IX. CSALÁDBARÁT KON ERENCIA. ( élre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit?

IX. CSALÁDBARÁT KONFERENCIA (Félre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit?

2

0

0

3

IX. CSALÁDBARÁT KONFERENCIA (Félre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit? A korai interakciók jelentõsége és hatásai a mindennapokra

2 0 0 3

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

„Mens sana in corpore sano!” A RENDEZVÉNY VÉDNÖKE Dr. Csehák Judit miniszter Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium A RENDEZVÉNY TÁMOGATÓI Oktatási Minisztérium Lilly Hungária Kft. Boiron Képviselet Philips Magyarország Kft. TUDOMÁNYOS SZERVEZÕBIZOTTSÁG Dr. Németh Tünde gyermekgyógyász, pszichoterapeuta Dr. Doffek János szülész-nõgyógyász Dr. Éva Hédervári Heller gyermek- és ifjúsági analitikus TAGOK Bürger Nóra egészségügyi szervezõ Jobbágy Mária mentálhigiénikus szervezetfejlesztõ Tárnoki Erzsébet pszichoanalitikus A KONFERENCIA RENDEZÕI Országos Gyermekegészségügyi Intézet Magyar Tudományos Akadémia Ezúton szeretnénk köszönetet mondani Horváth Katalinnak (Budapest) és Pawel Zawitkowskinak (Varsó), akik hozzájárultak, hogy a fotóikat a konferencia kiadványában térítésmentesen megjelentessük.

0

0

3

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Beköszöntõ Örömmel és tisztelettel köszöntöm a IX. Családbarát Konferencia kötet Olvasóját! Ez évben ünnepli programunk 10 éves évfordulóját, melynek méltó megemlékezését jelenti, hogy a MTA Pszichológiai Intézetének külföldön is ismert, elismert szakemberei a társrendezõ partnereink. Sikerült megteremteni a lehetõséget, hogy olyan külföldi elõadók érkezzenek hozzánk, akik a csecsemõkutatás és terápiás munkában nemzetközileg is kiemelt helyet foglalnak el. A kerekasztal munkájában a hazai e témával foglalkozó Mûhelyek bemutatkozása és reflexiói teszik teljessé a gondolatfûzért. Az idei téma a csecsemõ-szülõ terápián keresztül a korai interakciók jelentõségére és ezeknek a mindennapi életben megjelenõ hatásaira helyezi a fókuszt. Áttekintést kapunk a csecsemõkutatás mai eredményeirõl és ezek gyakorlati felhasználási lehetõségeirõl az egészségügyben és az ezzel a korosztállyal foglalkozó intézmények – bölcsõde, családsegítõ, pszichológiai rendelések – keretein belül. A csecsemõkutatás új megfigyelései a pszichológiai és fejlõdéslélektani ismereteink átgondolását indokolják, hiszen az elmúlt években a csecsemõkutatás eredményei forradalmi változásokat indítottak el, amelyek jelentõsen hatottak a szakemberek – pszichoanalitikusok, pszichológusok, pszichiáterek, gyermekgyógyászok és a csecsemõkkel foglalkozó szakdolgozók – munkájára. Korábban a tudományos gondolkodás a csecsemõt csak a testi szükségleteinek kiszolgáltatott lényként kezelte. A mai ismeretek birtokában világossá vált, hogy intenzív párbeszéd szükséges a gyógyításban, kutatásban és a társtudományokban dolgozó szakemberek között. A csecsemõk viselkedésérõl kapott új ismeretek integrálása a mindennapi egészséges életet támogató pozitív viselkedésminták kialakításában nélkülözhetetlen nemcsak a nevelõi, hanem a gyógyító munka során is. Védõnõk, gyermekorvosok sokszor találkoznak az ún. csecsemõkori pszichoszomatikus betegségekkel, úgy mint például az irreguláris légzés, az excesszív sírás, a finom és a nagy motorium-, a figyelem-, az érzelmi kifejezés-, az evés- és az alvás zavaraival, de az eddigi tanulmányaink során elsajátított módszerek nem elégségesek a probléma definitív megoldására. Gyermekgyógyászok, védõnõk mondhatni külön priviléguma, hogy a családot, a családtagok kommunikációját saját otthonukban láthatják. A környezet, az így látott, tapasztalt interakciók sok támpontot jelentenek. Munkánk során egyre gyakrabban tapasztalunk mind a várandósság, mind a szülés, mind a post partum periódusban elõnytelen feltételeket a gyermek életének az indulásához (egyedülálló anya, nem várt gyermek, az anya és az apa kora gyerekkori problémáinak a hatása, párkapcsolati, szociális és önértékelési problémák, valamint az intuitív szülõi viselkedés hiányát. Fontos felfigyelni ezekre a jelekre akár a kórházban, akár a rendelõben, akár a családok otthonában, vagy amikor gyermekközösségben találkozunk klienseinkkel. A különbözõ rizikófaktorok fiCsaládbarát Program

3

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

gyelembevétele és a korrekciójának a megteremtése a korai idõszakban kiemelt jelentõségû, a késõbbi megbetegedések megelõzését jelenti, azaz preventív szerepe van. A fentiek nemcsak egy új szemlélet, hanem egy új szakmai terület kialakulását jelzik a pszichológián, a gyógyításon és a pedagógián belül is. Ezekben az esetekben, ahogy gyermekgyógyászként, pszichológusként, pedagógusként megszoktuk, a gyermek nem létezik önmagában, így a gyerek és a szülõ egyszerre kliensünk. A terápiás módszerekben a pszichoanalitikusan orientált terápián kívül az itt és mostban alkalmazott, a szülõi kompetenciát megerõsítõ, pozitív visszajelzésen alapuló interakcionális terápia került elõtérbe. Ezen módszerek megismerése, megtanulása hozzásegít a csecsemõ- és kisdedkori pszichoszomatikus betegségek definitív gyógyításához, mely a késõbbi életkor egészséges pszichés fejlõdése szempontjából védõfaktorként értendõ, azaz egy kiemelkedõen fontos preventív módszer. A konferencián külön elõadás foglalkozik a pszichotikus anyák és gyerekeik együttápolásának tapasztalataival, eredményeivel. Ez az interdiszciplináris – a szülész, a gyermekorvos és a pszichiáter közt kialakítandó, a segítõ foglalkozásúakat is bevonó, valódi team-munka lehetõséget teremt a korai anya-gyerek kommunikáció kialakítására, fenntartására, az anya kompetenciájának a megerõsítésére, mely visszahat a gyermekre és megteremti az egészséges fejlõdés feltételeit a hátrányos indulás után. A kutatási eredmények azt mutatják, hogy a regulációs, viselkedési zavarok elõfordulása 1030%-ra tehetõ a csecsemõkorban. Ez a figyelemfelhívóan magas statisztikai szám is indokolja, hogy szükség van a minél szélesebb körû hazai együttgondolkodásra. Ehhez ajánlom gondolatébresztõnek konferenciánk elõadóinak elõadásanyagait. Dr. Németh Tünde

Fotók: Horváth Katalin

4

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A konferencia programja Megnyitó 10.00–10.20

A IX. Családbarát Konferencia résztvevõinek köszöntése Dr. Somogyvári Zsolt: A korai interakciók jelentõsége a koraszülöttek ellátása során Moderátor: Dr. Erõs Erika

10.20–11.10

Dr. Martin Dornes: A pszichoanalízis és a csecsemõkutatás emberképe

11.10–12.00

Dr. Hans Peter Hartmann: A kórházi pszichiátriai anya-gyermek kezelés

12.00–13.30

Ebédszünet Moderátor: Dr. Németh Tünde

13.30–14.20

Dr. Gergely György: A szülõi érzelem-tükrözés szociális biofeedback elmélete: A normális és patológiás érzelmi fejlõdés interaktív mechanizmusai

14.20–15.10

Dr. Éva Hédervári-Heller: Ambuláns szülõ–csecsemõ-konzultáció és terápiás kezelés

15.10–15.30

Dr. Boncz Imre: A szülõ–csecsemõ-konzultáció OEP finanszírozási lehetõségei

15.30–16.15

Dr. Frigyes Júlia, Molnár Judit, Lénárd Kata, Koller Éva, Halász Anna: Kerekasztal-beszélgetés a csecsemõ-szülõ terápia eredményeirõl, hazai szakemberek és szakmai mûhelyek képviselõivel

16.15–16.30

A konferencia zárása

Családbarát Program

5

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

10 éves a Családbarát Program Dr. Németh Tünde

Gyermekgyógyász, pszichoterapeuta a Családbarát program vezetõje „Sajnos az egészség minden javak között az, amelyre, az ember a legkevesebb figyelmet fordítja“. Mercier BEVEZETÉS

A

z egészségügyi tevékenységek kuratív és preventív beavatkozásokra oszthatók, amelyek közül napjainkban a gyógyító orvoslás túlsúlya jellemzõ. Gyakorlatilag a jelen idõszakban az orvoslás jelentõsebb része az Engel által a ’70-es években leírt úgynevezett biomedikális modell szerint történik, ahol a betegség és az egészség relációjában a betegségen van a hangsúly. Tünetorientáltan gyógyít, szinte részekre bontja a klienst. Így nincs lehetõség az adott személyi és tárgyi környezetben, az orvos-beteg viszonyában minden esetben a problémák közös megoldására. A gyógyítást a biopszichoszociális modellbe helyezve és ezt a gyakorlatban megvalósítva lehetõség nyílik a partneri viszony kialakítására, közösen dolgozni szakembernek és kliensnek a végsõ cél, az egészség eléréséért. A gyerekgyógyászat az a terület, amelyben a mindennapi gyakorlati munka hivatalos részét is képezi a megelõzés. A preventív medicinának egyik általánosan megfogalmazott célja a POZITÍV VISELKEDÉSMINTÁK kialakítása, az egészséges fejlõdés biztosítása annak érdekében, hogy megelõzzük a deviáns viselkedésformák kialakulását (pl. drog, alkohol, dohányzás, játékszenvedélybetegség, beilleszkedési zavarok stb.), valamint a kapcsolati zavarok okozta pszichoszomatikus betegségeket (colitis ulcerosa, ekcéma, asztma, krupp egy része stb.) Ez, mondhatjuk, a megelõzési programok kiinduló, nulladik lépcsõfoka, mely megfelelõen alkalmazva még korábban ad lehetõséget a betegségek kiiktatására mint, a szûrõvizsgálat. Fontos, hogy az egészség, az egészséges fejlõdés és a megelõzés lehetõsége a graduális és posztgraduális képzésben a megfelelõ helyüket, terüket és súlyukat megtalálják, hisz ez az alapja a gyakorlati munkának. A megszerzett tapasztalatok alapján alakul a lehetõség a megfelelõ szakmai protokollok kialakításához, mely a helyi és az adott egyén szükségleteit is figyelembe véve a minõségi ellátás alapját adja. A megvalósítás részben interdiszciplináris feladat (orvosi, jogi, közgazdasági, szervezetfejlesztési stb.), részben az egészségügy feladata. Jelentõs lehetõségek várnak kialakításra a lakóhelyi közösségekben. Ahhoz, hogy eredményeket érjünk el, a klienseinket is meg kell nyerni, fontos tudatosítani egyéni felelõsségüket, döntési lehetõségeiket – s mindezek érvényesü6

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

léséhez megfelelõ információt kell szolgáltatni a gyakorlati munka során, a személyes találkozáskor, valamint az írott sajtó, a média és az oktatás segítségével. A fentiek gyakorlatba való átültetése SZEMLÉLETVÁLTÁST igényel mind a kliensek, mind a lakóközösségek, mind az egészségügyi dolgozók részérõl, az általuk megfogalmazott igények mentén. További nehézségeket jelent, hogy a prevenciós munka hatékonyságát, az általa indukált pszichoszociális változásokat nehéz objektíven mérni. A JELEN

Az elmúlt években több, a Családbarát program szemléletét, gyakorlatát követõ, a helyi sajátságokat, erõforrásokat figyelembe vevõ rendelés, szolgáltatás indult útjára. A szakma és a klienseink részére kilencedik alkalommal ad lehetõséget az évente megrendezésre kerülõ interdiszciplináris konferencia-sorozat az eszmecserére. A team-ünk részére fontos külsõ megjelenés volt, mikor az OEFK megalakulása után a Prevenciós Fõosztály részeként az intézetünk homlokzatán is megjelent a Családbarát program. Ez évben az OGYEI alapító okiratában – 2. 10. pont „Üzemelteti a Periconcepcionális Prevenciós Program (Optimális Családtervezés), valamint a Pre-Periconcepcionális Prevenciós Program (Családbarát Program) meglévõ és mûködõ rendszereit, amelyeket továbbfejleszt a prevenciós módszerek gyakorlati oktatását lehetõvé tevõ országos rendszerekké” – megerõsít bennünket abban, hogy programunk jövõje és a szélesebb ismertsége, elterjedése további fejlõdésre ösztönöz majd. MI IS A CSALÁDBARÁT PROGRAM?

A Családbarát program – a kétgenerációs primer prevenció egyik alappillére, valamint egészségügyi minõségfejlesztési részprogram. A Családbarát program az egészségügyi tevékenységek között egy új utat képvisel, mely az egészséget és a megelõzést állította a középpontba. Célja az egészségnek és az egészségmegõrzésnek, a prevenciónak megfelelõ teret biztosítani az egészségügyi és a szociális ellátásban, segíteni a család õsi támogató rendszerének a visszaállítását. Az ember nem osztható testre és lélekre, ez egyszerre üzemel bennünk és ez a szinergizmus egy minõségileg más dimenziót jelent. Ennek vetületében a mai teljesítmény-orientált társadalomban célunk az életminõség rehabilitálása, az, hogy a prevenciós munka során elterjedjen a lakosság körében az egészség (testi-lelki egészség) megõrzésének az igénye. Ehhez részben meg kell ismertetnünk mindezen értékeket, valamint a meglévõ és „felkeltett“ igényeket ki kell tudnunk elégíteni. Mindehhez feltétel, hogy az egészségügyben olyan szemlélet valósuljon meg, amely az egészséget állítja a központba. Ennek alapja nem más, mint a tudományok eredményeit felhasználó õsi emberközpontú gyógyítás. Családbarát Program

7

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A Családbarát Program 1993-ban a Szent Rókus Kórházból indult útjára az 1987-ben végzett Pest megyei csecsemõhalálozási felmérés és a pszichoszomatikus szakrendelés tapasztalatai alapján. Az elsõ szakasz a – secunder prevenció területén – a gyerekosztályon az Ágyszínház (önkéntes, elõzetesen képzett animátorok játékos beszélgetõ programja) és a Mozgás- és kreatív terápiával (gyógytornászok által vezetett általános terápia) kezdõdött. Ezen foglalkozások fõ célja a kórházban fekvõ beteg gyerekek egészséges énjének erõsítése volt. A Gyermekvilág Alapítvánnyal közösen készítettünk 4 db ismeretterjesztõ videokazettát: • Ágyszínház gyermekeknek I. • Ágyszínház gyermekeknek II. • Bábok, bábjátékok • Ágyszínház, bábszínház, melyek a gyermekek számára bemutatják a vizsgálatokat és a kórházat, valamint mesékkel, bábjátékkal adnak a nehéz percekben is tartalmas, az életkornak megfelelõ elfoglaltságot a kis betegeknek. A gégészeti osztályon a mûtétre váró gyermekek és családjuk pszichés elõkészítésével segítettük a szövõdmények csökkentését, az ápolási idõ rövidülését, a mûtét okozta traumatizációt. A ’90-es évek közepén kiemelkedõ volt a reumatológiai osztály életmódprogramja, valamint a neurológiai szakrendelés strocke prevenciós programja. Ebben az idõben, az országban egyedülálló volt az osztálytól függetlenül mûködõ Családterápiás rendelés. A szülészeti osztályon elindított speciális várandós gondozási program, valamint a terület és a kórház szoros együtt dolgozásával jött létre a kétgenerációs primer prevenciós program. A tapasztalatok azt mutatták, hogy ha a hatékonyságot szeretnénk fokozni, akkor e maroknyi csapatnak jól körülhatárolt, szûkebb területen kell dolgoznia. Így választottuk ki az egészségügynek azon területét, ahol a természetes fiziológiás folyamatok a betegellátási rendszerbe, a kórházi szférába integrálódtak. A kétgenerációs primer prevenciós program hivatott a várandósságot, a szülést és az újszülött-indítást, azaz az élet természetes folyamatait támogatni. Házi gyerekápolás

Nagyszülõk klubja

Civil programok

Óvodai program

Bölcsödei játszócsoport, fogyatékos csoport

CSALÁDBARÁT PROGRAM Gyerek osztály – Sekunder prev. Ágyszínház Mozgás és kreatív ter.

8

Gégészet Gyerekek mûtéti elõkészítése

Családbarát Program

Rheuma életmód program

Idegszakrendelés Stroke program

Családterápiás rendelés

Szül. – Újszül. Kétgenerációs primer prev. program Kórház-terület

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Ezen az egészséget központba állító programokat kórházi szinten kiemelkedõen támogatta és összefogta az Egészségmegõrzõ Kórházak Nemzeti Hálózata. 1. A PROGRAM SZÜLETÉSE

A gyerekgyógyászati tevékenységem során jelentõs igény mutatkozott a pszichoszomatikus betegségek ellátására. Az ezen a területen végzett munka rámutatott arra, hogy bár az élet eseményei alapvetõen biológiailag meghatározottak, jelentõs befolyásoló tényezõ a szülõk elõtörténete, azaz a GYÖKEREK, valamint a kulturális és társadalmi szféra, azaz a KÖRNYEZET. A pszichoszomatikus betegségek jelentõs részében a negatív viselkedésminták generációról generációra történõ ismétlõdése következik be. A korrekció: a magatartásminták átalakítása. Ennek lehetõségei részben társadalmilag meghatározottak (jogalkotás, szakmai irányítás, civil szervezetek stb.), részben a már kialakult tünetek terápiás kezelését, részben pedig életvezetési tanácsokat (támogató-kapcsolat, információközlés, perinatális pszichoprofilaxis) jelentenek. Ez vetette fel a kétgenerációs primer prevenciós tevékenység elindítását. Az egészséges életre nevelés lehetõségei, az élet minõségi feltételeinek javítása a várandós korban kezdõdõ, hatékony primer prevenciós tevékenységgel biztosítható. Ugyanis ebben az életszakaszban, életciklus váltásakor legfogékonyabb a szülõpár saját problémáinak a megoldására, lezárására, ezek után gyermekét önálló egyéniségként elfogadva, az életminõség-javítás igényének beépítésére, átélésére, szemléletváltásra. A kétgenerációs primer prevenciós programmal olyan pozitív viselkedésmintákat segítünk beépülni a család kommunikációs rendszerébe, amelyre támaszkodva a mentálhigiénés, egészségnevelõ és egészségmegõrzõ programok hatékonyabban valósulhatnak meg. A magzati kor, a családok alakulása meghatározó az egyén és a társadalom számára. A család a legfontosabb elsõdleges csoport a társadalomban, komplex mûködési egység. Mintákat, értékeket ad a következõ generációnak, személyiség-formáló hatású. A várandós gondozás szülészeti alternatív formái tovább emelhetik az igen magas színvonalú várandósgondozás szintjét. Fontos lenne, hogy megfelelõ szakmai elismerést kapjon ez a tervezet az egészségügyi biztosítási rendszeren belül, kód és pontszám formájában is megjelenjen. Hiszen a kialakuló betegségek gyógykezelése, a rehabilitáció költségesebb, mint a megelõzés. 2. ELMÉLETI ALAPJA, A MEGKAPASZKODÁSI ÖSZTÖN ÉS A PSZICHOIMMUNOLÓGIAI KUTATÁSOK EREDMÉNYEI 3. AZ 1993-TÓL INDULT CSALÁDBARÁT ELLÁTÁS ALAPELVEI

• emberközpontúság • holisztikus szemlélet Családbarát Program

9

I

X

• • • • •

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

paritásos viszony rendszerszemlélet azonos információ a szakembernek és a kliensnek támogató kapcsolat kliensek aktív részvétele a prevenciós és gyógyító folyamatban

4. A PROGRAM SZÍNTEREI KRONOLÓGIAI SORRENDBEN

• • • •

magzati életkor, korai anya-gyerek-apa kapcsolat várandósgondozás (terület, kórház) védõnõ-gyerekorvos-anyacsoportok, szoptató klub gyerekintézmények,bölcsõde-óvoda-iskola

5. GYAKORLAT, RÉSZPROGRAMOK:

• Speciális várandósgondozás – szülõi hivatásra felkészítõ kurzus, melyet Demcsákné prof. dr. Kelen Ilona dolgozott ki, kórházi és további egészségügyi adaptálását a családbarát team végezte. Maga a kurzus: zárt csoportokban 12+1 alkalommal szülõk és 4-5 állandó szakember – szülész, gyermekorvos, védõnõ, pszichológus, gyógytornász – találkozása, rejtett tematika szerinti filmek megtekintése és megbeszélése, speciális érintéses relaxáció és megbeszélése, saját élmények mobilizálása és verbális úton való átépítése, gyakorlati ismeretek, információk, szülésre felkészítõ légzõgyakorlatok, kismamatorna. A Ferenczi Sándor, Hermann Imre, Kelen Ilona, Németh Tünde, Gondos Anna által kialakított gyakorlati program a kétgenerációs prevenciós megelõzést teszti lehetõvé. Biztosítja a leendõ szülõk számára, hogy traumatikus élményeiket feldolgozzák, önmagukat megerõsítsék, igényeiket, szükségleteiket definiálják. Ezáltal képessé válnak születendõ gyermekükre figyelni, és elfogadni õt kompetens embernek. Ezzel lehetõséget teremtenek egy testileg-lelkileg egészséges generáció indításához – megvalósítva a primer prevenciót. Jelentõsnek tartjuk, hogy a várandóssággal, a szüléssel, és a gyerekek életindításával egyaránt foglalkozzunk mind a leendõ édesanya, mind a leendõ édesapa és a tágabb család vetületében. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a csoportos forma sok laterális megnyilvánulásra, támogató kapcsolat kialakítására ad lehetõséget. A rohanó technikalizált egészségügyben ez a csoportos forma bizonyos szinten kielégíti a kliensek által elvárt individuális odafigyelést. Amikor kidolgoztuk a szülõi hivatásra felkészítõ kurzust, Veldman, Brazelton, Stern új utat nyitó munkássága és a kísérletes bizonyítékok még nem álltak rendelkezésre. Így az elmúlt idõben felértékelõdött a módszerünk azáltal, hogy ezek a bizonyítékok megszülettek. • Szoptatási szakrendelés – cél a szoptatás segítése, a szoptatást nehezítõ organikus történések, valamint a negatív lelki események terápiás oldásával. 10

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

• Csecsemõ–szülõ-konzultáció – 1998-tól alakult ki a Frankfurti Goethe Egyetem Orvosi Pszichológiai Munkacsoportjával és a Kasseli Nevelési Tanácsadó Korai Fejlesztési Munkacsoportjával egy szakmai kapcsolat, mely a gyerekgyógyászati, pszichoterápiás képzésre és az itthoni csecsemõterápiás kezdeményezéseinkre építette rá azt a speciális szubdiszciplináris tudást, melynek alapján mûködik rendelésünk. Az elért eredmények által mind szakmai, mind közvetlenül a családok részérõl egyre több megkereséssel találkozunk. • Kisgyermekes klub – a családtervezési programban és a szülõi hivatásra felkészítõ kurzuson résztvevõ családok a már megszületett gyerekkel jönnek, ahol ismert szakemberekkel találkoznak. • Bölcsõdei játszócsoport – a családbarát programban résztvevõ és a III ker. Módszertani Bölcsõde irányításával a kerületben mûködõ játszócsoportok vonzáskörzetébe tartozó családok részére a családbarát program korcsoport szerinti folytatólagos támogatását, a szocializáció segítését jelenti a minõségbiztosítási protokollnak is megfelelõen mûködõ bölcsõdei játszócsoport. A program kidolgozója, Tárnoki Erzsébet a IV. Családbarát Konferencián a következõképpen beszélt munkájáról: „A bölcsõdében az egyik alternatív lehetõség a játszócsoport. Ez a bölcsõde épületében, de külön bejárattal kialakított rész. Ide azokkal a kisgyermekeikkel jönnek, fõleg a mamák, akiket nem írattak közösségbe. A délelõtt folyamán a korosztálynak kialakított játékeszközökkel, esztétikus bútorokkal berendezett helyiségekben az önfeledt játékon túl sok információt kaphatnak a mamák és a szakemberek is a kisgyermekekrõl. A délelõtt folyamán, a játékon keresztül természetes élethelyzetben lehet megfigyelni a kisgyermekek mozgását, viselkedését, az anya és gyermeke kapcsolatát, a beszédfejlõdést, önállóságot. Többrõl van itt szó, mint együttjátszásról. Ebédet is kapnak a kicsik, a mamák segítik az ebédeltetést, utána minden kisgyermek a jól megszokott otthoni ágyában alhat. Az étkezések megfigyelése is sok információt ad a szakembernek, ami azonnal átadható a szülõnek, õ is lássa, amit én látok.” • Pre- és Perinatális Prevenciós Program – a középiskolások számára kialakított, a Szülészeti-Nõgyógyászati Prevenciós Tudományos Társaság által az iskolákban megkezdett programhoz csatlakoztunk. További terveinkben szerepel a program kiterjesztése az azonos információ érdekében a szülõk iskolájával és a pedagógusoknak szervezett projecttel. • Pszichoszomatikus szakrendelés • Veszteség ambulancia – Elsõsorban az abortusz, a spontán abortusz, a perinatális periódusban, illetve a késõbbi idõkben gyermeküket elvesztett családok terápiás kezelésével foglalkozunk. • Oktatás – a medikusok, az egészségügyi dolgozók graduális és posztgraduális képzése, 0–16 éves korú gyerekek szüleinek a támogatása, óvónõk, pedagógusok képzése. Családbarát Program

11

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

• Konferenciák, mûhelymunka – Családbarát Mûhely, tudományos találkozók szervezése. A Családbarát Konferenciák tematikáját évrõl évre programunk és a szakmai aktualitások tükrében állítottam össze. • Média – írott és vizuális médián keresztül információ és minta átadása, valamint szemléletformálás • Kiadványaink – Családbarát Konferencia kiadványai, Szülõi hivatásra felkészítõ programfüzet, konferenciák demonstrációs anyaga (A szülés és a születés élménye, veszteség témakörben: Tükör – Gyász, A Szeretet Hídján) • Ismeretterjesztõ videokazetták Okosan szeress! – 1994 – a szülõk számára az orvosi vizsgálat, a kórházba kerülés nehéz pillanatain kívül, a csecsemõ- és kisdedkori gondozást mutatja be. Az itt látható napirend a késõbbiekben egy rendezett életritmust, azaz az egészséges életmód alapja. A szeretet burkai – 1997 – a kazetta készítésével az volt a célunk, hogy a leendõ szülõket megerõsítsük abban, hogy a várandósság, a szülés egy természetes folyamat, melynek mind az öröm, mind a félelem, szorongás velejárója. A várandósság egy életciklusváltás idõszaka, ennek az élet-periódusnak kiemelt jelentõséget ad, hogy lehetõséget biztosít generációs negatív viselkedésminták leállítására, tudatos újraélésére. Az egészségügyön belüli változás létrehozására 1995-ben kommunikációs tréninget szerveztünk a Szent Rókus Kórház Szülészeti és Újszülött Osztályán. A célmegvalósító és teamépítõ tréning összegzõ tanulmánya kiemelte a hiányosságokat: • Az egészségügyi piacgazdálkodás kialakulatlansága • A demokratikus kontroll hiányosságai • A döntéshozók nem használják ki az osztályon dolgozók, szakmailag sorsdöntõ igényeit 1997-98 évben egy egyéves részletes programot építettük fel idõhatárokra és személyekre bontott felelõsséggel. A program lefutása után érdekes volt az igények megfogalmazása. Kliens • emberszámba vegyenek • információt kapjunk • Mi történik velem? • Ki foglalkozik velem?

12

Kórház • mûködjön • el legyen látva • ne legyen mûhiba

Családbarát Program

Szakember • idõm legyen rá • pihent legyek • pontosan tudjam a beosztását • kommunikáció

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Miután minden prevenciós program megvalósítása drága, megtérülése nem „érzékelhetõ, kimutatható, számszerûsíthetõ“ közvetlenül, fontos végiggondolni, megtervezni a primer prevenció területén is a szakmai célkitûzéseket és feladatokat, valamint a meglévõ kezdeményezéseket bekapcsolni a feladatok megvalósításába. Az eddigi tapasztalatok alapján feltételezhetõ, hogy ez egy hosszú távú program kialakítása mentén valósítható meg hatékonyan. Ezen program kidolgozásában összehangoltan kell megjelenni az egészségügy szakmai irányításának, az OEP és az ÁNTSZ képviselõinek, a társadalom-orvostan kutató mûhelyeinek, a felsõ és középszintû szakmai képzés képviselõinek (Orvosi Egyetem, védõnõ-, szülésznõ-, szociális munkás képzés stb.), az országos egészségnevelõ és szervezõ központoknak. Ezúton szeretnék köszönetet mondani a programban résztvevõ családoknak és szakemebereknek, köztük is kiemelve a kezdetektõl a mai napig programunkban dolgozó kollegákat, név szerint: Boros Mónika, Dr. Doffek János, Horváth Katalin, Szemenyei Betti, Tárnoki Erzsébet, Varga József. Elmondhatjuk, hogy a családbarát ellátás nem a XX. század találmánya, hanem az õsi emberközpontú gyógyítás rehabilitálását jelenti az új tudományos eredmények felhasználásával. A családbarát ellátás mint rendszerszemléletû, emberközpontú gyógyítás, olyan gyökeres szemléletváltást jelent az egészségügyben, melynek gyors megvalósítása illuzórikus, miközben megvalósulása elengedhetetlen. EDDIGI CSALÁDBARÁT KONFERENCIÁK TÉMÁI

I.

1995

A rooming-in különbözõ vetületei Magyarországon

II.

1996

A korai hazaadás lehetõségei hazánkban

III.

1997

Másság – Ki?…Mikor?…Hogyan?…mondja meg

IV.

1998

A primer prevenció és minõségfejlesztés az egészségügyben

V.

1999

Várandósgondozás és az örökbeadás-örökbefogadás kérdései Gyász a szeretetben és a családban

VI.

2000

Köszöntés helyett búcsú – Veszteségeink és a perinatális gyász

VII.

2001

Tükör – A szülés és a születés élménye

VIII.

2002

„A család mint egység, mint érték”

IX.

2003

(Félre)értjük-e a csecsemõ jelzéseit? Családbarát Program

13

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A korai interakciók jelentõsége a koraszülöttellátás során Dr. Somogyvári Zsolt az Orvostudományok Kandidátusa

A

z újszülött-anya kapcsolat szülés utáni kialakulásának támogatása döntõen határozza meg a késõbbi lelki fejlõdést. A kérdés különös jelentõséggel bír a valamilyen ok miatt pathológiás körülmények között született újszülöttek esetén. Amerikai adatok szerint, a zavartalan várandós szakot és a normális lefolyású szülést követõen, minden tizedik újszülött – azaz 10% – igényel valamilyen szintû intervenciót, ami miatt a normális szomatikus és pszichés adaptáció zavart szenvedhet. (AHA-AAP: Textbook of Neonat.Resuscit. 4. kiadás, 2000). A megzavart anya-újszülött interakciók gyakoriságát növeli és a kérdés aktualitását fokozza, a magyarországi magas koraszülési frekvencia. A szülészeti erõfeszítések ellenére változatlanul kb. minden tizenkettedik újszülött (8%) idõ elõtt (koraszülött) vagy kis súllyal látja meg a napvilágot. A neonatális intenzív osztályok fejlõdésével egyre kisebb súllyal maradnak életben az életképesség határán született, az élettani paraméterek éretlenségével és labilitásával jellemezhetõ koraszülöttek. Az életképesség határa világszerte folyamatosan csökken, és mára már a 23.24. hétre, illetve 500-600g körül született koraszülöttek túlélése sem ritkaság. (1.sz. táblázat) 1.sz. Táblázat Igen kissúlyú újszülöttek túlélési adatainak összehasonlítása Az amerikai Neonatális Intenzív Centrumok (NIC) összesített adatai (NICHD): Lemons J.A., Bauer C.R., Pediatrics 2001,107: 1-8 21.-23. hét 25% hazament 501-600 g 25% hazament 24. hét 50% hazament 601-700 g 64% hazament 801–1000g 88% hazament Debreceni Neonatológiai Klinika adatai (Balla Gy. Perinat. Párbeszéd, 2001 1:221): 500g alatti 10% hazament 501-750 g 58% hazament 751-1000g 93% hazament Semmelweis Egyetem I. sz. Nõi Klinika 2002-es adatai, amelyek közelítõleg reprezentálják az országos összesített adatokat is (szóbeli közlés): 500 g alatti 0% hazament 500-749 g 41% hazament 750-999 g 92% hazament

14

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A neonatológiai intenzív ellátás technikai és tudományos fejlõdésével, az elmúlt két évtizedben Magyarországon is ugrásszerûen javultak a kissúlyú koraszülöttek túlélési esélyei, valamint a várható késõbbi életminõségük. A hazai javuló adatok azonban egy-egy kivételtõl eltekintve elmaradnak a nyugati centrumok eredményeitõl. Az adatok összevetése érzékelteti, hogy a magyarországi átlag kb. egy kategóriával marad el a hazai statisztikában kiugró helyet elfoglaló debreceni centrumtól, és kb. 2 kategóriával az amerikai eredményektõl. Ugyanakkor az igen kissúlyúak túlélési arányában, a 80-as 90-es évek adataihoz képest minden hazai centrumban örömteli javulás figyelhetõ meg. A magzat és az újszülött fiziológiás fejlõdésének egyik legfontosabb tényezõje a relatív környezeti állandóság. Ezt a stabilitást biztosítja egyrészt az anyai szervezet mint a magzat „makrokörnyezete”, másrészt tökéletes biológiai inkubátorként az uterus mint a magzat „mikrokörnyezete”. A jóval idõ elõtt született, igen kissúlyú koraszülöttek neurológiai fejlõdésük egyik legintenzívebb periódusát az intenzív osztály inkubátorában (mikrokörnyezet), illetve a technikai erõfeszítések ellenére is, rendkívül barátságtalan neonatális intenzív osztály feltételei között (makrokörnyezet) élik meg. A magzat „jól-létét” tehát az anyai szervezet-uterus egység biztosítja. Az idõ elõtt született koraszülött életkörülményeit viszont az anyai szervezetet pótolni próbáló „intenzív osztály és az inkubátor egység” befolyásolja. A két rendszer jellemzõit foglaljuk össze a 2. táblázatban. 2. táblázat Mikro-és makrokörnyezeti jellemzõk a magzati és a koraszülötti lét során

Biológ-élettani stabilitás

Uterus – Anyai szervezet

Inkubátor – NICU

jól regulált, élettani kiegyenlítõ mechanizmusok, meleg, tápláló, fészekszerû környezet

afiziológiás, ki sem alakult vagy beszûkült szabályozó mechanizmusok

Fizikai környezet lágy, védõ folyadékréteg

„barátságtalan”

Zaj

dobüregben folyadék, csontvezetés, a folyadék- légvezetés: a beszédfrekvencia-tartomány vezetés szûrõhatásai: alacsony frekvenciájú, erõsen irritáló, fájdalmat okozó hatása monoton zajok domináns érzékelése

Fény-hõ

38ºC anyai testhõmérséklet a magzati cornealis hõmérséklet szerepe a fejlõdésben

direkt sugárzó fény és hõ szemkárosító hatású (sugárzó hõforrás) alacsonyabb cornealis hõmérséklet, 36-37ºC az inkubátorban: folyamatos hõháztartási deficit

Vibráció

lágy vestibularis stimulusok

inkubátormotor, magas frekvenciájú lélegeztetés?

Mágneses térerõ

Háttérsugárzás + anyai erõtér

elektromos eszközök

Ápolási ingerek

anyai testi és verbalis kontaktus

„pozitív” és „negatív” érintések

Családbarát Program

15

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

NEGATÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK: „BARÁTSÁGTALAN KÖRNYEZETI” FELTÉTELEK

1. Külön is említést érdemel a zaj szerepe az ápolás során. A zaj átlagos szintje az inkubátorban 60-80 dB, amihez hozzáadódik az intenzív osztály háttérzaja, a beszéd, az esetleges kiabálás, az osztályon szóló rádió, TV, magnó jelentõs hangingere, amely légvezetés esetén jóval meghaladja a felnõtteknél ismert fájdalomküszöböt. A zaj lehetséges káros szerepét támasztja alá a folyadékvezetés és a légvezetés eltérõ fizikai tulajdonságai. A magzatvíz szûrõ funkciójának hiánya az inkubátorban fokozott stressznek teszi ki a koraszülöttet. (Long JG, at al: Pediatrics, 1980 65:143-145, Philbin MK at al: J.Perinatol. 1999 19:559-563, Thomas KA et al: J Perinatol, 2000, 20:S94-S99) A megfelelõ idõben és hangerõvel alkalmazott zene élettani hatását a szívfrekvencia variabilitásának vizsgálatával végezték (Reed SF et al. Dev. Psychobiol., 1999, 35:108-118). A zenei stílustól függõen például Mozart mûveinek hallgatása során a koraszülöttek szívfrekvencia-variabilitása nem változott. Sztravinszkij zenéje azonban szignifikáns variabilitás változást, és emellett nyugtalanságot, stresszreakciót váltott ki a babáknál. A koraszülötteknél alkalmazott zeneterápia a fent említett fokozott zajártalom-veszélye – azaz az igen magas háttérzaj és a magzatvíz védõrétegének hiánya – miatt inkább stresszt okozó ingerként, mint védõfaktorként kezelendõ. 2. A mágneses tér közvetlen károsító hatásait nem ismerjük. Ugyanakkor gondolni kell arra, hogy a koraszülött környezetében lévõ elektromos eszközök térereje összeadódva esetleg kiszámíthatatlan életteni hatásokat okozhat. Átlagos NIC ápolás feltételei között az elektromos eszközök (inkubátorok, pumpák, monitorok) összesített térereje, Macnab mérései szerint 50cm-en belül 104 Tesla-val nagyobb térerõt jelentettek, szemben a fél méteren kívül elhelyezett eszközök térerejéhez képest. Tehát érdemes törekedni arra, hogy az intenzív ellátás eszközeit ne az inkubátor tetején és közvetlen környezetében egy csoportban helyezzük el.

Fotók: Pawel Zawitkowski

16

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

3. A kissúlyú koraszülöttek durva mozgatása komoly károsodások, például koponyaûri vérzés kiváltója lehet. Elsõsorban a test hirtelen gyorsulását, lassulását okozó helyzetváltozások jelentenek veszélyt, például a fürdetés alatt a nem kellõ óvatossággal végrehajtott forgatások, vagy a koraszülöttek osztályon, házon belüli vagy kórházak közötti szállítása során, a helytelenül megválasztott mozgatási sebesség. 4. A túl erõs megvilágítás szemkárosítást és krónikus stresszt okoz. Ennek egyik oka, hogy a fényenergia jelentõs része a csukott szemhéjakon is könnyen átjut, a másik, hogy a 28. hét elõtt hiányzik a pupillareflex védõ hatása (Fielder AR, Reynolds JD, Sem Perinat, 2000 24:291-298). NEGATÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK AZ ÁPOLÁSI-GYÓGYÍTÁSI MUNKA SORÁN

A barátságtalan környezeti feltételekhez hasonlóan a „negatív érintések”, azaz a gyógyítási, ápolási, gondozási munka során stresszt okozó ingerek, szintén nem elhanyagolható szerepet játszanak az igen kis súlyúak túlélésében, neurológiai fejlõdésében és a késõbbi életminõség alakulásában. Baker és munkatársai, 1995-ben felmérték a szokványos intenzív kezelés alatti beavatkozások számát. Azt találták, hogy az 54 intenzív ellátásban részesülõ koraszülöttnél összesen 3.283 beavatkozás történt. Ezek 56%-a vérvétel volt, amely az egyébként igen érzékeny sarok megszúrását és a vér levételét jelentette. Más szerzõk egy hasonló vizsgálat során azt észlelték, hogy a 24 órás ápolás során átlagosan 200-szor nyúltak hozzá terápiás célból az igen kissúlyú koraszülötthöz. (Murdock D. Arch.Dis Child, 1984 59:957-961). Az ilyen típusú vizsgálatokat végzõknek az is feltûnt, hogy sokszor maguk az ápolást végzõk tevékenységükkel okoznak hypoxiás epizódokat (Long JG, Lucey JF, Philip AG, Pediatrics, 1980 65:143-145.). Az is ismert, hogy a rutin ápolási beavatkozások a stressz hormonokat emelik (Lagercranc et al Early Human Develop, 1986 14:61-65).

Családbarát Program

17

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A synaptogenesis rendkívül intenzív szakaszában elszenvedett ismétlõdõ fájdalmak idegrendszeri roncsoló hatását kiemelt érdeklõdéssel vizsgálják. A krónikus fájdalom során kialakuló neuron-pusztulás már igazolt irodalmi adat (Anand KJS et al Physiology and Behavioral, 1999, 66(4):627-637. Anand KJS Nature Medicine, 2000, 6:971-973. Anand KJS, Scalzo FM Biology of Neonate, 2000, 77:69-82. Bhutta AT, Anand KJS, Trends in Neuroscience 2001, 24:129-130.). A koraszülöttek fájdalmának megszûntetése – a kutatási eredményekre alapozottan – ma már külön ellátási protokoll részét képezi („Consensus Statement for Prevention and Management of Pain”- International Evidence Based Group for Neonatal Pain: Arch. Pediatr. Adoles. Med., 2001, 155:173-180.). Ennek megfelelõen a) fel kell ismernünk a lehetséges fájdalmat, b) kerülni kell a szükségtelen beavatkozásokat, c) folyamatosan detektálni kell a fájdalmat, amely során a viselkedést, a környezeti tényezõket ugyanúgy értékelni kell, mint ahogy d) a farmakológiai mérések elvégzése is nélkülözhetetlen. Az akut, az epizódikus, a gyulladásos fájdalmak, a környezeti stresszorok, sõt az ápolásból származó egyéb káros ingerek kikapcsolása ugyanis a normális neurológiai és pszichológiai fejlõdés alapfeltétele. A koraszülötteket fenyegetõ barátságtalan környezeti tényezõket összefoglalhatjuk tehát úgy is, hogy az afiziológiás „extrauterin” élethez való alkalmazkodás, illetve a magzati feltételekhez képest extrém környezetbe való „beletörõdés” a végsõkig kihasználja az amúgy is szegényes élettani kompenzációs mechanizmusokat (só-,víz,-hõháztartás stb). Ehhez társulnak azok a környezeti stresszorok (zaj, fény, hõ, vibráció, mágneses térerõ), valamint az ápolás, gyógyítás során elszenvedett fájdalmak, amelyek maradandó funkciózavarokat okoznak, meghatározva többek közt a koraszülött és a szülõk, valamint az ápolási-gondozási feladatot ellátó személyek közötti interakciókat is. POZITÍV HATÁSÚ INTERAKCIÓK

Mivel a túltechnicizált gyógyítás afiziológiás környezeti feltételei döntõen befolyásolják a korai élettani és pszichés fejlõdést, ezért az ápolásban résztvevõknek maximálisan törekedni kell a környezet káros ingereinek lehetõség szerinti kiiktatására. Az idegrendszeri fejlõdés legintenzívebb fázisában nélkülözhetetlen továbbá, hogy az ápolás és gyógyítás eszközeit mindig a koraszülött pillanatnyi állapotának figyelembe vételével, individualizáltan alkalmazzuk. Másképpen fogalmazva: ne szigorúan „protokoll-alapú”, hanem „igény szerinti” ápolást-gyógyítást végezzünk. Ennek a törekvésnek része az is, hogy mindent kövessünk el az akut és krónikus fájdalom, valamint a környezeti stresszt okozó ingerek kiiktatására, amely törekvéseket a „Békét az inkubátorban!” jelmondatban tömöríthetjük. Az ápolás békéjét részben a környezeti ingerek kikapcsolásával, részben tudatosan alkalmazott „békítési” módszerekkel – pl. a vérvétel elõtt adott, kellemes ingert okozó néhány ml 12%-os succrose oldat itatásával – is biztosíthatjuk. 18

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A stresszoldás egyik leghatásosabb módszere lehet a „pozitív hatású érintés”. Ez alatt olyan tudatosan, és az újszülött pillanatnyi állapotát, igényeit figyelembe vevõ tactilis ingereket értünk, amely segíti a túlfáradt koraszülött megnyugvását, másrészt facilitálja a neurológiai, pszichológiai fejlõdést. A koraszülött és a szülõ – illetve a koraszülött és a gyógyítást, gondozást, fejlesztést végzõ személyek – között tudatosan felépített interakciók már egyre több helyen bevonulnak az intenzív ellátás napi rutineljárásai közé. A pozitív hatású érintések alapvetõen három csoportba oszthatók: 1. Legegyszerûbb lehetõség a „bõr-bõr kontaktus” megfelelõ alkalmazása, amit a kellõ idõpontban és megfelelõ módon kell végrehajtani (Franck LS Neonatal Network, 2002, 21(5):37-41). Ez jelentheti az éber állapotban lévõ baba egyszerû simogatását, az elalvásra készülõ vagy elfáradt koraszülött kezének, lábának megfogását, vagy a nyugtalanul alvó baba feje mellé, néhány centiméterre benyújtott és nyugalmat sugárzó szülõi kezet is. 2. A „Kenguru” módszer alkalmazásakor a koraszülöttet egy egyszerû, rugalmas anyagú, széles pólya segítségével, folyamatosan a szülõ mellkasfalának bõrén tartják. A szülõ vagy más rokon így közvetlen testi védelmet nyújt a babának, helyettesítve az inkubátort, sõt folyamatosan érzékelve a koraszülött vitális funkcióit. A legideálisabb módon lát el on-line monitorfunkciókat, a hét minden napján, 24 órás „szolgálatban”. Az igen szegény, fejlõdõ országokban egyedüli lehetõségként alkalmazott, az intenzív terápiát helyettesítõ ún. „kenguru” módszer tanulságai, túlélési eredményei (Charpak N, Pediatrics, 1999, 94:804-810.) egyértelmûen alátámasztják azokat az elképzeléseket, hogy a módszer módosított változatát a modern intenzív terápia kiegészítõ részeként, a stresszoldás lehetõségeként kell használni. 3. A korai szoptatás hatásai közismertek, sõt a „nem táplálási célú szoptatás” õsi módszere – stresszoldó és fájdalomcsillapító funkcióként – is egyre inkább terjed a koraszülöttek intenzív osztályos ápolása során. A pozitív hatású érintések tudatos alkalmazásával nemcsak a kissúlyú koraszülött és a szülõ közötti interakciók fejlõdését segíthetjük elõ, hanem kifejezetten javíthatjuk a szülõ mentálhigiénés állapotát azzal, hogy oldjuk benne a gyermeke fájdalma miatt érzett tehetetlen szorongást is (Frank L, Cox S, Winter AA, Arch Dis Child – megjelenés alatt). KORAI INTERAKCIÓN ALAPULÓ KOMPLEX NEONATÁLIS INTENZÍV ELLÁTÁSI RENDSZER

A koraszülött pillanatnyi állapotát, viselkedését és aktuális fejlõdésneurológiai státusát figyelembe vevõ, igény szerinti ápolás egyik ismert ápolási-oktatási rendszere a H. Als által, 1984-ben bevezetett, ún. „Early Developmental Care”. A „NIDCAP” betûszóval (Newborn Individualised Developmental Care and Assessment Program) is ismertté vált módszerrel Családbarát Program

19

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

kapcsolatban mára már számos jól kontrollált, bizonyított adat gyûlt össze. A stresszmentesen, „igény szerint” ápolt koraszülötteknél a gépi lélegeztetés idejét, a szövõdmények számát, a kórházban töltött idõt és ápolási költségeket egyaránt alacsonyabbnak találták, mint a kontrollcsoport eredményeit. Emellett az így kezelt koraszülöttek mentális és motoros fejlõdése jobb volt, sõt késõi neurológiai maradványtüneteket is ritkábban észlelnek. Az ápolási-gondozási-oktatási program lényege, hogy az intenzív ellátás alatt folyamatosan figyelik a koraszülött viselkedését, az élettani paraméterek változásait, a motoros funkciókat, az aktuális éberségi állapotot, a figyelem szintjét és a külvilággal fenntartott aktuális interakciók formáját, valamint a koraszülött önszabályozó mechanizmusait is. A beavatkozások megtervezésénél és végrehajtásánál tekintettel vannak a nyugalmi és az alvási állapotra, a gondozás igényekre, a szociális interakciókra, a medikális vizsgálatokra, az aktuális fejlõdési állapotra és természetesen a pathophysiológiai kondíciókra is. A munka során lényegében a stresszre utaló tüneteket és azok elhárításának lehetõségeit keresik. Az élettani automatizmusok közül fontos rögzíteni a légzés, keringés, bõrszín, testhõmérséklet változásait és a viscerális aktivitás mértékét. Az autonóm és visceralis stresszreakciók közül kiemelendõk a pathologiás légzéstípusok (pl. apnoe, dyspnoe, sóhajtás), a köhögés, a tüsszentés, a bõrszínváltozások, a csuklás, a csámcsogás, a haspuffadás, a passzázs-zavar, a spontán összerezzenés, a tremor és a fasciculatio. Az önszabályozó mechanizmusok közül a nyugodt légzés, a stabilan jó bõrszín és a kiegyensúlyozott viscerális aktivitás egyértelmûen a stresszmentes állapotot jelzi. A motorium vizsgálata során a testhelyzet, a tónus és a mozgások minõsége bír jelentõséggel. A motoros rendszer stresszreakcióit vagy a túlzott ernyedtség, petyhüdtség, vagy a „túlpörgetett” állapot jelzi. A karok és a lábak levegõbe nyújtása és megfeszítése, keresztezése, extenziós tónusfokozódása, a mellkas elõboltosulása, az ujjak kifeszítése, a grimaszolás, a nyelvnyújtogatás, vagy a mellkas és végtagok hypertoniás hyperflexiója, összegörnyedése, az ökölbe szorított kéz, a kétségbeesett, diffúz mozgások, az izgés-mozgás, a kétségbeesett fészkelõdés, gyötrõdés egyértelmû stresszreakcióként kezelendõ tünetek. A viselkedés önszabályozó mechanizmusai közül a nyugodt, kényelmes fekvés, illetve testtartás, a jól szabályozott, normális, egyenletes tónus, a szinkron, nyugodt motoros aktivitás, ezen belül az arca helyezett vagy az összekulcsolt kéz, a békésen összekulcsolt láb, a lágyan behajtott ujjak, az ujjszopás, a fogóreflex kiválthatósága, a szopómozgás és keresés, a törzs és a végtagok metakommunikatív üzenetei egyértelmûen utalnak a stresszmentes, kiegyensúlyozott állapotra. A viselkedési állapot objektív meghatározására hatos skálájú, 13 lépcsõs pontozási rendszert használnak (mély alvás, felületes alvás, átmeneti-álmos állapot, éber, aktív és sírás). A viselkedési állapottal összefüggésbe hozható stresszreakciók közül kiemelendõk: a diffúz vagy éber alvás nyöszörgõ, nyafogó hangokkal, az arcgrimaszolás és a torz mosoly, az úszó szemmozgások, a nyûgös feszültség, a hangtalan sírás, a tág szemrések merev nézéssel, a gyakori, aktív éberség, a pánikszerû aggódó, feszült éber állapot, a túléberség, az üveges tekintet, 20

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

a viselkedési állapot túl gyakori változásai, a gyakori izgatottság, irritabilitás, a békétlenség, az álmatlanság, nyugtalanság és a sírás. Ezekkel szemben a viselkedési önszabályozási mechanizmusok jól mûködnek, ha tiszta, markáns alvási stádiumokat, erõs sírást, effektív önmaga által szabályozott nyugodt állapotot és békességet észlelünk. Ugyancsak megnyugtató az állapot, ha erõs, fókuszált, csillogó, éber tekintetet látunk, élettel teli arckifejezésekkel, úgymint: szemöldökráncolás, huncut tekintet, ajakbiggyesztés, gügyögés, figyelemre utaló mosoly. Az éretlen koraszülöttek is felfogják és elraktározzák a környezetükben lévõ személyektõl érkezõ vizuális és auditív impulzusokat, az érzékszervi információkat tudják kezelni, és rendelkeznek másolási mechanizmusokkal is. A testi jelek segítségével és a viselkedéssel küldött válaszaik alapján nyugodtan állíthatjuk, hogy – érett társaikhoz hasonlóan – az igen kissúlyú koraszülöttek is folytatnak nonverbális kommunikációt a környezetükkel. Ezeket a jeleket folyamatosan észlelnünk kell azért, hogy az intenzív osztályos ápolás során is a pillanatnyi állapotnak megfelelõ, interaktív kapcsolatot építhessünk ki velük. Tudnunk kell továbbá azt is, hogy milyen erõfeszítések szükségesek ahhoz, hogy az újszülött önszabályozó mechanizmusai sikeresen mûködjenek, azokat folyamatosan tökéletesíteni tudja, sõt azt is tudnunk és terveznünk kell, hogy mikor és milyen támogatást igényel tõlünk a koraszülött ahhoz, hogy elérhesse a kiegyensúlyozott, fejlõdési állapotának megfelelõ egyensúlyi helyzetét. A stresszmentesen, „igény szerinti” ápolás során – a protokoll-alapú medikalizált kezeléssel ellentétben – az újszülöttel kapcsolatba lépni akaró személy (orvos, nõvér, szülõ) elõször megfigyeli a koraszülött aktuális állapotát, viselkedési típusát, és csak annak felmérése után fog bele a tevékenység (pl. tisztába tevés, etetés, vérvétel stb.) végrehajtásába. Mély alvás esetén például nem ébreszti fel az osztályos rutinban elõírt tisztába tevéshez vagy etetéshez, hanem tervet készítve megvárja az ébredést. A koraszülöttel való foglalatosság megkezdése elõtt, verbálisan, megnyugtató hangon „üdvözli” a babát, és bármilyen furcsán hangzik, elmagyarázza neki, hogy mi fog vele történni. Ezután lassan óvatosan érinti meg a babát, és ha szükséges, békítõ szereket, módszereket alkalmazva végrehajtja a beavatkozást. Ezután gondoskodik a vigasztalásról is, ha ezt a koraszülött igényli. Az igény fennállását a korábban már részletesen felsorolt testbeszéd jelzései alapján lehet realizálni. Az ilyen módon végrehajtott kezelésben az újszülött tehát aktívan, szinte partnerként vesz részt. A folyamatosan javuló eredmények elérésében, a stresszmentes medikális és környezeti tényezõk biztosítása mellett, igen nagy szerepe van a koraszülött és a szülõk közötti kommunikációnak, különös tekintettel a közöttük bátorítottan létrehozott test-test kontaktusra. A szülõk bevonása az intenzív osztályos kezelésbe, valamint aktív résztvételük elvárása azonban csak akkor lehetséges, ha erre õket kellõen felkészítették. A különös gonddal felépített, kellõ empátiával végrehajtott, gyakorlati elemeket is tartalmazó interaktív oktatási módszerrel felkészített szülõk képessé válnak arra, hogy az ápolásban mint „képzett laikus szakemberek’ aktívan részt vegyenek. Mivel a koraszülöttek intenzív neCsaládbarát Program

21

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

urológiai fejlõdése a megszületést követõen még hosszú hónapokig tart, a stresszmentes ápolásra és gondozásra nemcsak a NIC-ban, hanem a posztintenzív részlegen vagy a NIC-IIben, sõt otthon is fokozottan szükség van. A Peter Cerny Alapítvány és a Jávorszky Ödön Kórház gyermekosztálya által megvalósított modellkísérlet tapasztalatai alapján megállapítható, hogy a neonatális intenzív osztályon alkalmazott igény szerinti kezelés elvei, a posztintenzív feladatokat ellátó magyarországi intermedier osztályon is megvalósítható. A „rooming in” mintájára kialakított, „familing in” rendszer, valamint a koraszülöttek otthongondozási oktatási rendszere (OGO), egyaránt sikeresen alkalmazható volt kistelepülési körülmények között is, amivel csökkent a kórházi tartózkodás ideje, gyorsabb volt a súlygyarapodás, és a hazaadást követõ kórházi visszavételek száma is redukálhatóvá vált (Somogyvári Gyermekgyógyászat, 2002 53:621642., Egészségnevelés, 2003 44:3-8.). ÖSSZEFOGLALÁS

Az újszülött-anya kapcsolat szülés utáni azonnali kialakítása döntõen határozza meg a késõbbi lelki fejlõdést. A kérdés különös jelentõséggel bír a valamilyen ok miatt pathológiás körülmények között született újszülöttek esetén. Amerikai adatok szerint zavartalan várandós szak és normális lefolyású szülés esetén minden tizedik újszülött (10%) igényel valamilyen szintû intervenciót közvetlenül a szülés után, ami miatt a normális szomatikus és pszichés adaptáció zavart szenvedhet. A kérdés aktualitását Magyarországon növeli, hogy emellett minden 12-dik újszülött (8%) idõ elõtt (koraszülött), vagy kis súllyal látja meg a napvilágot. A koraszülés miatti intenzív osztályos kezelés, az elszenvedett krónikus stressz és fájdalom az újszülött csecsemõk kezdeti, még ki sem alakult pszichés kapacitásait, a szülõkhöz, a környezethez való kötõdését, alkalmazkodását alapjaiban blokkolja vagy torzítja. Az anya-gyerek kapcsolat kialakulásának elmaradása, sérülése pedig számos ismert, késõbbi fejlõdési zavart okoz. A koraszülöttek napi kezelésében, gondozásában a medikalizált beavatkozások mellett egyre nagyobb szerepet kap a korai interakciókon alapuló, már az inkubátorban elkezdett, individualizált korai fejlesztésen alapuló kezelés (Early Developmental Care.). A koraszülöttek korai fejlesztésén alapuló program részét kell, hogy képezzék a korai hazaadással kapcsolatos oktatási és családi mentálhigiénés erõfeszítések is. Ennek feltételei – tapasztalataink szerint – magyarországi viszonyok között is megvalósíthatók. Ha erre nincs mód, akkor a korai fejlesztés alternatív lehetõségét is sikeresen lehet alkalmazni. Ez az általunk bevezetett a „rooming in” mintájára kialakított „családias kórházi kezelési-gondozási módszer” (az ún. „familing in” rendszere), amely a fiziológiásnak nem mondható körülmények között is kísérletet tesz a család õsi támogató rendszerének kórházi kezelési feltételek közötti alkalmazására. 22

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Emberképek a pszichoanalízisben és a csecsemõkutatásban: konfliktus vagy dialógus? (In: Träume, Spielräume II. – Kreativität und Persönlichkeitsentwicklung)

Martin Dornes privát docens

A

csecsemõ- és kisgyermekkutatás az elmúlt években felhívta magára a figyelmet. A vele határos tudományágakkal szembeni növekvõ nyitottság korában számos pszichoanalitikus üdvözölte, aktívan mûvelte és a pszichoanalízis elméletének bizonyos aspektusai szükséges kiegészítéseként és kibõvítéseként tekintett rá. Elméleti hagyománytárának egyes részeit kritikusan vizsgálták és elvetették, mindenekelõtt a primer nárcizmus, egy az elsõ fél életéven belüli normális autista és részben egy normális szimbiotikus szakasz elméletét. Felülvizsgálták az ösztönelméleletet is, az igen kis gyermekek gondolkodási folyamataira vonatkozó bizonyos elképzeléseket, valamint további elméleti elemeket is. (Áttekintés Dornes-nál: 1993, 1997, 2000a; Lichtenberg: 1983, 1989; Stern: 1985, 1995, 2000a). Azoknak a következtetéseknek az elfogadása azonban, amelyeket a kisgyermekkutatás eredményeibõl bizonyos pszichoanalitikus teóriák szükségszerû revíziója tekintetében vontak le, a várakozásoknak megfelelõen nem volt egyöntetû. Az utóbbi idõben szaporodnak azok a hangok, amelyek bírálják a kisgyermekkutatás eredményeinek jelentõségét a pszichoanalitikus elmélet szempontjából. (Wolff, 1996, Sandler et al., 2000). A kritika két típusa különböztethetõ meg. Az egyik azt állítja, hogy a kisgyermekkutatás a pszichoanalízis szempontjából irreleváns. Más helyen (Dornes, 2002a) ezzel részletesen foglalkoztam, ezért most a kritika másik típusára összpontosítok. Ez rokonítható az elsõvel, azonban mégsem fedi azt teljesen. Ennek alapvetõ állítása vagy kérdése a következõ: PSZICHOANALITIKUS SZEMPONTÚ-E A GYERMEKKUTATÁS?

