Javaslat. Az Orvosi rehabilitáció és fizikális medicina. Regionális Ellátási Modell Finanszírozási ajánlás

Javaslat Az Orvosi rehabilitáció és fizikális medicina Regionális Ellátási Modell Finanszírozási ajánlás

Készítette: RSZK, DEOEC ORFM Tanszék, ORFMMT és a RSZF közös szakmai bizottsága

2007 január Rehabilitációs Szakmai Kollégium elfogadta: 2007. január 17.

RSZK: Rehabilitációs Szakmai Kollégium DEOEC ÁOK ORFM: Debreceni Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Centrum, Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék ORFMMT: Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága RSZF: Rehabilitációs SzakFelügyelet

1

Tartalomjegyzék Bevezetés

oldal 3

I. Az orvosi rehabilitáció magyarországi rendszerénnek jelenlegi helyzete

3

II. A struktúra változtatás szükségességének koncepciója

6

III. Regionális ellátó modell

7

Ellátási szintek definíciója

11

Ellátó egységek definíciója

14

Betegutak

16

Várólista

18

IV. Finanszírozás lehetséges módjai

19

V. Kapacitás

22

VI. Jogszabályi változtatásokra javaslat

23

VII. Humánerőforrás szükséglet

24

VIII. Szakemberek képzése

37

Mellékletek Egységes minimum feltételek

42

Javaslat szakképzési rendelet módosításához

45

„Közös kincsünk a gyermek“ nemzeti gyermekegészségügyi Program VIII. cél Elemző tanulmány részletei

46

2

Az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina jövője Magyarországon

Az orvosi rehabilitáció jövőképe azon a víziónkon alapul, hogy az elkövetkező 20 évben a rehabilitációs orvoslás elnyeri a többi orvosi diszciplinával azonos elismertségét, rangját és beépül az orvosi tudatba, hogy a prevenció – kuráció – rehabilitáció egysége alkotja a modern orvoslás teljességét. Az ezredforduló kezdetén számos új kihívással kell szembenéznünk, amelyek döntően befolyásolják tennivalóinkat és gondolkodásunkra rányomják bélyegüket. Az orvosi rehabilitáció tekintetében sokféle probléma okoz nehézséget, ezek közül néhányat kiemelünk fontosságuk sorrendjében: - A szakma alulértékeltsége a klasszikus orvoslás más ágaihoz képest, ami paradox módon a rehabilitáció iránti igény fokozódásával egyidejűleg nem változik olyan mértékben az elfogadás irányába, mint azt a növekvő igény alapján elvárhatnánk - Szűkösség a szakemberekben – elsősorban az orvosi rehabilitáció különböző területein szakorvosi képesítéssel rendelkező szakorvosok száma kevés - Az egyetemi tanszékek létesítésének elhúzódása – az előbbi két probléma egyik gyökere és persze további nehézségek forrása is egyidejűleg. Ez a probléma oldódni látszik, miután a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centruma 2006 július 1-től Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszéket létesített. - Egyenetlen hozzáférés a szolgáltatásokhoz – a regionális ellátó modell kiépítésének döccenőkkel nehezített késlekedése rányomja a bélyegét a lakosság rehabilitációs ellátására illetve annak esélyegyenlőtlenségére - Gyenge pénzügyi kondíciók – a krónikus finanszírozás minden hátrányos következményével szembesülünk a fekvőbeteg ellátásban megfűszerezve azzal, hogy „ál- rehabilitációs” ágyakon krónikus vagy elfekvő szolgáltatásokat nyújtók kanyarítanak abból a zárt kasszából, amiből így még a lehetségesnél is kevesebb jut a valóban rehabilitációt végző osztályoknak A felsorolt problémákra a megoldás nem is lehet más, mint az egyes területeken összehangolt stratégia alapján lépésről-lépésre haladva a helyzet megváltoztatása a szakma igényei szerint. A jelen összeállítás elsődleges célja az, hogy a rehabilitációs orvoslás számra (egy) stratégiai tervet fogalmazzon meg a rehabilitációs ellátások szerkezeti átalakítása, a képzési potenciál növelése és az értéken történő finanszírozás összehangolt fejlesztése érdekében. Bemutatjuk az ellátás struktúrájára javasolt regionális modellt, a rehabilitációs orvoslás új minőségi kritérium rendszerét, az új szerkezettel összhangban lévő finanszírozási javaslatunkat, továbbá a humán erőforrás szükségletet és a hiányzó szakemberek pótlásának lehetséges ütemezését. I. A jelenlegi helyzet elemzése Az orvosi rehabilitáció egyre meghatározóbb tevékenységi forma az egészségügyi ellátásokon belül. A prevenció – gyógyítás – gondozás – rehabilitáció természetesen egymásra épülő elemek, amelyek közül az utóbbi kettőre krónikus állapotok ill. egyes funkciók akadályozottsága esetében van szükség. Az orvosi rehabilitáció azonban még keresi az „identitását” az ellátó rendszerben: az iránta való érdeklődés – főként a fekvőbeteg ellátó intézmények részéről - elsősorban akkor nő meg feltűnően, ha a finanszírozásban ez előnyt

3

jelent. Tapasztalataink szerint sok a rehabilitációs osztályokon végzett, rehabilitációnak „álcázott” ápolási tevékenység. A rehabilitációs ellátás minőségi indikátoraként használt átlagos ápolási nap és átlagos halálozás összevetéséből az derül ki, hogy a belgyógyászati jellegű rehabilitációs osztályok átlagos ápolási ideje 30 napot meghaladja (mozgásszervi osztályoké 21,8 nap) és a halálozás jelentősen túllépi a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által elfogadhatónak ítélt értéket (két év átlagában 2,5 % alatt) (1. Táblázat). A mozgásszervi rehabilitációs osztályok többségében a halálozás ilyen szinten tartható, ezzel szemben a belgyógyászati „rehabilitációs” osztályokon esetenként 40-50%-os, vagyis inkább krónikus elfekvő és hospice keverékét tükrözi ez az ellátás, mintsem a rehabilitációt. 1. Táblázat: Betegforgalmi adatok az egyes rehabilitációt végző osztály típusokon Budapesten és az ország többi részében szakmacsoportonként * Szakmacsoport Átlagos ápolási idő Átlagos halálozás Budapest Megyék megyék Budapest Mozgásszervi rehabilitáció 25,6 21 0,3 0,8 Belgyógyászati rehabilitáció 33,8 27,1 12,8 6,3 Kardiológiai rehabilitáció 17,4 0,9 Pumonológiai rehabilitáció 23,4 4,2 Gyermek rehabilitáció 25,2 2,2 Amint a táblázat adataiból kitűnik, a belgyógyászat kivételével a többi szakterületen 20-26 nap közötti az átlagos ápolási idő és kicsi a halálozás: 2,5% alatti a mozgásszervi, kardiológiai és gyermekosztályokon, ennél nagyobb a pulmonológiai osztályokon (legtöbb helyen onkológiai betegekkel is foglalkoznak). Ezzel szemben a fővárosi belgyógyászati osztályoké 12 %-ot meghaladó átlagú – a megyékben ennek a fele. Másik alapvető probléma a nagymérvű területi egyenlőtlenségből adódik, ami erősen korlátozza a betegek egyenlő hozzáférési jogát a rehabilitációhoz. Az országban az első rehabilitációs „ágyszám-robbanást” megelőzően (90-es évek első fele) sem volt azonos a 10 ezer lakosra jutó rehabilitációs ágyak aránya: a 2886 ágy fele (1420) Budapesten, további 32%a Dunántúlon – elsősorban Nyugat-Dunántúlon helyezkedett el. A fejlesztések is főként e területeken zajlottak 2000-ig: a Közép-Dunántúlon 140-ről 1003-ra (közel nyolcszoros növekmény!), a többi dunántúli területen kétszeresére nőtt az ágyak száma. A legjobban a DélAlföld volt lemaradva, itt ötszörösére ugyan (98-ról 482-re) emelték az ágyak számát, de még így is a legutolsó a régiók sorában. Budapesten további 700 ágy létesült (ebből közel 500 belgyógyászati rehabilitáció céljára). Ehhez a nagyarányú ágyszám fejlesztéshez néhány országos ellátási jogosultságú intézmény, mint Balatonfüred a kardiológiai rehabilitáció és Hévíz a mozgásszervi rehabilitáció terén, erőteljesen hozzájárult. A területi egyenetlenségeket a fejlesztések a későbbiek során sem tudták kiegyenlíteni (1. és 2. ábra) A területi egyenlőtlenség belső szerkezeti egyenlőtlenségeket is takar. Ez különösen azokban a megyékben feltűnő, ahol az ágyszám kiugróan nagy – legtöbb, de nem minden esetben országos rehabilitációs profilok ottléte miatt. Jelenleg tehát egy torz rehabilitációs ellátó rendszert működtetünk, amelynek a legfőbb anomáliái az alábbiak: (1) A rehabilitáció iránti szükséglet egyre nő, de a minimum feltételek és a progresszivitási szintek mégis kevés területen érvényesülnek; (2) A szolgáltatók működésének minőségi kontrollja és akkreditációja nem teljes;

4

(3) Területileg egyenetlen a rehabilitációs ágyak eloszlása, emiatt hosszú a várakozási idő és számos beteg nem, vagy későn kerül rehabilitációs kezelésre; (4) Nagy a rehabilitációs osztály mögé bújtatott, lényegében ápolási tevékenység aránya. Ennek főként az az oka, hogy kevés az ápolási és a krónikus ágyak száma az ország minden részében, ezért több kórház rehabilitációs ágyakon „fekteti” betegeit – ezeken az osztályokon általában nincs valódi rehabilitáció (pl. az osztályvezető főorvos nem rehabilitációs szakorvos, nincsenek egyéb diplomás szakemberek vagy / és hiányoznak a minimális tárgyi és építészeti feltételek); továbbá a meglévő kapacitás jelentős részén rendszeresen ismételt (karbantartó jellegű) ellátás folyik, illetve járóbetegként ellátható személyek részére biztosítanak fekvőbeteg ellátást. (5) Csak egyes területeken léteznek országosan egységes szakmai szabályok és a finanszírozás alapját jelentő szakmai irányelvek. Az ÁNTSZ-nek szakvéleményt kellene kérnie a szakfelügyelőktől a működési engedélyek kiadása előtt, és ezeket a véleményeket figyelembe kellene vennie – az eddigi gyakorlat során ez az elv gyakorta sérült; (6) A nagyobb bevétel (a krónikus alapszorzónál jobb rehabilitációs szorzó) megszerzéséért lobby helyzet alakult ki. 1.ábra területi egyenetlenségek a rehabilitációban (forrás: OORI Módszertani Osztály) 2500

2000

1500 1995 2000 2005 1000

500

0 D-Alf

É-Alf

É-Mo

K-Mo

K-Du

Ny-Du

D-Du

2. ábra A rehabilitációs ágyak megoszlása megyék szerint (2004 évi adat – adatforrás: Compudoc)

10 000 lakosra jutó rehabilitációs fekvőbeteg ágyak száma, 2004. Compudoc Kkt, 2005

4,8

Borsod-Abaúj-Zemplén

7,8 Nógrád

14, 2

19,3

Szabolcs-Szatmár-Bereg

8,7

Heves

Gyôr-Moson-Sopron

Komárom- 9,1 Esztergom

8,4

21,3

Hajdú-Bihar

Budapest

12,1 Vas

Pest

27,5 Fejér

Veszprém

8,1

Jász-NagykunSzolnok

5,3

9,0

3,0 - 6,0

Zala

23,0

Békés

7, 9

Tolna

Somogy

10,9 11,4 Baranya

Bács-Kiskun

3,3

9,4 Csongrád

6,0

7,0 - 10,0 11,0 - 20,0 21 -

Országos: 12,0

5

II. Orvosi rehabilitáció rendszerében szükséges struktúra változtatás koncepciója Az egészségügy struktúra átalakításának egyik fő célterülete az aktív kórházi ágyak számának csökkentése és az ellátásoknak a krónikus jellegű ágyakra ill. a járóbeteg forgalomba törtnő átirányítása. Utóbbi azt sugallja, hogy egyes kórházak, vagy legalább is részeik krónikus ill. járóbeteg vagy nappali kórházi férőhelyekké alakítása előtt állnak.. Várhatóan tehát a rehabilitáció az egyik potenciális célterülete az aktív ellátásból kiszoruló betegeknek. Igen nagy kérdés azonban, hogy milyen módon és milyen áron? Az Európai Unió – bár egyes országokban az elnevezés ettől eltérő – a fizikális és rehabilitációs medicina (Physical and Rehabilitation Medicine, PRM) névvel jelöli a szakterületet. Az UEMS PRM Szekciója közvetlenül kiadás előtt álló Fehér Könyvében a szakterületet az alábbiak szerint definiálja. „A fizikális és rehabilitációs medicina önálló orvosi szakma, amely a fizikai és kognitív funkciók, a tevékenységek (beleértve a viselkedést), a részvétel (beleértve az életminőséget) fejlesztésével, és a személyes és környezeti tényezők módosításával foglalkozik. Felelős tehát a fogyatékosságot okozó egészségi állapotú, társbetegségekben szenvedő betegek prevenciójáért, diagnosztikájáért, kezeléséért és rehabilitációjának irányításáért, valamennyi életkorban..”. Az orvosi rehabilitáció magas szinten történő művelésének számos kritikus területe van, amelyek tisztázása nélkül a fejlesztések hibás irányba mehetnek. A legfontosabbak az alábbiak: 1. Az egészségügyi ellátást rehabilitációs szemléletűvé kell alakítani 2. Az orvosi rehabilitációt, mint önálló szakterületet, a tartós ápolástól, az idősödő korosztály komplex ellátásától és a krónikus kórházi kezelést igénylők ellátását szolgáló programoktól elkülönítve szükséges fejleszteni. 3. Ki kell emelni az orvosi rehabilitáció növekedő feladatköreit és komplexitását a lakosság öregedésével, és a munkaképességgel kapcsolatban. Az orvosi rehabilitáció a kapcsolatát a foglalkoztatási, pedagógiai és a szociális rehabilitáció eszköz-rendszerével és céljaival össze kell hangolni, az intézkedéseket egységes szemlélettel, lehetőleg közös nyelvezettel – ami ideálisan az FNO-n alapul – szükséges fejleszteni. 4. Az orvosi rehabilitációban is van aktív ill. korai rehabilitációs ellátás, ami az intenzív kezelés befejezése után AZONNALI rehabilitáció megkezdését jelenti elsősorban a (neuro)traumatológiai, az agyi vaszkuláris és a kardiovaszkuláris akút esemény után. Ennek feltételeit hatékonyan területi (régiós / megyei) centrumokhoz, aktív ellátási spektrummal rendelkező kórházi környezetben lehet megvalósítani. Emellett szükség van a programozható ill. ismételt felvételes rehabilitációra, esetenként karbantartó kezelésre is. Utóbbi ellátások szervezhetők kisebb kórházak területén és a kistérségekben is. 5. A rehabilitáció területén az ellátási egyenetlenségek nagyok. A járóbeteg kapacitás – összességében elégtegen 6. Az orvosi rehabilitáció finanszírozási szükséglete, különösen a korai intenzív rehabilitációé a progresszív ellátás magasabb szintjén meghaladja a jelenleg e célra rendelt pénzügyi keretet. Elsősorban a nagy szakember igény, továbbá a speciális ágyak, és különleges gyógyászati segédeszközök költsége jelentős. 7. Az orvosi rehabilitációs ellátó rendszer fejlesztésével egyidejűleg a hiányzó szakemberek – orvosok, és más diplomás és szakdolgozók – képzéséről gondoskodni szükséges. 8. Az orvosi rehabilitációhoz más orvosszakmai területekhez képest jelentősen nagyobb és speciális gyógyászati segédeszköz (GYSE) igény kapcsolódik.

