Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA
Jak se změnil život astmatiků? How changed life of asthmatics? VIKTOR KAŠÁK
LERYMED, spol. s r.o., oddělení respiračních nemocí, Praha SOUHRN Život astmatiků v Česku se za posledních 20 let změnil k lepšímu. Astma je nyní ambulantní nemocí, neinvalidizuje a na astma se téměř neumírá. Hlavní příčinou tohoto „českého zázraku“ je specialisty (astmatology) řízená péče. Pneumologové a alergologové mají k dispozici široké spektrum diagnostických, terapeutických a monitorovacích nástrojů a modalit. Založením České iniciativy pro astma (ČIPA) před 20 lety se zrodila moderní česká astmatologie. Klíčová slova: asthma bronchiale, CHOPN, ACOS, astmatologie
SUMMARY Life of patients with asthma in Czechia is better in comparison with situation before 20 years. Now is asthma outpatient and not disabled disease with very low mortality. Main reason this “Czech miracle” is specialists (asthmatologists) driving care. Pulmonologists and allergologists have the use of a large spectrum of diagnostic, therapeutic and monitoring tools and modalities. The establishing of Czech Initiative for Asthma before 20 years, was born the modern Czech asthmatology. Key words: asthma, COPD, ACOS, asthmatology
Motto 1: „My (pacient, lékař) řídíme astma, nikoliv astma řídí nás“. Motto 2: „Čím méně astmatiků se dusí, tím více dusí zdravotní pojišťovny astmatology“.
Úvod Přednáška „Jak se změnil život astmatiků?“ zazněla na Světovém dni astmatu dne 5. 5. 2016, konaném u příležitosti dvacetiletého výročí založení České iniciativy pro astma (ČIPA). Tím bylo vymezeno i časové rozmezí otázky uvedené v názvu přednášky, resp. článku. Svůj článek již s časového důvodu nepojmu v „klasickém“ formátu, ale v otázkách a odpovědích jako rozhovor „sám se sebou“, a to bez citací literatury, což nutně přinese převahu subjektivního vnímání nad objektivním pohledem. Původně jsem internista s intenzivistickým zaměřením, od r. 1980 pracuji, z počátku nedobrovolně, na plný úvazek jako terénní pneumolog. V r. 1992 jsem založil privátní ambulantní pneumologickou firmu LERYMED, spol. s r. o., kde jsem primářem a jednatelem, tj. mám ponětí o medicínském i ekonomickém chodu nestátního zdravotnického zařízení. Jsem zakládajícím členem ČIPA, 16 let jsem byl místopředsedou České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) a do 31. 3. 2016 jsem byl odborným garantem ČLS JEP pro farmakologickou skupinu „R“. V prizmatu mého „vědeckého“ zájmu jsou nemoci s chronickou bronchiální obstrukcí (CBO), tj. astma,
Alergie 2/2016
CHOPN a syndrom přesahu astmatu a CHOPN (ACOS), inhalační systémy, infekce respiračního ústrojí a farmakoekonomika. Prolnutí každodenní reálné klinické praxe a sledování aktuálních vědeckých poznatků je pro mne, a domnívám se i pro mé pacienty, velmi přínosné.
Otázky a odpovědi Jak se změnil život astmatiků v Česku za posledních 20 let? Život astmatiků se za posledních 20 let změnil výrazně k lepšímu. Astma se stalo ambulantní nemocí, pokud se nejedná o těžké, na léčbu refrakterní astma (TRA), astma již neinvalidizuje, na astma se neumírá (v Česku na astma ročně zemře kolem 100 osob), což je ve srovnání s ostatními státy Evropské unie (EU) v přepočtu na počet obyvatel jeden z nejlepších statistických ukazatelů. Máme k dispozici široké portfolio léků (antiastmatik) v různých inhalačních systémech, je tedy možné „ušít pacientům farmakoterapii na míru“, tj. léčbu personalizovat. Pro pacienty s problematickým těžkým astmatem (PTA), kam se řadí obtížně léčitelné astma (OLA) a TRA, je zřízeno 12 specializovaných center.
