Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Bevezetés az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina tárgykörbe DR. VEKERDY ZSUZSANNA
A rehabilitáció kezdete.. •
Az orvosi diagnózis megállapítása után annak funkcionális következményeit szükséges felmérni kérdés: VAN-E BÁRMILYEN FUNKCIÓZAVAR? HA IGEN: REHABILITÁCIÓRA VAN SZÜKSÉG
•
A FOGYATÉKOSSÁG NEM VÁLASZTHATÓ EL A KORÁBBI ÉS A REHABILITÁCIÓ IDEJÉN FENNÁLLŐ EGYÉB ORVOSI SZÜKSÉGLETEKTŐL
Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) WHO DEFINÍCIÓ (1988) „A rehabilitáció célja, hogy minden eszköz felhasználásával csökkentse a fennálló fogyatékosság és rokkantság hátrányos következményeit és képessé tegye a fogyatékossággal élő személyeket a legoptimálisabb szociális integrációra”
European Board of Physical and Rehabilitation Medicine Collège Européen de de Médecine Physique et de Réadaptation -----------------------------------------------------
European definition of Physical and Rehabilitation Médicine (PRM) This proposal was set up during the General Assembly of Ljubljana (March 2003) and validated in Antalya (October 2003)
A fizikális és rehabilitációs medicina önálló orvosi szakma, amely a fizikai és kognitív funkciók, a „„
tevékenységek (beleértve a viselkedést), a részvétel (beleértve az életminőséget) fejlesztésével, és a személyes és környezeti tényezők módosításával foglalkozik. Felelős tehát a fogyatékosságot okozó egészségi állapotú, társbetegségekben szenvedő betegek prevenciójáért, diagnosztikájáért, kezeléséért és rehabilitációjának irányításáért, valamennyi életkorban. ...
www.euro-prm.org
Etikai megfolások és emberi jogi kérdések A rehabilitációhoz való jog az alapvető emberi jogok egyike, aminek érvényre jutását garantálja: – United Nations Charter (1993) – European Year for People with Disabilities (2003) – 58th Resolution of the World Health Assembly (2005) – Nagyon sok országnak saját anti-diszkriminatív törvénykezése van Fogyatékosságot okozó állapotok prevalenciája az Európai országokban 10% körül van
Magyarországi törvénykezés • Alkotmány (1949/1997): állampolgári jog a foglalkoztatáshoz, a kultúrához, az egészségügyi ellátáshoz való jog • 31/1997/2003 trv.: a gyermeki jogok védelme • 26/1998 a fogyatékossággal élő személyek jogai az egyenlő bánásmódhoz • 125/2003 esélyegyenlőségi törvény
Mi az egyének végső célja a rehabilitáció során? Jó életminőség- Szociális integráció
Fizikai egészség = „belépő” a jólléthez Az önellátás képességének elérése = első lépés a szociális integráció felé tett úton
Milyen problémákkal kell szembenézni az orvosi rehabilitáció befejeztével? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tanulás, továbbtanulás Iskolák befejezése után.. Foglalkoztatás Lakás – otthoni környezet adaptálása Szabadidő Jövedelem és járadékok Jogi problémák Segítők Etikai kérdések
• Tanulási folyamat • Célja a betegségek okozta károsodások mérséklése amennyiben lehetséges – (1) a szövődmények kialakulásának megakadályozásával , – (2) a funkciók javításával, és – (3) a társadalmi részvétel elősegítése.
• A személyes, kultúrális és környezeti tényezőket figyelembe kell venni • A PRM ellátást különböző szolgáltatások formájában lehet végezni az akut ellátó osztályoktól a közösségi szintig
PRM alapelvek
PRM alapelvek folyt. • A rehabilitációs specialisták funkcionális kivizsgálási rendszert használnak • A rehabilitációs beavatkozások közé gyógyszeres kezelések, fizioterápiás eljárások, technikai, oktatási és szociális segítségnyújtás tartozik, amelyeket multidiszciplináris team munkában végeznek • A rehabilitáció folyamatos és összehangolt tevékenység, amely a betegség vagy baleset kezdetével egyidőben indul és végigkíséri a személyt egészen addig, amíg a társadalmi beilleszkedésében el nem éri a kívánt célt
Mi a team? Egy csoportot alkotó emberek közös tevékenysége, amelyben mindenki megtartja saját kompetenciáját, elvégzi saját feladatát és hozzájárul egy közös eredmény létrehozásához, ami több, mint az egyének összegzett teljesítménye
A rehabilitációs team
• Multiprofesszionális • A rehabilitációs tevékenységet • szervezett • cél-orintált • (beteg)kliens-központú megközelítésben alkalmazza
UEMS PRM DEFINÍCIÓ „PRM szakorvosok különböző ellátó helyeken dolgoznak az akut ellátást végző egységektől a közösségi szolgáltatásokig. Speciális diagnosztikai felmérő eszközöket használnak, és gyógyszeres, fizikális kezelést, technikai, képzési és foglalkoztatási beavatkozásokat alkalmaznak. Átfogó képzettségük folytán elsősorban multiprofesszionális teamek tevékenységének vezetőiként tudnak optimális eredményeket elérni.”
