IX. Celostátní konference biologické psychiatrie Luhačovice 16.-19.6.1999 Konference biologické psychiatrie přilákala v tomto roce 462 účastníků. Přítomnost psychiatrů, neurologů, neurochemiků a pracovníků dalších oborů neurověd potvrdila mezioborový charakter konference. Množství přihlášených prací si vyžádalo rozdělení vědeckého programu do dvou až tří paralelních sekcí, což mělo své pozitivní i negativní stránky. Toto rozčlenění ocenili zvláště účastníci neurochemických sekcí pro komornější a pracovní ráz setkání a možnost plodné a věcné diskuze. Naproti tomu nebylo možno sledovat všechna sdělení a bylo nutno vybírat.
Party před kongresovým centrem Čestným hostem konference byl prezident Světové federace Společností biologické psychiatrie prof. Hans Jürgen Möller, který nás informoval o současném stavu a záměrech SFSBP a v další části svého sdělení se věnoval negativním symptomům u schizofrenie. Jeho kladné hodnocení vědeckého programu, neformálních diskuzí, příjemné atmosféry i aktivit naší Společnosti biologické psychiatrie je nesporně potěšující a stalo se příslibem mezinárodních kontaktů i spolupráce. Témata prezentovaných sdělení poukázala na vzrůstající zájem o otázky neuroanatomie, celulární i molekulární patologie. Naše poznání biologických změn u psychických poruch a jejich ovlivnění psychofarmaky se rozšiřuje z oblasti funkce receptorů na změny v membránách, G-proteinech, druhých poslech, fosforylacích a genetickém aparátu. Tyto poznatky jsou příslibem terapeutického optimizmu do budoucna, avšak současně naznačují nesmírnou složitost a úsilí, které si vyžádá naše snaha o získání orientace v těchto oblastech. Zájem o společné mechanizmy účinku psychoterapie a biologické léčby je projevem potřeby spolupráce klinických pracovníků a pracovníků základního výzkumu. Vytvářejí se základy interdisciplinárního myšlení, které předpokládá jednotu mozkových funkcí a psychických procesů. Některá sdělení poukázala na nové trendy a možnosti spolupráce mezi zdánlivě vzdálenými obory jako jsou psychoanalýza a neurobiologie. Nové poznatky v oblasti neurobiologie závislostí poukázaly na molekulární změny při zneužívání návykových látek, na vlivy prostředí i možnosti modelování těchto změn na subhumánní úrovni.
Zvětšuje se objem poznatků týkajících se patogenezy psychóz, obsedantně kompulzivních poruch, organických poruch i jejich terapie. Neurochemické sekce byly z převážné části věnovány neurochemii buněčného poškození a smrti. Sdělení o Mezinárodním psychiatrickém institutu Lundbeck a jeho činnosti v rámci České republiky přineslo nesmírně cenné poznatky o způsobech postgraduální výuky v psychiatrii, o sdílení zkušeností na mezinárodní úrovni i moderních metodách práce se získanými poznatky. Praktická ukázka těchto přístupů vzbudila skutečně neobvyklý zájem. Lze konstatovat, že úroveň prezentace sdělení se stále zvyšuje. Již jen málo přednášejících četlo svůj projev z předlohy a doplňovalo ho špatně čitelnými diapozitivy či průsvitkami. Většina projevů byla dynamických, aktivujících pozornost posluchačů, poutavě a srozumitelně dokumentovaných dataprojektorem. Stále více se ukazuje, že je důležité nejen to, co je předmětem sdělení, ale i forma sdělení. Výsledkem konference je publikace „Neurobiologie duševních poruch“. Formu krátkých sdělení (nikoliv abstrakt) uvítají především ti, kterým se nepodařilo absolvovat všechna sympozia, a také ti, kterým se nepodařilo být účastníkem konference. A není jich málo. Původně bylo přihlášených 570 kolegů. Na valné hromadě Společnosti biologické psychiatrie byla zhodnocena aktivita výboru společnosti, který konferenci připravil. V průběhu konference proběhly volby do nového výboru společnosti. Voleb se účastnilo 50 členů společnosti. Zvoleni byli (pořadí podle počtu hlasů) - Jan Sikora (50), Roman Jirák (39), Ján Praško (38), Zdeňka Drlíková (35), Zdeněk Fišar (34), Ladislav Hosák (30), Michal Maršálek (30), Pavel Petrovický (28), Jan Zbytovský (27) a Jan Roth (24). Dalšími volenými byli Radim Brousil (22), Vladimír Pidrman (19), Michaela Novotná (16), Tereza Uhrová (14), Pavla Zemková (14), Martin Anders (10). A jak hodnotili průběh konference účastníci? Odevzdáno bylo 337 anketních lístků (tab. 1). Tabulka 1: Hodnocení konference účastníky Hodnocení
počet hlasů
procento z celk. počtu
114 194 27 1
33,9 % 57,8 % 8,0 % 0,3 %
74 156 89 15
22,2 % 46,7 % 26,6 % 4,5 %
115 168 53 1
34,1 % 46,7 % 26,6 % 0,3 %
ODBORNÝ PROGRAM výborný dobrý průměrný špatný SPOLEČENSKÝ PROGRAM výborný dobrý průměrný špatný ORGANIZACE KONFERENCE výborná dobrá průměrná špatná
Závěrem bych rád jménem organizačního výboru poděkoval všem účastníkům konference za hodnotná sdělení a diskuzní příspěvky, které umožnily hodnotit konferenci jako úspěšnou. Kritické připomínky budou podnětem k další práci nového výboru, který zahájí svoji činnost v září. Dále bych rád poděkoval sponzorujícím firmám, bez jejichž spolupráce by se konference nemohla konat a agentuře Bonus za organizační zajištění. Za organizační výbor Jan Sikora
152. výroční konference Americké psychiatrické asociace
Washington, USA, 15.-20.5.1999 Cyril Höschl Na zahajovacím ceremoniálu představil současný prezident APA Rodrigo A. Munos celebrity, vzácné hosty a reprezentanty programového vědeckého výboru. Potom vyzval biskupa Filipa Stralinga, aby se za všechny psychiatry a jejich pacienty pomodlil. Na závěr předal slovo zvolenému prezidentu Allanu Tasmanovi, který povede Americkou psychiatrickou asociaci do 21. století. Allan Tasman ve velmi dlouhém a impresivním projevu nastínil vizi americké psychiatrie v nadcházejícím století. Tasman je mužem nikoli zanedbaného zevnějšku, vzděláním psychoanalytik a neuropsychiatr, který obě discipliny kombinuje. Čtenáře časopisu Psychiatrie, který byl zahajovacímu ceremoniálu přítomen, potěšilo, když uviděl mezi významnými osobnostmi tohoto velkolepého meetingu hned dva členy redakční rady: na pódiu seděl Norman Sartorius a otevřel-li tištěný program, pak na fotografii programového vědeckého výboru spatřil v první řadě Richarda Balona.