Az erre a kérdésre adott válasz elõfeltétele, hogy egyértelmûen meghatározható legyen, mi a pszichoanalízis, illetve hogy létezik-e a pszichoanalízisnek egy ún. lényegi része vagy magva, ami annak identitását vagy specifikus elmélet-profilját adja. Egy ilyen központi definíció lehetõvé tenné, hogy az ettõl való eltéréseket apszichoanalitikusként jellemezzük. Ez a vállalkozás azonban véleményem szerint magában hordozza a bukást, mivel napjainkban nem létezhet nem vitatott meghatározása annak, hogy mi a pszichoanalízis magva. A „világ átváltozása” (von Mutius, 2000) a pszichoanalízist sem hagyhatja érintetlenül, és ha egy lényegi, központi részt rögzítünk, az végülis mindig azt jelenti, hogy heterogénné vált elméleti építményének valamelyik aspektusát tesszük meg lényegévé, más aspektusokat pedig lényegtelenné, eltérésekké vagy tévelygésekké nyilvánítunk. Ezeknek az eltéréseknek a története már kezdeteitõl fogva végigkíséri a pszichoanalízist, ahogyan az a vita is, hogy az elmélet revíziói során kreatív továbbfejlesztésekrõl vagy a pszichoanalízis központi gondolatainak feladásáról van-e szó. Családbarát Program

23

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Erre az én-pszichológia szolgál a legjobb példával. Vannak olyanok, akik ebben a pszichoanalízis egy amerikai ellaposítását látják, mások pedig olyan gondolatoknak a nagy jelentõségû továbbfejlesztését, amelyek már Freud mûvében is megtalálhatók, azonban neki nem volt lehetõsége azok megfelelõ kidolgozására. Hartmann érdemeinek rövid, de kiváló bemutatását nyújtja Schafer (1995), az én-pszichológia átfogó méltatása megtalálható Wallersteinnél (2001), valamint, igen hatásosan, Bergmann monumentális könyvében is (2000). Nemcsak az abban szereplõ tanulmányok, hanem a részletes viták, amelyek a könyvnek közel a felét adják, is képesek meggyõzni minden jó szándékú olvasót arról, hogy a pszichoanalízisnek ebben az irányzatában milyen kifinomultan, differenciáltan, komplexen és „mélyen” gondolkodnak egészen a mai napig (lásd még Schmidt-Hellerau, 2002). Természetesen ezeknek a szövegeknek az elolvasása után is képviselhetjük még azt a véleményt, hogy az én-pszichológia tulajdonképpen az elmélet ellaposítását jelenti. A helyzet azonban bonyolult. Csak oly módon tudjuk tisztázni, hogy explicite rámutatunk azokra az elõfeltételekre, amelyek alapján az elmélet ezt követõ megítélése (ellaposítás vagy továbbfejlesztés) történik. Az elkövetkezõkben rá fogok mutatni arra, miért nem tartom azokat az elméleteket, amelyek ilyen vagy olyan formában a pszichoanalitikus elmélet egy „lényegi magvához” ragaszkodnak, meggyõzõnek. És e helyett – miközben a súlypontot a kisgyermekkutatásra helyezem – a pszichoanalízis egy enyhén posztmodern befolyásoltságú elméleti pluralizmusa mellett szállok síkra. AZ EMBERI ALKALMAZKODÁS ALKATI HIÁNYA

Szokás szerint az én-pszichológiával és a kisgyermekkutatással szemben egyaránt azt hangoztatják, hogy a pszichoanalízis magva az emberi alkalmazkodás egyfajta alkati hiányának elgondolásában keresendõ, és ebbõl ebben a két elméleti irányzatban már semmi sem található meg. Az alkalmazkodásnak ez az alkati hiánya – amelyre Wolff is hivatkozik (1996, 387. o.) csecsemõkutatás-bírálatában mint a freudi pszichoanalízis egy „ártalmatlanítására” – az ember a társadalomba történõ integrációjával szemben elvi határt szabott. Ezért úgymond léte-

Fotók: Horváth Katalin

24

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

zik valami nem-azonos, szembenálló, negatív, amelynek ügyvédje maga a pszichoanalízis. Megõrzendõ intellektuális öröksége abban áll, hogy az ész moráljának idealisztikus tendenciáival szemben rámutasson az ember ezen irracionális magvára. ÖSZTÖNÖK

Ez a nem-azonos vagy irracionális különbözõ koncepciókba sorolható be. Elhelyezhetõ pl. az ösztönökben. Lényegüket tekintve ezek a kielégülésre irányulnak, az örömelv alapján mûködnek, nem tûrik a halasztást és éppen ezért bizonyos mértékig a szocializáció ellen hatnak. A baloldali freudiánusok (Reich, Marcuse) ebben egy utópikus ígéret egyfajta megõrzését látták, amelyet a társadalom megváltoztatásával kell megvalósítani annak érdekében, hogy a öröm- és valóságelv egybeeshessen (Dahmer, 1973). Mások szkeptikusabbak, és az ösztönökbõl kiinduló imperatív kielégítési igényben nem a forradalmi szubjektum utolsó menedékét vélik felfedezni, hanem egy transzhistórikus és alapvetõ alkalmazkodási hiányt. Ebbõl az következik, hogy az ember konfliktusossága egy, az alkatából fakadó megszüntethetetlen következmény. Amennyiben feltételezzük az agresszió egy természetes vagy genetikailag meghatározott bázisát is, nem csupán libidinózus, hanem agresszív ösztöntöbblet is létezik, amellyel az embernek egész életén át meg kell küzdenie. Freud néhány írásában (pl. 1930) valóban ezt a felfogást képviselte, és ebbõl pesszimista következtetéseket vont le. A legvégsõkig leegyszerûsítve ezek így hangzanak: Mivel az emberi agresszivitás egy nem szublimálható ösztön, csak kétféle módon lehet vele bánni: vagy befelé irányítjuk, és akkor megbetegszünk, vagy pedig kifelé irányul, és akkor zavarjuk vagy szétroncsoljuk vele a társadalmat.1 1. Freud után az egyik legnagyobb pesszimista érdekes módon az én-pszichológus Kurt Eissler volt. Õ volt az iskola- és stílusteremtõ szerzõje egy a pszichoanalitikus kezelési technikával foglalkozó ultraortodox én-pszichológiai tanulmánynak (Eissler 1953). Ezzel egyidejûleg igen szkeptikus volt a pszichoanalízis (Eissler 1965) és az ember (Eissler 1971, 1975) jövõjét illetõen. Ez azt mindenképpen illusztrálja, hogy az én-pszichológia nem szükségszerûen jár együtt az optimizmussal.

Családbarát Program

25

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Az ember alkalmazkodásának alkati hiányára vonatkozó elmélet politikailag konzervatív módon használható fel, ahogyan arra Gehlen Antropológiája és Intézménytana (1940, 1956) rámutat. Ez a lehetõ legrövidebben összefoglalva a következõket tartalmazza: Mivel az ember ösztönös, tékozló lény, szigorú intézményekre van szüksége, amelyek fegyelmezik õt, és túlkapásokra hajló ösztönös létét alakítják. Ezt Gehlen szerint nem szabad magára az emberre bízni, ugyanis az a szükségszerûen ezzel járó folyamatos önreflexió miatt túlterheltté válna, és ezáltal nem lenne szabad. Az intézmények alakító nyomásától történõ mindennemû tehermentesítés Gehlen szerint „az ösztönök és szükségletek rekaotizálásában” (Weiß 1971, 210.o.) végzõdne. Hogy ez valóban így van-e vagy nem, a Gehlen és Adorno közötti híres vita egyik központi véleményeltérését adta (kiadva: in Grenz, 1974, mindenekelõtt 241. o.), amelyben Adorno az intézmények represszív, Gehlen pedig azok tehermentesítõ jellegét emelte ki. Ehelyütt nem térhetek ki erre részletesebben, csupán arra kívántam utalni, hogy az emberi alkalmazkodás konstitucionális hiányára vonatkozó tézis egymással ellentétes társadalomfilozófiai projektek szolgálatába is állítható, és az emberi ösztönlét túlburjánzó, szemléletes jellege mind a felszabadítást, mind pedig az elnyomást elõtérbe állító fantáziákra egyaránt alapot szolgáltatott. Összességében hajlok arra a felfogásra, hogy a nem-azonos helyének kijelölése a testben azzal a célzattal, hogy a túlzott alkalmazkodással szembeni természetes ellenállás bázisát találjuk meg, igencsak problematikus projekt. A testbõl nem készíthetõ fegyver, ugyanis megbetegszik, ha túlterhelt, a betegség pedig nem jó elõfeltétele a társadalom progresszív átalakításának – sokkal inkább a regressziónak és az apátiának. Azonban, még ha a test sem forradalmi, sem pedig reakciós használatának nem válunk szószólóivá, hanem egyszerûen az õt gondosan ápoló bánásmódot képviseljük, az emberi genomba történõ növekvõ beavatkozási lehetõségek korában, vagyis napjainkban megválaszolatlanabb, mint valaha, hogy fennmarad-e egy ilyen hozzáférhetetlen, tiszteletet követelõ rész a továbbiakban, ha egyáltalán létezett ilyen valaha. Megválaszolatlan továbbá az is, hogy a test anarchikus impulzusainak ápolásából mennyit vállalhat át a legmesszebb menõkig humánus formában a technika. Olyan filozófusok, mint Hans Blumenberg (lásd Wetz, 1993, 56. és köv.o.) vagy Charles Taylor (1991, 105. és köv.o.) a technikának ezt a gondoskodó aspektusát, a szenvedést csökkentõ és örömöt okozó karakterét világosabban látták, mint az olyan szkeptikusok, mint Adorno vagy Heidegger. ÖSZTÖNFANTÁZIÁK

A freudi ösztönfogalom többértelmûségét követve – amelyet helyenként inkább a szomatikus forrással azonosítanak, máskor viszont erõteljesebben az ösztön pszichikai jelenlétével-, a nem-azonost az ösztönfantáziákban is el lehet helyezni. Ekkor ezek kevésbé maguk a testi folyamatok, sokkal inkább az általuk elindított fantáziák, amelyek nem uralhatók, illetve nem elégíthetõk ki teljes mértékben. Ezt más alkalommal az agresszió témájához részletesen vizsgáltam (Dornes, 1997, 9. fejezet) és taglaltam, hogy az a lényegi destruktivitás, amely az emberiség történetét végigkíséri, 26

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

mint az árnyék a Napot, nem testi gyökerekbõl ered, hanem agresszív fantáziákból, amelyek csupán vékony szálon kapcsolódnak a testhez – ha egyáltalán kapcsolódnak. Ez a felfogás nem vitatja a destruktivitás univerzalitását (lásd még Lachmann, 2001), hanem arról szól, hogy – a filozófus, Schelling egy nagyszerû mondatát követve – kijelentsük: „A gonosz szellemi eredetû”. Kitombolhatja ugyan magát a testen, de nem benne keletkezik. Ez nem jelenti a destruktivitás ártalmatlanként való feltüntetését, éppen ellenkezõleg: a destruktivitás hozzáláncolása egy testi bázishoz jelenti ártalmatlanként való feltüntetését, mivel lehetetlenné teszi, hogy megmagyarázzuk a krónikus destruktivitás kibékíthetetlenségét, ugyanis a testi folyamatok alapvetõen végesek és kimeríthetõek, és csak az emberi fantázia rendszere képes arra, hogy a destruktivitás indokaitól megszabaduljon, és ezekkel kitartóan szembeszálljon. Ezért van az, hogy az állatvilágban ugyan alkalmanként találkozunk egymás megölésével és legyilkolásával a saját fajtán belül, azonban ezek, értéküket és végrehajtásukat tekintve csak a legritkább esetben hasonlíthatóak össze ilyenekkel az emberek körében (hasonlóan Thoma, 1990 és Mentzos, 1993).2 ELSZAKADÁS

Harmadik lehetõségként kínálkozik az, hogy az emberi renitenciát nem az ösztönökben vagy az ösztönfantáziákban keressük, hanem a születést követõ elszakadás véglegesen sohasem feldolgozható tapasztalatában. Honneth (1992, 2000, 2001a,b) ezt a gondolatot rendkívül világosan bontotta ki.3 Az újszülött elõször olyan állapotban van, amelyben a társat kvázi önmaga természetes folytatásaként éli meg – nagyjából úgy, mint egy saját testi szerv mûködési módját vagy úgy, ahogyan egy ügyes kézmûves tevékenységébe merülve, pl. a kalapácsát mintegy saját karja természetes meghosszabbodásának érzi. Ilyen állapotokban a csecsemõ valaminek a bekövetkezõ kielégülését nem úgy éli meg, hogy annak a másik az okozója, hanem saját élete megnyilvánulásainak magától értetõdõ következményeként vagy részeként. Az elszakadás észlelésével ez véget ér. Az a világhoz fûzõdõ viszony, amit önmagában nem is fogott fel, és mindeddig magától értetõdõ volt, most széttörik. Ebben az olvasatban nem az ösztönök azok, amik a szubjektum strukturális megtörtségét elõidézik, hanem ez a megtörtség egy elkerülhetetlen szocializációs sors. Az elkerülhetetlenség nem az ösztön természetében keresendõ, hanem a valóság okozta kikerülhetetlen részleges kudarcnak és az interszubjektivitás ezzel együtt járó, csak „megtört” formájának az oka abban áll, hogy a kisgyermek számára a függetlenség érzelmi elismerése és/vagy az interakció világának hiánya túlságosan nagy feladatot jelent. Szimbiotikus szükségletek ebben a koncepcióban – amely inkább csatlakozik Winnicotthoz és kevésbé Mahlerhez – azért kiirthatatla2. Az állatvilágon belüli gyilkolással és öléssel kapcsolatban lásd Vogel (1989) és Paul (1998) instruktív munkáit. 3. Köszönettel tartozom neki a hosszú és érdekes beszélgetésekért.

Családbarát Program

27

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

nok, mert lehetõvé teszik attól a túlzott elvárástól történõ átmeneti tehermentesítést, amely a másikra való saját ráutaltság észlelésével áll kapcsolatban.4 A túlzott elvárás abban áll, hogy a csecsemõ számára az elszakadás észlelésével a világhoz fûzõdõ, a korábbiakban meg nem kérdõjelezett viszonya kérdésessé válik. A kétségektõl mentes állapot utáni vágyakozás a szimbiotikusnak nevezhetõ szükségletekben manifesztálódik, és ezek kielégítése megteremti azt a képességet, hogy elviselje azt a „képtelen feltételezést”, amely abban áll, hogy létezik egy tõle független valóság. A szükségletek kielégítése során ezzel egyidejûleg átmenetileg helyreáll az elszakadás észlelése elõtti állapot. Ebben a megközelítésben az elszakadás szociálontológiai szempontból az ösztönök helyét foglalja el. Nem az ösztönök, hanem az elszakadás és annak feldolgozása foglalkoztatják az embert a bölcsõtõl a koporsóig. Az elkerülhetetlen kudarc ebben a koncepcióban nem kielégíthetõ ösztönök következménye, hanem a társ hiányának és/vagy másságának észlelésével együtt járó túlterhelés következménye. Ez szimbiotikus szükségleteket aktivizál, amelyekre a társ indiszponibilitásával szembeni „lázadásként” tekinthetünk, mert ezt a hiányt sosem lehet teljes mértékben problémamentesen elviselni (részletesen lásd: Honneth, 2001a; hasonlóan: Altmeyer, 2000a,b). Amennyiben figyelembe vesszük a csecsemõkutatás a szimbiózis-koncepcióval szemben gyakorolt kritikáját (Stern, 1985; Pine, 1990, 1992; Dornes, 1997, 5. fejezet; 2000a, 32. és köv. o.)5, akkor mindazonáltal elismerendõ, hogy a túlterheltségnek ezek a momentumai más momentumok mellett léteznek, amelyekben a csecsemõ elszakadásának észlelését nem éli meg problémaként. Az elszakadás észlelése jelentette túlterheltség és a társ hiányának ezzel együtt járó érzése, tehát legfeljebb alkalmi és pillanatnyi, és mértékét, valamint esetleges jellemformáló erejét tekintve lényeges, ha nem döntõ mértékben attól a bánásmódtól függ, hogy a szülõk milyen bánásmódot tanúsítanak a csecsemõ szimbiotikus szükségleteivel szemben. Megválaszolatlanul hagyom a kérdést, hogy a megmaradó, sosem teljesen kiiktatható „maradék” ténylegesen elége ahhoz, hogy a szubjektum alapvetõ megtörtségérõl beszéljünk. A PSZICHOANALÍZIS ANTINORMATÍV MAGVA

A pszichoanalízis negativitását állító negyedik elmélet azt helyezi elõtérbe, hogy annak egyik nagy teljesítménye abban áll, hogy az egészséges és beteg közti korábbi éles különbségtételt képlékennyé tette. Az egészség és a betegség immár nem minõségi, hanem mennyiségi különbséget jelentenek. Minden embernek szüksége van védekezõ mechanizmusokra, mint az elfojtás vagy a hasítás, azonban nem ezek használata, hanem a használat különbözõ módjai és fokozatai bírnak döntõ jelentõséggel a meglévõ egészség vagy betegség mértékét tekintve. Neurózisok, perverziók és borderline-zavarok az olyan mechanizmusok túlzott használatára vezethetõk vissza, amelyek megtalálhatók normális egyének esetében is, és ezért a nor4. Hogy a ráutaltságnak ez az érzése implikálja-e a függõségét is, ahogyan errõl Metzger (1999) vélekedik, még nyitott kérdés. 5. A szimbiózis koncepciójának átformálására tett újabb kísérleteket Dornes (2000b) és Gergely (2000) ír le.

28

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

malitás inkább a patológiával egy kontinuumon helyezhetõ el, mintsem attól valami minõségileg eltérõt jelentene. Ezért beszélhetünk a pszichoanalízis egy antinormatív magváról, és az alkalmazkodás gondolata vagy az egészségé ezen mag feladásaként lenne értelmezendõ. Ennek megfelelõen egy elegáns megfogalmazású recenzióban, amelyben a pszichoanalízis és az agykutatás közötti interdiszciplináris párbeszéd projektjét kritikusan méltatják, ezt az alábbi módon fejtik ki: „Így azonban jelentõs elhomályosítási tevékenységre van szükség ahhoz, hogy elfedjék a fogalmak általános ellaposodását… Az alkalmazkodás, mint reflektálatlan biológiai fogalom (implikálódik; M.D.), amelynek a pszichoanalízisre történõ ’interdiszciplináris’ alkalmazásából következik, hogy mindkettõ a ’konfliktusteória’ sápadt gyûjtõfogalma alá sorolandó be. … A pszichoanalízis, amely magvában antinormatív, ilyen módon a lehetõ legrosszabb, ugyanis normatív fordulaton esik át azáltal, hogy az alkalmazkodás megint csak ’optimális’ vagy ’esetlegesen maladaptív’, … visszaesés száz évvel a pszichoanalízis elõtti korba” (Boller, 2001, 90. o.) Itt összegyûlik az összes olyan toposz, amelyet szokás szerint bevetnek, ha arról van szó, hogy a pszichoanalízis identitását kell vélt felhígulásával szemben megvédeni, amely akkor fenyegeti, ha a szomszédos tudományágakkal kezd párbeszédet: „fogalmi ellaposodás”, „alkalmazkodás reflektálatlan fogalma”, „a lehetõ legrosszabb fordulat”, „visszaesés”. Ez nagyjából megfelel annak, ahogyan Green (2000a) megítéli a csecsemõkutatást – de hozzászólt az alkalmazkodás fogalmához is (Green, 2000b, 294. o.), és hasonlóan nyilatkozott az agykutatásról is (lásd uo. 257. o., 287. és köv.o.; óvatosabban 302.o és köv.o.). Az itt említett pontok mindegyikérõl részletekbe menõ vitát lehetne folytatni, amit helyhiány miatt ezúttal nem teszünk meg. Az egyik eredmény(em) az lenne, hogy nem fogalmi ellaposodást, hanem szükségszerû fogalmi bõvülést lehetne emlegetni, nem reflektálatlan alkalmazkodás-fogalmat, hanem reflektáltat, nem a lehetõ legrosszabb fordulatot, hanem idõszerû és szükségszerû új irányultságot, és nem visszaesést, hanem a pszichoanalitikus elméleti program produktív és progresszív transzformációját. Erre az olvasatra ugyanannyi követõt és okot lehetne találni, mint Bolleréra, és ez rámutat a fent említett dilemmára, mely szerint annak megítélése, hogy mit tartunk ellaposodásnak vagy visszaesésnek, azzal függ össze, milyen elképzelésünk is van a pszichoanalízis magváról, hogy van-e egyáltalán ilyenünk, és szükség van-e rá. Ezek az elképzelések megmagyarázhatóak, de az egyik elsõbbsége a többivel szemben véleményem szerint nem indokolható. Indokolható-e például az az elképzelés, hogy a pszichoanalízis magvát tekintve antinormatív? Bizonyára jó okokat lehet felhozni arra, hogy a próbálkozás, mely szerint az egészség és betegség kérdését a fokozat kérdéseként határozza meg, tartalmaz egy ilyen antinormatív magot, és társadalompolitikailag is áldásos lenne. Azonban azt is fel lehetne vetni, amellett is jó okok szólnak, hogy ragaszkodjunk a normalitás és a patológia közötti minõségi különbséghez. Minden ember, nem csak a borderline-páciens, a világot idõnként jóra és rosszra osztja fel, de a normális vagy neurotikus közötti felosztása a borderline-páciensétõl minõségileg különbözik, mert utóbbi gyakrabban és erõteljesebben oszt fel, úgyhogy a (jelentõs) mennyiségi különbségek végül minõségiekben manifesztálódnak. Családbarát Program

29

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Minden klinikus képes megkülönböztetni az alkoholt ivó embert az alkoholistától, még ha az alkohol fogyasztásában érintett lelki okok és folyamatok ugyanazok is, mint amelyek a mértéktelen fogyasztásában érintettek. És ennek ellenére a fogyasztás és mértéktelen fogyasztás a viszonyulás minõségileg disztinktív formáit képezik. Hangsúlyozhatjuk a közös vonásokat vagy a különbségeket, és annak függvényében, hogy mire helyezzük a hangsúlyt, az egészség és a betegség közötti határt kevésbé élesen vagy élesebben húzzuk meg. Ilyen értelemben az antinormatív magra vonatkozó elképzelés egy döntéssel függ össze, amely mellé felsorakoztathatunk okokat, amelyek azonban a maguk részérõl se nem jobbak, se nem rosszabbak, mint ellentétük, a betegségrõl és egészségrõl kialakított normatív elgondolás.6 De, még ha meg is lehetne indokolni, hogy a pszichoanalízisnek antinormatív magja van – függetlenül attól, hogy ez miben is keresendõ -, ki határozza meg, hogy azt meg is kell tartania? Fel lehetne például állítani azt a tézist, hogy a pszichoanalízisnek kezdeti szakaszában valóban volt egy ilyen magja, és ez hosszú idõn keresztül produktívnak is bizonyult, azonban idõközben ez a produktivitása kimerült, és itt az ideje, hogy ezt a magot feloszlassuk vagy transzformáljuk, mivel a pszichoanalízis további fejlõdésének akadályává válhat. Történetileg ez igazolható a „disszidensekre” tett utalással, akik gyakran Freudnak azokat a gondolatait fejlesztették tovább, amelyeket õ elvetett, amelyek azonban az ezt követõ idõben és más teoretikusok kezei közt rendkívül termékenynek bizonyultak. Ezeket csak „disszidálásuk” idõpontjában tekintették visszaesésnek vagy annak a felhígulásának, amit akkoriban a magnak tartottak. A neurobiológiával megvalósuló együttmûködés például a tudattalanra, a védekezõ mechanizmusokra vagy az emlékezetre vonatkozó pszichoanalitikus koncepciókat sem hagyja érintetlenül. Nem bizonyul majd minden érintkezés produktívnak, de nem is mind jelent majd ellaposodást. Hogy ezek közül a változások közül melyikre tekintenek, mint visszaesésre és melyikre, mint haladásra, értékítéletekkel függ össze, és minden bizonnyal csak azután lehet ezt megítélni, hogy ha a kooperáció már egy ideje mûködött. A Boller által megvitatott könyv szerzõi (LeuzingerBohleber et al., 1998) például, de mások is (pl. Bucci, 1997 vagy Henningsen, 2000, 2003) a pszichoanalízis és a neuro- ill. kognició- tudományok együttmûködésének esélyeit egészen másképp értékelik, mint õ, és értékeléseiket igen jó indokokkal támasztják alá.7 6. A jelen tanulmány keretei között lehetségesnél differenciáltabb elemzést Schramme (2000) nyújt átfogó és stilisztikailag kiváló, a betegség fogalmának filozófiai implikációival foglalkozó könyvében. 7. Mindazoknak, akik tartanak a neurobiológia „redukcionizmusától”, a neurobiológus Panksepp egy cikkét (2001) javaslom elolvasásra. Már az elsõ bevezetõ oldalak olvasásakor nagy benyomást tesz ránk a szöveg által sugárzott intellektuális szuverenitás, szerénység és emberi melegség. A redukcionizmusnak nyoma sincs. Ehelyett jelenlegi kultúránkról van szó, amely „despite its materialistic richness, has some deep spiritual cavities – psychogravitational black holes… that are pulling our quality of life into a slow decline…” (uo. 138.o.). Valószínûleg nem véletlen, hogy ez a cikk egy olyan embertõl származik, aki más helyen (Panksepp, 1998, X. o.) arról számol be, hogy lányát és annak három barátját tragikus autóbalesetben vesztette el, amit egy cserbenhagyást elkövetõ ittas vezetõ követett el, amikor a letartóztatás elõl menekült. „After that event my spirit was demoralized and I could not face the labors of this book for several years. Through the magic of friends and modern psychiatric drugs, my spirits were partially restored.” Az ilyen emberek elvesztek a redukcionizmus számára, mert nem csak a laborban éltek, és ezért tudásuk határaival tisztában vannak. „How much of this knowledge from basic genetic and neuroscience approaches will apply to humans? Conceptually quite a bit, but practically, probably rather little, at least for the foreseeable future” (Panksepp, 2001, 136.o.). Így is szólhat a modern neurobiológia. Egy erõteljesebben alapelméleti szinten pl. Henningsen (1998, 2000, 2003; Henningsen/Kirmayer, 2000) rámutatott, hogyan mutathat egy a pszichoanalízis, pszichológiai orvoslás és kogníciótudományok közötti nem-redukcionista kapcsolat.

30

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Hasonló a helyzet a kisgyermek-kutatással. Ami engem illet, én, pl. az emlékezet- és agykutatásból származó különbségtételt a procedurális és deklaratív emlékezet között igencsak ösztönzõnek tartom és felhasználtam arra, hogy kialakítsak egy, a csecsemõkori tudattalanra vonatkozó koncepciót, amely nem a tudattalan infantilis fantáziák véleményem szerint problematikus feltételezésére támaszkodik (Dornes, 1997, 10. fejezet). Ami a kisgyermekkutatást összességében illeti, itt azt a felfogást képviselem, hogy számos pszichoanalitikus szemében tényleges provokációja – és egyben a pszichoanalízis szûkebb körén túlmutató hatásának oka a közvéleményben – abban áll, hogy egy olyan lény ésszerûségét fogalmazza meg, amely szokás szerint az ésszerûség szempontjából tényleg utolsóként került szóba. Ugyanis a csecsemõt nem csak a pszichoanalízis tekintette irracionálisnak, hanem tulajdonképpen mindenki – ha más-más okokból is.8 IDEOLÓGIAI VAGY PSZICHOANALITIKUS SZEMPONTÚ MÓDSZER-E AZ EMBERI TERMÉSZET DIALOGIKUSABB MEGÉRTÉSE?

Ekkor aktivizálta magát a csecsemõkutatás, és éppen ezt a pontot vette össztûz alá, illetve tette témájává. Az olyan címek, mint a „The rational infant” (Bower, 1989), „Der kompetente Säugling” (Dornes, 1993) vagy „The social Baby” (Murray/Andrews, 2000) nemcsak a csecsemõkre vonatkozó, hosszú idõn át uralkodó felfogással szállnak szembe, hanem a róluk kialakult pszichoanalitikus elképzelésekkel is. A közvélekedés átalakult, és bizonyos pszichoanalitikusok és kritikus társadalomtudósok ezzel nehezen birkóznak meg. Õk például a kompetenciára vonatkozó állításban egyfajta üdvözülés-ígéretet látnak, amely tagadja a csecsemõ alapvetõ irracionalitását, és szerintük azért lel pozitív visszhangra a közvéleményben, mert hirdeti az egészséges növekedés és egészséges fejlõdés örömteli üzenetét. Bradley (1989; 1991, 49. o.) ilyen értelemben bírálta a „csecsemõ- és gyermekgondozás több aspektusának” elhanyagolását a csecsemõkutatáson belül. Többek közt a csecsemõ idealizált konstitucionális vulnerabilitásában látja ennek megalapozását, valamint a szülõk ambivalenciájában, amelyet szintén nem vesznek eléggé figyelembe, illetve a szociális környezet hiányos bevonásában, ahol maga a gyermeknevelés történik. Érvelése azonban csak korlátozottan meggyõzõ. Így például a csecsemõ kielégíthetetlen negativitásának igazolásaként többek között annak sírásidõtartamára és –gyakoriságára hivatkozik a gyerek élete elsõ három hónapjában, ami elmondása szerint naponta másfél és három óra között mozog. Az általa ebben a vonatkozásban felhozott empirikus vizsgálatok azonban mai szemmel elavultnak és metodikai szempontból nem kielégítõnek tekintendõk. Újabb vizsgálatok (beszámoló: Dornes, 2000a, 25. és köv.o.) lényegesen rövidebb sírási idõtartamot igazolnak vissza (8-30 perc). 8. Még Piaget a legkevésbé, mindenekelõtt azért, mert elsõsorban a kognitív fejlõdéssel foglalkozott. Azonban õ is ragaszkodott a kognitív struktúrák „éretlenségét” megfogalmazó elképzelésekhez, amely a csecsemõkutatást részben jelentõsen revidiálta (áttekintés Gobnik/Meltzoff, 1997, Haith/Benson, 1998 és Mahler, 1998).

Családbarát Program

31

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A társadalmi környezet jelentõségét alátámasztó ismert tény is, hogy a szülõk szociális rétegben való elhelyezkedése szignifikáns összefüggést mutat a gyermek fejlõdésével. Kevésbé veszi figyelembe, hogy ez az elhelyezkedés mindenekelõtt a szülõk nevelési viselkedésének szûrõjén keresztül befolyásolja a gyermeket, és hogy a szegénység a gyermekekre gyakorolt pszichikai következményei távolról sem homogének, hanem jelentõs mértékben azon múlnak, hogy a szülõk maguk hogyan dolgozzák fel pszichikailag ezt a szegénységet (lásd Collins et al., 2000, 228. o.). Az a további kifogás, hogy Stern és Trevarthen interszubjektivitás-elmélete úgymond túlságosan harmonizáló, és hogy az interszubjektivitás nem elõfeltétele, hanem eredménye a fejlõdésnek, alábecsüli a primer interszubjektivitás potenciáljait, amelyek azonban az utóbbi évek kutatásainak eredményei alapján még inkább felértékelendõk, mint azokban az idõkben, amikor Bradley tanulmányait írta (lásd ezzel kapcsolatban, pl. Braten, 1998 és Dornes, 2002b).9 Cushman (1991) Stern elméletét érzékeny és szubtilis kritikának vetette alá, amelyben egy szociálkonstruktivista perspektívából arra mutat rá, hogy annak az önmagunkról kialakított teóriája ugyan univerzialisztikus antropológiaként lép fel, azonban valójában egy önmagunkról kialakított, kívánatos, sajátos kortárs-nyugati kép ontologizálása, végül pedig ideologizálása (lásd másutt: Cushman, 1995). Ez megfontolandó kifogás, amely azonban a maga módján megint csak egyoldalú. Cushman ugyanis a legtöbb szociálkonstruktivistához hasonlóan túlbecsüli az emberi természet plaszticitását és alábecsüli az evolúció során megszerzett biológiai univerzáliákat, amelyek diszpozícióként az emberi természet formálhatóságának határait is kijelölik. Az evolúciós pszichológia idõközben egy egész sor hatásos bizonyítékot gyûjtött e mellett a filogenetikai hozomány mellett, és utalt a csecsemõ éretlenségének gyakran figyelmen kívül hagyott adaptív jellegére (Buss, 1999; Bjorklund/Pellegrini, 2000).10 A szociológus Michaelis szintén hozzászólt Sternhez és a kompetens csecsemõhöz (1995), azonban tartalmilag kevésbé ösztönzõen, mint Bradley és Cushman, viszont annál élesebb hangon. Nem az ideológia-kritikus tõrvívó filigrán érvelését alkalmazza, sokkal inkább kalapáccsal „filozofál”. Rálátását túlságosan is megzavarja az az erõsen elnagyolt feltételezés, hogy a kisgyermekkutatás ki akarja iktatni a pszichoanalízist (168.o.). Túladagolt polémiájában attól sem riad vissza, hogy azt, amit õ a modern pszichoanalitikus csecsemõkutatás „pszeudoobjektivizálási kísérleteiként” jellemez, összefüggésbe hozza napjaink generációja emlékezetének a náci-idõkkel való bûnös érintettségérõl folyó „pszeudo-objektív vitákkal” (170. o.). Ennek fejében aztán mindennek a tetejébe még kiállítja magának a bizonyítványt arról, hogy „tartalmi kritikát” gyakorolt (173. o.), és ezzel, sokkal inkább az improduktív és elõítéletes kritikára szolgál példaként. Ha átugrunk ezeken a kirohanásokon és önámításokon – ami nehezünkre esik -, akkor találunk a munkában mindenképpen érdekes gondolatokat is, amelyek azonban sem Sternt, sem pedig engem nem gyõztek meg arról, hogy mi a társadalmi status 9. Klein és Lacan elmélete ugyanígy túlbecsüli a csecsemoélmények eredeti fragmentizációját és alábecsüli az integráció és integráltság potenciálját (lásd Dornes, 2000a, 226.o. a további irodalommal egyetemben, valamint részletesen Rochat, 2001, 2. fej.). 10. Cushman kritikájával kapcsolatos részletes állásfoglalás található Stern könyvének új amerikai zsebkönyv-kiadásának bevezetõjében (Stern, 2000c).

32

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

quo ideológusai lennénk. Legalábbis nem állt szándékunkban, hogy a kisgyermekkutatást a „szubjektum kritikai elméletévé” tegyük. Sokkal inkább a „szubjektum dialogikus elméletévé”, vagy a szubjektum interszubjektív, transzformált (kritikai) elméletévé, amelyrõl Joas (1994), Altmeyer (2000a,b), Zima (1997, 6. fej.; 2000) és mindenekelõtt Honneth (1993, 2000, 2001a,b) eltérõ módon mutatta be, hogy a negatívat nem absztrakt módon tagadja – mint ahogyan Whitebook (2001, 2003) ettõl tartott -, hanem igenis szem elõtt tartja. Egy ilyen elmélet hangsúlyozza a sikeres interakciót, a kölcsönösséget és a distanciát, a távolságot és közelséget, a megbánthatóságot és a komplementer visszafogottságot; és a védettségnek, exponáltságnak és együttérzésnek, az odaadásnak és ellenállásnak ez az összes képe egy baráti együttélés tapasztalati horizontjából száll fel. Ez a barátságosság nem zárja ki a konfliktusokat, hanem amirõl szól, azok a humánus formák, amelyek között a konfliktusokat túl lehet élni (enyhén módosított idézet Habermas nyomán, 1981, 151. o.). Végül is minden bizonnyal az a helyzet, hogy minden felismerés aspektusszerû, és ezért minden elmélet, amennyiben nem létezik meta-teóriája, amelyben „elhelyezõdnek” a különbözõ aspektusok, bizonyos mértékig egyoldalú. Különbözõ elméletek egy jelenség különbözõ aspektusait eltérõen jól artikulálják. A csecsemõ kompetenciájáról és szocialitásáról szóló diskurzus azért nem ideológia, mert ennek az aspektusnak a kiemelése elkerülhetetlenül együttjár azzal, hogy az érem másik oldalát – a befejezetlenséget, az inkompetenciát és az irracionálist – vagy nem hangsúlyozzuk eléggé, vagy másképpen konceptualizáljuk.11 A csecsemõkutatók – amennyiben foglalkoznak ezzel a témával – nem az „ésszerûség idealistái”, és nem hiányzik belõlük ennek a problémának a megértése. Azonban bizonyos értelemben aprólékosan feldolgozzák, és a nem alkalmazkodót a szülõ és gyerek közötti interakció momentumaiban, nem pedig a csecsemõ ösztönös vagy szimbiotikus konstitúciójában találják meg (lásd pl. Tronick, 1989, 1998; Beebe/Lachmann, 1994, Beebe et al., 1997, 2000). A szülõ és gyerek közötti interakciók alapvetõen és elkerülhetetlenül érzékenyek a zavarokra, mert a szülõi beleérzés a csecsemõ szükségleteibe korlátozott. Ezek a szükségletek – Lichtenberget alapul véve (1998, 1989) – a fiziológiai feszültségek szabályozását, az érzelmek kölcsönös kicserélését és a kommunikációt, a kötõdést, az önérvényesítést és önkifejezést, a zavaró behatásokra adott agresszív reakciókat, az érzéki élvezetet és azt célozzák, hogy a szükségletek kifejezésének módját a másik fél visszaigazolja (Dornes, 1997, 138. és köv.o.). A kielégítés és a beleérzés ezekbe a szükségletekbe azért alapvetõen korlátozott, mert a szülõknek saját élettörténetük alapján megvannak a saját szimpátiáik és fenntartásaik, amelyek 11. Összességében Zima-val (1997, 369.o.) utalhatunk arra, hogy minden elmélet ideológiából indul ki, bizonyos értékmeghatározások értelmében – Adorno kritikai teóriája csakúgy, mint Popper kritikai racionalizmusa. Az elõbbi a marxizmusból, amely persze Adorno esetében számos „törésen” megy keresztül, és már nem épít egy kollektív szubjektumra; utóbbi pedig a liberális individualizmusból. Ez egyrészt nem jelent értékítéletet a fenti elméletekrõl, másrészt pedig nem is alkalmas a cáfolatukra. Nehézség nélkül, de azért némileg leegyszerûsítve, a fent említett szociálkonstruktivizmust is nevezhetnénk ideológiának, méghozzá a technokrácia ideológiájának, ugyanis az adottal szemben a csináltat részesíti elõnyben. Az ideológia-gyanú mindazonáltal szinte mindig terméketlen, mert közismert módon általában azt igyekszik kifejezésre juttatni, hogy csak a többiek ideológusok, önmagunk viszont soha. Ezzel rendszerint sikerül is tönkretenni minden további szakszerû vita alapjait.

Családbarát Program

33

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

különböznek a csecsemõétõl, és amelyeket aztán mégiscsak elkerülhetetlenül ráruháznak. Ezáltal a törekvések konfliktusa alakul ki. Az Én és a kor, a szubjektum és a világ átfedésének határai ebben a látásmódban nem a csecsemõ fragmentált, ösztönös vagy szimbiotikus konstitúciójában keresendõk, hanem abban, hogy a szülõk csak bizonyos határok között képesek alkalmazkodni a csecsemõ szükségleteihez, és ez végül azért van így, mert nekik és csecsemõjüknek eltérõ szükségleteik vannak – és mert a szülõknek van tudattalanjuk! Amennyiben tisztában vannak szükségleteikkel a csecsemõ vonatkozásában, akkor kommunikatív és gondozó cselekedeteik inkább megnyílnak egy önreflexív korrektúra elõtt. Amennyiben ennek nincsenek tudatában, akkor ez nem így történik. Mivel mindig vannak nem tudatosult szükségletek és kívánságok a csecsemõvel kapcsolatban, a szükségleteibe történõ beleérzés mindig csak rövidebb-hosszabb momentumok erejéig lehet teljes. A pszichoanalízis nem mindig méltatta kellõen ennek a teljes beleérzésnek a fejlõdést elõsegítõ potenciálját (Dornes, 1993, 158. és köv.o.), azonban eltúlozni sem lenne célszerû, mert ezzel párhuzamosan vannak a beleérzésnek kevésbé teljes formái is (uo. 166. és köv.o.), túlságosan teljesek is (Winnicott, 1953, 21.o.; Beebe et al., 2000, 108. és köv. o.), és a befolyásolásnak egyéb tudatos vagy nem tudatos formái, amelyek a csecsemõt elkerülhetetlenül elérik és alakítják, jóban és rosszban egyaránt (részletesen ezzel kapcsolatban: Dornes, 200a, 5. fejezet, és egy némileg más szemszögbõl: Laplanche, 1988 és 1992, 1. fejezet). Ilyen értelemben a (pszichoanalitikus) csecsemõkutatás egy alapvetõ kibékíthetetlenség vagy egy meg nem váltható maradék gondolatát nem adta fel, csak másképp fogalmazta meg. Az intrapszichikai és interperszonális erõk összjátékát erõteljesebben hangsúlyozta, mint azok ütközését, az elérhetõ boldogságot erõteljesebben, mint az elkerülhetetlen boldogtalanságot, a lehetséges konszenzust erõteljesebben, mint a mindig is jelen lévõ különbséget. Ez azonban nem implikálja az irracionális elemek alapvetõ elhanyagolását – még akkor sem, amikor a csecsemõkutatás csak a normális fejlõdéssel foglalkozik.12 Ahogyan Stern írja (2000b, 94.o.): „Még soha nem láttam olyan jó anya-kisgyermek-viszonyt, amelyben az interakció folyamán ne történne úgy 19 másodpercenként valami, ami a katasztrófa szélén inog.” A reális kommunikációs szituáció tehát gyakran nem mentes konfliktusoktól – bármilyen oknál fogva alakulnak is ki azok. Ez a szituáció viszont nem csak „látszólag” dialogikus (Metzger, 1999, 396.o.), hanem ténylegesen is az (Trevarthen, 1993, 1998; Trevarthen/Aitken, 2001).13 A benne elõforduló félresiklások gyakran nem jelentenek drámai eseményeket, csupán az interakció és az érzelmek szabályozásában keletkeznek mikrorepedések, amelyeket folyamatosan javítanak többékevésbé jól, azonban nem feltétlenül sikerül ezeket teljesen és véglegesen „kijavítani”. Az interaktív egyezõség, eltérés és az ezt követõ esetleges „kibékülés” ciklikus folyamata, valamint ennek 12. A disszenzus és az interaktív zavarok jellegzetesebb formáival foglalkozik a klinikai csecsemõkutatás. Ezzel külön folyóirat foglalkozik („Infant Mental Health Journal”), és idõközben több kézikönyv is (lásd pl. Zeanah, 1993; Osofska/Fitzgerald, 1999). 13. Ennek a dialogitásnak az elismerése nem jelenti azt, hogy figyelmen kívül hagynánk a kapcsolatban szintén jelen lévo aszimmetriát. Mindkettõ létezik, mind a szülõ-gyerek-kapcsolatban, mind pedig az analitikus és a páciens kapcsolatában. Thomä (2001) találóan emleget „korlátozott kölcsönösséget”.

34

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

intrapszichikai következményei állnak a csecsemõkutatás középpontjában, amennyiben az nem az alacsonyabb feszültségi állapotokban történõ tanulással foglalkozik (Dornes, 2000a, 25. és köv.o.).14 Ez az én szememben Freud tragikus antropológiájának megengedhetõ relativizálása és jelentõs kiegészítése, nem pedig megengedhetetlen „elsimítás”. És nem is esik kívül a pszichoanalízisen, hanem a pszichoanalízisen belüli erõteljesebben romantikus vonulatot követi, vagyis olyan szerzõket, mint Ferenczi, Bálint, Winnicott és Kohut, akiknek az emberképe a csecsemõkutatáséhoz áll közel (lásd Strenger, 1989, 1997; Frommer/Tress, 1998). A nem-klinikai csecsemõkutatás fókuszálása a mikroregulációs repedésekre nyomatékosan rávilágít arra, hogy karakterek és karakterpatológiák nem csak nagy események révén és erõs érzelmi feszültség idején keletkeznek, hanem a kitartó vízcsepp elve alapján is, amely a követ alakítja és akár ki is vájja. A pszichoanalitikus elméleti tradícióban ennek is vannak jelentõs elõfutárai (Dornes, 2000a, 28. és köv.o.) Mindenesetre a csecsemõkutatás a pszichopatológiát inkább az interakció sikertelenségébõl vezetné le, és nem – mint pl. Hinz (2001, 149.o.) a Klein követõjeként ismert Money-Kyrlere támaszkodva írja – „a sikeres interakció tényleges maradékának észlelésével szembeni védekezésbõl.” A sikeres interakció észlelését ebben a megközelítésben el kell utasítani, „mert a tárgy használhatóságának ez a maradéka a függõség és elszakadás megtapasztalását belekényszeríti a tudatba” (uo.). Valami jónak az észlelését tehát nem lehet kibírni, mert ez együtt járna a jótevõtõl való függõség elismerésével. Feltételezem, hogy ez inkább illik jó néhány páciensre, mint a csecsemõkre, eltekintve attól az esettõl, hogy Klein követõihez hasonlóan a csecsemõ a tárgy jóságával szembeni primer irigységébõl indulunk ki. Ezt a felfogást a kleini teórián kívül senki sem osztja, és ezért legalábbis vitatottnak kell tekintenünk.15 Ami mindenestre igaz: A pszichoanalitikus kisgyermekkutatás felülvizsgálta, relativizálta az ösztönelméletet, vagy legalábbis búcsút mondott neki, de ezt más pszichoanalitikusok már elõtte és vele együtt is megtették (pl. Bowlby, Bálint, Fairbain, Laplanche, Lichtenberg, Loewald, Kernberg, Kohut, Sandler és még sokan mások). Relativizálta a szimbiózis-elméletet, de már ezt is megtették más pszichoanalitikusok elõtte és vele együtt is (pl. Eigen, 1980, 1983; Grotstein, 1980; Lagache, 1961, 201.o.). „Letranszformálta” a szubjektum alapvetõ megtörtségének gondolatát, és ezt egy másik, barátságosabb, dialogikusabb alakba öntötte. És emiatt apszichoanalitikus? Csak akkor, ha ezt a gondolatot korábbi formájában a pszichoanalízis elhagyhatatlan magjának tekintjük. Viszont emiatt mindazok, akik ezt a megítélést nem osztják, immár nem pszichoanalitikusok, mint ahogyan azt pl. Green (2000a) véli? Mindenki hozza meg a saját döntését – és mindenki meg is hozza. PLURALIZMUS ÉS INTERDISZCIPLINARITÁS

Cooper (2001) például részletesen bemutatta a pszichoanalitikus teóriák reálisan létezõ pluralizmusát. Rezüméje úgy szól, hogy nem létezik már közös mag vagy „common ground”. Õ ezt 14. Interaktív mikrorepedések gyakoriságával és azok javításával kapcsolatos empirikus adatokhoz lásd Dornes (1997, 167.o.) 15. A primer irigység koncepciójának kritikáját többek között lásd Joffe-nál (1969).