Rehab szakorvos
Specialisták ápoló
Gyógytornász
Ortetikus
Kreatív terápeuta
Kliens és családja
Ergoterápeuta
Szociális munkás
Pszichológus tanár
logopédus
Team dinamika – 5 ING FORMI NG Egymás megismerése
STORMI NG Feszültségek kezelése és a csoportcélok kitűzése
NORMI NG Kapcsolatok építése és közös munka kialakítása
PERFORMI NG Kapcsolatok beérése és teljesítmény
ADJOURNI NG Szétválás és egymás elismerése
1. Orvosi modell 2. Multidisciplináris team modell 3. Interdisciplináris team modell 4. Transdisciplináris team modell
Team működési modellek
Orvosi modell Előnyei • Hagyományos • Világos felelősség-lánc • Elfogadottsága nagy • Perek szempontjából előnyben Hátrányai: • sok szakember többfajta feladatot lát el • paternalista – „(beteg)kliensközpontú ellátás”
Az orvosi etika újabban a betegek autonómiáját előnyben részesíti
Multidisciplináris team modell Rehab. szakorvos
gyógytornász
ergoterapeuta
ápoló
Szociális munkás
Pszichológus
Interdisciplináris team modell kliens ápoló gyógytornász
Pszichológus Ergoterápeuta
Rehab szakorvos
Transdiszciplináris team modell • Kommunikációt meghaladó kezelési együttműködések támogatása • Oktatási modellből fejlődött ki • Kereszt-képzések / többféle ismeret kedvez • Rehabilitációs szakember (általános)?? • Példa: traumás agysérültek rehabilitációja A TD team modell alapelvei: Szerep kiterjesztés – szerep szélesedés – szerep átadás – szerep megosztás - szerep segítés
Egyes team tagok tennivalói Mozgás gyógytornász
Átülések Pozícionálás WC és mosdás
ergoterapeuta
Öltözködés Étkezés Kommunikáció
logopédus
Feladatok, kompetenciák • Minden team tag tudja a saját feladatát • Minden team tag önállóan hoz döntéseket a saját kompetencia határán belül • Minden team tag kicsit más nézőpontot képvisel • Minden team tagnak megvannak a maga korlátai és kompetencia határai Közös döntések, közös tevékenységek
Team toborzása • Házon belüli vagy kis team – Orvos, gyógytornász, aszisztens, nővér, ergoterapeuta, logopédus, pszichológus, szociális munkatárs, ortetikus, adminisztrátor, stb. – Specialisták intézményen belül (konzílium)
• Intézményközi vagy nagy team – Iskola / óvoda / fejlesztő / munkahely – rehabilitációs szakemberek – Más intézmények szakemberei, specialistái
Team módozatai • Ágy melletti vizit – mindenki részvételével heti 1 alkalommal • „Ülő vizit” v. team megbeszélés - heti 1 alkalommal • Közös vizsgálat (2-3 team tag) • Közös terápia beállítás / eszköz kiválasztás (2-3 team tag) • Dokumentumok elkészítése megbeszélés alapján (mindenki, aki az adott gyermek ellátásában részt vett) • Telefonon, email-en történő egyeztetés (kép küldése)
Team működés Heti team megbeszélés Költséghatékonyság (időigényes!) Módszertan Minden szakma beszámol a változásokról Probléma-orientált megbeszélés (probléma lista – kommentárok) Összegzett tennivalók
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok • Neurológiai kórképek • Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok • Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek • Magatartási, viselkedési zavarok • Érzékszervi elváltozások • Speciális problémák
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok • Neurológiai kórképek – Myelodysplasia – Cerebralis paresis – Neuromuscularis betegségek • Izomdystrophiák • Spinalis izomatrophiák • neuropathiák
– Neurotraumatológiai kórállapotok • Koponya-agysérülés • Gerincvelő sérülés • Periferiás idegsérülés
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok • Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok (veleszületett és szerzett) – Végtagdeficienciák – Csontrendszeri elváltozások (gerinc, mellkas, végtagok) – Traumás sérülések – Izületi betegségek Arthrogryposis, Larsen kór, osteogenesis imperfecta, secunder gerinc és csípő deformitások
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok • Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek – – – –
Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes és egyéb endocrin kórképek – Veleszületett szív fejlődési rendellenességek – Daganatos betegségek
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok • Speciális problémák – – – – –
Égésbetegség Neurogén hólyag Epilepsia Evési zavarok Technológia dependens állapotok – Súlyosan, halmozottan sérültek
Fejlődési zavarok definíció Olyan súlyos fogyatékossággal járó állapot, amely értelmi vagy fizikai képességek zavarából ered, és • gyermekkorban (< 21 év) alakul ki • nagy valószínűséggel tartós • jelentős funkcionális hátrányokat okoz legalább három képességben
Fejlődési zavarok BNO 10 alapján
• • • • •
Akadályozott értelmi fejlődés Pervazív magatartási zavarok (Autizmus) Nyelvi fejlődés és a beszéd zavarai Motoros képességzavarok Érzékelés zavarai
Diagnosztikai és terápiás algoritmus FEJLŐDÉSI ZAVAR GYANÚJA Rehabilitációs Központba beutal: háziorvos szakellátás
Funkcionális kivizsgálás ás diagnózis
Klinikai kivizsgálás kezdeményezése oki diagnózis vagy / és terápia miatt
Korai fejlesztési javaslattal Szakértői Bizottsághoz utalás
Képzési kötelezettség elrendelése
Iskolai integráció
Rehabilitációs kezelés
Társadalmi integráció Intézeti elhelyezés
Oki tényezők • • • •
Orvosbiológiai okok Szociális tényezők Magatartásbeli tényezők Nevelési / oktatási tényezők
Intergenerációs okkeresés: szülő(k), érintett személy / gyermek, mindkettő
GENETIKAI BETEGSÉGEK KELETKEZÉSE
Genetikai betegség Öröklött (congenitalis) A genom kóros
Szerzett prenatálisan
Szomatikus mutáció vagy teratogén ok Morfogenezis zavar Veleszületett (connatalis) rendellenesség
Ivarsejtekben
Utód beteg
postnatálisan
Szomatikus sejtekben Mozaikosság daganat
Magzati veszélyeztetettség • Embrionális (12 hétig) • Foetalis – 24. hétig (alveolaris struktúra) / 28. hétig (felületaktív anyag termelődés, szopómozgások)
Veleszületett rendellenességek • Monogénes ártalmak • Poligénes / multifaktoriális kórképek • Kromoszóma rendellenességek
Veleszületett rendellenességek • Monogénes ártalmak – Automszóm domináns (AD) • Craniostenosisok, achondroplasia, Marfan szindróma, poly-, syn-, brachydactylia, dystrophia myotonica, Thomsen betegség
– Autoszóm recesszív (AR) • cystas fibrosis, PKU, galactosaemia, tárolási betegségek
– X-kromoszómához kötött domináns (XD) • Rett szindroma, D vitamin resistens rachitis, incontinencia pigmenti
Veleszületett rendellenességek • Monogénes kórképek folyt. – X-kromoszómához kötött recesszív (XR) • Haemophilia A és B, Duchenne és Becker –f izomdystrophia
– Nem hagyományos öröklődésű kórképek • Fragilis X, Prader-Willi szindróma
• Polygenes / multifaktoriális kórképek • Izolált rendellenességek: nyúlajak, farkastorok, csípőficam, VCSZR • Betegségek: hypertónia, ischemiás szívbetegség, diabetes mellitus, pszichiátriai kórképek
Veleszületett rendellenességek • Kromoszóma rendellenességek • Számbeli rendellenességek – Szomatikus: Down (21), Edwards (18), Patau (13) – Nemi kromoszóma: Turner (XO), Klinefelter (XXY, XXXY, tripla X, dupla Y
• Szerkezeti rendellenességek – Deléció, gyűrűkromoszóma, translokáció, centrikus fúzió, izokromoszóma képződés
• Intrauterin infekció – Rubeola, CMV, toxoplasmosis
Teratogének okozta szerzett rendellenességek
• Kémiai ágens – Gyógyszerek, vegyi anyagok, alkohol, kábítószer
• Fizikai ágens – Ionizáló sugárzások, hő, mechanikai hatás, rtg. sugárzás
Ivarsejt – gametopathia 3-4 hét – blastopathia • Anyai betegség és anyagcserezavar 5-10 hét - embriopathia
– Diabetes mellitus, PKU, autoimmun betegségek (myasthenia), anaemia
Dysmaturitas okai
• Magzati okok • • • •
Kromoszóma rendellenességek Krónikus magzati fertőzése (CMV, syphilis, rubeoola) Veleszületett rendellenességek Többes terhesség
• Placentaris okok • Méhlepény sorvadása, gyulladása, tumora, leválása, ikertransfúziós szindróma
• Anyai okok • • • •
Toxaemia Hypertonia, vesebetegség Alultápláltság, krónikus betegségek Gyógyszerek, alkohol, dohányzás, antimetabolitok
A koraszülöttek betegségei • Központi idegrendszer agykamrai vérzés, gyógyszerek, görcsök, hypoxiás károsodás
