Jak uspávám desfluranem?
•Michael Stern
No conflict of interest
…snadno a rád… ??? spektrum pacientů ??? „vozový park“ ??? cena
??? motivace
Spektrum pacientů Obézní Staří Dlouhé výkony Mnoho výkonů za den Laparoskopie Rychlá kontrola neurologického stavu
Kdy NE Pacient se nebude budit (těžký stav, KCH…) Inhalační úvod (děti) Je třeba měřit ev. potenciály (TIVA) Velké úniky směsi (maska, plicní) Netěsné anesteziologické přístroje Nedokonalá monitorace plynů ???mladí, zdraví, hubení, laryngeální maska
Vozový park ???
Cena ??? • Průměrná cena 250ml:
Isoflurane - 1000 Kč Desflurane - 2100 Kč Sevoflurane - 3000 Kč Nyní 20% trhu, běžně 30%-40%
Cena ??? Desfluran 2 min – 2l/min - 12% - 20 Kč 58 min - 0,5 l/min - 6% - 72 Kč celkem 92 Kč/hod Iso při průtoku 1 l/min – 15 Kč/hod Sevo při průtoku 1 l/min – 80 Kč/hod
Vlastnosti desfluranu • Nízká rozpustnost v tucích (vhodné pro obézní pacienty) • Nízký koeficient krev/plyn a tím rychlé uvolňování z krve (řiditelnost jako TIVA, rychlé probuzení) • Žádné nežádoucí účinky při max. exp. koncentraci 6% (tachykardie, iritace dýchacích cest) • Rychlejší zotavení, udržení dýchacích cest, respiračních funkcí, orientace pacienta, plné kvalita života • Větší bezpečnost • Dráždivější než ostatní anestetika • Tachykardie s mydriazou nemusí u desfluranu nutně znamenat mělkou anestezii
Chemické složení isofluranu a desfluranu Isofluran 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyléter
Desfluran Fluorizovaný methyl-ethyléter
Metabolismus • • • • •
Halotan – 10-20% Sevofluran – 3-5% Enfluran – 2-3% Isofluran – 0,2% Desfluran - 0,02%
Rozpustnost v různých prostředích Krev/plyn CNS/krev
Tuk/krev
Svaly/krev
N20
0.47
1.1
2.3
1.2
Desfluran Sevofluran Isofluran
0.42 0.69 1.43
1.29 1.70 1.57
27.2 47.5 44.9
2.02 3.13 2.92
Eger EI. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2010:539-559. Yasuda N et al. Anesth Analg. 1989; 69[3]: 370-373. Sevoflurane, Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised November 2005. AErrane (isoflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised January 2007. SUPRANE (desflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised June 2009. Trevor AJ et al. General Anesthetics. In: Katzung BG, ed. Basic & Clinical Pharmacology. 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange,1995: 381394.
Konečné zotavení probíhá pomaleji u rozpustnějších anestetik, uvolňují se z pomalého kompartmentu 75
