J KWARTIR NASION AL GERAKAN PRAMUKA SURAT KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUM NOMOR: 006 TAHUN 2016 TENTANG PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANMN JAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016 Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka,
Menimbang a" :
b.
bahwa Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 telah ditetapkan akan diselenggarakan di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur; bahwa dengan keterbatasan fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, maka perlu menyempurnakan Petunjuk Pelaksanan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 dengan Surat Keputusan Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka.
Mengingat 1. Undang-Undang Republik ldonesia Nomor: 12 Tahun 2010, tentang Gerakan :
2. 3.
4. 5. 6" Memperhatikan
:
Pramuka. Rencana Strategik Gerakan Pramuka 2014-2019. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor: 1 6/Munas/201 3, tentang Tempat Penyelengg araan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 241 Tahun 2014, tentang Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016
Arahan Pimpinan Kwarnas Gerakan Pramuka. MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
:
:
:
:
:
Mencabut Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. Menyempurnakan Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016, sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini. Petunjuk pelaksanaan ini sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Jambore Nasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016. Hal-hal yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan diatur tersendiri. Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. : Jakarta
'.2L
Januari 2016
Dault, SH, M.Si SALINAN disampaikan kepada Yth.: 1. Presiden Rl, selaku Ka Mabinas Gerakan Pramuka 2. Ka Mabinari Gerakan Pramuka 3. Ka Kwarda Gerakan Pramuka seluruh lndonesia 4. Ka Kwarcab Gerakan Pramuka seluruh lndonesia.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA NOMOR :{;006 TAHUN zOLo
PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANAAN
JAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016
A.
PENDAHULUAN
1.
Jambore Pramuka Penggalang adalah rekreasi edukatif di alam terbuka dalam
bentuk perkemahan besar Pramuka Penggalang sebagai sarana pembinaan Pramuka Penggalang yang menitikberatkan pada kegiatan persaudaraan demi kerukunan dan perdamaian.
2.
Jambore Nasional yang diselenggarakan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
5
(lima) tahun sekali merupakan tugas Kwartir Nasional Gerakan Pramuka yang diamanatkan oleh Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka
setiap
sebagai salah satu upaya mencapai tujuan Gerakan pramuka.
3.
Jambore Nasional Tahun 2015 diselenggarakan untuk menumbuhkan rasa kebangsaan anak bangsa yang ber "Bhinneka" sebagai manusia ber "IMTAe", ber "IPTEK" dan berjiwa Pancasila.
B.
DASAR PENYELENGGARAAN
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun }OLO, tentang Gerakan Pramuka.
2.
Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun ZOt3 Nomor 10/Munas/2013, tentang Recana Strategik Gerakan Pramuka IOL4-ZOL}.
3.
Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor 11/Munas/2013, tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka,
4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan
Pramuka Tahun 2013 Nomor
15/Munas/2013, tentang Jambore Nasional Tahun 2016.
5.
Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 241 Tahun ZOL4, tentang Jambore Nasional Gerakan pramuka Tahun 2016.
C.
TUJUANI
Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 bertujuan untuk rnembentuk
watak, meningkatkan sikap kemandirian, keterampilan, persatuan dan kesatuan pramuka Penggalang serta komitmen terhadap penghayatan dan pengamalan Kode Kehormatan Pramuka yaitu Trisatya dan Dasadarma.
D,
SASARAN
1.
Meningkatnya ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Z.
Terbinanya tali persaudaraan dan ikut serta membangun jati diri bangsa.
3. Meningkatnya pengembangan mental, fisik, pengetahuan, jiwa kepemimpinan, dan kePercaYaan diri.
4.
Meningkatnya rasa tanggungjawab terhadap diri sendiri, masyarakat, bangsa dan negara.
5, E.
Bertambahnya pengalaman dan keterampilan'
NAMA KEGIATAN Kegiatan
ini dinamakan Jambore
Nasional Gerakan Prarnuka
X Tahun 2016,
selanjutnya disingkat Jamnas X 2015.
F. WAKTU PELAKSANAAN Jamnas X 2016 dilaksanakan pada 14
G.
-2l
Agustus 20L6.
TEMPAT PELAKSANAAN Jamnas X 2016 dilaksanakan di
1.
:
Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur, sebagai Bumi Perkemahan dan lokasi kegiatan di dalam perkemahan
2.
H.
Wilayah lakarta dan Jawa Barat, sebagai lokasi kegiatan di luar perkemahan.
TEMA "Keren, Gembira, Asyik",
I.
MOTTO
"satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan".
J.
REI{CANA ANGGARAN Anggaran Jamnas X 2016 diperoleh secara gotong royong dari
1. Kwaftir Nasional Gerakan
:
Pramuka melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (APBN)
2. 3.
Iuran Peserta Donatur dan kerjasama sponsorship yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan pramuka.
K.
TAHAP PENYELENGGARAAN Penyelenggaraan Jamnas
1.
x 2016 meliputi tahap-tahap sebagai berikut
:
Tahap Persiapan
a. b.
Pembentukan Kelompok Kerja
c.
Penyusunan Pedoman Umum
d. e.
Lomba Desain Maskot, Logo, dan Lagu
f,
Persiapan dukungan sarana penunjang
Penetapan penyelenggaraan
Penyusunan dan sosialisasi Petunjuk pelaksanaan
g. Pembentukan Panitia Penyelenggara h. Penataan, pembangunan dan perbaikan sarana prasarana
Bumi
Perkemahan
i. j.
Pembentukan Panitia pelaksana
k.
Publikasi dan promosi
l.
Usaha Dana
Penyusunan dan sosialisasi petunjuk Teknis
m. Penerimaan pendaftaran pesefta
2.