• Légzőrendszer pneumonia, légúti obstrukciók, atelectasiák, rekeszbénulás, RDS, PTX
• Fertőzések sepsis, NEC, meningitis (bacteriális, viralis, gombás)
• Gastrointestinalis Oralis táplálás, GORD, oesophagitis, bélperforáció
• Anyagcsere hypoglicaemia, hypoxia, hypo- és hypernatraemia, hypo- és hyperthermia, hypoammoninaemia, szerves savak felhalmozódása
• Cardiovascularis hypo- és hypertensio, cardialis elégtelenség, anaemia, hypovolaemia, fokozott vagus tónus, shock
• Egyéb légzőközpont éretlenség, alvási zavarok, felső légúti collapsus
Gyermekkorban manifesztálódó szerzett és veleszületett idegrendszeri betegségek • Traumás vérzések: állományvérzés, subduralis vérzés • Hypoxiás károsodások: vizbefulladás, szívmegállás • Daganatok: infra- és supratentoriális, IV, metastasisok, neurocutan betegségek agyi manifesztációi • Epilepsziák: West szindróma, Lennox-Gastaut szindróma, juvenilis myoclonus epilepsia, stb. • Neuromuscularis betegségek: spinalis izomatrófia (SMA IIII), Guillen-Barre- Strohl szindróma, örökletes polyneuropathiák, myastheniák, myotoniák, myopathiák, izomdystrophiák • Gyulladásos betegségek: meningoencephalitisek (viralis, bacterialis és protozoon okozta)
A kóros agyfejlődés morfológiája 1. • Hypoxias / perfusios eredetű zavarok – Perfúziós érmenti infarkció – PVL – BG status marmoratus és pontin atrophia
• Érelzáródási zavarok – – – –
Porencephalia Hydrancephalia Multilocularis cystas encephalopathia ulegyria
• Sejtképződési zavarok – – – –
Agyköpeny agenesia (schizencephalia) Gyrusok ritkulása (lyssencephalia) Kéreg rétagződés (pachygyria) Dióbél alakú nagyagykéreg (polymicrogyria)
A kóros agyfejlődés morfológiája 2. • Idegszaporodás, sejtproliferáció zavarai • Micro- vagy macrocephalia (7-12 terhességi héten)
• Velőcsőzáródási zavarok • Spina bifida szindróma • Koponya deformitások
• Kisagyfejlődési rendellenességek • Dandy-Walker malformáció • Kisagyaplasia
Az oxigénhiány hatása a fejlődő agy különböző területein: •
A károsodás akut következményei (elsősorban az agytörzset és a köztiagyat érintik): – légzészavar – a keringés szabályozás bizonytalanná válása – eszméletvesztés – a posturalis (medialis) és locomotios (lateralis) izomcsoportok hypotoniája – anyagcserezavarok
Az idegrendszerre kifejtett kóros hatás másodlagos lokalizációja • A másodlagos kóros hatás elsősorban a nagyagy fejlődését érinti. A jóval hosszabb ideig tartó kórfolyamat következményei: - a posturalis és a locomotios működés - az értelem, a magatartás - beszéd fejlődésének zavara a legkülönbözőbb egyéni kombinációkban
Az agyi károsodás nyomán keletkező kórfolyamatok • • • • •
Corticális atrophia Periventriculáris leukomalacia Polycystás encephalomalacia Hydrocephalus Subdurális effusio
Rehabilitációs diagnosztika • Anamnézis: oki diagnózis ismerete (BNO) • Képességek / funkciók felmérése • Mindennapi élettevékenységek (ADL) felmérése: mobilitás, kommunikáció, önkiszolgálás • Fogyatékosság / aktivitás / részvétel / akadályozottság értékelése (FNO) • Rehabilitációs terv (reális rehabilitációs célok megjelölése!) • A folyamat értékelése: változások / kimeneti mérések
Fejlődési zavarok felismerése • Tünetek, külső jelek alapján kétségtelen • Gondozás során derül ki („high risk”csoport) • Rutin szűrések során veszik észre („low risk” csoport) • Véletlenszerűen derül ki
Szűrővizsgálatok • Terhesség alatt • Alfa foetoprotein • UH
• Újszülött korban • • • • • •
PKU Galactosaemia Hypothyreosis Biotthinidáz-defektus Csípőficam Hallás
• Csecsemőkorban • • • • •
Szomatikus fejlődés Pszichomotoros fejlődés Látás, hallás Csípőficam Rejtett heréjűség
• Kisgyermekkorban (1-3 é) • • • •
Szomatikus fejlődés Pszichomotoros fejlődés Kancsalság, visus Hallás
Szűrővizsgálatok • Óvodás korban (5 év) • Szomatikus fejlődés • Mentális, szociális fejlettség / iskolaérettség • Érzelmi, magatartási zavarok felismerése • Vérnyomás mérés
• Iskolás korban: 1,3,5,7,9,11.