Foto 1: Allan Tasman, M.D. Opět etika Pozoruhodnou novinkou letošní APA byla povinnost všech přednášejících zveřejnit před svým vystoupením veškeré vztahy k firmám. Zatímco dříve tuto povinnost měli všichni řečníci APA již při přihlašování svých příspěvků, nyní byly tyto tzv. disclosures zveřejněny jednak v programu, jednak na diapozitivu před zahájením každé prezentace. Přesto někteří oblíbení řečníci velkých farmaceutických firem, jako např. Jack Gorman, vystupovali hned v několika firemních dresech. Jednou Vás přesvědčovali, že SSRI jsou v léčbě deprese dávno překonány, neboť opomíjejí tolik důležitý noradrenalin a praktičtí psychiatři budou mile překvapeni účinností takového venlafaxinu, reboxetinu nebo milnacipranu či mirtazapinu, a na jiném sympoziu, sponzorovaném významným výrobcem SSRI, říkali, že éra těchto léků teprve přijde, až psychiatři správně pochopí, jak je dávkovat u obsedantně kompulsivní poruchy, panické poruchy, perimenstruační depresivní poruchy či posttraumatické stresové poruchy. Sympozia byla okamžitě účastníky vyhodnocována pomocí dotazníků, kde jednou z otázek bylo např. hodnocení toho, zda se Vám příspěvky zdály objektivní, tj. nenadržující té které firmě. Organizace velkých firemních sympozií zde probíhá cestou neomezeného grantu Americké psychiatrické společnosti, která zodpovídá za výběr řečníků i úroveň příspěvků. Staronový pohled na biologii deprese Prvním zajímavým sympoziem bylo upozornění na nové léčebné přístupy k depresivnímu spektru. Pedro L. Delgado v něm poukázal na důležitou roli noradrenalinu u deprese. Připomněl experimenty s vyvolaným nedostatkem na jedné straně serotoninu (až 80 % deplece plazmatického tryptofanu může být dosaženo během 5 hodin po podání jednorázové dávky směsi aminokyselin bez tryptofanu) a na druhé straně noradrenalinu (noradrenalin a dopamin mohou být rychle sníženy dvoudenním ústním podáváním a-metyl-paratyrozinu/AMPT). Tyto pokusy ukázaly, že taková rychlá interference se syntézou serotoninu a noradrenalinu přechodně zvrátí antidepresivní odpověď u většiny čerstvě remitujících depresivních nemocných. Přitom nemocný, který odpověděl na selektivní inhibitor reuptaku noradrenalinu, se zhoupne do deprese během noradrenalinové deplece, zatímco nemocní, kteří reagovali na SSRI, relabují během serotoninové deplece. Delgado tvrdí, že tato data svědčí pro nezávislost serotoninového a noradrenalinového mechanizmu, kterým antidepresiva dosahují léčebného účinku. To by ovšem komplikovalo představu, že aktivace CREB a exprese genů je společným mechanizmem antidepresivního účinku regulátorů obratu obou těchto neurotransmiterů (přehled viz Höschl C. Teorie deprese. Psychiatrie, 1998,
2:78-85). Jack M. Gorman připomněl alternativní antidepresivní modality, které nepůsobí mechanizmem specifické inhibice reuptake serotoninu. Patří mezi ně např. IMAO, bupropion, venlafaxin, nefazodon, trazodon, mirtazapin a reboxetin (tab. 1). Tabulka 1: Antidepresiva, jejichž mechanismus účinku nespočívá v prominentní inhibici re-uptake serotoninu antidepresivum
mechanizmy působení
charakteristika Srovnatelná účinnost s ostatními antidepresivy; zvýš nespavost, úzkost, tremor, sucho v puse a zácpa. M kardiovaskulárních účinků, ortostatické hypotenze a anticholinergních ú
bupropion
inhibitor reuptake dopaminu inhibitor reuptake noradrenalinu neznámý
nefazodon*
inhibitor reuptake dopaminu* inhibitor reuptake noradrenalinu inhibice reuptake serotoninu a1 blokáda
Účinnost srovnatelná s jinými antidepresivy, zlepšen depresi. Oproti TCA vyšší poměr benefit/risk, dobře tolerovan tolerován ve vyšším věku.
venlafaxin
inhibice reuptake noradrenalinu inhibice reuptake serotoninu
SNRI; bezpečnost a tolerance podobná SSRI. Nízký CYP. Robustní účinek, do určité míry závislý na dávce; ry
mirtazapin
blokáda 5HT2 a 5HT3 a a2
Účinnost srovnatelná s ostatními antidepresivy. Rizi minimální výskyt nauzey, nespavosti, průjmu, minimální sexuá
reboxetin
specifický inhibitor reuptake noradrenalinu
Podle Gormana účinný a dobře tolerovaný, oproti př
*srv. nová psychofarmaka, s. 185-193
Michael E. Thase uváděl u těžké deprese nižší celkovou účinnost SSRI (zejména oproti clomipraminu) tam, kde šlo o hospitalizované nemocné a ve studiích s vyšším počátečním skóre Hamiltonovy stupnice. Poukazy na vyšší účinnost venlafaxinu oproti fluoxetinu a nortriptylinu oproti fluoxetinu u starších depresivních nemocných vyústily nakonec v názor, že pro těžké deprese je reboxetin účinnější než fluoxetin. Prolomení rezistence k léčbě Maurizio Fava nastínil nové přístupy v léčení refrakterní deprese. Uvedl, že 29-46 % nemocných depresí na léky neodpovídá. Zatímco kombinace SSRI a TCA lze použít jen ve velmi omezené míře vzhledem ke kardiotoxicitě tricyklik, pak nadějí k prolomení farmakorezistence je zavedení reboxetinu, poměrně selektivního inhibitoru reuptaku noradrenalinu. Jednou ze strategií, jak prolomit rezistenci, je augmentace. To je užití farmakoterapeutické látky za účelem zvýšení účinku antidepresiva. Další takovou strategií je výměna jednoho antidepresiva za druhé. To je nejčastější způsob při selhání SSRI. Častá je augmentace bupropionem nebo tricyklickými antidepresivy. Traduje se augmentace lithiem, ta se však, jak se zdá, ve skutečnosti příliš neprovádí. Jednak není dostatečně úspěšná, a jednak má riziko toxicity a potřebu krevních odběrů. Rovněž se v praxi neprovádí augmentace tyroidálními hormony. Publikovaná data se týkala pouze tricyklik a vedlejším účinkem byla nervozita. Také se někdy doporučuje augmentace buspironem (parciální agonista 5HT1A), která má však podle jedné studie pouze 20% úspěšnost. Augmentace se provádí také pindololem v dávce 2,5 mg t.i.d. (beta-blokátor a 5HT1A antagonista). Ačkoliv podle některých studií přidání pindololu k SSRI urychlilo odpověď na antidepresiva, podle jiných studií se přidání pindololu nelišilo do placeba. Podle ojedinělých zpráv lze farmakorezistenci prolomit přidáním nefazodonu k SSRI v dávce 100-200 mg b.i.d. To sice může napomoci k úpravě sexuálních dysfunkcí po SSRI, ale je zde riziko serotoninového syndromu, zvýšené úzkosti či podrážděnosti, neboť aktivní metabolit mCPP je substrátem CYP 450-2D6. Další možností je augmentace dopaminergními látkami jako je pergolid (0,25-2 mg na den), amantadin (100-200 mg TID), pramipexol (0,125-0,25 mg CID). Nevýhodou je nedostatek podpůrných dat, výhodou je předpokládaná úprava sexuálních dysfunkcí. Někteří se také odvažují augmentace psychostimulancii. Přidávají metylfenidat (10-40 mg na den), dextroamfetamin (5-20 mg na den) a pemolin (18,75-112,5 mg na den) k tricyklickým antidepresivům (Wharton et al., 1971), k inhibitorům monoaminooxidázy (Fawcett et al., 1991), k SSRI (Stoll et al., 1996)
a k venlafaxinu (Bader et al., 1998). Zde je však velkým nebezpečím vysoký potenciál k abúzu a zhoršení úzkosti a podrážděnosti. Navíc zlepšení může být jenom přechodné. Výhodou je rychlý nástup účinku. Další je augmentace SSRI bupropionem (100-150 mg SR). Nevýhodou je výskyt třesu a panických stavů, výhodou je zvládnutí sexuálních dysfunkcí. SSRI lze augmentovat také venlafaxinem (75-300 mg na den). Nevýhodou je, že venlafaxin je substrátem CYP450-2D6 s rizikem serotoninového syndromu, zvýšení krevního tlaku a anticholinergních účinků. Výhodou je dvojitý mechanizmus účinku na 5HT a NA. SSRI lze také kombinovat mezi sebou, avšak s rizikem zvýšení vedlejších účinku a serotoninového syndromu. Augmentace SSRI mirtazapinem (15-30 mg) má nevýhodu hmotnostního přírůstku a sedace, avšak výhodu ve dvojím mechaniszmu účinku a zvládnutí sexuálních dysfunkcí navozených SSRI. K SSRI se také přidávají TCA (desipramin), což někteří nedoporučují (TCA jsou substrátem CYP450-2D6 systému) a někteří (Fava et al., 1994) uvádějí nízký výskyt opravdového účinku. Nicméně kombinace vede k rychlejšímu nástupu účinku a remise po kombinaci desipraminu s fluoxetinem byly významně větší než po každém léku zvlášť. Fava navrhuje také augmentaci SSRI reboxetinem. O tom však není dostatek podpůrných studií. Reboxetin v dávce 8-12 mg by mohl pomoci prolomit rezistenci u těžkých depresí, být bezpečnější než TCA a dobře tolerován. SSRI lze také augmentovat atypickými antipsychotiky: risperidonem (0,5-2 mg na den) a olanzapinem (5-20 mg na den). Nevýhodou je sedace a váhový přírůstek, výhodou je úprava úzkosti a nespavosti. Augmentace antikonvulzivy zahrnuje kyselinu valproovou (500-2000 mg na den), carbamazepin (400-1000 mg na den), lamotrigin (100-300 mg na den), gabapentin (300-1200 mg na den) a topiramat (100-200 mg na den). Nevýhodou je sedace a nedostatek dat, výhodou je potenciální zvládání úzkosti, podrážděnosti a nespavosti (tab. 2). Tabulka 2: Augmentace antidepresivní léčby (převážně SSRI) léčivo
dávkování (mg/den)
výhody
buspiron (parciální agonista 5HT1A)
5-15 b.i.d.
