GERAKANPRAMUKA KWARTIRNASIONAL . Indonesia J a l a nM e d a nM e r d e kTai m u N r o .6 . J a k a r t1a0 1 1 0 0(,L9 -oo-c
Nolnor Klasifikasi Lampiran Perihal
Pcntingi Segera I (Satu)Berkas Penyampaian Pendaltaran Kontingen Jamnas X 2016
Jakarta, zLi Mei 2016
KepadaYth. KakakKetuaKwardaGerakan Pramuka di seluruhIndonesia
SalarrPramuka, sebagaimana pramukaX l ahun2016(Jamnas KakakkctahuibahwaJambore NasionalGerakan x 2016)akandiselenggarakan padatanggal14 s.d 2l Agustus2016 di Bumi perkemahar_ Prarnuka CibLtbur, Jakarta. Dalamrangkamempersiapkan penyelenggaraan JamnasX 2016 denganbaik, saatini sudal". ']'ahap memasuki tahapanpcndaftaran Ketigayaitu perbaikan Data Kontinqendan I(onjlrmasi Akhir. Berkaitandenganhal tersebutdi atas,kami mohonkiranyaKakakilapatrnenyampaikan pada Pertemuan Pjnkonda Jamnas pramuka X 20i 6 tanggal29 s.d3 I Mei 20l6 di Bumi perkemahan cibubur,Jakartatentangfonnulir pendaftaran kontingenJamnasx 2016 yaitu A.0l Biodata Peserla, A.02 BiodataPeserta peserta_ PramukaBerkebutuhan Khusus,A.03 RiwayaiI(esehatan c.01 l(esediaan KwarcabrnengikutiJamnasX 2016,c.02 pendaftaran Iiwarcab.c.03 Biodata pembinapendamping, Pe'bina Pendamping, C.04RiwayatKesehatan c.05 Biodatapinkoncab, c 06 RiwayatKesehatan Pinkoncab, D.0l Kesediaan KrvardamengikutiJamnasx 2016,D.02 Pendafiaran l(warda, D.03 BiodataPinkonda,D.04 BiodataStaf l(ontingenDaerah,D,05 RiwayatI(esehatan Pinkonda.D.06 Riu'ayatKesehatan Staf KontingenDaeiah.D.07 Rencana Kedatangan danKepulangan, E Koreksisertafotokopibukti/resipembal,aran CampFee. atasperhatiandan kerjasamaKakak, kani ucapkanterima kasih.
N ls
al GcrakanPramuka
I v busankepadaYth.: I . KetuaKwamasGerakan Pramuka 2. ParaPimpinan Kwarnas 3. KetuaPanitiaPelaksana Jamnas X 2016.
Telp.: (021) 3507645Fax.: (]Z1|') 3507647 .
[email protected],id. E-mail:
[email protected] Homepage: http://wwwpramuka.or.id
FORM:A.01
BIODATA PESERTA J A M B O RN EA S I O N AXL2 0 1 6 K w a r t iD r aerah
KwartirCabang
N a m aL e n g k a p T e mp a t L ah i r
J e n i sK e l am i n
I lP
Tgl/BIn/Th
Agama A l a m a tR u m a h
G o lD a r a h Kota/Kab
NTA: PasPoto 3x4
KodePos Handpone
a T e l p .R u r n h
N am aO r a n g Tua Pekerjaan
A l a r n aRt u m a h Kota/Kab T e l p ,R u m a h N a m aS e k o l a h
5 e F . O t an
KOIA
K o d eP o s Han dp o n e P E N D I D I K AFNO R M A L T a h u nl u l u s
Keterangan
5D SMP T a hu n
Siaga
M ul a
Bantu
KEPRAMUKAAN N o m o rG u d e p : Pangkalan: TANDAKECAKAPAN KHUSUS
t. 2. 3,
Garuda G i a t S i a g at e l a hd i i k u t i
11.
12.
2. 3.
4. 5. 6, 7.
4.
8.
5.
9.
19.
10.
20.
1.
6. Penggalang Ramu Rakit
T ah u n
15. 16.
U,
No m o r G u d e p :
PURWA
Pangkalan: TANDA KECAKAPANKHUSUS MADYA 1.
UTAMA
Terap G ar u d a G i a tP e n s s a l a vnas n st e l a hd i i k u t i
2. 3.
2. 3.
1.
4.
4.
2. 3.
5. 6.
5.
5.
6.