Tahap Pelaksanaan
a. b.
Persiapan dan penataan pelaksana dan aparat perkemahan
Daftar ulang peserta dan penyerahan persyaratan administrasi
c. Pelaksanaan kegiatan d. Pengawasan dan penelitian
3
3.
L,
Tahap Penyelesaian
a. b.
Evaluasi penyelenggaraan
c.
Rehabilitasi kawasan bumi perkemahan
Penyusunan laporan dan ucapan terima kasih
PESERTA Peserta Jamnas X 2016 terdiri dari:
1. Peserta Pramuka Penggalang
Umum
Setiap kwartir cabang berhak mengirimkan 32 orang Pramuka Penggalang yang dikelompokkan menjadi 2 Regu putera dan 2 Regu puteri yang masingmasing Regu beranggotakan B orang pramuka penggalang.
2. Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus (pBK) penggalang Kwartir Daerah mengirimkan 4 regu (2 regu putera dan 2 regu puteri). Setiap
regu beranggotakan
5 orang, terdiri dari penyadang cacat yang berbeda
(tunanetra (A), tunarungu (B), tunagrahita (C), tunadaksa (D)).
3.
Peserta Gudep Perwakilan RI di Luar Negeri (KBRI) dan Luar Negeri
Utusan Gugusdepan Gerakan Pramuka Perwakilan RI
di Luar Negeri
maupun Pramuka Luar Negeri dapat mengikuti kegiatan Jamnas Utusan terdiri dari regu yang beranggotakan B orang.
M.
PERSYARATAN PESERTA
1. Umum a. b.
Memiliki syarat kecakapan umum diutamakan penggalang Terap.
c.
Memiliki minimal lima (5) TKK wajib dan lima (5) TKK pilihan.
Pemimpin dan Wakil Pemimpin Regu diutamakan Pramuka Garuda
d. Pada saat Jamnas x 2016 berlangsung, belum berusia 16 tahun. e. Sehat jasmani dan rohani. 2.
Administrasi
a. b.
Membawa KTA
Membawa kaftu asuransi kecelakaan diri
(KBRI)
X
2016.
3.
c.
Membawa surat keterangan sehat dari dokter
d.
Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3X4, sebanyak 2 lembar
Persyaratan bagi Pramuka Berkebutuhan Khusus
dan pramuka KBRI sama
dengan persyaratan di atas.
4. Persyaratan bagi Pramuka Luar Negeri akan diatur tersendiri. 5. Perlengkapan Perkemahan a. Membawa perlengkapan perkemahan b. Membawa perlengkapan alat tulis c. Membawa bendera regu dan bendera kwarcab d. Membawa perlengkapan memasak e. Membawa perlengkapan kegiatan lapangan (kantong tidur,
matras,
pakaian tahan dingin, jas hujan, dan lain-lain.)
f.
Membawa obat-obatan pribadi yang diperlukan
g. h.
Bagi PBK membawa perlengkapan kekhususan masing-masing
i.
Membawa makanan khas daerah masing masing yang akan disajikan
Membawa perlengkapan kesenian daerah yang akan ditampilkan
dalam kegiatan anjangsana
j.
Membawa 1 (satu) ienis tanaman khas daerah, untuk setiap regu
k.
Membawa radio penerima FM
l.
Membawa sepeda kayuh di lokasi perkemahan
m. Membawa tenda dome untuk kegiatan subcamp
N.
PEMBINA PENDAMPING
1.
Jumlah dan Komposisi
a.
Pembina Pendamping sebanyak
4
(empat) orang terdiri dari pembina Pramuka Mahir Penggalang dan anggota Dewan Kerja Cabang setiap kwartir cabang, dengan komposisi 2 (dua) orang putera dan 2 (dua) orang
"
puteri.
b.
Setiap regu Pramuka Berkebutuhan Khusus (PBK) didampingi oleh 2 (dua)
orang Pembina Pramuka Mahir Penggalang, dengan ketentuan regu putera didampingi oleh pembina putera dan regu puteri oleh pembina puteri.
2. Persyaratan
a. Berusia minimal 26 tahun maksimal 55 tahun b. Membawa kartu.Tanda Anggota c. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri d. Membawa surat keterangan sehat dari dokter e. Menyerahkan mandat dari kwarda t. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka pasfoto ukuran 3x4, sebanyak 2 (dua) lembar.
g.
Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
O. PIMPINAN
1.
KONTINGEN DAERAH
Jumlah dan Komposisi
a. Pinkonda sebanyak 5 (lima) orang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.
b. c.
Pinkonda merupakan unsur Andalan Daerah dan Dewan Kerja Daerah.
Komposisi Pinkonda terdiri dari
3 (dua) orang putera dan Z (dua)
orang
puteri.
2. Persyaratan
a. Membawa KarLu Tanda Anggota b. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri c. Membawa surat keterangan sehat dari dokter d. Menyerahkan mandat dari kwarda e' Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam
Pramuka ukuran 3x4,
sebanyak 2 (dua) lembar.
f. Membawaperlengkapanperkemahan g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan. P. STAF KONTINGEN DAEMH 1. Jumlah dan Komposisi
6
Staf kontingen daerah sebanyak 6 (enam) orang terdiri 1 (satu) orang dokter 'kontingen 2 (dua) orang petugas pameran dan 3 (tiga) orang petugas kegiatan budaya.
2. Persyaratan
a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter d. Menyerahkan mandat dari kwarda e. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3x4, sebanyak 2 (dua) lembar.
f. g. A.