20% úspěšnost
pindolol (beta-blokátor a 5HT1A antagonista)
2,5 t.i.d.
přidání pindololu k SSRI urychlilo odpověď na antidepresiva (podle jed studie)
nefazodon
100-200 b.i.d
úprava sexuálních dysfunkcí po SSR
pergolid
0,25-2
amantadin
100-200 b.i.d.
pramipexol
0,125-0,25 t.i.d.
metylfenidat
10-40
dextroamfetamin
5-20
pemolin
18,75-112,5
bupropion
100-150 SR
venlafaxin
75-300
kombinace SSRI mezi sebou mirtazapin TCA (desipramin)
předpokládaná úprava sexuálních dysfunkcí
zlepšení může být jenom přechodné, rychlý nástup účinku zvládnutí sexuálních dysfunkcí
dvojitý mechanizmus účinku na 5HT NA
zvýšení účinku 15-30
dvojí mechanizmus účinku, zvládnut sexuálních dysfunkcí navozených SS
rychlejší nástup účinku a remise po kombinaci desipraminu s fluoxetinem
prolomení rezistence u těžkých depr bezpečnější než TCA, dobře tolerova
reboxetin
8-12
olanzapin
5-20
risperidon
0,5-2
kyselina valproová
500-2000
carbamazepin
400-1000 mg na den
úprava úzkosti a nespavosti
lamotrigin
100-300 mg na den
gabapentin
300-1200 mg na den
topiramat
100-200 mg na den
potenciální zvládání úzkosti, podrážděnosti, nespavosti
Mezi dalšími strategiemi, které však nejsou široce používány, je záměna za MAOI, atypická antidepresiva, venlafaxin, bupropion, nefazodon, mirtazapin a reboxetin. Škála SASS Myrna Weissmanová upozornila na to, že zatímco ve farmakologických studiích používané škály měří bezprostředně psychopatologii, to, co se skrývá za klinickým průběhem v oblasti sociální, jako je chuť do života, motivace, výkonnost a kvalita mezilidských vztahů, se často neměří, což zkresluje poměr cost/benefit. Přitom započítání těchto účinků by vneslo úplně jiné světlo do farmakoekonomických úvah při srovnávání nových a starých antidepresiv. Weissmanová nabízí k měření funkční adaptace škálu SASS (Social Adaptation Self-Evaluation Scale. Neuropsychopharmacology 7 /Suppl.1/, 1997: S57-S70). Týrané děti a exprese genů Velkolepou přednášku na téma vztahu rané traumatické zkušenosti a pozdější deprese přednesl Charles B. Nemeroff. Shromáždil stará známá data z psychoneuroendokrinologie ukazující zvýšenou aktivitu kortikoidní osy u depresí, přidal novější poznatky o zvýšené expresi CRH v mozku jak stresovaných, tak depresivních zvířat a lidí a připomněl neuvěřitelně vysoké počty zneužívaných a týraných dětí v USA. Ve vlastní experimentální práci ukázal, že časný zážitek separace krysích mláďat od matky vede ke zvýšené expresi CRH a zvýšenému výdeji ACTH u těchto mláďat v porovnání s těmi, která separována nebyla. Tato mláďata v dospělosti vykazují vyšší citlivost a zranitelnost vůči stresu. Poslední logický krok, který by přednáška vyžadovala, aby byla přesvědčivá, by byla data z epidemiologické studie prokazující, že populace lidí postižených depresí je do značné míry totožná s populací dříve zneužívaných, zanedbaných anebo týraných dětí. Tento krok však učiněn nebyl a z dobrých důvodů ještě dlouho asi učiněn nebude. Nicméně Nemeroffova přednáška má zajímavé implikace. Jednou z nich je sílící přesvědčení, že inhibice reuptaku serotoninu není zřejmě tím hlavním antidepresivním mechanizmem účinku, jak se u nejrozšířenějších léků traduje. Nemeroff upozorňuje, že návrat k noradrenalinu není náhodný, ale i ten znamená přílišnou redukci problému. Je dost možné, že mechanizmy antidepresivního působení leží ještě někde jinde. Řada antidepresivních modalit jako fluoxetin, paroxetin, venlafaxin, reboxetin, inhibitory monoaminooxidázy a elektrokonvulze působí snížení mRNA pro CRH v mozku. To svědčí o tom, že jedním ze společných jmenovatelů antidepresiv by mohla být inhibice genové exprese CRH. Další implikací je Nemeroffův návrh zkoušet dále jako antidepresiva antagonisty CRH1 receptorů, kteří vedou k jejich up-regulation. Zjišťuje se totiž, že chronické zvýšení exprese CRH vede kompenzačně k down-regulation CRH1 receptoru. Antagonisté těchto receptorů by mohly tudíž tento vývoj zvrátit. Nemeroff se domnívá, že právě snížený počet CRH1 receptorů může být součástí vulnerability vůči depresivní poruše. Další indikace SSRI Firma Lilly podpořila sympozium věnované dekádě serotoninu s podtitulkem „Za hranicemi deprese“. V roce 1967 byla o serotoninu v americké učebnici Comprehensive Textbook of Psychiatry jedna citace a byly mu
věnovány 2 stránky. V roce 1975 už to bylo 27 citací a 28 stránek a v roce 1995 to bylo 145 citací a 167stránek (Greden, 1998). Řečníci uvedeného sympozia upozornili, že je nyní již dostatek dat potvrzujících úlohu serotoninu u panické poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy (OCD), posttraumatické stresové poruchy, premenstruální dysforie, dystymie, sociální fobie a bulimie. Většina kliniků si však neví rady s dávkováním a časováním serotonergních látek u těchto poruch. Obsedantně kompulzivní porucha John Greist doporučuje u OCD citalopram, clomipramin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, a setralin. Nicméně neodpustí si citát: „If many drugs are used for a disease, all are insufficient. William Osler“. Průměrné dávkování u clomipraminu je 225 mg, u fluvoxaminu 283 mg. Ostatní preparáty mají fixní dávkování, neboť např. u fluoxetinu se prokázalo, že účinek 40 a 60 mg je stejný jako u 20 mg, účinek u paroxetinu roste mezi 20 a 40 mg, ale u 60 mg už je stejný, u sertralinu je účinek stejný ve všech třech dávkováních (50, 100, 200). U OCD platí zásada začít s nízkými dávkami, počkat, jak se vyvine tolerance a nežádoucí účinky a teprve po ustálení rovnováhy a zastavení léčebného efektu dávku opět zvýšit. U clomipraminu a sertralinu se musí čekat na nástup účinku 2 týdny, u fluoxetinu 4 týdny, u fluvoxaminu a paroxetinu 6 týdnů. Léčba tedy vyžaduje trpělivost! I u OCD se dá účinek serotonergních látek augmentovat např. tryptofanem, fenfluraminem (dnes zavrženo pro nežádoucí účinky), lithiem, buspironem, antipsychotiky a kognitivně-behaviorální léčbou. Podle jedné práce z roku 1995 (Baer et al.) je neurochirurgie u OCD (přední cingulotomie) poměrně neúspěšná (z 18 lidí 5 zlepšeno, 3 částečně zlepšeni, 10 nezlepšeno). Posttraumatická stresová porucha Další nosologickou jednotkou, u které se uplatňují SSRI, je posttraumatická stresová porucha (PTSD). Dennis S. Charney promítl schéma zpracování nebezpečných a hrozivých podnětů, které vedou k úzkosti a strachu (schéma 1). Jedním z klíčových jader přepojujících projekční oblasti amygdaly, talamu, hipokampu a neokortexu je locus coeruleus (schéma 2).
