Životní styl žen v klimakteriu se zaměřením na výskyt obezity Z. Vašíčková
Úvod Při pohledu na statistické údaje o rozložení tělesné hmotnosti v populaci nelze přehlédnout jasně narůstající problém nadváhy a obezity u žen zejména po 45. roce života [8,11]. Zatímco do tohoto věku se podíl všech otylých žen pohybuje do 20 % (podle šetření HIS ČR 2002), ve skupině 45–54letých trpí nadváhou (zde BMI 27–29,9) 20,5 % žen a obezitou (BMI > 30) 17,5 % žen. Situace se dále ještě zhoršuje: ve věkové kategorii 55–64 let má nadváhu 23,2 % a obézních je 32,8 % žen, mezi 65 a 74 lety se jedná o 24,2, resp. 28,3 % žen (graf 1). Období po 45. roce je pro ženy zpravidla obdobím významných hormonálních změn, přechodu z fertilního stadia do fáze kli-
makteria. V tomto věku se současně prohlubuje nezvratné působení procesu stárnutí. Pro komplexní porozumění fyziologickým změnám nelze opomenout ani některé další specifické rysy ženského pohlaví, ať už z oblasti biologické nebo psychosociální. Nabízí se tedy otázka, zda je zvýšený výskyt nadměrné hmotnosti u žen středního věku způsoben pouze stářím, nebo spíše četnými hormonálními změnami, které s klimakteriem úzce souvisí. A jakou úlohu zde sehrávají jiné charakteristické složky stárnutí a klimakteria jako nová životní a ekonomicko–sociální situace, nutnost najít odpovídající životní styl a psychickou rovnováhu? Souhrnně řečeno, je příbytek hmotnosti během postmenopauzálního období přirozený, nevyhnutelný a neovlivnitelný?
29
průměrný BMI
27 26 25 24 23 22 21 20 15–24
25–34
35–44
45–54
55–64
65–74
nad 75
Pro posouzení možných souvislostí stravovacích návyků s jinými ukazateli byl u každé ženy vypočten tzv. dietní index (DI): za dodržování každé z uvedených zásad „zdravé“ výživy byl přičten 1 bod. Respondentky pak byly rozděleny do následujících skupin: 11–9 bodů = zdravé stravování, 8–5 bodů = přijatelné stravování, 4 a méně bodů = nezdravé stravování. Při hodnocení pohybové aktivity byly užity termíny:
věk
Graf 1. Průměrný BMI u žen v roce 2002 podle věku (podle šetření HIS ČR 2002 zahrnujícího 1 307 žen) [11]. Tab. 1. Základní charakteristiky vyšetřovaného souboru (celkem 112 žen). Průměrný věk
51,13 let
(44–65 let)
Průměrný věk při menopauze
46,13 let
(35–65 let)
Průměrná délka menopauzy
6,01 let
(0–26 let)
Vzdělání
– základní (ZŠ), učební obor – střední škola (SŠ) s maturitou – vysoká škola (VŠ)
31 žen 52 žen 29 žen
(27,7 %) (46,4 %) (25,9 %)
– ano – ne
65 žen 47 žen
(58,0 %) (42,0 %)
16
Do studie byly zahrnuty ženy navštěvující klimakterickou poradu v Brně po přirozené menopauze nebo po ovarektomii až do věku 65 let. Dotazníky zjišťující obecné údaje (věk, věk při menopauze, vzdělání, užívání hormonální substituční terapie – HRT), údaje zaměřené na přítomnost nadváhy (výška, hmotnost, změny hmotnosti v souvislosti s menopauzou, rodinný výskyt nadváhy) a různé aspekty životního stylu (stravovací zvyklosti, pohybová aktivita, kuřáctví, psychická pohoda) byly rozdávány osobně a respondentky je vyplňovaly samy. Ze 126 získaných dotazníků muselo být 14 vyřazeno pro špatně vyplněné údaje. Výsledný soubor zahrnoval 112 osob. Všechna data byla zpracována pomocí tabulkového editoru Microsoft Excel 2000 s využitím chí–testu pro srovnání četností a analytického nástroje ANOVA pro srovnání průměrů (tab. 1). Tělesná hmotnost byla hodnocena podle BMI (Body Mass Index) následovně: 18,5–24,9 norma, 25,0–29,9 nadváha, 30 a více obezita (kritéria WHO – Světové zdravotnické organizace – 1997).
28
Užívání HRT
Materiál a metody
„malý pohyb“ = mírná fyzická aktivita (např. chůze do zaměstnání, procházky, domácí cvičení apod) minimálně 30 minut každý den. „velký pohyb“ = intenzivnější fyzická aktivita (např. aerobik, jízdy na kole nebo rotopedu, plavání, běh apod) minimálně 30 minut 3krát týdně.
Výsledky BMI vyšetřovaného souboru se pohybovalo od 18,36 do 42,24 s průměrnou hodnotou 26,73 (n = 112, SD = 4,14). Tab. 2 zobrazuje detailnější rozložení (tab. 2).
Praktická gynekologie 5/03
Životní styl žen v klimakteriu se zaměřením na výskyt obezity
Tab. 2. Rozdělení respondentek podle kategorií BMI.