osztályban (6-7, 8-9, 10-11, 12-13, 14-15, 16-17 évesen) • Testi fejődés /elhízás megítélése • Mozgásszervek vizsgálata – – – –
• • • • • •
Statikai lábbetegségek Tartási rendellenességek Scoliosis Degeneratív betegségek (Pethes, Scheuermann)
Fogbetegségek (caries) szűrése Vérnyomás mérés Visus, szintévesztés Hallás szűrése audiométerrel Nemi fejlődés (Tanner) Golyva szűrés
Diagnosztikai tesztek
• Intelligencia tesztek • Specifikus (rész)képességvizsgáló tesztek • Adaptív képességeket / szocializációt értékelő tesztek • Személyiség vizsgáló (projektív) tesztek
VIZSGÁLÓELJÁRÁSOK:
Brunet-Lezine pszichomotoros fejlődési teszt Bayley-II teszt Mentális skála Budapesti Binet teszt Snijders-Oomen teszt óvodás változata
BAYLEY-II TESZT Életkor: Skálák:
0-42 hónap Mentális Motoros Viselkedéses A mentális skála a finommanipulációt beszédértést expresszív beszédet vizsgálja. (178 tétel) Az eredmény: MDI = Mental Development Index (Konvertálható FQ értékké.) Életkori korrekció: koraszülötteknél 2 éves korig Meglassúbbodott fejlődés FQ = 70 alatt. Előnye: Nagyobb életkori tartomány; a csak 3 éves kortól használható tesztekre való áttérést megkönnyíti
BUDAPESTI BINET TESZT Életkor:
3–14 évig
Komplex gyermekintelligencia-vizsgáló eljárás Az eredmény a gyermek intelligenciahányadosa: IQ = (mentális kor / életkor) x 100 A felnőttkori IQ-val szoros korrelációt mutat.
SNIJDERS-OOMEN NONVERBÁLIS INTELLIGENCIATESZT Életkor:
2,5-7 évig
Részfeladatok:
Szortírozás Mozaik Kombináció Emlékezet Rajzolás
Az eredmény a gyermek intelligenciahányadosa (IQ)
Specifikus képességvizsgáló eljárások gyermekkorban
Specifikus képességvizsgáló tesztek • Mozgástesztek • Szenzomotoros koordinációt értékelő tesztek • Beszéd és nyelvi tesztek • Tanulási képességek vizsgáló tesztek
Funkcionális értékelés
Rehabilitációs kivizsgálás Anamnézis • • • •
Korábbi orvosi történet + jelen betegség Szociális anamnézis (családi, környezeti) Foglalkoztatási helyzet Pszichológiai anamnézis
Betegvizsgálat • • • • • • • •
Fizikális status (általános állapot, szervek) Izom-váz-kötőszöveti status (ROM, izületi stabilitás, izomerő, stb. Légzéskapacitás Terhelhetőség (kardiális, légzőszervi Egyensúly (dinamikus, statikus) Anyagcsere vizsgálatok Funkcionális képességek és készségek Mindennapi élettevékenységek (ADL)
Egyéni Rehabilitációs Terv
Vizsgálómódszerek, tesztek és skálák a rehabilitációban • Testi funkciók és struktúrák: Károsodást (impairment) mérő funkcionális skálák • Mindennapi élettevékenységek Fogyatékosságot (disability) mérő skálák • A szociális-társadalmi életben való részvételt v. participációt (handicap) mérő skálák Quality Of Life – QOL (generic & health related)
Károsodást felmérő tesztek • motoros: dinamométer, Medical Research Council 0-5, szögmérő, Rivermead Motor Assessment, Ashworth skála, Módosított AS Dinamikus spaszticitás értékelés spasmus skála
• szenzoros: két pont diszkrimináció mérés, hőmérő.