7.
7.
5.
8.
8.
6. 7.
9.
9.
10.
10.
6. 7. 8. 9. 10.
1.
P i m p i n a nK o n t i n g e n Daerah,
1.
2. 3.
Peserta,
FORM:A.02
BIODATA PESERTA PBK JAMBORENASIONAL X 2016 K w ar t i r D a e r a h Na m aL e n g l a p
KwartirCabang
T e mp a tL a h i r
Tel/Bln/Th
J e n i sK e l a m i n
A g am a A l a m a tR um a h
G o lD a r a h
NTA:
Kota/Kab
KodePos Handpone
Kota/Kab
K o d eP o s
T e l p .R u m a h N am a O r an g T u a Pekerja an
L/P
PasPoto 3x4
A l a r n aR t umah T e l p .R u m a h S e k o l ha
Handpone P E N D I D I K AFNO R M A L N am a S e k o l a h
Tahu n lulus
KOta
Keterangan
SD SMP KEPRAMUKAAN T ah u n
Siaga
N o m o rG u d e p :
Mula Eantu
1.
Garuda
2. 3.
G i a t S i a g at e l a hd i i k u t i 1. 2.
P a n g k anl a TANDAKECAKAPAN KHUSUS 11.
12. 13.
4.
15,
3,
5. 6, 1.
4.
8.
18.
5. 6. Penggalang
9. 10.
19.
Tahun
r7.
20.
N o m o rG u d e pI
Ramu Rakit
Pangkalan: TANDAKECAKAPAN KHUSUS
PURWA
Terap Garuda yang telah diikuti Giat Penggalang 1.
1.
1.
1.
2. 3.
2. 3.
2. 3.
4. 5. 6.
A
4.
7.
4. 5, 6. 7.
5. 6.
8.
8.
9.
9.
7.
10.
10.
2. 3.
UTAMA
MADYA
Pimpinan Kontingen Daerah,
5. 6. 7.
8. 9. 10. Peserta,
FORM:A.03
RIWAYATKESEHATAN X 2015 NASIONAL JAMBORE PESERTA K w a r t i rC a b a n g
K!.,a.r r Daerah
J e n i sK ea m i n T e mg a t L a h i r
Icl/Bln/Th NTA:
G o lD a r a h A l am a t R u m ah K o d eP o s Handpone
Kota/Kab T ep . R u m a h Na m aO r a n gT u a Pekerja an
Alamat Rumah Kota/Kab T e l p .R u m a h N o N a m aP e n y a k i t 1
K o d eP o s Handpone P E N Y A K IYTA N GD I M I L I K I P e n a n g a n aM ne d i s O b a tP r i b a dyi a n gd i m i l i k i
2 3 4 5 6
7 8
9 10 b i s ad i h u b u n g di i N am a P e m i l i k
Hu b u n P a nd e n e a n
b i s ad i h u b u n gdi i k a m N am a p e m i l i k
Daerah, P i mp i n a nK o n t i n g e n
F r e k u e n sRi a d i oA m a t i r
lt / P
F OR M : C . 0 1
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI JAMBORE NASIONAL X 2015
K w a r t i rC ab an g K w a r t i rD a e r a h A l a m a tK w a r c a b K o d eP o s:
Telp.Kwarcab
H pB l n dm a ping
DENGAN INI MENYATAKAN SIAPDANBERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG PADAKEGIATAN JAMBORE NASIONAL 2016 DAN SIAP MEMATUHI SEGALAKETENTUANYANG BERLAKU JUMLAHPEsERTA P en 8 g al an g P a P en g g al an g P i .Jumlah
O r an g B i n d am p i n gP a O r an g B l n d am p i n gP i Pinkoncab O r an g J u m l a h
O r an g O r an g O r an g O r an g
2015 K w ar t i r C ab an g K e tu a ,
FORM:C.02
KWARTIR CABANG PENDAFTARAN JAMBORE NASIONAL X 2016
K , , vrat i r C a b a n g K w ar t i r D a er ah A l am a t K w a r c a b K o d eP o s: H p B i n dm a ping:
Telp,Kwarcab
DAFTARPESERTA
REGU P e m i m p i nR e g u
Wapinru Anggota A ng g o t a Anggota Anggota Anggota Anggota
NAMA
P E N C A P A I ATNK U T i n g k a5 t KU T i n e k aS t KU T i n g k aS t KU T i n g k a5t K U T i n g k aS t KU T i n g k aS t KU T i n g k aS t KU
