 10 °C způsobuje překrvení sliznice, a tak zvyšuje pocit žízně.
•
U balených vod je nutné sledovat celkovou mineralizaci a obsah jednotlivých minerálních látek (zejména sodík a vápník).
•
Balené vody je potřeba správně skladovat, v suchu a temnu, a sledovat minimální trvanlivost.
•
Používáte-li opakovaně plastové lahve, je nutné je pravidelně proplachovat a nechat dostatečně vysušit.
•
Velká množství iontových, energetických, proteinových nápojů apod., které jsou žádoucí při velké fyzické zátěži (sport, fyzicky náročná povolání), mohou být pro běžnou populaci škodlivá.
•
Při některých onemocnění (onemocnění ledvin a srdce) je potřeba se o množství a druhu nápojů poradit s lékařem (Kožíšek 2005; Pokorná, Matějová 2010).
Pomůcky:
papír, tužka, kartičky s obrázky nápojů a potravin, tabulka s VDD, Rady ke správnému pitnému režimu
Průběh: •
úkol: Na začátku školitelé zopakují, na čem všem závisí pitný režim, a ukážou, jaké je doporučené množství tekutin na jeden kilogram ideální tělesné hmotnosti a den.
•
Úkol: Ve zbývajícím čase si žáci se školiteli pročítají Rady ke správnému pitnému režimu.
147
6 SEZNAM LITERATURY 1.
ANDĚRA, M. Voda a život. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 363–375. ISBN 978-80-86212-98-2.
2.
BLATTNÁ, J. et al. Výživa na začátku 21. století aneb o výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výživu, 2005, s. 79.
3.
BENELAM, B. – WYNESS, L. Hydration and health: a review. British nutrition foundation, 2010, vol. 35, s. 3–25.
4.
ČSÚ. Retrospektivní údaje o spotřebě potravin v letech 1920 – 2006 [online]. Praha, červenec 2008 [cit. 20. října 2012]. Dostupné na www: http://www.czso.cz/csu/2008edicniplan.nsf/p/3014-08
5.
DACH. Referenční hodnoty pro příjem živin. 1. vyd. Praha: Výživaservis s. r. o. 2011, 192 s. 978-80254-6987-3.
6.
DUFLOT, V. Water: hydratation and health. Danone nutritopic, 2004, no. 31, s. 1–17.
7.
EFSA. Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal, 2010, vol. 8, no. 3, s. 1– 48.
8.
EUFIC. Hydration - Essential for your well being [online]. EU, 2000 [cit. 13. listopad 2012]. Dostupné na www: http://www.eufic.org/article/en/page/FTARCHIVE/artid/hydration- wellbeing/
9.
EVANS, J.M. Oběh vody [online]. Washington, 2006 [cit. 20. října 2012]. Dostupné na www: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/42/Watercycleczechhigh.jpg
10.
GAJDŮŠEK, S. – DOSTÁLOVÁ, J. – OTOUPAL, P. Společné stravování. 1. vyd. Brno: Mendelova zemědělská a lesnická univerzita, 1999, 111 s. ISBN 80-7157-395-7.
11.
GEBHARDT, S.E. – THOMAS, R.G. Nutritive value of foods. Home and garden bulletin, 2002, no. 74, s. 1–95.
12.
CHARNEY, P. Clinical: Water, electrolytes, and acid-base balance In MAHAN, L.K. – ESCOTT-STUMP, S. – RAYMOND, J.L. Krause´s food & nutrition care process. 13. vyd. Saint Louise: Elsevier/ Saunders, 2012, 1227 s. ISBN 978-14-37722-33-8.
13.
CHLUPÁČOVÁ, M. - KOŽÍŠEK, F. Pijete vodu z watercooleru? [online]. Praha, září 2004 [cit. 29. srpna 2012]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/cooler.pdf
14.
IOM. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington: National academy of sciences, 2004, 640 s. ISBN 0-309-53049-0.
15.
KITTNAR, O. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011, 790 s. ISBN 978-80-24730-68-4.
16.
KOŽÍŠEK, F. Pitná voda. In KOLEKTIV AUTORŮ. Voda ve vesmíru, na zemi, v životě a v kultuře. 1. vyd. Praha: Radioservis, a.s., 2011, s. 451–470. ISBN 978-80-86212-98-2.
148
17.
KOŽÍŠEK, F. Pitný režim [online]. Praha, prosinec 2005 [cit. 29. srpna 2012]. Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/pitnyrez.pdf
18.
LEDVINA, M. Biochemie pro studující medicíny. II. díl. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2009, s. 275–546. ISBN 978-80-24614-15-1.
19.
MATĚJOVÁ, H. Voda – němá živina. Výživa a potraviny, 2010, vol. 65, s. 38–40.
20.
POKORNÁ, J. – MATĚJOVÁ, H. Pitný režim. Výživa a potraviny, 2010, vol. 65, s. 38–40.
21.
ROBINSON, J. Water, electrolytes and acid-base balance. In MANN, J. – TRUSWELL, A.S. Essentials of human nutrition. 3. vyd. New York: Oxford university press Inc., 2007, 100–111 s. ISBN 978-0-19-929097-0.
22.
SILBERNAGEL, S. – DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. 6. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004, 435 s. ISBN 80-247-0630-X.
23.
STOOKEY, J. D. The diuretic effects of alcohol and caffeine and total water intake misclassification. European journal of epidemiology, 1999, vol. 15, s. 181–188.
24.
TROJAN, S. Lékařská fyziologie.4. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2003, 771 s. ISBN 80-247-05125.
25.
VARTANIAN, L.R. – SCHWARTZ, M.B. – BROWNELL, K.D. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: A systematic review and meta-analysis. American journal of public health, 2007, vol. 97, no. 4, s. 667–675.
149