• kognitív és vegyes: Glasgow Kóma Skála Demencia skála,
Mini-Mental State Examination,
Everyday Memory Questionnaire,
beszédtesztek Wechsler IQ teszt
Izomerő mérés (British Medical Research Council – MRC scale)
0 - nincs izom-összehúzódás 1 - izomkontrakció észlelhető, de elmozdulás nincs 2 - elmozdulás csak a nehézségi erő kikapcsolásával 3 - elmozdulás létrejön a nehézségi erővel szemben is 4 - mozgás ellenállással szemben is 5 - normál izomerő
Motoros képességek szintje: Gross Motor Functions Classification System (GMFCS) I
I II III
IV V
önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul
II
III IV
V
Spasticitas mérésére alkalmazott módszerek • • • • •
Tardieau index Aktív dorsal flexio Módosított Ashworth skála (MAS) Range of motion (ROM) Megfigyelésen alapuló járáselemzés Skála (MAJ skála)
A módosított Ashworth Skála
0 1
Nincs izomtónus fokozódás. Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél jelentkezik vagy minimális ellenállás észlelhető az izületi mozgás során. 1+ Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél észlelhető és az izületi mozgásterjedelem kevesebb mint felében van jelen. 2 Enyhe izomtónus fokozódás, amely csaknem az egész izületi mozgásterjedelem alatt észlelhető, de még könnyen mozgatható. 3 Jelentős izomtónus fokozódás, a passzív mozgatás nehezített. 4 Merev izület.
ADF értékelés 5 pontos skálán 0: nincs df 1: csak a flexor hallucis mogása jelenik meg 2: öregujj és kisfokban a többi ujjak is mozdulnak 3: gyenge tibialis anterior válasz is van 4: erőteljes, szelektív tib. ant. válasz
Aktív dorsalflexio vizsgálata
Spazmus – gyakoriság skála (Snow 1990)
• •
Spasmusok előfordulása 24 óra alatt Értékelés: 0 1 2 3 4
= = = = =
nem fordul elő spasmus < 1 spasmus 1-5 spasmus 6-9 spasmus > 10 spasmus
Funkcionális skálák • Önellátás: Activities of Daily Living (ADL) Barthel Index Katz Index Kenny önellátást értékelő skála Rivermead Skála • Globalis: Functional Independence Measure (FIM) Functional Limitation Profile PULSES Profile, OPCS Disability Scale.
• Átfogó, globális: International Classification of Funtioning, Disability and Health (ICF) – A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO)
ADL Terminológia A funkcionális vizsgálat definíciója (Granger, 1984) „a képességek és a korlátozottságok leírására szolgáló módszer, amellyel az egyén számos készsége leírható, beleértve a mindennapi élettevékenységeket, szabadidős elfoglaltságokat, a munkával, a szociális és a kapcsolati élettel összefüggő és egyéb teljesítményeket”
Miért fontos az ADL a rehabilitációban? Fejlett ipari országokban az ébren töltött órák 30 %-ában egy átlagember önellátási tevékenységeket végez Hazabocsátási lehetőségek rehabilitációs osztályokról stroke-on átesett személyek körében 70%-ban azon múlik, hogy képesek-e önállóan a mindennapi élettevékenységek végzésére (mosdás, WC használat, szociális kapcsolatteremtés, öltözés és evés)
Mauthe RW, Haaf DC, Hajn P et al. Arch Phys Med Rehabil 1996:77:10-13.
A funkcionális teljesítmények terminológiája Gyakorta alkalmazott kategóriák
A kategóriába tartozó jellemző tevékenységek
FNO analógiák – tevékenységek és kategóriák leírása
Önellátás
Mosdás Kommunikáció
Önellátás (saját maga gondozása, öltözködés, evés, ivás, stb.)
Személyes önállóság
Öltözés, evés, transzferek
Mobilitás (testhelyzet változtatása, elmozdulás, transzferek, tárgyakkal manipulálás, járás, stb.)
Bázikus ADL (BADL)
Tisztálkodás, mobilitás, WC használat (sphincter kontroll)
Kommunikáció (nyelv, jelek, szimbólumok, eszközök használata, üzenetek fogadása és küldése, stb.)
Instrumentális mindennapi élettev. (IADL)
Gyermek gondozása, pénzügyek intézése, főzés
Kiterjesztett ADL
Háztartás vezetése, mosás, gyógyszerelés, bevásárlás, telefon használata, utcai közlekedés
Reintegráció
Fizetett munka Önkéntes munka
Nagyobb élettevékenységek (részvétel oktatásban, munkahely, gazdasági tevékenység végzése, stb.)
Közösségi részvétel
Szabadidő Rekreáció
Közösségi, szociális, civil élet (részvétel családon kívüli szervezett szociális életben, közösségben, állampolgári, vallási, politikai életben, stb.)