Membawa bendera kwarda Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
PIMPINAN KONTINGEN CABANG 1. Jumlah dan Komposisi
a. Pimpinan kontingan cabang sebanyak
4
(empat) orang terdiri Ketua,
Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.
b. Pinkoncab merupakan Andalan cabang dan/atau unsur Kwarcab
c. Komposisi Pinkoncab terdiri dari 2 (dua) orang putera dan Z (dua) orang puteri.
2. Persyaratan a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota
c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter d, Menyerahkan mandat dari kwarda
e. Menyerahkan pasfoto benruarna berseragam Pramuka ukuran 3x4, sebanyakZ (dua) lembar.
f,
Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
7
R- Iuranlfee 1. Pesefta dalam negeri (pramuka dan pBK) Rp. 600,000,-
2. Peserta KBRI Rp. 600.000,-
3. NSO US$ 200 Dipergunakan untuk:
a. b.
Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft)
c.
Pin kegiatan (peserta)
Piagam
d. Tiska (peserta) e. Tas Punggung (daypacl)
f.
Asuransi selama kegiatan
g.
Wisata.
4. Pembina Pendamping Rp. 600.000,Dipergunakan untuk:
a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scrafi b. Piagam c. Tas Punggung (daypack) d. Asuransi selama kegiatan e. Wisata. 5. Pinkonda, Pinkoncab, dokter, dan petugas kegiatan budaya Rp. 750.000 Dipergunakan untuk:
a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft, Jaket) b. Piagam c. Tas Punggung (daypack) d. Asuransi selama kegiatan e. Wisata. S.
ARAH KEGIATAN Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dalam Jamnas X 2016 mengarah kepada upaya pencapaian tujuan Gerakan Pramuka yaitu pembinaan spiritual, emosional, sosial, intelektual dan fisik (SESOSIF) dalam rangka membentuk manusia yang berkarakter, berakhlak mulia dan mandiri.
Kegiatan dilaksanakan; dalam perkemahan induk 75 o/o dan
di luar
perkemahan
induk 25 o/o.
T. SIFAT KEGIATAN Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas
X
2016 dilaksanakan melalui pendekatan-
pendekatan yang bersifat edukatif, rekreatif, kreatif, produktif, inovatif, kompetitif, dan menantang.
U.
METODE KEGIATAN
Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas
X 2016 dilaksanakan
dengan menggunakan
Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan dalam bentuk permainan, diskusi, demonstrasi, simulasi dan kompetisi.
V.
JENIS KEGIATAN
1.
Kegiatan di dalam Perkemahan
a. Keagamaan b. Olahraga
c.
Kebersihan, kerapihan dan ketertiban
d. e.
Upacara Bendera
Peringatan Hari Pramuka 2016
t.
Permainan Persaudaraan
g.
Forum Penggalang
h.
Anjangsana
i. j.
Kunjungan Pameran
k.
Kegiatan Pengenalan Saka (rotasi);
I.
Kegiatan Tanggap Bencana
Games & kuis
m. Kegiatan Teknologi dan industri
n. o.
Kegiatan Petualangan Kegiatan Wisata
9
2.
Kegiatan Non Rotasi
a. Kegiatan Pendidikan
1)
dan Seni Budaya
Diskusi Pendidikan (Pendidikan dan Perlindungan Anak, pelestarian Budaya Bangsa, pendidikan Kebangsaan; dan lain-lain)
2) Pemutaran Film pendidikan 3) Jumpa Tokoh/Artis 4) Karnaval dan Festival Nusantara 5) Api Unggun b.
Kegiatan Khusus
1) Upacara
Hari Pramuka ke 55, Pembukaan dan Penutupan Jamnas X
2016.
2) Upacara HUT RI Ke 71 3) Kegiatan Pimpinan Kontingen Daerah dan pembina pendamping 4) Kegiatan Peserta Pramuka Luar Negeri sama dengan Pesefta dalam negeri
5) 6)
Kegiatan Pramuka Berkebutuhan Khusus Kegiatan Festival Hari pramuka.
W. PERKEMAHAN
1.
Kehidupan Peserta
X
201'6 adalah pertemuan Pramuka Penggalang se-Indonesia untuk melaksanakan pesta kegiatan antara lain mempererat persaudaraan, jiwa
Jamnas
persatuan
dan kesatuan dalam suatu perkemahan besar yang disebut
perkemahan induk.
Kehidupan sehari-hari dalam perkemahan diatur dan dilaksanakan oleh aparat perkemahan yang terstruktur mulai dari pembina perkemahan induk sampai dengan pembina pasukan.
2. Struktur Aparat
Perkemahan Jamnas
Aparat perkemahan Jamnas
X
X
2016
201G
L0
a.
Perkemahan Induk .
Perkemahan
Induk
pada Jamnas
x
2016. dipimpin oleh pembina
Perkemahan Induk disingkat ."BINKEMIN", didukung oleh beberapa orang sebagai staf
b.
.
Perkemahan Induk diberi nama "Bhinneka Tunggal Ika',.
Perkemahan Putra dan Perkemahan putri
Pembina Perkemahan Induk dibantu
2 (dua) orang aparat
perkemahan
yaitu seorang Pembina Perkemahan putra disingkat "Binkempa',
dan
seorang Pembina perkemahan Putri disingkat "Binkempi". Masing-masing didukung beberapa orang sebagai staf.
Perkemahan Putra diberi nama "Mashudi" dan Perkemahan Putri diberi nama "Tien Soeharto".
c.