Schéma 1: Zpracování nebezpečných a hrozivých podnětů, které vedou k úzkosti a strachu
Schéma 2: Funkce locus coeruleus
Obrázek 1. Aktivita locus coeruleus kočky při expozici psa. Situace neprovázené strachem ke zvýšení aktivity nevedou. O důležitosti tohoto jádra svědčí práce Jacobse et al., 1987, která měří pálení (firing rate) locus coeruleus kočky v různých situacích (obr. 1). S tímto poznatkem souvisí také panikogenní působení yohimbinu (a2 blokátor), který zvyšuje pálení noradrenergních vláken s fyziologickými důsledky (zvýšení MHPG, krevního tlaku atd.). Yohimbin zvyšuje výskyt tzv. flash-back a skóre na symptomové stupnici PTSD. Naproti tomu SSRI snižují „firing rate“ noradrenergních vláken a působí tedy antipanikogenně a „antitraumaticky“. Nicméně serotonin jako takový v periakveduktální šedi omezuje panickou odpověď, zatímco v amygdale působí anxiogenně. Podobně jako yohimbin, působí zvýšení úzkosti, flash-backů a panických stavů také m-CPP (meta-chlorofenylpiperazin). m-CPP interaguje se serotoninovým transportérem a řadou receptorových populací od 5HT3 (nejvyšší afinita), přes 5HT2C, 5HT2AB, 5HT7, 5HT1A až k 5HT1B (nejnižší afinita). Experimenty s yohimbinem a m-CPP svědčí pro to, že panické záchvaty mohou být způsobeny různými cestami, neboť uvedené látky působily zvýšení panických stavů u různých pacientů. Pouze 19 % nemocných mělo ve studiích panické stavy jak po yohimbinu, tak po m-CPP. Ovšem serotonin stimuluje tvorbu nových granulárních neuronů cestou 5HT1A receptorů, jak se ukázalo na zvířatech. (O stavu dlouhodobého podávání serotonergních látek a rašení synaptických výběžků viz v přehledu Psychiatrie
1998;2:78-86). Tím snižuje vulnerabilitu neuronů při posttraumatických poruchách. Panická porucha Podobně Mark H. Pollack podpořil několika argumenty použití SSRI u panické poruchy. Pollack považuje rozvoj panické poruchy za kontinuální (obr. 2).
Obrázek 2: Úzkostná diatéza
Léčebně doporučuje zhruba totéž, co u OCD, ale přece jenom v případě panické poruchy spoléhá na jistou závislost účinku na dávce i u SSRI (např. u fluoxetinu doporučuje začít s 10 mg na den a stoupat až do 80 mg/den). Ke korekci některých nežádoucích účinků SSRI doporučuje přidávat benzodiazepiny a betablokátory. U refrakterní panické poruchy navrhuje maximalizovat dávku, kombinovat antidepresiva s benzodiazepiny, přidat kognitivněbehaviorální léčbu a věnovat se psychosociálním okolnostem. Možná je také augmentace gabapentinem a valproátem, betablokátorem či buspironem, popř. záměna za venlafaxin, clomipramin, inhibitory monoaminooxidázy a nefazodon. Dunner navrhuje u dystymní poruchy samozřejmě antidepresiva, a to v plných dávkách, nejméně 10-12 týdnů spolu s psychoterapií. Tana A. Grady-Weliky upozornila, že prevalence premenstruální dysforické poruchy je ve světě větší než prevalence deprese. Premenstruální dysforická porucha se projevuje nápadně depresivní náladou, podrážděností, emoční labilitou, popř. úzkostí v luteální fázi menstruačního cyklu. K tomu se přidává řada tělesných příznaků. Léčebně navrhuje autorka SSRI, a to i v intermitentním dávkování během luteální fáze. Nejdůležitější ovšem přece jenom zůstává hormonální léčba (úprava cyklu). Atypická neuroleptika u deprese? V dalším sympoziu Mood and the Mind byly shrnuty nové objevující se léčebné možnosti u deprese. Charles B. Nemeroff, tak jako ve své přednášce, i zde poukázal na úlohu rané traumatické zkušenosti při rozvoji poruch nálady. Při depresi jsou zvětšené nadledvinky, zvýšený počet neuronů exprimujících CRH (až 4x) a snížený počet neuronů CA1 v hipokampu. Nemeroff podporuje myšlenku, že raný traumatický zážitek může vést k rozvoji přetrvávající vlohy pro maniodepresivní poruchu. K. N. Roy Chengappa se zamýšlel nad účinností atypických antipsychotik u bipolární poruchy. Zdůrazil, že clozapin, risperidon a olanzapin jsou u bipolární poruchy účinné, ovšem s tím, že u olanzapinu může být nepříjemný váhový přírůstek (v průměru 1,65 kg). Přes veškeré nevýhody (přírůstek váhy po olanzapinu a clozapinu, elevace prolaktinu u risperidonu, anticholinergní účinky u clozapinu a olanzapinu, popř. nutnost sledování krevního obrazu u clozapinu) jsou atypická antipsychotika nesrovnatelně lépe snášena v nepsychotických indikacích než klasická neuroleptika. To vede k lepší spolupráci a staví to znovu otázku využití antipsychotik u bipolární poruchy do popředí. Jack M. Gorman upozornil na vzájemné regulační vztahy serotoninu a noradrenalinu a na to, že léky s dvojitým mechanizmem účinku (venlafaxin, milnacipran, mirtazapin), popř. nefazodon či reboxetin jsou vesměs účinnější než
SSRI. Poukázal také na využití antagonistů látky P u deprese (v české literatuře viz Höschl C, Bolest 1999, v tisku). Lili C. Kopalová si položila otázku, jak důležitá je úzkostně depresivní dimenze schizofrenie. Upozornila, že prevalence deprese u schizofrenní poruchy je vyšší než prevalence extrapyramidových příznaků. Navrhuje její měření pomocí Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS). Ke zvládání deprese u schizofrenie se zřejmě opravdu hodí atypická antipsychotika, a to jednak svým antagonismem na 5HT2 receptoru a jednak zvýšením celkového serotoninergního tonu v prefrontálním cortexu. Kopalová uzavírá, že deprese a suicidalita je velice často spojena se schizofrenií, vede k vysoké mortalitě a morbiditě, je špatným prognostickým znamením, dá se zjišťovat pomocí CDSS a léčit zejména s použitím atypických antipsychotik. S. Nassir Ghaemi navrhuje další algoritmus léčby bipolární poruchy (viz schéma 3). Navrhuje vždy maximalizovat tymostabilizátory a krátce akutně intermitentně léčit antidepresivy.