6

III. A regionális modell lényegi elemei Az orvosi rehabilitáció szerveződésének regionális modelljét ebben az évben már számos fórumon, Társaságunk rendezvényein és a Kórház c. szaklap hasábjain bemutattuk. A modell megalkotásával az volt a legfőbb célunk, hogy felhívjuk a figyelmet az országban jelenleg megtalálható ellátási egyenetlenségekre és a finanszírozási anomáliákra, amelyek elsősorban azokat a rehabilitációs intézményeket sújtják, amelyekben megfelelő minőségi szintű ellátást kaphatnak a legsúlyosabban sérült embertársaink is. A kívánatos működőképes regionális modellben az ellátások döntő többsége az alapellátási szinten realizálódik, amelynek ideális központja lehet a kistérségi ellátó központ amely a házi ápolási rendszerrel kapcsolatot tartva, annak tevékenységét segítve és kiegészítve nyújt ellátást járóbeteg (részben nappali kórházi jellegű) formában a kistérségi központ(ok)ban ill. a betegek lakásán (I. szint). A kistérséget tartjuk a minőségében elfogadható szinten működtethető legkisebb olyan egységnek, amelyben a team munka megvalósulhat (4-8 különböző képzettségű szakember együttes tevékenysége). Ezen szolgáltatók ideálisan rendelőintézeti laboratóriumi és radiológiai alapvizsgálatokkal, esetleg sürgősségi ellátással kiegészítve kiváló ellátási központok lehetnek az adott területen élők számára. A kistérségekben dolgozó rehabilitációs team-ek szoros kapcsolatot tudnak tartani a lakóhelyközeli ellátást nyújtó házi betegápolási szolgálatokkal, amelyek révén egyes terápiás ellátások a beteg lakóhelyén is szolgáltathatók. A modellben a második szintet (II.a. és II.b. szint) a működő és valóban rehabilitációval foglalkozó rehabilitációs osztályok és rehabilitációs szakkórházak képviselik. A mozgásszervi rehabilitáció terén van leginkább kiépitve ez a rendszer, azonban a területi egyenetlenségek igen jelentősek e tekintetben is. Végül a legmagasabb ellátási szintet (III.szint.) az országos rehabilitációval foglalkozó intézetek és a centrumok képviselik. A „tertiary care” intézmények, vagyis a progresszivitás legmagasabb szintjét képviselő ellátók felelősek elsősorban a szakorvosok képzésének irányításáért és a rehabilitáció módszertanának fejlesztésért is. A modellt bemutató ábrákon az aktív korai és a programozott rehabilitáció és az ellátási szintek viszonyát (3. ábra) és a rehabilitációnak a nemzeti egészségügyi programokhoz kapcsolódását szemlélteti a 4. ábra. 3. ábra. Az orvosi rehabilitáció modellje – progresszivitási szintek és az ellátás típusa Progresszív ellátás az orvosi rehabilitációban Mozgásszervi, neurológiai, pulmonológiai rehabilitáció III. III.

II.b. II.b.. .

II.a. II.a.

Kardiológiai, gyermek, pszichiátriai rehabilitáció Aktív-korai III. Fekvőbeteg

Programozott

I.I. Járóbeteg

II.

I.

7

4. ábra. Az orvosi rehabilitáció kapcsolata a nemzeti egészségügyi programokhoz

Magyarországon elfogadott nemzeti egészségügyi és kapcsolódó programok Szív-érrendszeri betegségek Nemzeti programja

Nemzeti rákellenes program

Időskorúak ellátása

Kapcsolódó Szakmai programok

Orvosi „Közös kincsünk a gyermek”rehabilitáció Nemzeti Nemzeti gyermekpólusprogram egészségügyi program

Mozgásszervi nemzeti program

Az orvosi rehabilitáció átfogó programja szorosan kapcsolódik a négy Nemzeti program mindegyikéhez: A szív érrendszeri programban és a nemzeti rákellenes programban nem szerepel önálló fejezetként, a „Közös kincsünk a gyermek” nemzeti gyermekegészségügyi programban és a mozgásszervi programban azonban igen (ld. Később). A közös jellegzetessége az orvosi rehabilitációnak, amely minden profilra egyaránt igaz, az a funkcionális diagnosztikai és a funkciók javítását célzó multidiszciplináris megközelítés. További közös jellemző, hogy az orvosi rehabilitácó egy komplex rehabilitációs tevékenység egyik területe. Egyetlen rehabilitációs profilban sem nélkülözhetők a többi rehabilitációs terület, mint pedagógiai, foglalkoztatási és szociális rehabilitáció. Az egészségügyi törvény megfogalmazásában: „ A rehabilitáció olyan szervezett segítség, amit a társadalom nyújt az egészségében, testi vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított, vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben. (Eü.tv. 100.§). Ugyanakkor minden orvosi rehabilitációs profilnak vannak sajátosságai, amelyek szakmai és módszertani jellegűek (a funkcionális vizsgálatokra és terápiás programokra egyaránt érvényes), ebből adódóan a szakképzés során elsajátítandó ismeretek egy része is eltérő, továbbá az egyes szakterületek belső költség struktúrája is különbözik. Az egyes betegségek rehabilitációs ellátási költségigényüket illetően sávokba rangsorolhatók, ami a finanszírozási rendszer differenciálását teszi lehetővé (ld. a finanszírozást leíró részt). Az orvosi rehabilitáció egységes szakmai elveken nyugvó önálló diszciplina, azonban speciális profilokra osztható, amelyek egy-egy jellegzetes funkciózavar csoporthoz kötődnek ill. életkori sajátosságokat fejeznek ki. (2. Táblázat)

8

2. táblázat. Rehabilitációs Profilok meghatározása Fő rehabilitációs Fő profilhoz tartozó jellemző Osztály / profilok funkciózavarok szakkórház vezető megnevezése szakképesítése korábbi rendszer szerint idegrendszeri károsodások Alapszakma 1.ORbelgyógyászati betegségek okozta +MSZR Mozgásszervi mozgásszervi funkciózavarok , rehabilitáció amputáció, reumatológiai, ortopédiai betegségek baleseti sérülések idegrendszeri károsodások Gyermek + MSZR 2. OR- Gyermek belgyógyászati betegségek okozta rehabilitáció mozgásszervi funkciózavarok , amputáció, reumatológiai, ortopédiai betegségek baleseti sérülések Kardiol + 3. ORKépesítő vizsga Kardiológiai (MSZR) rehabilitáció Pulmon + MSZR 4. ORPulmonológiai rehabilitáció Felnőtt / gyermek és ifjúság psz Pszichiátria+ 5. ORrehab addiktológia Képesítő vizsga Pszichiátriai rehabilitáció stomakezelés, rövidbél szindróma Alapsz+MSZR 6. Egyéb: döntően belgyógyászati jellegű betegségekben szükséges rehabilitáció

időskorra jellemző funkciózavarok Krónikus fájdalom szindroma bármilyen szervi funkciózavarhoz kötötten Onkológiai betegekséghez kötődő funkciózavarok Krónikus dializált és transplantált személyek funkciózavarainak rehabilitációja

Alapsz+MSZR Alapsz+ ??

Nem volt Nem volt

Új szerint

rendszer

FMRO / ORMSZ

FMRO + gyermek / ORGYR

FMRO + kardiol / ORKR FMRO + pulmon / ORPR Pszicihiátriai rehab FMRO (+gastroent /belgy) FMRO (+ geriátr /belgy) FMRO (+belgy /neurol/nőgyógy, stb.) FMRO (+onkol +alapszakma) FMRO (+alapszakma)

Jelmagyarázat: MSZR: mozgásszervi rehabilitációs szakképesítés (ráépített szakvizsga, minden rehabilitációs területre jogosító (gyermek, kardiol, pulmon és pszich esetén a releváns alapképzettségre szükség volt eddig is!) FMRO: fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás (alap és ráépített szakképesítés a rezidensi rendszerben, 1999től létezik, eddig még nincs végzett szakorvos) – minden orvosi rehabilitációs területre jogosít – alapszakmák megkívánhatók pl. gyermek, kardiol, pulmonológoia – a mozgásszervi jellegűeknél nem feltétlenül ORGYR: orvosi rehabilitáció – gyermekrehabilitáció területén ORKR: orvosi rehabilitáció – kardiológiai rehabilitáció területén ORPR: orvosi rehabilitáció – pulmonológiai rehabilitáció területén

9

A régiós modell fontos jellemzője, hogy az országban jelenleg fellelhető és az ezután létesítendő rehabilitációs ellátók esetében egységes elveken alapuló szolgáltatási, felvételi és minőségi kritériumokat határoz meg, továbbá az ellátási kompetenciákat is leírja, valamint szabályozza a betegutakat és a várólistára kerülést (ld. alább). A modell fontos eleme a progresszivitás megjelenítése, amelyhez kompetenciák és finanszírozási következmények is tartoznak. A 3. táblázatban ezek a szempontok vannak összefoglalva. 3. Táblázat. Rehabilitációs osztályok ellátási kompetenciái Szempont Regionális rehabilitációs Rehabilitációs központ / országos szakkórház rehabilitációs intézet 3 vagy több (országos: 1 2-3 Rehabilitációs is lehet) profilok száma Intézményen belül ajánlott Ajánlott Profilnak megfelelő aktív ellátás Intenzív osztály Intézményen belül ajánlott Elérhető (profil szerint) Országos /nagyrégiós Régiós (subspecialitás Felvevő terület terén lehet nagyrégiós vagy országos is) Rehabilitációs tevékenység Ellátási szint

Nagyrészt korai aktív – Aktív / programozott legalább 80%-ban 50-50% Ágyak többsége III. szintű Ágyak többsége II.b. szintű, de subspecialitásban lehet III. is

Ambuláns tevékenység Képzési kötelezettség

Konzultatív, speciális Speciális szakambulanciák szakrendelések Képzőhely profil szerint Képzőhely profil szerint

Rehabilitációs osztály 1 Ajánlott Nem szükséges Általában megyei, városi, főv-ban kerületi (subspec. terén lehet régiós) Nagyrészt programozott Ágyak nagy része II.a. szintű, de subspec. lehet II.b. is, ha a feltételek megvannak Rehabilitációs szakrendelés Ajánlott

A régiós modell egyes elemeinek részletes leírását az alábbiakban adjuk közre. Kifejtésre kerül az ellátási szintek kritérium rendszere, továbbá a 3. táblázatban használt intézmény típusok definiálása. Le vannak írva a betegutakra és a várólistára vonatkozó javaslataink is. A rendszer egységes felépítése képezi a finanszírozásra tett javaslat alapját is. A kapacitások behatárolása szakmánként szükséges lesz, éppen úgy, mint a szakmai minimum feltételek profil szerint eltérő sajátosságainak kifejtése. A jelen összeállításban a minimum feltételekre vonatkozó általános szabályokat összefoglaltuk az egyes ellátási szintek szerint bontva. Miután egy-egy rehabilitáció intézmény típusban többszintű ellátási forma is előfordulhat (egy-egy subspecialitásban, vagy rehabilitációs profilban) ezért többféle ellátási kritérium is jelen lehet egyidejűleg. Pl. működhet egy rehabilitációs szakkórházon belül kardiológiai rehabilitációs osztály (II.b. szinten) és mozgásszervi rehabilitációs osztály II.a. szinten. Országos intézeten belül is lehetnek egyetlen profilhoz tartozóan III és II.b. szintű ágyak, aktív és programozható rehabilitációs ellátást végző egységek. Az egyes profilhoz tartozó szakterületeknek dönteniük kell arról, hogy az adott profilon belül országosan összesen hány korai aktív és hány programozott ágyra van szükség és azt az intézményeik között hogyan javasolják megosztani – figyelembe véve a régiós elveket. 10

A. Rehabilitációs ellátási szintek és ellátási struktúra meghatározása 

I. Rehabilitációs ellátási szintek kritériumai I. szint: ALAPSZINTŰ ELLÁTÁS Kistérségi ellátás ill. ehhez kapcsolható az alapellátó szolgáltatások a team munka megtartása mellett. A rehabilitációs ellátás gerincét ez kell képezze. o Mivel foglalkozhat? Programozható rehabilitáció bármilyen betegségben beállított program esetén, kivéve azokat az eseteket, amelyekre ismételt rehabilitációs szükséglet esetén is csak a III vagy II. szintek vállalkozhatnak valamilyen speciális ok miatt, amit a zárójelentésen fel kell pontosan tüntetni a primer rehabilitáló intézménynek. o Milyen típusú SZOLGÁLTATÁST nyújthat? Ami járóbeteg ill. nappali kórházi* körülmények között (utóbbira akkor van lehetőség, ha a kistérségi központ városi kórházhoz kapcsoltan működik) biztonsággal végezhető a kompetencia szintek, személyi feltételek figyelembe vételével. o Területi ellátási kötelezettség: a természetes földrajzi környezetben, kistérségben, községben, városban, szerződésben rögzíti az ellátást működtető és a helyi önkormányzat. o Milyen feltételekkel? A térségi ellátóban a team-et a háziorvos irányítja, aki a beteget - amennyiben rehabilitációs ismeretekkel nem rendelkezik - rehabilitációs szakrendelésre beutalja* és ily módon konzíliumot vesz igénybe.  A háziorvosi képzésbe szükséges beépíteni a minimális rehabilitációs ismereteket. A már működő praxisokban dolgozó HO-ok számára Ealapú oktató program készítése szükséges, amelyből a nélkülözhetetlen ismereteket megszerezhetik (türelmi időt szükséges adni!)  Gyógytornász, ergoterápiás aszisztens vagy ergoterápeuta (2008 dec végéig gyógypedagógus vagy gyógyfoglalkoztató is lehet), fizioterápiás asszisztens, valamint dietetikus rendelkezésre áll, pszichológus, logopédus és szociális munkatárs szükség esetén elérhető kell legyen. A jelenlegi rendszerben a házi betegápolási szolgálat áll ehhez a formához a legközelebb, a jövőben azonban a kistérségi járóbeteg központokban javasoljuk a szolgáltatás nyújtását.  A minimális team létszáma 4 fő teljes munkaidőre vetítve, akik egyidejűleg maximum 24 beteggel foglalkozhatnak ambuláns vagy nappali ellátó rendszerben. A terápeuta / beteg arány: 1:6.  Az ellátásokban legalább minden rehabilitált személynek heti rendszerességgel, a számára legszükségesebb ellátást egyéni foglalkozás formájában kell biztosítani összesen heti 90 percben egy ülésben vagy két részben. A többi ellátás lehet csoportos is, összes időráfordítás heti 150 perc minimálisan és 210 perc maximálisan. (Az ellátást lehetőleg közösségi területen kell nyújtani, amennyiben a beteg oda el tud jutni ill. oda szállítása megoldható. Ellenkező esetben a lakásán történik az ellátás, a rendszeres szakorvosi ellenőrzés azonban a rendelőben – járóképtelen beteg esetében a lakáson. Rehabilitációs szakorvos rendeli el az ellátást.  Az ellátás tartama időben korlátozva van. Célszerűen kúraszerű ellátásokat kell nyújtani, amelyekben meghatározott céllal történik egy programcsomag tartalmának megfelelő rehabilitációs ellátás. Az összesen 15 órát magába foglaló kúra (4,5-6 hét tartam) végeztével, az

11



állapotváltozásokat dokumentálni szükséges a FIM, a Barthel skálák gyermekek esetében: We-FIM, I illetve az alkalmazott speciális terápiáknak megfelelő mérőmódszer (pl. az FNO – gyermekek esetében: az FNO-GY) segítségével. Ismételt kúra elrendeléséhez rehabilitációs szakorvosi ellenőrzésen született funkcionális cél megjelölésével ellátott javaslat szükséges. Minimális felszerelést a rendeletben szabályozott minimum feltételek szerint kell biztosítani.

* Jelenleg ezekre nincs lehetőség , mivel jogszabály nem teszi lehetővé- az ellátások modernizálása szükségessé teszi s jogszabályi módosítást! II,. SZINT: FEKVŐ ÉS JÁRÓBETEG TÉRSÉGI / MEGYEI / REGIONÁLIS ELLÁTÁS  II.a.. szint: Elsősorban területi megosztásban profilírozott fekvőbeteg és területi ellátási kötelezettségű járóbeteg szakellátást végeznek. Elsősorban városi, fővárosi, megyei kórházak rehabilitációs osztályainak tevékenységéhez illeszthető. o Mivel foglalkozhat? Programozható rehabilitációval bármilyen betegségben, aktív rehabilitációval olyan rehabilitációs profil(ok)ban, amely(ek)re a feltételek adva vannak. Nem foglalkozhat olyan esetek ellátásával, amelyekre ismételt rehabilitációs szükséglet esetén is csak a III vagy II. b. szinten vállalkozhatnak valamilyen speciális ok miatt, amit a zárójelentésen fel kell pontosan tüntetni a primer rehabilitáló intézménynek. o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján a kompetencia szintek figyelembe vételével. A járóbeteg ellátásban szakrendelést működtethet o Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a kórházhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van o Milyen feltételekkel?  A rehabilitációs osztályt csak rehabilitációs szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint.  Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több. 