Családbarát Program

35

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

nem találja fenyegetõnek, sokkal inkább felszabadítónak érzi. A pszichoanalízisnek szóló javaslata az, hogy kezdje meg menetelését az egyetemen mint intézményen keresztül, hogy releváns maradhasson. Schülein (1999a,b) a pszichoanalízis körüli tudományelméleti vitákról szóló emlékezetes összefoglalójában rámutatott, hogy minden egyes megkötése mindig csak sajátosságainak egyik aspektusát képes megragadni. Cooperhez hasonlóan a pszichoanalízist reménytelenül (vagy éppen reményt keltõen) multiparadigmatikusnak látja, és amellett száll síkra, hogy a vele határos tudományokat fokozottabban vonják be a szisztematikusabb „teória-politikába”, amely egyelõre a pzichoanalízis egyesületszerû szervezete miatt még széles körben hiányzik. Neubauer (2000) éppen ellenkezõ következtetésre jut. Õ úgy látja, a pszichoanalízis lényegét – amely számára Bion elméletében artikulálódik a legjobban – az empirikus kutatás inkább fenyegeti, és ezért azt javasolja a pszichoanalízisnek, hogy az egyetemeken kívül teleljen át, amíg újra eljön az õ ideje. Ez nem Bion elméletének egy szükségszerû konzekvenciája, de egy lehetséges opció. Alvarez és Tustin – a Klein-Bion-iskola két gyermekanalítikusa – más utat választ. Alvarez pozícióját már másutt bemutattam (Dornes 2002a). Tustin, aki tizennégy éven keresztül volt Bionnál az analízisben (Hunter 1992, 15.o.), és akit Bion gondolkodása jelentõsen befolyásolt, röviden és tömören a következõket írja: „Meggondolhatjuk magunkat. Újrafogalmazhatjuk elképzeléseinket. Megoszthatjuk nézeteinket olyan kollégákkal, akik tõlünk eltérõ irányokban gondolkoznak. Ez fontos, mert idõnként a szakmánkon belüli szektás elkülönülés, „etnikai tisztogatás” jelleget ölt (Tustin 1994b, 124.o.). Tustin maga a legjobb példa arra, hogyan elõzzük meg, hogy szektás tendenciák egyáltalán felüssék a fejüket. Elméleteit – többek közt a tudományos-egyetemi autizmuskutatás befolyása alatt – állandóan felülvizsgálta (1991, 1992, 1994a,b), és még az a freudi pszichoanalízisen belül ritka mutatvány is sikerül neki, hogy C.G. Jung iskolájából származó ötleteket szimpátiával és respektussal említsen (Tustin 1994b, 122. és 126.o.). A tisztesség kedvéért el kell mondanunk, hogy nem csak a pszichoanalitikusok hajlamosak idõnként a szektásságra, hanem a tudósok legalább annyira. A jelenlegi autizmuskutatás például (áttekintés Baileynél et al., 1996, Rutter, 1999), amely ennek a betegségnek rendkívül érdekes genetikai, molekuláris, neurobiológiai és kognitív alapjait gyûjti egybe, sajnálatos módon messzemenõen ignorálja azokat a tapasztalatokat, amelyeket a pszichoanalitikus irányultságú terápiában és kutatásban szereztek.16 Az ember azt hihetné, hogy a dolog elintézõdött, ha Bettelheimet (1967) és a gyerekkori autizmusra vonatkozó állítólagos tisztán pszichogenetikai elméletét teszik bûnbakká, bár már õ is – ugyan nem eléggé nyomatékosan – szólt a gyermek autista konstitúciójáról (lásd Kaufhold, 1988). Ebben a fura történelmi memóriazavarban azt sem veszik észre, hogy minden egyes elmélet saját korának gyermeke. Bettelheim az ötvenes-hatvanas évek Amerikájában, a szélsõséges environmentalizmus uralta korban írt, amelyben még a kora gyermek16. A 80-as évek végéig megjelent pszichoanalitikus autizmusteóriák történeti áttekintésével szolgál Hobson (1990), újabb áttekintést nyújt Perner (1998) és Frost (1999). Hobson (1993, 2000, 2002) azon pszichoanalitikusok egyike, akik a koragyermekkori autizmus esetleges gyökereivel kapcsolatos szisztematikus, extraklinikai kutatást végeztek. Tudomásom szerint közöttük az elsõ Anthony volt (1958). Tõle származik egy Tustin korai munkásságáról íródott tiszteletteljes kritika is (Anthony, 1973).

36

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

kori autizmus felfedezõje is, aki eredetileg az autizmus egy szervi etiológiáját képviselte (Kanner 1943), – legalábbis idõlegesen – megingott, és egyfajta környezeti etiológiával is kokettált. Mahler (1952, 1968) a kezdetektõl fogva abból indult ki, hogy a kora gyermekkori autizmus oka a gyermek azon hiányos konstitucionális képességében keresendõ, hogy éljen az anyai ajánlatokkal. Ennek ellenére az újabb részletes áttekintõ jellegû munkákban már nem kerül említésre (lásd pl. Stone 1997, Klicpera/Innerhofer, 1999, Travis/Sigman, 2000). Ugyanez vonatkozik Tustinra (1991, 1992, 1994a), aki az autista megbetegedés egyik fõ okát abban látja, hogy az anyától való elszakadás észlelése egy konstitucionális vulnerabilitás alapján ilyen értelemben diszponált gyermekekre nézve pszichés katasztrófát jelent. A Tavistock-csoport (Alvarez, 1992; Alvarez/Reid, 1999) autista gyerekeivel folytatott pszichoanalitikus pszichoterápia újabb tapasztalatait és eredményeit is ignorálják. Trevarthen (1998) azon kevesek egyike, aki még tudomásul veszi ezeket, de õt is ignorálják, nem is beszélve a francia pszichoanalitikusok a kora gyermekkori autizmussal kapcsolatos munkásságáról (irodalom Maratosnál 1998, 205.o., valamint Rhode/Schulman, 2000). Még ha azt a felfogást képviseljük is, hogy a kora gyermekkori autizmusnak túlnyomórészt vagy kizárólag szervi okai vannak, autista gyerekek pszichoanalitikus irányultságú pszichoterápiájának tapasztalatai akkor sem értéktelenek. Sinason (1992) rámutatott, hogy idõvel az elsõdlegesen szervi okokra visszavezethetõ fogyatékosságok is bevonódhatnak a pszichés konfliktusokba, vagy okot adhatnak ilyenekre. Ezek feldolgozása hozzájárulhat a kórkép javulásához – a (szervileg) korlátozott funkció jobb használhatóságához is. Hasonló mondható el valószínûleg az autista betegségspektrum legalábbis néhány formájáról. Természetesen eltérhetnek a vélemények az említett pszichoanalitikus munkák értékét illetõen, de sort kellene keríteni egy komoly és lehetõleg polémiától mentes vitára, mert különben a szemrehányások egyszerûen csak új köntösben ismétlõdnek meg – rossz agyak rossz anyák helyett (Alvarez, 1996, 526.o.).17 ZÁRÓGONDOLATOK

Ez volt tehát az interdiszciplináris dialógus melletti védõbeszédem. Az általam bemutatott képben a csecsemõkutatás nem irreleváns a pszichoanalízis szempontjából (Dornes, 2002a), és nem is apszichoanalítikus. A határos tudományokkal való érintkezés azonban alkalmanként elbizonytalanodáshoz és identitásvesztéshez vezet. A másik, pszichoanalitikus szituáción kívül esõ világ és az abból levezetett teóriák mindig mindkettõt jelentik: esélyt és veszélyt (Zima, 2000, 376.o.). A pszichoanalízis mikrokozmoszában így egy globalizált, multikulturális társadalom problémái tükrözõdnek: Mennyi nemzeti/kulturális/diszciplináris azonosság az, ami kívánatos, és az identitás lényegének megváltozása és/vagy felbomlása milyen mértékben viselhetõ el? A más kultúrákkal/tudományokkal kialakult kapcsolat erõsíti a saját identitást, vagy fenyegeti azt? A politikai térhez hasonlóan egy tudomány belsõ terében is 17. A Golse (1994) és Klein/Cohen (1994) közötti vita jó példája egy ilyen tárgyszerû és informatív vitának. Ugyanez mondható el Trevarthen et al. Könyvérõl (1998).

Családbarát Program

37

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

egyaránt indokolhatók az aggodalmak és a remények. Meg kell tanulnunk ezzel együtt élni. A stabil azonosságtudatok kora – függetlenül attól, hogy azok nemzetiek, kulturálisak vagy tudományághoz tartozóak-e – lejárt. A korábbiakban szilárdan kijelölt határok sokszínûsége és fellazulása a késõi modernitás jellemzõje. Ez alól a pszichoanalízis sem lesz képes kivonni magát. Nem lenne jó, ha csak kísérletet is tenne erre, mert különben elõfordulhat, hogy a szó rossz értelmében válik korszerûtlenné. IRODALOMJEGYZÉK Altmeyer, M. (2000a): Narzißmus und Objekt. Ein intersubjektives Verständnis der Selbstbezogenheit. Göttingen (Vandenhoeck & Ruprecht) Altmeyer, M. (2000b): Narzißmus, Intersubjektivität und Anerkennung. Psyche 54: 143-171 Anthony, J. (1958): An experimental approach to the Psychopathology of childhood autism. British Journal of Medical Psychology 31: 211-225 Anthony, J. (1973): Tustin in Kleinianland. Review of Autism and Childhood Psychosis. Psychotherapy and Social Science Review 1: 14-22 Alvarez, A. (1992): Zum Leben wiederfinden. Psychoanalytische Therapie mit autistischen, Borderline-, vernachlässigten und mißbrauchten Kindern. Frankfurt/M (Brandes & Apsel) 2001 Alvarez, A. (1996): Adressing the element of deficit in children with autism: Psychptherapy wich is both psychoanalytically and developmentally informed. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1:525-537 Alvarez, A. und S. Reid (Hrsg.): (1999): Autism and Personality. Findings from the Tavistock Autism Workshop. London und New York (Routledge) Bailey, A., W. Phillips und M. Rutter (1996): Autism: Towards an integration of clinical, genetic, neuropsychological and neurobiological perspectives. Journal of Child Psychology and Psychiatry 37: 89-126 Beebe, B., F. Lachmann und J. Jaffe (1994): Representation and internalization in infancy: Three principles of salience. Psychoanalytic Psychology 11:127-165 Beebe, B., F. Lachmann und J. Jaffe (1997): Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object representations. Psychoanalytic Dialogues 7: 133-182 Beebe, B., J. Jaffe F. Lachmann, S. Feldstein. C. Crown and M. Jasnow (2000): System models indevelopment and psychoanalysis. The case of vocal rhythm coordination and attachment. Infant Mental Health Journal 21: 99-122 Bergmann, M. (Hrsg.): (2000): The Hartmann Era. New york (Other Press) Bettelheim, B. (1967): Die Geburt des Selbst. Erfolgreiche Therapie autistischer Kinder. München (Kindler) 1977 Bjorklund, D. und A. Pellegrini (2000): Child development and evolutionary psychology. Child Development 71: 1687-1708 Boller, N. (2001): Rezension von M. Leuzinger-Bohleber, M. Koukkou und W. Mertens (1998). Psyche 55: 88-90

38

Családbarát Program

Bower, T. (1989): The Rational Infant. Learning in Infancy. New York (W. H. Freman) Bradley, B. (1989): The asymmetric involvement of infants in social life: Consequences for theory. Revue Internationale de Psychologie Sociale 2: 61-81 Bradley, B. (1991): Infancy as paradise. Human Development 34: 35-54 Braten, S. (Hrsg.): (1998): Intersubjective Communication and Emotion in Early Ontogeny. Cambridge (Cambridge Univ. Press) Bucci, W. (1997): Psychoanalysis and Cognitive Science. A Multiple Code Theory. New York und London (The Guilford Press) Buss, D. (1996): Evolutionary Psychology. The New Science of the Mind. Boston u. a. (Allyn & Bacon) Collins, A., E. Maccoby, L. Steinberg, M. Hetherington und M. Bornstein (2000): Contemporary research on parenting. The case for nature and nurture. America Psychologist 55: 218-232 Cooper, A. (2001): Psychoanalytischer Pluralismus – Fortschritt oder Chaos? In: W. Bohleber und S. Drews (Hrsg.): Die Gegenwart der Psychoanalyse – die Psychoanalyse der Gegenwart. Stuttgart (Klett-Cotta), 58-77 Cushman, P. (1991): Ideology obscured. Political uses of the self in Daniel Stern’s infant. American Psychologist 46: 206-219 Cushman, P. (1995): Constructing the Self, Constructing America. A Cultural History of Psychotherapy. New York u. a. (AddisonWesley Publishing) Dahmer, H. (1973): Libido und Gesellschaft. Studien über Freud und die Freudsche Linke. Frankfurt am Main (Suhrkamp) Dornes, M. (1993): Der kompetente Säugling. Frankfurt am Main (Fischer) (12. Aufl. 2001) magyar kiadás: Kompetens csecsemõ, 2002 Pont Kiadó (a szerk.) Dornes, M. (1997): Die frühe Kindheit. Frankfurt am Main (Fischer) (6. Aufl. 2002) Dornes, M. (2000a): Die emotionale Welt des Kindes.Frankfurt am Main (Fischer) (3. Aufl. 2002) Dornes, M. (2000b): Artikel >Symbiose<. In: W. Mertens und B. Waldvogel (Hrsg.): Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe. Stuttgart u. a. (Kohlhammer), 690-695 Dornes, M. (2002a): Ist die Kleinkindforschung irrelevant für die Psychoanalyse? Bemerkungen zu einer Kontroverse und zur Psychoanalytischen Epistemologie. Psyche 56: 888-921 Dornes, M. (2002b): Der virtuelle Andere: Aspekte vorsprachlicher Intersubjektivität. Forum der Psychoanalyse 18: 303-331 Dornes, M. (2003): Menschenbilder in Psychoanalyse und Sänglings forschung Konflikt oder Dialog?; In: Träume, Spielräume II. Kreativität und Persönlichkeitsentwicklung, ed: Zwiebel R.; Leuzinger-Bohleber, M.; Psychoanalytische Blätter, Band 21; Vandenhoech & Ruprecht Gättingen, 77-110

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

Eigen, M. (1980): On the significance of the face. Psychoanalytic Review 67: 427-441 Eigen, M. (1983): Dual union or undifferentiation? A critique of Marion Milner’s view of the sense of psychic creativeness. International Review of Psycho-Analysis 10: 415-428 Eissler, K. (1953): The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association 1: 104-143 Eissler, K. (1965): Medical Orthodoxy and the Future of Psychoanalysis. New York (Int. Univ. Press) Eissler, K. (1971): Todestrieb, Ambivalenz, Narzißmus. In: Eissler, K. (1980): Todestrieb, Ambivalenz, Narzißmus. München (Kindler), 7-63 Eissler, K. (1975): Der Sündenfall des Menschen. In: Eissler, K. (1980): Todestrieb, Ambivalenz, Narzissmus. München (Kindler), 64-134 Freud, S. (1930): Das Unbehagen in der Kultur. GW XIV. 419-506 Frommer, J. und W. Tress (1998): Primär tramatisierende Welterfahrung oder primäre Liebe? Zwei latente Anthropologien in der Psychoanalyse. Forum der Psychoanalyse 14: 139-150 Frost, E. (1999): Gedanken zur Autismusforschung. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 14: 416-437 Gehlen, A. (1940): Der Mensch. Seine Natur und seine Stellung in der Welt. Wiesbaden (Athenaion) (12. Aufl. 1972) Gehlen, A. (1956): Urmensch und Spätkultur. Wiesbaden (Athenaion) (4. Aufl. 1977) Gergely, G. (2000): Ein neuer Zugang zu Margaret Mahler: normaler Autismus, Spaltung und libidinöse Objektkonstanz aus der Perspektive der kognitiven Entwicklungstheorie. Psyche 56, 2002: 809-838 Golse, B. (1994): Infantile autism: A view from France. The Signal. Newsletter of the World Association for Infant Mental Health. Band 2, Heft 2: 1-6 Gopnick, A. und A. Meltzoff (1997): Words, Thoughts, and Theories. Cambridge und London (The MIT Press) Green, A. (2000a): Science und science-fiction in der Säuglingsforschung. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 15: 438-466 Green, A. (2000b): Diskussionsbemerkungen. In: M. Bergmann (Hrsg.): The Hartmann Era. New York (Other Press), 248-282, 302-303 Grenz, F. (1974): Adornos Philosophie in Grundbegriffen. Auflösung einiger Deutungsprobleme. Mit einem Anhang: Theodor W. Adorno und Arnold Gehlen: Ist die Soziologie eine Wissenschaft vom Menschen? Ein Streitgespr äch. Frankfurt am Main (Suhrkamp) Grotstein, J. (1980): A proposed revision of the psychoanatytic concept of primitive mental states. Part I Introduction to a newer psychoanalytic metapsychology. Contemporary Psychoanalysis 16: 479-546 Habermas, J. (1981): Dialektik der Rationalisierung. Jürgen Habermas im Gespräch mit Axel Honneth, Eberhard Knödler-Bunte und Arno Widmann. Asthetik und Kommunikation 12: Heft 45/46 Haith, M. und J. Benson (1998): Infant cognition. In: W. Damon (Hrsg.): Handbook of Child Psychology, Vol. 2. New York u. a. (Wiley), (5th ed.), 199-254 Henningsen, P. (1998): Im Spiegel des Anderen sich selbst erkennen? Zur Bedeutung der kognitiven Neurowissenschaft für die

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Psychoanalyse. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 48: 78-87 Henningsen, P. (2000): Vom Gehirn lernen? Zur Neurobiologie von psychischer Strukur und innerer Repräsentanz. Forum der Psychoanalyse 16: 99-115 Henningsen, P. (2003): Psychosomatik als interpersonelle Neurowissenschaft. Ein Konzept und seine Anwendung auf somatoforme Störungen. Erscheint in: Zeitschrift für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Henningsen, P. und L. Kirmayer (2000): Mind beyond the net: Implications of cognitive neuroscience für cultural psychiatry. Transcultural Psychiatry 37: 467-494 Hinz, H. (2001): Zur klinischen Leichtgewichtigkeit des DiskursDiskurses. Psyche 55: 137-158 Hobson, P. (1990): On psychoanalytic approaches to autism. American Journal of Orthopsychiatry 60: 324-336 Hobson, P. (1993): Autism and the Development of Mind. Hillsdale, New Jersey (Erlbaum) Hobson, P. (2000): Intersubjektivität und Psychopathologie der Entwicklung. Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 31: 253-277 (Heft 107) Hobson, P. (2002): The Craddle of Thought. Exploring the Origins of Thinking. Basingstoke und Oxford (Macmillan) Honneth, A. (1992): Kampf um Anerkennung. Zur moralischen Grammatik sozialer Konflikte. Frankfurt am Main (Suhrkamp) Honneth, A. (1993): Dezentrierte Autonomie. Moralphilosophische Konsequenzen aus der Subjektkritik. In: A. Honneth (2000): Das Andere der Gerechtigkeit. Aufsätze zur praktischen Philosophie. Frankfurt am Main (Suhrkamp) 237-252 Honneth, A. (2000): Objektbeziehungstheorie und postmoderne Identität. Über das vermeintliche Verhalten der Psychoanalyse. Psyche 54: 1087-1109 Honneth, A. (2001a): Facetten des vorsozialen Selbst. Eine Erwiderung auf J. Whitebook (2001). Psyche 55: 790-802 Honneth, A. (2001b): Das Werk der Negativität. Eine psychoanalytische Revision der Anerkennungslehre. In: W. Bohlber und S. Drews (Hrsg.): Die Gegenwart der Psychoanalyse- die Psychoanalyse der Gegenwart. Stuttgart (Klett-Cotta), 238-245 Hunter, H. (1994): An Interview with Francis Tustin. Psychoanalytic Review 79: 1-24 Joas, H. (1994): Kreativität und Autonomie. Die soziologische Identitätskonzeption und ihre postmoderne Herausforderung. In: A. Barkhaus et al. (Hrsg.): (1996): Leiblichkeit, Identität, Normativität. Neue Horizonte anthropologischen Denkens. Frankfurt/M (Suhrkamp), 357-369 Joffe, W. (1969): A critical review of the status of the envy concept. International Journal of Psycho-Analysis 50: 533-545 Kanner, L. (1943): Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 2: 217-250 Kaufhold, R. (1988): Bruno Bettelheim und der „Mythos” der Schuldfrage. Zeitschrift für Heilpädagogik 33: 820-826 Klicpera, C. und P. Innerhofer (1999): Die Welt des frühkindlichen Autismus. München und Basel (Ernst Reinhardt) (2. überarb. Und erw. Aufl.) Klin, A. und D. Cohen (1994): Theoretical perspectives on autism. The Signal. Newsletter of the World Association for Infant Mental Health. Band 2, Heft 2: 7-12

Családbarát Program

39

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

Lachmann, F. (2001): Die Selbstpsychologie schlägt zurück: Aggression aus selbstpsychologischer Sicht. Vortrag auf dem Symposium zu Ehren von Dr. Lotte Köhler, München 20./21. Januar 2001, unv. Ms. Lagache, D. (1961): La psychoanalyse et la structure de la personalité. In: Oeuvres IV. Paris (Presses Universitaires de Frances) Laplanche, J. (1988): Die allgemeinen Verführungstheorie und andere Aufsätze. Tübingen (edition diskord) Laplanche, J. (1992): Die unvollendete kopernikanische Revolution in der Psychoanalyse. Frankfurt am Main (Fischer) 1996 Leuzinger-Bohleber, M., M. Koukkou und W. Mertens (Hrsg.): (1998): Erinnerung von Wirklichkeiten. Psychoanalyse und Neurowissenschaften im Dialog. 2 Bde. Stuttgart (Verlag Internationale Psychoanalyse) Lichtenberg, J. (1983): Psychoanalyse und Säuglingsforschung. Berlin u. a. (Springer) 1991 Lichtenberg, J. (1988): Motivational-funktionale Systeme als psychische Strukturen. Forum der Psychoanalyse 7, 1991: 85-97 Lichtenberg, J. (1989): Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, New Jersey (The Analytic Press) Mahler, M. (1952): Kindliche Psychosen und Schizophrenie: Autistische und symbiotische Psychosen. In: M. Mahler (1985): Studien über die drei ersten Lebensjahre. Stuttgart (Klett-Cotta), 164-189 Mahler, M. (1968): Symbiose und Individuation. Band I Psychosen im frühen Kindesalter. Stuttgart (Klett) 1972 Mandler, J. (1998): Representation. In: W. Damon (Hrsg.): Handbook of Child Psychology, Vol. 2. New York u. a. (Wiley) (5th ed.), 255-308 Maratos, O. (1998): Psychoanalysis and the management of pervasive development disorders, including autism. In: C. Trevarthen, K. Aitken. D. Papoudi und J. Robarts (1998): Children with Autism. Diagnosis and Intervention to Meet Their Needs. London (Jessaci Kingsley Publishers) (2 nd rev. ed.), 203-214 Mentzos, S., (1993): Der Krieg und seine psychosozialen Funktionen. Frankfurt am Main (Fischer) Metzger, H.-G. (1999): Der abhängige und der kompetente Säugling. Eine kritische Relativierung der Säuglingsforschung. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 14: 381-400 Michaelis, D. (1995): „Heute gehen wir Baby-Gucken und morgen...” Psychoanalyse auf der Höhe des Zeitgeistes. In: S. Zepf (Hrsg.): Diskrete Botschaften des Rationalen. Psychoanalye jenseits des Common-sense. Göttingen und Zürich (Vandenhoeck & Ruprecht), 144-175 Murray, L. und L. Andrews (2000): The Social Baby. Understanding Babies’ Communication from Birth. Richmond, Surrey, UK (CP Publishing) Neubauer, C. (2000): Die kritische Vernunft am anderen Ort. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 31. 11. 2000 Osofsky, J. und Fitzgerald (Hrsg.): (1999): WAIMH Handbook of Infant Mental Health. 4 Vols. New York u. a. (Wiley) Panksepp, J. (1998): Affective Neuroscience. The Foundations of Human and Animal Emotions. New York und Oxford (Oxford Univ. Press) Panksepp, J. (2001): The long-term psychobiological consequences of infant emotions: Prescriptions for the twenty-first century. Infant Mental Health Journal 22: 132-173

40

Családbarát Program

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Paul, A. (1998): Von Affen und Meneschen. Verhaltensbiologie der Primaten. Darmstadt (Wissenschaftliche Buchgesellschaft) Perner, A. (1998): Über das Zusammenspiel von psychischen und somatischen Prozessen in der Genese des Autismus. Arbeitshefte Kinderanalyse, Heft 26, November 1998: 23-69 Pine, F. (1990): Infant research, the symbiotic phase, and clinical work. In: F. Pine (1990): Drive, Ego, Object, and Self. A Synthesis for Clinical Work. New York (Basic Books), 232-246 Pine, F. (1992): Some refinements of the separation-individuation concept in light of research on infants. Psychoanalytic Study of the Child 47: 103-116 Rhode, M. und G. Shulman (Hrsg.): (2000): The International Journal of Infant Observation and Its Applications. Band 3, Heft 3 (Special Issue on Autism), 3-90 Rochat, P. (2001): The Infant’s World. Cambridge (Havard Univ. Press) Rutter, M. (1999): The Emanuel Miller Memorial Lecture 1998. Autism: Two-way interplay between research and clinical work. Journal of Child Psychology and Psychiatry 40: 169-188 Sandler, J., A.-M. Sandler und R. Davies (Hrsg.): (2000): Clinical and Observational Psychoanalytic Research: Roots of a Controversy. André Green and Daniel Stern. London und New york (Karnac) (dt. Übers. In: Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis, Heft 4/2000 und Heft 1/2001 Schafer, R. (1995): In the wake of Heinz Hartmann. International Journal of Psycho-Analysis 76: 223-235 Schmidt-Hellerau, C. (2002): Das Ich, der Analytiker und die analytische Beziehung. Überlegungen zur gegenwärtigen amerikanischen Psychoanalyse. Psyche 56: 657-686 Schramme, T. (2000): Patienten und Personen. Zum Begriff der psychischen Krankheit. Frankfurt am Main (Fischer) Schülein, J. (1999a): Die Logik der Psychoanalyse. Eine erkenntnistheoretische Studie. Gießen (Psychosozial-Verlag) Schülein, J. (1999b): Schwierigkeiten psychoanalytischer Theorie. Anmerkungen zur wissenschafts theoretischen Diskussion. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 14: 308-334 Sinason, V. (1992): Mental Handicap and the Human Condition. London (Free Association Books) Stern, D. (1985): Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart (Klett-Cotta) 1992 Stern, D. (1995): Die Mutterschaftskonstellation. Eine vergleichende Darstellung verschiedener Formen der Mutter-KindPsychotherapie. Stuttgart (Klett-Cotta) 1998 Stern, D. (2000a): Die Relevanz der empirischen Säuglingsforschung für die psychoanalytische Theorie und Praxis. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 15: 467-483 Stern, D. (2000b): Diskussionsbemerkung. Zeitschrift für psychoanalytische Theorie und Praxis 16, 2001: 92-95 Stern, D. (2000c): Introduction to the paperback edition. In: D. Stern, The Interpersonal World of the Infant. New York, S. XI-XXXIX magyar kiadás: A csecsemõ személyközi világa, Animula (a szerk.) Stone, W. (1997): Autism in infancy and early childhood. In: D. Cohen und F. Volkmar (Hrsg.): Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New York u. a. (Wiley) (2nd ed.), 266-282 Strenger, C. (1989): The classic and the romantic vision in psychoanalysis. International Journal of Psycho-Analysis 70: 593-610

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

Strenger, C. (1997): Further remarks on the classic and the romantic vision in psychoanalysis. Klein, Winnicott, and ethics. Psychoanalysis and Contemporary Thought 20: 207-243 Taylor, C. (1991): Das Unbehagen an der Moderne. Frankfurt/M (Suhrkamp) 1995 Thomä, H. (1990): Aggression und Destruktivität jenseits der Triebmythologie. In: P. Buchheim und T. Seifert (Hrsg.): Zur Psychodynamik und Psychotherapie von Aggressionen und Destruktivität. Berlin u. a. (Springer) 29-42 Thomä, H. (2001): Intersubjektivität und Bifokalität der Übertragung. In: W. Bohleber und S. Drews (Hrsg.): Die Gegenwart der Psychoanalyse. Die Psychoanalyse der Gegenwart. Stuttgart (Klett-Cotta), 370-388 Travis, L. und M. Sigman (2000): A developmental approach to autism. In: A. Sameroff, M. Lewis und S. Miller (Hrsg.): Handbook of Developmental Psychopathology. New York (Kluwer Academic/Plenum Publishers) (2nd rev. ed.), 641-655 Trevarthen, C. (1993): The self born in intersubjectivity: The psychology of an infant communicating. In: U. Neisser (Hrsg.): The Perceived Self. Ecological and Interpersonal Source of SelfKnowledge. Cambridge (Cambridge Univ. Press), 121-173 Trevarthen, C. (1998): The concept and foundations of infant intersubjectivity. In: S. Braten (Hrsg.): Intersubjective Communication and Emotion in Early Ontogeny. Cambridge (Cambridge Univ. Press), 15-46 Trevarthen, C. und K. Aitken (2001): Infant intersubjectivity: research, theory, and clinical applications. Journal of Child Psychology and Psychiatry 42: 3-48 Trevarthen, C., K. Aitken. D. Papoudi und J. Robarts (1998): Children with Autism. Diagnosis and Intervention to Meet Their Needs. London und Philadelphia (Jessica Kingsley Publishers) (2nd rev. ed.) Tronick, E. (1989): Emotions and emotional communication in infancy. American Psychologist 44: 112-119 Tronick, E. (1998): Dyadically expanded states of consiousness and

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

the process of therapeutic change. Infant Mental Health Journal 19: 290-299 Tustin, F. (1991): Anmerkungen zum psychogenen Autismus. Psyche 47, 1993: 1172-1183 Tustin, F. (1992): Autistics States in Children. London (Routledge) (rev. ed.) Tustin, F. (1994a): Die Zementierung eines Irrtums. Arbeitshefte Kinderanalyse, Heft 22/23, April 1996: 15-37 Tustin, F. (1994b): Autistic children who are assessed as not brain damaged. Journal of Child Psychotherapy 20: 103-131 Vogel, C. (1989): Vom Töten zum Mord. Das wirkliche Böse in der Evolutionsgeschichte. München (Hanser) von Mutius, B. (2000): Die Verwandlung der Welt. Ein Dialog mit der Zukunft. Stuttgart (Klett-Cotta) Wallerstein, R. (2001): Entwicklung und moderne Transformation der (amerikanischen) Ich-Psychologie. Psyche 55: 649-684 Weiß, J. (1971): Weltverlust und Subjektivität. Zur Kritik der Institutionslehre Arnold Gehlens. Freiburg (Rombach) Wetz, F.-J. (1993): Hans Blumberg zur Einführung. Hamburg (Junius) Whitebook, J. (2001): Wechselseitige Anerkennung und die Arbeit des Negativen. Psyche 55: 755-789 Whitebook, J. (2003): Die Grenzen des ‘intersubjective turn’. Eine Erwiderung auf Axel Honneth. Psyche 57: 250-261 Winnicott, D. (1953): Übergangsprojekte und Übergangsphänomene: In: D. Winnicott (1973): Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart (Klett), 10-36 Wolff, P. (1996): The irrelevance of infant observations for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association 44: 369-474 (mit Diskussion) Zeanah, C. (Hrsg.): (1993): Handbook of Infant Mental Health. New York und London (The Guilford Press) (2. erw. U. überarb. Aufl. 2000) Zima, P. (1997): Moderne/Postmoderne. Gesellschaft, Philosophie, Literatur. Tübingen und Basel (Francke/UTB) Zima, P. (2000): Theorie des Subjekts. Tübingen und Basel (Francke/UTB)

ÖSSZEFOGLALÁS:

A szerzõ annak a kérdésnek jár utána, hogy a pszichoanalízis emberképe összeegyeztethetetlene a csecsemõkutatáséval. Gyakran elhangzik az érvelés, hogy a pszichoanalitikus antropológia az emberi konstitucionális alkalmazkodás hiányából indul ki. Ez úgymond az emberi lét konfliktusosságához és irracionalitásához vezet. Ettõl eltérõen a kisgyermekkutatás az emberi természet dialogikusabb és harmonikusabb megértését képviseli. Benne erõteljesebben hangsúlyozzák az intrapszichikai és interperszonális erõk összjátékát, mint azok ütközését, az elérhetõ boldogságot, mint az elkerülhetetlen boldogtalanságot, a lehetséges konszenzust, mint a mindig is jelen lévõ különbséget. Ez az emberkép a szerzõ felfogása szerint nem apszichoanalitikus, hanem a pszichoanalízisen belüli „romantikus” vonulatot követi, amelyet olyan szerzõk képviselnek, mint Ferenczi, Bálint, Winnicott és Kohut, és amely a kezdetektõl fogva együtt élt Freud és Melanie Klein „heroikusabb” emberképével. Az emberi természetnek ebben a látásmódjában a konfliktusok ugyan szintén elkerülhetetlenek, elkerülhetetlenségük azonban kevésbé kötõdik az emberi természethez, inkább a környezet abbéli problémáihoz, hogy ráhangolódjék erre a természetre. Családbarát Program

41

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Anyák és gyermekek együttes kórházi pszichiátriai kezelése (In. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 7/2001)

Dr. Hans-Peter Hartmann privát docens, fõorvos ÖSSZEFOGLALÁS

A

szülés utáni pszichiátriai megbetegedések jelentõsen megnövekedett esetszámából kiindulva mindenek elõtt a gyermekágyi depresszióról, a gyermekágyi pszichózisról, valamint ezek kulturális környezetérõl ejtünk szót. Ehhez kapcsolódóan preventív orvosi gyakorlat nézõpontjából feltárjuk az anya és a gyerek együttes felvételének indokait, amit klinikai esettel is illusztrálunk. A kezelés során alkalmazott pszichoterápiai és pedagógiai orientáltságú módszereket többek között kapcsolatelméleti megfontolások alapján mutatjuk be részletesebben. Végül rámutatunk a korai intervenció jelentõségére, valamint arra, hogy mennyire fontos a különbözõ résztvevõ intézmények és szakmai csoportok munkájának összehangolása és véleménycseréje a szülés utáni pszichiátriai kezelések során.

1. BEVEZETÉS

Annak a szükségessége, hogy az anya és gyermeke együtt vegyenek részt a pszichiátriai kezelésen, egy szokatlan körülménynek köszönhetõ, amellyel magától értetõdõ volta miatt nem szívesen foglakozunk, bár mi is számolunk vele: arról van szó, hogy a pszichológiai és a biológiai anyaság nem egy idõben következik be. Az anyaság és az apaság kétségkívül pszi-

Fotók: Horváth Katalin

42

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

chológiai megterhelésekkel jár, amelyek az ember esetében zavaróbbak, mint az alacsonyabb rendû emlõsállatoknál, ugyanis kevésbé kötõdnek az ösztönökhöz. A pszichiátria megbetegedések incidenciája a szülés után ténylegesen sokkal magasabb, 18-szor többször vonatkozik pszichózisra, mint a várandósság ideje alatt. (Paffenberger és McCabe, 1966). A szülés utáni súlyos pszichikai zavarok becsült gyakorisága (súlyos gyermekágyi depresszió, gyermekágyi pszichózis, pszichotikus gyermekágyi depresszió) eléri a 0,1-0,2%-ot. Könnyû és közepes posztnatális (gyakran szülés utáni pánikzavarok formájában) 10-20%-ban fordulnak elõ, a „baby-blues” pedig 50-85 %, más becslések szerint pedig 25–40% gyakorisággal lép fel az anyáknál. (Cox et al., 1982; Kumar és Robson, 1984; Watson et al., 1984). Kendell és mások nyomán a nõket 35-ször gyakrabban kezelik kórházban lelki zavarokkal a szülés utáni elsõ 30 napban, és még a szülés utáni 90 napban is 13-szor gyakrabban. Mindazonáltal a Szövetségi Köztársaság területén mintegy 500 000 gyermek él, akinek legalább egyik szülõje pszichotikus, és állandó pszichiátria kezelés alatt álló betegeink ca. 10%-ának van 18 éven aluli gyermeke. A szülés utáni pszichózis és a gyermekágyi depresszió fellépésének különbözõ rizikófaktorai ismertek. Az alábbi körülmények fennállása esetén sokkal magasabb a szülés utáni pszichózis kialakulásának kockázata: • elõzetes szülés utáni pszichózis, • elõzetes mániákus-depresszív megbetegedés, • mániákus-depresszív megbetegedés családi részrõl, • elsõ szülés (primiparae) (az elõször szülõ anyák kockázata lényegesen magasabb a pszichikai faktorokat illetõen, nagyobb teher az elsõ gyermek esetén, az egész szituációt korábban mint stressz-eseményt éli át), • egyedülálló anya, • császármetszés (sectio caesarea).

Családbarát Program

43

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A gyermekágyi depresszió kockázata az alábbi körülmények mellett növekszik: • nem tervezett terhesség, • terhességi szorongás / depresszió, • zavart párkapcsolat (pl. a partner mint az anya gyermeke), • nem megfelelõ lakáskörülmények, • a gyermek nem illeszkedik az anyához, • „fárasztó” csecsemõ, • ambivalencia a terhességgel szemben, • szülési stressz, • hormonhiány, • elõzetes depresszió (legfontosabb rizikófaktor), • depressziós családi terheltség, • problémák az anya korai gyermekkorában. Ezen túl még különlegesen negatív módon hathat az anya fel nem dolgozott válási vagy gyász-problémája az aktuális vagy a reaktualizált veszteség-érzésre. Az anya ekkor tudat alatt egy lezáratlan kapcsolattal foglalkozik, és csak parciálisan fordul csecsemõje felé (a gyász folyamata akadályozza a kapcsolat kialakítását). Gyakran nehéz felismerni ilyen helyzeteket, mivel az érintettek általában nem beszélnek róla. Végül azt is meg kell említeni, hogy az anya korai elbocsátása a szülészeti osztályról szintén jelentékeny mértékben elõsegíti az anyák depresszív tüneteinek kialakulását. Hickey és mások (1997) szerint az anyák depresszív tünetei fellépésének incidenciája 7,2% azok esetében, akik több mint 72 órát töltenek a kórházban szülés után, szemben a 14,4%-kal, azon nõk esetében, akik a klinikát 3 napon belül elhagyják. Léteznek olyan adatok is, amelyek szerint a szülés utáni depresszió nem gyakoribb, mint az azonos korcsoportú, még nem szült nõk körében (lásd Riecher-Rössler, 1997). Ebben az összefüggésben a posztnatális depresszió fellépése gyakoriságának kultúrából eredõ eltéréseire is rá kell mutatni. Japánban például az anyák csak 3-4%-ánál jelentkezik ez a tünet. A fiatal anyák ugyanis a gyermekük születése utáni elsõ 2-3 hónapot saját anyjuknál töltik. Más kultúrákban egyáltalán nem lép fel posztnatális depresszió. A gyermekágyi depresszió az esetek 80%-ában hat hónapon belül remittál, 15%-uk egy évvel a szülés után is kifejezetten depressziós. Az intuitív apaság (szülõi magatartás) vagy az úgynevezett „anyasági konstelláció” (Stern, 1995) kialakulásának elõsegítéséhez és fejlesztéséhez elengedhetetlen a csecsemõ jelenléte. Ez elõsegíti a kapcsolat kiépítését és a gyermekkel kapcsolatos önbizalom kialakulását, az anya pedig abban a tudatban hagyja el a gyermekkel a klinikát, hogy az a gyermek az õ saját gyermeke. A szülés éppenséggel az apa számára is járhat megterhelõ kihatásokkal. Egy norvégiai tanulmány szerint az elõször fellépõ paranoiás pszichózisok mintegy 2%-a a férfiaknál gyermek születésével hozható összefüggésbe (Rettersöl, 1968). A visszaesések aránya azon férfiak 44

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

esetében, akiknek kórtörténetében bipoláris zavarok léptek fel, a gyermek születésekor mintegy 50%. Könnyû depresszív reakciók és/vagy testi tünetek kialakulása ismert tény az éppen apává lett férfiak esetében. Ezt a körülményt, a Couvad-Riten-t (férfigyermekágy) más kultúrák már régóta ismerik, és tekintetbe veszik. A biológiai és a pszichológiai apaságot tehát ugyanúgy össze kell hangolni, mint az anyák esetében. Az apai feladatot, az anya-gyermek kapcsolat védelmét és támogatását is meg kell tanulni. Ugyanakkor ez problémákhoz is vezethet, amennyiben a partnernõt anyának, a gyermeket pedig testvérnek tekinti (Marks és Lovestone, 1995). Sajnos kevés eszköz áll a rendelkezésünkre, amely megfelelne az anya és a gyermek szükségleteinek az anya pszichikai megbetegedése esetén. Az ambuláns kezelés fontos kiegészítéseképpen vezették be egyes pszichiátriai, pszichoterápiai és pszichoszomatikai klinikára az anya és a gyermek együttes felvételét az intézményekbe. Angliában már 1948 óta létezik ez a lehetõség (Main, 1958).18 A közegészségügyi körzetek túlnyomó többségében továbbra is megmaradtak az anya és a gyermek együttes felvételi lehetõségei a bennfekvõ kezelésekre (Prettyman és Friedman, 1991), vagy speciális anya-gyermek egységek (Lanczik, 1997; Lanczik és Brockington, 1997), vagy pedig a pszichiátriai részlegre történõ felvétel formájában. Franciaországban (Racamier et al., 1961; Cazas et al., 1991), Kanadában (Johnson és Savage, 1967) és Ausztráliában is (Buist et al., 1990; Lindsay és Pollard, 1978) gyakrabban fordul elõ ez a kezelési lehetõség, Németországban ellenben meglehetõsen ritka, és ahol van, kirívóan sok problémamentes eseteket vesznek fel.19 A felvételek Németországban kivétel nélkül az általános pszichiátriai osztályokra történnek, speciális anya-gyermek egységek (kb. 4-6 ággyal) – bár kívánatos lenne – nem léteznek. Ennek költségvetési okai vannak, a kórházi ellátás költségeit szabályozó szövetségi jogszabály csak az anyát tekinti páciensnek, a jogszabály alkotója ugyanis még nem vette tekintetbe az anya és a gyermek a célból történõ együttes felvételének egészségpolitikai és prevenciós jelentõségét, hogy kettejük között ne szakadjon meg a kapcsolat.20 A jellegzetesen szülés utáni megbetegedésekben, mint például gyermekágyi pszichózis és gyermekágyi depresszió, szenvedõ nõk mellett a szûk értelemben vett pszichiátriai betegségekben (pl. skizofrén és depresszív zavarok, szenvedélybetegségek, súlyos személyiségi zavarok és neurózis) szenvedõ nõket is felvesznek. A gyermekágyi pszichózis elõreláthatólag kedvezõ lefolyása (Platz és Kendell, 1988; Rohde és Marneros, 1993) és a kezelés viszonylag rövid idõtartama is indokolja az anya és a csecse18. Elsõsorban természetesen neurotikus zavarokkal rendelkezõ nõk számára. 19 Kivételt képez a Berlini Egyetemi Pszichiátriai Klinika (Dr. Bolk-Weischedel asszony), a lübecki Egyetemi Pszichiátriai Klinika (Freyberger et al., 1996), a Rajnai Tartományi Idegklinika Bonnban (Schehlmann és Raven 1996), valamint a Weilmünsteri Kórház általam 1996-ig vezetett pszichiátriai osztálya (Hartmann, 1997 a, b, c), a Szociális Pszichiátriai Központ pszichiátriai és pszichoterápiai klinikája, Bergstraße, Heppenheim, ahol jelenleg dolgozom, és kivételt jelentenek a dortmundi, a gießeni, a lengreichi, a vierseni és a wieslochi pszichológiai kórházak, egyes esetekben pedig még néhány pszichiátriai osztály (a felsorolás korántsem teljes). 20 Saját költségbecsléseink szerint az anyának és gyermekének együttes kezelése a megszokott költség mintegy másfél-kétszerese. (Brockington, 1992)

Családbarát Program

45

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

mõ együttes kezelését. E feltételek mellett az anya a gyermekágyi pszichózis lefolyása után gyermekét nem idegen testként érzékeli. Ezzel elkerülhetõvé válik, hogy a benne gyakran megjelenõ bizonytalan anyasági érzés kiteljesedjen, és a gyermek kötõdési szükségleteinek megfelelõ természetes kapcsolat fejlõdjön ki. Az anya-gyermek kapcsolat pozitív prognózisát a gyermekágyi pszichózisban és a gyermekágyi depresszióban megbetegedett anyák esetében lényegében Bardon (et al., 1968), Sneddon (et al., 1981) és Stewart (1992) is osztják. Hasonlóképpen indokolt (az alább leírt saját tapasztalatok alapján is) az anya és a gyermek együttes felvétele, amennyiben az anya neurózisban vagy személyiségzavarban szenved. A hosszas lefolyású súlyos betegségek a krónikusan skizofrén anyákkal és gyermekükkel benntartózkodással járó kezelést igényelnek, az õ esetükben a kapcsolat legtöbbször nem marad fenn (Kumar et al., 1995; Sneddon et al., 1981; Sneddon, 1992). A krónikus skizofrén pszichózisban szenvedõ nõk esetében a betegség súlyosbodása oda vezet, hogy a betegnek többnyire semmilyen tartós kapcsolata nincs (v.ö. Kumar et al., 1995), ez a prognózis nagy jelentõséggel bír az anya és a gyermek kapcsolatának fennmaradásában az anya elbocsátása után.21 Tapasztalatunk szerint a társ nélküli krónikusan skizofrén anyák esetében különösen gyakran adják a gyermekeket nevelõszülõkhöz, illetve szüntetik meg a szülõi felügyeleti jogot. A legtöbb esettanulmányban a kezelés átlagos tartamát 2-3 hónapban adják meg. 2. ANYA ÉS GYERMEK KÖZÖS KÓRHÁZI FELVÉTELÉT SZOLGÁLÓ INDOKOK

Anya és gyermek közös felvétele a kórházi osztályra, mint látni fogjuk, számos lehetõséget nyújt a beavatkozásra. Elsõsorban az anya és a gyermek közötti kapcsolat fenntartásáról van szó, hiszen a pszichés megbetegedésben szenvedõ anyák/szülõk is jó anyák/szülõk szeretnének lenni. Továbbá a közös felvétel során adódó körülmények módot adnak annak vizsgálatára, hogy ez a kapcsolat vajon megõrizhetõ-e. A kapcsolat megõrizhetõsége többek között az alábbiaktól függ: • az anya betegséggel való megküzdésének módja és mértéke (pl. krónikus betegség, vagy késõi megbetegedés kedvezõbb feltételeket biztosít, ill., ha az anya nem vonja be a gyermeket pszichotikus megnyilvánulásaiba), • a személyközi kapcsolatok mennyisége és minõsége (pl. jó párkapcsolat, stabil külsõ személyek a családon kívül), • a gyermek kedvezõ karakterisztikumai (temperamentum, kognitív képességek, önbizalom, attraktivitás, biztos kötõdés). A kórházi osztályra történõ közös felvétel az anya – gyerek kapcsolat alternatív lehetõségeinek kialakítására is alkalmas, pl. a gyermek idegen helyen történõ elhelyezése. Ez megvédi a 21 Ez az apa esetleges felvételének fontosságára mutat rá.