Isoflurane
50
Sevoflurane
25 Desflurane
00100 Eger EI et al. Anesth Analg. 2005;101:688-696.
200 Doba anestezie (min)
Jak uspávám desfluranem ? SPC ??? U dospělých je doporučena počáteční koncentrace 3 %, zvýšena o 0,5- 1 % stupně každé 2-3 vdechy. Vdechované koncentrace desfluranu v rozmezí 4-11 % navodí chirurgické stádium anestezie během 2-4 minut. Mohou být použity vyšší koncentrace, až do 15 %. Takové koncentrace desfluranu úměrně snižují koncentraci kyslíku a zahájení podání kyslíku by mělo být 30 % nebo výše
Pravidlo „24“ ??? Jednoduchý návod k rychlému, efektivnímu a bezpečnému nasycení pacienta desfluranem
Mnemotechnicky jednoduché nastavení odpařovače a anestetického přístroje
Omezení výskytu „nebezpečných“ hladin desfluranu Maximální důraz na farmakoekonomiku Nefunguje absolutně (Friedrich K. Pühringer)
Pravidlo „24“ • nasycení pacienta až do dosažení efektivní koncentrace v expirační frakci 4,5-5%, při použití balancované anestezie s opiody • Za cca - 2 minuty - pak stáhnout příkon čerstvé směsi (metabolic flow) a ponechat odpařovač • Během anestezie ponechat co nejnižší průtok čerstvé směsi plynů (dle možností anesteziologického přístroje) a snižovat množství odpařovaného anestetika na odpařovači dle % v expirační frakci • Při nízkém průtoku nutné použití 60-100% O2 (v kombinaci se vzduchem)
Postup „24“ Průtok čerstvých plynů v litrech
% desfluranu na odpařovači
Snížení průtoku po 2 minutách nasycení (ml/min)
2
12
250
3
8
500
4
6
1000
Metbolic flow
Podmínky Moderní anesteziologický přístroj Sofistikovaná monitorace
Důraz na bezpečnost pacientů Ochota (motivace) anesteziologů
Metabolic flow ??? Nízké náklady Nízké odpady Bezpečné Efektivní
Přátelské k životnímu prostředí Nevysušuje dýchací cesty
Otepluje pacienta
Rizika Hypoxie, hypoventilace –v CA 3ml O2/kg/min Dostatečné FiO2 - 0,6 – 1,0 (??? N2O)
Nedostatečná hloubka anestezie Nedostatečný objem dýchací směsi
Hypermatabolický stav (sepse, MH, hyperpyrexie, těhotenství, stres)
Vyšší spotřeba kyslíku (kardiální selhání, katecholaminy)
Intoxikace CO, alkoholem, dekompenzovaný DM
Hyperkapnie (mrtvý prostor – děti), vyšší spotřeba absorbentu CO2, MH
Nízké náklady Efektivní u volatilních anestetik, které mají nízký metabolismus a vyžadují vyšší MAC
Cena medicinálního kyslíku (N2O)? Závislé na ochotě každého anesteziologa
Ukončení anestezie • Nepoužíváme systém „rozdýchání“ pacienta v celkové anestezii (velká spotřeba plynů) • Opatrně zvolíme moment ukončení podávání desfluranu (při minimal-flow) – rychlejší pokles • Vysoký příkon (vymytí) až v okamžiku bezpečného konce chirurgického výkonu, následně až spontánní ventilace • Pacienti se „budí“ již při koncentraci v expirační frakci 1,5% !!!
Ale není zotavení jako zotavení Částečné zotavení • Otevře oči • Spontánně ventiluje • Udrží oxygenaci • Vyhoví jednoduchým výzvám • Známky přítomnosti ochranných reflexů DC
Úplné zotavení • Je trvale bdělý • Normální artikulace, živá mimika • Aktivní držení těla • Normokapnie, normální tonus bránice • Plné zotavení ochranných reflexů DC
Obnovení pharyngeálních funkcí v závislosti na BMI 30 25 Čas do schopnosti polknout bez 20 zakašlání (min) 15 10
Sevoflurane Desflurane
5 n=20 n=20
0
18–24
25–29 BMI (kg m-2)
McKay RE et al. Br J Anaesth. 2010;104:175-182.
≥30
Populace pacientů je stále starší a obéznější • Průměrný věk dožití se stále prodlužuje
• Starší pacienti mají zvyšující se procento tělesného tuku • Starší pacienti vyžadují častěji chirurgické zákroky • Starší pacienti mají nízké orgánové rezervy a riziko anestezie je u nich vyšší Day JC, U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, P25-1130, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, 1996. Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2:141-147. Leung JM. Elderly patients. In: Stoelting RK, Miller RD, ed. Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone;2007:518-529.
Stoupající procento tukové tkáně s věkem u mužů 100
30
Váha
20
Procenta tukové tkáně
Tuková tkáň 50
10
0
3050
Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2:141-147.
70 Věk (roky)
0
Váha (kg)
Kdy uspávám desfluranem??? Používám u 60 % anestezií -Obézní, staří, dlouhé výkony, laparo, rychlá kontrola, jednodenní chirurgie Kdy NE? Nutnost inhalačního úvodu (děti) Při výkonech, kdy se pacient s koncem nebudí (KCH)
Krátké výkony s vysokým průtokem plynů (malý gynekologický výkon) Výkony u pacientů s nitrolební hypertenzí Nutné měření evokovaných potenciálů během výkonu (CNS,TAAA) - TIVA
Děkuji za pozornost