II.b. szint: Elsősorban területi megosztásban profilírozott rehabilitációs fekvőbeteg és területi ellátási kötelezettségű járóbeteg szakellátást végeznek. A rehabilitációs szakkórházak, nagyobb megyei / fővárosi kórházi rehabilitációs osztályok és a III. szint feltételeivel nem vagy nem minden profilban rendelkező országos intézetek tevékenységébe illeszthető. Mivel foglalkozhat? Aktív és programozható rehabilitációval bármilyen betegségben, amire a feltételek fekvő- és járóbeteg ellátás szintjén megvannak. o Nem foglalkozhat olyan esetek ellátásával, amelyekre csak a III. szintű intézményben vállalkozhatnak a centrumok kijelölése folytán o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján.

12

o Amennyiben gyermekekkel (is) foglalkozik, gyermekgyógyász munkatárs kell legyen az ellátó team-ben. A járóbeteg ellátásban szakrendelést vagy speciális rendelést működtethet o Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a kórházhoz / szakkórházhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van. Amennyiben II.b. szinten valamely betegségre nézve a III. szinttel azonos kompetenciája van, köteles az ilyen betegeket az erre a betegségre kijelölt teljes területről felvenni. o Képzési lehetőség: részjogú képzőhelyként célszerű akkreditáltatni a területileg illetékes orvosi egyetem által, hogy részt vehessen a szakorvosok képzésében fegyelembe véve az ellátottak szakmai összetételét, a számát és a team összetételét. o Milyen feltételekkel?  A rehabilitációs osztályt csak rehabilitációs szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Az osztályon minimálisan két rehabilitációs szakorvos dolgozik.  Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több.  Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint. 

III. szint: Fő feladata a korai intenzív rehabilitáció végzése területi (regionális vagy nagyrégiós) és progresszivitási ellátási kötelezettséggel. Országos hatókörű rehabilitációs intézményekben és regionális rehabilitációs központokban speciális rehabilitációs programokra szakosodott ambulanciákkal együtt működtethető. Ezek a központok felelősek egy vagy több régió szakorvos-képzési programjaiért is. Elsősorban területi megosztásban profilírozott fekvőbeteg és speciális konzultációs járóbeteg rendelést végeznek. o Mivel foglalkozhat? Elsősorban korai aktív rehabilitációval (az ágyak 80%-án aktív korai rehabilitáció végzése), de programozható rehabilitációval is bármilyen betegségben amire a feltételek fekvő- és járóbeteg ellátás szintjén megvannak. Amennyiben az aktív ellátásra nincs várólistán lévő betegük a programozható ellátás aránya nőhet. Nem minden III. szintű centrum végezhet súlyos központi idegrendszeri sérült ellátást a neurológiai ellátásokon belül, csak az erre akkreditált és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által javasolt centrumok. o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján. o Amennyiben agysérültekkel is foglalkozik, gégész vagy bronchológus , urológus és szemész , amennyi gerincvelő sérültekkel is foglalkozik urológus, plasztikai sebész, gégész (vagy bronchológus) állandó konzíliárius szükséges. Ha gyermekekkel (is) foglalkozik, gyermekgyógyász munkatárs kell legyen az ellátó team-ben. A járóbeteg ellátásban szakrendelést vagy speciális rendelést működtethet o Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a centrumhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van. Ez általában minimálisan egy régiót érint, de vonatkozhat más földrajzi elhelyezkedésre (iker-régiós, nagyrégiós vagy országos) is. Köteles a

13

rehabilitálható súlyos betegeket az erre a betegségre kijelölt teljes területről felvenni, vagy előjegyzésbe ill. sze. várólistára venni. o Képzési kötelezettség: kompetencia területén teljes jogú képzőhelyként akkredtálva kell legyen a területileg illetékes orvosi egyetem által és folyamatosan részt kell vegyen a rezidensi és egyéb szakorvosi képzésben. o Milyen feltételekkel?  A rehabilitációs osztályt csak rehabilitációs szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Az osztályon minimálisan két rehabilitációs szakorvos dolgozik.  Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több.  Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint.

B. Az ellátó egységek definíciója

1. Rehabilitációs osztály: Alapelv:  Biztosított minimum feltétel (A jelenleg működő, valódi rehabilitációs osztályok nagyrészt ezt a szintet teljesítik, - a feltételrendszer azonban átdolgozásra szorul!!.  II.a. szintű besorolás – programozott és kisebb arányban aktív rehabilitációval foglalkozhatnak (a feltételek meglétéhez kötötten)

2. Rehabilitációs szakkórház Alapelv:  Legalább két, de inkább három eltérő profilú rehabilitációs osztály önálló kórházi keretek között, profil(ok)nak megfelelő rehabilitációs szolgáltatásokkal. Minimálisan egy aktív betegellátó osztály (leginkább belgyógyászat reumatológia, aktiv pulmonológia,stb) működtetése ajánlott a szakkórházban. Elsősorban a személyi és tárgyi feltételek viszonylag bőséges rendelkezésre állása és a profilokon belül azok közös kihasználása indokolja a magasabb finanszírozást, ami mérsékeltebb, mint a centrumban és az országos intézetekben, de a működtetési költségeket fedezi (a finanszírozási előny a betegösszetételből adódhat elsősorban – ld. finanszírozás fejezet). Elsősorban a már jól működő szakkórházak működési költségeit lehet ennek a szintnek a megfelelő finanszírozással biztosítani és ezáltal dinamikus fejlődésüket segíteni.  A feltételek a programozott rehabilitációs ellátásnak kedveznek, de nem zárható ki a korai aktív rehabilitáció végzése sem, ha ennek feltételei megvannak (azonos profilban aktív osztály, intenzív osztály, stb.) – a szükségletektől függően legalább az ágyak 50%-án a korai aktív rehabilitációt végez.  II.b. szintű besorolás illeszkedik ide

14

3.a. Regionális rehabilitációs centrum: Alapelv:  A szakterület szerint szükséges teljes rehabilitációs team rendelkezésre állása biztosítva van.  peciális rehabilitációs diagnosztikára képesek. Pl. urodinamikia vizsgálat, intravesicalis elektrotherapia, stb.  Speciális eszközökkel rendelkeznek, pl. intrathecalis gyógyszeradagoló pumpa programozása  Speciális szakembert/eszközöket igénylő rehabilitációs programot tudnak biztosítani  Speciális funkciójavító műtétekre képesek (pl. kézműtét, tenotomiák, heterotrop ossificatio, tracheastenosis csonkkorrekció, plasztikai műtét, Pace-maker implantatio, stb.). Itt történhet a regionális neurorehabilitáció (koponyaagy sérültek, gerincvelősérültek), a szívműtéten átesett betegek korai rehabilitációja, stb. Az aktív diagnosztikai és terápiás szükséglet rehabilitációs profilonként eltérő, ezt külön meg kell a nagyobb szakterületeknek meghatározniuk, Az intézményben több rehabilitációs osztály működik (ld. fő profilok) Az ilyen centrumokban a választott profilban nyújtandó speciális szolgáltatásokhoz szükséges aktív osztály (ok) működtetése ajánlott, de elérhetősége szükséges. A tevékenység zöme III. szintű ágyakon történik, ezek minimum feltételeit szükséges teljesíteni. Fő profilok egy része (subspecialitása) lehet II b. szintű ellátás is. A feltételek a korai aktiv rehabilitációnak kedveznek – elvárható, hogy ezen intézmények elsősorban és döntően korai aktív rehabilitációt végezzenek és a progresszivitás elve szerint a súlyos, de rehabilitálható betegeket átvegyék a vonzáskörzetből – szükség szerint más régiókból, ugyanakkor finanszírozási szorzójuk a legmagasabb, és ez nemcsak a neurorehabilitációs osztályokon magas, hanem minden osztályon, amennyiben a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által meghatározott kritérium rendszernek megfelelnek. 3.b. Rehabilitációs országos intézet: Alapelv: Mint előbb, az alábbi eltéréssel: Egy profilú is lehet, országos felvételi körrel és kapcsolódhat egy nagyrégiós cenmtrumhoz szakmai együttműködéssel.. A feltételek azonosak. Subspecialitásokra vonatkozóan lehet II.b. szintű ellátást is nyújtani.

C. Betegutak a rehabilitációs ellátás igénybe vételéhez Alapelv  Rehabilitációs osztályra beteg előzetes rehabilitációs szakorvosi konzíliumot követően kerülhet. A konzílium lehetőleg személyesen történjen, a beteg vizsgálatával (aktív osztályról történő átadás szándéka esetén ágy mellett, területről történő beutalás esetén rehabilitációs szakambulancián vagy szakorvosi rendelésen történő vizsgálat alapján) vagy ennek lehetetlensége esetén telefonon (osztályról nagyobb távolságba történő átadás szükségessége esetén) és írásos dokumentumok megküldésével.  Rehabilitációs osztályra ill. rehabilitációs programba kerülés előfeltétele a beteg rehabilitálhatósága. Az osztályon az ellátás feltételei biztosítva vannak és van üres ágy Vannak elsőbbségi szempontok: a korai aktív rehabilitáció szükségessége, olyan szövődmények megjelenése, amelyek a rehabilitációt sürgőssé teszik ill. olyan 15





állapotromlás veszélyének a fennállása, ami miatt a késlekedés lényeges funkcióvesztést okoz. A súlyos, de rehabilitálható állapotban lévő betegek felvételére korai aktív rehabilitációra az ágyszámok ismerében előre meghatározott ágy-kontingenst kell rendelni, amelyhez a speciális feltételeket (személyi és tárgyi) megfelelő finanszírozás mellett szükséges biztosítani. A beutalás lehetőségét az érvényben lévő jogszabály módosításával ki kell terjeszteni az alapellátás orvosaira is. Csak így várható el, hogy ez az ellátási szint is felvállalja a rehabilitáció végzését.!

Aktív korai rehabilitáció 1./ Aktív osztályról, ill. szakellátásból beutalás: elsődlegesen a területileg illetékes és a beteg állapotának megfelelő szintű, távolságban a legközelebbi ellátó. Amennyiben kizárólag III. szintű rehabilitációs centrumban ellátható rehabilitációs probléma áll fönn (pl. koponyaagysérülés, gerincagy-sérülés), azonnal a megfelelő centrumba irányítandó – minden esetben előzetes konzíliumot követően. 2./ Amennyiben az állapota által indokolt szintű, az aktív osztályhoz legközelebb található ellátóban várólistára kerülne, meg kell kísérelni a régión belül más, hasonló profilú intézményében az elhelyezést, a megyei rehabilitációs szakfőorvost erről értesíteni kell. A várólistát lehetőleg kerülni szükséges. 3./ A régión kívüli rehabilitációs ellátók igénybe vételére akkor kerül sor, ha: 3.1. várólista elkerülése csak így lehetséges 3.2. a beteg körülményei indokolják (pl. egyetlen közeli hozzátartozó aki látogatni tudja másik régióban él) 3.3. olyan rehabilitációs kezelést kíván meg az állapota, ami a régión belül nincs kialakítva 3.4. Iker-régiós vagy egyéb régióközi szerződés alapján az adott ellátás más régióban történik 4./ Kibocsátás az aktív korai rehabilitáció időszakából: 4.1. Az aktív rehabilitációt végző osztály zárójelentésében nyilatkozik a tényről, hogy az aktív rehabilitáció az elbocsátáskor befejeződött vagy szünetel, továbbá, hogy milyen szinten igényli a beteg a rehabilitációs program folytatását (aktív továbbra, hol, ill. programozható és milyen szinten). Az aktív rehabilitáció időszakát maximálni szükséges jellemző betegcsoportokban külön-külön és ezt jogszabályban rögzíteni is célszerű. A programozható rehabilitáció 1./ Beutalás: rehabilitációs első ellátó osztályról közvetlenül, vagy szak- ill. alapellátásból rehabilitációs konzíliumot követően. A primér rehabilitációs ellátó által megszabott ellátási szintet respektálni szükséges. Alapellátási és II.a. ellátási kompetencia!! 2./ Várólista a programozott rehabilitáció esetében természetes – általában előjegyzéssel lehet a rendszerbe kerülni. A prioritási szempontok a Rehabilitációs Szakmai Kollégium állásfoglalásában találhatók (2006. szept 22-i) 3./ Területen kívüli ellátás igénybe vétele: 3.1. a beteg problémája ezt indokolja (pl. programozható speciális gyógyvízhez vagy klímahelyhez kötött rehabilitáció ami a térségben nincs) és amennyiben a szóban forgó ellátási szükséglet valóban a rehabilitációt igényli, és nem karbantartó kúráról van szó.

16

Az ilyen gyógyhelyek és rehabilitációs kezelések indikációs körét külön rendeletben szükséges szabályozni. 3.2. a beteg körülményei indokolják (pl. egyetlen közeli hozzátartozó aki látogatni tudja másik régióban él) 3.3. olyan rehabilitációs kezelést kíván meg az állapota, ami a régión belül nincs kialakítva 3.4. Iker-régiós vagy egyéb régióközi szerződés alapján az adott ellátás más régióban történik 4./ Kibocsátás a programozható rehabilitációból: 4.1. A rehabilitáció során elért eredmények összegzése, a további rehabilitáció szükségességének meghatározása (ellátási szint, előre látható tartam, kezdési időszak). 4.2. A rehabilitáció befejeztével a dokumentálható állapotjavulás híján (progresszív betegség, funkciózavar) az állapotot megtartó rehabilitációs ellátások éves tartamának becslése. D. Várólista A Rehabilitációs Szakmai Kollégium ad hoc bizottsága a kizárólag várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló 61/ 2003. Rendelethez az alábbi javaslatokat teszi (2006.szept.22) A Rehabilitációs Szakmai Kollégium a korai rehabilitációs ellátás nyújtásához várólista felállítását csak akkor tartja indokoltnak, ha a rehabilitációs kapacitás nem teszi lehetővé a rehabilitálható beteg várakozás nélküli átvételét az aktív osztályokról. A rehabilitációs várólista felállításának és korrekt vezetésének alapfeltétele a Kollégium véleménye szerint az, hogy a rehabilitációs osztálynak legyen, leirt felvételi kritériumrendszere. A rehabilitációs osztályra történő felvételhez, vagy várólistára kerüléshez alapfeltétel, hogy a beteg rehabilitálható legyen. A rehabilitálhatóság kritériumai a szerint alakulnak, hogy mely fogyatékosság miatt szorul a beteg rehabilitációra (kardiológiai, mozgásszervi pszichiátriai stb.) A rehabilitálhatóságot a felvevő rehabilitációs osztály szakorvosa állapítja meg. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium a betegfelvétel során alkalmazandó prioritások megállapításához és a rehabilitációs osztályok várólistáinak felállításához az alábbi javaslatot teszi: -

Elsősorban azok a betegek, kell rehabilitációs osztályra, kerüljenek, akik rehabilitálható állapotban vannak, a felvevő osztály profiljának megfelelő fogyatékosságot eredményező megbetegedés- baleset után korai, primer rehabilitációra szorulnak, a felvevő osztály feltételrendszere a beteg-fogyatékos biztonságos és hatékony rehabilitációját lehetővé teszi. Jó, ha ezek a betegek várólistától függetlenül kerülnek felvételre. Amennyiben a megkezdett korai rehabilitációs kezelés megszakítására kerül sor (interkurrens betegség akut ellátási szükséglete vagy adaptációs szabadság), a rehabilitáció folytatására történő visszavétel esetén, a beteg soron kívül veendő vissza

-

Másodsorban veendők fel azok a fogyatékos emberek,, akik krónikus progresszív betegségük akut shubja után vagy meglévő fogyatékosság szövődménye miatt funkcionális állapotuk rosszabbodása miatt szorulnak rehabilitációra

17

-

Harmadsorban kerüljenek felvételre azok a fogyatékos emberek,, programozható rehabilitációjától regisztrálható funkciójavulás várható

akik

késői,

-

Negyedsorban kerüljenek felvételre azok a fogyatékos emberek,, akik rehabilitációs programjának a célja az önállóság, vagy/és a funkcionális teljesítőképesség szinten tartása