46

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

gyermeket és a beteg anyát a túlzott követelmények terheivel szemben, hiszen beteg anyák/szülõk gyermekei is jó gyermekek szeretnének lenni. Végül pedig lehetõség nyílik az anya gondozó magatartásának és a gyermekhez fûzõdõ érzelmi viszonyának javítására, az anyai identitás elõmozdítására. Stewart (1989) leírja, hogy a közös kórházi felvételt követõen az anyák 87% – a képes volt gyermeke ellátására, szemben az anyák 31%-ával, akiket gyermekük nélkül vettek fel a kórházi osztályra. Ilyen feltételek mellett tehát terápiás hatást lehet elérni már a születéstõl kezdõdõen mind az anya, mind az anya – gyermek kapcsolat, mind pedig a gyermek tekintetében. Az anya szempontjából az alábbi elõnyöket említhetjük: • lépésenként megtanulja a csecsemõ gondozását és a rá háruló terhek kezelését, irányítását, • elõsegíti az anyai feladatok átvállalását (intuitív szülõi szerep), • lehetõség nyílik az idõleges és/vagy végleges elválás élményének megfelelõ feldolgozására, • a tartózkodás idõtartamának lerövidítése, • jobban elõkészíthetõ a kórházi elbocsátás (ritkábban fordul elõ a kórház elhagyása orvosi tanács ellenében). A gyermek számára is számos elõnyt jelent az anyával való közös kórházi felvétel: • elkerülhetõ a csecsemõ- vagy gyermekotthonba való utalás, • elkerülhetõ a gondozó személyek gyakori váltakozása, • a kötõdés elõsegítése és megerõsítése. Ahogy arra számítani lehet, kezdetben meglehetõsen nagy ellenállásba ütközik az anya és a gyermek közös felvétele a pszichiátriai osztályokon. Általános félelem, hogy a gyermek kárt szenvedhet a pszichiátrián való tartózkodás során. Arra vonatkozó félelmek is megjelennek, hogy az anya esetleg megöli a gyermeket (csecsemõgyilkosság). A (szinte mindig a szülõk által elkövetett) csecsemõgyilkosság kockázata az elsõ életévben lényegesen nagyobb, mint a késõbbi életszakaszokban, de az elsõ 3 hónapban ez a veszély a négyszeresére nõ (Marks és Kumar, 1993). Az érvek között szerepel a gyermek nem megfelelõ ellátása a pszichés betegségben szenvedõ anyák részérõl, valamint az ápoló személyzet többletterhelése, amely a jelenlegi feltételek mellett nem számíthat erõsítésre. Ezzel szemben megállapítható, hogy szinte minden, a pszichés zavarokkal küzdõ anyák kezelésérõl szóló publikáció nagyon csekély kockázatokról számol be a csecsemõgyilkosságra vonatkozóan. Annak ellenére, hogy egyes anyák gyermekük meggyilkolásával fenyegetõznek, ilyen cselekmény leírása nem fordul elõ a több ezer eset megfigyelésére támaszkodó publikációkban. A gyermek közös felvétele az anyával többnyire elõsegíti a csecsemõgyilkosság megakadályozását. A gyermek más betegektõl elszenvedett sérülésének veszélye az általános pszichiátriai osztályokon szintén elhanyagolható. (Hartmann, 1981; Lindsay és Pollard, 1978; Stewart, 1989). A gyermeket Családbarát Program

47

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

sokkal inkább egy tisztán nõi betegeket ellátó osztályon fenyegethetik hasonló veszélyek, az ott uralkodó nagyobb rivalitás és (szülési) irigység miatt (Sneddon et al., 1981), vagy pedig a kórházi elbocsátás után, amelyet ezért alaposan meg kell fontolni. A nagyon ritkán elõforduló, impulzív késztetés nyomán elkövetett gyermekgyilkosság veszélyénél sokkal nagyobb problémát jelent a gyermek gyakori elhanyagolása a mindennapi gondozás során (ennek oka lehet, pl. a figyelem és a koncentráció zavara, vagy a hiányzó belátás). Parker szerint (1992) a hiányzó vagy nem megfelelõ gondozás az a szülõi attitûd, amely a leginkább felelõssé tehetõ a gyermek késõbbi pszichés megbetegedéséért. Nagyban hozzájárul ehhez a gyermek alacsony önértékelése (magasabb vulnerabilitás). Másrészt az ilyen sérülékeny gyermekek változást elõidézõ képessége rendkívül nagy, éppen ezért van jelentõsége az anya és gyermek közös klinikai felvételének. A prevenciót szem elõtt tartó orvosi szempontok szerint az anya és a gyermek közös felvétele különleges elõnyökkel jár, hiszen az óvodás- ill. iskoláskorban történõ beavatkozások gyakran már kóros, megmerevedett családon belüli struktúrákat, interakciókat követõen nyernek csak teret, s ezek rendkívül nagy hatással vannak a gyermekekre. A pszichés betegségben szenvedõ anyáknál az újszülött / csecsemõ gondozásában nyújtható támogatás és segítség korai lehetõsége nélkül gyakran kialakul az érzelmi és fizikai túlterheltség veszélye, sok esetben mellõzniük kell a család mindennemû támogatását is. Az ilyen anyák továbbá tartanak a gyermektõl való elkülönüléstõl a pszichiátriai osztályra történõ beutalás esetén, és igyekeznek elhárítani a dekompenzációt, amíg csak módjuk van rá. Ezt a magatartást gyakran megerõsíti a gondozói jogok megvonásától való félelem. 3. KLINIKAI PÉLDA

Azért választottam az alábbi esetet, mert itt az anya – gyermek közös kezelése során a legkülönbözõbb problémák tárgyalására kerülhet sor. L. (32 éves, férjezett) 14 nappal a szülés után gyermekágyi skizofrénia diagnózisával került osztályunkra (ICD – 10 F 23.2.; F O 99.3). A szülés természetesen, komplikációmentesen zajlott, pszichés állapota kezdetben stabilnak mutatkozott. A kórházi elbocsátást a szülés utáni 5. napra tervezték. Az elbocsátás napján a kis Évát ikterus (sárgaság) miatt be kellett utalni a gyermekklinikára, amely az anyában nagy félelmet váltott ki. A két nappal késõbb történõ hazabocsátást követõen L. egyre erõsebb alvási zavarokkal küzdött és folyamatos beszédkényszer alakult ki nála. Többek között azt állította, hogy a 2000. évben a fiatal anyák kerülnek majd hatalomra. A kórházi beutalást követõen kórtanilag mutizmust, idõ-orientáció hiányt, feszült lelkiállapotot, tévképzeteket, külsõ befolyásoltság téveszméjét állapítottak meg nála. Kórelõzmény szempontjából meg kell említeni, hogy L. paranoid pszichózis diagnózisával 7 évvel korábban klinikai pszichiátriai kezelésben részesült (ICD – 10 F 22.0). A kezelést akkor a terhesség megállapítás után 1 nappal kezdték meg. L. elmondása szerint a környezetében mindenki azt tanácsolta, hogy szakítsa meg a terhességet, ami 14 nappal késõbb meg is történt. A kórházi el48

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

bocsátást követõen esténként 75 mg Clozapin szedését rendelték el. Klinikánkra történõ felvételét megelõzõen az utolsó két napon L. 10 mg Haloperidolt és 1 mg Tavort szedett. A gyógyszerszedés miatt abba kellett hagynia a szoptatást, pedig õ maga szívesen szoptatott volna tovább. A felvételi beszélgetésen történt megegyezés szerint L.-nek idõlegesen le kellett fejnie az anyatejet azzal, hogy rövid idõn belül pedig döntés születik a szoptatás további menetérõl. Ez nagyon megnyugtatta L.-t. Egy nappal késõbb az erõteljes extrapiramidális – motorikus mellékhatások miatt szükségszerûen napi 2 x 3 mg Haloperidol szedését írták elõ. L. úgy döntött, hogy folytatja a szoptatást. A lecsengett pszichotikus szimptómák kb. 3 héttel a kórházi felvételt követõen – egy feszült hangulatú családi beszélgetéssel párhuzamosan – kiújultak. Ezt követõen L. kb. 1,5 héten át neuroleptikusan napi max. 10 mg Haloperidolt, valamint szükség szerint Oxazepámot kapott. A szoptatást azzal a megfontolással folytatta, hogy a gyermekhez való viszonyában így kialakuló anyai biztonságérzet terápiás értéke jelentõsebb, mint esetleg a gyermeknél létrejövõ gyógyszeres mellékhatások (a szakirodalomban nem találhatóak Haloperidolra vonatkozó bizonyítottan pozitív és/vagy negatív eredmények, csupán néhány jelentéktelen esettanulmány). A csecsemõ viselkedésében semmilyen feltûnõ elem nem volt megfigyelhetõ. L. attól tartott, hogy gyermekét elveszik tõle, nem volt biztos abban, hogy a kislány az õ gyermeke, valamint, hogy nem hord –e még egy gyermeket a hasában. Idõnként dezorientáció és visszahúzódó magatartás volt megfigyelhetõ nála, valamint azt állította, hogy megmérgezték. Ez alatt a gyermek szoptatását csak az ápoló személyzet és a szülésznõ segítségével lehetett folytatni. Idõnként tápszerrel történõ etetésre is szükség volt, mert a tej nem volt elegendõ. L. a csecsemõ szokásos napi gondozásában is nagymértékben külsõ segítségre volt utalva. Önmagát elhanyagolta, így az õ megfelelõ ellátása is szükségessé vált. A kritikus idõszak elteltével L. képessé vált arra, hogy önállóan ellássa gyermekét, a szoptatást több hónapon keresztül folytatta. A kórházi elbocsátás kb. 12 hét után történt. 6 hónappal késõbb krízishelyzet kialakulása miatt szükségessé vált a beavatkozás, ekkor L. a gyermekkel együtt 4 napra osztályunkra került, ahol megfelelõ kezelésben részesült. Az addig eltelt idõszakban önállóan látta el kislányát ill. az otthoni háztartásban felmerült feladatokat, utóbbiak elvégzésében kezdetben háztartási alkalmazott segített. A legutóbbi hazabocsátás óta ambuláns idegorvosi és pszichoterápiás kezelésben részesül, amelyet a jövõben is folytatni fog. 4. AZ ANYA-GYERMEK KEZELÉS LEBONYOLÍTÁSA

Az anya és a gyermek elhelyezése intézményünkben mind a négy általános pszichiátriai, valamint a két drogelvonó osztályon történik (átlagosan 18-20 páciens számára van férõhely) külön szobákban, amelyek az intézmény nyugodtabb részén találhatók. A szobákban van egy ágy az anya számára, gyermekágy, pelenkázó asztal, játszószõnyeg és néhány játék, valamint mosdó. Általában osztályonként legfeljebb két anyát vesznek fel gyermekükkel, különben a kezelés már csak a többletmunka miatt is nehezen lenne kivitelezhetõ (Cazas et al., 1991). Ritka kiCsaládbarát Program

49

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

vételes esetekben elõfordult rövid idõszakokra akár öt kisgyermekes anya egyidejû kezelése egy osztályon, olykor még az apákat is felvették. A berendezési tárgyak közé tartozik még a babyphone a gyermek õrzésére, ha az anya nincs a szobában és/vagy a gyermek alszik. Mivel az anya-gyermek kezelést semmilyen módon nem téríti meg a betegbiztosítási pénztár, függ attól is, hogy az ápolószemélyzet és az orvosok hajlandók-e többletmunkát végezni. Ezek miatt az okok miatt kell a szülõknek élelmet és ápolási szereket maguknak vinniük, vagy térítés ellenében a klinikai személyzettõl kérniük. Újszülötteknél az elsõ hetekben gyakran rendelünk bábát, akinek a fizetését a betegbiztosítási pénztár vállalja. További elõnye ennek, hogy az újszülöttekkel való bánásmódban jártas személy biztonságot jelent nemcsak az anyának, hanem az ápolóknak is. Ezen kívül a bába független a klinikától, ami a pszichikailag beteg anyáknak olykor megkönnyíti a tanács elfogadását. Az anya és a gyermek gondozását egy kapcsolattartó irányítja úgy, hogy minden mûszakban van egy felelõs nõvér vagy ápoló. Ezáltal megpróbálják minimalizálni a különféle bánásmódokat az anyával és a gyermekkel. A kezelés egyéni problematikájáról a vezetõ orvos felülvizsgálata keretében beszélnek, ennek gyakorisága esetenként változik, lehet napi egy vagy heti egy-három alkalom. A soron következõ anya-gyermek felvételt a többi páciensnek elõre bejelentik, felhívják rá a figyelmet, hogy az anya és a gyermek szobájába csak engedélykérés után szabad bemenni, és hogy a gyermekrõl való gondoskodás az anya vagy az intézet munkatársainak a dolga, nem a pácienseké.22 Néhány anya-gyermek szoba most már belülrõl is zárható,23 így az anyák gyermekeikkel jobban visszavonulhatnak. 5. PSZICHOTERÁPIÁS ÉS PEDAGÓGIAI HATÁS AZ ANYÁRA ÉS A GYERMEKRE

Mindjárt az elején szeretném leszögezni, hogy az itt bemutatott bánásmód lelkileg beteg anyákkal és gyermekeikkel nem egy terápiás napló értelemben vett, jól definiálható koncepció végigvitelén alapszik. Véleményem szerint némely gyakran hangoztatott koncepciókövetelmény csak színleg hoz eredményt, s nem írja le megfelelõen a komplex intézeti hétköznapokat. Valamivel általánosabban fogalmazva elmondható, hogy az anya-gyermek kezelés itt képviselt megközelítése pszichodinamikus–pszichoanalítikus hátterû, és figyelembe veszi a kötõdéselmélet és a fejlõdéslélektan eredményeit. E keretfeltételeken belül találják meg és alkalmazzák az individuális terápiás bánásmódot. Az, hogy lelkileg beteg anyák esetében a gyermeket is felveszik, nem csak az elválást kerüli el, hanem megpróbál hatni az anya-gyermek kötõdésre is. Az anyákat elõször útmutatásban részesítik a gyermek táplálására és gondozására vonatkozólag, újszülötteknél esetleg bába se22 Csecsemõ vagy kisgyermek jelenléte az osztályon sok páciensbõl azt váltja ki, hogy különösen tekintettel van rájuk, olykor azonban a saját gyermekes szükségleteiket demonstrálják (pl. egy fiatal, mániás-depressziós hangulatzavarban szenvedõ páciensnõ ráfeküdt a nappali teremben található járókára.). Egyes betegek viszont bosszúságot mutattak, mivel túlzottnak érezték az ápolószemélyzet foglalatoskodását a csecsemõvel. Az ilyen panaszokra különösen oda kell figyelni, és adott esetben foglalkozni vele. 23 Természetesen a szobákat az ápolók bármikor ki tudják nyitni kívülrõl.

50

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

gítségével. A cél ebben az esetben az, hogy az anya elsajátítsa a gyermek alapvetõ ellátását.24 A rákövetkezõ idõben azt kellene elérni, hogy az anya segíteni tudjon abban, hogy a gyermekkel az életkornak megfelelõen foglalkozzon. A hazatérést követõen a gyermeknek megfelelõ életmód kialakításával kapcsolatos tanácsadás is lehet cél. Igen fontos jelentõssége van annak, hogy az anya-gyermek-rendszer megszabaduljon az érzelmi túlterheléstõl. Itt különösen arra próbálnak meg odafigyelni, hogy a gyermeknél a túlzott, esetleg traumát okozó izgalmi állapotot elkerüljék. Épp így ügyelnek arra is, hogy ne következzék be a szabályozottságtól való túlterheltség sem az anya és a gyermek intrapszichikus önszabályozása (félénkség, bizonytalanság, kudarcérzés) vonatkozásában, sem az anya-gyermek-rendszer szabályozásánál, tehát interaktív vonatkozásban (Sameroff u. Emde, 1989). Gyakran el kell dönteni, hogy a gyermek képes-e mûködésbe hozni az önmaga és beteg édesanyja közötti félresiklott dialógust, és ezzel az eredményesség érzését növelni tudja (Tronick u. Field, 1986).25 Csak ha a kísérletei az anyjával való kapcsolat helyreállítására hosszabb ideje hatástalanok maradnak,26 akkor érzi magát a gyermek tehetetlennek, lép ki túl hamar az interaktív szabályozottságból, és próbálja meg magát önregulációval stabilizálni (pl. autisztikus hintázó mozgás, a fejét a falba veri, transzállapotba merül el, szopja a hüvelykujját). Ilyen módon próbálja meg a gyermek belsõ feszültségét csökkenteni vagy kontroll alatt tartani. A tehetetlenség ismételt megtapasztalása során gyakran kialakul a kapcsolatoktól való visszavonulás coping-mechanizmusként.27 A depressziós anyák gyermekeinél a saját pozitív felindulás nem ritkán az anya negatív reakciójával kötõdik össze. Skizofrén anyák gyermekei megfigyeléseink szerint gyakran teljesen alkalmazkodnak az anya elvárásaihoz, akik maguk nem képesek egyidejûleg két valóságot fenntartani. Különösen ilyen esetekben, és nem csak ekkor segítségünk arra koncentrál, hogy az anyával megértessük, hogy a csecsemõvel inkább altruisztikusan, mint egocentrikusan viselkedjenek.28 Kognitív tájékozódási segítségként szövegeket adunk az anyának az újszülött és az anya közötti kapcsolati fejlõdésrõl.29 Az anya és a gyermek egymással való bánásmódjával kapcsolatban az anya-gyermek-rendszer regulatív kapacitását kísérletképpen lehet megítélni és a megfelelõ segítséget nyújtani. A segítség terjedhet az anya pillanatnyi tehermentesítésétõl (cigarettaszünet, pszichoterápiás be24 Egy alapszabály kifejlesztése miatt 2-3 hónap elteltével (Sander, 1989). 25 Az ott említett still-face-kísérlet különösen az interakciókban depresszív, sõt a mutizmussal reagáló skizofrén anyák számára is paradigmának tekinthetõ. 26 A normális anya-gyermek kapcsolatban is gyakori a hibás összehangoltság, amelyeket 34%-ban az elsõ, 24%-ban a második próbálkozásra kijavítanak (Gianino u. Tronick, 1989). 27 A gyermekek azonban még másmódon is viselkedhetnek pszichotikus édesanyjukkal. Saját szempontomból legalább három lehetõség adódik: – a lelki beteg anyát kezelése (szerepcsere, ill. szülõszerep), – az anya pszichotikus „fertõzése” ellen irányított kontroll, vagy kontrollálva büntet, vagy kontrollálva gondoskodik (gyakran manipulációként félreértik, a kötõdéselméletben D-típusként ismert, vö. Main u. Solomon, 1985), – aversíven reagál a lelki beteg anyára: ez a legerõsebb eszköz a saját én észrevetetésére, ill. a saját én megtartására. 28 Fontos az anyának az a képessége, hogy a gyermeknek meg tudja mutatni az õ szellemi létezését a maga (az anya) gondolataiban és érzéseiben. A team tehát megkísérli az anyának a gyermeki perspektívát közvetíteni. 29 Válogatott fejezetek D. W. Winnicot (1969): Kind, Familie und Umwelt, München:-Rainhardt címû könyvében.

Családbarát Program

51

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

szélgetés)30 az anyával és a gyermekkel történõ közös sétáig, a segítõ útmutatástól az anya gyermekgondozási napirendjéig (pl. az anya kiszámíthatatlan magatartásának korrigálása és elõre jelezhetõvé tétele) vagy egyéb supportív intézkedésekig. Minden intézkedésnél azon van a hangsúly, hogy támogassuk az anya biztonságérzetét a gyermekkel való bánásmódban. Ez azt jelenti, hogy nem a team látja el a gyereket, hanem útmutatót ad az anya számára, hogy õ maga jobban elláthassa gyermekét. Csak ha ezt a lehetõséget is kimerítették, akkor veszi át a gondozást végzõ team a gyermek legmesszebbmenõ ellátását. Tapasztalataink szerint ez az eset azonban igen ritkán következik be. Az intézet támogató légkörében a pszichikailag beteg anya lelkületének egészséges része is nyilvánvaló lesz. A pszichózis megléte ugyanis még nem árul el semmit a gyermekkel való bánásmódról (Baker et al., 1961). Sok esetben pácienseink legkésõbb 10-14 nap elteltével képesek lesznek gyermekeiket maguk ellátni, sokkal ritkábban fordul elõ, hogy hosszabb támogatás szükséges (általában krónikusan skizofrén nõk esetében). Támogató és (az anyát) bátorító31 környezet segítségével a pszichikailag beteg anya képes lépésrõl lépésre elsajátítani a csecsemõgondozást, és megtanulja irányítani a gyermek okozta terhelést.32 Ez a pszichiátriai intézetben (valamennyi munkatársat bevonva) alapvetõ én-tárgyú személyiségfunkciók felkínálásával történik (Wolf, 1988), amivel segítséget nyújtanak az anyának indulatai szabályozásában, és – mivel az indulat ad irányt a cselekvésnek – támogatják az anya megfelelõ reakcióit.33 Pszichoanalitikailag a páciens és a team kapcsolatának ez a formája Coaching-átvitelnek mondható (Tolpin, 2000). Ebben az esetben a tükrözõdés, idealizálás és azonosság elemeinek keverékérõl van szó az én és az én-objektum viszonylatban. Az anya a terapeutához fordul, hogy megtanulja, hogyan kell anyáskodni, és hogyan kell magát az anyáskodásra rábírni. Ilyen esetben két átvételi forma kínálkozik: repetitív átvételi módban az intézet és a terapeuta támogató segítségét elutasítja, és a megtapasztalt korai tehetetlenség megismétlõdik. Az én-tárgyú átvételi módban bizonyos feltételek mellett kifejlõdhet a leírt Coaching-átvétel, és az (addig) gátolt én-fejlõdés újraindulásához vezethet a támogatás és kapaszkodó megtapasztalásával. 6. KÖTÕDÉSI ELMÉLET ÉS AZ ANYA – GYERMEK KÖZÖS KEZELÉSE

A pszichés betegségben szenvedõ anyák újszülöttekhez, csecsemõkhöz és kisgyermekekhez fûzõdõ rendkívül sok problémával járó kapcsolatának tapasztalataiból kiindulva felmerült a kérdés, hogyan lehetne a rendelkezésre álló lehetõségek figyelembevételével javítani ezen a 30 E beszélgetések során általában a gyermek fontosságáról van szó az anya számára (Fraiberg 1975), és ezt megpróbálják az anya élettörténetével összefüggésben értelmezni. 31 Ha az anyát arra szoktatják, hogy a kisgyermek megnyilvánulásaira figyeljen, az az anya öngyengítéséhez vezethet, mert elveszítheti saját magával meglévõ kapcsolatát. 32 Az intézet tartóztató környezetének különösen post partum idõszakban nagy jelentõssége van az anyáknál ebben az idõben amúgy is fellépõ pszichológiai én-megingás miatt. 33 Diethelm (1991) szerint azok a gyerekek, akik két hónapos koruktól erõteljesen azt élik meg, hogy gondozásuk során magatartásukat azonnal megválaszolják, elsõ életévük végére gyakran exploratív magatartást mutatnak.

52

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

kapcsolaton, illetve mit lehet tenni annak érdekében, hogy a környezet a gyermek igényeinek megfelelõ módon reagáljon. A tárgyalt konstellációban az újszülöttek, a csecsemõk és a kisgyermekek képviselik az egészséges partnert, viszont minél kisebbek, annál nagyobb a ráutaltságuk a megfelelõen reagáló gondozó személyekre. Ezért elõször az anyákra irányítottuk figyelmünket és megvizsgáltuk, hogyan javíthatnánk a gyermekhez fûzõdõ anyai gondozás feltételein. A gyermek egészséges fejlõdéséhez szükséges védelmi- és kockázati tényezõk figyelembevételével elsõsorban a kötõdés biztonságának elõmozdítása mellett döntöttünk. Ha egy pszichés betegségben szenvedõ anya kevésbé tart a gyermek gondozásával járó túlterheléstõl, leginkább természetes szülõi megérzésére támaszkodhat a gyermek igényeinek felismerésében és az ennek megfelelõ ellátásban. Amennyiben sikerül megteremteni a fenti feltételeket – ez egy folyamat, amelyet ismételten be kell indítani – az anya – gyermek további terápiás kezelése (konkrétan videóra felvett anyagok közös megtekintése reprezentációs szinten mélypszichológiában gyökerezõ / analitikus pszichoterápia) segít elhárítani az akadályokat kettejük közös fejlõdése elõl, és biztosítja a folyamatos fejlõdést. Reményeink szerint az anya és a gyermek közös kezelése biztosítja a gyermek stabil fejlõdését, és lehetõvé teszi az anya – gyermek kapcsolat javítását. A legjobb esetben ezzel együtt jár, hogy kialakulnak az anyánál és a gyermeknél az önmagukról és másokról alkotott stabil belsõ modellek (reprezentációk), amelyek harmonizálják a „mi” közös élményét a gyermeknél, csökkentik félelmét, és egyben lehetõvé teszik az anya számára a kompetenciaérzés kialakulását, valamint annak megtapasztalását, hogy gyermeke érzelmileg támogatja õt.34 Ilyen keretek között lehetõség nyílik az idõleges és/vagy végleges elválás élményének (gondozószülõk részére történõ odaadás vagy adoptáció esetén) megfelelõ feldolgozására is. 7. ZÁRÓGONDOLATOK

Az anya és a gyermek együttes felvétele csak egy kis lépés a kapcsolat megerõsödése és a gyermek pszichikai zavarainak megelõzése felé vezetõ úton. A kutatások igazolták, hogy ez a kezelési forma az anya-gyermek közötti kapcsolati kötõdés javulását eredményezi (Boom, 1994; id. Bradley, 2000, p. 60). Kívánatos lenne lehetõleg korábban felvenni a kapcsolatot a pszichikailag beteg anyával (legjobb lenne már a várandósság alatt), hogy megfelelõ kezelési tervet lehessen készíteni. Ez azt is jelenti, hogy intenzívebbé kell válnia a konzíliumi véleménycserének a pszichiáter és a nõgyógyász között, be kell vonni a gyermek- és ifjúsági pszichológiát és pszichoterápiát, 34 Pszichotikus anyák v. apák gyermekei rendkívüli mértékben ki vannak téve traumatikus élményeknek. A fenyegetés aktiválja a kötõdést. Ha a kötõdést képviselõ személy ezzel egyidõben erõszakot is alkalmaz, vagy pl. szexuálisan bántalmazza a gyermeket, ez beindítja a circulus vitiosus folyamatát, amelybõl a gyermek nagyon nehezen szabadul. Mindkettõ –elválás és fenyegetés – elviselhetetlen pánikérzéseket vált ki, és kialakítja a még erõsebb kapaszkodás belsõ szükségletét.

Családbarát Program

53

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

összekötvén az elsõ négy életévre vonatkozó széleskörû fejlõdéspszichológiai és pszichoterápiai ismeretek és tapasztalatok iránti igénnyel. Kívánatos lenne az anya-csecsemõ terápia lehetõségének megteremtése is. Ezért különösen fontos az együttmûködés a gyermek- és ifjúságvédelmi szervekkel, valamint az ambuláns (tovább-) kezelõ intézményekkel is. Az anyák és az apák számára a hozzátartozók (?) csoportjai is megfelelõ támogatást nyújtanak. E feltételek mellett talán hamarabb feldolgozódnak és adott esetben megoldódnak a pszichikailag beteg anya és apa szülõi jogai és a gyermek boldogulása közötti elkerülhetetlen érdekkonfliktusok. Zárásképpen meg kell állapítani, hogy az anya-gyermek kezelésre vonatkozóan számtalan kérdés még megoldatlan a pszichiátriában, és Németországban kívánatos lenne a kezelés további formáinak bevezetése. A pszichikai betegségben szenvedõ anyák és csecsemõjük vagy kisgyermekük jobb és megfelelõbb ellátásának irányába vezetõ úton csak egy kõ a megfelelõ anyagyermek egységek létrehozása az általános pszichiátriai osztályokon, és ahol ez nem lehetséges, legalább az anya és a gyermek együttes felvétele lehetõségének megteremtése a pszichiátriai osztályokon és intézményekben. A lehetõségek kiszélesítéséhez szabályszerû finanszírozásra lenne sürgõsen szükség – nem csak a kérelemre a társadalombiztosító által az anyák gyermeknevelését megkönnyítõ támogatás igénybevételével -, amely az anya-gyermek kezeléshez nyújt megfelelõ támogatást, különben a puszta rooming in-nél kell anyagi okokból maradnunk. Ez pedig nem válik hasznára a pszichikai megbetegedések megfelelõbb prevenciójának. IRODALOMJEGYZÉK Baker, A.A.; Morrison, M.; Game; J.A.; Thorpe, J.G. (1961): Admitting schizophrenic mothers with their babies. Lancet 2: 237-239. Bardon, D.; Glaser, Y.I.M.; Prothero, D.; Weston, D.H. (1968): Mother and baby unit: psychiatric survey of 115 cases. Brit. Med. J. 254: 755-758. Bradley, S.J. (2000): Affect regulation and the development of psychopatholgy. New York: Guilford. Brockington, I. (1992): The Provision of Services for Postpartum Mental Illnessin the United Kingdom. In: Hamilton, J.A.; Harberger, P.N. (Hg.): Postpartum psychiatric illness. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, S. 126-136. Buist, A.; Dennerstein, L.; Burrows, G.D. (1990): Review of a mather-baby unit in a psychiatric hospital. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry 24: 103-108. Cazas, O.; Dhote, A.; Ginestet, D. (1991): L’hôspitalisation mère-enfant dans le service de psychiatrie adulte de l’hôspital Paul-Brousse. Ann. Med.-Psychol. 149: 214-217. Cox, J.L.; Connor, Y.; Kendell, R.E. (1982): Prospective study of the psychiatric disorders of childbirth. Brit. J. Psychiatry 140: 111-117. Diethelm, K. (1991): Die Bedeutung der frühen Mutter-KindInteraktion für den Aufbau von Vertrauen in die Umwelt und sich selbst. Bull. d. Schweiz. Ges. f. Psychother. 5: 73-89. Fraiberg, S. (1975): Ghosts in the nursery: a psychanalytical

54

Családbarát Program

approach to the problems of impaired infant-mother relationships. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiat. 14: 387-422. Freyberger, H.J.; Schürmann, A.; Drescher, S.; Dilling, H. (1996): Rooming-in in der Psychiatrie-Behandlungsindikationen und –durchführung. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 64: 312-319. Gianino, A.; Tronick, E. (1988): The mutual regulation model. In: Field, T.;.McCabe, T.P.; Schneiderman, N. (Hg.): Stress and Coping across Development. Hillsdale, N.J.: Erlbaum, S. 47-68. Grubler Gochman, E.R. (1992): A note on deep-seated social values and counter-transference in mother-infant dyadic psychotherapy. Psychoanal. 9: 405-408. Hartmann, H.-P. (1997a): Mutter-Kind-Behandlung in der Psychiatrie. Teil I. Übersicht über bisherige Erfahrungen, Psychiat. Prax. 24: 56-60. Hartmann, H.-P. (1997b): Mutter-Kind-Behandlung in der Psychiatrie. Teil II. Eigene Erfahrungen Behandlungskonzepte und besondere Probleme. Psychiat. Prax. 24: 172-177. Hartmann, H.-P. (1997c): Mutter-Kind-Behandlung in der Psychiatrie. Teil III. Eigene Erfahrungen-Praktische Durchführung und Diskussion. Psychiat. Prax. 24: 281-285. Hartmann, W. (1981): Über die gemeinsame Hospitalisierung von psychisch kranken Müttern mit ihren Kindern. Psychiat. 8: 136-141. Hickey, A.R.; Boyce, P.M.; Ellwood, D.; Morris-Yates, A.D. (1997): Early discharge and risk for postnatal depression. MJA 167: 244-247. Johnson, D.M.; Savage, M.J. (1967): The admission of mother

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

and child: an approach of family therapy. Can. Psychiatr. Assoc. J. 12: 409-411. Kendell, R.E.; Chalmers, J.C.; Platz, C. (1987): Epidemiology of puerperal psychosis. Brit. J. Psychiatry 150: 662-673. Kumar, R.; Robson, R.M. (1984): A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Brit. J. Psychiatry 144: 35-47. Kumar, R.; Marks, M.; Platz, C.; Yoshida, K. (1995): Clinical survey of a psychiatric mother and baby unit: characteristics of 100 consecutive admissions. J. Affect. Dis. 33: 11-22. Lanczik, M. (1997): „Mother and Baby” Units an psychiatrischen Krankenhäusern in Großbritannien. Spektrum der Psychiatrie 26: 38-42. Lanczik, M.; Brockington, I.F. (1997): Postpartal auftretende psychische Erkrankungen. Dt. Ärzteblatt 94, A- 3104-3108. Lindsay, J.S.B.; Pollard, D.E. (1978): Mothers and children in hospital. Aust. N.Z.J. Psychiatry 12: 245-253. Main, M.; Solomon, J. (1986): Discovery of a new, insecure-disorganized/dis-oriented attachment pattern. In: Brazelton, T.B.; Yogman, M. (Hg.): Affective development in infancy. Norwood, N.J.: Ablex, S. 95-124. Main, T.F. (1958): Mothers with children in a psychiatric hospital. Lancet 2: 845-847. Marks, M.N.; Kumar, R. (1993): Infanticide in England and Wales. Medicine Science and the Law 33: 329-339. Marks, M.N.; Lovestone, S. (1995): The role of the father in parental postnatal mental health. Br. J. Psychiatry 68: 157-168. Paffenberger, R.S.; McCabe, L.J. (1966): The effect of obstetric and perinatal events on risk of mental illness in women in childbearing age. Am. J. Publ. Health 56, 400-407. Parker, G.B., Barrett, E.A.; Hickie, I.B. (1992): From nurture to network: examining links between perceptions of parenting received in childhood and social bonds in adulthood. Am. J. Psychiatry 149: 877-885. Platz, C.; Kendell, R.E. (1988): A. matched-control follow-up and family study of puerperal psychoses. Brit. J. Psychiatry 153: 90-94. Prettyman, R.J.; Friedman, T. (1991): Care of women with puerperal psychiatic disorders in England and Wales. Brit. Med. J. 302: 1345-1346. Racamier, P.C.; Sens, C.; Carretier, L. (1961): La mère et l’enfant dans les psychoses du post-partum. Evol. Psychiatr. 26: 525-570.

j e l z é s e i t ?

Riecher-Rössler, A. (1997): Psychische Störungen und Erkrankungen nach der Entbindung. Fortschr. Neurol. Psychiat. 65: 97-107. Rettersöl, N. (1968): Paranoid psychosis associated with impending or newly established fatherhood. Acta Psychiatrica Scandinavica 44: 51-61. Rohde, A.; Marneros, A. (1993): Zur Prognose der Wochenbettpsychosen: Verlauf und Ausgang nach durch-schnittlich 26 Jahren. Nervenarzt 64: 175-180. Sameroff, A.J.; Emde, R.N. (Hg.) (1989): Relationsnhip disturbances in earlychildhood. New. York: Basic Books. Sander, L.W. (1989): Investigation of the infant and ist caregiving environmentas a biological system. In: Greenspan, S. L.; Pollock, G.H. (Hg.): The Course of Life, Vol. I. Madison, Conn.: International Universities Press, S. 359-391. Schelmann, R.; Raven, C. (1996): Mutter-Kind-Station – Was ist das? Psy. Pflege 2: 84-88. Sneddon, J.; Kerry, R.J.; Bant, W.P. (1981): The psychiatric mother and baby unit. A three-year study. Practitioner 225: 1295-1300. Sneddon, J. (1992): The mother and baby unit: an important approach to treatment. In: Hamilton, J.A.; Harberger, P.N. (Hg.): Postpartum psychiatric illness. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, S. 102-114. Stewart, D.E. (1989): Psychiatric admission of mentally ill mothers with theirinfants. Can. J. Psychiatry 34: 34-38. Tolpin, M. (2000): The role of empathy and interpretation in the therapeutic process. Discussion of case of Laura by Sallee Jenkins, Ph.D. An enlarged theoretical and interpretive framework to treat the self. Paper presented at the 23rd Annual International Conference on the Psychology of the Self, Chicago, November 9-12, 2000. Tronick, E. (1989): Emotions and emotional communication in infants. Am. Psychologist 44: 112-119. Tronick, E.; Field, T. (1986) (Hg): Maternal Depression and Infant Disturbance. San Francisco: Jossey-Bass. Watson, J.P.; Elliott, S.A.; Rugg, A.J.; Brough, D.I. (1984): Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year. Brit. J. Psychiatry 144: 453-462. Winnicott, D.W. (1969): Kind, Familie und Umwelt. München: Reinhardt. Wolf, E.S. (1988): Treating the self. New York, London: Guilford.

Ezúton mondunk köszönetet a kiadónak a két cikk megjelentetési lehetõségéért. H.-P. Hartmann Stationär-psychiatrische Behandlung von Müttern mit ihren Kindern Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 7/01 50. Jahrgang September 2001 Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen; 537-552. o. Dornes, Martin Menschenbilder in Psychoanalyse und Sänglings forschung Konflikt oder Dialog?; In:Träume, Spielräume II.; Kreativität und Persönlichkeitsentwicklung, ed: Zwiebel R.; Leuzinger-Bohleber, M.; Psychoanalytische Blätter, Band 21; Vandenhoech & Ruprecht Göttingen, 77-110

Családbarát Program

55

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A szelf kialakulásának stádiumai és mechanizmusai Dr. Gergely György, Ph. D. a Pszichológiai Tudományok Kandidátusa 1. 1. A SZUBJEKTÍV ÉS AZ OBJEKTÍV SZELF FOGALMA

M

ivel a „szelf ” fogalma az egyik legsokrétûbb és legtöbbet kutatott fogalom a pszichológia történetében, bevezetõül elõször szeretném röviden definiálni a „szelf mint ágens” fogalmát, amely kutatómunkám tárgya, s amely igen csak központi szerepet játszik az utóbbi 2O év kognitív fejlõdéslélektanában és a mai tudatfilozófiában. A szelfrõl szóló klasszikus pszichológiai elméletek (mint pl. James, Baldwin, Cooley, G. H. Mead, Sartre) általában megegyeznek abban, hogy érdemes megkülönböztetni a szelf két aspektusát: a cselekvõ és percepiáló, érzõ és emlékezõ szubjektív „szelfet” (a James-i „I”-t), illetve az objektív „szelf ”-et, vagy „szelf-reprezentáció”-t (a James-i „ME”-t). Leegyszerûsítve azt mondhatjuk, hogy a „szubjektív szelf ” azon érzetek együttesére utal, amelyek a cselekvéseink, percepcióink, érzéseink és emlékezéseink során ezen mentális és viselkedéses állapotok alanyára, ágensére, illetve tulajdonosára vonatkoznak. Ezzel szemben az „objektív szelf ” egy olyan reprezentációs fogalom, amely az énre, mint (társas) személyre jellemzõ leíró és evaluatív tulajdonságok reprezentációinak sorát tartalmazza. A szelfrõl szóló klasszikus fejlõdéslélektani kutatások jelentõs része az „objektív szelf-fogalom” (a James-i „ME”) kialakulására, annak a személyiségfejlõdésben és a szociális interakciókban betöltött adaptív (pl. ego-ideál, önbecsülés, motivációk, ambíciók, altruizmus), illetve diszfunkcionális (pl. traumatizáció, negatív énkép, depresszió, önsorsrontás, társ- illetve szelf-irányult agresszió) szerepére, és a szelf-reprezentáció konstrukcióját mediáló kognitív és motivációs folyamatokra (pl. modellkövetés, azonosulás, internalizáció) irányult. Hegel, Cooley és G. H. Mead úttörõ munkássága nyomán általánosan elfogadottá vált az a nézet, mely szerint a szelf-reprezentáció (a James-i „ME”) egy többé-kevésbé hosszú szociális

Fotók: Horváth Katalin

56

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

konstrukciós folyamat eredménye, melynek központjában a személy szignifikáns társkapcsolatokban visszatükrözött tulajdonságainak internalizációja áll. Ezzel szemben a „szelf mint ágens” szubjektív fenomenológiájának kialakulása jóval kevesebb figyelmet kapott, és egészen a legutóbbi idõkig jellegzetesen úgy tekintették, mint ami közvetlenül adott és elérhetõ a percepció számára a cselekvésekkel és mentális aktusokkal együtt járó belsõ ingerek közvetlen és automatikus észlelésének formájában. Az alább ismertetésre kerülõ empirikus és elméleti munkáimon végigvonul az az alapfeltevés, hogy a klasszikus nézet, mely szerint a „szelf mint ágens” percepciója kartéziánus módon már a kezdetektõl fogva adott mint közvetlen introspekció útján automatikusan percepiált primitív érzet, alapvetõen téves (Gergely, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000, Gergely és Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000). Vizsgálataink és elméleti fejtegetéseink amellett érvelnek, hogy a felnõtt számára közvetlenül adottnak tûnõ, az énre, mint intencionális cselekvõ ágensre vonatkozó tudatos szelf-állapotok valójában egy naiv elméleti hozzáállás (az „intencionális hozzáállás”, lásd Dennett, 1987) önmagunkra való alkalmazásának eredményei, és mivel ez az implicit tudatelméleti hozzáállás kimutathatóan komplex ontogenetikus fejlõdésen megy át az elsõ négy év folyamán (Gergely, 16/2000), feltételezhetõ, hogy a „szelf mint ágens” fogalom is többszörös átalakulásokon keresztül konstruálódik. Munkám célja e fejlõdési folyamat stádiumainak feltérképezése (Gergely, 16/2000) és az azt mediáló pszichológiai mechanizmusok azonosítása (Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000), különös tekintettel a korai patológiás szelf-fejlõdést determináló faktorokra (Fonagy et al., 18/2000, Gergely et al., 19/2000, Gergely, 5/1996, 11/1998, 12/1998, 16/2000, Gergely és Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000). 1. 2. A „SZELF MINT MENTÁLIS ÁGENS” FOGALMA: A TUDATELMÉLETI FORDULAT

A „szelf mint ágens” fogalom kialakulásának kutatásában alapvetõ fordulatot jelentett az utolsó húsz évben elõször a tudatfilozófiában (pl. Dennett, 1987, Fodor, 1987), majd onnan átgyûrûzve a kognitív fejlõdéslélektanban (pl. Perner, 1991, Wellman, 1990, illetve Gergely, 2/1994, 2(M)/1994, 15/2000, Gergely et al., 4/1995, 4(M)/1995, Gergely és Csibra, 8/1997, 13/1998, Csibra és Gergely, 9/1998,) 9(M)/1997/1998, 13/1998, Csibra et al., 14/1999, Koós et al., 20/1997) uralkodóvá váló ún. „naiv tudatelméleti” megközelítés. Röviden: a tudatelméleti elképzelés szerint egy valószínûleg humán-specifikus evolúciós adaptáció eredményeképpen az emberek egymás viselkedésének értelmezésekor illetve elõrejelzésekor egy olyan naiv pszichológiai elméletet alkalmaznak, amely abból Családbarát Program

57

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

indul ki, hogy 1) az emberek racionális ágensek, akiknek cselekedeteit intencionális mentális állapotok (vágyak és vélekedések) okozzák és 2) vágyaik megvalósítását az általuk ismert valóságkorlátok (amelyek vélekedések formájában vannak reprezentálva) figyelembe vételével, mindig a lehetõ leghatékonyabb, legracionálisabb cselekvési alternatívát választva próbálják elérni (ez az ún. „racionális cselekvés elve”, (lásd Gergely és Csibra, 8/1997, 13/1998, Csibra és Gergely, 9/1998, 9(M)/1997/1998, Csibra et al., 14/1999). A mai kognitív fejlõdéslélektanban forró viták dúlnak a naiv tudatelmélet, vagy más néven az „intencionális hozzáállás” ontogenetikus, illetve filogenetikus eredetérõl (pl. Hirschfeld and Gelman, 1994, Whiten, 1991, Premack and Woodruff, 1978, Perner, 1991, illetve Gergely, 2/1994, 2(M)/1994, Gergely and Csibra, 3/1994, 8/1997, 13/1998, Csibra and Gergely, 6/1996, 9/1998, 9(M)/1997/1998, Csibra et al., 14/1999). Jelentõs primatológusok manapság amellett érvelnek, hogy még legközelebbi rokonaink, a csimpánzok sem képesek absztrakt mentális állapotok (vágyak és vélekedések) tulajdonítására illetve reprezentálására (pl. Povinelli and Eddy, 1996, Tomasello and Call, 1997). Ezzel szemben a humán ontogenetikus fejlõdés során 4 éves kor körül a gyermekek már arra is képesek, hogy egy ágens viselkedését téves vélekedés tulajdonítása alapján elõvételezzék (pl. Wimmer and Perner, 1983, Perner, 1991, illetve Gergely, 2/1994, 2(M)/1994, Koós et al., 20/1997), ami már igen szofisztikált tudatelméleti teljesítménynek tekinthetõ. Így tehát elmondhatjuk, hogy kb. 4 éves korra a gyermek már kialakította a „mentális ágencia” fogalmát, melyet mind mások, mind pedig a saját szelfje viselkedésének értelmezésekor alkalmaz (lásd Gopnik, 1993). E meglehetõsen komplex mentalista viselkedéselmélet (Fodor, 1992) értelmében a kisgyermek abból az elõfeltevésbõl indul ki, hogy racionális ágensek (legyen az a szelf vagy másik személy) cselekedeteit intencionális mentális állapotok (a világról alkotott vélekedések és vágyak) okozzák, amelyek tudatosan elérhetõek a cselekvõ számára (ez az elõfeltevés teszi lehetõvé a morális számonkérhetõséget a társas szférában). Mások (vagy a szelf) viselkedésének hatékony értelmezéséhez, elõvételezéséhez, vagy befolyásolásához arra van tehát szükség, hogy a gyermek képes legyen a megfelelõ kauzális intencionális állapotok (vágyak és vélekedések) azonosítására, reprezentációjára és attribúciójára. Az „intencionális hozzáállás” inferenciális „motorját” két elv hajtja: 1. A racionális cselekvés elve (Dennett, 1987, Fodor, 1987, 1992, illetve Gergely et al., 4/1995, 4(M)/1995, Gergely and Csibra, 8/1997, 13/1998, Csibra and Gergely, 9/1998, 9(M)/1997/1998, Csibra et al., 14/1999), amely feltételezi, hogy az ágens célját – a világról alkotott vélekedéseinek függvényében – a leghatékonyabb elérhetõ cselekvéssel fogja elérni, és 2. A mentális koherencia elve (Gergely, 10/1997/1998, 15/2000), amely azt feltételezi, hogy egy racionális ágens különbözõ intenciói illetve vélekedései nincsenek ellentmondásban egymással, s így – a két elv alkalmazásával – egyértelmû viselkedéspredikció generálható a tulajdonított vágyak és vélekedések alapján. Az alább összefoglalásra kerülõ vizsgálatok a 4 éves kori „szelf mint mentális ágens” fogalom ontogenezisében központi szerepet játszó pszichológiai mechanizmusok feltárására, illetve e komplex szelf-fogalom kialakulása stádiumainak azonosítására és jellemzésére irányulnak. 58

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

1. 3. A „SZELF MINT MENTÁLIS ÁGENS” FOGALMÁNAK KIALAKULÁSÁT MEDIÁLÓ INTERPRETATÍV ÉS REPREZENTÁCIÓ-ÉPÍTÕ MECHANIZMUSOK

Alan Leslie (1987, 1994) illetve Jerry Fodor (1992) munkái részletesen elemezték a naiv tudatelmélet által elõfeltételezett komplex reprezentációs rendszert, amely a propozíciós attitûdök (intencionális mentális állapotok, mint pl. „úgy vélem, hogy P”, „úgy teszek, mintha P”, „arra vágyok, hogy P”) reprezentációjához szükséges (ilyen pl. az ún. „lekapcsolási” (decoupling) mechanizmus és a meta- illetve másodlagos reprezentációk felállítására való képesség). A naív tudatelmélet adaptív mûködésének legalább két kognitív elõfeltételét azonosíthatjuk: 1. Az interpretatív mechanizmusok elérhetõségét (ilyen pl. a cselekvések értelmezésekor szükséges következtetéseket vezérlõ két absztrakt elv, a racionális cselekvés elve, illetve a mentális koherencia elve, lásd fent), és 2. Az eredetileg nem tudatos elsõdleges (elõhuzalozott, procedurális) szelf-állapotok (pl. érzelmek) tudatosan percepiálható (s így a szelfnek tulajdonítható) másodlagos reprezentációinak elérhetõségét. Az interpretatív illetve reprezentációs elõfeltételek hiánya tudatelméleti deficithez, illetve ebbõl következõ szelf-patológiához vezethet (lásd pl. a gyermekkori autizmus tudatelméleti deficit modelljét (Baron-Cohen et al., 1985), illetve a mi alternatív autizmus modellünket a „tudatvakság” kialakulásának kontingenciadetekciós alapjairól (Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000, Gergely et al., 22/1999, Magyar és Gergely, 21/1998), továbbá a defektív tudatelméleti fejlõdés és a borderline-személyiségzavar között feltélezhetõ oksági kapcsolatról kialakított elképzeléseinket (Fonagy, Target and Gergely, 18/2000), illetve a disszociatív személyiségzavarok mögött meghúzódó ún. „diszorganizált” kötõdés kialakulásának új megközelítését (Gergely, Koós és Watson, 19/2000). Az itt összefoglalt kutatások egyik csoportja (Gergely, Csibra és munkatársaik) a 3-4 éves korra kiteljesedõ intencionális hozzáállás interpretatív (inferenciális) mechanizmusainak csecsemõkori eredetével, illetve elõfutáraival foglalkozik. Elméletünk szerint a mentalista intencionális hozzáállás kialakulását megelõzi egy, az elsõ életév végén megjelenõ, még nem mentalista „teleológiai hozzáállás”, amely még nem foglalja magában az intencionális mentális állapotok reprezentációjának illetve tulajdonításának képességét (mely a második életév folyamán fejlõdik ki), de már kimutatható benne az intencionális hozzáállás inferenciális apparátusának (specifikusan a „racionális cselekvés elvének”) aktív alkalmazása (lásd Gergely et al., 4/1995, 4(M)/1995, Gergely and Csibra, 3/1994, 8/1997, 18/1998, Gergely, 16/2000, Csibra and Gergely, 6/1996, 9/1998, 9(M)/1997/1998, Csibra et al., 14/1999, Koós et al., 20/1997). Kutatásaim másik csoportja (Gergely, Watson, Fonagy, és munkatársaik) a „szelf mint mentális ágens” kialakulásának másik elõfeltételével, a nemtudatos szelf-állapotok (pl. a procedurális érzelemreprezentációk) másodlagos reprezentációinak kialakulásával, illetve az azt mediáló pszichológiai mechanizmusokkal (specifikusan a „kontingenciadetekciós modullal” illetve az ún. „szociális biofeedback mechanizmussal”) foglalkozik (Gergely, 1/1992, 1(M)/1993, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000, 16/2000, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000, Fonagy et al., 18/2000). Családbarát Program

59

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

2. A „SZELF MINT ÁGENS” FOGALOM KIALAKULÁSÁNAK STÁDIUMAI 2. 1. I. STÁDIUM: A „PERCEPTUÁLIS SZELF” KIALAKULÁSA (0-3 HÓNAPOS KOR)

Az elsõ három hónap során a csecsemõ speciális figyelmet szentel a saját testi aktivitásával együttjáró érzékleti következmények explorációjának (Gergely, 1/1992, 1(M)/1993, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000, 16/2000, Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 2000). John S. Watsonnal kialakított – jelentõs empirikus alapokon nyugvó – elméletünk értelmében a csecsemõ egy olyan veleszületett moduláris információ feldolgozó mechanizmussal rendelkezik, amely érzékenyen azonosítja a válaszinger kontingenciák különbözõ mértékeit (ezt a mechanizmust nevezzük „kontingenciadetekciós modulnak” (KDM), lásd Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001; a KDM szerkezeti jellegzetességeirõl és a korai fejlõdésben betöltött funkcióiról lásd Gergely és Watson, 7/1996, 7(M)/1998). Egy sor preferenciális nézési paradigmát alkalmazó vizsgálat (pl. Bahrick és Watson, 1985, illetve Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001) kimutatta, hogy az elsõ három hónap folyamán a csecsemõ KDM-je a tökéletesen kontingens válaszinger viszonyokat preferálja, és ennek folytán különös figyelemben részesíti és explorálja motoros aktivitásának közvetlen proprioceptív és exteroceptív ingerkövetkezményeit. A tökéletes válasz-inger kontingenciák azonosításával a csecsemõ detektálja és differenciálja azon ingerek együttesét, amelyek megadják saját testsémájának mint a térben elkülönülõ speciális tárgynak percepiálható bázisát. E folyamat segítségével tehát a csecsemõ létrehozza saját testi kiterjedésének reprezentációját, amelyet test-sémának avagy a „perceptuális szelfnek” nevezünk. 2. 2. A KONTINGENCIADETEKCIÓS MODUL ÉS AZ „ÁTKAPCSOLÁSI HIPOTÉZIS”

Mint azt preferenciális nézési helyzetben lefolytatott vizsgálatok kimutatták, három hónapos kor után (valószínûleg genetikus alapú) változás következik be a KDM preferált kontingenciaszintjében (Bahrick és Watson, 1985, illetve Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001). Ennek következtében a csecsemõk specifikus preferenciát kezdenek mutatni a magas, de nem tökéletes (szociális) válasz-inger kontingenciákra, míg averziót kezdenek tanúsítani a tökéletesen válasz-kontingens ingerlésekkel szemben. A KDM preferenciaszintjének eme „átkapcsolása” azt a funkciót szolgálja, hogy – miután saját perceptuális szelfje reprezentációját felállította – a csecsemõ az önexplorációról a reszpozív szociális környezetbõl származó ingerlések preferenciális explorációjára térjen át, s igy elkezdje a szociális világ tárgykapcsolati reprezentációinak kialakítását (Gergely, 1/ 1992, 1(M)/1993, 5/1996, Gergely és Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)/2001). 2. 3. PSZICHOPATOLÓGIAI VONATKOZÁSOK: A KONTINGENCIADETEKCIÓS KAPCSOLÓ DISZFUNKCIÓI A FEJLÕDÉS SORÁN

60

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

2. 3. 1. A „BERAGADT KAPCSOLӔ HIPOTÉZIS: A GYERMEKKORI AUTIZMUS ETIOLÓGIÁJÁNAK ÚJ ELMÉLETE

John Watsonnal kialakított elméletünk értelmében (Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001, Watson, 1994, Gergely et al., 19/2000) a gyermekkori autizmus tünetegyüttese mögött meghúzódó genetikus diszfunkció a KDM hibás mûködésében keresendõ. Az elképzelés értelmében az autista gyerekeknél a KDM preferált kontingenciaszintjét szabályozó kapcsoló három hónapos kori átállítása a tökéletesrõl a magas, de nem tökéletes (szociális) kontingenciákra nem megy végbe, és ennek folytán az autisták örökre megragadnak a repetitív öningerlés és sztereotíp viselkedéses rutinok által generált tökéletesen válaszkontingens ingerlés preferenciájánál. Ezzel jól magyarázható az ilyen típusú elsõdleges cirkuláris reakciók és egyéb invariáns rutinok dominanciája az autistáknál, de ugyanúgy levezethetõ belõle az autisták jellegzetes averziója is a szociális tárgyak iránt. Másodlagos deficitként ugyancsak jól értelmezhetõvé válnak az autisták „tudatvakságának” (Baron-Cohen, 1995) jellegzetes tünetei is: mivel a másik viselkedését okozó intencionális mentális állapotokra utaló (s így azok kikövetkeztetését lehetõvé tevõ) viselkedéses jegyek jellegzetesen a tökéletesnél jóval alacsonyabb szintû kontingens-relációkban jelennek meg, így azok jelentését és prediktív értékét az autisták – a nem tökéletes (szociális) kontingenciákra való relatív „vakságuk” következtében – nem képesek megtanulni. Ennek következtében az autistáknál nem jön létre a „szelf mint mentális ágens” fogalmának kialakulása, s ezért az emberi cselekedetek nagyban prediktálhatatlanok és értelmezhetetlenek (s ennél fogva averzívek) maradnak számukra. (Az autizmus további jellegzetes tüneteinek elméletünk alapján való magyarázatához lásd Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000). Nemrégiben sikerült kisérleti evidenciával is alátámasztani elméletünk ama tézisét, hogy – szemben a nem autista gyermekekkel – az autisták a tökéletesen válaszkontingens ingerlést preferálják a magasan, de nem tökéletesen válaszkontingens szociális reakciókkal szemben (Gergely és mts., 22/1999, Magyar és Gergely, 21/1998, Gergely és Watson, 17/1999, 17(M)/2001, Gergely et al., 19/2000). Kísérletünkben autista gyerekek csoportja és egy nem autista (1.5 – 3 éves) normális kontroll csoport két komputer monitor elõtt ülve kezével egy (tálba rejtett) komputeregeret mozgatott. Az egyik képernyõn egy sematikus kéznek a k. sz. mozdulatai által generált, azzal teljesen kontingens mozgása látszott, míg a másik képernyõn egy ugyanolyan kéznek magas, de nem tökéletesen kontingens (imitatív) mozgása jelent meg (ezt egy kísérletvezetõ generálta, aki megpróbálta a k. sz. mozgásmintázatát pontosan leutánozni). Míg a nem autista kontroll személyek szignifikánsan többet nézték az imitatív szociális kontingenciát, addig az autista gyerekek ellenkezõ preferenciát mutattak: szignifikánsan többet figyelték a mozgásukkal tökéletesen kontingens képet. 2. 3. 2. A „LAZA KAPCSOLӔ HIPOTÉZIS: A „DISZORGANIZÁLT” (D-TÍPUSÚ) KÖTÕDÉS ETIOLÓGIÁJÁNAK ÚJ ELMÉLETE