Schéma 3: Algoritmus léčby mánie podle Ghaemiho
Disociativní porucha Autor zprávy měl tu čest předsedat sympoziu o disociativních poruchách a kleptomanii. Joel F. Paris z McGill University v Montrealu se spoluautory prokazovali v rozsáhlé dvojčecí studii (329 dvojčat, z toho 177 monozygotních), že disociativní chování má dědičnou vlohu. Většina variability na škálách měřících disociativní chování jak patologické, tak nepatologické, byla vysvětlena dědičnou komponentou. Pouze menšina pak nesdíleným prostředím. Jistým protikladem k předchozímu bylo sdělení Arthura Rifkina z Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York, který ukázal, že sebeposuzovací škály jsou velmi zrádnými a špatnými diagnostickými nástroji a že tedy Parisova studie sice může měřit dimenzi disociality v normálním chování, ale její výsledky a závěry o dědičnosti disociativních rysů nemusí vůbec souviset s dědičností disociativní poruchy identity jako takové. Sebevraždy, bohatství a pád komunizmu V sympoziu věnovaném komplexnímu přístupu k léčbě deprese vystoupil Norman Sartorius (Ženeva, Praha) se zajímavými daty o vývoji sebevražednosti ve střední a východní Evropě se zvláštním zaměřením na sjednocené Německo. Ukázalo se, že po společenských změnách, ke kterým došlo při pádu komunizmu, sebevražednost v některých částech Evropy, zejména v zemích bývalého Sovětského svazu (Pobaltské republiky), prudce narostla. Celkově je sebevražednost až 4x vyšší u mužů než u žen. Jedinou zemí, kde je tomu obráceně, je Čína. Tam je
poměr muži:ženy 0,6. U žen je přitom velmi vysoká. Nárůst sebevražednosti přitom nemusí souviset s ekonomickou situací. Tak v Norsku, které bylo zemí s tradičně nízkou sebevražedností, došlo koncem 80. let po objevení ropy a po prudkém nárůstu hrubého domácího produktu téměř ke zdvojnásobení sebevražednosti. Interpretace těchto nálezů je velice obtížná. Zoltan Rihmer (Budapest) a spolupracovníci ukázali, že tak jako na Gotlandu, kde v průběhu dramatického poklesu suicidality mezi lety 1990 a 1996 došlo zároveň k vymizení sezónního výskytu suicidality, tak i v Maďarsku nyní v době poklesu vysoké sebevražednosti dochází k mizení sezónní závislosti výskytu sebevražd. Mezi lety 1981 a 1986 byl na Gotlandu nejvyšší výskyt sebevražd na přelomu jara a léta, zatímco v zimě jich bylo méně. Toto období bylo také charakterizováno nízkou preskripcí antidepresiv. Mezi lety 1990 a 1996 poklesla sebevražednost u mužů na polovinu a zároveň stoupla preskripce antidepresiv 4x. V téže době vymizel sezónní výskyt sebevražd. Rihmer a spol. analyzovali 68699 dokonaných sebevražd v Maďarsku mezi lety 1981-1996 a zjistili, že mezi lety 1981-1989 byl skutečně sezónní výskyt nejvyšší na přelomu jara a léta a nejnižší v zimě. Tato sezónnost postupně po roce 1989 mizela, zatímco preskripce antidepresiv se zdvojnásobila. Sebevražednost v posledních 10 letech klesla v Maďarsku o 26 %. Nonverbální koreláty Clintonova zatloukání Na kongresu APA zazněla také řada sdělení za hranicemi studia hlavních psychiatrických poruch. Allan Hirsch, ředitel Nadace pro léčbu a výzkum čichu a chuti v Chicagu, přednesl se svým studentem Charlesem Wolfem (University of Illionis College of Medicine) analýzu prezidentova svědectví ve věci styku s Monicou Lewinskou, které pronesl 17. srpna minulého roku. Hirsch a Wolf prostudovali videozáznam Clintonova svědectví, ve kterém popíral sexuální vztahy s Lewinskou. Zjistili, že během tohoto svědectví se Clinton dotkl 0,26 krát za minutu svého nosu při odpovědích, které se později ukázaly být lživými, zatímco v pasážích, kde mluvil pravdu, se svého nosu nedotkl vůbec. Hirsch to vysvětluje tak, že když člověk lže, erektivní tkáň v nose mu zduří a to vede ke svědění, na něž jedinec reaguje dotyky nosu. Hirsch a Wolf popsali 23 slovních a mimoslovních známek lhaní od odkašlávání až po mrkání. Kritici této studie však říkají, že pouhé sledování těchto známek může být zavádějící. Je třeba sledovat celé chování v jeho kontextu a prostředí. Sám Hirsch upozorňuje, že těch 23 známek ještě samo o sobě nedokazuje nic. Jejich frekvence musí být porovnána s periodami, kdy dotyčný mluví pravdu a interpretována ve světle takových faktorů jako je stres, který sám o sobě často výskyt těchto známek působí. Nicméně Hirsch ukázal, že Clinton kromě škrábání a dotýkání nosu předvedl také zvýšený výskyt zadrhávání, polykání, odkašlávání, dotýkání se obličeje a odvracení pohledu. Bílý dům odmítl tuto studii komentovat. Genetika, metabolizmus a infarkt myokardu Velmi zajímavé semináře probíhaly na APA ještě poslední den, kdy již publikum prořídlo a kontakt s přednášejícími byl těsnější. Sidney Kennedy přednesl práci Levitana a spol. o genetickém polymorfizmu pro serotonin u sezónní afektivní poruchy (SDD) a bulimia nervosa. Zjistil, že alela C pro tryptofan hydroxylázu je u sezónní afektivní poruchy zvýšena. Jde přitom o polymorfizmus intronu (v případě serotoninového transportéru jde o polymorfizmus promoteru, v případě genu pro 5HT2 receptoru jde o záměnu aminokyseliny; poslední 2 se neliší u SDD a kontrol). Farooq Amin studoval plazmatické hladiny homovanilové kyseliny (HVA) u příbuzných schizofrenních pacientů. Plazmatické hladiny HVA korelovaly negativně s výskytem negativních příznaků a pozitivně s výskytem pozitivních příznaků. Celkově ovšem příbuzní schizofreniků mají méně HVA než kontroly. Plazmatická HVA se přitom ze 2/3 rekrutuje z noradrenalinu a z 1/3 dopaminu. Autoři předpokládají genetickou vlohu kódující někde důležitý článek metabolizmu dopaminu u schizofrenie. Nejde přitom o souvislost s polymorfizmem genu pro D2 receptor. Charles Nemeroff ukázal, že deprese zvyšuje 2-4x riziko úmrtí po infarktu myokardu. Zároveň je rizikovým faktorem pro výskyt infarktu myokardu. Jeho argumenty jsou také podpořeny unikátní kohortou studentů, kteří byli sledováni mezi koncem 40. a začátkem 60. let a hodnoceni mj. z hlediska rizika kardiovaskulární morbidity a výskytu deprese (Arch Int Med 1998;158:1422-1426). Nemeroff toto riziko vysvětluje jednak tím, že depresivní mají vyšší reaktivitu a variabilitu srdeční frekvence a jednak mají defekty destičkového glykoproteinu GPIIIb/IIa a destičkového faktoru IV (DF4 a beta-tromboglobulinu), což vede ke zvýšené srážlivosti, jež souvisí s rizikem vzniku kardiovaskulárních poruch. Zatímco tricyklická antidepresiva zvyšují pulz i variabilitu srdeční frekvence, takže přesto, že odstraňují depresi, nesnižují riziko kardiovaskulární poruchy (ba naopak), SSRI na srdeční frekvenci a její variabilitu vliv nemají a riziko tedy významně snižují.