A várólistáról való törlés feltétele: - A felvételt kezdeményező szakorvos állapotváltozásra vonatkozó jelzése (gyógyulás, rosszabbodás, más osztályon történő elhelyezés) - A fogyatékos ember felvételre vonatkozó lemondása - A várólistán szereplő fogyatékosok xxx hónapon túli várakoztatása esetén a beteg állapotát rehabilitációs szakorvos felül kell, vizsgálja. A Bizottság ennek alapján dönthet a várólistáról történő törlésről. várólistáról

18

IV. Finanszírozás A. Jelen helyzet értékelése A 2006 július 1-től érvényben lévő szorzók nem alkalmasak a valódi rehabilitációs tevékenység ellentételezésére. Az 1,2-es szorzó 4900 Ft-os alapdíjjal 5880 Ft-os napi térítést biztosít, ami azonos a krónikus ellátásra fizetett napi díjjal egyáltalán nem alkalmas a rehabilitáció költségeinek fedezésére. Ennek kapcsán ezt a szorzót nem tekintjük rehabilitációs szorzónak. Az 1,5 (mintegy 2400 ágy van ezzel finanszírozva jelenleg) és a 3,3 szorzó (300 ágy van ezzel ellentételezve) értéke 5300 Ft napidíj alapján 7950 Ft. ill. 17490 Ft. Az utóbbi minimálisan több mint a korábbi volt, azonban a valódi rehabilitációt végző osztályok zömének finanszírozására szolgáló 7950 Ft-os napidíj közel 800 Ft-tal kevesebb, mint előzőleg érvényes térítés, noha a korábbi sem volt elegendő és közben a költségek is nőttek. B. Javasolt változtatás alapelve: A finanszírozási javaslatunk a JELENLEGI feltételrendszerre épül és átmeneti megoldásnak szánjuk az HRCS típusú, vagyis a beteghez ill. a funkcionális állapotsúlyossághoz kötött finanszírozás feltételeinek megteremtéséig. Éppen a jelentős rehabilitációs ágykapacitás bővülés miatt sürgető a jelenleginél differenciáltabb, a valós költségekkel arányos finanszírozás bevezetése. A fentiek alapján az orvosi rehabilitáció finanszírozása leghatékonyabban a HBCS rendszerhez hasonló, protokollok és azok költségei alapján meghatározott Homogén Rehabilitációs Csoport (HRCS) formában történhet fekvő betegeknél. Egy jól kézben tartott hatékony munkavégzéssel ez a rendszer viszonylag rövid idő alatt bevezethető. A 14.500 rehabilitációs ágyra vonatkozó kormányzati elképzelés akkor tartható, ha lehetőség van differenciált finanszírozásra, amely a korai aktív rehabilitáció költségeit kiemelten elismeri. A programozott rehabilitációt nyújtó intézmények és az új szolgáltatók esetében ehhez képest szerényebb, de a költségeket fedező finanszírozást javaslunk. A jelenlegi helyzetben 2007 április 1-től az új rendszer életbe lépéséig a rehabilitációs alapdíj emelését javasoljuk, éspedig: 1. 5300 Ft-os alapdíja legyen minden rehabilitációs ellátásnak. 2. Az újonnan belépő rehabilitációs osztályok és a működő általános rehabilitációs osztályok esetében az 1,2-es szorzó megadását javasoljuk a speciális profilok kialakításáig. 3. A jelenlegi rendeletben általános rehabilitációra megadott 1,2 emelését javasoljuk 1,4-re a pulmonológiai és a pszichiátriai rehabilitáció esetében amennyiben az érvényben lévő minimum feltételeknek megfelel. 4. A kiemelt és az idegrendszeri sérültekre vonatkozó finanszírozási szorzókra az alábbi javaslatot tesszük: 1,5 szorzó helyett 2,4-es, a 3,3-as szorzó helyett 5,3 szorzó alkalmazását javasoljuk. Utóbbiak megadását kizárólag az adott ellátáshoz tartozó minőségi feltételek megléte esetén javasoljuk. 5. Az 54/2006 rendeletben megjelent fogalmak közül a kiemelt rehabilitáció tekintetében a Rehabilitációs Szakmai Kollégium az alábbi szakterületeket tartja megfelelőnek: gyermek, kardiológiai és mozgásszervi (amelynek része a

19

neurológiai rehabilitáció is) rehabilitáció. A többi felsorolt terület önálló szakmai megfogalmazása hiányában az általános rehabilitáció fogalomkörébe sorolható. 6. Az alapdíj emelése mellett a centrumok számára MINDEN rehabilitált eset után 10%-os pótlékot alkalmazását javasoljuk, mivel a súlyosabb betegeknek ezek a gyűjtőhelyei. 7. A nappali kórházi ellátást a programozott rehabilitáció terén lehet alkalmazni, ennek díja a programozott rehabilitáció 70%-a. 8. A járóbeteg ellátás vizsgálati, terápiás és rehabilitációs díját is protokollok és költségek szerint kell meghatározni. További szempontok:  A NAPPALI KÓRHÁZI ellátásban a jelenleg érvényes szabály szerint a fekvőbeteg ellátásban alkalmazott alapdíj 70%-át megfelelőnek ítéljük (az adott betegcsoportra jellemző fekvőbeteg ellátás 70%-a), a már jelzett jogszabályi módosítást (fekvőbeteg háttér változtatása) és a kapacitások bővítését kívánatosnak ítéljük  A JÁRÓBETEG ellátásban a kapacitások bővítését és a finanszírozás rendezését szükségesnek tartjuk. Ennek részletezésére a jelen tervezet nem tér ki, azonban a német pontok valós ráfordításhoz igazítása elkerülhetetlen. A rehabilitációs szakellátásban az egy betegre fordítandó minimális idő egyéni vizsgálat esetén 15, terápia esetén 30 perc. Az „ötperces” szabályra épített ellentételezés nyilvánvalóan nem felel meg e szakma szükségleteinek. D. Alapcsomag / biztositotti ellátás / fizetős ellátás 1. Az orvosi rehabilitációban is van létjogosultsága az alapcsomag / kötelező biztosítás / fizetős ellátás megfogalmazásának 2. Az orvosi rehabilitációban az alábbi területeken szükséges megfogalmazni a hármas ellátási követelményt, amelyből első körben a fizetőssé tehető ellátások körére utalok. a. Korai / aktív rehabilitáció – e téren elsősorban a kötelező biztosítási kategóriába nem sorolható intenzitású, komfortú és tartamú ellátást lehet fizetőssé tenni b. A programozható rehabilitáció (fekvőbeteg ill. nappali kórházi) terén a biztosítás terhére vállalt kúraszerű ellátások számát (pl. évi 2x6 hetes ellátás) meghaladó kúrák lehetnek térítésesek, ill. egyes kúratípusokat (pl. elsősorban kényelmi és szépészeti célzatú) eleve ide sorolnánk. Az un. karbantartó kúrák igénybevételét kétévente egy alkalomra limitálnánk, további igénybevétel térítés ellenében lehetséges. c. Az alapszintű (ambuláns) rehabilitációban (programozható) szintén a mennyiségi limit fölötti ellátásokat d. A terápiák közül (orvosi gyógyszeres, műtéti és nem orvosi kezelések) főként az evidenciákat nélkülöző terápiák és a (később pontosan megállapítandó) mennyiségi limitet meghaladó kezelések jöhetnek szóba, valamint az elsősorban szépészeti-kozmetikai célzatú kezelések

Finanszírozás összefoglalva 20

1. A finanszírozási javaslatunk a JELENLEGI feltételrendszerre épül és átmeneti megoldásnak szánjuk az RBCS típusú, vagyis a beteghez ill. a funkcionális állapot- súlyossághoz között finanszírozás feltételeinek megteremtéséig. 2. A Regionális Rehabilitációs Centrumok számára nagyobb finanszírozást szükséges biztosítani (III. és II.b. szint), mint a rehabilitációs osztályoknak a súlyosabb betegek ellátása miatt 3. A korai aktív és a programozható rehabilitációt eltérő módon szükséges ellentételezni, csakúgy, mint a különböző ráfordítást igénylő rehabilitációs betegségcsoportokat.A korai aktív rehabilitáció az összes rehabilitációs igénynek mintegy 20-80 (átlagosan 40)%-át teszi ki, ez betegségcsoportonként, rehabilitációs szakmai profilonként és korosztályi szükségletként is eltérő. 4. A rehabilitációs ellátások terén is van létjogosultsága a fizetős ellátásnak, elsősorban a karbantartó és szanatóriumi jellegű szolgáltatások esetében. 5. A nappali kórházi és a járóbeteg ellátások kapacitásának növelését és értéken történő finanszírozását javasoljuk.

21

V. Kapacitás A kapacitások tekintetében jelezzük, hogy az Egészségügyi Minisztérium által kijelölt, ugyanakkor a szakma által vitatott közel 15000 rehabilitációs ágyat a szakmai szempontok és a finanszírozhatóság miatt az alábbi ésszerűségi megfontolásokkal javasoljuk működtetni:  teljes ágykapacitásnak tekintve, amelynek kb. 30%-a a korai aktív rehabilitációs ellátásra szolgál (4000 ágy), 70%-án programozott rehabilitációs ellátást nyújtanak – utóbbi felét nappali kórházi ellátásként  a teljes ágykapacitás belépése fokozatosan történik, éspedig a szakma által újonnan kidolgozott minimum feltételek (programozott rehabilitáció) és ezen felül speciális minőségi szempontok (korai aktív rehabilitáció) szerint.  elsősorban a rehabilitációs szakorvosok hiánya szab határt a fejlesztésnek. A rendszerből (15000 ágy és 6000 szakorvosi óra ellátásához) 650-700 rehabilitációs szakorvos hiányzik. Jelenleg képzésben van ebből mintegy 90 fő. A team tagok közül elsősorban a rehabilitációs foglalkoztató terapeuták (ergoterapeuta / aszisztens) hiányát emeljük ki.  A pszichiátriai rehabilitációs ellátás szakmai sajátosságai miatt az itt megfogalmazott elvek szerint, de külön kezelendő! Az 5. ábrán a szakmailag optimálisnak tartott orvosi rehabilitációs kapacitásokat foglaltuk össze a fekvőbeteg, nappali kórházi és a járóbeteg ellátás területén. A kapacitások ütemezése 2007-2013 közötti hét éves periódusra vetítve került összeállításra.

Szakmailag kívánatos rehabilitációs ágyszám és szakorvosi óraszám változás 2007-2013 12000

6600

6000

10000

5400 5000

4500

8000 7000

4000

3800 4000

6000

3500 3200

2000 2700

4000

2000

7000

2218

2218

3000

1800

4000 700

4500 700

4860 1000

2005

2006

2007

1400 4900

3000

2500

2218

5200

5800

6000

4000 nem minősített ágyak száma minősített ágyak száma

6400

6800

nappali kórházi férőhelyek járóbeteg szakorvosi órák

2000

1000

0

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

22

VI. Jogszabályi rögzítést tartunk szükségesnek: Az ellátó egységek besorolási rendszere Ad 1. Osztály:  Külön kérelem nélkül a II.a. besorolásba kerül és elsősorban programozott rehabilitációt végez  II.b. ellátási feltételű ágyakra pályázni lehet – szakfelügyelet javaslata alapján a RSZK jóváhagyásával az EüMin-nál. Ad 2. Rehabilitációs szakkórház, megyei (regionális) osztály:  Fentiek mellett III. szintű ágyak igényére pályázhat szakfelügyelet javaslata alapján a RSZK jóváhagyásával az EüMin-nál. Ad.3. Centrum és országos intézet: Az intézmény ágybesorolását az EüMIN hagyja jóvá előzetes RSZK javaslat alapján. Szakmai egyeztetést a mozgásszervi (neurológiai, poszttraumás, reumatológiai, perifériás érbeteg, stb.) a RSZK, a kardiológiai, pulmonológiai, pszichiátriai és gyermek rehabilitációs ágyak tekintetében az alapszakma szerint illetékes szakmai kollégium és RSZK közös ajánlásával a RET-ek végeznek. Az egyeztetés tárgya: országos ágykapacitás igény/szükséglet, az aktív korai rehabilitációs és programozott rehabilitációs ágyak aránya és területi elosztása. Minőségi kritériumok 1./ A 60/2003 (X.20.) ESZCSM rendelet az ellátás minimum feltételeiről megváltoztatása, különös tekintettel arra, hogy a JELENLEGI JOGSZABÁLYBAN A JÁRÓBETEG ELLÁTÁSRA NÉZVE NINCS SEMMILYEN KRITÉRIUM, HIÁNYZIK A GYERMEKREHABILITÁCIÓ ÉS AZ ONKOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ KRITÉRIUMRENDSZERE. Szerepelnek ugyanakkor olyan osztályokra vonatkozó minimum feltételek, amelyek nincsenek összhangban a szakma elképzeléseivel, mint nőgyógyászati rehabilitáció, belgyógyászati rehablitáció, stb. Beutalási rend, ellátórendszer 3./ A háziorvos beutalási joga a rehabilitációs szakrendelésre és rehabilitációs osztályra 4./ Kistérségi ellátó szintjén a nappali kórházi rehabilitációs ellátás lehetővé tétele fekvőbeteg háttér nélkül Finanszírozás 5./ a finanszírozási szorzók és alapdíj megváltoztatására, a valós költségeket fedező szintre emelésére és azok összhangba hozása a jelen összeállításban megfogalmazott minőségi kritériumokkal 6./ A járóbeteg ellátás német pontjainak a valós költségekhez igazítása 7./ A kezelések napi volumenkorlátjának szakmailag indokolt felülvizsgálata

23

VII. Humánrőforrás szükséglet az orvosi rehabilitáció fekvő- és járóbeteg ellátás területén

A komplex rehabilitáció minden területén, így az orvosi rehabilitációban is a multiprofesszionális, multidiszciplináris team munka az egyik meghatározó jellegzetesség. A rehabilitációs folyamat során a legjelentősebb ráfordítást a több team-tag által végzett élőmunka kívánja meg. A rehabilitáció költségei között is ez a legjelentősebb tényező az orvosi rehabilitáció legtöbb tevékenységi formájában. Más részről fontos tudnunk, hogy egyes kóros egészségi állapotokban a multidiszciplináris team munka eredményességére és hatékonyságára vonatkozóan megfelelő szintű bizonyítékokkal rendelkezünk, szemben egyes terápiás eljárások izolált végzésével. Ez nem minden esetben és kizárólag a team tagok élő munkájának eredménye, esetenként jelentős technológiai ill. műszeres vagy gyógyszeres beavatkozásokkal is összefügg. Rehabilitációs szakorvosok Az Európai Unió által készített és már korábban említett „Fehér könyv”-ben az orvosi rehabilitációval kapcsolatos humán erőforrásról az alábbi definíciót adja: „... PRM szakorvosok különböző ellátó helyeken dolgoznak az akut ellátást végző egységektől a közösségi szolgáltatásokig. Speciális diagnosztikai felmérő eszközöket használnak, és gyógyszeres, fizikális kezelést, technikai, képzési és foglalkoztatási beavatkozásokat alkalmaznak. Átfogó képzettségük folytán elsősorban multiprofesszionális teamek tevékenységének vezetőiként tudnak optimális eredményeket elérni.” A rehabilitációs team tagjai A rehabilitációs szakember ellátás természetesen nemcsak a szakorvosokról szól. A 4. Táblázat szemlélteti a leggyakrabban alkalmazott team-tagokat, képzésük szintjét és legfontosabb kompetenciáikat. A felsorolt szakemberek nem mindegyike szükséges minden fogyatékos ember rehabilitációjához. A szakember szükséglet általában a fogyatékosság természetétől, összetettségétől függ. Általában az ápoló és orvos mellett legalább öt további team-tag szerepére van szükség, egyes bonyolult állapotokban, esetekben a felsoroltak mindegyikére, sőt további team-tagokra is szükség lehet. A táblázatból az is jól látható, hogy a rehabilitációs team tagjai között sok a felsőfokú végzettségű szakember. Ők önálló diagnosztikus tevékenységet is végezhetnek. Munkájuk koordinálása a team vezetőjének a feladata. Egyes rehabilitációs szakterületeken kifejezetten sokféle team-tag együttműködése a kívánatos (elsősorban a neuro-rehabilitáció területén jellemző ez), más szakágakban pl. a pulmonológia vagy a kardiológiai rehabilitációban kisebb változatosságban szükséges szakembereket alkalmazni. A team tagok tevékenységének részletes leírása nem képezi az összeállítás tárgyát, azonban a képzésükről a következő fejezetben szólunk.