Nemrégiben Koós Orsolyával és John Watsonnal (Gergely, Koós and Watson, 19/2000) új elméletet javasoltunk az egyéves kori ún. „diszorganizált/diszorientált” (D-típusú) kötõdés Családbarát Program

61

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

(Main and Solomon, 1986; Lyons-Ruth and Jacovitz, 1999) – és az ezzel longitudinálisan korrelláló disszociatív személyiségzavarok – etiológiájára, melyet szintén a KDM preferenciaszintjét szabályozó „átkapcsolási mechanizmus” három hónapos kor körüli diszfunkcionális beállításával és fixációjával hoztunk kapcsolatba. Röviden: A diszorganizált kötõdés – melyet az egyéves korban elvégzett ún. „Idegen Helyzet” teszt (Ainsworth et al., 1978) alapján azonosítunk – a nem klinikai középosztálybeli minták kb. 15 %-ára jellemzõ. Ezzel szemben, bántalmazott csecsemõknél 80 %-nál is magasabb a D-típusú kötõdés és ugyancsak szignifikánsan magasabb e típus elõfordulása azoknál a csecsemõknél, akiknek gondozója feldolgozatlan tárgyvesztést (pl. közeli hozzátartozó halála) vagy egyéb traumát él át a csecsemõ korai gondozásának idején. A diszorganizáltan kötõdõ csecsemõk a szülõtõl való rövid szeparációt követõen egyrészt jellegzetes konfliktus-viselkedéseket mutatnak (azaz viselkedésükben diszorganizált módon szimultán jelennek meg a szülõt megközelítõ és elkerülõ tendenciák), másrészt idõrõl-idõre – sok szempontból az autistákhoz hasonló – disszociatív viselkedéseket produkálnak (pl. rövid ideig tartó megmerevedés, elrévedés üveges szemmel, repetitív öningerlõ viselkedések, pl. hajhuzogatás, szemforgatás). Elméletünk szerint az abuzív és a feldolgozatlan gyászban szenvedõ szülõi magatartás etiológiailag releváns közös vonása abban áll, hogy – abban a kritikus periódusban (2-4 hónapos kor), amikor a KDM peferenciaszintjének a tökéletesrõl a magas, de nem tökéletes, szociális kontingenciákra történõ átállítása normális fejlõdés esetén végbemegy – a szülõ váltakozóan hol reszponzív (tehát magasan kontingens), hol nem kontingens viselkedéssel reagál a csecsemõ interaktív, illetve állapotkifejezõ gesztusaira és kezdeményezéseire (hanyagoló vagy bántalmazó magatartás az abuzív szülõknél, illetve disszociáló, önmagába révedõ, „kikapcsolt” állapotok az aktívan gyászoló szülõk esetén). Feltételezésünk szerint ahhoz, hogy a KDM preferenciaszintjének „átkapcsolása” a nem tökéletesen kontingens szociális kontingenciák domináns preferenciájára sikeresen végbemenjen a három hónapos kor körüli kritikus periódusban, az erre irányuló genetikus hajlandóságon túl környezeti feltétele is van: a csecsemõnek meg kell tapasztalnia, hogy azáltal, hogy a tökéletesen válaszkontingens öningerlés helyett viselkedésének alacsonyabb szinten kontingens szociális következményeit explorálja, képessé válik hatékonyan kontrollálni társas környezetét. Az idõrõlidõre abuzív illetve a feldolgozatlan gyász következtében idõrõl-idõre disszociáló gondozó azonban egy sajátosan deviáns ingerkörnyezetet biztosít a csecsemõ számára. Egyrészrõl a szülõ kontingens elérhetõségének periódusaiban a csecsemõ megtapasztalja saját viselkedésének a szülõ reaktivitását kiváltó hatékonyságát és ennek folytán létrejön a KDM szociális kontingenciákra történõ „átkapcsolása”. Másrészrõl azonban a gondozóval szembeni tehetetlenség illetve a szülõi válaszképtelenség periódusaiban a csecsemõ traumatizáló konrollvesztést él át: ugyanazon reakciói, amelyek korábban hatékonyan kontrollálták a szülõ viselkedését, most teljesen hatástalannak bizonyulnak. Hipotézisünk szerint ilyenkor a KDM kapcsoló mintegy „visszaáll” a teljesen kontingens öningerlés eredeti preferenciájára, mely kontrollélményt és ebbõl eredõen pozitív arousalt generál és így szelf-regulatív módon kompenzálja a társas szférában elszenvedett idõleges kontrollvesztéssel járó tehetetlenség és szorongás élményt. 62

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Elképzelésünk szerint az ilyen típusú deviáns kontingenciakörnyezet eredményeképpen a KDM kapcsoló szociális kontingenciákra történõ „átkapcsolása” csak részlegesen jön létre, s a tökéletesen kontingens ingerlést biztosító cirkuláris öningerlésre való hajlandóság nem kerül megfelelõen gátlás alá. Másszóval, a KDM kapcsoló két domináns pozíciója rögzõdik (a tökéletesen kontingens szelf-érzetekre való figyelem vs. a moderáltan kontingens társas reaktivitásra való figyelem), és ezért létrejön a D-típusú kötõdésre jellemzõ disszociatív figyelmi organizáció, melyben az adekvát társas viselkedést – elsõsorban szeparációs vagy más kontrollvesztéses helyzetekben – könnyen felváltja a szelfre irányult disszociatív figyelmi állapot („kikapcsolás”, befele révedés, öningerlõ repetitív cirkuláris reakciók). Nemrégiben a fenti „laza KDM kapcsoló” elméletet támogató evidenciát találtunk 6.5 hónapos csecsemõk preferenciális interakciós helyzetben történõ vizsgálatában (Gergely, Koós, és Watson, 19/2000). Hatvan 6.5 hónapos csecsemõ és édesanyjuk tükör elõtti interakciós mintázatát vizsgáltuk egy olyan kísérleti helyzetben, ahol a baba és édesanyja egymástól egy paravánnal elválasztva egy detektív tükör elõtt ülnek, amelyben látják egymást is és magukat is. Két perc szabad kontingens interakció után két perc kontingenciavesztés következik (az ún. „pléhpofa” intervenció, melynek során az anya neutrális arccal mozdulatlanná válik), majd ismét két perc szabad interakció jön (melynek során az anya mintegy „életre kelve” ismét reaktívvá válik. Azt találtuk, hogy azok a csecsemõk (n=13), akik 12 hónapos korukban „diszorganizált” D-típusú kötõdési kategorizációt kapnak az Ainsworth Idegen Helyzet tesztben, 6.5 hónapos korukban szignifikánsan több aktív „kontingencia tesztelést” mutatnak (tehát többet figyelik saját motoros aktivitásuk tökéletesen kontingens vizuális ingerkövetkezményeit a tükörben) a „pléhpofa” intervenciót követõ harmadik, szabad interakciós szakaszban, mint a 12 hónapos korukban „biztonságosan” kötõdõ, B-típusú csecsemõk (n=31). Ugyanakkor, míg a biztonságosan kötõdõ csecsemõk a „pléhpofa” periódushoz képest szignifikánsan több negatív affektust mutattak az azt követõ harmadik szakaszban, addig a „diszorganizált” csecsemõk több pozitív érzelemkifejezést produkáltak a harmadik szakaszban, mint a „pléhpofa” periódusban. Ezek az eredmények alátámasztják a „laza KDM kapcsoló” hipotézist, mely szerint a) a késõbb „diszorganizált” kötõdést mutató csecsemõk már 6.5 hónapos korukban is hajlamosak tökéletesen kontingens öningerléssel (tükör elõtti „kontingencia tesztelés”) kompenzálni a szülõ feletti kontingens kontroll elvesztését („pléhpofa” intervenció) és b) a tökéletesen kontingens öningerlés szelf-regulatív pozitív arousalt indukál. 2. 4. II. STÁDIUM: A „TELEOLÓGIAI SZELF” (ÉS ÁGENCIA) FOGALMÁNAK KIALAKULÁSA (9-12 HÓNAPOS KOR)

A csecsemõ által kontrollált vizuális habituációs paradigmát alkalmazva munkatársaimmal egy sor kísérletben kimutattuk, hogy 9-12 hónapos korban megjelenik a célirányos viselkedések minõségileg új, teleológiai interpretációjának képessége (Gergely, Nádasdy, Csibra and Bíró, 4/1995, 4(M)/ 1995, Gergely and Csibra, 13/1998, Csibra, Gergely, Bíró, Koós and Brockbank, 14/1999). Pl. a csecsemõket egy komputer képernyõjén bemutatott vizuális eseCsaládbarát Program

63

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

ményhez habituáljuk, melyben egy kör egy „akadályt” (téglalap) átugorva eljut egy másik körhöz. A habituációt követõen két teszteseményt mutatunk be, melyekben az akadály már nincs jelen. Az egyik teszteseményben („régi/nem racionális cselekvés”) a kör ugyanazt a mozgáspályát követve (azaz ugorva) közelíti meg a másik kört, mint a habituációs eseményben, míg a másik teszteseményben („új/racionális cselekvés”) új mozgáspályát követve teszi ezt: a legrövidebb egyenes vonalú pályán jut el a másik körhöz. A 9 és 12 hónapos csecsemõk (de a 6 hónaposak nem) meglepõdést mutatnak (szignifikánsan tovább nézik) a familiáris – de az akadály hiányában nem racionális – ugró megközelítést, ugyanakkor nem mutatnak diszhabituációt az új, de racionális egyenesvonalú megközelítésre. Megfelelõ kontroll kísérletek alapján a mellett érveltünk, hogy a csecsemõk a kör mozgását egy racionális ágens célvezérelt cselekvéseként értelmezték, és – a racionális cselekvés elvét alkalmazva – képesek voltak az új helyzetben (az akadály eltûnésekor) elvárást kialakítani arról, hogy milyen új, ésszerû cselekvéssel (egyenesvonalú mozgás) fogja megközelíteni célját az ágens. Elméletünk szerint (Gergely and Csibra, 8/1997, 13/1998, Csibra and Gergely, 9/1998, 9(M)/1997/1998, Csibra et al., 14/1999) a 9-12 hónapos csecsemõ egy „teleológiai interpretációs sémát” alkalmazva értelmezi a vizsgálatainkban bemutatott viselkedéseket. Ez az interpretációs rendszer három reprezentációs tényezõ a) a cselekvés, b) a célállapot, és c) a valóság korlátai (pl. az akadály jelenléte) között állít fel egy sajátos magyarázati viszonyt. A viselkedés ilyen reprezentációja azonban csak akkor minõsül elfogadható teleológiai értelmezésnek, ha kielégíti a „racionális cselekvés elvét”, azaz azt, hogy egy cselekvés akkor és csak akkor magyarázható egy célállapottal, ha az egyben a fizikai világ adott körülményei között a célállapot elérésének legigazolhatóbb, leghatékonyabb módja. Egy sor további kísérletben sikeresen kimutattuk (Gergely and Csibra, 13/1998), hogy ez az interpretációs rendszer elméletszerû (azaz szisztematikus és generatív), amennyiben a csecsemõ, ha a három reprezentációs tényezõbõl bármely kettõrõl perceptuális információt kap, a harmadik tényezõt mindig képes kikövetkeztetni. Elméletünk értelmében a teleológiai hozzáállás még nem foglalja magában az intencionális mentális állapotok (vágyak és vélekedések: pl. „oda akar menni, de tudja, hogy az akadály nem áthatolható) reprezentációjának és tulajdonításának képességét: a teleológiai magyarázathoz ti. elégséges a (jelen és jövõbeli) valóságállapotok reprezentációja. Ez a magyarázati séma intencionális tudatállapotok tulajdonítása nélkül is sikeresen prediktálja a célvezérelt viselkedést a racionalitás elv alapján mindaddig, amig a cselekvõ ágens vélekedései igazak (tehát megfelelnek a valóságnak). A teleológiai hozzáállás azonban téves értelmezést ad a hamis vélekedések által vezérelt cselekvések (pl. a hamis vélekedés feladat, Wimmer and Perner, 1983), illetve a mintha-attitûd által vezérelt cselekvések (pl. szimbólikus szerepjáték, lásd Leslie, 1987) esetén. Nem mentalista teleológiai felfogásunkat többen is megámadták (pl. Kelemen, 1999, Premack and Premack, 1997) amellett érvelve, hogy demonstrációink valójában már a mentalista naiv tudatelmélet igen korai megjelenését igazolják. Ennek részleteirõl lásd a Cognition hasábjain David Premack-kal folytatott nyílt vitánkat (Premack and Premack, 1997, Gergely and Csibra, 8/1997). Nem mentalista teleológiai modellünket látszik alátámasztani az az új ered64

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

mény (Uller and Nichols, in press), amely fent idézett 1995-ös kísérletünket sikeresen megismételte csimpánzokkal, akikrõl azonban úgy tûnik, hogy nem rendelkeznek mentalista tudatelmélettel (errõl lásd Povinelli and Eddy, 1996, Tomasello and Call, 1999). A teleológiai viselkedésértelmezés 8 hónapos kor utáni megjelenése idõben egybeesik a céleszköz koordináció képességének megjelenésével (Piaget 4. stádium). Ez arra utal, hogy a racionális cselekvés elvén alapuló teleológiai hozzáállás egy általános viselkedésértelmezõ és szervezõ reprezentációs rendszerként jelenik meg a 8. hónapot követõ idõszakban, mely mind a szelf, mind a másik viselkedésének minõségileg új értelmezését teszi lehetõvé. 2. 5. 1. AZ „INTENCIONÁLIS SZELF” (ÉS ÁGENCIA) FOGALMÁNAK MEGJELENÉSE (18-24 HÓNAPOS KOR)

A „szelf mint ágens” fogalom kialakulásának harmadik kritikus fázisa az „Intencionális Szelf ” fogalmának avagy az ún. naiv „vágy-pszichológiának” (Wellman, 1990) a megjelenése a második életév második felében (lásd Gergely, 16/2000, 10/1997/1998, 15/2000). Ebben a korban a kisgyermek képessé válik arra, hogy mások illetve saját maga cselekedeteit a cselekvõ tudatának tulajdonított oksági intencionális állapotok (vágyak, intenciók) alapján magyarázza illetve prediktálja. Ugyanakkor a viselkedést irányító episztemikus mentális állapotok, mint pl. a téves vélekedések tulajdonítására ebben a korban még nincs evidencia (Perner, 1991; Wellman, 1990). Így pl. a 18 hónapos gyermek már képes megkülönböztetni saját vágyainak tartalmát másokéitól (Repacholi and Gopnik, 1997). Új szavak jelentésének azonosítását a szóhasználó másik személy szándékolt referenciájának kikövetkeztetésével végzi el a 18 hónapos kisgyerek (Tomasello, Strosberg, & Akhtar, 1996) és ebben a korban már képes sikertelen akciópróbálkozások megfigyelése alapján a másik által valóban szándékolt cselekvést azonosítani (Meltzoff, 1995). Megjelenik a mintha-játék és a mintha-attitûd megértésének és produkciójának képessége, ami – Leslie (1987) szerint – a propozíciós mentális attitûdök (vágyak, vélekedések) reprezentációjához szükséges metareprezentációs képesség illetve az ún. „lekapcsolási” (decoupling) mechanizmus elérhetõségét jelzi. A kikövetkeztetett vágyak és intenciók alapján történõ viselkedéspredikció és értelmezés, mely továbbra is a racionális cselekvés elvét követi, egy további inferenciális elv megjelenésére is utal, mégpedig a „mentális koherencia elvére” (Gergely, 16/2000, 10/1998, 15/2000). Ez az elv azt az elõfeltevést foglalja magában, hogy egy racionális intencionális ágensnek nincsenek egymásnak ellentmondó intenciói. Az ebben az elvben megfogalmazott idealizáció teszi lehetõvé a szelf illetve a másik viselkedésének egyértelmû – a racionális cselekvés elvén alapuló – predikcióját illetve magyarázatát. 2. 5. 2. PSZICHOPATOLÓGIAI VONATKOZÁSOK: A „HASÍTÁS” VÉDEKEZÉSI MECHANIZMUSA KIALAKULÁSÁNAK TUDATELMÉLETI REKONSTRUKCIÓJA

Margaret Mahler pszichoanalítikus szelf-fejlõdési elméletének (Mahler, Bergman and Pine, 1975) kognitív fejlõdéslélektani kritikai rekonstrukcióját nyújtó elméleti tanulmányaCsaládbarát Program

65

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

imban (Gergely, 10/1997/1998, 12/1998, 15/2000) javaslatot teszek a „hasítás” védekezési mechanizmusa 18-24 hónapos kori megjelenésének a „mentális koherencia elv” alapján történõ újraértelmezésére. A második év második felében a tárgykapcsolatok egy új szinten reprezentálódnak annak eredményeképpen, hogy a gyermek környezete szignifikáns személyeinek feléje irányuló viselkedéseit az „intencionális ágens” naiv elméletét alkalmazva mentalista módon értelmezi. Ennek folytán a gyermek a másik viselkedéseit racionalizáló intenciókat tulajdonít, és ezek alapján – a racionális cselekvés elvét követve – állít fel predikciókat a másik várható viselkedéseire vonatkozóan. Ahhoz azonban, hogy a másik várható cselekedetei ily módon elõvételezhetõekké váljanak, teljesülnie kell annak a feltételnek, hogy a másik viselkedése alapján tulajdonított vágyak, érzések, és intenciók nagyjából megfeleljenek a „mentális koherencia elvének”, azaz ne racionalizáljanak egymásnak ellentmondó cselekedeteket. Az abuzív gondozó esetében azonban ez a feltétel nem teljesül. Bántalmazó periódusaiban a gondozó viselkedése a gyermek iránti gyûlölködõ, üldözõ és szadisztikus intenciókra enged következtetni, míg „józan” periódusaiban viselkedése kedves és gondoskodó, akár szeretetteli intenciókat is indikálhat. Az „üldözõ” és a „benevolens” intenciók nem integrálhatóak a mentális koherencia elvének alapján, s így a másik személy viselkedése elõvételezhetetlenné válik az intencionális hozzáállás keretei között. A prediktálhatatlanság tehetetlenséggel és ebbõl fakadó szorongással jár, aminek feloldására jön létre a másik személy reprezentációjának „hasítása” több – a mentális koherencia elvének megfelelõ, csupán „jó” vagy „rossz” intenciókkal bíró – egymástól független identitású személyre. A másik viselkedésének predikciója ily módon ismét lehetségessé válik (noha annak alapját idealizált, illúzórikus, a valóságnak nem megfelelõ tárgyreprezentációk alkotják), s ez védelmet nyújt a tehetetlennséggel járó szorongás érzésével szemben. A „hasítás” eme tudatelméleti rekonstrukciója jól magyarázza Mahler azon klinikai alapú megfigyeléseit, melyek e védekezési mechanizmus megjelenését a második év második felére teszik. Az elmélet alapján ugyancsak jól értelmezhetõvé válik az abuzív, traumatizáló szülõi magatartás és a „hasítás” közötti erõs asszociáció. 2. 6. IV. STÁDIUM: A „REPREZENTÁCIÓS SZELF” (ÉS ÁGENCIA) FOGALMÁNAK KIALAKULÁSA (3-4 ÉVES KOR)

A „szelf mint mentális ágens” fogalom kialakulásának negyedik fázisa a „reprezentációs szelf ” fogalmának avagy az ún. naiv „vágy-vélekedés pszichológiának” (Wellman, 1990) a megjelenése 3-4 éves korban (lásd Gergely, 16/2000). Ebben az idõszakban a gyermek elõször mutatja egyértelmû jeleit annak, hogy megérti az intencionális mentális állapotok (vágyak és vélekedések) reprezentációs természetét. Erre utal az, hogy egyre inkább képessé válik téves vélekedések tulajdonítása alapján helyesen bejósolni vagy magyarázni egy ágens téves cselekvéseit (pl. amikor az egy távollétében áthelyezett céltárgyat annak régi helyén keres, Wimmer és Perner, 1983). A valóság és látszat közötti megkülönböztetés – mely szintén az „elme reprezentációs elméletének” (Perner, 1991) függvénye – ugyancsak ebben a periódusban jelenik meg. A gyermek képessé válik megkülönböztetni a valóságot, ahogy az tényleg létezik, a va66

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

lóságtól, ahogy egy másik ágens elméjében reprezentálódik, s ez a képesség a szociális kogníció központi jegyévé válik (Gergely, 16/2000). 3. A SZELF-ÁLLAPOTOK MÁSODLAGOS REPREZENTÁCIÓINAK KIALAKULÁSA: AZ ÉRZELMI TUDATOSSÁG ÉS ÖNKONTROLL SZOCIÁLIS INTERAKTÍV GYÖKEREI

A „szelf mint mentális ágens” naiv elmélete adaptív használatának (tehát a szelf cselekvései helyes értelmezésének illetve predikciójának) egyik alapfeltétele az introspektív hozzáférhetõség a viselkedést okozó intencionális és érzelmi szelf-állapotokhoz. John S Watsonnal kialakított elméletünkben (lásd Gergely, 5/1996, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)2001, Gergely, Koós, and Watson, 19/2000) empirikus és elméleti alapokon a mellett érvelünk, hogy az a kartéziánus elképzelés (mely dominál a szubjektív szelfrõl kialakított klasszikus és modern elméletek nagy részénél (lásd azonban Dennett, 1987, 1991)), mely szerint a cselekvéseket okozó intenciók és érzelmek a kezdetektõl fogva introspektíve közvetlenül adottak és tudatosan hozzáférhetõek, alapvetõen téves. A klasszikus elképzeléssel ellentétben (amely szerint az újszülöttre az interoceptív ingerekre való domináns érzékenység és figyelmi orientáció a jellemzõ, lásd pl. Mahler et al., 1975) mi abból indulunk ki, hogy a kezdeti állapotban a csecsemõ figyelmi, perceptuális és reprezentáció építõ rendszere a külvilág exteroceptív ingerléseire irányul és a belsõ interoceptív ingerek introspektív érzékelésére való képesség elõször még hiányzik. Elméletünk a belsõ érzelmi és intencionális állapotokra való szociális szenzitizáció és a szelf-állapotok másodlagos reprezentációinak kialakítását szolgáló perceptuális és interaktív mechanizmusok azonosítására tesz javaslatokat. 3. 1. A KONTINGENCIA DETEKCIÓ ÉS A SZÜLÕI ÉRZELEMTÜKRÖZÉS SZEREPE AZ ÉRZELMI TUDATOSSÁG ÉS SZELF-KONTROLL KIALAKULÁSÁBAN

John S. Watsonnal kialakított elméletünk, a „szülõi érzelemtükrözés szociális biofeedback modellje” (Gergely, 5/1996, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)2001, Gergely, Koós, and Watson, 19/2000), két központi elõfeltevésre épül: 1) Az élet kezdetén a csecsemõ veleszületett kategoriális alapérzelmei még nem tudatosak, és 2) A korai érzelemreflektív empatikus szülõi „tükrözõ” megnyilvánulások az érzelem-szabályozó interakciók során alapvetõ szerepet játszanak a csecsemõ érzelmi tudatosságának kialakulásában. Elméletünk explicit modellel szolgál arra nézve (ennek részleteirõl lásd Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998), hogy hogyan mediálja a kontingencia detekciós mechanizmus (KDM) azt a szenzitizációs folyamatot, amelynek eredményeképpen a kontingens szülõi érzelemtükrözés elvezet a csecsemõ érzelmi tudatosságának fokozatos kialakulásához. Ez a szenzitizációs folyamat analóg a felnõtt biofeedback tréning során demonstrált szenzitizáció jelenségével (Miller, 1969, 1978): elképzelésünk szerint tehát a szülõi érzelemtükrözés valójában egy „természetes szociális biofeedback” folyamat, melynek következtében korábban nem tudatos procedurális szelf-állapotok (pl. az alapérzelmek) tudatosan detektálhatóvá válnak. Elméletünk szerint a szülõi érzelemtükrözés és a biofeedback tréning szenzitizáló hatását ugyanazok Családbarát Program

67

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

a perceptuális mechanizmusok (mégpedig a kontingencia detekció és maximalizálás mechanizmusai, lásd Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998) mediálják. Szociális biofeedback elméletünk empirikus predikcióinak longitudinális és kísérleti vizsgálata jelenleg több laboratóriumban is (Budapesten (MTA), Londonban (UCL), illetve a Topeka-i Menninger Klinikán) folyik. A vizsgálatokban használt egyik újszerû és ígéretes kísérleti paradigmát (a Tükör elõtti Interakciós Helyzetet) és a vizsgálat néhány eredményét fentebb már ismertettem (2.3.2.) (lásd még Gergely, Koós, and Watson, 19/2000). 3. 2. A KONTINGENCIA DETEKCIÓ ÉS A SZÜLÕI ÉRZELMITÜKRÖZÉS SZEREPE AZ AFFEKTÍV ÁLLAPOTOK KÖZVETLEN SZABÁLYOZÁSÁBAN

Elméletünk választ ad arra – az elsõ pillanatban talán paradoxnak tûnõ – jelenségre, hogy egy csecsemõ negatív érzelemkifejezésének szülõi visszatükrözése érzelemszabályozó hatást képes gyakorolni a csecsemõre. (Ti. a szülõ negatív érzelemkifejezése akár növelhetné is a csecsemõ negatív érzelmi állapotát.) Az empatikus szülõi érzelemtükrözõ gesztusokra azonban három olyan megkülönböztetõ jegy jellemzõ, amelyeknek eredményeképpen (a) szülõ arcán megjelenõ negatív affektust a csecsemõ nem tulajdonítja a szülõnek, mint annak valódi érzelmét, és (b) a csecsemõben pozitív arousal indukálódik, amely negatív affektív állapotának csökkenéséhez vezet. a. „ Jelöltség”. Az empatikus érzelemtükrözõ kifejezések perceptuálisan „jelöltek”, s így jól elkülönülnek a szülõ megfelelõ valódi, realisztikus érzelemkifejezéseitõl. A tükrözõ érzelemkifejezések jelöltségét általában a realisztikus érzelemkifejezéshez képest elnyújtott, túlzó, illetve sematikus kifejezésmintázat biztosítja, amely hasonló a mintha-játékra jellemzõ intonációs kódhoz. Hipotézisünk szerint a szülõi érzelmi tükrözõ gesztusok „jelöltsége” legátolja a percepiált érzelem szülõnek való tulajdonítását, jelezve, hogy a megjelenített érzelem nem a szülõ valóságos érzelme. (A perceptuális „jelöltség” hasonló szerepet játszik késõbb a mintha-játékban megjelenõ mintha-attitûd értelmezésénél is, jelezve, hogy a kifejezést „le kell kapcsolni” (decoupling, lsd Leslie, 1987) annak normális referencális jelentésérõl.) b. A diszpozícionális következmények felfüggesztése. A jelölt tükrözõ érzelemkifejezés nemcsak mintázatában tér el a megfelelõ realisztikus érzelemkifejezéstõl, hanem abban is, hogy a realisztikus érzelemkifejezéssel asszociált viselkedéses következmények (pl. dühösen néz – bántani fog) nem következnek be. c. Magas fokú kontingens viszony. Szemben a szülõ realisztikus negatív érzelemkifejezéseivel, a csecsemõ negatív affektusának empatikus visszatükrözése igen magasan kontingens viszonyban áll a csecsemõ érzelemkifejezõ viselkedésével (mivel azzal nemcsak idõben esik egybe, hanem – mint imitatív választ – formai és intenzitásbeli hasonlóság is jellemzi). A tehetetlen, negatív affektust átélõ csecsemõ KDM-je automatikusan regisztrálja ezt a kontingens-relációt, ami hatékonyság- és kontrollérzéshez, illetve az ebbõl fakadó pozitív arousalhoz vezet, aminek eredményeképpen a csecsemõ negatív érzelmi állapota csökken (érzelem-regulációs hatás). 68

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

3. 3. A SZÜLÕI ÉRZELEMTÜKRÖZÉS REPREZENTÁCIÓ ÉPÍTÕ FUNKCIÓJA

Az elõhuzalozott alapérzelmeket nem tudatos procedurális inger-vezérelt automatizmusoknak tekintjük, melyek elõször még nincsenek akaratlagos kontroll alatt (lásd Gergely, 5/1996, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, 17/1999, 17(M)2001, Gergely, Koós, and Watson, 19/2000). Az érzelmi tudatosság és az ennek folytán lehetõvé váló érzelmi szelf-kontroll elõfeltétele az elsõdleges procedurális érzelem-reprezentációkkal asszociált – kognitív módon elérhetõ – másodlagos érzelem-reprezentációk kialakulása. Elméletünk szerint e másodlagos repezentációk létrejöttében centrális szerepet játszik a szülõi érzelemtükrözés. Röviden: A kontingens szülõi érzelemtükrözések fent azonosított három megkülönböztetõ jegyének eredményeképpen a csecsemõ a megfelelõ realisztikus érzelem-kifejezésektõl eltérõ, külön reprezentációt állít fel a jelölt érzelemtükrözõ szülõi gesztusok alapján. E külön reprezentáció „jelöltsége” következtében referenciálisan „lekapcsolódik” a tükrözõ kifejezést produkáló ágensrõl (lásd fent), tehát a kifejezett érzelmet nem tulajdonítja a szülõnek a csecsemõ. A kifejezett érzelem referenciális „lehorgonyzásának” (lásd, Leslie, 1987, Gergely, 5/1996, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998) folyamatát a csecsemõ saját érzelemkifejezése és a szülõ tükrözõ reakciója között a KDM által detektált magasan kontingens kapcsolat teszi lehetõvé, melynek alapján a tükrözõ érzelemkifejezés reprezentációját saját elsõdleges érzelmi állapotával asszociálja a csecsemõ. Így jönnek létre tehát a szülõi érzelemtükrözés eredményeképpen az elsõdleges procedurális érzelmi állapotok másodlagos reprezentációi. 3. 4. A SZÜLÕI ÉRZELEMTÜKRÖZÉS SZEREPE A „SZELF MINT ÖNSZABÁLYOZÓ ÁGENS” KIALAKULÁSÁBAN

Szociális biofeedback elméletünk értelmében a csecsemõ negatív érzelmi állapotának a szülõi érzelemtükrözés eredményeképpen bekövetkezõ regulációját aktív oksági ágensként éli át. A csecsemõ a tükrözés során egyrészt oksági hatékonyság érzést tapasztal mint a szülõi tükrözõingert kontingensen kontrolláló ágens, másrészt ezzel egyidõben átéli negatív érzelmi állapotának pozitív irányba történõ módosulását is. Ezen impressziókat asszociálva a csecsemõ megtanulja, hogy negatív érzelmi állapotainak externalizációjával sikeres homeosztatikus érzelmi állapotszabályozást tud elérni (Gergely, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000 Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998). E folyamat kezdeti fázisaiban az érzelemtükrözõ szülõ jelenléte még alapvetõ fontosságú mint az érzelmek externalizációját megjelenítõ médium. Késõbb azonban, amikor a szülõi tükrözõ inger internalizációjaként létrejönnek az elsõdleges érzelmi szelf-állapotok másodlagos reprezentációi (lásd fent), a kisgyermek már képessé válik negatív affektusainak externalizációjára és az ezzel járó érzelmi önszabályozásra közvetlen szülõi mediáció nélkül is. Ezt figyelhetjük meg a mintha-játék adaptív érzelemregulatív használatának során (Freud, 1920, illetve Gergely, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000 Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998), amikor a gyermek – mintegy önmagát tükrözve – saját negatív érzelmeit jelölt formában megjeleníti, rávetítve azokat a mintha-szcenárió elképzelt szereplõire. Családbarát Program

69

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

3. 5. PSZICHOPATOLÓGIAI VONATKOZÁSOK: DISZFUNKCIONÁLIS KONTINGENCIA KÖRNYEZET ÉS A „SZELF MINT ÁGENS” PATOLÓGIÁS FEJLÕDÉSI FORMÁI

Tükrözéselméletünk lehetõséget nyújt a deviáns tükrözési stílusok típusainak azonosítására és az ezek következtében kialakuló szelf-patológiák jellemzésére (Gergely, 5/1996, 10/1997/1998, 11/1998, 12/1998, 15/2000 Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, Gergely, Koós, and Watson, 19/2000, Fonagy, Target and Gergely, 18/2000). Az egyik ilyen típus a „jelöletlen” érzelmi tükrözés, amikor a szülõt a csecsemõ negatív érzelmi állapota mintegy „elönti”, s arra megfelelõ, de valóságos negatív érzelmi reakcióval reagál. Ennek következtében a csecsemõ negatív érzelmi állapota eszkalálódik, s így érzelemreguláció helyett traumatizáció következik be. Ugyancsak elmarad – a „jelöltség” hiányában – az érzelmek másodlagos reprezentációinak megfelelõ kialakulása, aminek következtében alacsony marad az érzelmi élet tudatossága és az érzelmi önszabályozás képessége is jelentõs kárt szenved. Ezen patológiás fejlõdési pályák szerepérõl a borderline-személyiségzavar etiológiájában, lásd Fonagy, Target and Gergely, 18/2000, illetve a projektív identifikáció kialakulásában Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998, Gergely, 10/1997/1998, 11/1998, 15/2000). A másik deviáns szülõi tükrözõ környezetet a „jelölt”, de kategoriálisan torzított érzelmi tükrözéssel azonosíthatjuk (pl. amikor a szülõ a gyermek szenzuális, erotizált izgalmát mint aggressziót tükrözi vissza) (Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998). Az ilyen típusú torzító tükrözés internalizációja fontos szerepet játszhat az ún. „hamis szelf ” kialakulásában (lásd Fonagy, Target and Gergely, 18/2000, Gergely and Watson, 7/1996, 7(M)/1998). A TÉZISEKBEN REFERÁLT TUDOMÁNYOS PUBLIKÁCIÓK 1: Gergely, G. (1992). Developmental reconstructions: Infancy from the point of view of psychoanalysis and developmental psychology. Psychoanalysis and Contemporary Thought, Vol. 15, No. 1., 3-55. 1(M): Gergely, G. (1993). Pszichoanalitikus rekonstrukciók a kognitiv psyichológia szemszögébõl: a hasitás és a projekció ontogenetikus eredete Melanie Klein és Margaret Mahler elméletében. Thalassa, Vol. 4, No. 3. 2: Gergely, G. (1994). From self-recognition to theory of mind. In: S. Parker, R. Mitchell, & M. Boccia, (Eds.), Self-Awareness in Animals and Humans: Developmental Perspectives. Cambridge University Press. pp. 51-61. 2(M): Gergely, Gy. (1994). Az önfelismeréstõl a tudatelméletig. Pszichológia, 14(1), 123-141. 3: Gergely, G., & Csibra, G. (1994). On the ascription of intentional content. Cahiers de Psychologie Cognitive/Current Psychology of Cognition, 13, 584-589. 4: Gergely, G., Nádasdy, Z., Csibra, G., & Bíró, S. (1995). Taking the intentional stance at 12 months of age. Cognition, Vol. 56, No. 2., 165-193. 4(M): Gergely Gy., Nádasdy Z., Csibra G., & Bíró S. (1995). Intencionalitás tulajdonitása egyéves korban. Pszichológia, Vol. 15, No. 3., 331-367.

70

Családbarát Program

5: Gergely, Gy. (1996). „Hoppá!” Avagy az eszmélkedés lélektana: A szociális tükrözés szerepe az öntudat és az önkontroll kialakulásában. Pszichológia, 1996, Vol. 16:4, 361-382. 6: Csibra G., & Gergely, G. (1996) On the dangers of oversimulation. The Behavioral and Brain Sciences, 19, 127-8. 7: Gergely, G., & Watson, J. S. (1996). The social biofeedback theory of parental-affect-mirroring: The development of emotional self-awareness and self-control in infancy. The International Journal of Psycho-Analysis, 77, 1-31. 7(M): Gergely, G., & Watson, J. S. (1998). A szülõi érzelmi tükrözés szociális biofeedback modellje. Thalassa, 9:1, 56-105. 8: Gergely, G., & Csibra, G. (1997). Teleological reasoning in infancy: The infant’s naive theory of rational action. A reply to Premack and Premack. Cognition, 63, 227-233. 9: Csibra G., & Gergely, G. (1998). The teleological origins of mentalistic action explanations: A developmental hypothesis. Developmental Science, 1:2, 255-259. 9(M): Csibra G., & Gergely, G. (1997/1998). A mentális viselkedésmagyarázatok teleológiai gyökere: Egy fejlõdéslélektani hipotézis. Magyar Pszichológiai Szemle, 1997/98, LIII (37), 1-4, 369-378. 1O: Gergely, G. (1997/1998). Reapproaching Mahler: New perspectives on normal autism, symbiosis, splitting and libidinal object constancy from cognitive developmental theory. In: F. Erõs and Júlia Vajda (Eds.). The Renaissance of Psychoanalytic Tradition in Post-Communist Central Europe. (pp. 65-96). Special Issue of the East Central Europe/L’Europe du Centre Est: Eine wissenschaftliche Zeitschrift, Vol. 24-25, 1997/1998.

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

11: Gergely, G. (1998). Naissance de la capacité de régulation des affects. In: J. Sacrispeyre (Ed.), Prendre soin d’un jeune enfant, (pp. 59-70), Toulouse: Societé d’Editions „Recherches et Syntheses“ Érés. 12: Gergely, G. (1998). Margaret Mahlers Entwicklungstheorie im Licht der jûngsten empirischen Erforschung der kindlichen Entwicklung. In: W. Burian (Ed.), Der beobachtete und der rekonstruierte Saugling, (pp. 91-118), Psychoanalytische Blatter, Band 10, Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. 13: Gergely, G., & Csibra, G. (1998). La interpretacion teleologica de la conducta: La teoria infantil de la accion racional [The teleological interpretation of behaviour: the infant’s theory of rational action]. Infancia y Aprendizaje, 84, 45-65, [Journal for the Study of Education and Development: Special Issue on The Physical Mind and the Social Mind edited by J. C. Gómez and M. Nunez]. 14: Csibra G., Gergely, G., Biró, S., & Koós, O., & Brockbank, M. (1999). Goal-attribution without agency cues: The perception of ‘pure reason’ in infancy. Cognition, 72, 237-267. 15: Gergely, G. (2000). Mahler reapproached: New perspectives on normal autism, symbiosis, splitting and libidinal object constancy from cognitive developmental theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48: 4, 1197-1228. 16: Gergely, G. (2000). The development of the representation of self and others. Journal of Infant, Child and Adolescent Psychotherapy and Psychoanalysis, Vol.1, No.3, 25-32. 17: Gergely, G. & Watson, J. S. (1999). Early socio-emotional development: Contingency perception and the social biofeedback model. (pp. 101-137) In: P. Rochat (Ed.), Early Social Cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum. 17(M): Gergely Gy. & J. S. Watson (2001). Korai szocio-emocionális fejlõdés: Kontingenciaészlelés és a szociális biofeedback. (244279.o.), In Pléh Cs., Csányi V. és Bereczkei T. (Szerk.), Lélek és evolúció: Az evolúciós szemlélet és a pszichológia.Osiris: Budapest. 18: Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: A theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, Vol. 23, No. 1. pp. 103-123. 19: Gergely, G., Koós, O., & Watson, J. S. (2000). Contingency perception and the role of contingent parental reactivity in early socioemotional development: Some implications for developmental psychopathology. In J. Nadel & J. Decety (Eds.), Imitation, Action et Intentionnalité. Paris: Press Universitaires de France (in press).

A TÉZISEKBEN REFERÁLT POSZTEREK 26: Koós, O., Gergely, G., Csibra, G., & Biró, S. (1997). Why eating smarties makes you smart? Understanding false belief at the age of 3. Poster presented at the SRCD Biennal Meeting, April 36, 1997, Washington, DC 27: Magyar, J., & Gergely, G. (1998). The obscure object of desire: ‘Nearly, but clearly not, like me. Perceiving self-generated contingencies in normal and autistic children. Poster, International Conference on Infant Studies (ICIS), April 1998, Atlanta, Georgia, USA. 28: Gergely, G., Magyar, J., & Balázs, A. (1999). Childhood autism as ‘blindness’ to less-than-perfect contingencies. Poster presented at the Biennial Conference of the International Society for Research in Childhood and Adolescent Psychopathology (ISRCAP), Barcelona, 16- 20 June, 1999.

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A TÉZISEKBEN REFERÁLT EGYÉB IRODALOM Ainsworth, M. S., Blehar, M. C., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Bahrick, L. R., & Watson, J. S. (1985). Detection of intermodal proprioceptive-visual contingency as a potential basis of self-perception in infancy. Developmental Psychology, 21, 963-973. Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindness. An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, MA: The MIT Press. Baron-Cohen, S., Leslie, A., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory of mind’? Cognition, 21, 37-46. Dennett, D. C. (1987). The Intentional Stance. Cambridge MA: Bradford Books, MIT Press. Dennett, D. C. (1991). Consciousness Explained. Boston: Little, Brown and Co. Fodor, J.A. (1987). Psychosemantics. The MIT Press/Bradford Books, Cambridge, MA. Fodor, J.A. (1992). A theory of the child’s theory of mind. Cognition, 44, 283-296. Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. In J.Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 18, pp. 1-64). London: Hogarth Press: Gopnik, A. (1993). How we know our minds – The illusion of 1stperson knowledge of intentionality. Behavioral and Brain Sciences, 16, 1-14. Hirschfeld, L., & Gelman, S. (1994), Mapping the Mind: Domain Specificity in Cognition and Culture. New York: Cambridge University Press. Kelemen, D. (1999). Functions, goals, and intentions: Children’s teleological reasoning about objects. Trends in Cognitive Sciences, 12, 461-468. Leslie, A.M. (1987). Pretense and representation: The origins of ‘theory of mind’. Psychological Review, 94, 412-426. Leslie, A.M. (1994). ToMM, ToBy, and Agency: Core architecture and domain specificity. In L. Hirschfeld, & S. Gelman (eds.), Mapping the Mind: Domain Specificity in Cognition and Culture. New York: Cambridge University Press. pp.119-148. Lyons-Ruth, K., & Jacobvitz, D. (1999). Attachment disorganization: Unresolved loss, relational violence, and lapses in behavioral and attentional strategies. Cassidy, J., & Shaver, P. R. (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications. (pp. 520-554) New York: The Guilford Press. Mahler, M., Bergman, A., & Pine, F. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York: Basic Books. Main, M., & Solomon, J. (1996). Discovery of a new, insecuredisorganized/disoriented attachment pattern. In T. B. Brazelton & M. W. Yogman (Eds.), Affective development in infancy (pp. 95-124). Norwood, NJ: Ablex. Meltzoff, A. N. (1995). Understanding the intentions of others: Re-enactment of intended acts by 18-month-old children. Developmental Psychology, 3, 838-850. Miller, N. E. (1969). Learning visceral and glandular responses. Science, 163, 434-445.

Családbarát Program

71

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

Miller, N. E. (1978). Biofeedback and visceral learning. Annual Review of Psychology, 29, 373-404. Perner, J. (1991). Understanding the Representational Mind. Cambridge, MA: MIT Press. Povinelli, D. J., & Eddy, T. J. (1996). What young chimpanzees know about seeing. Monographs of the Society for Research in Child Development, 61, 3. Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? The Behavioral and Brain Sciences, 4, 515-526. Premack, D., & Premack, A. J. (1997). Motor competence as integral to attribution of goal. Cognition, 63, 235-242. Repacholi, B. M., & Gopnik, A. (1997). Early reasoning about desires: Evidence from 14- and 18-month-olds. Developmental Psychology, 33, 12-21. Tomassello, M., & Call, J. (1997). Primate Cognition. New York: Oxford University Press. Tomasello, M., Stosberg, R., & Akhtar, N. (1996). Eighteenmonth-old children learn words in nonostensive contexts. Journal of Child Language, 23, 157-176. Uller, C., & Nichols, S. (2000). Goal attribution in chimpanzees. Cognition, (in press). Wellman, H.M. (1990). The Child’s Theory of Mind. Cambridge MA: Bradford/MIT Press. Whiten, A. (1991). Natural Theories of Mind: Evolution, Development and Simulation of Everyday Mindreading, Oxford: Basil Blackwell. Wimmer, H., & Perner, J. (1983). Beliefs about beliefs: Representation and constraining function of wrong beliefs in young children’s understanding of deception. Cognition, 13, 103-128.

A TÉZISEK LEADÁSA ÓTA A TÁRGYKÖRBEN MEGJELENT, ILLETVE MEGJELENÉS ALATT ÁLLÓ JELENTÕSEBB PUBLIKÁCIÓK LISTÁJA Gergely, G., Bekkering, H., Király, I. (2001). Rational imitation of goal-directed actions in 14-month-olds. (pp. 309-315), In J. D. Moore & K. Stenning (Eds.), Proceedings of Cogsci 2001, Edinburgh, August 1-5. LEA: London. Gergely, G. (2001). Is early differentiation of human action a precursor to the one-year-old’s understanding of intentionality? Developmental Psychology, Vol. 37, No. 5. 579-582. Nichols, K., Gergely, G., & Fonagy, P. (2001). Experimental protocols for Investigating relationships among mother-infant interaction, affect regulation, physiological markers of stress responsiveness, and attachment. In J. Allen, P. (Ed.) Cognitive and interactional foundations of attachment, Special Issue of the Bulletin of the Menninger Clinic,371-379. Allen, J. G., & Gergely, G. (2001). Introduction. In J. Allen, P. (Ed.) Cognitive and interactional foundations of attachment, Special Issue of the Bulletin of the Menninger Clinic, 293-296. Gergely, G. (2001). The obscure object of desire: ’Nearly, but clearly not, like me. Contingency preference in normal children versus children with autism. In J. Allen, P.(Ed.) Cognitive and interactional foundations of attachment, Special Issue of the Bulletin of the Menninger Clinic, 411- 426.

72

Családbarát Program

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Király I., Gergely Gy. (2001): Intencionális cselekvések utánzásának és teleológiai értelmezésének viszonya csecsemõknél: A racionális utánzás elmélete, In: Kampis Gy., Ropolyi L. (szerk.): Evolúció és megismerés, Budapest: Typotex. Gergely, G., Bekkering, H., Király, I. (2002). Rational imitation of goal-directed actions in preverbal infants. Nature, Vol. 415, p. 755. Gergely, G., Fonagy, P., & Target, M. (2002). Attachment, Mentalization, and the etiology of borderline personality disorder. Self Psychology, Vol. 7, No. 1, 61-72. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect-regulation, Mentalization, And the Development of the Self. New York: The Other Press. Gergely, G. (2002). The development of understanding self and agency. In U. Goshwami (Ed.) Handbook of Childhood Cognitive Development,Oxford: Blackwell, (in press). Gergely Gy. (2000). Az intencionális cselekvések értelmezése és utánzásos tanulása csecsemõkorban. In Czigler I., Halász L., és Marton M. (Szerk.) Pszichológia: Az általánostól a különösig. Budapest: Books-In-Print Kiadó (inpress). Gergely Gy. (2002).A cselekvõ én (szelf, mint ágens) kialakulása csecsemõ és kisgyermekkorban. In Kovács Gy. és Pléh Cs. (Szerk). Idegtudomány. Budapest: Oziris (in press).

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Szülõ-csecsemõ/kisgyermek tanácsadás és terápia: Adatok és tapasztalatok a Frankfurt am Main-i egyetemi klinika szülõi tanácsadó részlegébõl Dr. Éva Hédervári-Heller gyermek- és ifjúsági analitikus BEVEZETÉS35

1998 szeptemberében a Frankfurt am Main-i J. W. Goethe Egyetem klinikáján az Orvosi Pszichológiai Intézet Szociálpszichológiai Ambulanciájának szolgáltatásai kisgyermekes szülõk számára végzett tanácsadással bõvültek, prof. Dr. Michael Lukas Moeller vezetésével. A Dr. Martin Dornes magántanár és Dr. Éva Hédervári-Heller által létrehozott frankfurti tanácsadó szolgálat elsõsorban a magatartás-szabályozás problémáira koncentrál. Szabályozási zavarok alatt a csecsemõk és kisgyermekek állapotainak, magatartásának és testi fejlõdésének szabályozási nehézségeit értjük. Ezek a zavarok az elsõ életévben leggyakrabban erõteljes sírás, krónikus nyugtalanság, valamint táplálkozási és fejlõdési rendellenességek formájában mutatkoznak meg. A második életévben zavarok léphetnek fel a szülõ-gyermek viszonyban, megjelenik a testvérek közötti rivalizálás, a dacos ellenkezés, az elválástól való félelem és a kontroll nélküli dühkitörések. A bejelentkezések számának folyamatos emelkedése (összesen 152 bejelentkezés három év alatt) azt mutatja, hogy mind a szakmai körök, mind pedig a tanácsot keresõ szülõk is elfogadják és igénylik a korai megelõzésnek és beavatkozásnak ezt a formáját. Az általunk gyûjtött adatok alátámasztják, hogy a magatartás-szabályozási zavarokkal küzdõ kisgyermekkel illetve csecsemõvel rendelkezõ családok számára a jelenlegi tanácsadó szolgálatok és egészségügyi intézmények gyakran nem elegendõek, a szülõket nem tudják szakszerûen ellátni. A szabályozási zavarok és a kezdõdõ magatartásbeli jelenségek a korai gyermekkorban rendszerint több okra vezethetõk vissza, és olyan komplex módon jelentkeznek, hogy a szokásos tanácsadási koncepciók és terápiák már nem elégségesek és nem képesek megfelelõ segítséget nyújtani. Az új szolgáltatás frankfurti bevezetése elõtt a szülõk 62%-a problémáival gyermekorvosokhoz, nevelési tanácsadókhoz, illetve egyéb intézményekhez fordult, anélkül, hogy problémájuk enyhült volna. Mind elméleti megfontolások, mind pedig tapasztalati okok alapján megállapítható, hogy a szülõ-gyermek interakció minõségének korai, pozitív befolyásolása a gyermek egészséges pszichoszociológiai fejlõdésének fontos és hatékony prevenciós eszköze. (Brisch, 1999; 35 Köszönetet mondok Birgit Diestelnek, Angela Dunkernek és Freya Wenzelnek a kézirat alapos lektorálásáért és kritikai észrevételeikért. Külön köszönettel tartozom Martin Dornes-nek a szülõambulancián nyújtott folyamatos és szívélyes segítségéért, valamint elméleti és stilisztikai megjegyzéseiért.

Családbarát Program

73

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Brisch et al., 2002, Hedervari-Heller, 2003, Lieberman et al., 1993) A frankfurti tanácsadó szolgálat elsõ eredményei alátámasztják az ilyen jellegû korai prevenció és intervenció szükségességét és hatékonyságát. Meg kell említenünk, hogy jelentésünk három év munkájának tapasztalatait és adatait tartalmazza. Gyakorlati munkánk középpontjában a szülõ és kisgyermeke állt, ugyanakkor nem állt módunkban a kontrollcsoportokkal történõ összehasonlítás.36 I. A TANÁCSADÁS ÉS A PSZICHOTERÁPIAI KEZELÉS LÉNYEGE I./1. ELMÉLETI ÉS KEZELÉSTECHNIKAI ALAPOK

Harmincéves távlatban napjainkig az újszülöttet és a csecsemõt a külvilág ingerei passzív befogadójának, közönyös lénynek tartották, aki nem képes kommunikációra és interakcióra. A pszichoanalitikusok (többek között Bowlby, Klein, Spitz és Winnicott) által végzett közvetlen megfigyelések azonban megkérdõjelezték ezt az álláspontot. Elsõsorban a csecsemõk viselkedésének kutatása vezetett a passzív csecsemõrõl alkotott kép alapvetõ átalakulásához. Ma már tudjuk, hogy az újszülöttek és a csecsemõk jól fejlett érzékelõ- és interakciós képességekkel rendelkeznek, amelyek lehetõvé teszik számukra, hogy az embertársaikkal kommunikáljanak, szüleikkel pedig aktív kapcsolatot alakítsanak ki (Dornes, 1993, 1997, 2000; Stern, 1995). A verbális kommunikáció eszközeivel még nem rendelkezõ csecsemõk hosszú ideig többé-kevésbé kimaradtak a pszichoanalízis nagy felfedezéseibõl és ezek gyógyító célú alkalmazásaiból. A kora gyermekkori kezelési technikákat illetõen elsõsorban Spitz és Winnicott voltak azok a pszichoanalitikusok, akik jelentõs tevékenységet fejtettek ki e téren a negyvenes évek végén, munkásságuk pedig mind a mai napig jelentõséggel bír.37 36 Utalni lehet még elsõsorban a müncheni (Papousek, 1998; Papousek, 2003, elõkészületben) a potsdami (Ludwig-Körner és mások, 2002) és a hamburgi (Barth, 1999) átfogó jellegû tanulmányokra is. 37 Nem kevésbé jelentõs Melanie Klein és Serge Lebovici munkássága sem, ezt azonban csak megemlítjük.