81
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA Finsko
finský zázrak
a nemocniční péči, nehodnotí se kvalita péče, ale stále dominuje hledisko nákladů na unicitní rodné číslo. Astma navíc není diagnózou, která by mediálně zvyšovala „lesk“ plátců zdravotního pojištění.
Česko
český zázrak
Obr. 1: Český zázrak = finský zázrak
Co je hlavním důvodem tohoto stavu? Hlavním důvodem je, že péče o astma v Česku je řízena specialisty (pneumology a alergology), kteří mají k dispozici celou škálu diagnostických, terapeutických a monitorovacích nástrojů a modalit. Dostupnost specializované „astmatologické“ péče dosud byla (aktuálně je však české zdravotnictví postiženo personální krizí) zajištěna dostatečnou sítí terénních ambulancí. Tím se lišíme od ostatních států EU (podobná situace jako u nás je pouze na Slovensku), kde je péče o astma v primární linii v rukou praktických lékařů. Samozřejmě i u nás je nutná spolupráce astmatologů s praktickými lékaři i s ostatními specialisty. Je prokázáno, že specialisty řízená péče je i z farmakoekonomického hlediska pro zdravotně sociální systém výhodnější, pokud tato péče není hodnocena jen úzkým pohledem přímých nákladů, což v Česku znamená amblyoptické prizma zdravotních pojišťoven na výdaje ze zdravotního pojištění, resp. zdravotní daně, kde mj. nelze spárovat náklady a přínosy na ambulantní
Je možné srovnání s ostatními státy EU? Před 10 lety byl v časopisu Thorax uveřejněn článek finských autorů pod vedením alergologa Tarryho Haahtela o dramatickém zlepšení péče o astma ve Finsku po desetiletém působení (1993–2003) komplexního programu, který se týkal včasné diagnostiky, farmakologické a nefarmakologické intervence, včetně rozsáhlých preventivních opatření u pacientů s astmatem a s alergickými onemocněními. Z medicínského hlediska byla zásadní implementace poznání, že astma je chronickou zánětlivou nemocí, což logicky vyžaduje včasné zahájení dlouhodobé farmakoterapie s protizánětlivým účinkem. Finské sledování mělo i svou farmakoekonomickou část, která mj. prokázala, že investice do astma kontrolující (protizánětlivé) léčby se zdravotnímu systému vyplatí a v konečném důsledku generuje obrovské finanční úspory, kdy např. došlo k ročnímu poklesu celkových nákladů na 1 pacienta z 1 611 na 1 031 eur. Na tomto „finském zázraku“ participovali specialisté, praktičtí lékaři, farmaceuti, několik ministerstev, jednalo se o komplexní vládní program. Bez nadsázky lze tvrdit, že u nás došlo k „českému zázraku“, který se konal a stále trvá bez reálné podpory jak české exekutivy, tak i bez podpory plátců zdravotního pojištění, lze říci i navzdory snahám některých zdravotních pojišťoven (obr. 1). I v základním dokumentu Globální iniciativa pro astma (GINA), který vyšel v r. 2016, jsou české úspěchy akceptovány a reflektovány.
ASTMATICKÝ SYNDROM recid. obstr. bronchitis dětí
recid. respirační záněty
bronchiální astma
chronická bronchitis alergické
I. TYP atopické IgE
III. TYP neatopické
exogenní
nealergické
IV. TYP infekčně alergické
astma z infekce chemicko fyzikálně iritační
endogenní
chronické astma Špičák V., Vondra V. 1988
?
pozátěžové
stresové
následné komplikace
Astmatický syndrom – dělení na astma alergické a nealergické.