Sub Kemah Putra (Subkempa) dan Sub Kemah putri (Subkempi)
1)
Pembina perkemahan putra Mashudi dibantu oleh 4 (empat) pembina
Subkempa
:
a) Pembina Subkempa Tjilik Riwut b) Pembina Subkempa Imam Bonjol c) Pembina Subkempa Sultan Hassanudin d) pembina Subkempa pangeran Diponegoro. 2)
Pembina Perkemahan Putririen suharto dibantu oleh 4 (empat) Pembina Subkempi
:
a) Pembina SubkempiTjut Nyak Dien b) Pembina Subkempi Raden Ajeng Kartini c) Pembina Subkempi Christina Martha Tiahahu d) Pembina Subkempi Maria Walanda Maramis 3)
Masing-masing pembina Subkempa dan Subkempi didukung oleh beberapa orang sebagai staf.
d.
Pembina Pasukan Putra dan pembina pasukan putri Pembina Subkempa dan Subkempi dibantu oleh pembina Pasukan, tiap-tiap Sub Kemah terdiri dari 145 cabang.
Salah seorang dari Pembina pendamping Regu setiap Kontingen cabang bertugas menjadi Pembina pasukan.
e.
Pembina pendamping, pinkonda, staf kontingen dan pinkoncab.
L't
f.
Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung.
1. Kodefikasi Administrasi Kodefikasi administrasi ini disusun berdasarkan pengelompokkan unsur yang
terlibat dalam kegiatan Jamnas X 2016 terdiri dari
A Kode B c, Kode C d. Kode D e. Kode E f. Kode F a. b.
Kode
:
untuk Peserta untuk Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung untuk Kwarcab untuk Kwarda untuk Koreksi untuk ijin masuk dan keluar perkemahan
2. Kodefikasi Formulir Administrasi Kodefikasi formulir administrasi dapat dilihat pada lampiranT dengan rincian sebagai berikut
:
A.01 Biodata Peserta Umum A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus A.03 Riwayat Kesehatan peserta 8.01 Biodata Panitia Penyelenggara C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016 C.02 Pendaftaran Kwarcab C.03 Biodata Pembina Pendamping C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping C.05 Biodata Pinkoncab C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016 D.02 Pendaftaran Kwarda D.03 Biodata Pinkonda D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan
E.
Koreksi
12
F.01 Ijin Masuk Perkemahan F.02 Ijin Keluar Perkemahan
X.
MEKANISME PENDAFTARAN 1. Umum
a. Kwarcab menyerahkan form C.01 (kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016) kepada kwarda yang bersangkutan dengan tembusan kepada Kwarnas Gerakan Pramuka.
b. Kwartir Cabang mengadakan seleksi calon pesefta, dan menyerahkan form C.02 (pendaftaran Kwarcab) dan form A.01 (Biodata Peserta) kepada kwarda.
c. Kwarda mendaftarkan kontingen daerah dengan sistem online yang berisikan form
:
A.01 Biodata Peseria Umum A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus A.03 Riwayat Kesehatan peserta B.01 BiodataPanitiaPenyelenggara C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016 C.02 Pendaftaran Kwarcab C.03 Biodata Pembina Pendamping C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping C.05 Biodata Pinkoncab C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016 D.02 Pendaftaran Kwarda D.03 Biodata Pinkonda D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan 2.
Tahap Pendaftaran
a.
Tahap
I L3
Pernyataan kesediaan kwarda untuk mengikuti Jamnas
X 2016
dengan
mengirimkan form D.01 dan form C.01 melalui pendaftaran online dan email kepada Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
e-mail :
[email protected] c.c
[email protected] Penyerahan form
-
form ini kepada Kwartir Nasional Gerakan
Pramuka
paling lambat tanggal 20 Februari 2016.
b.
Tahap
II
Pengisian formulir pendaftaran dalam bentuk
online dan pembayaran
camp fee paling lambat diterima oleh Kwarnas Gerakan Pramuka tanggal 30 Maret 2016. Adapun dokumen pendaftaran meliputi
:
A.01 Biodata Pesefta Umum A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus A.03 Riwayat Kesehatan peserta 8.01 Biodata Panitia Penyelenggara C"01 C.02
Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016 Pendaftaran Kwarcab
C.03 Biodata Pembina Pendamping C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping C.05 Biodata Pinkoncab C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016 D.02 Pendaftaran Kwarda D.03 Biodata Pinkonda D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan Untuk Pembayaran campfee ditujukan kepada Panitia Jamnas X 2016 melalui: Kwarnas Gerakan Pramuka
di Bank Rakyat fndonesia KCK
Sudirman Jakafta Pusat dengan nomor rekening khusus, akan disampaikan dalam Petunjuk Teknis Jamnas X 2016.
14
c.
'
Tahap
;
III
,
Pendaftaran susulan sefta perbaikan dan penyelesaian dokumen paling lambat tanggal 30 April 2016: 1) Menyerahkan kelengkapan pendaftaran yang belum terselesaikan pada
pendaftaran tahap II. 2) Menyampaikan koreksi atas konfirmasi dengan menggunakan form
E.
3) Penyelesaian persyaratan administrasi keuangan dengan menyerahkan
fotocopy resi pembayaran. 4) Masing-masing kwarda memberikan rencana kedatangan dan rencana kepulangan dengan mengisi form D.07.
d.
Tahap IV Pendaftaran ulang di Aula Dasadarma, Bupefta, Cibubur, Jakafta Timur melalui Pinkonda dengan menyerahkan
:
1) Resi pembayaran Jamnas X 2016
2) Konfirmasi formulir-formulir pendaftaran 3) Menjalani pemeriksaan ulang seluruh administrasi
dan
kebutuhan
peserta dan kontingen. Pinkonda akan menerima
:
1) Kelengkapan peserta
2) Kelengka pan kontingen 3) Administrasi kegiatan peserta.