Fotók: Horváth Katalin

74

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Spitz érdeme, hogy felhívta a világ figyelmét a kora gyermekkori hospitalizmus és érzelmi depriváció sajnálatos jelenségére (1945, 1965). Õ dolgozta ki az „anaklitikus depresszió” mint korai pszichoszomatikus megbetegedés fogalmát. Spitz elsõsorban empirikus kutatómunkája és elméleti fejtegetései során jutott el oda, hogy felhívta a figyelmet a pszichoterápiai kezelések szükségességére már a csecsemõ- és gyermekkorban is. Spitz maga ugyanakkor nem kezelt emocionális zavarokkal küszködõ csecsemõt. Winnicott mint gyakorló gyermekorvos és pszichoanalitikus a pszichoanalitikai ismerteket és a csecsemõk közvetlen megfigyelése révén nyert tapasztalatokat a gyakorlati munkába ültette át. A csecsemõket nem kizárólag orvosi szempontból kezelte, hanem pszichodinamikus beszélgetéseket folytatott az anya-csecsemõ párossal, anélkül, hogy ezt a technikát „szülõ-csecsemõ terápiának” nevezte volna. Winnicott-hoz köthetõk azok a koncepciók, amelyek lényegében a szülõ-csecsemõ kapcsolat és ennek konfliktusdinamikája, valamint a korai pszichoszomatikus megbetegedések megértéséhez vezettek. Ilyen koncepció például a „primer anyaság” (1958), az „átmeneti tárgyak és átmeneti jelenségek” (1958), a „holding” minõsége (1958), az „igaz vagy hamis Én” fejlõdése (1965), vagy az „elégséges módon gondoskodó anya” (1966, 1987) koncepciója, hogy csak néhány példát említsünk. Winnicott már korán utalt arra, hogy az emocionális zavarokat gyakran csecsemõkorban kell diagnosztizálni és kezelni. Ezen kívül Winnicott két lényeges aspektusát látta a gyerekekkel folytatott analitikus munkának: az egyiket a szembehelyezkedés jelenségében, a másikat a terapeuta keresésében a gyerekhez fûzõdõ kapcsolat nyomán, akármilyen kicsi is legyen (Pedrina, 2003). A csecsemõkutatás új eredményei mellett jelentõs még a San Franciscó-i Selma Fraiberg pszichoanalitikus (Fraiberg et al., 1975, Fraiberg) úttörõ munkássága, aki az elsõ két életév pszichoanalitikai kezeléstechnikáját dolgozta ki. Idõközben a szülõ-csecsemõ tanácsadás és terápia más formáit is kifejlesztették az elmélet szerint, amely formákban mind a kora gyermekkori fejlõdést érintõ ismeretek, mind pedig a pszichoanalitika eredményei alkalmazást nyernek (Hedervari-Heller, 2002).

Családbarát Program

75

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A frankfurti tanácsadó szolgálat esetében a hangsúly a pszichodinamikusan orientált szülõcsecsemõ tanácsadáson és terápián van. Fõként a szülõk gyermekükrõl alkotott képzeteivel foglalkozunk, saját gyermekkoruknak olyan szereplõivel, akikhez erõsen kötõdtek, valamint azzal, hogy önmaguk hogyan élik meg az apa, illetve az anya szerepét. Stern (1995) a szülõi gondolat- és érzésvilágnak ezen különféle aspektusait a hatásos „anyasági konstelláció” fogalmába sûríti össze. Ezek és egyéb, a pszichodinamika által inspirált tételek (különösen Cramer, 1989; Cramer et al., 1990; Brazelton & Cramer, 1991), amelyek tanácsadó munkánk részét alkották, a szülõi reprezentáció tudatossá tételére és megváltoztatására törekszenek.38 Céljuk az, hogy kimutassák az összefüggést a szülõk gyermekkori kapcsolati tapasztalatainak és ezeknek saját gyermekükkel való kapcsolatukba történõ visszaidézése között. Fraiberg minden gyerekszobában „kísérteteket” lát mint a szülõk elfeledett múltjából felbukkanó hívatlan vendégeket. A kísértetek a múltat idézik, és „rontásuk” a legkülönbözõbb területeken érezhetõ, például a gyermek táplálkozásában, alvás közben vagy a fegyelemben. Olykor generációról generációra továbbélnek, és a gyermekre hagyják születésétõl fogva a múlt terheit. A „kísértetek” azonban a szülõk pillanatnyi élethelyzetébõl is keletkezhetnek, és megzavarhatják a család nyugalmát. Ezen kívül az interakciókra koncentráló terápiakoncepció elemei (videóanalízis, a szülõgyermek interakció analízise, megegyezés a magatartási stratégiáról a gyermekkel való kapcsolatban), amelyekben elsõsorban az „itt és most” és a szülõ-gyermek közötti pozitív interakciók játszanak szerepet, befolyásolják tanácsadó- és kezelési tevékenységünket (McDonough 1995). Egy integratív modellrõl van itt szó, amelynek súlypontjában a konfliktusok feldolgozásának pszichodinamikai aspektusai állnak (Barth, 1999; Hédervári-Heller, 1999, 2000; Ludwig-Körner és mások, 2002; Stern, 1995; Suess & Röhl, 1999). A csecsemõvel való problémákat gyakran úgy éljük át, mintha azok saját énünk és a szülõi kompetencia ellen irányulnának. Az ilyen jellegû negatív tapasztalatok könnyen mély narcisztikus sértéshez vezethetnek. A kora gyermekkori szabályozási zavarok általában a gyermek felé irányuló negatív szülõi átvitelekbõl és projekciókból alakulnak ki, amelyek ismételten a szülõ-gyermek konfliktus súlyosabbá válásához és a szülõ-gyermek kapcsolat megromlásához vezethet. Gyakran igen nehéz eldönteni, hogy a gyermek szabályozási zavarai vagy a szülõk negatív átvitele keletkezett-e korábban. Mindenesetre a kettõ között kölcsönhatás mutatható ki. A feltáró jellegû terápiák – mint amilyet Fraiberg és munkatársai dolgoztak ki – segítenek abban, hogy ez a konfliktusdinamika átláthatóbb legyen és a szülõket gyermekükkel való kapcsolatában pozitív irányban befolyásolja. A csecsemõ- és kisgyermekkori magatartás-szabályozási problémákat egyfajta pszichikai vagy pszichoszomatikus megbetegedésnek kell tartanunk, amely késõbbi pszichogén megbetegedések forrása lehet. Ez a megállapítás eddig in38 A legkülönbözõbb pszichodinamikusan vezetett szülõ-csecsemõ-terápia részletes bemutatásától itt eltekintünk és utalunk az idevágó szakirodalomra (Dornes, 2000; Stern, 1995)

76

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

kább a klinikai tapasztalatokra, mint rendelkezésre álló prospektív, ellenõrzött longitudinális tanulmányokra támaszkodik, amelyek a jövõben érdekes adatokat nyújthatnak a szimptóma perzisztálásának, változásának és remissziójának módjáról, eredetérõl és tartamáról. Már léteznek ezzel kapcsolatos munkák (Cooper & Murray, 1997). Az, hogy a várandós anya képzelet- és érzelemvilágában miként alakítja még meg nem született gyermekével való kapcsolatát, egyáltalán nem elhanyagolandó tényezõ a születés utáni kapcsolattartás tekintetében (Fonagy et al., 1993; Fonagy, 1998, 1999). Az anya egyik elsõ fejlesztési feladata az intrauterin idõszakban a gyermeke felé forduló emocionális kapcsolat kialakítása, amelynek segítségével a gyermek már ebben a korai idõszakban megtalálja helyét az anya pszichikai világában. Ez a feladat vár természetesen az apára is. A szülõkkel és csecsemõkkel folytatott munkánk során azt tapasztaltuk, hogy sok szülõ ezt a fontos fejlesztési feladatot leggyakrabban intrapszichikális terheltség, például fel nem dolgozott álmok, szomorúság vagy neurotikai probléma miatt nem képes teljesíteni. Ezért kevés figyelmet fordítanak a még meg nem született gyermekre, aki így nem találja meg helyét a szülõk pszichikai világában. Így a gyermek születése után nehezebbé válik a kapcsolat kialakítása, és egyfajta bizonytalan kapcsolat alapjai teremtõdnek meg. Terápiánk során segítséget nyújtunk a szülõknek, hogy a gyermek legalább utólag megtalálja helyét a szülõk intrapszichikai világában. További feladat a biztos alapokon nyugvó kapcsolat felépítése. Ha a gyermek pszichoszociális fejlõdését elõsegítõ kapcsolati biztonság helyére bizonytalanság (kitérés a kapcsolat elõl vagy ambivalens kapcsolat) kerül, a késõbbi neurotikus vagy strukturális zavarok legalább egy kockázati tényezõjével van dolgunk (Rudolf, 2000). A fejlõdés minden fázisában felmerül a fejlesztési feladatok és a fejlõdés környezetének összeegyeztetési problémája. A kétféle behatás interdependenciája igen jelentõs és változékony a pszichogenetikus zavarok kialakulása tekintetében (Resch, 1996). Például a stabil és segítõkész szociális környezet vagy a gyermek kiegyensúlyozott viselkedése önmagában még nem nyújt védelmet a pszichogén betegségek kialakulásával szemben. Ebben a szülõk és a gyermek részérõl fellépõ, valamint egyéb más környezeti kockázati- és védelmi faktorok együttes hatása játszik szerepet (Dornes, 2000). 1.2. GYAKORLATI MEGOLDÁSOK

A szülõk az elsõ, két órás beszélgetés folyamán ismerkednek meg a helyzettel. A beszélgetés során a szülõknek a csecsemõvel kapcsolatos aktuális nehézségeikrõl, valamint saját gyermekkoruk, eddigi életük és jelenlegi élethelyzetük problémáiról kell beszélniük. Az elsõ beszélgetésen, melyen jelen van a gyermek is, a terapeuta személyes benyomást szerez a szülõgyermek interakcióról, a szülõ és a gyermek között létrejövõ kapcsolat lehetõségeirõl, valamint arról, hogyan kezeli a család a konfliktushelyzeteket. Az átvitel és a viszontátvitel megfigyelése és megállapítása a tanácsadási és kezelési folyamat állandó eleme. A gyermek és a Családbarát Program

77

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

szülõk nem verbális megnyilatkozásai legalább olyan fontosak, mint a jelenlevõk szóbeli közléseinek tartalma. A tanácsadás kezdetén a problémák anamnézise, a konfliktusok pszichodinamikájának megértése és a probléma konstruktív megoldásának keresése nagyobb teret kap, mint ahogyan az általában az elsõ analitikai jellegû beszélgetéseknél szokásos. A szülõket erõsen nyomasztják a gondok, és gyors segítséget keresnek a konfliktus feloldásához. Ha a szülõnek hiányos az önértékelése, a szimptómát mutató gyermekben az önértékelés érzése tovább gyengülhet, és magárahagyatottság és tehetetlenség érzését válthatja ki. Ezért van a szülõknek gyors segítségre, és a lehetõleg legrövidebb várakozási idõre szüksége. A probléma megoldásához vezetõ elsõ lépés lényege gyakran abban áll, hogy a szülõk a problémát – amely sokszor maga a gyermek – más színben látják, mint a tanácsadás elõtt. Ennek többek között az is feltétele, hogy a szülõk ne hordozzanak súlyos neurózist, a párkapcsolat legyen kiegyensúlyozott, a barátok és a rokonok pedig vegyék le az anya válláról a pszichikai és fizikai terheket. Ha ezek a feltételek nem adottak, a rövid terápiás intervenciók nem elegendõek. Az általunk végzett tanácsadást ebben az értelemben kell rövid terápiás intervencióként érteni. Pszichodinamikai nézõpontból az elsõ lépés nem lehet a tünet gyors megszüntetése, hanem annak az üzenetnek a körülhatárolása, amely a szimptóma mögött rejtõzik. Az alapkonfliktus dinamikájának megértése jelenti a probléma megfelelõ megoldásához vezetõ elsõ lépést. A különbözõ terápiás iskolák elvei és meggyõzõdései eltérõek, de mindegyik sikeres (Robert-Tissort et al., 1996). Éppen ezért nem részletezzük e helyütt az elméletek konfliktusát, inkább beszámolunk munkánk néhány elõzetes eredményérõl. 2. EREDMÉNYEK 2.1. ADATOK A TANÁCSADÁS LEFOLYÁSÁRÓL ÉS A GYERMEKEKRÕL

Az 1998 és 2001 között végzett hároméves tanácsadási munkánk során összesen 153, telefonon keresztül történt elsõ bejelentkezést regisztráltunk. A bejelentkezéseket 114 esetben (75%) követte beszélgetés is. A tanácsot kérõ családok Frankfurtban és a város környékén éltek. A beszélgetések gyakorisága 1-5 alkalomra terjedt (átlagban 1,57 találkozó), idõtartamuk két óra volt. Az esetek 65%-ában (73) egy, 35%-ában (41) kettõ vagy több beszélgetésre került sor. Hosszabb terápiás kezelésekre a nem kielégítõ személyi feltételek miatt nem kerülhetett sor, jóllehet mind a mi, mind pedig a szülõk álláspontja szerint ez sok esetben lett volna kívánatos. 25 család (23%) esetében további pszichoterápiai kezelés látszott szükségesnek.39 Az apák 79%-os (89) részvétele a tanácsadó beszélgetéseken magasnak tekinthetõ, ami egyben az apák elkötelezettségét is jelzi csecsemõik problémáinak megoldása mellett. 39 Egyéni terápia az anya számára az esetek 23%-ban, párterápia 12%-ban, apaterápia 4%-ban. Az esetek 42%-ban szülõ-gyermek-terápiát ajánlottunk volna. Ez a magas százalékarány jelzi, hogy sok esetben legalább rövid idejû terápia javasolt lett volna.

78

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A tanácsadásra körülbelül ugyanannyi fiú- (76=51%), mint lány- (72=49%) gyermek esetében kerestek a szülõk támogatást. A gyermekek átlagéletkora 15 hónap volt, a szórás a minimális 1 hónaptól a maximális 47 hónapig terjedt. A legtöbb gyermek (46%) 1 év alatti volt, 31%-uk az elsõ és második életév között, 23%-uk pedig kétévesnél idõsebb volt. Az írásbeli bejelentkezés indokait az 1. táblázatban foglaltuk össze. A legtöbb gyermek (68%) alvásproblémák miatt került a tanácsadásra. Sírás, táplálkozási és fejlõdési zavarok az esetek 37%-ban jelentkezett. A bejelentkezés indokának vonatkozásában nem lehet szignifikáns különbséget tenni a nemek között. Sírás, és krónikus nyugtalanság a gyermekek életének elsõ 6 hónapjában tendenciaszerûen (p<7) gyakoribb oka volt a bejelentkezésnek, mint a késõbbi életkorokban. Ez az életkorbeli különbség az egyéb szimptómák tekintetében nem volt szignifikáns. „Sírás és krónikus nyugtalanság” alvászavarral összefüggésben jelentõsebb mértékben (p<,000) gyakoribb ok volt, mint a sírás önmagában, vagy a sírás egyéb tünetekkel kombinálva. 1. táblázat: Az írásbeli bejelentkezés oka (Többszöri megnevezés) (N=112) Alvásproblémák Sírás Táplálkozási és fejlõdési zavarok Dac / Agresszió

76 41 41 38

(68%) (37%) (37%) (34%)

Problémák a gyermekkel való bánásmódban Fejlõdési kérdések Félelem Mindennapi gondozás Konfliktusok a kapcsolatban Szobatisztaságra nevelés Zavarok a koncentrálásban Egyéb okok

37 30 20 13 09 06 03 21

(33%) (27%) (18%) (11%) (08%) (05%) (03%) (19%)

A bejelentkezéseknél túlnyomó többségben (103=94%) voltak a német gyerekek. Az esetek 84%-ában (94) a gyermekek házasságból születtek, a szülõk házasok voltak (94=84%) vagy élettársi kapcsolatban (10=9%) éltek. Az anyáknak csak 7%-a (8) nevelte egyedül gyermekét. Mivel szúrópróbánk fõleg a középrétegbõl tevõdik össze, nem felel meg az össznémet átlagnak és nem reprezentatív, ebbõl az eredménybõl nem lehet végkövetkeztetéseket levonni a gyermekeiket egyedül nevelõ szülõk tanácsadás iránti valóságos igényeinek vonatkozásában. A gyermekek 71 %-a (78) egyedüli gyerek volt, 29%-uknak (32) volt testvére. A gyermekek 63%-a (20) elsõszülött, 34%-a (11) másodszülött volt. Egy ikerpár fordult elõ. Ezek a száCsaládbarát Program

79

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

mok megerõsítik azt az általános véleményt, hogy az elsõszülött gyermekek gyakrabban küszködnek magatartásszabályozási zavarokkal, mint az utóbb születettek. A várandósság és a szüléssel kapcsolatos adatok elemzése erõs pszichikai és szociális megterhelésre, valamint gyakori orvosi komplikációkra mutatott rá. A tanácsot kérõ szülõk több mint felének (58=54%) már a várandósság alatt is voltak pszichológiai problémái, amelyek többek között az anya munkahelyi körülményeivel, a házastársak közötti konfliktussal vagy a szélesebb családdal történt konfliktussal hozhatók összefüggésbe. Nem elhanyagolható az orvosi komplikációk száma (35=32%), valamint a munkanélküliségbõl és anyagi nehézségbõl eredõ szociális megterhelések száma (14=14%) a várandósság ideje alatt. A szülés alatt az esetek 43%-ában (47) léptek fel komplikációk. Hasonlóan magas megterhelésrõl számolt be a potsdami Szülõtanácsadó (Ludwig-Körner et al., 2002) és a „Kiabáló Bébik Müncheni Tanácsadója” is (Papousek, 1997, 2003). 2.2. KATAMNÉZIS

Hat hónappal a tanácsadás befejezése után egy kérdõívvel fordultunk a szülõkhöz, amelyben a tanácsadás értékelését kértük. A tanácsadó munkatársai által összeállított kérdõív kilenc kérdést tartalmazott, többek között a gyermek tüneteire, valamint a szülõk tanácsadással kapcsolatos elégedettségére vagy elégedetlenségére vonatkozóan. Összesen 113 családnak írtunk, közülük 71 (63%) küldte vissza a kérdõívet. A 2. táblázatban foglaltuk össze a szülõknek a tanácsadás megítélésével kapcsolatban írásban feltett kérdések eredményét. Az esetek 42%-ában a tünetegyüttes teljes mértékû, 39%-ában részleges javulása volt tapasztalható. A családok 19%-ánál a gyermekek tüneteiben nem volt észlelhetõ változás. Örvendetesnek mondható az az eredmény, hogy hat hónappal a tanácsadás befejezése után csak 5 gyermek (7%) esetében lépett fel újra a régi probléma. 57 gyermek (81%) a tanácsadás után tünetmentes maradt. Ennek alapján megállapítható, hogy a tünetek javulása legalább is rövid ideig stabilnak mondható, továbbá az is feltehetõ, hogy a kora gyermekkori szabályozási zavarok kezelése megakadályozza a szimptómák krónikussá válását a késõbbi életkorban, és utat nyit a személyiség egészséges fejlõdésének a csecsemõ- és gyermekkorban. 2. táblázat: A kezelések eredménye (N=69) Teljes gyógyulás Részleges javulás Nem javult

29 27 13

(42%) (39%) (19%)

A beszélgetések száma – egy vagy több beszélgetés történt – nem volt befolyással a tünetek változására és a szülõknek a tanácsadással való elégedettségére. Hasonlóképpen nem tapasztaltunk 80

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

szignifikáns különbséget a beszélgetések száma és a tüneteknek hat hónappal a tanácsadás után történt újbóli felbukkanása között. Az eredmények azt az egyszerû magyarázatot sugallják, hogy egy alkalmi beszélgetés éppen úgy a szimptómák javulásához vezet, mint a többszöri tanácsadó beszélgetés. Mindazonáltal ezt a magyarázatot a rendelkezésre álló adatokból nem lehet leszûrni. A szülõk akkor a legelégedettebbek, ha a tanácsadást lehetõleg személyükre szabják. A szülõk elégedettsége a beszélgetések idõtartamával, számával és tartalmával összességében nagyon pozitív képet mutat (3. táblázat). A szülõk egy ötfokozatú skálán jelölhették be, hogy mennyire voltak elégedettek, illetve elégedetlenek a tanácsadással. A kiértékelésnél a jobb áttekinthetõség kedvéért az 1 és 2, valamint a 4 és 5 értékeket összevontuk, és az 5 fokozatú skálát (egyáltalán nem elégedettõl a nagyon elégedettig) 3 fokozatú skálára csökkentettük (elégedett, részben elégedett és nem elégedett). Az anyák többsége elégedett volt a beszélgetések idõtartamával (87%) és tartalmával (73%), valamint a beszélgetések számával (70%). Ha az „igen” és „részben” értékeket összevonjuk, azt az eredményt kapjuk, hogy a beszélgetések idõtartamával és tartalmával az anyák több, mint 90%-a, a beszélgetések számával pedig 89%-a volt elégedett. Mindez azt jelzi, hogy a pszichodinamikusan vezetett tanácsadó beszélgetés az anyák esetében igen magas fokú elégedettséget eredményez. Az apák válasza esetében is ez a tendencia figyelhetõ meg, az anyák válaszaival összehasonlítva nagyobb elégedettség állapítható meg: az apák 92%-a volt elégedett a beszélgetések tartalmával, 91%-a pedig a tanácsadás idõtartamával. 3. táblázat: Az anyák elégedettsége a tanácsadással kapcsolatban Elégedettség – igen, részben, nem – a beszélgetés idõtartamával (N=70)

61 (87%) 05 (07%) 04 (06%)

a beszélgetések számával (N=64)

45 (70%) 12 (19%) 07 (11%)

a tanácsadás tartalmával (N=69)

50 (73%) 14 (20%) 05 (07%)

3. ESETTANULMÁNY

Az adatok elemzésének eredményei rávilágítanak mind a pszichoterápiás kezelés hatékonyságára, mind pedig a szülõknek a korai intervenció e formájával kapcsolatban tanúsított elégedettségére. Ennek ellenére mindig is felbukkannak olyan esetek, ahol terápiánk lehetõségei elérték határaikat, és ahol erõfeszítéseink többé-kevésbé hatástalannak bizonyulnak. Az alábbiakban egy ilyen esetet írunk le, illetve mutatunk be.40 40 A tanácsadó beszélgetéseket Martin Dornes és Hédervári-Heller Éva közösen folytatták

Családbarát Program

81

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

3.1. A JELENTKEZÉS OKA ÉS AZ ELSÕ KONZULTÁCIÓ

H. asszony egy gyermekklinika tanácsára kereste fel a Frankfurt am Main-i egyetemi klinika pszichológiai tanácsadó szolgálatát Anna nevû (a nevet megváltoztattuk) 9 hónapos lányával, aki táplálkozási és fejlõdési zavarokban szenved. H. asszony és H. úr egyetemet végzettek, Annával és idõsebb nõvérével családi házban élnek megfelelõ szociális körülmények között. Anna fejlõdési zavarától eltekintve a szülõk elégedettek helyzetükkel és életükkel. A telefonban H. asszony nagyon tárgyilagos, azt a benyomást kelti, mintha az Annát kezelõ gyermekorvossal beszélnénk. Az elsõ beszélgetésre H. asszony Annával érkezik, anyja kíséretében. H. urat a második beszélgetés alkalmával ismerjük meg. Amikor meglátjuk a gyerekkocsiban fekvõ Annát, állapota elszomorít minket. Anna lefogyott, a súlya 6 kg, sápadt és úgy tûnik, mintha súlyos beteg lenne. Rossz testi állapotától eltekintve Anna korának megfelelõen fejlett. A nagymamát emocionálisan színtelennek, távolságtartónak és depresszívnek tartjuk. H. asszonyból ezzel szemben vitalitás és fáradhatatlan tettrekészség sugárzik. Helyzetébõl adódó kimerültségétõl eltekintve csak kisebb problémák észlelhetõk. Túlsúlya feltûnõ ellentétben áll Anna lesoványodott testével, és saját táplálkozási zavarára utal. H. asszony együttmûködõ viselkedést tanúsít velünk szemben, lányával figyelemmel bánik. Láthatóan igyekszik minket információkkal ellátni (megtömni), néha azonban azt észleljük, hogy az információáradat ellenére megpróbálja megakadályozni a mélyreható beszélgetést. Tárgyilagosságát az egész tanácsadás során megõrizte, mint ahogyan érzéseit is elrejtette. A H. asszony és anyja közötti kommunikáció módja irritál minket. H. asszony nagyon igyekszik, hogy anyját is bevonja a beszélgetésbe, és beleegyezzen, hogy beszélhessen Anna táplálkozási zavaráról, nyilvánvalóan kevés visszajelzéssel az anya részérõl. Ez a többé-kevésbé egyoldalú kommunikáció beidegzõdött mintára emlékeztet, amelynek a jelenlévõre gyakorolt negatív hatásait az anya és a lánya látszólag nem veszi észre. Amennyire türelmesen próbálja H. asszony anyját bevonni a beszélgetésbe, olyan igyekezettel próbálja meg lányát is fáradságos módon táplálni. Úgy látszik, hogy csalódását és anyja látens visszautasítása feletti haragját, valamint lánya fejlõdési problémáit tudatosan nem tudja átélni. A tanácsadás elõtt végzett szervi vizsgálatok nem vezettek semmi olyan eredményre, amely szóba jöhetett volna mint Anna táplálkozási és fejlõdési zavarainak kiváltó oka. A folytonos orvosi vizsgálatok mind pszichikailag, mind pedig fizikailag megterhelték a szülõket. H. aszszony elmondta, hogy gyakran aggasztó információkat kapott a fejlõdési zavar következményeirõl (például szellemi fogyatékosság), szorongásával mindenesetre egyedül maradt. Anna fejlõdési zavarai születése óta fennállnak, táplálkozási zavarai háromhónapos kora óta vannak. Eddig az idõpontig H. asszony szoptatta a lányát. Szoptatás közben nem adódtak nehézségek, azt leszámítva, hogy Anna súlya alig gyarapodott. A gyermek fejlõdési zavarai miatt H. asszony azt a tanácsot kapta, hogy lányát üvegbõl is táplálja. Anna azonban alig ivott az üvegbõl, így továbbra is megmaradtak a táplálkozási és fejlõdési zavarok. A gyermekorvosnõnek arra a javaslatára, hogy Annát mesterségesen táplálják a klinikán, H. asszony rémülten reagált, és 82

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

otthon megpróbálta lányát egyedül, saját módszerével etetni. Kétségbeesésében H. asszony sajátos technikákat alkalmazott, például amikor Anna sírásra nyitotta a száját, fecskendõvel folyékony táplálékot permetezett a szájába. Mivel ezt a helyzetet senki sem tartotta érzelmileg elfogadhatónak, H. asszony a táplálékot pipettával juttatta a gyermekbe. Ez a módszer oda vezetett, hogy H. asszony olykor napi nyolc órát is eltöltött lánya etetésével. A családi háttérre való tekintettel meg kell említeni, hogy H. úrnak magának is voltak táplálkozási zavarai gyermekkorában. H. asszony négyéves lányának viszont sem táplálkozási, sem fejlõdési zavarai nem voltak. A beszélgetések során mellékesen értesültünk arról, hogy kora gyermekkorában õ is az átlagsúly alatt volt. H. asszonynak az anyai tanácsadáson kellett szembesülnie ezzel a ténnyel, ami ahhoz vezetett, hogy abbahagyta a továbi látogatásait a tanácsadóban. H. asszony nem osztotta a tanácsadó munkatársnõjének véleményét. Ahogyan idõsebbik lányával abbahagyta anyatanácsadási látogatásait, úgyanúgy egy másik gyermekorvost választott, amikor az szembesítette õt azzal, hogy mennyire komolyak Anna fejlõdési és táplálkozási zavarai. H. asszony emocionálisan kevésbé terhelhetõnek és inkább konfliktuskerülõnek tûnt. Szupportív megközelítést választva kifejeztük azt a megállapításunkat, hogy milyen türelemmel és hozzáértéssel bánt a gyermekkel a kényszertáplálást megelõzõen, és hogy egész erejét Anna táplálására fordította. H. asszony meghatódik, szemeit elfutják a könnyek, és láthatóan megkönnyebbül, hogy nem kritizáltuk viselkedését. H. asszony anyjának jelenléte, H. asszony erõteljesen kifejezõdõ védekezési mechanizmusa, a hasítás, az affektus- izoláltság, az elfojtás és a tagadás oda vezettek, hogy az elsõ beszélgetés során az alapkonfliktus pszichodinamikájával keveset tudtunk foglalkozni. Ettõl eltekintve a kezelésen sok kérdés, és kevés válasz hangzott el. A beszélgetés fõként két lényeges témára irányult: 1) a táplálkozási és gyarapodási zavar etiológiája; 2) az anya érzelmei ezzel a pszichikailag és fizikailag különösen fárasztó élethelyzettel. Az elsõ, kb. két órás beszélgetés végén megegyeztünk, hogy otthon és a tanácsadó szolgálatnál videófelvételek készülnek Anna etetésérõl. Azt a kívánságunkat is kifejeztük, hogy a következõ alkalommal az apát is szeretnénk megismerni. 3.2. A MÁSODIK KEZELÉS

H. úr el is jött a második beszélgetésre, ahogyan feleségével megbeszéltük. Elegánsan öltözik, fellépése szimpatikus, akárcsak feleségéé. Aktívan vesz részt a beszélgetésben, és kifejti saját véleményét lánya gyarapodási zavaráról. H. úr beszámol saját, iskolás kora elõtti evészavaráról. Szülei egykoron nagyon merevek voltak, és kényszerítették õt az evésre. Mind a mai napig kellemetlen emlékeket õriz errõl az idõszakról, és szeretné gyermekét megóvni a hasonló tapasztalatoktól. Mindenesetre õ többet vár el Annától, mint a felesége, és inkább hagyná, hogy a gyermek döntse el, mennyit kíván enni. Lányának azonban az a problémája, hogy alultáplált, és tovább már nem fogyhat. Az apa így a kényszer és az engedékenység között õrlõdik. Családbarát Program

83

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Ezen a második kezelésen Anna táplálkozási és fejlõdési zavarának vonatkozásában több szó esett a szülõk gyermekkori élményeirõl, csalódásairól, szorongásairól és képzeletvilágáról. Kiderült még az is, hogy mindkét szülõ tagadja negatív affektusait és gondolatait, sõt Anna fejlõdési zavarának szervi okait keresik, jóllehet ezzel kapcsolatban a modern orvostudomány minden lehetséges módszerét kipróbálták már. Úgy tûnik ezen kívül, hogy H. asszony múltjához kevesebb negatív aspektus kötõdik. Ez, valamint a gyermekkor feltûnõ idealizálása a kötõdési elmélet értelmében egy bizonytalan elkerülõ kötõdésélményre utal. A bizonytalan elkerülõ kötõdésminta többek között azon alapul, hogy a szülõk visszautasítják a gyermek kötõdési vágyait. Ez az élmény felnõttkorban kapcsolatokat és érzéseket elutasító hozzáállásban fejezõdik ki, jelen esetben pedig egy bizonytalan és elutasító kötõdés formájában. A második kezelésen készült videófelvételeken Anna táplálkozási magatartása normális képet mutat, bár ezt anyja nemigen észlelte. Anna olyan kedvvel eszik a kanállal, mintha semmilyen táplálkozási zavara nem lenne. A szülõk affektusainak tematizálása táplálási interakció során, akár csak az elsõ kezelés alkalmával, rávilágított arra, hogy a negatív affektusok, mint a düh, a harag és a csalódás hasadnak és elfojtódnak. Többszöri javaslatunkat, hogy Annát anyja jelenlétében speciális klinikán kezeljék, és emellett pszichoterápiai kezelésben is részesüljön, kategorikusan visszautasították. Az elutasítás okául H. asszony abbéli félelmét jelölte meg, hogy Anna a kórházban fertõzést kaphat, és/vagy erõszakkal fogják táplálni. A szülõk ily módon eldöntötték, hogy Anna táplálkozási és gyarapodási zavarait továbbra is egyedül kezelik. Célokat tûztünk ki a szülõkkel együtt, például etessék Annát kanállal és hagyják abba a pipettával történõ táplálást, és elgondolkodtunk a táplálási interakció konkrét változtatásairól is. A kétoldalú kapcsolattartást telefonon keresztül valósítjuk meg, a szülõk kezdeményezésére. Ezenkívül felajánlottuk, hogy ha a szülõk akarják, bármikor tudunk adni idõpontot a kezelésre. 3.3. A PSZICHODINAMIKAI MEGFONTOLÁSOK ÖSSZEFOGLALÁSA

Anna gyarapodási és táplálkozási zavarát úgy látjuk, mint az anya saját gyermekkorában történt kötõdési vágyának visszautasítása élményének felelevenítését, és mint egy elkerülõ kötõdésminta transzgenerációs átvitelét. Ez az anya múltjából kilépõ, elfeledett visszautasítás „kísértet” alakjában jelenik meg, és a gyermek táplálásakor problémákat okoz a gyerekszobában. Miután a lány életének elsõ két hónapjában az egyébként zavarmentes szoptatás ellenére is alulfejlett volt, ez azt a képzetet keltette H. asszonyban, hogy õ nem elég jó anya, és gyermekét nem tudja megfelelõen táplálni. A szoptatás mellett cumisüvegbõl táplált, elválasztotta a gyermeket, és ezzel épp azt érte el, amitõl félt, és amit szeretett volna elkerülni: a gyermek nem fejlõdött, és H. asszonynak – akárcsak egykor saját anyjának – megint nem sikerült lányával egy élõ kötõdésen alapuló kapcsolatot kiépíteni. Negatív anyai önképe, narcisztikus tünetei és az elfojtott agresszió a táplálkozási zavar megjelenésének melegágya, amelynek kialakulását héthónapos kor elõtt egy szülõ-csecsemõ terápia segítségével nagy valószínûséggel 84

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

meg lehetett volna elõzni. A letagadott és nem megoldott kapcsolati konfliktusok a saját anyával, valamint a bûntudat érzése, hogy gyermekét nem tudja megfelelõen táplálni, a lány táplálkozási és gyarapodási zavarainak krónikussá válásához vezetnek. A saját anya részérõl történt emocionális visszautasítás helyrehozása iránti tudat alatti vágy a saját gyermek „betegápolásában” nyilvánul meg. Az anya a szó szoros értelmében saját lánya ápolónõje lesz. Anna szimptómája így nyer fontos funkciót az anya számára. Egyre több alkalom kínálkozik arra, hogy jó és önfeláldozó anya legyen. H. asszony nem tud errõl lemondani, és éppen ezért nem is gondol bele a helyzetbe. Ez okból tiltakozik vehemensen a gyerek kórházi kezelésének már a gondolatára is. A kórházi kezelést egyfajta kapitulációnak tekinti, annak beismerését, hogy egyedül nem képes a lányát életben tartani, és ez többé-kevésbé az egész napját leköti. A gyermek ellátása az anya számára önigazolást és saját munkájának tükörképét jelenti. A gyermeket így funkcionalizálják, és önállóságát nem veszik tekintetbe. Ezt tekintetbe véve lehet, hogy az anya nem is veszi figyelembe a sikeres terápiás intervenciót (a gyermek boldogan hagyja magát kanállal etetni). Ahogyan a gyermek elutasítja az anyától származó táplálékot, úgy utasítja el az anya a „tanács-táplálékot” is. A nem saját magától eredõ pozitív változásokat az anya elhárítja vagy letagadja. Ez jelenti számára a gyermek feletti ellenõrzést. Az e mögött elrejtett agresszív impulzusokat az anya nem élheti át és nem szabadíthatja fel, esetleg a saját agressziótól való félelmében. A pipettával táplálás eltávolítja a gyereket, mint ahogyan a terapeutával való telefonos kapcsolattartás is a távolság megtartására szolgál. Az anya távolság iránti tudatalatti vágya valószínûleg a saját anyjával történt kiábrándító élménybõl táplálkozik, aki mind a mai napig elérhetetlen maradt lánya számára. Ez egyfelõl a saját anyjával történt traumatikus hatású kapcsolatélmény felidézésével és megtartásával jár. Másfelõl a terapeutához vezetõ, szûken kétéves telefonos kontaktus a remény fényében tûnik fel, „jó dolognak” tartják és továbbra is fenntartják. A gyermek oldaláról nézve a gyerekkori anorexiára megoldást jelenthet, ha megpróbál elszakadni a domináns anyától, elkülönül és önállósághoz jut. A gyermek táplálkozási problémája alapjában véve nem más, mint segélykiáltás a szeretetért, a biztonságért, a törõdésért és a figyelemért. Az apa túl gyenge domináns felesége mellett ahhoz, hogy mint „szabályozó harmadik” hatást tudjon gyakorolni a pathogén anya-gyermek viszonyra és át tudja törni ezt a negatív ördögi kört. Úgy tûnik, hogy H. asszony elutasítja ezt a hármas kapcsolatot, amely a patologiás táplálkozási helyzet megoldásához vezethetne. Az apa saját gyermekkorának még pszichikailag fel nem dolgozott evészavara alapján azonosult lányával, ami újra meghiúsította a konfliktus esetleg lehetséges megoldását. Éppenséggel elképzelhetõ ennek a gyermekkori élménynek a felidézése, természetesen anélkül, hogy az apa tudatosan élje át ezt az intrapszichikai konfliktust. Ezzel az apa is a pathogén családi dinamika tagja lesz.41 Nincs így esély sem egy pszichodinamikailag, sem egy interakcióval irányított terapeutikus beavatkozás sikerére. 41 Az apának a gyermek fejlõdésében játszott szerepérõl idõközben számos publikáció jelent meg. Ezen a helyen csupán néhány címre utalhatunk: Dammasch, 2001; von Klitzing, 2002; Steinhardt, Datler, Gstasch, Stork, 1986.

Családbarát Program

85

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

3.4. ZÁRÓGONDOLATOK

Két, a tanácsadó szolgálatnál történt beszélgetés után (összesen négy óra) Anna állapotában kb. három hétig javulás állt be. Pépeset evett, nem hányt és idõnként pipetta nélkül is lehetett táplálni. Miután ez alatt az idõ alatt is veszített testsúlyából, H. asszony újfent a pipettához nyúlt és Annával olyan speciális intézményeket keresett fel szerte az országban, amelyek táplálkozási problémákkal foglalkoznak. H. asszony rendszeresen jelentkezett telefonon, és beszámolt Anna állapotáról, valamint azokról a kezelésekrõl, amelyeket ebben a két évben kapott. Amikor Anna két és fél éves lett, H. asszony még egy kezelést határozott el egy speciális klinikán. Klinikai kezelése óta Annát nem kell pipettával etetni, nem fecskendezik be neki a táplálékot, és ha keveset is, de egyedül eszik. Ez az esetleírás csak töredékesen mutatja be egy gyermekkori anorexia aspektusait. Mivel a két kezelésen és az ehhez kapcsolódó számtalan telefonhíváson kívül a kezelés nem folytatódott, aligha lett volna lehetséges a család mélyebb megértése. Mintegy két évvel a mi tanácsadásunk után egy másik klinikán végzett vizsgálatok során „reaktív kötõdési zavarok”-at diagnosztizáltak, mint Anna betegségének kiváltó okát. A reaktív kötõdési zavarokat Zeanah és mások (2000) nyomán jellemezzük: „markedly disturbed and developmentally inappropriate social relations in most contexts”. Kiváltó oka feltehetõen „grossly,pathogenic care”. Nem szeretnénk vitatkozni ennek a diagnózisnak a megállapításaival (a nehézségekrõl l. Zeanah et al., 2000), csupán csak arra szeretnénk rámutatni, hogy Anna esetében máshol átlagos fejlettségi szintet diagnosztizáltak. Ez az eset rámutat arra, hogy a súlyos zavarokkal küszködõ csecsemõk és családjuk esetében néhány beszélgetés során gyakran nem lehet a problémákat megoldani. Úgy becsüljük meg, hogy az esetek mintegy 75%-ában a segítséghez elegendõnek bizonyultak egy 1-10 órás rövid terápia keretei, 25%-nak viszont további kezelésre volna szükség. Az a követelés, hogy a szülõ-csecsemõ terápiát társadalombiztosítási szolgáltatásként ismertessük el, és e speciális munkán keresztül finanszírozzák a különbözõ területeken dolgozó kolléganõinket, megalapozott és szükséges. Úgy tûnik, hogy ezen a területen viszonylag kis ráfordítással olyan jelentékeny változások elõtt egyengetjük az utat, amelyek nemcsak a szülõk, hanem a gyermekek, és rajtuk keresztül az egész társadalom számára hasznosak. IRODALOMJEGYZÉK Barth, R. (1999): Ein Beratungsangebot für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern – Konzeption und erste Erfahrungen der Beratugnsstelle „Menschenskind”. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 48 Jg. S. 178-191. Brazelton, B., Cramer, B. (1991): Die frühe Bindung. Die erste Beziehung zwischen dem Baby und seinen Eltern. Suttgart, Klett-Cotta. Brisch, K.H. (1999): Bindungsstörungen – Von der Bindungstheorie zur Therapie. Stuttgart, Klett-Cotta. Englische Ausgabe: (2002) Treating Attachment Disorders. From Theory to Therapy. London, New York.

86

Családbarát Program

Brisch, K.H., Grossmann, K.E., Grossmann, K., Köhler, L. (Hrsg.) (2002): Bimdung und seelische Entwicklungswege. Grundlagen, Prävention, klinische Praxis. Stuttgart, Klett-Cotta. Cooper, P., Murray, L. (1997): The impact of psychological treatments of postpartum depression on maternal mood and infant development. In. Murray, L & Cooper, P. (Hrsg.): Postpartum Depression and Child Development. New York & London, Guilford Press, S. 201-220. Cramer, B. (1998): Mother-infant psychotherapies: A widening scope in technique. Infant Mental Health Journal 19, 151-167. Cramer, B., Robert-Tissot, Ch., Stern, D., Serpa-Rusconi, S., De Muralt, M., Besson, G., Palacio-Espasa, F., Bachmann, J.-P., Knauer, D., Berney, C., D`arcis. U. (1990): Outcome

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

evaluation in brief mother-infant psychotherapy: A preliminary report. In: Infant Mental Health Journal 11, S. 278-300. Cramer, B. (1991): Frühe Erwartungen. Unsichtbare Bindungen zwischen Mutter und Kind. München, Kösel. Dammasch, F. (2001): Das Vaterbild in den psychoanalytischen Konzepten zur kindlichen Entwicklung. In: Anal. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 32, S. 215-244. Dornes, M. (1993): Der kompetente Säugling: Die präverbale Entwicklung des Menschen. Frankfurt am Main, Fischer. magyar kiadás: Kompetens csecsemõ, 2002 Pont Kiadó (a szerk.) Dornes, M. (1997): Die frühe Kindheit. Entwicklungspsychologie der ersten Lebensjahre. Frankfurt am Main, Fischer. Dornes, M. (2000): Die emotionale Welt des Kindes. Frankfurt am Main, Fischer. Fonagy, P., Moran, G., Steele, H, Higgitt A. (1993): Measuring the ghost in the nursery: An empirical study of the relation between parents`mental representations of childhood experiences and their infants` security od attachment. In: J. Am. Psychoanal. Assn. 41, S. 957-989. Fonagy, P. (1998): Die Bedeutung der Entwicklung metakognitiver Kontrolle der mentalen Repräsentanzen für die Betreuung und das Wachstum des Kindes. In: Psyche 52, S. 349-368. Fonagy, P. (1999): Psychoanalytic theory from the viewpoint of attachment theory and research. In: Cassidy J. & Shaver, P.: Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications. New York & London, Guilford Press, S. 595-624. Fraiberg, S., Adelson, E., Shapiro, V. (1975): Ghost in the nursery. In: Journal of the American Academy of Child Psychiatry 14, S. 387-422. Fraiberg, S. (1980): Clinical Studies in infant mental health: The first year of life. New York, Basic Books. Hédervári-Heller, É. (1999): Bindungstheorie und „Eltern-KindTherapie”: Ein Fallbeispiel. In: Suess, G., Pfeifer, W.-K. P. (Hrsg.): Frühe Hilfen. Gießen, Psychosozial, S. 200-221. Hédervári-Heller, É. (2000): Klinische Relevanz der Bindungstheorie in der therapeutischen Arbeit mit Kleinkindern und deren Eltern. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 49. Jhg., Heft 8, S. 580-596. Hédervári-Heller, É. (2002): A Család jelentösége az anya-csecsemö terápiás munkám alapján. In: A VIII. családbarát konferencia kongresszusi Kiadványa. Budapest, Országos Egészségfejlesztési Központ, Dabasi Önkormányzat, 61-67. Hédervári-Heller, É. (2003): Frühe Interaktionsstrukturen in der Mutter-Kind-Dyade: Interaktionsprozesse sowie Selbst- und Objektrepräsentanzen. In: Finger-Trescher, U., Krebs, H. (Hrsg.) (2003): Bindungsstörungen und Entwicklungschancen. Gießen, Psychosozial, S. 109-132. von Klitzing, K. (2003): Wann braucht ein Säugling einen Psychoanalytiker? Von der Erforschung zur Therapie früher Beziehungen. In: Kinderanalyse 11, S. 3-19. Lebovici, S. (1983): Der Säugling, die Mutter und der Psychoanalytiker. Stuttgart, Klett-Cotta (1990). Lieberman, A. F., Weston, D. R., Pawl, J. H. (1991): Preventive intervention and outcome with anxiously attached dyads. In: Child Development 62, S. 199-209. Lieberman, A. F., Pawl. J. H. (1993): Infant-parent psychotherapy. In: Zeanah, C. (Hrsg.): Handbook of Infant Mental Health. New York & Boston, Guilford. Ludwig-Körner, C., Derksen, B., Koch, G., Welder, D., Fröhlich, M., Schneider, L. (2001): Primäre Prävention und

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Intervention im Bereich der frühen Eltern-Kind-Beziehung. Arbeitsmaterialien des Fachbereiches Sozialwesen der Fachhochschule Potsdam, Nr. 15. McDonough, S. C. (1995): Promoting positive early parent-infant relationships through interaction guidance. In: Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 4, S. 661-672. Papousek, M. (1997): Entwicklungsdynamik und Prävention früher Störungen der Eltern-Kind-Beziehung. In: Analytische Kinderund Jugendlichen-psychotherapie 93, S. 5-30. Papousek, M. (1998): Das Münchner Modell einer interaktionszentrierten Säuglings-Eltern-Beratung und -Psychotherapie. Psychotherapie in der frühen Kindheit. Hg. v. K. von Klitzing. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, S. 88-119. Papousek, M. (2003, in Vorbereitung): Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Frühe Risiken – frühe Hilfen. Bilanz aus 10 Jahren. Münchner Sprechstunde für Schreibabys. Tagungsbericht. Pedrina, F. (2003): Psychoanalytische Arbeit mit Babys und Eltern – Entwicklung und aktuelle Herausforderungen für Diagnostik und Behandlung. In: Kinderanalyse 11, S. 20-40. Resch, F. (1996): Entwicklungspsychopathologie des Kindes- und Jugendalters. Weinheim, Beltz, Psychologie Verlags Union. Robert-Tissort, Ch., Cramer, B., Stern, D., Serpa, S., Bachmann, J.-P., Palacio-Espasa, F., Knauer, D., De Muralt, M., Berney, C., Mendiguren, G. (1996) Outcome evaluation in brief mother-infant psychotherapies: report on 75 cases. Infant Mental Health Journal 17, S. 97-114. Rudolf, G. (2000): Die Entstehung psychogener Störungen: ein integratives Modell. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 49, S. 351-366. Stern, D. (1992): Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart, Klett-Cotta. Stern, D. (1998): Die Mutterschaftskonstellation. Eine vergleichende Darstellung verschiedener Formen der Mutter-KindPsychotherapie. Stuttgart, Klett-Cotta. Steinhardt, K., Datler, W., Gstach, J. (Hrsg.) (2002): Die Bedeutung des Vaters in der frühen Kindheit. Gießen, Psychosozial. Spitz, R. (1945): Hospitalism. An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. In: The Psychoanalytic Study of the Child 1, S. 53-75. Spitz, R. (1965): Vom Säugling zum Kleinkind. Stuttgart, Klett-Cotta (1985). Stork, J. (1986): Der Vater – Störenfried oder Befreier? In: Stork, J. (Hrsg.): Das Vaterbild in Kontinuität und Wandlung. Stuttgart, frommann-holzboog, S. 9-30. Suess, G., Röhl, J. (1999): Die integrative Funktion der Bindungstheorie in Beratung/Therapie. In: Suess, G., Pfeifer, W.-K. P. (Hrsg.): Frühe Hilfen. Gießen, Psychosozial, S. 165-199. Winnicott, D.W. (1958): Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. Frankfurt am Main, Fischer (1985). Winnicott, D.W. (1965): Reifungsprozesse und fördernde Umwelt. Frankfurt am Main:, Fischer (1974). Winnicott, D.W. (1966): Die hinreichend fürsorgliche Mutter. In: Winnicott, D.W. Das Baby und seine Mutter. Stuttgart, Klett-Cotta (1990), S. 15-26. Winnicott, D.W. (1987): Das Baby und seine Mutter. Stuttgart, KlettCotta (1990). Zeanah, C Boris, N., Bokski, S. Lieberman A. (2000): Attachment Disorders of Infancy. In: WAIMH (Hrsg.): Handbook of Infant Mental Health, Yol 4, New Vork, Wiley, S. 93-122

Családbarát Program

87

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A szülõ–csecsemõ-konzultáció OEP finanszírozási lehetõségei Dr. Boncz Imre OEP fõosztályvezetõ, PTE EFK tiszteletbeli docens

BEVEZETÉS

A

hogy azt a konferencia köszöntõje is tartalmazza, a pszichológiai kutatások fejlõdése révén világossá vált, hogy a csecsemõ testi szükségletei mellett pszichés fejlõdése legalább olyan fontossággal bír a jövõ szempontjából. Jelen dolgozatban rövid bemutatást kívánunk adni arra vonatkozóan, hogy az egészségügyi ellátások finanszírozója, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) oldaláról hogyan látjuk a terület finanszírozásának kérdéseit.

ADATOK ÉS MÓDSZEREK

A dolgozatban szereplõ adatok az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozási adatbázisából származnak. A járóbeteg szakellátásban a tételes elszámolás rendszerében, az úgynevezett német pontok alapján kerülnek elszámolásra az egyes orvosi tevékenységek. Az aktív fekvõbeteg szakellátás az amerikai DRG (Diagnoses Related Groups) elvre épülõ, normatív alapú Homogén Betegségcsoportok rendszere révén kerül finanszírozásra [1,2]. Az adatok megbízhatóságáról annyit érdemes szólni, hogy a szolgáltatók által az OEP felé jelentett adatok validitása minden ezeken alapuló elemzés validitását kérdésessé teszi [3], azonban ennél jobb, rendszerezett, országos lefedettséget tükrözõ adatbázis nem áll rendelkezésre az ilyen jellegû elemzések elvégzéséhez. EREDMÉNYEK

A 10.000 lakosra jutó óraszámokat a gyermek- és ifjúság pszichiátria járóbeteg ellátásban az 1. ábrán szemlélteti. Látható, hogy igen komoly eltérések vannak az egyes megyék között, ami a szolgáltatások hozzáférésében csökkenti az esélyegyenlõséget.

88

Családbarát Program

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Zala

Vas

J.-N.-Szolnok

Somogy

Nógrád

Heves

Gyõr-M.-S.

Csongrád

óra/10 000 lakos országos átlag

Békés

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Baranya

óra/10 000 lakos

( F é l r e ) é r t j ü k - e

1. ábra: Gyermek- és ifjúság pszichiátria járóbeteg szakellátás kapacitásai (óraszámok) megyei bontásban (2001) Az egyes megyék között további jelentõs eltéréseket találunk az egy ellátott (finanszírozási) esetre jutó átlagos pontszámban (országos átlag: 1600 pont/eset). Ezt a mutatószámot alapvetõen két tényezõ befolyásolja. Egyik oldalról az adott intézmények szakmai profilja, tevékenységi köre, másik oldalról az intézmények kódolási szokásai határozzák meg ezen indikátort. 3500

PONT/ESET országos átlag

3000

Pont/eset

2500 2000 1500 1000

Zala

Vas

J.-N.-Szolnok

Somogy

Nógrád

Heves

Gyõr-M.-S.