4. Táblázat. A legfontosabb team-tagok és kompetenciáik a rehabilitációban

24

Szakember

Képzettség

Legfontosabb kompetenciák

Rehabilitációs szakorvos ápoló, szakápoló

egyetem és két szakvizsga főiskola vagy középfokú Főiskola

orvosi diagnosztika, alap- és társbetegségek gyógyítása, szekunder prevenció, team vezetés ápolási diagnosztika, ápolás, önálló életvitel segítése, kommunikáció mozgásállapot felmérése, koordinált, ismételhető mozgások kialakítása, különös tekintettel a járásra, terhelhetőség javítása Speciális területre képesít: speciális manuális terápia

Fizioterapeuta (gyógytornász) Szakgyógytornász

Főiskola

Kineziológus

Egyetem (gyógytornász Speciális mozgásterápiák önálló végzése, oktatás képzés és tudományos fokozat szerzése konduktor v. gyógytestnevelő alapképzettséggel) Főiskola Mozgáspedagógiai speciális képzettség, elsősorban idegrendszeri sérült gyermekek és felnőttek ellátására, nagymozgások, beszéd, fimon motorika és önellátás javítására középfokú, ill. főiskola fogyatékosság diagnosztikája, önellátás (mindennapi és postgraduális tevékenységek) kialakítása, életvezetés segítése, életminőség javítása egyetem, (szakvizsga) pszichológiai diagnosztika, énkép javítása, betegségfeldolgozás segítése

Konduktor

Foglalkoztató terapeuta Klinikai szakpszichológus (felnőtt / gyermek) neuropszichológus

egyetem, (szakvizsga) neuropszichológiai diagnosztika, valamint tréning

szociális munkatárs

főiskola, (egyetem)

Logopédus (beszédterapeuta)

főiskola (egyetem)

szomatopedagógus

főiskola (egyetem)

mozgási diagnosztika, célmozgások kialakítása, tréning, önellátás támogatása

testnevelő tanár, gyógytestnevelő

Egyetem

mozgási diagnosztika, közlekedéstanítás, tréning, terápiás sporttevékenységek

Fizikoterápiás asszisztens Gyógymasszőr

alapfokú + tanfolyam

Dietetikus

Főiskola

ortopéd műszerész

szakmunkás, mestervizsga,

elrendelt fizikoterápiás tevékenységek végzése felügyelet mellett elrendelt masszázs tevékenység végzése felügyelet mellett táplálkozás felmérése, diéta beállítása, tápláltság javítása, diétás tanácsadás ortézis, protézis ellátás

alapfokú + tanfolyam

szociális helyzet felmérése, otthoni környezet, munkahely, stb. adaptációjának segítése, szociális gondoskodás biztosítása beszéd és nyelvi zavarok diagnosztikája és kezelése, nyelés-terápia

25

Az egyes orvosi rehabilitációs területek humán erőforrás szükséglete a betegekre fordítandó terápiás óraszám alapján Az alábbiakban a humán erőforrás szükséglet kiszámításához felhasználható adatsorokat közlünk. Elsőként foglalkozunk a minimálisan szükséges terápiás óraszám kérdésével a betegek állapotsúlyosságához viszonyítva. Ez adja ugyanis az egyes rehabilitációs szakterületek finanszírozási szükségletei közötti különbségek legjelentősebb tényezőjét: a betegek rehabilitációja során nagyon eltérő az egyéni megsegítés, az egyéni terápiás foglalkozások szükséglete, ami lényegesen nagyobb szakember létszámmal elégíthető ki, mint a csoportos formában is ellátható betegeké. Az egyes rehabilitálandó csoportokban további jelentős humán erőforrás szükségleti különbségek vannak a korai aktív és a programozható, valamint a fekvőbeteg, a nappali kórházi és a járóbeteg ellátásban. Az alábbiakban elsőször az egyes szolgáltatási formák jelenlegi állapotát jellemezzük ill. 2013-ig, a Nemzeti Fejlesztési Terv II. szakaszára vetített 7 éves időszakban várható fejlesztések során elérni javasolt kapacitásokhoz igazodó humán erőforrás szükségletekre vonatkozóan adunk becslést. A rendelkezésre álló adatok elsősorban az orvosi rehabilitáció különböző területeire vonatkoznak, emellett a pszichiátriai rehabilitációra is. Utóbbi esetében a nappali kórházi és a járóbeteg ellátásban igen eltérő szükségletek merülnek fel – ezekre utalunk. A. Fekvőbeteg rehabilitáció A legrészletesebb számításokat a fekvőbeteg ellátásra vonatkozóan végeztünk, miután ebben az ellátási formába jelennek meg a legsúlyosabb állapotú betegek szükségletei. Az állapotsúlyosság jellemzésére a Funtional Independent Measure (FIM) skálát használjuk, miután ezzel az önellátási képesség jól jellemezhető és a hazai gyakorlatban alkalmazása egyébként is kötelező a rehabilitációs osztályokon. Ennél még pontosabb számításokat lehetne végezni a Funkcióképesség Fogyatékosság és Egészség Nemzetközi Osztályozása (FNO) alapján, azonban az ehhez szükséges felkészültség jelenleg hiányzik a rehabilitációs ellátó rendszerből. Az alábbiakban bemutatott adatsorokat ezért példának szánjuk annak bemutatására, hogy az emberi erőforrás szükséglet kiszámításával a különböző rehabilitációs csoportok korai aktív és programozott ellátása során felmerülő költségek között milyen nagyságrendű különbségek találhatók. Az alábbi táblázatokban az egyes cellákban jelölt szolgáltatási szükséglet az osztály átlagos (legalább fél éves időszakban mért) betegeire jellemző FIM értékek alapján számítható ki. Ugyanaz a beteg javulása során „felfelé halad” a szükségleti skálán, kisebb ráfordítással ellátható, ha javul. A FIM újrafelvétele 4 hetente kötelezővé tehető és az osztályon fekvők átlagos FIM értéke folyamatosan monitorozható. Mivel általában minden héten van betegfelvétel és betegelbocsátás, hetente FIM átlag görbét lehet vezetni. Ha egy beteg hamarabb távozik, mint 4 hét ill. bármeddig marad, de lényegesen javult a FIM értéke (kategóriát ugrik) akkor az ugrás hetében a jobb FIM értékkel kell számba venni. Az értékek a természetes osztály/részleg egységre számítandók, de maximum 50 ágyas lehet egy egység. (59 Táblázatok) NB! A FIM beltartalma (a segítség típusa) eltérő a nagy mozgásfunkciókban (járás, transzferek) és egyéb funkciókban zavart mutató betegcsoportok között!

26

Egyéb szempont: az alábbi számításokat korosztályos bontás nélkül végeztük. A gyermekek rehabilitációs ellátásba a szülők bevonása, azokkal való foglalkozás egy sajátságos területet képez. A jelzett kapacitásokban a gyermekek számára szükséges férőhelyeket átlagban 60%-os szülői rehabilitációs ellátási szükséglet kíséri. A gyermekkorúak számára mind az idegrendszeri, mind az egyéb csoportokban vannak ágyak számítva – a jelzett szülői ágyszükséglettel együtt. 5. Táblázat Minimális szolgáltatási óraszám FIM érték és rehabilitációs ellátási forma alapján felnőtt és gyermek (gyermekek esetében a szülők jelenléte és pedagógusok tevékenysége is szükséges máshol megadott arányban) fekvőbeteg osztályokon Csoportok fogalma a következő táblázatokban „A” legsúlyosabb, legnagyobb ráfordítást igénylő rehabilitációra szoruló betegek csoportja „B” önellátásban és a funkciózavar(ok) súlyosságában a középső kategória „C” önellátásban és a funkciózavar(ok) súlyosságában enyhébb kategória

Ellátás jellege FIM érték I. Aktív (korai) rehabilitáció

„A”csoport (F,GY)

91=> segédeszközzel v. anélkül önellátó 65-90 6 ó KCS rásegítést 9óE igényel

37-64 sok segítséget igényel 18-36 csaknem teljes /teljes ellátást igényel 91=> segédII. Programozott eszközzel rehabilitáció v. anélkül önellátó 65-90 rásegítést igényel

„B” csoport (F,GY). 10ó KCS 5óE

8 ó KCS 7óE

FIM érték 100=> Önellátó

„C”csoport (F,GY) 12 ó KCS 3óE

82-99: Kis segítséggel önellátó

10 ó KCS 5óE

100=> Önellátó

14 ó NCS 1óE

82-99: Kis segítséggel önellátó

12 ó NCS 3óE

4 ó KCS 11 ó E 15 ó E

10 ó NCS 5óE 10 ó KCS 5óE

37-64 sok 8 ó KCS segítséget 7óE igényel 18-36 csaknem 15 ó E teljes / teljes ellátást igényel

5 ó NCS 5 ó KCS 5óE

10 ó KCS 5óE 5 ó KCS 10 ó E

27

Az 5. Táblázat magyarázata: Az óraszámok hetente értendők és minimumot jelentenek. Általában heti 15 óra (napi átlagban 3 óra) foglalkozás a minimum. E: egyéni foglalkozás, KCS: kiscsoportos foglalkozás, létszáma: 3-7 fő, NCS: nagycsoportos foglalkozás, létszáma: 8-15 fő. 15-nél több személyt egy időben egy terapeuta nem foglalkoztathat. Ez alól a sportfoglalkozáskon a csoportos játék kivétel lehet, azonban finanszírozási szempontból ebben az esetben sem számolható el 15 főnél több. 6. Táblázat. A fenti ellátási igényekből adódó terpeuta létszám szükséglet eltérések Ellátás jellege FIM érték „A”csoport „B” csoport FIM „C”csoport (F,GY) (F,GY) érték (F,GY) I. Aktív (korai) rehabilitáció

91=> segédeszközz el v. anélkül önellátó 65-90 1,8 beteg rásegítést igényel

37-64 sok 1,9 beteg segítséget ig 18-36 csaknem teljes /teljes ellát. II. 91=> Programozott segédeszközz rehabilitáció el v. anélkül önellátó 65-90 rásegítést 4,8 beteg igényel

4,8 beteg

100=> Önellátó 82-99: Kis segítséggel önellátó

Egy terápeutár a jutó betegszám 6 beteg

4,8 beteg

3,1 beteg

2 beteg 5 beteg

5 beteg

100=> Önellátó

82-99: Kis segítséggel önellátó

15,1 beteg

7,5 beteg

37-64 sok segítséget ig 2,2 beteg 3 beteg 18-36 csaknem 2 beteg 2,8 beteg teljes / teljes ell. A 6. Táblázat értelmezése: Példák 1./ Korai aktív rehabilitáció során az „A” betegcsoportokat ellátó osztályon átlagos 60-as FIM értékek esetében egy terapeuta nem egészen két beteget tud ellátni, a „B” betegcsoportok esetében 3 beteget, míg az átlagosan 90-es FIM értékű betegek („C” csoport) közül a közel ötöt – az eltérő funkcionális zavarok jellegéből adódóan 28

2./ A programozható rehabilitáció során 100 feletti FIM esetében a nagycsoportos ellátás lehetősége miatt egy terapeuta a „C” csoportba soroltak esetében háromszor annyi beteget tud ellátni, mint súlyosabb kategóriákban. A súlyosabb betegek esetében a különbség kisebb: „A” és „B” csoportban 4 beteg, ill. 7-8 beteg az egy terapeutára eső átlagos beteglétszám. 3./ 50 ágyas rehabilitációs osztály személyzet szükségletének összehasonlítása 1. Orvosi létszám szükséglet: 15 betegenként 1 orvos = összesen 4 orvos (ebből rehabilitációs szakorvos: a minimum feltételeknél megadott számítás alapján, a többiek között rezidens, szakorvos jelölt is lehet), kivéve: „A” csoportban: 12 betegenként 1 orvos = 4,5 orvos 50 ágyas egységre 2. Ápolói létszám szükséglet: Ápolási kategóriák: I. átlagos: 0,3 ápoló/ 1 beteg = 3 ápoló / 10 beteg = 15 ápoló / 50 beteg II. nagy ápolási szükséglet: 0,6 ápoló / 1 beteg = 6 ápoló / 10 beteg = 30 ápoló / 50 beteg III. igen nagy ápolási szükséglet: 0,8 ápoló / 1 beteg = 8 ápoló / 10 beteg = 40 ápoló / 50 beteg 7. Táblázat: Ápoló szükséglet egy 50 ágyas átlagos rehabilitációs osztályon, ahol a betegek elképzelt átlagos súlyossági összetételben vannak jelen 150% Ellátási kategória „A” csop Bet. száma / ápoló szüks I korai aktív rehab I. 10 5 II. 20 16 III. 20 20 Összes 50 47 II. programozható rehab I. 20 7 II. 20 14 III. 10 7 Összes 50 28

„B” csop Bet. száma / ápoló szüks

„C” csop Bet. száma / ápoló szüks

20 25 5 50

-

8 18 4 30

30 20 50

-

9 12

-

21

30 15 5 50

-

10 10 3 23

40 10

-

12 6

50

-

18

29

3. Terápeuta létszám szükséglet 8. Táblázat. Terapeuta létszám szükséglet (ld. a 3. Táblázatban bemutatott külön számításokat): Ellátási kategória „A” csop Bet. száma / terap. Szüks I korai aktív rehab I. 10 2,1 II. 20 11,1 III. 20 10,5 Összes 50 24 II. programozható rehab I. 20 4 II. 20 5,7 III. 10 5 Összes 50 15

„B” csop Bet. száma / terap. Szüks

„C” csop Bet. száma / terap. Szüks

20 25 5 50

-

4,2 8,1 2,5 15

30 20 50

-

5 4,2

-

9,2

30 15 5 50

-

6 3,75 1,8 12

40 10

-

2,85 1,33

50

-

4,2

9. Táblázat. Összesített személyzeti szükséglet 50 ágyra (orvos+terapeuta+nővér) Ellátási kategória „A” csop I korai aktív rehab Orvos Nővér Terapeuta Összes II. programozható rehab Orvos Nővér Terapeuta Összes

„B” csop

„C” csop

4,5 41 24 69,5

4 30 15 49

4 21 9 34

4 28 15 47

4 23 12 39

4 18 4 26

A fenti összesítés a további számításokhoz alapként (vezérfonalként) felhasználható, azonban a valóságban a kisebb ágyszámokkal működő osztályok esetében relatív létszám többlet szükséglet mutatkozik majd. A jelenleg érvényes EüMin rendelet alapján 10 ágy esetében krónikus ellátás már elszámolható. Ez természetesen nagyon rossz rentábililtással működtethető csak, szakmai szempontból pedig szintén kifogásolható. A szakmailag is javasolt legkisebb ágyszámot 20 ágyban határoztuk meg a gyermekek ellátására szolgáló osztályokat kivéve, ahol igen kis számú, de nagyon magas minőségi tartalmú fekvőbeteg ellátásokat tartunk elfogadhatónak a szülői (anyai) ággyal együtt értendő a 20 ágy. További szempont, hogy igen

30

sok helyen vannak 60-80 ágyas osztályok, amelyeket az általunk összeállított minőségi szempontok és az 50 ágyas limit miatt két részre kell osztani, ami szintén további személyzet igényt indukál. Mindezeket a megfontolásokat figyelembe véve az összes szükségesnek vagy kívánatosnak tartott kapacitások meghatározásakor a humán erőforrás szükségletet ugyan az 50 ágyas egységekre adjuk meg a fekvőbeteg ellátó intézményekre vonatkozóan, azonban ehhez 10% többletlétszám szükségletet kell hozzáadni a bemutatott okok miatt (10. Táblázat). 10. Táblázat. Fekvőbeteg kapacitás RSZK által szakmailag indokoltnak tartott ágyszám javaslat – orvosi rehabilitáció területei és pszichiátriai rehabilitáció Ellátási kategória „A” csop 2007 2013 Orvosi 660 1000 rehabilitáció I korai aktív rehab 400 700 II. programozható 260 300 rehab Pszichiátriai rehab I. korai aktív II. programozható Rehab Mindösszesen 660 1000

Ágyszám szükséglet (n) „B” csop „C” csop 2007 2013 2007 2013 600 800 2000 2500

Összesen 2007 2013 3260 4300

350 250

1350 1710

400 400

600 1400 1600 500 1100

600

800

3600

700 1800 2500 800 1700 5000

1600 500 1100 4860

1800 2500 2500 800 1700 6800

B. Nappali kórházi ellátás A nappali kórházi ellátásokra vonatkozó jogszabály előírása szerint jelenleg a fekvőbeteg ellátó kapacitás 50%-áig lehet nappali kórházi ellátást végezni. Nem teszi lehetővé a hatályos rendelkezés nappali kórházi ellátás működtetését olyan helyen, ahol nincs fekvőbeteg háttér. A fejlesztési koncepció szerint az ellátások a fekvőbeteg irányból a járóbeteg ill. a nappali kórházi ellátások irányába fejlesztendők, ami a rehabilitáció esetében kifejezetten megegyezik a szakmai elvárásokkal is. Célszerűnek ítéljük a rehabilitációs ellátások nappali kórházi formában történő szolgáltatását a kistérségek szintjén is (ld. szintek leírása: I szint) amellett, hogy a szakkórházak ill. a kórházi osztályok, valamint a centrumok is élhetnek ezen ellátási forma adta előnyökkel. Ennek érekében a jogszabály módosítása szükséges olyan formában, hogy rehabilitációs nappali kórházi szolgáltatásra olyan esetben is van lehetőség, ha rendelőintézeti háttér (labor, képalkotó) rendelkezésre áll, esetleg van aktív kórházi háttér. Humán erőforrás szükséglet: A szolgáltatások tekintetében (terápiás szolgáltatások, orvosi ellátás) nincs eltérés a személyzet számában, viszont ápoló személyzetet csak egy műszakra kell tervezni (1/3), és hétköznapokra (5/7), így az ápolási személyzet igény a fekvőbetegének a 23,6%-a. Az orvosi létszám számításakor 30 férőhely / 1 rehabilitációs szakorvos arányt reálisnak tartunk (fekvőbeteg ellátás esetén 15 ágyra számolunk egy orvost, de ennek kb. 80%-a rehabilitációs szakorvos).