Obr. 2: Astmatický syndrom – ČSSR 1988
82
Alergie 2/2016
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA Co zásadního se stalo, že péče o pacienty s astmatem je v Česku na takto vysoké úrovni? Celkový vývoj ovlivnila jedna zásadní zlomová událost („event“) a dlouhodobý odborný proces. Zlomovou událostí byla „sametová revoluce“ v r. 1989, která přinesla převratné změny jak na poli ekonomickém, tak i v oblasti zdravotnictví. Do roku 1989 byla péče o astmatiky zcela v rukou alergologů, pneumologové se o astma příliš nezajímali, i v pneumologických klinikách a nemocnicích se astma pěstovalo jen výjimečně, pokud se nejednalo o akutní léčbu, tehdy astmatických záchvatů či status asthmaticus, dnes exacerbací. Z inhalačních kontrolujících antiastmatik byl k dispozici kromoglykát k aplikaci do průdušek (inhalační systém Spinhaler) i do nosu (inhalační systém Insuflator), z inhalačních kortikosteroidů (IKS) byl na trhu jen beklomethazon dipropionát v nízké a neúčinné dávce 50 μg v aerosolovém dávkovači s hnacím plynem chlorofluorocarbonem (MDI-CFC). Inhalační úlevová bronchodilatancia byla k dispozici, ale hojně se používaly i jejich perorální formy. V dlouhodobé léčbě astmatu dominovaly perorální theofylliny, astmatický záchvat se léčil jejich intravenózní aplikací spolu s podáním systémových kortikosteroidů. Mnoho astmatiků bylo kortikodependentních, tj. bylo léčeno perorálními (Prednison, Triamcinolon), ale i depotními kortikosteroidy. Široce bylo rozšířeno používání antihistaminik I. generace, které měly výrazné tlumivé účinky, „protekčně“ se používala antihistaminika s efedrinem, po kterém se „nespalo“. Dovozové, resp. devizové léky ze západu či Jugoslávie, plánovali k tomu určení odborníci „na hlavu“, což nemohlo fungovat, stejně jako plánování spotřeby toaletního papíru „na hlavu“. Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) v léčbě astmatu prožívala svůj „boom“, aplikovala se i depotně i. m. Jako alergik-polinotik a později i astmatik jsem během studia na
RČ Pacienta: Příimení: Jméno: Pojišťovna:
Obr. 3: Československá „delegace“ na 1. kongresu v Bruselu v r. 1991
střední škole a později i medicíny chodil na alergologii k „Liškům“, kde jsem 1× za 3 týdny nastavoval k aplikaci depotní SAIT levé rameno, neboť jako aktivní hráč basketbalu a pravák jsem po dobu 14 dnů po aplikaci SAIT nemohl bez problémů zvednout levou paži, přitom se projevy alergické rýmy u mne během let vůbec nezměnily a alergická rýma vyústila v astma, což mj. vedlo k mému rozhodnutí, že se nestanu chirurgem, který by na operačním sále potřeboval v době květu travin ještě jednu privátní sestru s odsávačkou, ale internistou, který se může kdykoliv vysmrkat. I odtud pramení má výrazná skepse k indikaci SAIT u pacientů s astmatem, kterou s veškerým respektem ke kolegům alergologům považuji za příklad „slepé uličky“ v medicíně. Ale v roce 1989 zde byla řada odborníků, kteří měli zkušenosti se „západní medicínou“, a snažili se implementovat aktuální vědecké poznatky do reálné klinické praxe a vychovávat další generaci specialistů. Což mj.