Cenu Nadačního fondu dr. Paula Janssena za nejlepší vědeckou práci v oboru psychiatrie za rok 1997 získal MUDr. Radkin Honzák, CSc. za knihu „Komunikační pasti v medicíně“, Galén, 1997. Cena byla předána na sympoziu firmy Janssen-Cilag během konference Společnosti pro biologickou psychiatrii v Luhačovicích ve dnech 16.-19. 6. 1999. -hn-
Přečetli jsme za Vás Archives of General Psychiatry 1999; 56, March Perinatální faktory mohou ovlivňovat agresivní chování a násilí. Brennan a kol. nalezli vztah mezi kouřením matek a kriminálními činy dánských mužů. Kriminální činy, násilné činy a vzor přestupků přetrvává z adolescence do dospělosti. s. 215 Signifikantně stoupá vliv genetických faktorů v prevalenci depresivní poruchy u pubertálních dívek (Silberg a kol.). Aktivace genů a zároveň zvýšené riziko stresových událostí jsou příčinou zvýšeného výskytu deprese dívek v průběhu adolescence. s. 225 Porodní komplikace jsou rizikovým faktorem pro schizofrenii. Dalman a kol. nacházejí několik rizikových faktorů v kohortě 507 516 lidí: fetální malnutrice, extrémní nezralost plodu, hypoxie nebo ischemie v průběhu porodu, nejzávažnější je preeklampsie. s. 234 Počet relapsů po první epizodě schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy sledovali ve skupině pacientů Robinson a kol. V průběhu 5 let po první epizodě má relaps 80 % pacientů, poměr pro druhý a třetí relaps je velmi podobný. Po vysazení antipsychotické medikace dochází k relapsu 5krát častěji. s. 241 Pacienti s bipolární afektivní poruchou mají na rozdíl od zdravých kontrol odlišnou neuronální síť v mozku. Zejména se to týká struktur, které modulují emoce. Mají rozšířenou neuronální síť amygdaly a možná talamu a globus pallidus (Strakowski a kol.) s. 254 Hladina cAMP má pravděpodobně vztah k patologii afektivní poruchy. Perez a kol. nacházejí narušenou hladinu Rap1 podjednotky cAMP dependentní proteinkinázy v trombocytech eutymních, depresivních a manických pacientů s bipolární afektivní poruchou. s. 248 Depresivní symptomy podle Chena a kol. pravděpodobně poněkud předcházejí symptomům demence. Depresivní symptomy podle autora budou zřejmě časnější manifestací demence než její prediktory. s. 621 Pacienti se schizofrenií nemají zachovanou nadřazenost levé hemisféry pro fonetický proces. Mozkový potenciál spojený s kognitivními procesy je redukován v levém temporálním laloku (Bruder a kol.). s. 267 Lucie Linhartová
Archives of General Psychiatry 1999; 56, January V patofyziologii schizofrenie může hrát svoji roli snížená aktivita glutamátového N-metyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru. D-cycloserin je parciálním agonistou na glycinovém modulačním místě NMDA receptoru. Goff a kol. v placebem kontrolované studii s D-cycloserinem (50 mg/d) podávaným spolu s klasickými neuroleptiky dosáhli snížení negativních příznaků beze změn kognitivních funkcí, deprese či parkinsonského syndromu. Léčba zaměřená na NMDA receptory může selektivně ovlivnit negativní příznaky u pacientů se schizofrenií. s. 21 Heresco-Levy a kol. ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii došli k závěru, že vysoká dávka glycinu
(0,8 g/kg//den) způsobuje signifikantní snížení negativních příznaků u schizofrenních na léčbu rezistentních pacientů. s. 29 Studie provedená Kendlerem a kol. na 3 790 dvojčatech z virginského registru dvojčat ukázala, že velká deprese je rovnoměrně dědičná u mužů i žen a většina rizikových faktorů má stejný vliv na vznik onemocnění u obou pohlaví. Některé geny se mohou podílet v různé míře na vzniku rizika velké deprese u mužů oproti ženám. s. 39 Deprese se často vyskytuje při Alzheimerově chorobě a je spojena se ztrátou noradrenergních neuronů v locus coeruleus. Hoogendijk zjistil, že množství neuronů v tomto místě je u pacientů s Alzheimerovou chorobou nižší oproti kontrolní skupině. Rozdíly mezi pacienty s depresí a Alzheimerovou chorobou však nebyly nalezeny. s. 45 Výsledky studie prováděné u 173 žen s diagnózou bulimia nervosa ukázaly, že po deseti letech jich 70 % dosáhlo remise, u 30 % byla diagnostikována porucha příjmu potravy (anorexia nervosa, bulimie či nespecifikovaná porucha příjmu potravy) při opětovném přešetření. Anamnéza zneužívání návykových látek a dlouhé trvání příznaků poruch příjmu potravy predikovaly horší odpověď na léčbu. s. 63 Infuze laktátu může vést k panickým příznakům u pacientů s panickou poruchou. Dager a kol. s použitím magnetické rezonanční spektroskopie nalezli signifikantní zvýšení laktátu v mozku u pacientů s panickou poruchou oproti kontrolní skupině. Nebyl nalezen regionální ani hemisferální nárůst laktátu v mozku. Tento nález poukazuje na možnost metabolického či neurovaskulárního mechanizmu, který je odpovědný za přítomnost abnormit v mozkovém laktátu u pacientů s panickou poruchou. s. 70 U pacientů s panickou poruchou je obvyklá přítomnost negativních emocí a chování vedoucí k vyhýbání a stažení. Wiedemann a kol. pomocí EEG prokázali, že tyto charakteristiky jsou spojeny s asymetrií frontální aktivity, které mají tendenci k pravostranné frontální hyperaktivitě. Tato asymetrie naznačuje zvýšenou aktivitu v systému vyhýbání a stažení (avoidance-withdrawal system) a narušením korového zpracování u pacientů s panickou poruchou. s. 78 Van Gorp podrobil pacienty závislé na kokainu abstinující 45 dní paměťovému testu. Pacienti dosahovali horšího výkonu při měření nonverbální paměti, ale naopak dosáhli zlepšení v testu motorického učení ve srovnání s kontrolní skupinou. s. 85 Somatizační porucha je tradičně považována za celoživotní onemocnění a jeho vyšetření dosud závisí na podrobné anamnéze. Prospektivní WHO studie primární péče, však ukázala, že údaje pacientů o dosavadních somatizačních příznacích se signifikantně každoročně mění. To může vysvětlit, proč epidemiologické studie (které závisí na podrobné anamnéze) nalezly neočekávaně nízkou prevalenci somatizační poruchy. s. 90 MUDr. Miloslav Kopeček