31

Kapacitás számítás A kapacitásbecslésnél a meglévő adottságokból és az egyes szakmai területeknek az eltérő igényeiből kell kiindulni. A pszichiátriai rehabilitáció esetében lényegesen nagyobb a nappali ellátások iránti igény, mint a többi szakterületen a rehabilitáción belül. Megfelelő befogadó jogszabályi környezetben az alábbi kapacitásokat ítéljük jónak: 11. Táblázat. Nappali kórházi kapacitás szükségletbecslés – orvosi rehabilitáció területei és pszichiátriai rehabilitáció Férőhely szükséglet (n) Ellátási kategória „A” csop „B” csop „C” csop 2013 2007 2013 2007 2013 2007 Orvosi 200 300 100 1000 rehabilitáció Pszichiátriai 914 2500 rehab Mindösszesen 200 300 1014 3500

Összesen 2007 2013 100 1500 914

2500

1014

4000

C. Járóbeteg ellátás Az orvosi rehabilitációban a lakóhelyközeli (I.szintű) ellátásban ez kell a döntő formát képezze, ugyanakkor a II.b. és II.a. valamint a III. szintű ellátásban is fontos szerepe van, bár szintenként ez némileg eltérő. Az alapellátáshoz kapcsolódó tevékenység a kúraszerű, programozott rehabilitáció terén elsősorban nem szakorvosi órákat igényel, míg a II-III szinten emellett jelentős szakorvosi óraszám rendelkezésre állása kell ahhoz, hogy a betegek folyamatos szükségleteit (gyógyászati segédeszköz rendelések, beutalás fekvőbeteg vagy nappali kórházi ellátásra, stb.) kielégítse. A humánerőforrás szükséglet és kapacitások A RSZK állásfoglalásában az orvosi rehabilitáció területeire vonatkozóan az alábbi szerepel: 1,7 szakorvosi óra / 10 ezer lakos 10 nem szakorvosi óra / 10 ezer lakos A pszichiátriai rehabilitációban becsült értéken ennek az 1,2x kapacitása szükséges. A nem szakorvosi órák terhére alkalmazandó terapeuták minőségi összetételében a minimum feltételeknél megadott szempontok az irányadóak: elsősorban a négy kötelező szakma: (1) gyógytornász/fizioterapeuta, (2) ergoterapeuta / rehabilitációs segítő, (3) pszichológus, (4) szociális munkatárs mellett az ambulánsan végezhető tevékenységekhez igazodóan további mozgásterapeuták (konduktor, gyógytestnevelő, szomatopedagógus, sport-terapeuta, fizioterápiás aszisztens, masszőr, gyógyúszás oktató stb.), valamint a táblázatban megadott team tagok közül a szükségletnek megfelelő továbbiak kell szerepeljenek.

32

12. Táblázat. A rehabilitációs járóbeteg ellátás szakorvosi és nem szakorvosi óra szükséglete Szakorvosi óraszám Nem szakorvosi óraszám 2007 meglévő 2013 2007 2013 Elérendő Meglévő elérendő 1418 3000 988 25000 Orvosi rehabilitáció 800 3600 4000 30000 Pszichiátriai rehabilitáció Összesen 2218 6600 4988 55000 13. Táblázat. Szakorvosi és nem szakorvosi órák száma szakmánként (2005 évi adatok) Szakterület Szakorvosi óraszám Nem szakorvosi óraszám Mozgásszervi 859 120 Pulmonológiai (és belgy) 59 Kardiológiai 332 73 Gyermek 128 795 Összesen 1418 988

33

A teljes humánerőforrás igény az orvosi rehabilitáció területein és pszichiátriai rehabilitációban 1. rehabilitációs szakorvosi létszám szükséglet 14. Táblázat. Rehabilitációs szolgáltatók ágyszám arányos rehabilitációs szakorvos létszám szükséglete 2007-2013 Ellátási forma 2007 2013 Különbözet I. fekvőbeteg Ágyszá Orvos Ebből Ágyszá Orvos Ebből Rehabilitációs m/ létszám rehab. m/ létszám rehab. szakorvos szakorvo férőhely szakorvo hiány férőhely s s / / óraszám óraszám Orvosi rehabilitáció Korai aktív 1350 90 70 1800 120 90 20 Programozott 1710 114 90 2500 167 110 20 Pszichiátriai rehabilitáció Korai aktív 500 33 16* 800 53 26 10 Programozott 1100 73 35* 1700 113 50 15 Pótlás 31 31 /rászámolás Összesen 201 307 96 II. nappali kórház – programozott ellátás Orvosi 100 3 1500 80 77 rehabilitáció Pszichiátriai 914 30* 2500 83 53 rehabilitáció Pótlás 23 23 /rászámolás Összesen 33 186 153 III. járóbeteg rehabilitáció Orvosi 1418 47 3000 100 53 rehabilitáció Pszichiátriai 800 27* 3600 120 93 rehabilitáció** Pótlás 20 20 /rászámolás Összesen 74 240 166 Mindösszesen 308 733 415 *pszichiátriában jelenleg képesítő vizsgával rendelkező szakorvosok dolgoznak ** közelítő érték a gondozáson belül, ugyanis nincs szétválasztva - Adatforrás: OPNI Kontrolling

34

2. Rehabilitációs nem szakorvosi (terapeuta) létszám szükséglet 15. Táblázat. Rehabilitációs szolgáltatók ágyszám arányos terápeuta létszám szükséglete 2007-2013 Ellátási forma 2007 2013 Különbözet I. fekvőbeteg Ágyszám/ Terapeuta Ágyszám/ Terapeuta Terapeuta férőhely / férőhely / létszám létszám hiány óraszám szükséglet óraszám szükséglet Orvosi rehabilitáció 1350 1800 Korai aktív 434 641 227 Idegr. sérülés 400 200 700 370 170 Egyéb neurol+ 350 115 400 132 17 multitrauma Többi terület 600 119 700 139 20 Pótlás 20 20 /rászámolás 1710 2500 Programozott 274 383 109 Idegr. sérülés 260 85 300 99 14 Egyéb neurol+ 250 66 400 106 40 multitrauma Többi terület 1400 123 1800 158 35 Pótlás 20 20 /rászámolás 1600 2500 Pszichiátriai 196 328 132 rehabilitáció Korai aktív 500 99 800 160 61 Programozott 1100 97 1700 140 43 Pótlás 28 28 /rászámolás I. Összesen 4660 904 6800 1352 468 II. nappali kórház (programozott) 40 707 667 Orvosi 300 10 1500 240 234 rehabilitáció Pszichiátriai 914 30 2500 400 370 rehabilitáció Pótlás 67 67 /rászámolás II. Összesen 700 40 4000 707 667 III. járóbeteg 216 785 569 Orvosi 988 33 25000 833 800 rehabilitáció Pszichiátriai 4000 133 30000 1000 767 rehabilitáció Pótlás 100 100 /rászámolás III. Összesen 4988 166 55000 1933 1767 Mindösszesen 1110 3992 2902

35

Összefoglalás Az eddig ismertetett szempontok alapján nyilvánvaló, hogy jelenleg torz a rehabilitációs ellátási struktúra: (1) túlzott mennyiségű fekvőbeteg ágy van, amelyeknek ráadásul a 65-70%án nincs valódi rehabilitációs ellátás, hanem helyette krónikus ápolás történik, (2) ugyanakkor kevés a nappali kórházi és járóbeteg ellátás, (3) kevés a rehabilitációs szakorvos és a terapeuta. A fejlesztés kívánatos iránya és mértéke a jelenlegi helyzet tisztázásából indulhat ki. Ha a minőségi kritériumok alapján áttekintjük a jelenlegi ellátásokat, a 11-12. Táblázatokban jelölt ágy ill. nappali kórházi férőhelyekhez van elegendő humánerőforrás. A középtávú fejlesztésben elsősorban a nappali kórházi férőhelyek számának bővítését (ötszörösére) ill. a járóbeteg szakorvosi (kétszeresére) és nem szakorvosi órák (tízszeresére) növelését tartjuk megfelelőnek. A javasolt fejlesztési stratégiához jelentős humánerőforrás szükséglet társul, amit a 14-15. Táblázatban foglaltunk össze: a rehabilitációs szakorvosok 2,5-szeres létszám növekedésére – összesen több mint 400 szakorvos (évente átlagban 60 szakorvos képzése!) és a terapeuta létszám négyszeres növekedése (összesen 3000 fő) szükséges. Az elmondottakat összesítve mutatja be a 6. ábra, amelyen a 2005-2013 közötti időszak folyamatát tüntettük fel. Évenként lebontva az ágy- és férőhely és szakorvosi óraszámokat, valamint a szükséges szakorvosi létszámot ábrázoltuk optimálisan egymáshoz hangolt ütemezésben. A gyermekellátás speciális szempontjai a „Közös kincsünk a gyermek” nemzeti gyermekegészségügyi program VIII. céljának Elemző tanulmányában kerültek összefoglalásra. Ennek ide vágó legfontosabb megállapításait a mellékletben adjuk közre. 6. ábra.

Szakmailag kívánatos rehabilitációs ágyszám és szakorvosi óraszám és szakorvosi és terapeuta létszám változás 2007-2013 12000

6600

6000

10000

5400 5000

4500

8000 7000 3800 4000

6000

3200

2000

2800 2500

2700 4000

2000

7000

2218

1000 4000 700 308

2218

2218

3800 3500 3500

40004000

3000

nem minősített ágyak száma 4000 minősített ágyak száma terapeuták száma 3000

2200

1700 1800 1400 5200 4860 4900 4500 1000 10001100 700 450 400 340 308

szakorvosok száma nappali kórházi férőhelyek járóbeteg szakorvosi órák

6800

2000

1000

5800

6000

6400

510

600

660

733

2010

2011

2012

2013

0

0 2005

2006

2007

2008

2009

36

VIII. Szakemberek képzése A. Rehabilitációs szakorvosok képzése A rehabilitációs szakorvos képzés Magyarországon – európai összehasonlításban – meglehetősen későn, 1978-ban kezdődött el. Igaz, van olyan ország is, pl. Írország, ahol rehabilitációs szakképzéssel még ma sem foglalkoznak. Az írek külföldön szereznek szakképesítést. Az 12. táblázatban bemutatjuk az adatokat szolgáltató országok szakorvosainak és éppen szakképzésben részesülő orvosainak létszámát és 100 ezer lakosra jutó arányát. A táblázatból látható, hogy a különbségek meghaladják az egy nagyságrendet. Magyarország inkább a kevés szakorvossal rendelkező országok közé sorolható. Ugyanakkor a rehabilitációs ágyak arányát tekintve, amiben a különbségek hasonlóan nagyok, a sok ággyal rendelkező országok között helyezkedünk el (Kórház 2006/6. és 7/8. számában megjelent írásaink részletes elemzést adnak erről). Érdekes története van a szakképzések hazai elnevezésének. Nálunk jelenleg egyszerre háromféle elnevezése is van a szakmának. A legrégebbi a mozgásszervi rehabilitáció (ráépített szakképesítés a régi rendszerű szakképesítésben bármilyen alap szakképesítést szerzett orvosok részére). Ezt követte az orvosi rehabilitáció, zárójelben az alap-szakképesítés elnevezésével, (ugyancsak ráépített szakképesítés, eredetileg az első szakvizsgájukat a rezidensi rendszerben megszerző kollégák részére, majd később mások részére is kiterjesztve, elsősorban nem mozgásszervi alapszakmában rehabilitációt végzők részére). Végül létrejött a fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás első szakképesítés. A 7-9. ábrák a jelenleg szakképzésben lévő és a korábban – zömében mozgásszervi – szakképesítést szerzett orvosok számát mutatja. A RSZK szakképzéssel kapcsolatos állásfoglalása, amelyet a jelenleg módosítás alatt lévő szakképzési rendelethez készítettünk, mellékletként a fejezet végén található. 7. ábra

1981-től rehabilitációs szakképesítést szerzett és a képzésben lévő orvosok száma kétéves bontásban 60 50 40 30 20 10

belgy neurol kardiol pulmon gyermek MOZG

0 1979- 1983- 1987- 1991- 1995- 1999- 2003- 200780 84 88 92 96 2000 2004 2008

37

16. táblázat. Rehabilitációs szakorvos létszám adatok Európa országaiban, 2005-ben az adatokat szolgáltató országokban. (Az adatok forrása: Ward AB, Gutenbrunner C. Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. J Rehabil Med 2006; 38: 81-86.) Ország

Ausztria Belgium Ciprus Csehország Dánia Egyesült Királyság Finnország Franciaország Görögország Hollandia Horvátország Írország Izland Lengyelország Lettország Luxembourg Magyarország Németország Norvégia Olaszország Portugália Románia Spanyolország Svájc Svédország Szerbia-Montenegó Szlovénia Törökország Európa

Aktív szakorvos 134 450 9 483 120 129 152 1760 164 248 299 5 10 900 120 8 140 1571 92 2200 325 690 1500 267 160 610 71 1300 13917

szakképzés alatt áll 85 80 0 130 0 57 30 125 33 78 40 2 3 120 7 0 27 65 0 350 100 164 292 50 20 120 16 200 2194

népesség

7300000 10240000 1000000 10300000 5500000 58000000 5200000 61300000 11000000 15000000 4600000 4000000 270000 39000000 23000000 400000 10117000 80000000 4300000 59000000 10000000 22000000 39000000 7100000 8500000 10500000 2000000 70000000 578627000

100ezer lakosra jutó PRM szakorvos 1,8 4,4 0,9 4,7 2,2 0,2 2,9 2,9 1,5 1,7 6,5 0,1 3,7 2,3 0,5 2,0 1,4 2,0 2,1 3,7 3,3 3,1 3,8 3,8 1,9 5,8 3,6 1,9 2,4

100ezer lakosra jutó szakképzés alatt álló 1,2 0,8 0,0 1,3 0,0 0,1 0,6 0,2 0,3 0,5 0,9 0,1 1,1 0,3 0,0 0,0 0,3 0,1 0,0 0,6 1,0 0,7 0,7 0,7 0,2 1,1 0,8 0,3 0,4

A táblázatban kizárólag az orvosi rehabilitációra vonatkozó adatok szerepelnek, pszichiátriai rehabilitációra vonatkozók nélkül. Az általunk összeállított anyag többi részében azonban az utóbbiakat is figyelembe vettük, miután Magyarországon a „krónikus” ellátások körében ez együttesen szerepel.