Pohlaví: Datum narození: Věk: Kuřák:
žena 4. 7. 1949 62 let Ne
Výška: Váha: BMI: Nekouří od:
172 cm 69 23,3 kg/m2
2,0
4,0 Objem [l]
Protokol SVC + F/V Průtok [l/s]
Objem [l]
0 3
6
4
5 2
8 10
0 0
13
1,0
3,0
-2 15 0
5
10
15
20 Čas [s]
-4
Obr. 4: Standardní bronchodilační test u pacientky s astmatem Alergie 2/2016
83
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA dokladuje nadčasová monografie pozdějších profesorů Špičáka a Vondry z r. 1988, kde jejich dělení astmatického syndromu má velmi blízko k dnešní fenotypické klasifikaci astmatu (obr. 2). Před nečekaným politickým zvratem zde existoval „pool“ specialistů, kteří byli z hlediska odborného „správně nažhaveni“. Jaká byla role farmaceutických firem? Velmi významný byl i vstup originálních farmaceutických firem na náš trh. První byla Glaxo (dnes GlasoSmithKline), druhá Astra (dnes AstraZeneca). Farmaceutické firmy přinesly nejen nové léky v nových inhalačních systémech, ale umožnily stále většímu počtu lékařů cesty za medicínským poznáním sponzorováním účasti na zahraničních kongresech a sympoziích. Osobně jsem se díky shodě okolností, ale náhoda přeje připraveným, mohl zúčastnit zakládajícího kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) v r. 1991 v Bruselu. V naší „delegaci“ byli – obr. 3 (uvádím je bez později dosažených vědeckých či pedagogických titulů) celkem 5 profesorů a 2 docenti, na fotografii zleva: Petr Pohunek, Vlado Pohanka, Václav Špičák, František Kopřiva, Vladimír Vondra, zástupkyně společnosti Glaxo, Jiří Kandus, Martin Brezina, Libor Počta (Glaxo), Viktor Kašák, tj. 5 pediatrů, 1 alergolog-pneumolog, 1 fyziolog a patofyziolog dýchání, 2 dětští pneumologové ze Slovenska a 1 terénní pneumolog, což odpovídá jednak národnostnímu rozložení a jednak dominantní převaze pediatrů v péči o astma v našem státě v r. 1991. Dostal jsem zde zásadní informaci, že astma je zánětlivé onemocnění a první volbou farmakoterapie jsou IKS v protizánětlivých dávkách a že diagnóza astmatu je postavena na průkazu variabilní a reverzibilní obstrukce dýchacích cest, nikoliv na průkazu sensibilizace na inhalační alergeny, což mi potvrdilo, že jsem se ve své klinické praxi vydal správným směrem.
Co přinesli pneumologové svým vstupem do péče o astma v Česku? Pneumologové přinesli do péče o pacienty s astmatem mj. základní diagnostický a monitorovací nástroj v péči o astma, kterým je spirometrie provedená metodou křivky průtok–objem, standardní bronchodilatační test (BDT) (obr. 4), širší diferenciální diagnostiku CBO a schopnost řešit exacerbace astmatu „bez objednání“. Během let se péče o těžké astma v Česku přesunula od alergologů k pneumologům. Kdy a kde vznikla idea založit ČIPA a jaké byly její konsekvence? Iniciační idea o založení národní organizace, která by reflektovala konsekvence vyplývající ze základního dokumentu GINA (založené v r. 1993 za účasti prof. Špičáka), se zrodila během kongresu Evropské alergologické společnosti v r. 1995 ve Stockholmu, kdy se neformálně setkali 2 pneumologové (V. Meisner a V. Kašák) s prof.