Y.
ADMINISTRASI PENDAFTARAN 1. Panitia Jamnas X 2016 hanya menerima pendaftaran melalui kontingen daerah dengan menggunakan form-form yang telah ditentukan.
2. Penyelesaian administrasi pendaftaran
yang berkaitan dengan
keuangan
dilaksanakan melalui bank.
3. Hak-hak peserta berupa perlengkapan peserta dan lain-lain diserahkan melalui Pinkonda.
15
4. Alat tukar untuk menerima segala perlengkapan kontingen berupa resi dan kuitansi yang diberikan Panitia pada pendaftaran tahap IV.
Z.
SANKSI KETERLAMBATAN ADMINISTRASI Keterlambatan penyerahan administrasi akan mengakibatkan: 1. Terganggunya kelancaran pengolahan data kontingen daerah.
2. Kodefikasi pesefta tidak dapat dibukukan.
3. Data kegiatan tidak dapat dibukukan dengan lengkap.
Akibat dari keterlambatan administrasi tersebut, maka
ID
Card
Pesefta,
Bindamping, Pinkonda dan Staf Kontingen Daerah tidak dicantumkan nama dan foto.
AA. SARANA PENUNJANG
Untuk kelancaran dan suksesnya penyelenggaraan Jambore Nasional X Tahun 20t6, maka perlu disiapkan prasarana dan sarana penunjang berupa
1.
Fasilitas tempat dan ruangan
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
:
:
SekretariatPanitia Penyelenggara/Pembina Perkemahan Induk; Sekretariat Aparat Perkemahan; SekretariatKegiatan; Tapak perkemahan; Akomodasi; Lapangan Upacara Utama; Lapangan Upacara Perkemahan Putera dan Perkemahan Puteri; Lapangan Upacara Sub Perkemahan Putera dan Sub Perkemahan Puteri; Panggung Hiburan/Pentas Seni/Mimbar Upacara Utama dan pada masingmasing Sub Perkemahan;
10) Dapur umum; 11) Ruang konsumsi pada Perkemahan Induk dan masing-masing
Sub
Perkemahan;
L2) Stasiun Radio Bantuan
Komunikasi;
13) Stasiun dan Studio Radio (FM); L4) MCK permanen dan semi permanen; 16
15) Anjungan pameran/ pasar, dan kedai; 16) Gudang Perlengkapan dan Logistik; L7) Posko Keamanan; 18) Pos Kesehatan; 19) Pusat Informasi Kegiatan, 20) Lapangan parkir.
2.
Fasilitas Pelayanan
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
:
:
Kesehatan dan pelayanan Ambulance.;
Sanitasilingkungan; Listrik dan alr bersih; Perbankan (ATM Mobile) Pos, Telekomunikasi Seluler (BTS Mobile), dan Mobil Internet;
Transportasi; Logistik kegiatan; PerlengkapanKegiatan; Konsumsi;
10) Keamanan dan Ketertiban; 11) Mobil tangki air; 12)
Mobil sampah;
13)
Mobil Pemadam kebakaran.
BB. ORGANISASI
PANITIA PENYELENGGARA
Struktur Organisasi panitia Jamnas X 2016 meliputi; 1. Penanggungjawab 2. Penasehat
3. Panitia Pengarah 4. Panitia Pelaksana
a. Ketua b. Wakil Ketua c. Wakil Ketua d. Wakil Ketua e. Sekretaris 17
f.
Bendahara
g.
Bidang-bidang
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
i
Bidang Kegiatan Bidang Logistik Bidang Umum Bidang Usaha Dana Bidang Humas Binkempa Binkempi
f.
Waslitev
g.
Manajemen Resiko
CC. PENGAWASAN,
PENELITIAN, DAN EVALUASI
Untuk kelancaran tugas dan kegiatan yang dilaksanakan, maka
Panitia
Penyelenggara menyusun Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi (Waslitev),
yang termasuk dalam struktur Panitia Pelaksana, dijadikan sebagai salah satu lembaga yang bersifat independen dan bertanggung jawab terhadap Ketua Umum Panitia Penyelenggara Jamnas X 2016.
Tim Waslitev Jamnas X 2016 bertugas melakukan pengawasan, penelitian,
dan
evaluasi mengenai hal-hal sebagai berikut:
1. Kelancaran dan kesuksesan penyelenggaraan Jamnas X 2016.
dan tantangan dalam persiapan dan untuk kepentingan pengembangan dan perbaikan pada
2. Kekurangan, hambatan, kesulitan, pelaksanaannya
kegiatan-kegiatan mendatang.
3. Disiplin dan aktifitas pesefta maupun panitia. Ketentuan lain-lain mengenai Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi ditetapkan kemudian dalam Petunjuk Teknis Waslitev.
DD. MANAJEMEN
RESIKO
Manajemen resiko merupakan sebuah proses baku yang terdiri atas langkah-
langkah, urutan-urutan tertentu dalam rangka proses perbaikan
yang
18
berkesinambungan
pada perencanaan/ pelaksanaan
maupun
dalam
proses
pengambilan keputusan Jamnas X 2016"
Tugas dari Tim Manajemen Resiko adalah memberikan masukan kepada panitia dalam proses penanggulangan berbagai akibat negatif baik secara moril maupun materiil dalam pelaksanaan Jamnas X 2016.
Tim Manajemen Resiko Jamnas X 20i6 terdiri atas; Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan beberapa anggota sesuai dengan kebutuhan.
PENUTUP
Demikianlah Penyempurnaan Petunjuk Pelaksanaan Jamnas
X
20L6
ini telah
disusun sebagai pedoman umum pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan besar ini perlu mendapat dukungan, baik secara moril maupun materil dari semua pihak dalam pelaksanaannya.
Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan Jambore Nasional 2016 berjalan sukses dan lancar.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi usaha dan langkah kita. Amin.
i
Jakarta,,21,
uari 2016
ult, SH, M.Si
L9
FORM:A.01
BIODATA PESERTA JAMBORE NASIONAL X2016 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lengkap
L/P
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
TsllBln/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kota/Kab
3x4
Kode Pos
Telp. Rumah
Handpone
Nama Orang Tua Pekeriaan
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
Handpone PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah
Nama Sekolah
Kota
Tahun lulus
Keterangan
SD
SMP KEPRAMUKAAN Siaga
Tahun
Nomor Gudep:
Mula
Pangkalan
Bantu
l-.
Tata
2.
L2.
Garuda
3.
13.
Giat Siaga telah diikuti
4.
14.
1
5.
15.
2.
6.
16.
3.
7.
L7,
4.
8.
18.
5.
9.
19.
6.
10.
20.
Penggalang
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Tahun
11.
Nomor Gudep:
Ramu
Pangkalan
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit
PURWA
Terap
1.
Garuda
Giat Penggalans vanq telah diikuti 1.
MADYA
UTAMA
3..
L.
2.
2.
)
3.
3.
3.
4.
4.
4.
2.
5.
5.
5.
3.
6.
6.
6.
4.
7.
7.
7.
5.
8. 9.
8. o
3.
6. 7.
1-0.
10.
10.
Pimpinan Kontingen Daerah,
l.
Peserta,
FORM:A.OZ BIODATA PESERTA PBK JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Cabane
Kwartir Daerah
LIP
Jenis Kelamin
Nama Lengkap
Tel/Bln/Th
Iempat Lahir Gol Darah
Agama
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Ielp.
3x4
Kode Pos
Kota/Kab
Handpone
Rumah
Nama Orang Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kode Pos
Kota/Kab
Handpone
Telp. Rumah
PENDIDIKAN FORMAL Sekolah
Tahun lulus
Kota
Nama Sekolah
Keterangan
SD
SMP KEPRAMUKAAN Tahun
Siaga
Nomor Gudep;
Mula
Panekalan
Bantu
1
11.
Tata
2.
t2.
Garuda
3.
13.
Giat siaga telah diikuti
4.
14.
7.
5.
15.
2.
6.
16.
3.
7.
17.
4.
8.
18.
5.
9.
L9.
f,.
10.
20.
Penggalang
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Tahun
Nomor Gudep:
Panekalan
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Ramu
Rakit
PURWA
UTAMA
MADYA
Terap
1.
1.
1.
Garuda
2.
2.
2.
Giat Penggalang yang telah diikuti
3.
3.
3.
1.
4.
4.
4.
2.
5.
5.
5.
3.
6.
6.
5.
4.
7.
7.
7.
5.
8.
8.
8.
6.
9.
t.
o
7.
10.
10.
10.
Pimpinan Kontingen Daerah,
Peserta,
I
FORM:A.03
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA JAMBORE NASIONAL X
2015
Kwartir Cabane
Kwartir Daerah Nama Lenskao
enis
Kelamin
tsl/Blnfih
Tempat Lahir Gol Darah
Asama
NTA:
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos
Handpone
Telp. Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos Handpone
Telo. Rumah
PENYAKIT YANG DIMILIKI
Obat Pribadi yang dimiliki
Nama Penyakit
No
Penaneanan Medis
1 2
3
4 5
6 7 8 9 10
Call Sign darurat yang bisa dihubun Nama pemilik
Pimpinan Kontingen Daerah,
halaman: Frekuensi Radio Amatir
Peserta,
lL
/
P
FORM:8.01 BIODATA PAN ITIA PENYELENGGARA JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lenekao
Jenis
Temoat Lahir
Kelamin
lt /
Gol Darah
Agama
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kode Pos
Kota/Kab
Ielp. Rumah
3x4
Handpone PENDIDIKAN FORMAI. Nama Sekolah
>ekolah
Tahun lulus
Kota
Keteranean
;D ;MP )MA i1 ;2 KEPRAMUKAAN Nama golonsan
P
Tel/Bln/Th
Tahun
Nomor Gudeo:
Panpkalan
:
1. Siasa
2. Pensealans 3. Penegak 4. Pandega 5. Pembina KU RSUS/PETATIHAN
Nama
Tahun
Nama
Tahun
KEPRAMUKAAN
Tempat
Keterangan
1. KMD
2, KML 3. KPD 4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPMMUKAAN
Tugas di kepanitian sebagai:
Tempat
Keterangan
Tanda tangan,
|
FORM:C.01
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Cabane Kwartir Daerah Alamat Kwarcab Kode Pos
Ilpn. Kwarcab
:
Hp Bindamoine
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMU KA PENGGALANG PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 20T6 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU
Penssalane
Pa
Penggalang Pi
Jumlah
JUMLAH PESERTA Orang Bindamping Orans Bindamoine Orang Jumlah
Orans Orang Orang
Pa Pi
2015
Kwartir Cabang Ketua,
(.. . ..................................
)
FORM:C.02
PENDAFTARAN KWARTIR CABANG
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Cabang Kwartir Daerah Alamat Kwarcab Kode Pos
:
Hp Bindamping:
Tlpn. Kwarcab DAFTAR PESERTA REGU
Iinekat
SKU
Waoinru
Iinskat
SKU
Anesota
Tingkat SKU
Anggota
Iinskat SKU Iinekat SKU Tinskat SKU
Pemimpin Regu
Anggota Anssota Anggota Anssota
Tinekat SKU Tinekat SKU
,2015 Kwartir Cabang Ketua,
( .,.........................................