Archives of General Psychiatry 1999; 56, August V řadě populačních studií bylo sledováno spojení mezi depresivní náladou a kouřením. Hall a kol. sledovali účinek antidepresivní léčby nortriptylinem v porovnání s 2 různými psychoterapeutickými přístupy v rámci odvykání kouření. Nortriptylin vykazoval signifikantně vyšší vliv na následnou abstinenci v porovnání s placebem, a to nezávisle na výskytu deprese v anamnéze. Kognitivně behaviorální terapie byla v tomto směru efektivnější než zdravotní edukace, a to právě u jedinců s depresí v anamnéze. s. 683 Existuje hypotéza (byť prozatím čekající na potvrzení) týkající se propojení životního stresu s nástupem symptomů bipolární afektivní poruchy. Malkoff-Schwartz ve své práci udává, že výskyt závažných životních událostí, které narušují pravidelný životní rytmus, byl nejčastější 8 týdnů před nástupem epizody v porovnání s předchozí osmitýdenní periodou. Navíc - životní události narušující pravidelný životní rytmus jedince byly významně spojeny s výskytem manických, avšak nikoliv depresivních epizod v rámci bipolární afektivní poruchy. Nabízí se vysvětlení, že narušení pravidelného životního rytmu vede k výskytu manické epizody cestou ovlivnění cirkadiánních rytmů a/nebo narušením spánku. s. 702 Malizia nalezl pomocí PET studie s flumazenilem značeným C11 sníženou vazbu na GABAA receptorech v mozcích nemedikovaných pacientů s panickou poruchou. Tyto neurochemické změny mohou být vysvětlením pro popisovanou sníženou vnímavost k benzodiazepinům u těchto jedinců. s. 715 18letá longitudinální studie prováděná Fergussonem na Novém Zélandu ukazuje, že děti, jejichž matky byly kuřačkami i během doby těhotenství, vykazují posléze vyšší míru výskytu poruch chování v pozdní adolescenci. Tato práce přispívá svým dílem k hromadícím se důkazům, že kouření matek v době těhotenství může zvyšovat pravděpodobnost pozdějšího narušeného chování u jejich dětí. s. 721 Barsky vyšetřoval s pětiletým odstupem skupinu pacientů s diagnózou hypochondrické poruchy spolu s kontrolní skupinou pacientů nehypochondrických. Zjistil, že u hypochondrických pacientů dochází sice během času k redukci příznaků i funkčního postižení, 2/3 z této skupiny přesto dlouhodobě splňují kritéria pro hypochondrickou poruchu. Tato porucha je tedy poznamenána zátěží v podobě dlouhodobé morbidity, funkčního postižení ale nepochybně i značného osobního strádání. s. 737
Poměrně málo toho víme o kořenech pozdější dětské agresivity. Ve vzorku 1 130 dětí z ostrova Mauritius dokazují Raine a kol., že zvídavost, nebojácnost a vyšší váha a výška u dětí ve věku 3 let spíše předurčují k agresivitě ve věku 11 let. Výsledky naznačují, že v kritickém období časného vývoje se stávají silnější děti nebojácnějšími a mají tendenci užívat k dosažení cíle své fyzické nadřazenosti právě cestou agrese. s. 745 MUDr. Filip Španiel
Rozruch kolem SAMe ve Spojených státech Časopis Newsweek přinesl 5. 7. 99 rozsáhlý článek o účinném antidepresivu, které je jakožto přirozená látka volně prodejné a jeho distribuce nepodléhá schválení FDA. Název látky „SAMe“ je zkratkou S-adenosylmetioninu a nejde o nic jiného než o aminokyselinu, kterou u nás pod vlivem transmetylační hypotézy zkoušel u schizofrenie již v 60. letech prof. Hanzlíček. Nyní se v USA rozmohla její konzumace zejména proti depresi a artritidě. Polooficiální zprávy o účinnosti SAMe jsou pozitivní. Od počátku 70. let bylo po světě publikováno na 40 klinických studií zahrnujících zhruba 1 400 osob. Metaanalýza ukazuje, že ačkoli počty a metodika jsou z hlediska standardů FDA nedostatečné, SAMe je opakovaně účinnější než placebo a stejně účinný jako antidepresiva. Na rozdíl od nich je však téměř prost vedlejších účinků. Mechanizmus účinku je pouze hypotetický. Předpokládá se posílení syntézy serotoninu a dopaminu, popřípadě zvýšení účinnosti jejich receptorů změnou fluidity membrány. -zer-
Hon na čarodějnice? Děkan Harvardské teologické fakulty (Divinity School) musel odstoupit proto, že na jeho služebním počítači byly objeveny pornografické obrázky. Stalo se tak poté, co požádal univerzitní techniky, aby mu přenesli soubory do jiného počítače v děkanské pracovně. Ti objevili rozsáhlý pornografický materiál a nahlásili to svým nadřízeným. Děkan Ronald Thiemann si musel vzít roční sabbatical, po kterém může být přijat zpět jako profesor. Nešlo o dětskou pornografii ani o ilegální tiskoviny. Thiemann je 52letý lutheránský teolog, ženatý, má 2 dospělé děti. Byl děkanem fakulty téměř 13 let a specializoval se na náboženství v americkém veřejném životě a na moderní protestantské myšlení. Případ vyvolal diskuzi o tom, zda a do jaké míry má zaměstnavatel právo strkat nos do soukromých věcí svých zaměstnanců a zda může být člověk propuštěn vinou věcí, které uchovává ve služební pracovně. podle USA Today, May, 1999
Historie firmy Lundbeck 14. srpna 1915, rok po vypuknutí 1. světové války, založil Hans N. C. C. Lundbeck komisionářský obchod v Kodani. Díky pěknému dědictví po otci mohl Lundbeck najmout skromnou kancelář v centru Kodaně v ulici Bagerstraede č. 5. V té době zuřila válka, v Evropě mohly zůstat neutrální pouze Dánsko, Norsko, Švédsko, Holandsko, Švýcarsko a Španělsko. Nedostatek surovin ochromil firemní obchodování s jeřáby fy Krupp, stroji na výrobu cukrovinek, sacharinu, obchod s filmovými promítačkami a kamerami, fotografickým papírem a hliníkovými fóliemi. Až do roku 1919 přežíval obchod s několika agenturami, které zastupovaly americké ocelářské společnosti a dokonce pronajímaly vysavače a zajišťovaly i úklid vysavačem v domácnostech, což byl úkol pro vrátného firmy. V roce 1924 firma najala Eduarda Goldschmidta, který měl zkušenosti v chemickém a farmaceutickém průmyslu. Přinesl s sebou několik agentur. Od té doby se firma soustředila na prodej a výrobu farmaceutických a kosmetických výrobků (Anusolu® - čípek na hemoroidy) a tablet proti bolení hlavy s názvem Gelonida®. Různé masti a krémy užívané v lékařství se také staly základem kosmetických výrobků. Lundbeck také vyráběl projímadlo Agarol®. V té době se žertem doporučovalo: Gelonida® může způsobit zácpu – řešení: Agarol®. Agarol® může vyvolat hemoroidy – řešení: Anusol®. Hemoroidy vyvolávají bolest – řešení: Gelonida®. Gelonida® může ...atd. Hans Lundbeck (1885-1943) byl rozený bavič, okouzlující, optimistický a úspěšný. Žádný dobrý obchod nebyl pro něj příliš malý. Goldschmidt byl bystrý, energický a plný nápadů. Avšak nechtěl riskovat, pokud finanční vyhlídky nebyly velké. Oba muži měli v evropském obchodě mnoho kontaktů. Krátce řečeno: Goldschmidt měl nápady – a Hans Lundbeck peníze. Pozoruhodnou postavou firmy byl také dr. Debat z Paříže, který vynalezl Inotyol®, „starý dobrý lék“ na menší řezné rány a popáleniny. Měl vlasy a vousy obarvené na modro a vždy byl