Tinekat SKU
K w a r t i rC ab an g K et ua ,
F ORM : C . 03
B I O D A TP AE M B I NP AE N D A M P I N G J A M B O RN EA S I O N AXL2 0 1 6 K w a f t i rD a e r a h N a m aL e n g k a p
K w a r t i rC a b a n g J e n i sK e l a m i n
T e m p a tL ah i r
rgr/5rn/rn
Agama
G o lD a r a h
NTA;
A l am a t R u m ah
PasPoto K o t a / K ba
T e l p .R um a h Sekolah
l L/ P
N a m aS e k o l a h
KodePos Handpone P E N D I D I K AFNO R M A L Kota Tahun lulus
3x4 Keterangan
5D SMP SMA J.L
s2 S3 N a m ag o l o n g a n
tanun
KEPRAMUKAAN N o m o rGu d e p :
Pangkalan:
2. Penggalang 3. Penegak 4. Pandega 5 . P e mb l n a Nama
Tahun
KURSUS/PETATIHAN KEPRAMUKAAN Tempat
Keterangan
1 ,K M D 2,KML
3. KPD 4. KPL
KURSUS/PELATIHAN OI LUARKEPRAMUKAAN Nama
Ianun
Tempat
Keterangan
T a n d at a n g a n ,
FORM:C.04
RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING JAMBORE NASIONAL X 2016 K w a r t i rD a e r h a N am a L e n g k a p T e mp a t L ah i r
KwartirCabang
J e n i sK e l a m i n
l L/ P
TcliBln/Th
Agama
G o lD a r a h
NTA:
A a m a tR u m a h K o t a / K ba
K o d eP o s Handpone
Kota/Kab
KodePos Handpone
Tep. Rumah N a m aO r a n gT u a Pekerjaan A l a r n aR t u m ah T e l p .R u m a h No
PENYAKY I TA N GD I M I L I K I O b a tP r i b a dvi a n sd i m i l i k i
N a m aP e n y a k i t
P e n a n g a n aM nedis
1
2 3 4
5
6 7 8
9 10
Handphone
N a m ao e mi l l k
N am a P e m i l i k
H u b u n g a nd e n g a np e s e r t a
F r e k u e n sRi a d i oA m a t i r
T a n d at a n g a n ,
F OR M : C , 0 5
BIODATAPIMPINANKONTINGEN CABANG JAMBORE NASIONAL X 2016 KwartirDaerah N a m aL e n g k a p T e m p aLt a h i r
K w a r t iC r abang l e n i sK e l a m i n
l L/ P
Tgl/Bln/Ih
Agama
GolDarah
NTA:
A l a m a tR u m a h
P a sP o t o
Kota/Kab
KodePos Handpone
TelpR . umah
3x4
PENDIDIKA FN ORMAL Sekolah
N a m aS e k o l a h
1\ora
T a h u nl u l u s
Ketefangan
SD 5MP SMA
52
s3 KEPRAMUKAAN N a m ag o l o n g a n
T a h un
N o m o rG u d e p :
Pangkalan:
1.Siaga
2.Penggalang 3.Penegak 4. Pandega
5 .P e r n b i n a Nama
Tahun
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN Tempat
Keterangan
KURSUS/PELATIHAN DI IUAR KEPRAMUKAAN Tempat
Keterangan
1, KMD
2, KMt 3. KPD 4. KPL
Nama
Tahun
T u g a sd i P i n k o n dsae b a g a i ;
T a n d at a n g a n ,
FORM:C.06
RIWAYATKESEHATANPINKONCAB J A M B O RN EA S I O N AXL2 0 1 5 K w a r t iCr a b a n g
KwartirDaerah
J e n iK selamin
N a m aL e n g k a p T e m p a tL a h i r Agama A l a m a tR u m ah
lLi P
rel/Bln/Th NTA:
G o lD a r a h KodePos
Kota/Kab
Handpone
T e l p .R u m a h
Tua N a m aO r a d g Pekerjaan A l a m a tR u m a h K o d eP o s Handpone
Kota/Kab T e l p .R u m a h
PENYAKY I TA N GD I M I L I K I N a m aP e n y a k i t
NO
O b a tP r i b a dyi a n gd i m i l i k i