Obr. 5: Obálka Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice z r. 1996
IKS –zahájení léčby
Antileukotrienty
1972 Široké používání SABA
LABA
Přidání LABA k IKS Fixní kombinace
1975 Strach ze SABA
1980
1985 1990 Bronchospasmus
Zánět
1995
2000
Remodelace
Obr. 6: Vývoj farmakoterapie astmatu v posledních 45 letech
84
Alergie 2/2016
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA Tab. 1: Diferenciální diagnóza CBO ASTMA
CHOPN
ACOS
Příznaky
epizodické
stálé
stálé
Obstrukce
reverzibilní
ireverzibilní
ireverzibilní
BHR
ano
ne
ano
BDT
ano
ne
ano
Louie S. Expert Rev Clin Pharmacol 2013; Fu J-J. Respiration 2014
Špičákem. V r. 1996 byla založena ČIPA a vyhlášena Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice, což byl základní dokument (autoři v abecedním pořádku: Viktor Kašák, Petr Pohunek, Václav Špičák, Vladimír Vondra) (obr. 5), který teoreticky sjednotil pohled tří odborných společností na péči o astma. Dokumentu se dostalo mj. proklamační záštity tehdejšího Ministerstva zdravotnictví ČR, kdy v předmluvě náměstek ministra PharmDr. Suchopár mj. ocenil část dokumentu zabývající se odbornou terminologií antiastmatik, která zacelila trhlinu dosud zející v české odborné literatuře. Přelomovým motivem byla definice astmatu jako chronického zánětlivého onemocnění a od ní se odvíjela diagnóza, prevence i vedení léčby. Lékem první volby ve farmakoterapii perzistujícího astmatu se staly IKS bez ohledu na stupeň jeho tíže a věk pacientů. Založením ČIPA se de facto zrodila moderní česká astmatologie. Jak se podařilo prosadit (implementovat) tento dokument do reálné klinické praxe? Z mého pohledu bylo stěžejní uspořádání série 67 víkendových kurzů o astmatu v letech 1999–2001 v odborné režii ČIPA, kterých se zúčastnilo 65 % všech praktických lékařů pro děti a dorost a 38 % všech praktických lékařů pro dospělé. Finančně velmi nákladnou akci sponzorovala společnost Astra, hlavním iniciátorem a duchovním otcem kurzů byl Viliam Meisner, který byl po svém návratu ze stáže ve Velké Británii zaměstnancem sponzora. Pro kurzy byla vybrána jednotná sada diapozitivů (Kašák, Meisner, Pohunek, Špičák). Příprava a provedení
víkendových kurzů mj. konstituovaly budoucí lektorský sbor ČIPA a výrazně pomohly k implementaci základního dokumentu ČIPA do reálné klinické praxe, paradoxně hlavně u samotných specialistů, neboť vznikem institutu kapitační platby za registrovaného pojištěnce poněkud opadl zájem praktických lékařů o astma. Praktičtí lékaři navíc nemají v současném systému poskytování zdravotní péče možnost základních diagnostických, monitorovacích a terapeutických intervencí. K této situaci již několik let negativně přispívá i konfrontační až militantní přístup současného vedení Sdružení praktických lékařů ČR ke specialistům. Jaká je role farmakoterapie v léčbě astmatu? Farmakoterapie astmatu, která patří k základním pilířům v léčbě astmatu, prodělala za posledních 45 let dva kvalitativní třesky (obr. 6). Prvním třeskem bylo zavedení IKS do léčby astmatu v r. 1972 a druhým zavedení klasických fixních kombinací (inhalační beta2-agonista s dlouhodobým, resp. ultradlouhodobým účinkem, tj. LABA, resp. U-LABA plus IKS, v jednom inhalačním systému) do léčby astmatu na přelomu tisíciletí. Podávání IKS ve fixní kombinaci i pokrok v technologii inhalačních systémů (IS), např. změna z CFC na HFA (hydrofluoroalkany) vedly ke snižování ekvipotentních dávek IKS, a tím i ke snížení rizika výskytu lokálních i celkových nežádoucích účinků IKS, které jsou závislé na dávce. Kortikofobie, která je potencovaná komunikací pacientů a jejich rodinných příslušníků na sociálních sítích, je však perzistujícím problémem. Na podporu léčby IKS uvádím výstižnou komunikaci prof. Pohunka na tiskové konferenci konané v r. 2011. Dotaz novinářky: „Jaké je největší nebezpečí spojené s užíváním IKS?