Csongrád

Békés

0

Baranya

500

2. ábra: Gyermek- és ifjúság pszichiátria egy esetre jutó pontszámai megyei bontásban (2001) Családbarát Program

89

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A gyermek- és ifjúság pszichiátria részesedését a teljes járóbeteg szakellátásból az 1. táblázat szemlélteti. Látható, hogy a szakterület részesedése viszonylag alacsony. Az OEP adatbázisa azt mutatja, hogy a gyermekekkel kapcsolatos tevékenységeket 4 különbözõ (Csecsemõés gyermekgyógyászat, Pszichiátria és addiktológia, Gyermekpszichiátria, Pszichológia) szakrendelés típusról jelentik a szolgáltatók (2. táblázat). Az aktív fekvõbeteg szakellátásban 2002-ben 89 OEP finanszírozott ágy volt a gyermek- és ifjúság pszichiátria területén (összes aktív ágy: 61.128). Ezen részlegekrõl 2.289 finanszírozási esetet jelentettek le az OEP felé. Esetszám Gyermek- és ifjúság Pszichiátria Összes szakma Gyermek- és ifjúság pszichiátria részesedése

Beavatkozásszám

Pontszám

2000

2001

2000

2001

2000

2001

82.690

108.072

324.554

475.387

94.764.995

162.763.250

61.521.516

64.169.181

0,13%

0,17%

336.087.903 330.929.705 0,10%

0,14%

63.083.292.910 68.718.540.996 0,15%

0,24%

1. táblázat: A gyermek- és ifjúság pszichiátria részesedése a járóbeteg szakellátásból

Kód

Szakrendelés: Csecsemõ- és Tevékenység: gyermekgyógyászat

Pszichiátria, addiktológia

Gyermekpszichiátria

Pszichológia

97451

Pszichológiai problémaorientált konzílium szülõvel

4.550

22.414

23.188

3.630

97311

Pszichológiai gyermekgondozás – vezetés

1.812

4.206

1.282

1.616

2. táblázat: Járóbeteg szakellátás beavatkozás számai két járóbeteg tevékenység esetében (2000)

90

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

MEGBESZÉLÉS

A szülõ-csecsemõ konzultáció és tágabb értelemben a csecsemõ és gyermekkori pszichológiai-pszichiátriai ellátások finanszírozása nehéz kérdés. A nemzetközi gyakorlatban is megfigyelhetõ, hogy ezen szakterület finanszírozása problémákat okoz. „A pszichiátria magyar kézikönyve” is úgy fogalmaz, hogy a gyermek- és ifjúság pszichiátria területén még sok a megoldásra váró szakmai, szervezési és finanszírozási kérdés [4]. Finanszírozói oldalról nézve elmondható, hogy a magyar finanszírozási rendszer mind a járóbeteg ellátásban, mind a fekvõbeteg ellátásban viszonylag jól kezeli a szakterület finanszírozási kérdéseit. A hatályos jogszabályok alapján megvan annak a lehetõsége, hogy a szakterület fejlõdése kapcsán jelentkezõ újabb diagnosztikai és terápiás eljárások a hazai gyakorlatban is elismerésre és OEP finanszírozásra kerüljenek. Erre nagy szükség is van, hiszen a finanszírozásnak a mechanikus, pénzosztó szerepen túlmenõen egyfajta orientáló hatása is van, vagyis a finanszírozásnak ösztönöznie kell a korszerû, minõségi egészség-nyereséget hozó, szakmai bizonyítékokon alapuló, költség-hatékony eljárási formák gyakorlati klinikai alkalmazását. IRODALOMJEGYZÉK 1. 9/1993. (IV.2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirõl. Magyar Közlöny, 1993. 38. szám. (IV. 2.) 2. Boncz I., Horváth B. (szerk.): Az egészségügyi menedzsment és gazdaságtan alapvonalai. Fõiskolai jegyzet, PTE EFK, Pécs, 2001. 3. Belicza É., Boján F.: Teljesítménymutatók a hazai fekvõbeteg gyógyintézetekben az 1993. július 1 – 1994. június 30. között elbocsátott betegek adatai alapján (P. 3.). EMIKK füzetek, 6. szám, Debrecen 4. Gádoros J.: A gyermekpszichiátria körébe tartozó zavarok (P. 501-514.). In: A pszichiátria magyar kézikönyve. Szerk.: Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter. Medicina, Budapest, 2003.

Fotók: Horváth Katalin

Családbarát Program

91

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A születés árnyéka A Hawa munkacsoport bemutatkozása Dr. Frigyes Júlia – MTA Pszichológia Intézet – Molnár Judit Munkahely: Saját Úton Alapítvány Korai Kötõdés munkacsoport Kulcsszavak: szülés, pszichózis, mother-baby unit, pusztító erõk

A

Hawa munkacsoport egy éve alakult azzal a céllal, hogy a Magyarországon eddig hiányzó szakterületen, a szülészet és a pszichiátria határterületén folytasson prevenciós és terápiás tevékenységet. Kezdeti lépéseinket az EU-PHARE támogatása segíti. A név: Hawa kettõs jelentése: Éva (minden élõk anyja) és kígyó. Ez magában hordja azt, hogy a szülés utáni súlyos depresszió vagy pszichózis kezelése során egyaránt szembesülünk az anyaság életet adó és pusztító démonikus arculatával.

BEMUTATKOZÓ ÜLÉSÜNKÖN A KÖVETKEZÕ TÉMÁKAT JÁRJUK KÖRÜL:

1. Beszélünk a szülés utáni pszichiátriai kórképek jellegzetességeirõl, a veszélyeztetõ tényezõkrõl, s arról, hogy mely életesemények boríthatják meg a szülés harmóniáját. Bemutatjuk a mother-baby psychiatric unit (a beteg anyag újszülöttjével együtt történõ kezelése) mûködését, mint a probléma leghatékonyabb – hosszú távon megvalósítandó megoldási modelljét. 2. Teremtésmítoszok és beavatási rituálék kapcsán bemutatjuk, hogy ezek szimbolikája és történései miképpen fordíthatóak le a szülés jelenvalóságának nyelvére. 3. Mesék példáján követjük, hogy milyen szélsõséges fantáziák, s belsõ élmények bukkanhat-

Fotók: Horváth Katalin

92

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

nak fel a megszületett gyermekhez kapcsolódóan, s milyen belsõ utak kínálkoznak a diszharmónia (agresszív fantáziáktól a pszichózisig terjed a skála) helyreállítására. Pszichotikus emberek saját születésélménye újabb részletekkel és megközelítéssel egészíti ki a témát, melyet esetrészletek is illusztrálnak majd. A munkacsoport tagjai: Frigyes Júlia, Molnár Judit, Csom Éva, Soltész Ágnes, Somogyi Andrea PSZICHOTERÁPIÁS LEHETÕSÉGEK A SZÜLÉS KÖRÜLI IDÕSZAKBAN

Évtizedrõl évtizedre egyre több kapaszkodó vész el a nõk számára az anyává válás útján, a hagyományok eltûnnek és a modern „hagyományok” nem könnyítik meg a nõk számára az anyaság és egyéb társadalmi szerepeik összeegyeztetését. Európa-szerte – így hazánkban is – a nõk legalább 15%-a válik depresszióssá szülését követõen és ezer szülésbõl egy-két esetben az anya pszichotikus megbetegedése alakul ki. Néhány éve alakult a Hawa Munkacsoport azzal a céllal, hogy a pszichiátria és a szülészet határterületén folytasson terápiás és prevenciós tevékenységet. Immár második éve a Vadaskert Kórházban OEP finanszírozással folytathatjuk munkánkat. Rendelésünkön telefonos bejelentkezést követõen fogadjuk az anyákat, anya-baba párokat, családokat. Emellett – a Fõvárosi Egészségfejlesztési Alap támogatása révén – arra is lehetõségünk volt, hogy a családokat otthonukban keressük fel, ha az anya állapotának súlyossága vagy a baba gondozásával összefüggõ okok miatt ez tûnt a célszerûbb megoldásnak. Terápiás megközelítés szempontjából „eklektikus” szolgáltatást nyújtunk, a beavatkozás jellege az adott eset igényeihez alkalmazkodik, kezdve az egyalkalmas (akár telefonos) konzultációval, egészen a hosszú követésig, gyógyszeres kezelésig. Alkalmazunk videós baba-mama kötõdési tréninget, pár- és családterápiát, relaxációs, imaginációs technikát.

Családbarát Program

93

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Munkánkkal egy olyan határterületi problémakör felé fordulunk, melyet egyetlen szakma sem érez igazán a sajátjának. A vele foglalkozó szakemberek a másik szakterülettel való találkozási ponton mindenekelõtt e terület veszélyességére koncentrálnak és terápiás ténykedésük gyakran kimerül e vélt vagy valós veszélyek elhárításában. A pszichiátria oldaláról tekintve idegen a szülészeti problemtika illetve a – sokszor valóban veszélyben lévõ – csecsemõ jelenléte. A szülészek számára pedig a pszichiátriai problémával küzdõ anya jelent idegenséget. Elsõ ponton tehát azt az adottságunkat állítjuk a probléma szolgálatába, hogy team-ünk számára e két terület – a szülészet és a pszichiátria – egyformán ismerõs és vonzó. Hitünk szerint – és egyre szaporodó terápiás tapasztalataink is ezt támasztják alá – a szülés körüli idõszak lelki kríziseivel való terápiás megküzdés egyedülálló lehetõség, „királyi út” lehet a múlt traumatikus élményeinek feldolgozására. Ugyanakkor annak a veszélye is fennáll, hogy ezek a krízisek, a szülés körüli történések a múltbeli trauma megismétlõdéseivé válnak. Pszichodiagnosztikai szempontból klienseink heterogén csoportot képeznek. Eseteink az egész pszichopatológiai palettát – a lelkileg egészségestõl a pszichotikus állapotig – felölelik. Ez azt is jelenti, hogy az esetekkel találkozva elsõsorban nem a diagnosztikus kategóriára fordítjuk figyelmünket, hanem a problematikára, aminek központjában a fertilitás, a magzat kihordása, illetve ennek meghiúsulása, a szüléssel illetve a kötõdési helyzettel kapcsolatos élmények állnak. Mint köztudott, a szülés körüli idõszak – a serdüléshez hasonlóan – normális esetben is fejlõdési krízisállapotnak tekinthetõ. Minden más korszaknál gyorsabb testi, szociális, pszichés változásokkal jár. Sokféle veszteséggel kell szembenézni a várandósság alatt ill. a szülést követõen: a munka, a jövedelmi lehetõségek, a társadalmi szerepek, a karrier alakulása, a társas kapcsolatok mind veszélybe kerülnek – még akkor is, amikor minden a legkedvezõbben alakul. De ezeken a gyakorlati szempontokon túlmenõen is, a gyerekvárás-szülés idõszaka lélektani értelemben is a veszteségekkel, a halállal való szembenézést hozza. Ha hárítatlanul hagyjuk-hagyják a szülést magát és az utána kialakuló lelki változásokat lezajlani, és segítségére vagyunk az anyának minden felmerülõ érzésének teljes átélésében, akkor ez a szembekerülés a veszteségekkel és az elmúlással elõrevivõ, személyiségérlelõ élménnyé válik. Az anya saját anyjával való kapcsolata is újraértékelõdik, és a biztonság-érzéssel összefüggõ legkoraibb élmények (illetõleg ennek hiányosságai) is megelevenednek a magzattal és a gyerekkel való kapcsolat alakulása során. Ebben az idõszakban igen gyakran tapasztaljuk, hogy a tünetek hátterében nem holmi „pszichés betegség” van, hanem egyszerûen az egészségesen kibontakozó érzéseknek útját állja, hogy a környezet részérõl senkit nem talál az újdonsült anya, aki vállalkozna az ellentmondásos érzések tartalmazására, megértésére, visszatükrözésére. Gyakran csupán ennyi a mi terápiás szerepünk ezekben a történetekben. A fejlõdési krízis – az aktuális gyötrelmekkel együtt – jó esély, hisz más minõségû élet folytatódhat, ha az ismétlõdés ördögi körébõl sikerül kikerülni, ha megoldódik egy komplexus. Kinek a terápiája zajlik tehát, s hogyan? A megkeresések oka széles skálán mozog s a terápiás keretek is változatosak. Bármely tünet és választott forma esetén a munkánkban körüljárjuk ugyanazokat a kulcsfontosságú témákat. 94

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Ezek: • élettörténet, pszichoszexuális fejlõdés • a fogamzás és a várandósság ideje, eseményei és érzései • a szülés • a saját szüléstörténet • a jelen érzések múltbeli elõfordulása – párhuzamok • a nõ anyjával való kapcsolata hajdan/ma • veszteségélmények • feldolgozatlan gyász Az analitikusan orientált dinamikus szemléleti megközelítésen belül a terápiás technikák sokfélesége jellemzi munkánkat: • érzés-fókusz • holding • értelmezés • támogatás-megerõsítés • felvilágosítás, tanácsadás • álmok, imagináció • relaxáció • hipnózis A hozzánk fordulók a bennük megfogalmazódó kérdéskörök mentén csoportosíthatóak: • A fogamzás és a várandósság • Baj van a gyermekemmel • Baj van közöttünk • Baj van velem • Baj van velünk L. A FOGAMZÁS ÉS KIHORDÁS NEHÉZSÉGEINÉL A FELNÕTT TERÁPIÁJA ZAJLIK, ÁLTALÁBAN HAGYOMÁNYOSABB KERETEK KÖZÖTT.

Eset Éva 35 éves, dinamikus nõ, l8 éves kora óta gondoskodik magáról. 2 éve ment férjhez, révbe ért életébõl csak a gyerek hiányzott. Organikus akadálya nem volt a teherbeesésnek, funkcionális meddõség a diagnózis, orvosa biztatására mégis 10 hónap után elkezdik a lombikprogramot. A 3. sikertelen kísérlet után kereste fel a rendelést. 3 ifjúkori mûvi abortuszélmény feldolgozása után érhetett közelébe a réges-rég rendben levõnek vélt, 4 éves korában átélt válásnak. Õt apjához osztották, anyja lépett ki a házasságból Családbarát Program

95

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

megelégelve a bántalmazást. Ám otthagyva ebben lányát, aki most felnõttként emlékezni kezdett: az apával való azonosulás túlélõ-stratégiájának fontos része volt az anya iránti harag. Tanult leckéje szerint semmi sem kiszolgáltatottabb és veszélyesebb, mint anyának lenni. Ennek megértése után anyjával való kapcsolata megelevenedett, az anyai oldal többgenerációs titkai, elhallgatott történetei élete részévé váltak. 5 hónappal találkozásunk után, a következõ IVF program elõtt spontán megfogant gyermeke. Várandóssága olyan volt, mint képzelte sokszor – hisz 16 éves korától vásárolt kismamaságra alkalmas ruhákat! – derûs, viruló, testi-lelki kiteljesedést hozott számára. 2. BAJ VAN A GYERMEKEMMEL!

A találkozás apropója a „hibásan” mûködõ gyerek, akinek etetése, altatása megoldhatatlannak tûnõ teherként jelenik meg. A csecsemõ „akaratossága”, a kisgyermek agresszívnek kódolt viselkedése vagy épp „túlzott kötõdése” az, amin az anya változtatni szeretne. Gyakori a testvérféltékenység miatti segítségkérés is. Az elsõdleges igény tanácskérõnek tûnik, a páciens elvárása, hogy a terepauta erõsítse meg abban, hogy a gyermek „rosszul mûködik”, tehát gyógyítandó, s oldja is meg a helyzetet. Az anya nem akar részt venni a közös folyamatban. Ha az elsõ találkozáson nem sikerül úgy tartani õt, hogy megtörténhessen az áthangolódás, akkor nem jönnek többet… Eset Alíz 35 éves nõ, lánya, Bori 15 hónapos. „Kétemberes” gyerek, attól félnek, hogy hiperaktív. Nehezen altatható, teljes ingermentességet igényel, apja-anyja igyekszik kiszolgálni õt, de már „abnormálisnak” vélik a helyzetet. Alíz csalódott Boriban, önmagában, bölcsõdébe akarja adni, mások tán jobban hatnak rá. Elsõ alkalommal egyedül érkezett, mondván, hogy esélyünk sem lenne Bori mellett beszélgetni. Alíz a várandósság 20. hetéig bizonytalan, a kora miatt „határozottan” javasolt magzatvizsgálat eredményéig nem mert igazán kötõdni magzatához. Belsõ rosszérzése ellenére nem vált orvost, a szülés mégis idegennel zajlik, a megbeszélt epidurális érzéstelenítés hatástalan volt, a szülésbefejezés fogóval történt. „Nem akart megszületni, szerintem kitámasztott Bori.” Az anyaság alapélménye számára, hogy õ igyekszik és Borinak semmi sem jó. A második ülésre már ketten érkeznek, összesen 5 alkalommal találkoztunk. Bori oldottan játszott, megkönnyebbülten bújt néha anyjához, aki a terepautával való kapcsolatba bevonódva folyamatos elvárásaival és kudarcra hegyezett feszültségével nem terhelte õt. Alíz ráismert, a lánya úgy akar, ahogy õ, elsõszülött, túlalkalmazkodó stratégiájával sohase mert úgy akarni, ami dühítõ, hisz „tudatos” anyaságterve szerint õ olyan szabadságot igyekszik adni – amiben része neki sose volt-, mely feleslegessé tenné az ellenállást. Húgával szembeni féltékenysége lányára vetõdött most, s így nem lehetett biztonságos és megnyugtató anya az õ számára. A hiperaktivitás rémképe – a rámutatás – megszûnt, Bori közelsége viselhetõ lett, ezért már nem kellett bölcsõdébe mennie. 96

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

3. BAJ VAN KÖZÖTTÜNK!

Alíz története mutatja, hogy a rámutatásból más folytatás is lehetséges, a gond a hatástalan interakció, az elakadó érzelmek, az indulati elárasztottság vagy épp a visszajelzések hiányában fogalmazható meg. Az anya igénye eztán a kölcsönösség és a megértés javulása. Az ülés általában hármasban zajlik, a középpontban a baba és mamája közötti események állnak kezdetben. A csecsemõk olykor igen látványosan reagálnak az anya történeteire. A kölcsönös megerõsítés elsõdleges, így erõsödhet a harmonizáló kapcsolat. A terapeuta – utat nyitva az anyai feszültségek verbalizálásának és tudatosulásának – tehermentesíti a gyereket, aki mindinkább önjáróvá válhat: anyja rácsodálkozhat, észreveheti és új módon láthatja õt. 4. BAJ VAN VELEM! OLYAN, MINTHA NEM IS ÉN LENNÉK!

Az „öndiagnózis” itt általában a depresszió, a legjellegzetesebb érzések, gondok a megélt érzelemnélküliség, az ambivalencia, indulatosság és ehhez kapcsolódó bûntudat, a mindent átható elégedetlenség, az anyaságra való alkalmatlanság élménye. Ide tartoznak azok a nõk is, akiknek kiújul egy évekkel korábbi betegségük, pl. pánik, depresszió, fóbia vagy éppen kényszeres tünetek. Az általánosan megfogalmazható igény és cél az integráció, a régiben gyökerezõ új identitás megtalálása, átélése. Eset Zsuzsa sose akart gyereket. 34 évesen találkozott férjével, és vágyni kezdett a gyerekre mégis. Lányuk hamar megfogant, a várandósság gondtalan idõszak volt, a vajúdás haladt a maga ritmusában. Zsuzsa fájdalmára hivatkozva császármetszést javasoltak. Sokkoló élménye maradt, hogy a mellére rakott újszülött csúszik, s õ hiába kapna érte, – kezeit lekötötték a mûtét miatt. „Állandóan feszült, fáradt voltam, nem találtam sem örömet, sem kapcsolatot a kislányommal, a párommal is problémáim voltak.” 8 hónappal a szülés után keres meg. Az elsõ 6 hétben anyja segítette otthon, most is gyakran vitte hozzá lányát, aki mellett feszült, nyugtalan, képtelen elengedni magát. Akarta a gyereket – s most menekülne az egésztõl, a felelõsség nyomasztó, folyton veszélyben érzi lányát, kerül minden lakáson kívüli helyzetet, ne kelljen mások elõtt is „rossz anyának” lennie. Anyja mindig is helytelenítette kamaszkorában megtalált életmódját és függetlenségét. Zsuzsa fejében az anya = saját anyja, ezt a viselkedési mintát igyekezett hát megvalósítani, amitõl hajdan és most is menekülnie kell, hogy önmagát megõrizze. A saját útját járni veszélyesnek minõsíttetett, – gyerekével méginkább annak tûnt számára. A tudattalan vágy: – ha akarom, hogy lányom is független lehessen majd, ilyen anya kell legyek – paradox logikája feloldhatóvá vált. Családbarát Program

97

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

A hangulatváltozás mellett látványos volt kapcsolatuk átalakulása: Zsuzsa saját ritmusa és magabiztossága visszatért, mozdulatai biztossá váltak, járni tanuló lánya már hasonlított a mamájára. Munkánk végén mesélte el a félelmetes fantáziát, hogy a rendelõben majd elveszik a gyerekét, ha láthatóvá válik alkalmatlansága. A rendelésünkön megjelenõk születéstörténeteit számba véve elgondolkodtató adat, hogy a szülések kétharmada császármetszéssel végzõdött. A vajúdás a maga hullámzásaival, nem hétköznapi érzéseivel az anyaság tanulásának fontos ideje: abbahagyni nem lehet, ám bízhatunk a folyamatos változásban. Az organikus indok nélkül végzett beavatkozás hátrányos helyzetet teremthet a posztnatális idõszakban. 5. A BAJ VAN VELÜNK! MINDIG TÖBBEKET ÉRINTÕ PROBLÉMÁT JELENT.

Itt két csoportot különíthetünk el. a. A családot mint egészet éri trauma, pl. baleset, tragikus esemény a szülés körül, magzat vagy újszülött halála, beteg gyermek születése. Eset Mari 27 éves, második gyerekük szülése közben megrepedt a méhe, a kislány két nap múlva meghalt. Mari megállítja maga körül az idõt a szülés elõtti korban, a gyászfolyamat elakadt. A halál tényének tagadása két és fél éves fiukban még nagyobb szorongást keltett, az anyában pedig a fia életéért való aggódás erõsödött fel. A terápia célja, hogy a gyászmunka folytatódjék. A 6 hónapig tartó munka során Mari férje és kisfiúk is jelen volt. b. A családtagok közötti kapcsolati zavar, megoldatlan konfliktusok most fényre kerülõ titkok miatt ütköznek, épp a szülés körüli idõszakban. Pl. a pár, együttélõk, anyós ill. testvérek között „sûrûsödik” a feszültség gyakran. PSZICHOTIKUS PROBLEMATIKA MEGJELENÉSE A SZÜLÉS KÖRÜLI IDÕSZAKBAN

A puerperális idõszakban, lelki krízisben lévõ anyákkal folytatott terápiás munkánk során egyik legfontosabb célunk, hogy elejét vegyük az anya pszichiátriai hospitalizációjának illetve az anya és a csecsemõ szeparációjának, mivel véleményünk szerint a pszichiátriai hospitalizációnak ebben az idõszakban a szokványosnál is több a „mellékhatása”. Ezek közül a legfontosabb az anyai szerep további elbizonytalanodása, az anya önértékelésének, autonómiájának, kibontakozóban lévõ új családi helyzetének sérülése. Pedig szükség van rá, hogy az anya lehetõségei szerint megtarthassa anyai szerepét. Ha – akár csak átmeneti idõre és látszólag szükségszerûen – elválasztják gyermekétõl, ez erõsen fokozza bûntudatát és alkalmatlanságának érzését, ami circulus vitiosust létrehozva mélyíti a kötõdési zavart. 98

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Emellett fontosnak tûnik az is, hogy többek között a média közvetítette, részben pontatlan információk hatására egyre több anya van, akinek meglévõ konfliktusait és szorongásait a pszichotikus állapottól való rettegés színezi, olyannyira, hogy már csak azért se merik vagy tudják zavarosnak tûnõ érzéseiket megosztani a környezetükkel, mert tartanak attól, hogy „bolondnak” tûnhetnének. Ezt a helyzetet csak súlyosbítja, hogy az anyákkal foglalkozó szakemberek szeme elõtt szintén ott lebeg a gyermekét veszélyeztetõ pszichotikus anya rémképe, aminek hatására nem egy esetben túlzott és megalapozatlan intézkedéseket léptetnek életbe. A továbbiakban két eset bemutatásával illusztráljuk a fenti két végletet: terápiás beavatkozásunkat egyfelõl, aminek fõ célja a megalapozatlan aggodalmak eloszlatása volt, illetve másfelõl a ténylegesen pszichotikus anyának és családjának végigkísérését a pszichózisból való kigyógyulás útján. 1. eset: Krisztina tíznapos kisbaba édesanyja, akinek mamája keresett meg bennünket, mivel, mint mondta, lánya „szülés utáni pszichózis” állapotába került. Még a megkeresés napján fogadtuk õket rendelésünkön. Krisztina a következõket mesélte el: az elmúlt napok során ijesztõ és furcsa, ugyanakkor igen változékony tünetei voltak. Egyik nap idegennek érezte a saját beszédét, sõt egyszerû szavak nem jutottak eszébe. Másnap szörnyû fejfájás kínozta, majd mintha az egyik oldalra nem látott volna rendesen. Összezavarodott, félt, hogy mi ez. Panaszaival felhívta szülészorvosát, aki a telefonba azt mondta neki, hogy szülés utáni pszichózisa van, és a megoldás az, hogy abbahagyja a szoptatást és elapasztják a tejét. Krisztina nagyon elkeseredett, mivel a szoptatás igen nagy öröm volt számára is meg a babának is. Mikor a szülés körülményeirõl kérdeztük, elmondta, hogy epidurális érzéstelenítéssel szült, és mivel rokona a kórház egyik vezetõjének, „protekciós betegként” igen sokan nyüzsögtek körülötte, és az érzéstelenítõt maximális mennyiségben adagolták. Ez az adat, valamint egy magával hozott negatív CT lelet (bizonyítva, hogy a tünetek neurológiai jellegzetességei másnak is szemet szúrtak), no meg az a tény, hogy Krisztina viselkedése és elõadásmódja teljességgel koherens volt, segített összeállítani a képet: a pszichózis ki van zárva, az elválasztás ötlete minden szempontból tekintve megalapozatlan. Valószínûleg a helytelenül adagolt érzéstelenítõ „kiürülése” ezekkel a tünetekkel jár. Ha a tünetek nem szûnnének meg, neurológus segít meghatározni a további teendõket. Pszichiáternek további dolga nincs a történettel. Krisztina és a mamája rendkívül megkönnyebbültek, pár nap múlva a mama telefonált, hogy Krisztinának nincs már semmilyen aggasztó tünete, örömmel éli gyermekágyas napjait. 2. eset: Zsóka második gyermekének születése után keresett meg bennünket a férje. Elsõ gyereke kislány. Az õ szülését követõen fél évet töltött pszichiátriai osztályon, igen súlyos állapotban, a hazamenési kísérleteket többször visszaesés követte, sokféle gyógyszert kapott, végül elektCsaládbarát Program

99

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

rosokk-sorozat hozott enyhülést állapotában. A család azt remélte, hogy a második gyerek születésekor nem ez fog történni, de a kisfiú még kéthetes sem volt, amikor mamája újra inkoherenssé vált, az eseményeknek téves jelentõségeket tulajdonított, gyerekeire nem tudott folyamatosan odafigyelni, zaklatott volt. Zsóka gyógyszert kapott, ami mellett – noha õ szívesen szoptatott – a gyerekorvos félt a további szoptatástól, úgyhogy ezzel fokozatosan felhagyott. Hetente látogattam meg õket, folyamatos telefonelérhetõséget tettem lehetõvé. A találkozásokon mindig jelen volt Zsóka férje és mamája, néha papája is. A mamája legtöbbször idegenkedve vette a részvételt, de mégiscsak megtette a lánya kedvéért, és több ülés volt, ahol tulajdonképpen az õ pszichoterápiája folyt, õ mesélt megvalósulatlan álmairól, gyerekeivel, férjével való régebbi kapcsolatáról. Orvos szeretett volna lenni, de csak tanító, majd gyermekápoló lett. Álmainak megvalósítói a lányai lettek, Zsóka is „doktor”, bár nem orvos, hanem vegyész. Sokat beszélgettünk arról is, mit jelent neki lánya betegsége, és ilyenkor sok haragvó és egyben bûntudatos érzése felszínre került. A férj is ott volt mindig lehetõség szerint, õk ketten voltak Zsóka „ápolói”. Nehezítette a helyzetet, hogy a férjnek sokat kellett utaznia, ilyenkor a mama és Zsóka gyakran igen nehezen viselték egymást. A terápia egyik mélypontján Zsóka úgy döntött, mégis kórházban érezné biztonságban magát, majd ott körülnézve, egy orvossal konzultálva mégiscsak hazament. Anyja csalódott volt és mégis ez az epizód – az önálló döntés a kétféle biztonság között – indította el a gyógyulás útján. A kisbaba mindeközben a viharos epizódok ellenére harmonikusan fejlõdött és a kislány a maga módján meglepõ megértéssel kezelte anyja idõnkénti furcsaságait. Ugyanakkor a két gyerek végig biztonságban volt anyja mellett, és a legnehezebb napokban is bõven a minimumon túl kaptak figyelmet és törõdést tõle. Lassú és a családtagok türelmét próbára tevõ volt a gyógyulás útja. Az eset után elmondanánk, hogy sokszor nem lehet elkerülni a kórházat, ami a jelenlegi formában a poszt partum kórképek esetében nem kedvezõ megoldás. Létezik egy egyelõre Magyarországon hiányzó, de pl. Angliában hálózatként mûködõ megoldás, az ún. „babamama pszichiátriai részleg”, ami ideális esély az otthoni ápolás és a kórházi kezelés elõnyös tulajdonságainak ötvözésére. Egy ilyen részleg akkor mûködik jól, ha képes beengedni a történetben szereplõ családtagokat (élen természetesen a csecsemõvel) és képes a felelõsség arányos megosztására és fokozatos visszaadására a fõszereplõnek, az anyának. „A gyermek az elevenség, öröm, jövõbe ható ígéret, a bilincsbe nem vert ember.” /Ady E./ A csecsemõ napról napra gyarapszik. Lehetõségei gazdagodnak, õ a változás maga: a közös terápiás térben ez a „szuggesztív háttér” is hat. A változás tehát lehetséges, a léthez tartozó törvény, amely, akár a jó vajúdás idején, az anyát is magával viszi.

100

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

A nyelvzavar-koncepció egy lehetséges értelmezése Lénárd Kata Ph. D. egyetemi tanársegéd

„Értjük – félreértjük a csecsemõ jelzéseit?” témában a kerekasztal munkájához Ferenczi Sándor nyelvzavar-koncepciójának – a modern, kortárs interszubjektivitást hangsúlyozó fejlõdéselméletek alapján való – speciális értelmezésével szeretnék hozzájárulni. BEVEZETÉS

Az utóbbi évtizedekben világszerte szemtanúi lehetünk Ferenczi Sándor újrafelfedezésének. Ennek többek közt egyik lehetséges oka, a korai kapcsolatok fontosságát hangsúlyozó fejlõdéselméletek virágzása, a kölcsönösség, az interszubjektivitás szerepének felismerése, valamint a pszichoanalitikus technika számos új fejlõdési irányának elterjedése. Írásom célja ennek fényében lehetséges találkozási pontokat találni Ferenczi kései írásainak alapgondolatai és a kortárs fejlõdéselméletek (többek közt:D. Stern, P. Fonagy, M. Target, B. Beebe, F.M. Lachman, Gergely, Sroufe, K.Lyons-Ruth) egyes tézisei között. Azt kísérlem meg elemezni, hogy az egészen más metodológiai alapokon nyugvó, más kontextusban megfogalmazott két elmélet; a kísérleti adatokon nyugvó kortárs fejlõdéselméletek, valamint a – megszületése idején eretneknek, de ma már korszerûnek tartott és reneszánszát élõ– inkább esszéisztikus, Ferenczi-munkásság a különbözõségek ellenére milyen hasonlóságokat mutat. Ezek a hasonlóságok arra is rávilágítanak, hogy Ferenczi gondolatai szellemi örökséget jelenthetnek a korai kapcsolatokat hangsúlyozó elméleteknek, valamint arra is, hogy egyes elgondolásai elõképéül szolgálhatnak a késõbbi pszichoanalitikus elmélet és technika számára. Ennek megfelelõen Ferenczi kései írásainak azon elemeit emelem ki, amelyek összefüggésbe hozhatóak a kortárs, interszubjektivitást hangsúlyozó szelf-elméletekkel, valamint bizonyos kortárs –dialogicitásra épülõ– filozófiai megközelítésekkel. Így olyan –Ferenczi által használt– fogalmakat és elméleteket javaslok megbeszélésre a workshop során, mint a nyelvzavar-koncepció, a trauma-elmélet, az „Orpha”-, a „medúza”- és a „teratoma” metafóra, melyek élesen megvilágítják Ferenczi gondolatainak újdonságát. Persze ezen kérdésekrõl való morfondírozas során messze, messzebb levõ területekhez is eljuthatunk, például oda, hogy vajon létezik-e esszenciális én, mi a csecsemõ egzisztenciális pozíciója? Thomas Nagel kortárs filozófus felvetését továbbszõve – „vajon milyen lehet denevérnek lenni?” – Csibra Gergellyel (2000) együtt kérdezhetjük, hogy „vajon milyen lehet csecsemõnek lenni?” Mi a konstrucionizmus és az interszubjektivitás összefüggése, s mindez hogyan kapcsolható a korai szelf-szervezõdési folyamatokhoz? A filozófia absztrakciós szintjén megfogalmazott kérdések átírhatóak-e a korai kapcsolatok nyelvezetére? Az interCsaládbarát Program

101

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

szubjektivitás filozófiai aspektusai relevánsak-e a korai szelf-fejlõdési folyamatok számára? A hatalmi és függõségi viszonyok, az uralmi struktúrák hogyan épülnek be a tárgy-, és szelfreprezentációkba, és mennyire teszik ezáltal kiszolgáltatottá a csecsemõt? Mi a kiszolgáltatottság és a kompetencia viszonya; hol vannak a „kompetens csecsemõ” kompetenciahatárárai? Vajon a filozófia szintjén megfogalmazható kérdések tetten érhetõek- e a korai kapcsolatok szintjén? Így például az elidegenedés tetten érhetõ-e a korai kapcsolati torzulások, hamisan értelmezett élmények mentén szervezõdõ szelf-formálódás során? KAPCSOLATI TRAUMATIZÁCIÓ

Ferenczi gondolatai „a trauma által elemire széthullott lélek”-rõl (Ferenczi, 1932, [1996], 42, kiemelés tõlem, L.K.), „töredékekre” (Ferenczi, 1932, [1996], 39.) való szétesésérõl kötõdéselméleti keretben is értelmezhetõek. Ebben a keretben a gyermekkori bántalmazásoknak leginkább a patológiás énszervezõdésre, a dezorganizált figyelmi és viselkedési stratégiára, a disszociatív traumaélmény-kezelési módra, a trauma-átvitelre, a mentalizációs deficitekre és a disszociatív személyiségzavarokra való hatását elemezhetjük. Ferenczi elméletéhez hasonlóan a traumatizációt a kötõdéselmélet is a korai anya-gyermek kapcsolat keretében, mint korai kapcsolati traumatizációt fogalmazza meg. A trauma általi „fragmentumokra való szétesés” folyamata a kötõdéselmélet keretében mint patológiás énszervezõdési folyamat, összegyeztethetetlen, disszociált szelf-reprezentációk, winnicotti keretben pedig mint a szelf részévé váló védekezési mintázatok, hamis szelf-strukturálódás ragadható meg. MEDUSA-METAFÓRA42

A szülõi tükrözési funkciók torzulása, a nem megfelelõ hangolódás mögött az anya saját védekezése húzódhat meg. Fonagy (1993) elemzi az elhárító mechanizmusok transzgenerációs mivoltát, azt a folyamatot, ahogy az anya saját elhárításai predeterminálják és szelektálják a gyermek strukturálódó védekezési formáit. Az anya védekezési módjai saját fejlõdéstörténetébõl, saját szüleivel való kapcsolatából erednek. Sok esetben, a gyermek belsõ állapotaira való nem megfelelõ hangolódás, a tükrözési funkciók torzulása mögött az anya saját védekezése húzódik meg. Az anya így azért nem tud gyermekére hangolódni, mert maga is hárítja azt az érzést, amit a gyermek átél, és amire hangolódnia kellene. Abban ez esetben, ha a gyermek belsõ állapotai, illetve azok által az anyában megszólított és létrehozott belsõ állapotok nem biztonságosak, idegenek vagy fenyegetõek az anya számára, akkor ezen belsõ állapotok ellen neki magának is védekeznie kell, ami befolyásolja tükrözési, konténer és mentalizációs funkcióit. Ezek a mecha42 A Medusa metafóráról szóló gondolatok már napvilágot láttal a Thalassa folyóirat 2001/2-3-as számában. Ld. Lénárd,K. – Tényi, T. A kései Ferenczi-írások és az interszubjektivitás elméletek néhány vonatkozása (Thalassa, 2001/2-3. 155-169.old.)

102

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

nizmusok az interakciók reprezentációján keresztül az érzelem-regulációs folyamatok alakulásához, s ezen keresztül a szelf-struktúrálódás folyamatához kapcsolódnak. A kapcsolatban a gyermek azt internalizálja, ahogy az anya az õ érzelmi állapotaira, illetve az általa az anyában keltett érzelmi szignálokra és belsõ állapotokra reagál. A gyermek érzelmi állapotainak hárítása, fel nem ismerése, hibás kódolása által az anya saját magát védi a hasonló belsõ állapotoktól való találkozás ellen. Felvethetjük, hogy mindezek során a gyermek anyja védekezéseinek internalizációja során végül is saját maga elutasításával azonosul. Így szolgálja anyja védelmét, és védekezésként alkalmazkodik ehhez „bölcs csecsemõ” módjára maga is. Vagyis ahhoz illeszkedik, ahogy az anya elhárítja õt. Ferenczi gondolata ezzel kapcsolatban a Klinikai naplóból: „Poszttraumás hatás: azonosulások (felettes-ének) saját élet helyett…azonosulás a gyûlölettel szemben” (Ferenczi, 1996[1932], 179.), „…elpusztulni a szeretetlenségben, vagy autoplasztikus alkalmazkodás révén hozzáidomulni a támadó vágyihoz, még a legrejtettebbekhez is: megnyugtatni õt… Azonosulás a gyûlölet és védekezés helyett” (uo., 182. – kiemelés tõlem, L. K.). „Félelembõl való azonosulás: az embernek pontosan ismernie kell a veszélyes ellenfelet, minden rezdülését követnie kell, hogy magát meg tudja védeni tõle. Amikor a medúza félve, hogy levágják a fejét, rémisztõ arckifejezést ölt, a bestiális támadónak tart tükröt, mintha azt mondaná: így nézel ki (kiemelés tõlem, L.K.).A támadóval szemben nem áll rendelkezésre semmiféle hatalmi eszköz, és nincs semmi lehetõség õt belátásra bírni vagy más módon észhez téríteni. A támadó elijesztése úgy, hogy azonosul vele, tükröt tart neki (ta twam asi: ez vagy te)” (kiemelés tõlem, L.K.)(uo., 184.). Medusa a görög mitológiában a három Gorgó közül az egyetlen, aki nem halhatatlan, akit végül Perseus ölt meg, egy hárpéval, az õsi titánfegyverrel, úgy, hogy közben közvetlenül nem nézett rá, hanem egy ragyogó pajzs tükrében nézte (Kerényi, 1997, 185.). Perseus azért nem nézhetett Medusára, mert Medusa annyira csúf volt a mitológia szerint, hogy aki ránéz, az kõvé válik az iszonyattól. „KUTYÁTÓL MEGRÉMÜLVE KUTYÁVÁ VÁLOK”(FERENCZI, 1932, [1996], 128.) „MIÉRT UTÁNOZZA A MEGRÉMÍTETT EMBER ANNAK AZ ARCVONÁSAIT, AKI MEGIJESZTETTE?” (FERENCZI, 1932, [1996], 126.)

A Klinikai naplóból azt olvashatjuk ki, hogy a csúf, „nézhetetlen” Medusa a támadó felnõttnek tükröt tartó gyermek. Medusa csúfsága tehát eredetileg nem sajátja, hanem a környezet visszatükrözése által születik, tehát valójában az a támadó környezet csúfossága. „A grimaszoló gyermek elcsúfítja magát, de csak azért, hogy a másiknak megmutassa, hogy az hogy néz ki.”(Ferenczi, 1932, [1996], 74.). Ezt továbbgondolva megkockáztatom, hogy a támadó környezet, a „bestiális szülõ’ ezért nem képes Medusára, a gyermekre tekinteni; az önmagával való szembesülés, saját iszonyatossága riasztja, – csakúgy mint a Fonagy által elemzett védekezési mechanizmusok esetén; a szülõ a saját belsõ állapotaitól riad meg gyermeke – és saját – Családbarát Program

103

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

belsõ állapotainak hárítása révén. Sõt, tudjuk, hogy a mitológia szerint Perseus magával vitte a levágott maszkszerû Medusa-fejet, ami ezután iszonyatos csúfsága révén védelméül, mintegy pajzsául szolgált – csakúgy, ahogy állandósul és erõsödik a szülõi hárítás és önvédelem azáltal, hogy a szülõ állandó élõpajzsként használja, és örökre magához köti a gyermeket. Mindezt a gyermek a mimikri reakció révén; a környezethez való alkalmazkodás, vagyis annak visszatükrözése által viszi véghez. „Miért utánozza a megrémített ember annak az arcvonásait, aki megijesztette?”(Ferenczi, 1932, [1996], 126.). „Az emlékmaszk talán mindig az Én egy részének átmeneti vagy tartós elhalása árán keletkezik.... Az emlékezés tehát az Én sokkhegeinek a gyûjteménye. ”(Ferenczi, 1932, [1996], 126.). „... ’kutya’=vau-vau. A kutyától megrémülve kutyává válok. Egy ilyen tapasztalat után az Én a (meg nem zavart) szubjektumból és a trauma-behatás által objektummá vált részbõl áll=emléknyomok=állandó utánzás; (a beszéd nem más, mint a trauma elbeszélése)(kiemelés tõlem, L.K.) (Ferenczi, 1932, [1996], 128.). Összefoglalóan: véleményem szerint a mimikri révén születõ félelmetes Medusa-gyermek ebben a keretben egy védekezésképpen kifejlesztett ‘helycserés támadás’ által születik. A félelmetes Medusa olyan, mint a rózsatövis; támadással védekezik. A ‘helycserés támadás’ az anya-gyermek kapcsolat egy speciális vetülete; mely szerint a felszínen úgy tûnik, mintha a Medusa támadna, holott õ az, aki védekezik. Az eredeti ‘bestiális támadó’ a traumatizáló szülõ. Ennek eredményeképpen ‘az én részeinek elhalása’ és ezzel párhuzamosan a másik vonásainak karikaturisztikus visszatükrözése által idegen, hamis maszk keletkezik. A beszéd innentõl kezdve pedig nem más, mint a „trauma elbeszélése” (Ferenczi, 1932, [1996], 128.). A „NYELVZAVAR” KONCEPCIÓ LEHETSÉGES ÉRTELMEZÉSE A KURRENS INTERSZUBJEKTÍV FEJLÕDÉSELMÉLETEK TÜKRÉBEN

Ferenczinek az 1932-ben, Freud atyai tanácsa ellenére Wiesbadenben elmondott Nyelvzavar a felnõttek és a gyermek között – A gyengédség és a szenvedély nyelve c. tanulmánya manapság az egyik leggyakrabban idézett pszichoanalitikus tanulmány. Az iránta való érdeklõdés egyrészt a gyermekbántalmazás, a szexuális bántalmazás, illetve általában a traumák –nem utolsósorban a transzgenerációs traumák – iránti megnõtt érdeklõdésnek, másrészt a Budapesti Iskola, és különösen Ferenczi iránti megnõtt érdeklõdésnek köszönhetõ. A nyelvzavar koncepció a Klinikai naplóval és Ferenczi egyéb kései írásaival – A relaxáció elve és a neokatarzis, a Felnõttek gyermekanalízise, A család alkalmazkodása a gyermekhez, A trauma a pszichoanalízisben– címû írásokkal együtt a modern trauma-elmélet egyik alapkoncepciójává vált. Ferenczi részben ezzel az írásával tért vissza explicit módon a Freud által egyszer már visszavont, vagy legalábbis ambivalensen kezelt elsõdleges csábításelmélethez, s egyben a terápiákban elszenvedett retraumatizáció veszélyére is felhívta a figyelmet. A nyelvzavar tanulmány szerint a gyermek gyengédség iránti vágyát a felnõtt félreérti, félreértelmezi, és a felnõtt szexuális vágynak megfelelõen a szenvedély nyelvén válaszol rá. A 104

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

nyelvzavar az „eltérõ vágyak miatt eltérõ nyelven beszélõ emberek közötti félrefordítások” (B. Gáspár, 1991, 19.), félreértések következménye. A gyermek, szinte transzállapotba kerülve, a felnõtt hatalmának aláveti magát, támadójával azonosul, introjektálja annak bûntudatát és sajátjaként átéli a szégyent,43 magába építi az idegen szelf-reprezentációkat. A nyelvzavar koncepció tehát nem csupán a szexuális bántalmazás traumáját írja le, hanem tágabban értelmezve a trauma modelljéül szolgál, a korai kapcsolati traumatizáció, az érzelmi bántalmazás alapját képezi. Ez az az modell, melyet ’dupla sokként’, ’bifázisos traumatizációként’ értelmezhetünk. A folyamat során a konkrét szülõi visszaélést a szülõ tagadása, a szülõnek értelmezõ hatalmával való visszaélése és így a valóság átírása követi. A modell így relevánsnak tekinthetõ az érzelmi hangolódást, tükrözést, illetve a jelentésszervezõdést központi tényezõnek tartó kurrens fejlõdéselméletek, valamint a transzgenerációs trauma-átvitel szempontjából. Ebben a keretben a nyelvzavar a megoszthatósággal, lefordíthatósággal, elismeréssel, felismeréssel, jelentésteliséggel, valamint az idegenséggel és félreismeréssel/félreismertséggel, elidegenedéssel kapcsolatban értelmezhetõ. A nyelvzavart alapvetõen egy olyan – fokozatosan belsõvé váló – kapcsolati zavarnak tekintem, mely jellemezheti mind a preverbális, mind a verbális világot. Ennek mentén a nyelvzavart a különbözõ kapcsolódási módok és reprezentációs átírások során történõ torzításként értelmezem, mely a valóságtól való elidegenedéshez kapcsolható. Ebben a keretben a nyelvzavart a különbözõ reprezentációs szintek közti átírások során bekövetkezõ csúszásként és torzításként foghatjuk fel. Stern (1985, 1995, 1998) elméletét segítségül hívva ragadhatjuk meg pontosabban ezeket a folyamatokat. Stern a nyelv – a verbális szelf-érzet– kialakulását több szempontból tartja rendkívül fontosnak. A beszéd által egyrészt új kapcsolódási módok, együttlét-formák jelennek meg, másrészt azonban a beszéd által a valóság átírhatóvá, torzíthatóvá válik. Tehát Stern a nyelv elidegenítõ aspektusát is hangsúlyozza, melynek során az eddigi globális élmények széttöredeznek, a szimbólumok segítségével újra kódolódnak, a korábbi mag-kapcsolódás és interszubjektív-kapcsolódás pedig átíródik. Habár a nyelv és a narratívumok megjelenése rendkívül nagy változást jelent a gyermek életében, természetesen folytonosság van a preverbális és a verbális világ között. A beszéd megjelenése utáni világ a korai diádikus szervezõdésen alapul, a folytonosságot nem a viselkedés, hanem a jelentések szintjén ragadhatjuk meg. Így a beszéd által, annak révén történõ nyelvzavar sem történet nélküli, a preverbális kapcsolatok preverbális zavarainak és félreértéseinek folytatásaként is értelmezhetõ. Ennek megfelelõen, amennyiben elfogadjuk a nyelvzavar preverbális elõfordulásának lehetõségét, akkor felvethetjük, hogy az elidegenedés és a valóság átírásának folyamatai nemcsak a verbalitáshoz kötõdnek, hanem részben preverbális jellegûek, és az anya közvetítésével vég43 A szégyen-élmény kutatása, korai kapcsolati eredete, kötõdéssel való viszonya manapság a pszichoanalitikus gondolkodás középpontjába került. A szégyen és a nyelvzavar-koncepció kapcsolatát elemzi: Ajkai, 1997.

Családbarát Program

105

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

bemenõ különbözõ tükrözési és reprezentációs újraírásos folyamatokhoz kötõdnek. Ezeken keresztül véleményem szerint a nyelvzavar a jelentésszervezõdés korai folyamataihoz kapcsolódik, a jelentésszervezõdés korai kapcsolati gyökere, valamint a kora csecsemõkori reprezentációs eredete alapján. A nyelvzavar, mint a preverbális kapcsolati világ sajátossága, a szelf-szervezõdési, szelf-regulációs, reprezentációépítõ folyamatokon keresztül jut érvényre, pontosan azáltal, ahogyan ezeket a folyamatokat, mint kapcsolati sajátosság megírja – és átírja. Eképpen tehát a nyelvzavart a korai kapcsolati zavarok keretében értelmezem, és az érzelemhangolódás, érzelem-reguláció és az ezekhez kapcsolódó reprezentációs újraírás zavarainak mentén elemzem. Ezek a korai folyamatok az anya közvetítésével, –ha tetszik, az õ fordítása által–, hermeneutikai fordulattal élve: „megértõ teremtése” révén valósulnak meg. Ha van, akkor a nyelvzavar ekkor még interperszonális, anya és gyermeke közötti. Ugyanakkor éppen pontosan ezeken a folyamatokon keresztül szervezõdik a szelf, és általuk, mintegy a szelf-szervezõdés részeként válhat belsõvé a nyelvzavar. Innentõl kezdve tehát már „belül van a nyelvzavar”, „belül van a zûrzavar”. Az interperszonális nyelvzavar intraperszonálissá vált. A nyelvzavart már belül viselõ gyermekek nem találják a hangot saját magukkal, magukhoz, nem hogy félszavakból nem, de saját belsõ és testi jeleikbõl sem értik magukat. Idegenek és fenyegetettek saját otthonukban, jobban mondva nincsen otthonuk, mert az, amit annak vélnek, egy nem hiteles, nem kölcsönösségen alapuló kapcsolatból származik. Olyan el/és fel nem ismert, vagy félreismert belsõ világban élnek, mely az elhalasztott dialógusokon és találkozásokon, elidegenedett – vagyis nem sajátként átélt, hanem tévesen értelmezett és hamisan tükrözött – belsõ tapasztalatokon alapul. A következõkben ezt a gondolatot két aspektusból bontom tovább és kötöm össze Stern elméletének egyes aspektusaival, valamint a Gergely és Watson által leírt ’érzelmi hangolódás mint reprezentációs újraírás’ elmélet bizonyos elemeivel: A korai interszubjektív kapcsolatokat hangsúlyozó elméletek szerint az érzelmi hangolódás révén válik lehetõvé az érzelmi állapotok megosztása, a belsõ állapotok, érzelmek interszubjektív cseréje. Ennek során az anya nem egyszerûen leutánozza a gyermek viselkedését, hanem annak belsõ állapotához illeszti saját viselkedését, akár a gyermek viselkedésétõl eltérõ modalitásban. Az összeillesztés és az érzelmi állapotok megosztása tehát nem a nyílt viselkedés, hanem az aktivációs kontúrok illesztése révén történik. Csak így, azáltal, hogy a gyermek megélheti, hogy a másik is rendelkezhet az övéhez hasonló, de attól elkülönült belsõ állapottal, jelenik meg a kölcsönösség a kapcsolatban. Úgy is fogalmazhatnánk, hogy a másikkal való találkozás csak úgy jöhet létre, ha felismerik a kapcsolatban résztvevõk a másikat és ezáltal saját magukat is. „Az egyénnek függenie kell egy másiktól ahhoz, hogy független lehessen” – írja minderrõl Schibbye (idézi Borstad, 355.), s ez a gondolat korai kapcsolati szinten a kötõdés és függetlenség dimenzióiban ragadható meg. Ezért olyan bevilágító Lyons-Ruth (1991) elképzelése arról, hogy a szeparáció-individuáció klasszikussá vált fo106

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

galmát fel kell váltani a kötõdés-individuáció fogalmával. A függetlenség és a kötõdés együttjáró fogalmak. A valódi találkozás és megértés a belsõ állapotok, az érzések és a gondolatok szintjén történik. Ez a fajta megértés csak akkor történhet meg, ha az anya képes saját magában a gyermek belsõ állapotához illeszkedõ állapotot találni és felismerni. Amennyiben az anya nem tud a gyermek valódi belsõ állapotára hangolódni, az a szelf-fejlõdés zavaraihoz vezethet. Gergely és Watson (1998) Karmiloff-Smith (1996) reprezentációs újraírásról szóló, tisztán kognitív modelljét elméletükbe beemelve és kiegészítve, az érzelem-hangolódás és tükrözés szelf-regulációs funkciója mellett egy másik, úgynevezett reprezentáció-építõ funkcióját is hangsúlyozzák. Eszerint a csecsemõ közvetlen, implicit elsõdleges affektív állapotai az anya közvetítése révén újraíródnak és másodlagosan reprezentálódnak. Ezt a folyamatot az anya saját belsõ állapotai, saját reprezentációi is szervezik, vagyis az anya saját reprezentációi és állapotai függvényében illeszkedik és hangolódik. Ezen a ponton ragadhatjuk meg a nyelvzavar nagyon korai, preverbális lehetõségét és formáját, vagyis az implicit, elsõdleges állapotok anyai fordítás révén való másodlagossá történõ átírásakkor végbemenõ torzulást, és úgynevezett „fordítási hibát”. Amennyiben ez az átírás a megfelelõ hangolódás és hiteles tükrözés segítségével ’nyelvzavar’ nélkül megy végbe, akkor ez a másodlagos világ nem idegenedik el az elsõdleges élményektõl, hanem egy megosztott interszubjektív valóság alapján épül fel, egy olyan világon, amely nem válik ketté, kétféle, elidegenedõ tapasztalatra, hanem ezek a tapasztalatok átjárhatóak egyrészt egymás számára intraperszonálisan ’belül’, és átjárhatóak ’kívül’, az én és a másik (az anya) között. „SZEDD MAGAD, KAPD MAGAD, KISBABA”(FERENCZI, 1933, [1971], 219.)