38

8. ábra

Jelenleg rehabilitációs szakképzésben résztvevők megoszlása a képzés típusa szerint 70 fő neurol gyerek kardiol

pulonológiai

mozgásszervi

9. ábra

Mozgásszervi rehabilitációs szakképzésben lévők megoszlása alapszakmák szerint

43 fő ?

belgyógy.

reumatol

trauma/seb

pulmonol. kardiol

neurol

Nehezíti a szakemberképzés helyzetét, hogy a hazai orvosképzésben csak három egyetemen van mindössze néhány kötelező óra rehabilitációs tárgykörben: A Semmelweis és a Szegedi Egyetem ÁOK 8 órás kötelező, a Debreceni Egyetem Orvosi és Egészségügyi Centruma (DEOEC) ÁOK 1 órás kötelező tárgyként oktatja a hallgatóknak az orvosi rehabilitációt. A DEOEC, a SOTE és a Pécsi Egyetemem ÁOK hirdet ezen felül kötelezően választható kurzust (15-30 órás tartamban). A rehabilitációs orvoslás szerepének növekedése szükségessé teszi, hogy a graduális orvosképzésben az orvosi rehabilitáció oktatása KÖTELEZŐ ÖNÁLLÓ TÁRGYként szerepeljen minden orvosi egyetemen. 15 órás elméleti és 15 órás gyakorlati képzéssel az alap kurrikulum 9-10 szemeszterébe szükséges lesz e tárgyat felvenni.

39

Emellett a kötelező tárgyak egy meghatározott csoportjában, úgymint: (1) orvosi pszichológia, (2) belgyógyászat, (3) neurológia, (4) gyermekgyógyászat, (5) orthopédia, (6) kardiológia, (7) tüdőgyógyászat, (8) pszichiátria egy tantermi órát a tárgyon belül a rehabilitáció témakörében rehabilitációs szakképzettségű egyetemi oktatók bevonásával tartatni szükséges. Az Egészségügyi Minisztérium által jóváhagyott rezidensi keretszámok jóval a szükségletek, valamint a képzési kapacitások alatt vannak. 2006-ban országosan mindössze 3 fő felvételére adnak lehetőséget. Ez a szám a nyugdíjba vonulók pótlását sem teszi lehetővé. Az elkövetkező időszakban várható nagyarányú rehabilitációs szakorvos iránti igény kielégítésének egyik lehetséges módja a rezidensi keret növelése és a rezidensek számára a hiányszakmákban érvényes kiemelt állami támogatás biztosítása. Ezzel jelentősen motiválható a leendő szakorvosok érdeklődése a rehabilitáció iránt. Jelentős előrelépést remélünk a DEOEC ÁOKon 2006. július 1.-től létrehozott Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszéktől. Miután első ízben van a szakterületnek egyetemi prezentációja, ez lehetőséget ad nemcsak a graduális és a prosztgraduális képzésben résztvevők száma növekedésének, hanem a PhD fokozatot szerzők tábora szaporodásának is. Bizonyára a nem-orvos team tagok számára is jó esély nyílik a tudományos munkába és a képzésekbe történő bekapcsolódásra. Sajnos, ma Magyarországon több olyan rehabilitációs osztály is működik, amelyet nem szakorvos vezet. A kórházi ellátás szerkezeti átalakításával kapcsolatban, pedig a rehabilitációs ágyszám további növelésére vonatkozó tervekről hallunk, olvasunk. Az osztályok vezetőinek szakképzéséhez a SOTE által 2005 áprilisában létrehozott „Rehabilitációs Szakmai Grémium” tevékenysége mellett a debreceni Rehabilitációs Tanszék belépése is hozzájárulhat. A szakvizsgára felkészítő tanfolyamokat az Országos Orvosi rehabilitációs Intézet mellett a DEOEC is teljes spektrumában kínálja a szakorvos jelölteknek. B. Terapeuták képzése Az írás terjedelme nem engedi meg, hogy minden team-tag képzéséről, annak nehézségeiről, valamint a rehabilitációban, a gyakorlatban megvalósuló jelenlétéről, vagy hiányáról szóljunk. Összességében is megállapítható azonban a legtöbb team-taggal kapcsolatban, hogy nagyon kevesen dolgoznak a rehabilitációban. Néhány példán keresztül mutatjuk be a jelenlegi hazai helyzetet. A gyógytornászképzés lehetőségei és éves keretszámai az utóbbi években jelentősen növekedtek. Ennek eredményeként ma nehéz az álláskereső, állásra várakozó fiatal gyógytornászok helyzete. Mindez azonban nem jelenti azt, hogy elegen dolgoznának a rehabilitációs osztályokon. Pontos kimutatásunk nincs, mert sok gyógytornász egyidejűleg több osztályon teljesít szolgálatot, illetve a járóbeteg ellátásban is tevékenykedik. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet korábbi adatai szerint abban az időben, amikor a minimum feltételekben nem csak a szükséges jelenlétük, hanem létszámuk is elő volt írva, még a mozgásszervi rehabilitációs osztályokon sem voltak elegendően. A helyzet nem változott lényegesen. Ma is előfordulnak olyan osztályok, ahol egyetlen gyógytornász sem dolgozik. Úgy tűnik tehát, hogy nem képzésük növekedett meg irreálisan, hanem a kórházak, valószínűleg takarékossági szempontok miatt, nem hirdetnek meg kellő számú állást. Több helyen alkalmaznak fizikoterápiás asszisztenseket, illetve gyógymasszőröket helyettük. Pedig, mint a 2. táblázatból látható, utóbbiak kompetenciája lényegesen kisebb, nem helyettesítik a gyógytornász felelősségteljes munkáját. Alacsonyabb képzettségük miatt azonban bérük kevesebb.

40

Még sokkal rosszabb a helyzet a foglalkoztató terápia (ergoterápia) esetében. Az occupational therapist, ill. ergotherapist néven ismert szakemberek a nagyvilágban általában felsőfokú képzettséggel rendelkeznek. Itthon az ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Kara hirdet gyógypedagógusok és gyógytornászok részére posztgraduális képzést. Kellő számú jelentkező hiányában azonban csak egy alkalommal tudták a képzést megtartani. Az Egészségügyi Továbbképző Intézet (ETI) érettségi utáni képzése is jó ismeretekkel rendelkező foglalkoztató terapeutákat eredményez. Az első évfolyam 2006-ban végzett. Állások hiányában igen jelentős elhelyezkedési gondjaik vannak. A minimumfeltételek minden egyes kórházi osztályon előírják szükséges jelenlétüket, de biztosan állíthatjuk, hogy a rehabilitációs osztályok többségében is teljesen hiányoznak. Pedig kulcsszereplői (lennének) a fogyatékosság felmérésének és a rehabilitációs tevékenységnek. Az ergoterápiás aszisztens ismeretek megszerzéséhez az ápolók ill. szakápolók munka melletti átképzése ajánlható, a korábban végzett nővéri munka tapasztalataival felvértezve kiváló segítők válhatnak belőlük, ami átmenetileg megoldást jelenthet az egoterapeuta hiányra. Magyarországon az ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Kara képez logopédusokat. Természetes, hogy képzésük elsősorban a gyógypedagógiai szükségletek kielégítését célozza, vagyis elsősorban a nagy számban jelentkező kisgyermekkori beszédzavarokra koncentrál. Az egyetemek orvosi, illetve egészségtudományi karain beszédterapeuta képzés nincs, soha nem is volt. Ezért a felnőttkorban, elsősorban központi idegrendszeri sérülések következtében kialakuló beszédzavarok kezelésének igazán avatott szakembere alig van. A Debreceni Egyetem OEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszékének megalakulása reményt jelent arra, hogy a beszédterapeuta képzés is meginduljon hazánkban. Az egyetem adottságai alkalmasak arra, hogy a korai aktív rehabilitáció művelésével - súlyos neurológiai betegségek esetében - a központi radiológiai és intenzív terápiás háttér biztonságában a nyelészavarok diagnosztikájában és terápiájában és más hasonló, a beszédterapeuták tevékenységi körébe eső területeken gyakorlatot szerezzenek. Még egy jellemző példaként az ortopéd műszerészek képzését említjük. Az Európai Unió országaiban, egyre több helyen felsőfokú képzettséggel rendelkeznek. A hazai képzés ezzel szemben szakmunkás bizonyítványt ad, amely kiegészíthető mestervizsgával is. Mindez természetesen nem jelenti azt, hogy ne lennének az országban kitűnően felkészült ortopéd műszerészek, akik a legmodernebb ortéziseket, protéziseket is el tudják készíteni. Ilyen jól képzettek azonban kevesen vannak. A többség alacsonyabb képzettsége, kevesebb érdeklődéssel társulva, az európai országokban tapasztalhatónál alacsonyabb tudást és készségeket eredményeznek. Ez az egész szakterület hátrányos megítélését eredményezi. A képzettség szintje a team munka kialakítása szempontjából is fontos. A magasabb képzettségű kollégák érdekérvényesítő képessége általában jobb. A team munka szervezésében, irányításában domináló szerephez juthatnak. Ez önmagában nem lenne baj, de csak addig, amíg a más szakterületek szakmai szempontjainak érvényesülését nem akadályozzák. Talán érdemes Nolannak a menedzserirodalomból ismert definícióját idézni a team munkáról. „A team emberek olyan csoportja, akik közös cél elérése érdekében dolgoznak együtt, és hajlandók autonómiájukból annyit feladni, amennyit a cél elérése feltételez.” Az autonómia bizonyos mértékű feladása a team munka kulcsa. Nemcsak a menedzsmentben, a rehabilitációban is. Ezt elsősorban nekünk orvosoknak érdemes emlékezetünkbe idéznünk, hiszen bennünket az egyetemen meglehetősen autokrata vezetővé nevelnek. Ezzel eljutottunk oda, hogy a képzésnek a tudás és a képességek elsajátítása mellett a megfelelő attitűdök kialakítása is fontos feladata.

41

Melléklet a III. fejezethez Az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina különböző szakterületeire egységesen érvényes szakmai minimum feltételek Tevékenységek végzéséhez szükséges személyi és tárgyi feltételek Ellátási szint Orvosi rehabilitáció minden területére érvényes minőségi feltételek

A. Személyi feltételek Rehabilitációs szakorvos = RSZO (fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás/mozgásszervi rehabilitáció/orvosi rehabilitáció szakma szerint – utóbbi csak az adott területen érvényes) Orvos (egyéb, társszakma területén szakorvos és / vagy rehabilitációs jártassági licensz vizsgával = LV (orvosi rehabilitáció részterületére)

Egy terapeutára eső beteglétszám Team minimális létszáma (FTE) egységenként. 1 egység: kistérségi ellátó /20 férőhelyes NK v. 20 ágyas osztály Team kötelező tagjai: Gyógytornász Szociális munkás Pszichológus/klin szakpszich/neuropsz Gy: gyermek kl. szakpszichológus/gy. Neuropszich Ergoterapeuta v. ergoterápiás aszisztens Team válaszható tagjai (szakmaspec) Különféle szakasziztens Pedagógus Logopédus Dietetikus Konduktor

I II KISTÉRSÉG PROGRAMOZ AKTÍV PROGRA/LAOTT II.b. MOZOTT KÓKÖZÖSS II.a. és II. b. ÉG NK/v.amb. Szakrendelés, NK vezetője

AKTÍV

Osztályvezető és még egy beosztott Szakambulancia /szakrendelés végzője

HO LV–val : 20 ágyig két orvos, azon felül minden kistérségi megkezdett 15 ágyra 1 orvos vezetése benne: a minimum két RSZO, LV-s SZO, /anélkül: az adott alapszakma szakorvosa, rezidens, alapellátás szakorvos jelölt

6 4

III

A: 5, B:6, C: 8 A: 4, B: 3,5, C: 2,5

A: 4, B:5, C: 6 A: 5, B: 4, C: 3,5

10 ágyanként 1 orvos benne: a minimum két RSZO, az adott alapszakma szakorvosa, rezidedens, szakorvos jelölt A: 3, B: 4, C: 5 A: 6,5, B: 5, C: 4

Főállásban Fő vagy részállásban Fő vagy részállásban

Főállásban A: főállás, szakpszich + fő/részmi: neuropszich, B: főállásban szakpszich, C: főállásban pszich

Fő vagy részállásban

Főállásban

X El El

X X Gy? Gy Fő vagy részállásban

X X Gy Gy A,B: főállásban, C: részállásban

Fő vagy részállásban (szakma specifikus!) Fő vagy részállásban A,B: főállásban, C: részállásban

42

Gyógyfogl /gy: gyógyped Gyógytestnev /sportterapeuta Kreatív terapeuta Orthopéd műszerész Ápoló személyzet (kötelező létszám) Egy nővérre jutó betegszám

El

Szakápoló

X

El

Beteghordó, segédápoló Egyéb: adminisztrátor (egységenként: 1) B. Tárgyi feltételek I. Épület – Kötelező:

Fő vagy részállásban Fő vagy részállásban Részállásban Elérhető

X

A: 20 ágyra 10 nővér, ezen felül 8 ágyanként 1, B: 10+ 10 ágyanként 1, C: 10 + 15 ágyanként 1 Legalább a főnővér + 3 fő A,B : 10 betegre 1, C: 20 betegre 1 X

A: 20 ágyra 12 nővér, A: 20 ágyra 14 ezen felül 5 nővér, ezen felül 5 ágyanként 1, ágyanként 1, B: 14+ 8 B: 12+ 8 ágyanként 1, C: 12 + 10 ágyanként ágyanként 1, 1 C: 14 + 10 ágyanként 1 Legalább a főnővér és a létszám fele A: legalább 6 betegre 1, B: 8 betegre 1, C: 20 betegre 1 X

X

X

Akadálymentes építészeti környezet és az aktuálisan érvényes építészeti minimum feltételek

Speciális kiszolgáló helyiségek Kötelező

Legalább 2 Tornaterem: mérete és száma az ellátott ágyak számától közösségi függ, annyi m2 terület szükséges, ahány ágy van az osztállyon. Osztályonként 1 kezelő, 1 csoportos helyiség és 1 egyéni foglalkoztató (ergoterápiás), 1 közös tér (ebédlő és társalgó), terápiás szoba fizikoterápiás kezelőegység (lehet a teljes rehab ellátásnak egy közös, benne elektro- és hydroterápia), 30-40 ágyanként 1 egyéni terápiás foglalkoztató. A,B,és C mozgásszervi F és Gy: GYSE mintavételi lehetőség Szakmaspecifikusból Szakmaspecifikusból B/ szakmai követelmények szerint választható: beteg-oktató, további választandó legalább ötféle válasznadó legalább hatféle, benne: A,B és C mozgásszervi egyéni terápiás helyiség, játszószoba, F és GY: GYSE gyakorló terem fittness-szoba, GYSE gyakorló és terem, akadálymentes lakás, központi ortopédtechnikai műhely sportterápiás egység, uszoda, helyben központi fizio- ill. balneoterápia, klímaterápa Hotel szolgáltatás 20 ágy – kivéve: gyermekek ellátása, ahol ez szülővel együtt Minimális ágyszám egy értendő funkcionális és strukturális egységen belül Magasabb szintű hotelszolgáltatás: minden szobához vagy Opcionális lehetőség két ikerszobához (a megadott maximális ágyszámhoz) egy fürdőszoba-WC és öltöző szekrényes egység. Utóbbi esetben a szolgáltatásokért térítés kérhető. II. Berendezés Speciális helyiségek 43

Kötelezően előírt helyiségek és választandó helyiségek: Szobák Kötelező Válaszható C. Társszakmák nappal (N) és 24 órás rendelkezésre állással (24) Kötelező:

Választandó:

D. Egyéb feltételek Osztály egyetemi minősítésű akkreditációval rendelkezik, amely az RSzK állásfoglalásával nincs ellentmondásban Osztály belső minőségügyi rendszert működtet Átlagos ápolási nap

2 év átlagában a halálozás RSZK és orvosi rehabilitáció /részterület esetén az adott társszakma kollégiuma az osztály szakmai feltételeit és vezetőjét elfogadta, alkalmasnak ítélt e és erről határozat van