“. Odpověď: „Jejich neužívání!“. Při podávání fixních kombinací s formoterolem (LABA s rychlým nástupem účinku) mi osobně velmi konvenuje režim SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy), kdy je podávána základní léčba plus úlevová léčba v jednom IS. Z dalších farmakologických skupin, které se řadí mezi kontrolující antiastmatika, je nutno zmínit antileukotrieny, na českém trhu zbyl pouze montelukast a v současné době zažíváme expanzi generik této léčivé substance. Antileukotrieny lépe fungují u dětské populace než u dospělých pacientů. Poslední molekulou,
Tab. 2: Klasifikace astmatu podle tíže – DP ČR 2015 Stupeň
Preferenční kontrolující antiastmatika
1 Intermitentní
Alternativní kontrolující antiastmatika
Úlevová antiastmatika
Nízká dávka IKS
SABA
2 Lehké
Nízká dávka IKS
Antileukotrieny nebo teofylin
3 Středně těžké
Nízká dávka IKS/LABA (U-LABA)
Střední nebo vysoká dávka IKS nebo nízká dávka IKS + LTRA neboteofylin
4 Těžké
Střední – vysoká dávka IKS/LABA(U-LABA)
Vysoká dávka IKS + LTRA nebo teofylin nebo Střední –vysoká dávka IKS/LABA(U-LABA) + U-LAMA
5 Problematické těžké (PTA)
Dosavadní farmakoterapie + anti IgE event. bronchiální termoplastika (BT)
Nízká dávka SKS
Alergie 2/2016
SABA nebo nízká dávka IKS/formoterol
85
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA
Diagnóza
Edukace
Lék
Monitorování
Režim
Inhalační technika
Inhalační systém
Obr. 7: Řetězec efektivity inhalační léčby
která vstoupila do léčby astmatu, je tiotropium bromid (inhalační anticholinergikum s ultradlouhodobým účinkem – U-LAMA) v inhalačním systému Respimat. Biologická léčba, jejímž zatím jediným představitelem je od roku 2005 u nás dostupný omalizumab, je a bude vyhrazena pro svou finanční nákladnost a náročnost komplexu vyšetřovacích metod před zahájením léčby jen pro malý počet pacientů s OLA a bude i v budoucnosti podávána v centrech pro těžké astma. Nezkomplikoval syndrom ACOS diferenciální diagnostiku a léčbu astmatu? Nezkomplikoval připraveným. Přesah astmatu a CHOPN (Asthma and COPD Overlap Syndrome) zde existoval vždycky. Nizozemská hypotéza, která byla formulována již v r. 1961, zahrnovala obě nemoci pod zastřešující termín chronická nespecifická plicní nemoc, která měla reflexi v české terminologii v podobě chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci (CHOBPN) s astmatem nebo také CHOBPN intermitentní. Později byla formulována britská hypotéza, která považovala CHOPN a astma za dvě odlišné nemoci s některými společnými příznaky, ale stále byl akceptován přesah astmatu a CHOPN, jehož prevalence byla dlouhodobě odhadována u 10 % astmatické populace. Základní diferenciální diagnóza CBO, která je snadno použitelná pro reálnou klinickou praxi, je v tab. 1. Farmakoterapie syndromu ACOS, tj. jednoho z fenotypů CHOPN, mně mj. umožňuje již v dnešní době používat trojkombinaci IKS + inhalační beta2-agonistu (LABA či U-LABA) + inhalační anticholinergikum (LAMA či U-LAMA). Důležitá je příznivá klinická odezva pacientů na tuto farmakoterapii, která generuje snížení četnosti a intenzity příznaků, zlepšení funkce plic, snížení hyperinflace, což koresponduje se zlepšením tolerance fyzické zátěže, snížení počtu exacerbací, zlepšení celkové kondice a v neposlední řadě
86