oblečen v modrém. Během jednání nerušeně studoval svou fyziognomii z mnoha úhlů ve velkém ručním zrcadle, které bylo vždy připravené na stole. Další významnou osobností u fy Lundbeck byl Oluf Hübner. Nastoupil k firmě Lundbeck jako 29letý farmaceut v roce 1936. Vznikají nová farmaka: Forapin® (mast proti dně a revmatizmu), Beatin® proti kašli a Recoven®, proteinový koncentrát na zhubnutí. Podle rozhodnutí vedení firmy se O. Hübner soustředil na zřízení organickochemické výroby, která se měla hned zpočátku základat na výzkumu. V roce 1939 se Lundbeck přestěhoval do přestavěné továrny (No. 7, Ottiliavej, Valby), kde byly zřízeny laboratoře, moderní výrobní oddělení a stáje pro zvířata. Byly tam zřízeny také kanceláře a značně stoupl počet zaměstnanců. Během krátké doby se ukázalo, že Oluf Hübner je vskutku talent. Ve výzkumu byl vynalézavý, pohotový, uměl nadchnout sebe i jiné. Jeho optimizmus a energie neustále inspirovaly jeho okolí. Byl extrovert a pro svůj šarm byl u každého oblíben – zároveň měl velký zájem o blaho všech zaměstnanců. Jeho dveře byly stále otevřeny. Ve čtyřicátých letech se podařilo Hübnerovi a jeho týmu vyrobit Lucosil®, který zajistil firmě Lundbeck na mnoho let solidní příjem a i po 50 letech se stále užívá proti infekci močového ústrojí. Rok 1943 V roce 1943 zemřel zakladatel firmy, Hans Lundbeck. Během války až do roku 1945 byl nepřítomen E. Goldschmidt, a tak ho zastoupila Grete Lundbeck, která přišla do firmy v roce 1929 jako mladá sekretářka (mistryně Dánska v psaní na stroji) a později se provdala za svého šéfa. Pomáhal jí Oluf Hübner. V roce 1943 byl Oluf Hübner jmenován generálním ředitelem nově založené společnosti H. Lundbeck & Co. Kemisk-Farmacevtisk A/S (později KEFALAS A/S). V roce 1943 O. Hübner najal mladého organického chemika, Povla V. Petersena. Ten začal výzkum psychotropních látek a položil základy pro farmaka, která se stala specialitou společnosti a proslavila firmu H. Lundbeck A/S po celém světě. V tomto roce Němci náhle přestali dodávat hydrazinsulfát, což je důležitá surovina pro výrobu Lucosilu®. Jak se později vysvětlilo, Němci používali tuto sloučeninu pro výrobu paliva pro bomby V-2. A tak se v roce 1944 výzkumní pracovníci fy Lundbeck rozhodli, že budou surovinu vyrábět z moče pacientů. Tímto způsobem se vyrobilo 30 kg Lucosilu®, ovšem po masivních protestech musela být výroba zastavena vzhledem k zápachu, který se šířil nejen po Valby, ale kterého se nemohli zbavit ani lidé, pracující ve výrobě. Ani kosmetický výrobek Uralt Lavender nemohl neutralizovat ani zmírnit trvalý zápach moče. Během války pomáhala firma Lundbeck odbojovému hnutí nejen finančně (Grete Lundbeck), ale i profesionálně. Aby německé hlídky nemohly odhalit sabotéry ukryté na člunech, vyvinul Hübner tzv. bloodhound-nose-paralyzer, směs surového kokainu a králičí krve z pokusných zvířat. Výsledná směs úplně zmátla stopu, kterou psi sledovali. Nakonec se zmatení psi, kteří nemohli poznat ani svůj vlastní pach, vzdali dalšího úsilí. Po válce v roce 1945 došlo ke skvělé obchodní aktivitě. V tomto roce nastoupil do firmy Olaf Thrane (1925-1990), který vytvořil z fy Lundbeck mezinárodní obchodní organizaci s přidruženými společnostmi a zástupci po celém světě. Thrane se svým vzděláním v marketingu a zkušenostmi z farmaceutického průmyslu byl pro tuto práci jako stvořený. Výborně odpovídal také duchu fy Lundbeck, kde vládla dobrá atmosféra – otevřenost, inteligence, energie, optimizmus a ochota pomoci. Proto také firma přitahovala mnoho talentovaných zaměstnanců. Mezinárodní prodejní organizace Před válkou prodávala fa Lundbeck své výrobky prostřednictvím licencí, zástupců a distributorů. Hned po válce O. Thrane a O. Hübner rozšířili tuto prodejní organizaci o přidružené společnosti. Po roce 1990 se firma Lundbeck specializovala na výzkum, vývoj a výrobu léků pro nemoci CNS, ostatní léky a jiné obory byly prodány jiným firmám. Dnes má firma Lundbeck více než 40 zastoupení a kanceláří od Evropy až po Nový Zéland. Nadace V roce 1950 zemřel Eduard Goldschmidt a společnost se změnila na společnost s.r.o. Grete Lundbeck převzala vedení fy H. Lundbeck A/S. Pomáhali jí dva nově jmenovaní ředitelé – O. Hübner, který vedl výzkum a výrobu a O. Thrane, který vedl prodej a marketing. V roce 1951 založila Grete Lundbeck nadaci „Grete og Hans Lundbecks Legat“ a v roce 1954 „Lundbeckfonden“. V roce 1967 – 2 roky po smrti Grete Lundbeck – prodala Goldschmidtova rodina všechny své akcie společnosti Lundbeck A/S nadacím, a to za 32 milionů DKK. Tím se obě nadace staly a jsou doposud držiteli všeho akciového kapitálu fy H. Lundbeck A/S. Obě nadace udělují každoročně několik milionů na výzkum a vzdělávání. Letos v červnu však firma H. Lundbeck A/S vstoupila na dánskou burzu a prodala asi 20 % svých akcií ve veřejném obchodování, aby mohla více investovat do výzkumu a vývoje nových léků pro CNS. Medicína a Lumsas Na začátku 60. let byly veškeré možnosti na rozšíření továrny vyčerpány. V roce 1961 koupil Lundbeck
neužívanou mlékárnu v Lumsas (100 km severozápadně od Kodaně) a v roce 1962 tam začal vyrábět aktivní látky pro výrobky společnosti. Ve spolupráci s městskými úřady Lundbeck navrhl a vybudoval také čističku vody, která byla dokončena v roce 1985. V roce 1989 bylo vybudováno zařízení na čištění vzduchu. Během první poloviny devadesátých let investoval Lundbeck ve svých továrnách v Dánsku i ve Velké Británii obrovské částky do životního prostředí, takže dnes již výroba životní prostředí prakticky neznečišťuje. Pointa nakonec Eduard Goldschmidt, muž, kterému firma Lundbeck vděčí za své dnešní směřování, pocházel údajně z Čech…. (Zpracováno a aktualizováno podle materiálů vydaných v roce 1990 k 75. výročí fy Lundbeck) Překlad Libuše Cucová