A Nyelvzavar-tanulmány szerint a terápiában a „rezervált hûvösség, a foglalkozási képmutatás és az abban elrejtett antipátia a beteggel szemben, amelyet a beteg minden porcikájában érez, lényegében nem különbözik attól a helyzettõl, amely annak idején – a gyermekkorban– megbetegítõen hatott”(Ferenczi, 1932, [1971], 218.). Ferenczi szerint a terapeuta képmutató és hazug viselkedése hasonló a traumatizáló szülõi viselkedéshez. A beteg ’hûvös-pedagógiai’ terapeutai beállítódás következtében: „megismétli a [gyermekkori] megrázkódtatás miatt létrejött tünetképzést... az öntudat nélküli beteg transzállapotában valóban egy gyermek, amely nem reagál az intelligens felvilágosításra, legfeljebb az anyai barátságos modorra; enélkül legnagyobb szükségében egyedül és elhagyatottnak érzi magát, vagyis éppen abban az elviselhetetlen helyzetben, amely valamikor a lelki meghasadáshoz és végül a megbetegedéshez vezetett... ” (Ferenczi, 1932, [1971], 219.). Ezzel szemben az analitikus „anyai, barátságos modora” írja Ferenczi, – tükrözõ, hangolódó, tartó viselkedése, mondhatjuk mi – a gyógyító. Ennek az elfogadó, hangolódó, anyai viselkedésnek példája a „szedd magad, kapd magad, kisbaba” mondóka. Ferenczi ezt a mondókát a Nyelvzavar tanulmányban említi: „Úgy jártam, mint az a szellemes hölgy, aki idegbeteg barátnõjét sem rázással, sem kiabálással nem tudta Családbarát Program

107

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

felébreszteni narkolepsziás állapotából. Hirtelen jutott eszébe, hogy gyermekes-tréfás beszédmóddal szóljon hozzá: „Szedd magad, kapd magad, kisbaba” (kiemelés tõlem, L.K.), mire a beteg mindent megtett, amit tõle kívántak.”(Ferenczi, 1932, [1971], 219.). „GONOSZSÁGFRAGMENTUMOK”

Érdekes párhuzam vonható Ferenczi nyelvzavar-, és fragmentáció elmélete valamint a kurrens gyermekbántalmzás-irodalom egyes tézisei között. Ferenczi nyelvzavar-elmélete szerint a traumatizált gyengébb fél – a gyermek – bölcs védekezésként a felnõttel való azonosulás révén, annak szégyenét és bûntudatát is introjiciálja, mai terminológiával élve, úgy fogalmazhatunk, hogy szelfje magába épít idegen és támadó szelf-reprezentációkat, – „gonoszságfragmentumokat” –, a „másik” szégyenének és bûntudatának sajátjaként való viselése által. Úgy is mondhatnánk, hogy az a paradox helyzet áll elõ, hogy a szelf-strukturálódásának, integrálódásának folyamata egyben a szelf fragmentálódásának is folyamatává válik. A trauma által az individuum szétesik és töredékek alkotják –írja Ferenczi. Egy ilyen töredék, az „anyaszerû, ápoló” (Ferenczi, 1982[1934], 451.) „õrangyal” (Ferenczi, 1996[1932], 39.), védõszent, az Orpha személyiségrész. Mint „progresszív értelmû menekülés” (uo., 206.) egyes traumatizált gyermekek koravénné válnak, hajlamosak arra, hogy „mások fölött anyáskodjanak… jók és készségesek lesznek” (Ferenczi, 1982[1934], 425.). Így válik a gyermek a „szenvedés terrorja” által saját szülõje gondozójává, pszichiáterévé (Ferenczi, 1996[1932], 180.). A kurrens gyermekbántalmazás és családterápia-irodalom „szerep-visszafordítás” néven illeti ezt a folyamatot, például Helfer (1982) „elhibázott gyermekkor” modelljében. A kötõdéselmélet a bántalmazás transzgenerációs aspektusát hangsúlyozva elemzi a „dezorganizált” kötõdési típusú gyermekek és szüleik kapcsolatát. Ennek a kötõdési típusnak az elemzése során derült fény arra, hogy bántalmazó, illetve retraumatizált szülõkkel való kapcsolat során a szelfrõl és a szülõrõl többszörös, összetett és inkoherens belsõ reprezentációk alakulnak ki, s ezen belsõ modellek közti váltakozás („átkapcsolás”) adja a disszociáció alapját (Liotti, 1992). A gyermek olyan megoldhatatlan, paradox helyzetbe kerül, melynek során egyszerre, egyidejûleg kialakul a megmentõ, az áldozat és az üldözõ – egymással összeegyeztethetetlen – szelfreprezentáció, hasonlóan a trauma következményeként leírt fragmentumokhoz. A gyermekbántalmazást a kötõdéselmélet és a tudatelmélet keretében elemzõ szakirodalomban egyre inkább elfogadottabb az az elképzelés (Target, 1998, Fonagy és Target 1998; Fonagy, 2001.), hogy a bántalmazó, ellenséges anya gyermeke speciális úton próbál megszabadulni attól, hogy anyját üldözõnek és ellenségesnek lássa. Legátlódik benne az anya valós belsõ érzései, szándékai felismerésének képessége, védekezésként csökken mentalizációs képessége. Target (1998) kiemeli, hogy ilyen esetekben a szelf olyan reprezentációkat is magáénak tudhat, melyek bár nem egy õrá reflektáló másiktól – vagyis nem az õ valós létébõl 108

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

– származnak, azokat a szelf mégis mint sajátját fogja tapasztalni. „Ez az identitás … tragikus módon egy olyan mentális állapot köré szervezõdik, amely képtelen visszatükrözni a gyermek változó érzéseit és gondolatait, hiszen az a másik (a gondozó) korai reprezentációjára épül, ahelyett, hogy a másik által látott gondolkodó és érzõ szelfre épülne.” (Target, 1998, 45.), „Ezeket a reprezentációkat az illetõ a szelf részeként éli át, miközben azok nem a szelfben gyökereznek” (uo., 47.). Így a szelf-szervezõdésének, integrálódásának folyamata tökéletlen szelf-strukturalizációt eredményez, melynek során idegen részek integrálódnak a szelfbe. A disszociációt Target (1998) a mentalizáció ellentéteként értelmezi, és összekapcsolja a mentalizáció sikertelenségével, aminek következtében a saját és a másik mentális állapotaira való reflexió képessége csökken, a belsõ világokról sematikus, differenciálatlan, szûk, merev és üres kép formálódik. Valójában így csak az adott traumatizáló helyzethez való adaptív védekezés alakul ki, hasonlóan a Ferenczi-féle mimikri, a Fraiberg-féle patológiás gyermekkori védekezési formák (Fraiberg és munkatársa, 1975), vagy az elutasító kötõdési típusú gyermekek esetén. Ferenczi ‘beültetett, heterogén’ „gonoszságfragmentumoknak” (Ferenczi, 1932 [1996], 82.) nevezi azokat az idegen fragmentumokat, amelyeket mai terminológiával idegen szelfrészeknek nevezünk. Az idegen és támadó szelf-reprezentációk a Klinikai naplóban így jelennek meg: „A felnõttek saját akaratukat, különösen kellemetlen lelki tartalmaikat ráerõszakolják a gyermeki személyiségre; ezek a lehasadt transzplantátumok egy életen át vegetálnak a másik személyben”(Ferenczi, 1932, [1996], 101.), mint ‘ráerõszakolt, idegen akarat’. Ferenczi a ‘gonoszságfragmentumok’ elemzésével nem csak az idegen fragmentumok szelfbe épülését, hanem a projektív identifikáció folyamatát is leírja –melyet egyik leghíresebbé vált analizáltja és követõje, Melanie Klein nevéhez fûz a pszichoanalízis-történet. „S. I. beteg úgy érezte, hogy ez a két személy – akiknek részei úgymond benne lakoznak – szellemével ellentmond az õ valamennyi szándékának, számára mégis ellenállhatatlan befolyással bír. Az anya befolyása például azt célozza, hogy eluralkodjon benne. Ha nem jött volna analízisbe, akkor – s ezt biztosan tudja– egészen átalakult volna olyanná, mint az anyja (kiemelés tõlem, L.K.): már kezdett kegyetlenné, rosszindulatúvá, zsugorivá, kárörvendõvé válni, magát és másokat boldogtalanná tenni, férjét az elkeseredés szélére kergetve, lányát kínozva, és a ház egész személyzetében rossz közérzetet és rémületet keltve. Az anyai átültetések darabjai megõrzik életerejüket, sõt növekedési energiájukat; (kiemelés tõlem, L.K), az emberek gonoszsága mintegy tovább él azok lelkében, akikkel rosszul bántak.”(Ferenczi, 1932, [1996], 82.). Ferenczi ezzel nem egyszerûen leírta a projektív identifikáció mechanizmusát, hanem annak – érdekes módon még a kifejezés megszületése elõtt– egy olyan modern felfogását képviselte, melyben a projektív identifikációnak nem csupán az intraperszonális, hanem interperszonális, kapcsolati dimenziója is hangsúlyozásra került. Ez a kapcsolati aspektus arra irányul, hogy a szülõ tudattalan fantáziáinak megfelelõen a gyermek hogyan szolgálja ki a szülõ defenzív igényeit, valamint arra is, hogy milyen módon vált ki a szülõ saját igényeinek megfelelõ viselkedést, gondolatot, érzést, szándékot a Családbarát Program

109

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

gyermekben. Ferenczi írásai arra is rávilágítanak – amely a rendszerszemléletû családterápiás technikák egyik alapelmélete –, hogy amennyiben változás áll be a kapcsolatban, az egyensúly megbomlik: „A beteg azonban azt is érzi, hogy amikor nekem, az analitikusnak, sikerül az idegen, beültetett szellem darabjait eltávolítanom belõle, az az õ számára hasznos, abban azonban, akitõl a gonosz töredékek származnak, kárt tesz” (kiemelés tõlem, L.K.), (Ferenczi, 1932, [1996], 82.). Ferenczi gondolataiban arra is választ kapunk, hogy az idegen fragmentumok megléte esetén miért van szükség a másik személy közelségére és folyamatos jelenlétére, miért elviselhetetlen a másik fizikai hiánya. Ez a kérdés napjaink pszichoanalízisének egyik legérdekesebb kérdése, a mai pszichoanalitikus elméletek többek közt a borderline betegek mentalizációs deficitjei mentén elemzik azt. Ferenczi minderrõl már hetven évvel ezelõtt így ír: „... a beültetett heterogén fragmentum valamilyen virtuális módon, mint egy fonállal, össze van kötve a ‘donor’ személyével. Amikor tehát a gonoszságfragmentumot nem fogadják be, vagy kilökik, az visszatér (kiemelés tõlem, L.K.) a donor személyébe, fokozza feszültségeit és rossz érzéseit, sõt lelki és testi megsemmisüléshez vezethet.”(Ferenczi, 1932, [1996], 82.). A ‘bölcs csecsemõ’ – a szerepvisszafordítás jól ismert mai mechanizmusa által– saját anyja „gondozónõjévé”, ”anyapótlékká”, „anyaszerû ápolóvá”, „védõangyallá”, „pszichiáterré”, „filozófussá”44 válik. Ez a ‘szakmák’ sora, a ‘karrier’ Ferenczi szerint. Ezek a gyermekek, a bölcs csecsemõk azok, akikben már ‘belül van a nyelvzavar’, akik látszólag ‘jók és készségesek’, de valójában ‘képmutatók’, akik mimikri révén úgy alkalmazkodtak, „hogy hozzáidomultak a támadó vágyaihoz, még a legrejtettebbekhez is: ‘megnyugtatják õt, sõt, szándékosan rossz fát tesznek a tûzre, hogy a felnõttek agresszióigényét igazolják és kielégítsék” (Ferenczi, 1932, [1996], 180.), „támadójuk akaratának alávetik magukat’, úgy, hogy „kitalálják és kövessék annak minden kívánságát” (kiemelés tõlem, L.K.), (Ferenczi, 1932, [1971], 221.). Ebben a folyamatban rejlik a tudós csecsemõ boldogtalansága, szenvedése (Bánfalvi, 2000), Alice Miller (2002) nemrég magyarul is megjelent könyvének címét kölcsönvéve: ‘A tehetséges gyermek drámája’. A továbbiakban érdekes továbbgondolásra ad lehetõséget annak kérdése is, hogy miképp alakulhat ki a bölcs csecsemõkben az a képesség, vagy hajlam, hogy az anya tudattalan igényeit megérezzék, válaszoljanak rájuk, és ezeknek a tudattalan anyai szükségleteknek megfelelõen mûködjenek. Azt szeretném megvilágítani, hogy ezeknek a gyermekeknek az anya ‘gondozójává válása’ az egyetlen esélyük arra, hogy az anya odafigyelését, és ezen keresztül saját létjogosultságukat kivívják. Ez az a kép, amelyet az anya felkínál a kapcsolódásra, és ez az a megmentõ-reprezentációt, melyet ezáltal a gyermek felfedezhet magáról az anya tudatában. Így olyan érzések és viselkedések váltódnak ki a gyermekben, amelyek az anyai szükségleteket szolgálják, és amelyek összhangban lesznek az anya szubjektív észlelésével. Ennek megfelelõen az anyában is ez a megmentõ-kép fog megerõsödni gyermekérõl. Ezek a folyamatok a projektív identifikáció és hamis szelf kialakulásának folyamatához kapcsolhatóak. 44 A gyermek és a tudós, a gyermek és a filozófus összekapcsolása régi toposza a tudománynak. Errõl részletesen lásd: Bánfalvi, 1998, 29.

110

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

IRODALOMJEGYZÉK Ajkay, K. (1999): „Nincs bocsánat”. Korai szégyen élmények hatása a személyiségfejlodésre. In: Pszichoanalízis és kultúra. Szerk.: Lust Iván. MPE, Animula, Budapest. 118-124. B. Gáspár, J. (1991): Nyelvzavar és fordítás a mélylélektani gondolkodás történetében. Thalassa, (2), 2. 19-30. Csokonai Kiadó, Debrecen. Bánfalvi A. (2000): A tudós csecsemo szenvedése. In: Mészáros Judit (szerk.): In memoriam Ferenczi Sándor. Jószöveg Kiadó, Budapest. Bánfalvi, A. (1998): A szabadság arcai a pszichoanalízisben. Pszichoanalitiko-filozófiai esszék. Osiris, Budapest. Beebe B. – Lachmann F. M. (1994): Representation and Internalization in Infancy: Three Principles of Salience. Psychoanalytic Psychology. 11. 127–165. Csibra, G. (2000): A „kompetens csecsemo” és a fogalmi fejlodés folytonossága. Pszichológia. 20. 2. 159-181. Ferenczi S. (1982 [1930]): A relaxáció elve és a neokatarzis. In: Linczényi Adorján (szerk.):. LPPAT, 385–409. Ferenczi S. (1982 [1931]): Felnottek „gyermekanalízise”. In: LPPAT, 410–433. Magveto, Budapest. Ferenczi S. (1982 [1934]): A trauma a pszichoanalízisben. In: LPPAT, 439–452. Magveto, Budapest. Ferenczi S. (1996 [1932]): Klinikai napló 1932. Akadémiai Kiadó, Budapest. Ferenczi S. (1997 [1933]): Nyelvzavar a felnottek és a gyermek között. A gyengédség és a szenvedély nyelve. In: Technikai írások (1921–1933) Animula, Budapest, 102–112. Ferenczi S. (2000 [1928]): A család alkalmazkodása a gyermekhez. In: Eros Ferenc (szerk.): Ferenczi Sándor. Új Mandátum, Budapest, 117–121. Ferenczi, S. (1955): Notes and Fragments. In: Final Contributions to the Problems and Methods of Psycho-Analysis. Ed.: M. Bálint, London, Maresfield Reprints. Fonagy P. (1993): The integration of psychoanalytic theory and work on attachment: The issue of intergenerational psychic processes. In D. Stern and M. Ammaniti (Eds.) Attaccamento E Psiconalis. Bari: Laterza. Fonagy P. (1997): A Reconsideration of Winnicott’s Concept of the False Self. Presented at Winnicott Today – Conference of the British Psychoanalytic Society, 8th Ferbruary, 1997. Fonagy, P. – Target, M. (1998): A kötodés és a reflektív funkció szerepe a szelf-fejlõdésben. Thalassa, (9), 1:5–43. Fonagy, P. – Target, M-Gergely, Gy. (2001): A kötodés és a borderline személyiségzavar. Thalassa, (12). 1. 21-51. Fraiberg, S. H. – Adelson, E. – Shapiro, V. (1975): Ghost in the nursery: A psychoanalytic approach to the problem of impaired infant-mother relationship. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 14, 387–422. Gergely Gy. (1993): Pszichoanalitikus rekonstrukciók a kognitív pszichológia szemszögébol: a hasítás és a projekció ontogenetikus

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

eredete Melanie Klein és Margaret Mahler elméleteiben. Thalassa (4). 1:117–149. Gergely Gy. (1994): „Hoppá!” Avagy az eszmélkedés lélektana: A szociális tükrözés szerepe az öntudat és az önkontroll kialakulásában. Pszichológia, 16. 4. 361–383. Gergely Gy. (1995): Az affektív tükrözés szerepe a projektív identifikáció és a hamis szelf kialakulásában. In: Lukács Dénes (szerk.): Irányzatok és kutatások a mai magyar pszichoanalízisben. Animula, Budapest. Gergely Gy. (1996): Szimbiotikus folyamatok a korai lelki fejlodésben: Mahler szimbiózis fogalmának újraértékelése. In: Lukács Dénes (szerk.): Korai személyiségfejlodés és terápiás folyamat. Animula, Budapest. Gergely Gy. – Watson, J. S. (1998): A szüloi érzelmi tükrözés szociális biofeedback modellje. Thalassa, (9), 1:5–43. Helfer, R. (1982): A Review of the Literature on Prevention of Child Abuse and Neglect. In: Child Abuse and Neglect, 5, 251261. Karmiloff – Smith, A. (1996): Túl a modularitáson: A kognitív tudomány fejlodéselméleti megközelítése. In: Kognitív tudomány. Szerk.: Pléh, Cs. Osiris-Láthatatlan Kollégium, Budapest. Kerényi, K. (1997): Görög mitológia. Szukits Könyvkiadó, Budapest. Liotti, G. (1992): Disorganized/Disoriented Attachment in the Etiology of the Dissociative Disorders. Dissociation, 4:196–204. Lyons – Ruth, K. (1991): Reapprochment or Approchment: Mahler’s Theory Reconsidered from the Vantage Point of Recent Research on Early Attachment Relationships. Psychoanalytic Psychology, 8. 1. 1–23. Main, M. (1990): Cross-Cultural Studies of Attachment Organization: Recent Studies, Changing Methodologies, and the Concept of Conditional Strategies. Human Development, 33, 48-61. Miller, A. (2002): A tehetséges gyermek drámája. Osiris Kiadó, Budapest. Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York, Basic Books. Stern, D. (1995): The Motherhood Constellation. New York, Basic Books. Stolorow, R. D. (1997): The Intersubjective Context of Intrapsychic Experience. In: Stolorow R.; Atwood G.; Brandchaft B. (eds.): The Intersubjective Perspective. Jason Aronson INC. Northvale, New Jersey, London. Target, M. (1998): A kötodés reprezentációja súlyos személyiségzavarban szenvedo betegeknél. Thalassa (9). 1: 44–55. Winnicott, D. W. (1999): Játszás és valóság. Animula, Budapest.

Családbarát Program

111

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Félelemben született Egy csecsemõ-konzultáció és szupervíziójának bemutatása (Az elõadás elhangzott a MPE 1995. október 27-28. Kongresszusán)

Halász Anna pszichológus

A CSECSEMÕ KONZULTÁCIÓ TÖRTÉNETI ELÕZMÉNYEI ÉS JELEN GYAKORLATA

S

zámos szerzõ, de többek között Stork(1993) Münchenbõl és Lebovici (1991) Párizsból a londoni Winnicott-ot tekinti a terápiás konzultáció meghonosítójának. A hetvenes évek végén kezd terjedni, Angliától Franciaországon át az Egyesült Államokig az analitikus konzultáció, melynek során csecsemõket és kisgyerekeket anyjuk jelenlétében gyógyítanak. Ezek a konzultációk részben a csecsemõ megfigyelések klinikumba emelt tapasztalatain nyugszanak, mint a Tavistock Klinika gyakorlatában, de vannak akik a klinikumban nyert tapasztalatokat ültetik át a csecsemõ konzultációkba, mint a svájci Cramer (1989). Sajátos gyakorlatot vezetett be S. Fraiberg(1982), aki a klinikai kutatásai során megismert családokat kezelte, és mivel azok rendkívül elesettek voltak, kijárt hozzájuk. A konzultáció számos formája terjedt el a rövid, akár egy alkalommal zajló találkozástól az idõhatár nélküli terápiákig. Közös bennük, hogy anya és csecsemõje együtt vannak jelen, és hogy sokszor az apa is csatlakozik az együtteshez. Noha az analitikus gyökér közös, a probléma kezelése és fókuszálása meglehetõsen különbözõ. Lebovici(1991)szerint a terapeuta meglehetõsen aktív, de nem ad szülõvé válási leckét, hanem a kisbabát használja kiegészítõ terapeutának. A terápiás konzultáció esetében hajlékony technika, melyben semmi nincs elõre meghatározva, sem az órák száma, sem ritmusa. Az érzelmi légkörön van a hangsúly és az interperszonális kapcsolatokat követõ empátián. Módszere csak relatíve egészséges szülök esetében alkalmazható. A francia iskola más szereplõi, mint például Rosine Debray(1991) a csecsemõ – szülõ együttes kezelését hosszabb terápiában is el tudja képzelni. Lebovici-val ellentétben az indikációt igen szélesre tárja. Úgy véli, hogy a születés utáni idõszak különösen fogékonnyá tesz a változásra, még egyébként analitikusan nem fogékony anyákat is. Stork (1994) technikáját is széles variabilitás jellemzi, aktívan résztvesz a folyamatban és értelmez, a csecsemõ konzultációt pedig a legnehezebb esetekben is gyümölcsözõnek tartja. Figyelme oszcillál a gyerek és az anya között, intervencióiban mindkettõjük reprezentációit igyekszik megragadni. Technikájának sajátossága, hogy az asztalon fajátékokat tart, melyekkel a csecsemõk játszhatnak. Stork koncepciójára a késõbbiekben még visszatérünk, mivel a bemutatandó esethez fûzött gondolatával közvetlen hatást gyakorolt munkánkra. 112

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Stern (1995) a csecsmõ konzultációk gyakorlatáról szólva úgy látja, hogy a legtöbb team elsõsorban az anyai reprezentációkkal foglalkozik, és csupán azok hatását vizsgálja a csecsemõre. Ezzel szemben az általa javasolt technika figyelembe veszi mind a két szereplõt, és a terápia fókuszába az interakciót helyezi. Természetesen ezzel nem azt akarja mondani, hogy a többi iskola az interakciót ne venné figyelembe, Lebovici például egyenesen ezt használja fel a beavatkozásra, hanem azt, hogy az interakció mint szemléleti fókusz hiányzik a többi iskolánál. Stern ehhez a videotechnikát is felhasználja. Az anyával együtt néznek vissza jeleneteket, melyekhez azután az anyák asszociálhatnak. Így a jelenet az azonosítani kívánt konfliktus kiindulópontja, aktiválója és nem a végpontja, mint a többi technikánál. AZ ESET BEMUTATÁSA

A csecsemõ konzultáció összesen hét találkozásból állt, ebbõl háromszor a mama és a csecsemõ volt jelen, négyszer pedig az apa is. A hét találkozásból, hat, heti rendszerességgel következett be, míg az utolsóra öt héttel késõbb került sor. Mivel a konzultáció idején még kevés gyakorlattal rendelkeztünk, örömmel ragadtuk meg azt a lehetõséget, hogy az esetet Stork professzornak bemutathatjuk. Bálint öt hónapos, amikor édesanyja telefonon megkeres. Két tényre derül fény a szorongástól szaggatott mondandóból: Bálintot egy hónappal azelõtt pszeudo-kruppos roham miatt kórházba kellett vinnie, valamint hogy õ, a gyerek megszületése óta folytonosan aggódik, elsõsorban a gyerek alvásproblémái miatt. Mindenért magát okolja, úgy érzi, valójában õ betegíti meg gyermekét. Az elsõ alkalommal egy igen megnyerõ, harmonikus mozgású fiatalasszonnyal találkozom. Bájos törékenységét feszes konttyal ellensúlyozza, a helyzet szokatlanságából eredõ szorongását pedig hangsúlyos alávetettséggel vezeti le. A baba egy kenguruzsákban érkezik az anyja hasán, kékszemû és szintén nagyon együttmûködõ. Velem szemben ülnek úgy, hogy Bálintot a mama felém fordítja,. és a térdén egyensúlyozza. A helyzet kissé mókás, mivel Bálint billeg a számára kényelmetlen helyzetben, de teszi, amit anyja kíván tõle, érdeklõdve fixíroz engem. A jelenet erõsen sugallja, hogy a kompetenciát az én kezembe adták át, és hogy nagyon várják a segítséget. Az óra negyedik láthatatlan szereplõje az apa, akirõl már a telefonban is történt említés, mint az anya legfõbb támaszáról. Az anyából dõl a szó. Elsõnek férje rejtett betegségét említi, melyre csupán felnõtt korában derült fény, miután már összeházasodtak. Ez egy olyan betegség, ami, ha életképtelenné nem is teszi a férfit, de mozgásában korlátozni fogja, és ami még aggasztó, hogy fiúágon tovább örökíthetõ. Az anya együttérzõ férjével, de nem mutat félelmet, miközben elmerül a részletekben. Annál izgatottabban és szorongva ecseteli a terhesség és szülés körüli eseményeket, hogy a gyerek besárgult, aluszékony volt, nehezen indult meg a szoptatás, aggódott, ha sírt, ha nem aludt, halálra szekírozta férjét, akit napjában többször is felhívott. Ezenközben történt, hogy Bálint megfázott, majd egyszer csak furcsán kezdte venni a levegõt. A gyereket õ Családbarát Program

113

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

vitte be a kórházba, ahol összesen két napot voltak, majd újabb roham jött, amit már otthon a gyerekorvossal vészeltek át. Az anya úgy látta, hogy Bálint mérgesen néz rá. Miközben az anya beszél hozzám, érzékeli csecsemõjét is. Bálint egy rövid idõ után az anya térdérõl biztonságosabb helyzetbe kerül, de még mindig az anyának háttal. Ahogy azonban nõ az anya biztonságérzete, úgy enged a gyerek mocorgásának, és teszi õt le kissé merev mozdulatokkal az ágyra. Szájába cumit, kezébe csörgõt nyom. Ahogy a gyerek mindkettõnk számára egyformán láthatóvá válik, az anya arról kezd beszélni, hogy mennyire nem bírja Bálintot elereszteni, mennyire nem képes másban megbízni, és hogy ez milyen fojtogató lehet a gyerek számára. A bûntudattal elöntött kisbaba azonban láthatóan jól bírja a terhelést, békés jóindulatát az óra végéig fent tudja tartani. Pedig az óra hátralevõ részében az anya saját élettörténetébe fog, melyben nevelni képtelen mama, nevelõotthoni évek, erõs hányattatás, ambivalens apai kötõdés, valamint nagy, kiugró iskolai teljesítmények rajzolódtak ki. Miközben én egyre fáradtabban hallgatom a rémségeket, az anya érezhetõen megkönnyebbül. Az óra végét egy bájos jelenettel zárja, az ölében lévõ gyermekkel megáll a tükör elõtt, és gyengéd párbeszédbe kezd a boldogságtól repkedõ babával. A csoportos megbeszélésen két dologgal foglalkoztunk. Egyrészt azon gondolkodtunk, mit jelenthet az anya számára, hogy mérgesnek látta Bálintot. Saját bûntudatáról van-e szó, hogy nem tudott elég jó anya lenni, és így a saját elhagyó szülei szerepében találta magát? Ez esetben Bálinttal azonosítva nehéz lehetett neki a gyerek szenvedéseit felnõtt módra tartania. Másrészt foglalkoztatott bennünket az órát elöntõ bûntudat, mely valószínûleg nekem szólt. Azt gondoltuk, hogy az anya a saját szigorát vetíti rám, azt, ahogyan szüleivel szemben érzett. A következõ két találkozás, mivel az apa is megjelenik, a családi dinamika jegyében zajlik. Meglepõdve látom, hogy Bálint mennyire hasonlít az apára, aki ez alkalommal meglehetõsen fáradt. Halványan már látszanak a krónikus betegség elsõ jelei, és talán ezért vagy mert kimerült, az anya rendkívül figyelmes vele. De csak gesztusokban, mivel a diskurzus fojtott indulatokról tanúskodik. A szülõk valójában azon vitatkoznak, milyen gyerek is Bálint, nyûgösködõ vagy akaratos, milyen bánásmód fejleszti, például a hason vagy háton fektetés. Az óra hangulata feszélyezett, és a kezdetben békés, az ismerõs helyzetben nevetõs Bálint az óra végére nyugtalan lesz, és furcsa kurjongatásokat hallat. A szülõk legnagyobb ámulatomra nevetnek, miközben én a feszültséget élem meg, és közlik, hogy ezt a mókás hangot azóta szereti kiadni, amióta a kórházban volt. A team-en ezek után arról beszéltünk, hogy a házaspár milyen szorongásokat él meg, és milyeneket hárít. Azon gondolkodtunk, hogy a család képes-e szembenézni a betegség fenyegetésével. Többen úgy láttuk, hogy nem, mivel az anya az elsõ interjú alatt igyekezett igen objektívre hangszerelni a kérdést, és az apa is túlhangsúlyozza magabiztosságát. Ezt látszott megerõsíteni az is, hogy Bálint felemás kurjongatásaiban nem érezték meg a feszültséget, csak annak hárítását. Végül a csoportmegbeszélésen egyetértés alakult ki abban, hogy az anyát meg kell erõsíteni anyaságában, hogy ne legyen annyira kötve saját múltjához. Meg kell jegyeznem 114

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

azonban, hogy itt sem a megfigyelõ, sem a team nem reagált a szülõk rejtett feszültségére, sõt azt ugyanúgy hárította, mint a szülõk maguk. Egy hét múlva egy ereje teljében levõ fiatal apát látok viszont. A szülõk közti kompetenciaharc nyíltan zajlik, és miután szóba kerül, kikristályosodik, hogy az anya nehezen tûri férje magabiztosságát, amire pedig szívesen támaszkodik Utólag az az érzésem, hogy Bálint nem óhajt a szülõk vitájába belekeveredni, még akkor sem, ha történik bevonási kísérlet. Például fekszik a már otthonos ágyon, rázogatja csörgõjét, miközben arról beszélünk, hogy egész délelõtt sírt, nem hagyta magát leszerelni, most pedig egy angyal. Az, hogy a délelõttöt mi tette ilyen nyugtalanná, nem derül ki, de a rendelõben jól érzékelhetõ, hogy a két szülõ valójában rivalizál érte. Ez ki is mondódik, és rámutatok, hogy az anya, noha szóban nagyon bizonytalan, mozdulataiban igen biztonságos, hogy õ valójában egy önálló felnõtt nõ, aki nem bízik eléggé anyai kompetenciájában. Az anya ezt megerõsíti, és jelzi, hogy a következõ alkalommal szívesen mesélne magáról. A csoport azzal foglalkozott, mit fejez ki az anya kettõssége: biztonságot nyújtó mozdulatok egyfelõl, megfogalmazott szorongások másfelõl. Az a feltételezés tûnt a legvalószínûbbnek, hogy itt egy élettörténeti háttéren nyugvó jelenségrõl van szó, a két anyát jeleníti meg, a jónak jellemzett nevelõmamát, és az érthetetlenül eltaszító édesanyát. Bálint Janus-arca is foglalkoztatott bennünket. Érzékeltük ebben az apát, aki ugyan kevésbé fél a gyerek haragjától, de nem örül annak, hogy Bálint nyugtalanítja a mamáját. Azt, hogy a gyerek õt is nyugtalanítaná, határozottan tagadta. Bálint otthoni nyûgösködéseivel kapcsolatban végül azt a feltételezést fogalmaztuk meg, hogy a gyerek otthon átveheti a nyugtalan anya szorongását, míg nálam, ahol az anya is sokkal biztonságosabban érzi magát, és az apa is jelen van, nyugodtabb. A negyedik alkalommal ketten jönnek: anya és kisfia. Mindketten nagyon várták ezt a találkozást, kommentálja az anya, aki miután kényelembe helyezi a babát, mesélni kezd. Négy hónaposan került bölcsödébe, amit asztmás rohamok miatt abba kellett hagynia. Ekkor került a nevelõmamához, akihez hamarosan odaköltözött, egészen addig, amíg a szülei el nem váltak. Ekkor nevelõotthonba került, ahonnan apja csak nagylány korában tudta kivenni. Sokáig értetlenül állt az egész dolog elõtt, nem értette sem apját, sem anyját. Csupán felnõtt korában kezdett megenyhülni, és kialakítani egy elfogadható viszonyt édesanyjával, aki mint nagymama idõnként megjelenik. Miközben az anya teljesen leköti a figyelmemet, egyszer csak azt hallom, hogy Bálint rikoltozik, mint a kórházban,. „A törõdést hiányolja” – kommentálom. Erre az anya arról mesél, hogyan tudott extra törõdést elérni azzal, hogy kiváló sportoló és tanuló lett. Az óra végén egy nagyon csöndes, a figyelem fókuszából kicsúszott Bálinttól búcsúzom el. Az óra a team-et is nagyon megmozgatta. Együtt éreztünk az anyával, és impresszionált bennünket az idõi egybeesés: az anya is négy hónaposan lett asztmás. Úgy véltük, hogy a gyerek tünetei mögött elsõsorban az anya traumatizáltsága áll. Tudtuk, hogy mindehhez az apa betegsége is mint fenyegetés hozzájárul, de a csecsemõvel kapcsolatos aggodalmak fõ forrásának az anya saját anyaságához való ambivalens viszonyát tekintettük. Érzékeltük azt is, hogy az anya magának is szeretne pszichoterápiát. Családbarát Program

115

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Az ötödik és hatodik találkozáson, ami a teljes családdal történt, a hangsúly már a feldolgozásra tevõdött. Bálint például, mint egy kis herceg gyönyörû rugdalózóban, az ismerõsnek járó bizalommal rám nevet. Ekkor elõször megsimogatom. A közeledésemet ambivalensen fogadja, viselkedése konvencionális, de tekintete riadt lesz, majd kisvártatva barátságos. A szülõk féltékenyen bekapcsolódnak a Bálint figyelméért folytatott harcba, majd az anya egy cumit nyom a baba szájába. és ezzel véget vet a jelenetnek. Megjegyzem, hogy a mama valóban szereti, ha Bálinttal kapcsolatban õ döntheti el, hogy mi a helyes. Bálint picit álmos, talán kifárasztottuk. A hetedik, és egyben utolsó alkalomra közel hat héttel késõbb, a nyári szünet elõtt került sor. Ekkor már tudtuk, hogy Stork professzor vár minket. Bálint ekkor hét és fél hónapos. Még mindig négyszer szopik, és meglepõdve látom, mennyire meghízott. A mama beszámol arról, hogy egyre jobban érti Bálint jelzéseit, hogy a gyerek láthatóan jól van. Errõl tanúskodik az is, amit látok. Bálint erõteljesebben mozog, feltûnõen másképp reagál az én hangomra, mint az anyjáéra. Szóba kerül azonban két nagyon nehéz kérdés. Az anya bevallja, hogy õ egyre rosszabb állapotban van, hogy férjével a veszekedések már permanensek, és hogy szívesen kérne õ terápiás lehetõséget. Majd arról beszél, hogy vágynak egy kis húgra, de... „félnek az örökletes bajtól” – fejezem be a mondatot. A SZUPERVÍZIÓ

Jochan Storkkal, aki analitikus kiképzését Párizsban szerezte, és aki a csecsemõ konzultációval is a párizsi Alfred Binet-centrumban ismerkedett meg, egy kitûnõ cikke alapján vettük fel a kapcsolatot. Már az esetismertetés elején felfigyelt a férfiágon öröklõdõ betegségre. és azt kérdezte tõlünk, hogy mit érezhetett az anya a férjével kapcsolatban. Én elsõsorban a szorongást és annak hárítását emeltem ki, hogy mennyire igyekezett racionalizálni a kérdést. Majd arról beszéltünk, mennyire volt fontos az anyának a férj, pótolta szüleit, anyagi és egzisztenciális biztonságot nyújtott neki. Többször kijelentette, hogy férjét minden nehézség mellett vállalni akarja. Stork azonban kiemelte, hogy ez a nõ a férjével permanens veszekedésben van, és hogy valószínûleg nagyon mérges rá, amiért ilyen helyzetbe hozta. Ráadásul az apa a géneken keresztül veszélyezteti a fiát is. Emiatt az anya nemcsak a férjére lehet dühös, hanem a gyerekre is, akit a tudattalanban ugyanazzal vádolhat meg, mint a férjét. A hangsúly így lassan áttolódott az anya gyerekkori traumatizáltságáról a férj iránti dühére, és arra, hogy milyen helyzetbe hozta õt, aki példás anya akart lenni. A férj hibás gyereket ajándékozott neki, akit az anya tudattalanul egyáltalán nem biztos, hogy kívánt. Ez a fel nem vállalt indulat csaphatott át azután egy titkos halálkívánságba, melynek élénk bizonyítéka a súlyos tünet. Be kellett látnunk, hogy ennek az összefüggésnek a felismerését egy viszontáttételes érzés akadályozta meg, képtelenségnek tûnt, hogy egy anya, aki ennyire vágyott gyerekre, akár tudattalanul is gyereke ellen forduljon. Ráadásul az anya nagyon tudta hívni az együttérzést, hiteles volt az anyaságával kapcsolatos szorongása is, de megakadályozta, hogy együtt tudjunk érezni düheivel. 116

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Az is a szupervízió során vált világossá, hogy a gyerek a tünetével hogyan és mit kommunikált. Az anya, mint láttuk, gyermekével ambivalensen érzett. Igaz, hogy nagyon szeretett volna példás anya lenni, hogy legyõzze anyját, de ehhez egy tökéletes gyerekre lett volna szüksége. Bálint azonban már embrió korában is félelmetes lehetett, mivel az örökletes kórt génjeiben hordozhatta. Hasonló okokból az egészséges baba sem tudta megnyugtatni, kompenzatórikus okokból azonban az anya nélkülözhetetlennek képzelte magát. Stork professzor feltételezése szerint ez túl szoros kötést eredményezhetett anya és fia közt, melynek következtében a gyerek fuldokolni, azaz tiltakozni kezdett. A gyerek tünete tehát kettõsen is determinált lett, egyfelõl az anya fel nem vállalt agressziója, másrészt a gyermek tiltakozása miatt. A konzultáció sikere azonban mégsem a rejtett agresszió tudatosításán múlott, noha ezen keresztül is lehetett volna sikereket elérni, hanem azon, hogy az anya-csecsemõ kettõs fullasztó közelségén sikerült lazítani. Stork e tekintetben az apák valódi, nem statisztaszerû jelenlétét is alapvetõnek tartja. Az anya késõbb pszichoterápiába került. Bálint jól van, megszületett a várva várt kishúg. A TECHNIKA ELMÉLETE

A csecsemõ konzultáció sokak szerint igen hálás technika, mivel a csecsemõ tüneteit viszonylag könnyû megszüntetni. Lebovici (1991) egyenesen arról beszél, hogy szinte csak jó eredményeket ismer. R. Debray (1991) a tünet illékonyságáról szól, és arról, hogy nemegyszer csodás gyógyulás tanúi vagyunk. Elõfordul, hogy egyetlen találkozás hoz változást, de vannak olyan esetek is, ahol a tünet már az idõpont megbeszélésére eltûnik. A terapeutát is meglepi, hogy sokszor milyen könnyedén lehet generációkon keresztül átívelõ ismétléseket megragadni és megszakítani. A háttérben a kisgyerekes szülõk extrém átjárhatóságát tételezi fel, és azt, hogy a tudattalanok állandó kommunikációban vannak. A baba közvetlenül válaszol a szülõk tudattalan konfliktusaira, ilyen értelemben a csecsemõ tünete az anya- gyerek, vagy szülõ-gyerek kapcsolatban keletkezõ túlizgalomra adott reakció. A túlizgatott gyerek azután az izgalmat visszaszármaztatja kiinduló pontjára, a túlterhelt anya pedig pszichoszomatikus tünetet vált ki a babából. A harmadik beavatkozása, a gyerekorvosé vagy az analitikusé sokszor már önmagában elegendõ, hogy e destruktív folyamat megszakadjon Lebovici (1991) szerint az anyák szívesen beszélnek arról, mit is jelent nekik a gyerek. Innen megtudható, milyen az elképzelt gyerek, milyen helyet utal ki számára a család. Az anya ahogy viselkedik a picivel, ahogyan gondozza, tudattalan impulzusait is átadja neki. A csecsemõt azonban csak reakcióiból lehet megérteni, de van önálló létezése, mely csak az interakciókon keresztül alakul. Ennek alapján véli a szerzõ, hogy a csecsemõ és anyja közti dialógusból kimutatható az interaktív fantázia. Ez az, amit Lebovici megragad, kapcsolatot igyekezvén teremteni az interaktív viselkedés és a családi forgatókönyv között, melyet a gyerek is aktívan alakít. Stern (1995) magyarázatában abból indul ki, hogy a mama és gyerek tárgyreprezentációja már attól, hogy új konstellációba kerül, megváltozik. Minden reprezentáció ugyanis interakCsaládbarát Program

117

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

cióban jön létre. Más képünk van az interakcióról, ha a gyerek a padlón van, és a felnõttek a székrõl figyelik, vagy ha mindenki a padlón van, kivéve a terapeutát stb. A terápiás beavatkozás tehát egy új konstellációt teremt, mely azután visszahat az esemény minden szereplõjére. Stern tehát egy pszichológiai relativizmust fogalmaz meg, ahol az anya más anyaként érzi magát a terapeuta jelenlétében, mint akkor, amikor egyedül van a gyerekkel. A terápia célja, véleménye szerint, csak az lehet, hogy facilitálja az anya önmagáról alkotott pozitív képét, és hogy elõsegítse az interakciókon keresztül az anya-csecsemõ pozitív egymásra hangolódását. Nem elegendõ megfogalmaznunk, hogy az anya viselkedésébõl megérthetõ tudattalan folyamatok hatnak a csecsemõre, hanem azt is látnunk kell – hogyan. Sokan csak a szülõkre figyelnek, és csak pillanatokra a csecsemõre. Stern felteszi tehát a kérdést, hogy valójában ki is a paciens. A szülõ sokszor reméli, hogy õ, mivel akkor a problémát meg tudja oldani. A terapeuta is hajlik erre, mivel a csecsemõvel azonosul. A szülõ pedig mint szülõ, könnyebben elfogadja az értelmezést, ha róla mint szülõrõl, és nem mint személyrõl van szó. Stork (1993) a csecsemõkori megbetegedéseket egy patológiás kötõdési sorhoz rendeli. Négy sajátosságot fedez fel az anya és csecsemõje közt kialakult patológiás kötésben, melyek azután a súlyos tüneteket kiváltják és fenttartják. Ezek a túlzott közelség, a rejtett ellenségesség, a harmadik kizárása és az individuáció extrém tagadása. A túlzott közelség, ahol a csecsemõ participálódik az anya tudattalanjában, egy olyan kettõs egység következménye, melyben kölcsönösen és egyidejûleg elégül ki anya és gyermeke, de melyben az ellenséges impulzusok is akadálytalanul áramlanak. Bálint anyja meg volt gyõzõdve arról, hogy csak õ tudhatja, mit kíván a gyerek, de arról is, hogy ellenszegülése ellene irányuló árulás. Ilyen értelemben nem hagyott elég személyes teret a gyereknek, és korlátozta abban, hogy berzenkedését a túlzott közelségtõl kifejezhesse. A tünet tehát így lett a tiltakozás megnyilvánulása épp úgy, mint az individuációs lehetõségében korlátozott gyerek panasza. Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a csecsemõ konzultáció, mely valójában több személy együttes rövid terápiája, új alkalmazott terepet nyújt a pszichoanalízisnek. Azt is látjuk, hogy a módszer a pszichoanalízis legújabb eredményeit használja fel, támaszkodik a klinikai kutatásokra, és a csecsemõ-megfigyelésre. A konzultáció mûvelõi egyet értenek abban, hogy sikeres gyakorlatához elengedhetetlen a teljes analitikus képzettség, mivel csak egy analitikustól várható el az, hogy az áttételek és a tudattalan vágyak és indulatok ilyen szövevényében kiismerje magát. Elõadásunkkal ílymódon kívántunk hozzájárulni ennek az izgalmas és újszerû analitikus módszernek a megismertetéséhez. IRODALOMJEGYZÉK Debray, Rosine (1991): Consultations et traitements conjoints de la triade: pere-mere-bébé. Rev.fr. de psych. 55. p.684-701. Fraiberg, Selma (1982): Pathological Defenses in Infancy. Psychoanalytic Quaterly, LI p 612-635. Lebovici, Serge (1991): Des psychanalystes pratiquent des psychothérapies bébés-parents. Revue francaise de psychanalyse. 55. p.667-683. Storck, Jochan (1993): Wege der Individuation. Verlag Internationale Psychoanalyse. Winheim. Stork, Jochan (1994): Zwischen Leben und Tod – Beitrag zum plötzlichen Kindstod. Kinderanalyse, 1. január 2. p. 60-94. Stern, Daniel (1995) The Motherhood Constellation. Basic Books. New York.

118

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

Elõadók elérhetõségei: Dr. Somogyvári Zsolt – mb. fõigazgató Országos Gyermekegészségügyi Intézet Cím: 1113 Budapest, Diószegi u. 64. Tel.: 06-1/372-4304, 372-4350 Dr. Martin Dornes – privat docens Cím: Humboldtstraße 5. D-60318 Frankfurt am Main Tel.: 0049-69/5972877 Dr. Hans-Peter Hartmann – privat docens, fõorvos Cím: Ludwigstraße 54. D-64646 Heppenheim Tel.: 0049-6403/2828 E-mail: [email protected] Dr. Éva Hédervári-Heller – gyermek- és ifjúsági analitikus Cím: Homburgerstraße 18. D-60486 Frankfurt am Main Tel./Fax: 0049-69/70795644 E-mail: [email protected] Dr. Gergely György – a Pszichológiai Tudományok Kandidátusa Magyar Tudományos Akadémia Pszichológiai Intézet Cím: 1132 Budapest, Victor Hugo u. 22. Tel.: 06-1/279-6096 Dr. Boncz Imre – OEP fõosztályvezetõ Országos Egészségbiztosítási Pénztár Cím: 1139 Budapest, Váci út 73/a. Tel.: 06-1/350-2001 E-mail: [email protected]

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Dr. Frigyes Júlia – pszichiáter szakorvos Vadaskert Kórház és Szakambulancia Cím: 1021 Budapest, Hõvösvölgyi út 116. Tel.: 06-20/388-5653 E-mail: [email protected] Molnár Judit – klinikai pszichológus Vadaskert Kórház és Szakambulancia Cím: 1021 Budapest, Hõvösvölgyi út 116. Tel.: 06-30/311-2994 E-mail: [email protected] Lénárd Kata – PhD egyetemi tanársegéd Pécsi Tudományegyetem Bölcsészettudományi Kar Pszichológiai Intézet Cím: 7624 Pécs, Ifjúság útja 6. Tel.: 06-72/501-516 E-mail: [email protected] Koller Éva – klinikus, szakpszichológus, pszichoterapeuta Gyermek és Ifjúsági Pszichoterápiás Rendelõ Cím: 1131 Budapest, Faludi u. 5. Tel.: 06-1/329-1836 Halász Anna – pszichológus EGO Klinika Cím: 1093 Budapest, Lónyai u. 24. Tel.: 06-1/216-0123 E-mail: [email protected] Dr. Németh Tünde – gyermekgyógyász, pszichoterapeuta Országos Gyermekegészségügyi Intézet Cím: 1148 Budapest, Bolgárkerék u. 3. Tel.: 06-20/9-609-114 Családbarát Program

119

I

X

.

C

s

a

l

á

d

b

a

r

á

t

K o

n

f

e

r

e

n

c

i

a

2

0

0

3

Ajánló Martin Dornes: A kompetens csecsemõ, Pont Kiadó, 2002 Az elmúlt években a csecsemõkutatás eredményei forradalmi változásokat indítottak el, mely jelentõsen hatott a szakemberek – pszichoanalitikusok, pszichológusok, pszichiáterek, gyerekorvosok, a csecsemõkkel foglalkozó szakdolgozók – munkájára. A tudomány korábban a csecsemõt a testi szükségleteinek kiszolgáltatott, a világot csupán érzékelõ lénynek tekintette. Ma – a kutatások tükrében – ez úgy tûnik, jelentõsen leértékelte a csecsemõ képességeit, tudását. A szerzõ a könyvben részletesen elemzi a csecsemõ képességeirõl, kompetenciájáról rendelkezésre álló adatokat és ennek hatásait a pszichoanalízisre és a terápiás munkára, továbbá szorgalmazza a pszichoanalízis és a társtudományok intenzív párbeszédét.

120

Családbarát Program

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Videó ajánlatunk A SZERETET BURKAI címû ismeretterjesztõ filmmel szeretnénk a leendõ szülõket megerõsíteni abban, hogy a várandósság, a szülés természetes folyamat, amely együtt jár az örömmel, a szorongással, a félelemmel. A program Ferenczi Sándor, Hermann Imre, Kelen Ilona által kidolgozott tudományos alapokra, valamint Németh Tünde és a családbarát munkacsoport gyakorlati tapasztalatára épül.

VÁRANDÓS TORNA – a gyermekvárás alatt is elengedhetetlen a jó kondíció, a rendszeres mozgás. Szabó Ágnes gyógytornász segítségével, otthon is végezhetõ gyakorlatokra hívjuk a kismamákat.

OKOSAN SZERESS – Dr. Németh Tünde csecsemõ- és gyerekgyógyász, pszichoterapeuta szakorvos és Tárnoki Erzsébet csecsemõ- és gyermekgondozó, pszichopedagógus – úgyis, mint gyakorló szülõk – ezzel a kazettával szemléleti és gondozási segítséget szeretnének nyújtani a családoknak. A mûsoros videókazetták megrendelhetõk 2000.-Ft + Áfa áron a Label84 Videó Stúdiótól. Cím: 1161 Budapest, Szent István u. 11. Tel.: 401-0912 E-mail: [email protected] Családbarát Program

121

( F é l r e ) é r t j ü k - e

a

c s e c s e m õ

j e l z é s e i t ?

Tartalom Beköszöntõ .....................................................................................................3 A konferencia programja................................................................................5 10 éves a Családbarát Program ......................................................................6 A korai interakciók jelentõsége a koraszülöttek ellátása során...................14 Emberképek a pszichoanalízisben és a csecsemõkutatásban: konfliktus vagy dialógus? .............................................................................23 Anyák és gyermekek együttes kórházi pszichiátriai kezelése.....................42 A szelf kialakulásának stádiumai és mechanizmusai ..................................56 Szülõ-csecsemõ/kisgyermek tanácsadás és terápia: Adatok és tapasztalatok a Frankfurt am Main-i egyetemi klinika szülõi tanácsadó részlegébõl ........................................................................73 A szülõ–csecsemõ-konzultáció OEP finanszírozási lehetõségei ..................................................................88 A születés árnyéka A Hawa munkacsoport bemutatkozása ......................................................92 A nyelvzavar-koncepció egy lehetséges értelmezése ................................101 Félelemben született Egy csecsemõ-konzultáció és szupervíziójának bemutatása ....................112

Családbarát Program

123

Kiadja: Országos Gyermekegészségügyi Intézet, 1113 Budapest, Diószegi u. 64. Felelõs kiadó: Dr Somogyvári Zsolt mb. fõigazgató Szerkesztõ: Dr. Németh Tünde, Jobbágy Mária, Bürger Nóra Tördelés: Graph Zeppelin Nyomda: Reálszisztéma Dabasi Nyomda Rt.