i zlepšení kvality života. ACOS má i své zaryté odpůrce, ale tak již to i medicíně chodí. Jaké hlavní odlišnosti ve srovnání ze základním dokumentem GINA přinesl český doporučený postup diagnostiky a léčby astmatu vydaný v r. 2015? Český doporučený postup, týkající se diagnostiky a léčby astmatu pacientů starší 12 let věku, vydaný v r. 2015 (DP 2015), který je společným dílem ČPFS a ČSAKI, vznikl pod vedením pneumologa-alergologa Milana Teřla. Vychází z inovovaného dokumentu GINA vydaného v r. 2014, ale reflektuje a respektuje specifický a velmi úspěšný vývoj české astmatologie v posledních 25 letech. Prvotním rozdílem je, že DP 2015 je určen pro specialisty, tj. alergology-imunology a pneumology. Astma je definováno jako heterogenní syndrom, charakterizovaný chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou (BHR) a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Projevuje se stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi. Diagnóza astmatu je postavena na základě příznaků kompatibilních s astmatem, na průběhu a výsledcích funkčního vyšetření plic. Průkaz bronchiální obstrukce, její reverzibility a variability (spirometrie metodou křivky průtok–objem, bronchodilatační test, bronchokonstrikční test) svědčí pro astma. Klasifikace astmatu podle úrovně klinické kontroly na astma pod plnou, částečnou a nedostatečnou kontrolou je v současné době preferována. Plná kontrola nad astmatem a její udržení je hlavním cílem léčby, což reflektuje i motto 1. Do zhodnocení úrovně kontroly nad astmatem jsou zabudovány dvě komponenty – aktuální klinická kontrola (četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, funkce plic) a budoucí riziko (četnost exacerbací, akcelerace roční deklinace funkce plic, nežádoucí účinky farmakoterapie). Podle DP 2015 je pro reálnou klinickou praxi stále výhodné astma klasifikovat podle
Alergie 2/2016
Světový den astmatu a 20. výročí ČIPA tíže, což GINA již zcela opustila, do 5 stupňů, které odpovídají 5stupňové terapii (tab. 2). Klasifikace podle tíže se provádí na základě nejnižšího stupně intenzity léčby, který je nutný k udržení nejlepší úrovně kontroly, resp. kompromisní kontroly, v případě PTA. Klasifikace astmatu podle fenotypu je důležitým vodítkem pro individualizaci jeho léčby. Aby byla fenotypická klasifikace dobře použitelná pro běžnou klinickou praxi, je doporučen pohled na astma posuzující přítomnost eozinofilie a alergie na astma alergické s různým stupněm eozinofilie, astma eozinofilní bez klinicky významné alergie a na astma nealergické (non eozinofilní). Je dnes možné astma vyléčit? To, bohužel, nelze. Správně diagnostikované a klasifikované astma je dnes považováno za dobře léčitelné onemocnění. Komplexní léčebnou strategií, spojenou s dobrou kompliancí a adherencí k léčbě, se správnou inhalační technikou a se zvládnutím komorbidit, lze dnes dosáhnout u většiny pacientů plné nebo částečné kontroly nad nemocí. Cílem léčby je odstranění příznaků, minimalizace zánětu a bronchiální hyperreaktivity, zabránění vzniku exacerbací a ireverzibilních remodelačních změn. Současně je dnes akcentovaná snaha o minimalizaci nutné farmakoterapie včetně podávání IKS, a tím předcházení možným nežádoucím účinkům farmakoterapie. Komplexní léčebná strategie vycházející ze sledování úrovně kontroly nad astmatem probíhá ve vzájemně se prolínajících cyklech a u každého astmatika by měla zahrnovat nefarmakologická preventivní opatření, monitorování, trvalou edukaci a farmakologickou léčbu, zohledňující individualitu nemocných a zvláštní situace (těhotenství, sportovní aktivity, stáří, komorbidity). Jakou roli hraje výběr inhalačního systému pro daného pacienta? Velkou. Pro každého pacienta je nutné léčbu individualizovat, tj. vybrat vhodný lék, vhodnou dávku i vhodný léčebný režim, ale vybrat i vhodný inhalační