)
FORM:C.03
BIODATA PEMB!NA PEN DAMPING JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah
Kwartir Cabane
Nama Lengkap
Jenis
Tempat Lahir
Kelamin
lt /
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
3x4
Handoone PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah
Sekolah
lahun lulus
Kota
Keteranean
SD
SMP
SMA S1 S2 S3
KEPRAMUKAAN Nama golongan
Tahun
Nomor Gudep:
Panskalan
:
1. Siaga
2. Penssalane 3. Peneeak 4. Pandega 5. Pembina KU
Nama
Tahun
RSUS/PETATIHAN KEPRAMU KAAN
Tempat
Keterangan
1. KMD 2. KML 3. KPD 4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI TUAR KEPRAMUKAAN Nama
p
IgllBIn/rh
Tahun
Tempat
Keterangan
Tanda tangan,
FORM:C.04
RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daerah
Kwartir CabanB
Nama Lenskap
Jenis
Tempat Lahir
Kelamin
Tel/Bln/Th Gol Darah
Agama
NTA;
Alamat Rumah Kota/Kab
Telp. Rumah
Kode Pos Handpone
Nama Orang Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kota/Kab
[elo. Rumah
Kode Pos Handoone PENYAKITYANG DIMILIKI
Nama Penvakit
No
Obat Pribadi vane dimiliki
Penanganan Medis
1
2 3
4 5 6 7
8 9
10
di kampung halaman
:
Frekuensi Radio Amatir
Tanda tangan,
lL
I
P
FORM:C.05
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN CABANG JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daerah
Kwartir Cabane
Nama Lenekao
Jenis
Temoat Lahir
Kelamin
lL
Pas Poto
Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
3x4
Handpone PENDIDIKAN FORMAT Nama Sekolah
lahun lulus
Kota
Keterangan
SD
SMP
SMA S1 S2 S3
KEPRAMUKAAN Nama golongan
P
\TA:
Gol Darah
Agama
Alamat Rumah
Sekolah
I
tel/Bln/Th
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan
:
1. Siasa
2. Peneealans
3. Peneeak 4. Pandeea 5. Pembina KURSUS/PELATIHAN KEPRAMU KAAN Nama
Tahun
Nama
Tahun
Tempat
Keteransan
1. KMD 2. KML 3. KPD
4. KPL
KU
RSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMU KAAN
Tugas di Pinkonda sebagai:
Tempat
Keterangan
Tanda tangan,
FORM:C.05
RIWAYAT KESEHATAN PINKOI\ICAB JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daerah
Kwartir Cabane
Nama Lengkap
Jenis
Tempat Lahir
Kelamin
lL
/P
TgllBln/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah Kota/Kab Telp. Rumah
Kode Pos
Handoone
Nama Orans Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kota/Kab Telo. Rumah
Kode Pos Handpone PENYAKITYANG DIMILIKI
No
Nama Penvakit
Obat Pribadi vane dimiliki
Penansanan Medis
I 2
3
4 5
6 7
8 9
10
Hubungan dengan peserta
Frekuensi Radio Amatir
Tanda tangan,
FORM:D.01
KESEDIAAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI
JAMBORE NASIONAL X2OL6
Kwartir Daerah Alamat Kode Pos Tlpn. Kwarda
:
Hp Pinkonda
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 2OL6 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU
Penggalang Pa
Penesalans Pi Jumlah
JUMLAH Orans Orang Orans
PESERTA
Bindamoine Pa Bindampine Pi Pinkonda
Orans Orans Orans Orang
lumlah
,2015 Kwartir Daerah Ketua,
( ..............,............................
)
FORM:D.02
PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI JAMBORE NASIONAL X2OL6 Kwartir Daerah Alamat Kode Pos : Hp Pinkonda
Tlpn. Kwarda Kwartir Cabang
DAFTAR PESERTA/BINDAMPING Putera Puteri
Pembina Pendampins Puteri
Putera 1
orang
orans
orang
2
orang
orang
orang
orans
3
orang
orang
orang
orans
4
orang
orang
orans
orang
5
orang
orans
orang
orang
6
orang
orans
orang
orang
7
orang
oranp
orang
orang
8
orans
orang
orang
orang
9
orang
orang
orang
orang
10
orang
orang
orans
orang
LT
orang
orang
orans
orang
L2
orang
orans
orang
orang
13
orang
ora ns
orang
orans
t4
orang
ora ns
orang
orans
15
orang
orang
orans
orans
16
orang
orang
orang
orang
L7
orang
orang
orans
ora ng
18
orang
orang
orang
orang
19
orang
orang
orang
orang
20
orang
orans
orang
orang
2\
orang
orans
orang
ora ng
22
orang
orang
orang
orang
23
orang
orang
orang
orang
orans
orans
orang
orang
orans
25
orang
orang
orang
orang
26
orang
orang
orang
orang
27
orang
ora ng
orang
orang
28
orang
ora ns
orang
orans
29
orang
oranp
oranq
orang
30
oranq
orang
orans
orang
31
orang
orang
orans
orang
32
orang
orang
orang
orang
33
ora ng
orang
orang
orang
34
orang
orang
orang
orans
35
orang
ora ng
ora ng
orans
36
orang
ora ng
orans
orans
37
orang
oranq
orans
orang
38
orans
orang
orang
orang
..........., 201s Kwartir Daerah Ketua,
( .,...,..................,.....,.,......,...