A szakmaspecifikus alapfelszereléssel legyenek ellátva (szakmánként külön előírt minimum feltételek) Ágy, éjjeli szekrény, félszekrény (ruhás) személyenként, akadálymentes WC és mosdási lehetőség A szakma szerinti szükséglet: speciális ágyak speciális felszereléssel, speciális kapaszkodók (egyes szakmák minimum feltételeinél leírva) Belgyógyász belgyógyász v. gyermekgyógyász, /gyermekgyógyá orthopéd-traumatol /sebész, neurológus, sz a teamben klasszikus radiológia, labor (N), vagy épületen rehabilitációs szakorvos teljes munkaidőben (24), orvosi rehabilitáció / belül + ügyeletes alapszakma esetén az alapszakma orvosa helyben - lehet 24 órán át elérhető aktív osztállyal ügyeletes helyben van (nem behívható), közös, labor, rtg. sürgősségi ellátás elérhető (élesztési szett és alap monitorozás helyben) 24 órán át nappal szakmai követelmény szerint ill. ellátási szinthez igazodva állandó konzíliáriusok (minimum feltételek) és a külön jelölt szakemberek – mindkét csoport elérhető szinten (szerződésben rögzített feltételek között rendszeres konzílium és behívhatóság) Legalább részképzésre

X

X

X

X

X

X

X

>18 nap

2,5% alatt X

Szakmá A: >24 nként nap, többi: eltérő > 18 nap maximál is idő 3% alatt 4% alatt X

X

Szakmánként eltérő maximális idő A: 5% alatt, B és C: 4% alatt X

44

Mellékletek a humán erőforrás fejezethez A Rehabilitációs Szakmai Kollégium állásfoglalása a ….. /2007. (……) EüM rendeletéhez a szakorvos, szakfogorvos, szakgyógyszerész és klinikai szakpszichológus szakképesítés megszerzéséről szóló 66/1999. (XII.25) EüM rendelet módosításával kapcsolatban Javasolt módosítás a készülő rendelethez: 2§ 3. melléklet ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------„orvosi rehabilitáció, rehabilitációs szakterület megjelölésével: gyermek kardiológia, mozgásszervi, pulmonológia területen”

24 hónap

a megelőzően megszerzett minden szakképesítés és a megszerzendő elsőként rehabilitációs szakképesítés alapján megszerezhető rehabilitációs osztályos gyakorlat klinikai Rehabilitációs alapismeretek tanfolyam szakképesítés Fizioterápia I és II tanfolyam (kivéve pszichiátria) Alapszakma függő speciális tanfolyam

A módosítási javaslat magyarázata: Az orvosi rehabilitáció egységes szemléletének megőrzése érdekében a rehabilitációs célterület megjelölését tartjuk fontosabbnak az alapképzettséghez viszonyítva, nem tagadva azt a tényt, hogy a speciális szakmai területeken, mint pulmonológia vagy kardiológia ill. a gyermekgyógyászat ezen alap képesítések megléte a rehabilitációs ráépített képesítés esetében alapvető fontosságú. Négy olyan rehabilitációs célterület van: gyermek-, kardiológiai, mozgásszervi, pulmonológiai, amelynek képzési körülményeit megfelelőnek tartjuk szakképzés céljára. A megnevezett négy szakmai területen túlmenően, a rendelet azonos mellékletének következő pontjában jelezett pszichiátria ill. gyermek pszichiátria elbírálása e tekintetben ezzel azonosan kezelendő. A további szubspecialitások területén, mint gastroenterológia, onkológia, szülészetnőgyógyászat, stb. a licensz vizsga letételét javasoljuk mindazok számára, akik rehabilitációval kívánnak foglalkozni. E területeken a releváns szakképesítés az „fizikális medicina és rehabilitációs orvoslás”. A szakképesítéssel kapcsolatban további javaslataink: 1./ Az „orvosi rehabilitáció - rehabilitációs szakterület megjelölésével: gyermek, kardiológia, pulmonológia, mozgásszervi területen” szakvizsga 2 éves leckekönyvének összeállításában, a gyakorlati tanulmányok lefolytatásához szükséges gyakorlati képzőhelyek akkreditálásában, a szakvizsga tananyagának összeállításában és a vizsgáztatásban résztvevő személyekre teendő javaslatban a rehabilitációs és a szakma szerint illetékes kollégium(ok) véleményét javasoljuk figyelembe venni 2./ Mind a ráépített szakvizsgázottak mind a licensz vizsgával rendelkezők számára szintén releváns (rehabilitációs és adott szakma) kollégiumaik közötti egyeztetést javaslunk arról, hogy a szakképesítés és a limitált képesítés milyen tevékenység(ek)re jogosít. 3./ A rendelet módosítással érintett jogszabályok, mint működési engedély nyilvántartás,, 46/ minimum feltételek áttekintését és a rendelet szellemével történő összehangolását javasoljuk

45

Budapest, 2006. október. 25. „Közös kincsünk a gyermek” nemzeti gyermekegészségügyi program A „Közös kincsünk a gyermek” gyermekegészségügyi program VIII. cél keretében 2006 év elején felmérés történt országosan a meglévő és hiányzó szakemberek létszámának megállapítására. A felmérésből az derült ki, hogy országosan mintegy 30 rehabilitációs szakorvos és 200 nem-orvos team tag hiányzik a gyermekeket ellátó rendszerből. A felnőttek rehabilitációját végző ellátó rendszerre nézve nincsenek pontos adataink, de amint arra már utaltunk, az éves jelentésekből az derül ki, hogy a szakmailag kívánatostól lényegesen elmarad a szakemberek létszáma mind a fekvőbeteg ellátó osztályokon, mind az ambulanciákon. Az utóbbi ellátási forma egyébként is kapacitásában messze alulmúlja a szükséges mértéket. Van tehát egy „latens” szakember hiány, amelynek a mértékét azért nehéz becsülni, mert egy kiépítetlen ellátó rendszerből hiányzik. Képzési szükségletek A rendszerből jelenleg hiányzó szakemberek számát országosan mintegy 30 orvos és 200 egyéb szakemberre becsüljük a felmérés alapján. A 16. Táblázatban régiókra bontva található a szakemberek száma és a minimum-feltételek alapján az ellátó rendszer működéséhez elengedhetetlenül szükséges létszám ill. a kettő különbözete: a hiányzó létszám. Az újonnan kialakítás alatt lévő és kialakítandó régiós központokban és decentrumokban, valamint a kistérségi ellátásban egyaránt szükség van olyan szakemberekre, akik a csecsemő gyermekgyógyászatra, mint alapképesítésre ráépítik a rehabilitációs szakismereteket is. Ennek a feltételei 2005 márciusától adottak és képzések is elindultak. E lehetőség mellett felmerült az igény arra is, hogy a lakóhelyközeli diagnosztikát és ellátást segítse egy „licenc” vizsga lehetőség is, melyet az általános gyermekgyógyászat keretén belül lehetne elfogadtatni „Gyermekrehabilitációs és fejlődéspediátriai jártasság” Utóbbi szakképesítéssel a kistérségi ellátás szintjén ill. a korai felismerést segítő szűrésekbe A szakorvosok mellett a rendszerben különböző terápiás szakemberek részvétele szükséges, akik az alábbi felsorolásban láthatók. A vastagítottan jelzett szakemberek képezik a team „magját”, az ő jelenlétük elengedhetetlen. A többi szakember az ellátási szinthez és a végzett feladathoz igazodva választandó.. Gyermek-egészségügyi rehabilitációban szükséges nem-orvos team tagok (vastagon szedve a leggyakrabban alkalmazott szakmák képviselői) 1. mozgásterapeuták: gyógytornász, konduktor, szomatopedagógus, gyógytestnevelő, sportterapeuta, fizioterápiás aszisztens, masszőr, hydroterápiás szakember, gyógyúszás oktató, hyppoterapeuta, gyógylovaglást végző szakember 2./ foglalkoztató terapeuták: ergoterapeuta v. ergoterápiás aszisztens, gyógyfoglalkoztató 3./ pszichológus, gyermek szakszpichológus, neuropszichológus 4./ pedagógusok: gyógypedagógus, fejlesztő ill. speciális pedagógus, logopédus, pszichopedagógus, pedagógus, 5./ kreatív terápeuták: zeneterapeuta, művészeti terapeuta 6./ gyógyászati segédeszközöket készítő és javító műszerész, rehabilitációs szakmérnök 7,/ Szociális munkatárs

46

8./ Dietetikus 9./ Szakaszisztens, nővér

16. Táblázat

Gyermekrehabilitáció terén szakember ellátottság, országos Régió

gyeremekek száma e fő

Jelenlegi létszám szakorvos

Jelenlegi létszám nem szakorvos

Kívánatos létszám szakorvos

Kívánatos létszám nem szakorvos

É-Alföld

260

3

25

6

35

D-Alföld

410

1

8

8

50

É-Mo

260

4

22

6

35

K-Mo

600

2

15

10

80

D-Dtúl

210

1

8

4

30

Ny-Dtúl

205

1

7

4

30

K-Dtúl

200

-

6

4

30

12

91

42 -30

290 -200

Összes

2,000

Mindezen szakemberek biztosítására feltétlenül szükség van, tekintettel arra, hogy az újonnan felállítandó rendszer működésének ez is alapfeltétele a megfelelő protokollok, minőségbiztosítás és minimumfeltételek mellett. A szülők, mint a gyermek rehabilitáció résztvevői A szülők bevonása a gyermekek rehabilitációs ellátásába a gyermekrehabilitáció speciális sajátossága. A „Közös kincsünk a gyermek” nemzeti gyermekegészségügyi program elemző tanulmányában ezzel a kérdéssel külön fejezetben foglalkoztunk: VIII. cél 5. és 6. alpont Felelős: Egészségügyi Minisztérium Határidő: 2006. december 31. 5. alpont célkitűzése: „Felül kell vizsgálni a gyermek-rehabilitáció, intenzív gyermekrehabilitáció jelenlegi finanszírozását, és a szükséges változásokra javaslatot kell tenni”. 6. alpont célkitűzése: „A gyermekeiket kísérő szülőket meg kell tanítani gyermekeik speciális ellátására, és ennek ki kell dolgozni a finanszírozási hátterét is.” Mindkét alpontra vonatkozó javaslataink összefoglalása a fejezet mellékletében „Alapvetések” címen megtalálható.

47

Alapvetések A Rehabilitációs és a Csecsemő és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégiumoknak által jóváhagyott változat 1./ A gyermek rehabilitáció országos ellátó hálózata jelenleg csak szórványosan van kiépítve, ennek országos hálózattá fejlesztése elemi szükséglet. A fenti fejlesztés vélhetően egy időben zajlik azzal, hogy az aktív ellátásban rentábilisan és szakmailag biztonságosan nem üzemeltethető kisebb gyermekosztályok leépítésre kerülnek Fontos leszögezni, hogy NEM TARTANÁNK SZERENCSÉSNEK, HA A BEZÁRT KIS OSZTÁLYOK HELYÉN REHABILIÁCIÓS OSZTÁLYOK LÉTESÜLNÉNEK! Viszont az így felszabaduló aktív ágyakra ORSZÁGOS viszonylatban (nem feltétlenül az adott megyében felhasználással) szükség van a rehabilitációs ágyak fejlesztésére a kijelölt központokban és a szülők számára kialakítandó ágyszám céljára. Magyarázat: Kivételes esettől eltekintve általában a gyermek rehabilitációs ellátásban nincs nagyszámú fekvőbeteg ellátásra igény. Mintegy 225-310 ágyra van országosan szükség, 6-8 centrumban a gyermek rehabilitációs fekvőbeteg ellátásban. Ez 1,2-1,5 ágy / 10 ezer 18 éven aluli lakos aránynak felel meg (teljes lakosságra vetítve 0,23-0,31 / 10 ezer lakos) Miután a lakosságnak közel 20 %-a 18 éven aluli, a teljes magyarországi rehabilitációs ágyszám szükséglet pedig 6,5 ágy/10 ezer lakos, amit jelenleg mintegy 1000 ággyal lépünk túl. A jelenlegi 7350 rehabilitációs ágyból az adott korosztályra matematikai alapon az összes ágyak 20%-a, azaz 1400 ágy esne, azonban nincs ennyi ágyra szükség. A tényleges ágyszükséglettel kapcsolatban két speciális szempontot kell figyelembe venni: (1) a felnőtt ellátáshoz képest több speciális ellátásra alkalmas ágyból kell álljon (több „nagyszorzójú” ágyra van arányában szükség). Miután ezen cetrumokat kizárólag intenzív osztályos háttérrel rendelkező egyetemi klinikákhoz vagy megyei kórházakhoz kapcsoltan javasoljuk kialakítani, ezeken a helyeken az aktív ágyak leépítése gyakorta nem lehetséges. Ezért a hiányzó rehabilitációs ágyak forrását az országban bárhol bezárásra kerülő gyermekosztályokon felszabaduló ágykapacitásából javasoljuk e területre átcsoportosítani. (2) a gyermekek mellett a szülők elhelyezésére is szüksége van, éspedig átlagban az ágyak 6070%-a mértékéig. Számításaink szerint összesen mintegy 200 ilyen ágy szükséges országosan. Utóbbi finanszírozására a jelenlegi 2,1 intenzív rehabilitációs szorzó 50%-át javasoljuk. Ezen ágyak forrásául is a megszüntetésre kerülő gyermekosztályok ágyait javasoljuk felhasználni, különös tekintettel a tényre, hogy ezen ágyakon várható bevétel kisebb a krónikus alapszorzónál, tehát minden kórház ellenérdekelt lesz más ágyak kapacitásának átcsoportosításában. Gyermekek és szülők összesített ágyszám szükséglete: 430-500 közötti 2./ Jelenleg a gyermek rehabilitációs osztályok szakmakód besorolása a felnőtt ellátás analógiájára történik és NINCS KÜLÖN nevesítve a gyermek rehabilitáció. Javaslatunk: önálló gyermek rehabilitációs szakmakód csoportok kijelölése: 2205- gyermekkorúak rehabilitációja, mozgásszeri betegség utáni állapot funkciózavarral –rendelet: 0522 2206 gyermekkorúak rehabilitációja, veleszületett rendellenességek, organikus neurológiai, égésbetegség és/vagy multitrauma utáni állapot funkciózavarral – jav: 0523

48

2207 gyermekkorúak rehabilitációja, trauma utáni állapot funkciózavarral - rendelet: 0522 2208 gyermekkorúak rehabilitációja, pulmonológiai betegség utáni állapot funkciózavarral - rendelet: 0522 2209 gyermekkorú koponya-agy és gerincagy sérültek komplex rehabilitációja - jav: 0523 2210 gyermekkorúak rehabilitációja, onkológiai betegségek utáni állapot funkciózavarral - rendelet: 0522 2211 szülő ellátása a gyermek rehabilitációjához kötve - jav: 0524 

Megjegyzés: az időközben megjelent EüMin rendeletterv egyetlen szakmakódot javasol: 0522 – ennek hibája, hogy az idegrendszeri sérültek rehabilitációját nem tudja megkülönböztetni és továbbra sincs szakmakódja a szülők ellátásának!!

3./ A gyermekek rehabilitációs ellátásához önálló minimum feltételek szükségesek. Ezek kidolgozása a fenti kategóriákban megtörtént. A két releváns kollégium ajánlásával és jóváhagyásával ezen szakmai minimum feltételek rendeleti megjelenítését javasoljuk. (a minimum feltételek csatolva találhatók) 

Megjegyzés: A fent említett rendeletterv a minimum feltételeket tartalmazni fogja

4./ Sem a felnőtt sem a gyermek rehabilitációhoz NEM tartjuk besorolhatónak a vegetatív állapotúak és a tartós lélegeztetést igénylők ellátását. Ezeket az ellátásokat különleges krónikus ápolásnak tartjuk, amelyek finanszírozását a korábban az EüMin pályázatában megjelent feltételek szerint tartjuk helyesnek, ágykapacitás lekötést azonban NEM a rehabilitáción belül javasoljuk. Javasolt ágyszám szükséglet gyermekek esetében: 25-30 ágy a tartósan lélegeztetett és 3540 ágy a vegetatív állapotú 18 éven aluliak ellátására. Összesen 4-4 ellátó hely létesítését javasoltjuk az országban földrajzilag egyenletes eloszlásban. Ez az ágyszám-igény kb. a felére csökkenthető akkor, ha a külföldön már jól bevált otthoni lélegeztetés gyakorlatát hazánkban is kellően alkalmaznánk. 5./ A gyermekek orvosi rehabilitációja nem végezhető érdemi pedagógiai tevékenység nélkül. Ezért 5 éves kor alattiak számára fejlesztő pedagógus ill. óvodapedagógus, a nagyobbak számára pedagógus jelenléte biztosítandó, ha a rehabilitáció teljes tartama alatt. E célra a gyermek centrumokhoz kötve külön pedagógiai hálózat létesítését javasoljuk az Oktatási Minisztérium hatáskörében és finanszírozásában.

49