P e n a n g a n aM ne d i s
1
2 3 4
5 6 1 8 9
10 Nomod r a r u r ayt a
b i s ad i h u N a m aP e m i l i k
b i s ad i h u b u n g di i k a m N a m ap e m i l i k
n d e n R a np e s e r t a
F r e k u e n sRi a d i oA m a t i r
Tanda tangan,
FORM:D.01
KESEDIAAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI JAMBORE NASIONAL X 2016
h KwartirDaera Alamat K o d eP o s: T e l p .K w a r d a
H p P i nk on d a
DENGAN INI MENYATAKAN SIAPDANBERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG 2016 PADAKEGIATAN JAMBORE NASIONAL DAN SIAP MEMATUHI SEGALAKETENTUANYANG BERLAKU
P en g g a lnag P a P e n g g a nl ag P i P B KP a PBKPi Jumlah
]U MLAH PESERTA O r a n g B i n d am p i n gP a Orang B i n dm a p i n gP i
Orang Orang O r an g O r an g Orang
O r a n gP i n k o n d a Orang P i n k o n cba OrangJ u m l a h
201-6 KwartirDaerah Ketua,
FORM:0.02
PENDAFTARAN KWARTIR DAERAHMENGIKUTI NASIONAL X 2016 JAMBORE K w ar t i rD a e rha K o d eP o s :
Hp Pinkonda
T e l pK w a r d a DAFTARPESERTA/BINDAMPING NO
K w a . t iC r abang
Putera
Puteri
P e m b i nP a endamplng Putera Puteri
I
orang
orang
orang
oaang
2
orang
orang
orang
orang
3
orang
orang
orang
orang orang
4
orang
oranS
orang
5
orang
orang
orang
orang
6
orang
orang
orang
orang
7
orang
orang
orang
orang
8
orang
orang
orang
orang
9
orang
orang
orang
orang
10
orang
orang
orang
orang orang
11
orang
orang
orang
12
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
17
orang
orang
orang
orang
18
orang
orang
orang
orang
19
orang
orang
orang
orang
20
orang
orang
orang
orang
21 22 23 24 25
o rang
orang
orang
orang
oaang
orang
orang
orang
orang
o r an g
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
26
orang
orang
orang
orang
14
PBK
NO
Puteri
P e m b i nP a endamping Putera Puteri
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
Tunagrahita
orang
orang
orang
orang
Tunadaksa
orang
orang
orang
1
Tunanetra
2 3
Tunarungu
4
oaang
Pinkonda/Pinkoncab
NO
.I 2
Putera
Pinkonda Pinkoncab
2016 K w a r t iD r aerah Ketua,
I .................,..,....,...,..... ........ I
Putera
orang
Puteri
F OR M :D . 0 3
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DAERAH JAMBORE NASIONAL X 2016 KwartirDaerah N a m aL e n g k a p TempaL t ahLr Agama A l a m a tR u m a h
KwartrrCabang J e n i sk e l a m i n G o lD a r a h
NTA; PasPoto
Kota/Kab
KodePos
T e l o .R u m a h S e k oa h
l L/ P
TgllBln/Th
N a m aS e k o l a h
Handpone PENDIDIKAN FORMAIKota Tahun l ul u s
3x4 Keteaangan
5D 5MP 5MA S2
S3 KEPRAMUKAAN Namagolongan 1 .S i a g a 2. Penegalang 3. Penegak 4, Pandega
Tahun
N o m o rG u d e p l
Nama
Ianun
Nama
Ianun
lan Pangka
KURSUS,/PELATIHAN KEPRAMUKAAN Ternpat
K€terangan
1.KMD
2. KML 3, KPD 4 .K P L
KURSUS/PELATIHAN DI IUAR KEPRAMUKAAN
T u g a sd i P i n k o n d sae b a g a r :
Tempat
Keterangan
Tandatangan,
FORM:D.0!