Otthoni élet (lakás szerzése, étel, ruházat, egyéb tennivalók, saját és mások számára háztatás vezetése, mások segítése)
Functional Independence Measure (FIM) tételek Önellátás A. B. C. D. E. F.
FELV
Étkezés Személyi higiene Fürdés Öltözés (felső testfél) Öltözés (alsó testfél) WC használat
Sphincter kontroll G. Széklettartás H. vizelettartás Átülések/transzfer I. Ágy-szék/kerekesszék J. Átülés WC-re K. Átülés kádba, zuhanyzóba
Mobilitás L. Járás vagy kerekesszék használat M. Lépcső használat
J K
TÁV
KONTROLL
Functional Independence Measure (FIM) FELV Kommunikáció N. Megértés M. Önkifejezés
TÁV
KONTROLL
A V V N
Szociális képességek P. Szociális együttműködés Q. Problémamegoldás R. Emlékezés
ÖSSZ FIM
minimum pont: 18
maximum pont: 126
Functional Independence Measure (FIM) értékelés Szintek: I.Segítő személyre nincs szükség (önellátó) 7. Teljes függetlenség 6. Segédeszköz használattal független II. Személyes segítség szükséges Részleges függőség 5. Felügyelet 4. Minimális segítség (75%+) 3. Közepes segítség (50%+) Teljes függőség 2. Maximális segítség (vizsgált személy részvétele 25-50%) 1. Teljes segítség (vizsg. Személy részvétele 25%-)
ADL vizsgálata 7 éves kor alatt • WeeFIM (1990) 6 hó - 7 év – fejlődési normák, reális elvárások az alskálák korrelálnak más fejlődési tesztek eredményével – NM /FM • PEDI (1992) 6 hó - 7,5 év – önellátás, mobilitás, szociális funkciók. 197 funkcionális elem és 20 tétel a segítők tevékenységére és környezeti modifikációk
PEDI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Funkcionális Fogy. étel állaga WC átülés Szavak értése skálák
Evőeszköz használat iváshoz eszköz haszn fogmosás fésülködés orrtisztítás kézmosás test és arcmosás felső testre ruhát felvesz övek, csatok nadrág fel-le cipő/zokni WC használat vizelet kontroll széklet kontroll
szék/kerekessz átülés szgk. beülés ágyban helyvált /transzfe kád be- és kiszállás beltéri közlekedés sebesség beltéri közl tárgyakat visz/húz kültéri közlekedés sebesség kültéri közl egyenetlen talajon kütéri felfelé lépcsőzik lefelé lépcsőzik
Mondatok értése Expr. beszéd használata Expr. beszéd összetettsége. Probléma megoldás interaktív szociáis játék kortárs kapcsolatok saját magáról informál idő ismerete háztartásban segít vigyáz saját magára közösségi kapcsolatok
PEDI folyt. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Komplex tevékenységek mások segítségével
evés tisztálkodás fürdés őltözés FT öltözés AT WC használat hólyag kontroll végbél kontroll
szék/WC transzferek szgk. transzfer ágyban mozgás/transzfer kád be-ki beltéri mozgás kültéri mozgás lépcsőzés
funkcionális értés funkcionális kifejezés közös problémamegoldás kortárs játék biztonság
FNO A Funkcióképesség, fogyatékosság és egészség Nemzetközi Osztályozása
ICF International Calssification of Functioning
Az FNO helye a WHO Nemzetközi Osztályozások Családjában Beavatkozások, eljárások
Balesetek okai
BNO-10 A betegsé betegségek és csatlakozó csatlakozó egé egészsé szség problé problémák nemzetkö nemzetközi statisztikai osztá osztályozá lyozása
FNO Betegségek nomenklatúrája
A funkció funkcióképessé pesség, fogyaté fogyatékossá kosság és egé egészsé szség nemzetkö nemzetközi osztá osztályozá lyozása
Csatlakozó elemek
Fő osztályozások
Prof. dr. Kullmann Lajos ábrája
Alapellátási adaptációk
Szakmai adaptációk
Adaptációk
A fogyatékosságra két oldalról lehet hatni Øivind Lorentsen ábrája
elvárások, ergonómia, akadálymentesítés társadalmi elvárás fogyatékosság egyéni képesség nevelés, kezelés, gyakorlás
Prof. dr. Kullmann Lajos ábrája
teljesítőképesség
Egészségi állapot Testi funkciók és sturktúrák
Tevékenységek
Környezeti tényezők
Részvétel
Személyes tényezők
A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) 2001 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Testi funkciók & struktúrák
Aktivitások & részvétel
Környezeti faktorok
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Funkciók (b) Struktúrák (s)
Kapacitások (d) Teljesítmények
Gátlók (e) Segítők