)
FORM:D.03
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DAERAH JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lengkap
Jenis
Tempat Lahir
Kelamin
ll /
TellBlnfih
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kota/Ka b
Kode Pos
Telo. Rumah
3x4
Handoone PENDIDIKAN FORMAL
Sekola h
Nama Sekolah
Tahun lulus
Kota
(ete
ra nsa n
SD
SMP
SMA S1 S2 S3
KEPRAMUKAAN Nama solonsan
Tahun
Nomor Gudep:
Panekalan:
1. Siasa
2. Peneealane 3. Penesak . Pandega
5. Pembina KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama
Tahun
Nama
Tahun
Tempat
Keterangan
1, KMD 2. KML 3. KPD 4.
KPL
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Tugas di Pinkonda sebagai:
Tempat
Keterangan
Tanda tangan,
P
FORM:D.04
BIODATA STAF KONTINGEN DAERAH JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lengkap
ienis
Iempat Lahir
Kelamin
lt /
Tel/Bln/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
3x4
Handpone PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah
Nama Sekolah
Kota
l-ahun lulus
Keterangan
SD
SMP
SMA S1 S2 S3
KEPRAMUKAAN Nama golonsan
p
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan
:
1. Siaga
2. Penggalang 3. Penegak 4. Pandega 5. Pembina KU RSUS/PELATI
Nama
Tahun
Nama
Tahun
HAN KEPRAMU KAAN
Tempat
Keterangan
1. KMD 2. KML . KPD KPL
KURSUS/PETATIHAN DI IUAR KEPRAMUKAAN
Tempat
Keterangan
Tanda tangan,
FORM:D.05
RIWAYAT KESEHATAN PINKONDA JAMBORE NASIONAL X 2016 (wartir Cabans
Kwartir Daerah Nama Lengkap
Jenis
Tempat Lahir
Kelamin
lL
/
P
Icl/Bln/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
Handoone
Nama Orans Tua Pekeriaan
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
Handpone PENYAKIT YANG DIMILIKI
No
Nama Penyakit
Obat Pribadl yang dimiliki
Penanganan Medis
1.
2 3
4 5
6 7
8 9 10
di kampung halaman
:
Hubungan dengan peserta
Call Sign darurat
dikampu Nama pemilik
Frekuensi Radio Amatir
Tanda tangan,
FORM:D.06
RIWAYAT KESEHATAN STAF KONTINGEN DAERAH JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lenskap
lenis
Tempat Lahir
Kelamin
lL
/
Tel/BIn/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah Kota/Kab Telp. Rumah
Kode Pos Handpone
Nama Orane Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kota/Kab Telp. Rumah
Handoone
Nama Penyakit
No
Kode Pos PENYAKITYANG DIMILIKI Obat Pribadi yane dimiliki
Penanganan Medis
1 2
3
4 5
6 7
8 9 1C
Nama Pemilik
Hubungan dengan peserta
bisa dihubungi di Frekuensi Radio Amatir
Tanda tangan,
P
FORM:D.07
RENCANA KEDATANGAN
DAN KEPULANGAN KONTINGEN JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah Alamat Kode Pos : Hp Pinkonda
Tlpn. Kwarda Klasifikasi
No.
Jumlah
Putera 1
2
Pimpinan Kontingen Daerah Pembina Pendampig
3 Peserta
4 5 6
Rencana na Kedat Hari
/ Tanggal / Waktu
:
Angkutan Tempat Kedatangan Rencana Kepu Dari Perkemahan Hari / Tanggal Angkutan
/ Waktu :
20t6 Pimpinan Kontingen Daerah
Puteri
FORM:E
KOREKSI
BIODATA PESERTA JAMBORE NASIONAL 2OL6 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang
Nama Lenekap Nama yang digantikan:
L/P
lenis Kelamin
Tempat Lahir
Tel/BIn/Th
Agama
Gol Darah
NTA:
Alamat Rumah
Pas Poto
Kota/Kab
3x4
Kode Pos
Telp. Rumah
Handpone
Nama Oranq Tua Pekerjaan
Alamat Rumah Kota/Kab
Kode Pos
Telp. Rumah
Handpone PENDID!KAN FORMAL Nama Sekolah
Sekolah
Tahun lulus
Kota
Keterangan
;D SMP KEPRAMUKAAN
Tahun
Siaga
Nomor Gudep:
Mula
Panskalan
Bantu
1.
Tata
2.
12.
Garuda
3.
13.
Giat Siaga telah diikuti
4.
14.
1.
5.
15.
2.
6.
16.
3.
7.
t7.
4.
8.
18.
5.
9.
19.
10.
20.
6.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Ramu
Rakit
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS 17.
PURWA
Pangkalan
:
TANDA KECAKAPAN KHUSUS MADYA
Terap
1.
1.
L,
Garuda
2.
Z.
2.
Giat Penesalans vans telah diikuti
3.
3.
?
1.
4.
4.
4.
5.
5.
5.
6.
6.
5.
7.
7.
7.
5.
8.
8.
).
9.
9.
8. o
7.
10.
10.
10.
Pimpinan Kontingen Daerah,
Peserta,
UTAMA
FORM:F.01
FORM !JIN MEMASUKI AREAL PERKEMAHAN JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang Persya ratan
Umum
Keterangan:
Pembina Perkemahan
Administrasi
Perlengkapan regu
Perlengkapan Pribadi
Camp Fee
FORM:F.02
FORM IJIN MENINGGALKAN AREAL PERKEMAHAN JAMBORE NASIONAL X 2015 Kwartir Daerah
Kwartir Cabang Persyaratan Kebersihan
Keterangan:
Pembina Perkemahan
Telah Mengembalikan Barang Pinjaman