BIODATA STAFKONTINGEN DAERAH JAMBORE NASIONAL X 2016 K w a r t i rD a e r a h
K w a r t i rC a b a n g
N a m aL e n g k a p T e mp a t L a h i r
fgllBln/Ih
J e n i sK e l a m i n
Agama A l a m a tR u m a h
G o lD a r a h
NTA: PasPoto
Kota/Kab T e l p .R u m a h Sekolah
l L/ P
N am a S e k o l a h
K o d eP o s Handpone P E N D I O I K AFNO R M A L Kota T ah u nl u l u s
3x4 Keterangan
SD 5MP SMA S1
s2 s3 N a m ag o l o n g a n 1 .S i a g a
T ah u n
KEPRAMUKAAN N o m o rG u d e p :
Pangkalan:
2, Penggalang
3 .P e n e g a k 4. Pandega 5 , P e mb i n a Nama
Ianun
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN Tempat
Keterangan
1, KMD 2. KML 3. KPD 4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI tUAR KEPRAMUKAAN Nama
tanun
T€mpat
Keterangan
T a n d at a n g a n ,
FORM:D.05
RIWAYATKESEHATANPINKONDA JAMBORE NASIONAL X 2016 K w a r t i rD a e r a h e n i sK e l a mi n
T e m p a tL a h i r
T e l p .R u m a h
N a m aO r an eT u a A l a m a tR u m a h e l o .R u m a h PENYAKIT YANGDIMILIKI Ob a t P r i b a dyi a n gd i r n i l i k i
halaman: Handphone
N am a p e m i l i k
N a m aP e m i l i k
F r e k u e n sRi a d i oA m a t i r
T a n d at a n g a n ,
FORM:D.0€
RIWAYAT KESEHATAN STAFKONTINGEN DAERAH J A M B O RN EA S I O N AXL2 0 1 5 K w a r t i rO a e r a h N a m aL e n s k a
K w a r t i rC a b a n g e n i sK e l am i n
T e l p .R u m a h
N a m aO r a n e Tua A l a m aR t u mha Rumah P E N Y A K IYTA N GD I M I L I K I O b a tP r i b a dvi a n sd i m i l i k i
b i s ad i h u b u n g d i i kam N am a P e m i l i k
halaman: N a m ao e mi l i k
F r e k u e n sRi a d i oA m a t i r
T a n d at a n g a n ,
FORM:D.07
RENCANA I(EDATANGAN DANKEPULANGAN KONTINGEN JAMBORE NASIONAL X 2016 Kwartir Daera h Alamat T l p n .K w ar d a No.
H pP i n k n oda Klasiflka si
1 P i m p i n a nK o n t i n g e n Daerah 2 S t a fK o ,t i n g e nD a e r a h 3 P i m p i n a nK o n t i n g e C n abang A
P e m b i n aP e n d a m p i n g 5 P r a mu k aP e n g g a l a n g
6 P r am uk ag e r k e b u t u h a Knh u s u(sp B K ) Jumlah n c a n aKeebbee r a H a r i/ T a n g g a/ l W a k t u: Angkutan T e m p a tK e b e r a n g k a t a n R e n c a nK aedata Hari/TanggalW / a k t uI
D a r iP e r k e m a h a n H a r i /T a n g g a lW / a k t u:
Putera
.lumlah Puteri
FORM:E
KOREKSI BIODATAPESERTA JAMBORENASIONAL2016 i.r.;,t r laerah
K w a r t i rC a b a n g L/P
J e n i sK e l am i n
! a rlr:
,:-'r ,. ri Cigantikan:
Iel/Bln/Ih G o lD a r a h : :-::
NTA: P a sP o t o 3 x4
i!rnah
Kota/Kab
KodePos Handpone
:: c tum-h N a m aO r a n gT u a P e he r l a an
A l am a t R ur n ah Kota/Kab
K o d eP o s Handpon-. P E N D I D I K AFNO R M A L KOIA T a hu n l u l u s
T e l p .R um a h S e k o lha
N am a S e k o l a h
Keterangan
5D SMP KEPRAMUKAAN Siaga Mula Bantu
T a hu n
N o m o rG u d e p : 1.
3.
1,2. 13.
4.
14.
5. 6. 7. 8.
15. 16. 17.
2. Garuda G i a tS i a g at e l a hd i i k u t i 1.
3. ) ng Penggala
18. 19. 24.
9. 10. T a hu n
P a n g kaan : TANDAKECAKAPAN KHUSUS 11.
N o m o rGu d e p :
Ran'ru Rakit
PURWA
Pangkalan:
T A N D AK E C A K A P AKNH U S U S MADYA
L
1.
1
Garuda
2.
G i a tP e n g g a l a nyga n gt e l a h d i i k u t i
L
2. 3.
2. 3.
1.
4.
4.
4.
2. 3.
5. 6.
5. 6.
5. 6.
4.
7.
7.
7.
5.
8.
8.
L
6.
9.
9.
9.
1.
10.
10.
10.
P i m p i nna K o n t i n g e n D a e r ah ,
Peserta,
UTAMA