FNO fokozati beosztása A károsodás kiterjedése és mértéke (b,s) Teljesítmény és kapacitás (d) Gátló vagy segítő (e) + xxx.0 NINCS .. (nincs, hiányzik, elhanyagolható,...) 0-4 % xxx.1 ENYHE ………………….. (alig, kicsi,...) 5-24 % xxx.2 KÖZEPES ……… (mérsékelt, elfogadható,...) 25-49 % xxx.3 SÚLYOS …………. (nagy, extrém,...) 50-95 % xxx.4 TELJES ………………… (totális,...) 96-100 % xxx.8 nem határozható meg xxx.9 nem alkalmazható
Gyermekek és serdülők FNO-ja (ICF-YC) • WHO - 2007 • FNO módosítva 237 tételben • Fejlődési szempontokat beépítették • Az új tételek mindegyikét validálták
Példák: ICF / ICFCY módosításra Testi struktúrák (b) • b559 Az emésztőrendszer, az anyagcsere és az endokrin rendszer funkciói, nem meghatározott • b560 Growth maintenance functions • note • Functions of attaining expected growth milestones according to contextually adjusted normative auxological parameters. • inclusion • dwarfism and gigantism
Példák: ICF / ICFCY módosításra teljesítmények (d) • d310-d329 KOMMUNIKÁCIÓ - MEGÉRTÉS • d310 Kommunikáció – beszélt üzenetek megértésével • d3100 Responding to the human voice • d3101 Comprehending simple spoken messages • d3102 Comprehending complex spoken messages • d3108 Communicating with - receiving spoken messages, other specified • d3109 Communicating with - receiving spoken messages, unspecified
Példák: ICF / ICFCY módosításra teljesítmények (d) • • • • • • • •
D879 az utolsó tétel (gazdasági élet) d880 ENGAGEMENT IN PLAY d8800 Solitary play d8801 Onlooker play d8802 Parallel play d8803 Shared cooperative play d8808 Engagement in play, other specified d8809 Engagement in play, unspecified
Példák: ICF / ICFCY módosításra környezeti tényezők (e) • e5750 Általános szociális támogatási szolgáltatások • e57500 Informal care of child or adult by family and friends • e57501 Family day care provided in home of service provider • e57502 Child or adult care service centre • e57508 General social support service, other specified • e57509 General social support service, unspecified
Intervenciók – áttekintés 1. Remediáció 2. Kompenzációs stratégiák 3. Környezet módosítása 4. Segítő technológiák, eszközök
Remediáció Definíció: remediáció sajátossága a funkcionális és strukturális hibák megoldása ill. új képességek elsajátítása a mozgás, a gondolkodás és a szociális funkciók terén – általában AKTÍV (ÚJRA)TANULÁSI FOLYAMAT CÉL meghatározás – remediációs stratégia (pl. operáns kondícionálás, stb.) Snel szerint a tanulási folyamat elemei: megszerzés fenntartás folyamatosság általánosítás
Az önértékelés helyreállítása –pozitív szociális megerősítés a sérült személy és családtagjai körében - negatív megerősítés – a kellemetlen tapasztalatok és következményeik elkerülése
Remediációs stratégiák folyt.
A biológiai, pszichológiai vagy neurológiai folyamatok helyreállítása – idegélettani, biomechanikai, mozgáskontroll, stb. kutatási eredmények felhasználása
Cél: A megfelelő percepció, kogníció, akaratlagos mozgáskontroll, stb. helyreállítása annak érdekében, hogy az adott feladatok biztonságosan és eredményesen végre tudja hajtani. Kombinálható / alternálható adaptatív vagy / és kompenzatórikus technikákkal
Remediációs stratégiák folyt.
Kompenzatórikus stratégiák
1.
Annak ösztönözése, hogy a sérült személy a feladatot saját képességeinek határán belül önállóan hajtsa végre
2.
A környezetet átalakítása oly módon, hogy a feladat teljesítése lehetségessé váljon – eszközök, rendszerek használata
3.
Segítő személy alkalmazása a feladatok elvégzésére vagy segítésére – példa: szülőgyermek diád
Környzeti módosítások
Környezeti gátló tényező
Személyes gátló tényező
Segítő technológiák Egyszerű eszközök Olcsó, mindennapi
Speciális technológiák Computerizált, drága
Személyes segítés Kulcskérdés azon ADL tényezők meghatározása, amiben segítségre szorul a személy. Gyakoriság /mérték: naponta rendszeresen (pl. hetente) ritkábban Veszély: túlóvás / túlsegítés
Magyarországon hozzáférhető rehabilitációs kiadványok (1999-)
www.rehab.hu www.rehab.dote.hu