systém a pacienta naučit správnou inhalační techniku a tuto inhalační techniku pravidelně kontrolovat a korigovat (obr. 7). Na nácviku správné inhalační techniky se musí podílet i celý tým, který o pacienta pečuje. Zde je zcela nezastupitelná role zdravotních sester v ambulancích pneumologů a alergologů. Chybná inhalační technika je často příčinou neschopnosti dosáhnout a udržet plnou kontrolu nad astmatem. Proto je pro mne nepochopitelné, že naše největší zdravotní pojišťovna již druhý rok setrvává ve své torpidní rigiditě a odmítá astmatologickým ambulancím nasmlouvat sesterský edukační kód 06132 – edukace pacienta v inhalační léčbě včetně nácviku a kontroly správné inhalační techniky. Již pětileté martyrium, které o začlenění tohoto kódu do seznamu výkonů podstoupila předsedkyně pneumologické sekce ČAS Eva Kašáková, nutno přiznat za podpory obou odborných společností, signalizovalo, že pro zdravotní pojišťovny znamená prosazování podobných sesterských výkonů „dráždění hada bosou nohou“. V současné době máme na trhu v Česku 16 inhalačních systémů, 5 ze skupiny aerosolových
Alergie 2/2016
dávkovačů a 11 ze skupiny IS pro práškovou formu léku, což je další faktor umožňující personalizovanou léčbu. Jakou roli hrály zdravotní pojišťovny na „českém zázraku“? Viz motto 2. Jen dodávám, že v současné době, kdy přibývá alergiků a astmatiků i v české populaci, a na druhé straně s prodlužujícím se lidským věkem přibývá seniorů s astmatem komplikovaným komorbiditami, je zcela evidentní personální krize českého zdravotnictví. Tím, že chybí lékaři i zdravotní sestry, bude klesat i reálná dostupnost zdravotní péče, která se začíná projevovat v prodloužení objednacích dob či nepřijímání nových pacientů. Platnou úhradovou vyhlášku pro rok 2016 charakterizuje slogan: „Kdo bude více pracovat, ten bude po zásluze finančně potrestán“. A zdravotní pojišťovny musí (ne mohou) za jakékoliv překročení předem daného objemu zdravotní péče poskytovatele, tj. lékaře, penalizovat! A to nejsme v ekonomické krizi, ale v ekonomické konjuktuře. Dále dodávám, že zatímco ceny léků, zdravotnického materiálu a přístrojů jsou světové a úroveň našeho zdravotnictví je evropská (podle Euro Health Consumer Index – EHCI v r. 2015 bylo v Česko na 13. místě, kdy dosáhlo 760 bodů z 1 000 možných, tedy předstihlo takové giganty, jako jsou Velká Británie, Španělsko, Itálie, ale i Slovinsko a Slovensko), úroveň finančního ohodnocení zdravotníků je stále východoevropská. Autoři EHCI se již několik let podivují nad tím, jak za tak malý objem financí plynoucích do zdravotnictví jsme schopni zajistit tak vysokou úroveň lékařské péče. Současná proklamace vládnoucí garnitury, že zdravotníci dostanou o 10 % přidáno, se teoreticky týká jen státem řízených nemocnic, neboť mi není znám mechanismus, jak zvýšit cenu lidské práce soukromým zdravotnickým zařízením. V případě zvýšení hodnoty bodu nás pojišťovny potrestají za překročení finančního limitu, čemuž se lze vyhnout tím, že ošetříme méně pacientů.
Závěr Na péči o astmatiky v Česku se nadále budou dominantně podílet ve vzájemné a otevřené spolupráci, která zde byla před 20 roky nastolena, pneumologové a alergologové-imunologové. Aby se udržela současná úroveň astmatologické péče, nebude záležet jenom na poskytovatelích zdravotní péče, ale na celém zdravotně sociálním systému, který je v dané chvíli značně nestabilní. Je nutné, aby proklamativní politické snahy nalezly svou realizaci i v reálné klinické praxi, z čehož budou mít profit i naši pacienti s astmatem.
MUDr. Viktor Kašák LERYMED, spol. s r. o. Mašovická 479/17 142 00 Praha 4 e-mail:
[email protected]
87