Počet žen (v závorce % z celkového souboru)
norma
Kategorie BMI nadváha
obezita
42 (37,50%)
46 (41,07%)
24 (21,43%)
22,76
27,20
32,77
Průměrný BMI v kategorii
přiměřená hmotnost 32 %
hubnout se mi nechce 11 %
Pozn. Do kategorie „norma“ byla započítána i jedna žena s BMI 18,36, tedy s mírnou podváhou.
Tab. 3. Počet žen dodržujících zásady „zdravého“ stravování. Otázka: Konzumujete převážně celozrnné výrobky? Konzumujete převážně nízkotučné výrobky? Konzumujete zeleninu každý den? Konzumujete ovoce každý den? Konzumujete uzeniny více než 1krát týdně? Konzumujete každý den mléčné výrobky? Konzumujete ryby alespoň 1krát týdně? Konzumujete smažená jídla více než 2krát za měsíc? Dáváte přednost rostlinným tukům před živočišnými? Vyhýbáte se sladkostem? Jíte pravidelně 3–5krát denně?
odpověď: ANO ANO ANO ANO NE ANO ANO NE ANO ANO ANO
dieta 25 %
dieta + pohyb 16 % počet: 48 71 78 76 59 87 46 43 89 61 64
procento: 42,86 % 63,39 % 69,94 % 67,86 % 52,68 % 77,68 % 41,07 % 38,39 % 79,46 % 54,46 % 57,14 %
pohyb 16 %
Graf 2. Způsob redukce hmotnosti v celém souboru (n = 112).
nekuřačka 52 %
Pozn. Nebyl shledán vliv vzdělání nebo tělesné hmotnosti na „zdravost“ stravování.
Mezi ženami se základním vzděláním a vyučenými bylo zřetelně více otylých žen než mezi ženami s vyšším vzděláním, a to před (25,8 % vs 13,6 %, p < 0,01) i po (77,4 % vs 56,8 %, p < 0,05) menopauze. Podobná korelace byla naznačena i při hodnocení vlivu přítomnosti nadměrné hmotnosti v rodině (otec, matka, sourozenec). Ženy s rodinnou zátěží trpěly častěji nadměrnou hmotností před (21,9 % vs 10,4 %, p = 0,11 ns) i po (50,0 % vs 71,9 %, p < 0,05) menopauze. Naproti tomu věk ani počet let od menopauzy neměly na současnou hmotnost žádný vliv. Zvýšení hmotnosti po menopauze bylo vzhledem k charakteru šetření zjišťováno pouze kvalitativně. Významný přírůstek hmotnosti (podle subjektivního hodnocení žen samotných) v souvislosti s klimakteriem udalo 38,4 % žen. Zvýšení hmotnosti uváděly přibližně stejně často ženy již s nadváhou (36,8 %, n = 19) i s normální hmotností (38,7 %, n = 93). HRT užívalo 65 (58,1 %) žen vyšetřovaného souboru. Přírůstek hmotnosti po menopauze se vyskytoval jen mírně častěji u žen s HRT (u 43 %) než u žen bez substituční léčby (u 31 %, p = 0,24 ns), rozdíl nebyl statisticky významný. Průměrný BMI žen užívajících/neužívajících HRT se nelišil (27,1 vs 26,3, p = 0,31 ns), ale ženy, užívající hormonální léčbu, spadaly významně častěji do kategorie nadváhy (nadváha 50,8 %, norma 27,7 % žen s HRT) než ženy bez substituční léčby, u nichž byl poměr
www.praktickagynekologie.cz
opačný (nadváha u 27,7 %, norma 51,1 %, p < 0,05). Následující tabulka nabízí letmý přehled, jak jsou u této populační skupiny asi dodržovány obecně propagované zásady „zdravé“ výživy (tab. 3). Nejnižší udělený DI byl 2 (n = 3), nejvyšší 11 (tj. dodržování všech uvedených zásad, n = 3). Průměrné bodové ohodnocení souboru bylo 6,45 (modus = 6, medián = 6,5), tj. ve středním pásmu „přijatelně zdravé“ výživy (graf 2). Podle dodržování pravidelného pohybu byly ženy rozděleny do několika kategorií: pouze „malý pohyb“ udalo 64 žen (57,14 %) z celkového souboru, pouze „velký pohyb“ 3 ženy (2,68 %), „malý i velký pohyb“ 35 žen (31,25 %) a 10 žen (8,93 %) udalo nulovou pohybovou aktivitu. Neboli alespoň „malý pohyb“, tedy každodenní pohybovou aktivitu, dodržovalo 99 žen (89,39 %) a alespoň nějakou pohybovou aktivitu („malý“ a/nebo „velký pohyb“) uvedlo 102 (91,1 %) dotázaných žen. Pro malý počet respondentek v jednotlivých kategoriích nebyla hodnocena možná souvislost s indexem tělesné hmotnosti. Po rozdělení žen na s „malým pohybem“ a bez „malého pohybu“ neměla pravidelná každodenní fyzická aktivita vztah k přítomností nadměrné hmotnosti. Následující graf se týká kouření. Nebyl pozorován žádný vliv kouření, příp. bývalého kuřáctví na tělesnou hmotnost (graf 3). Odpovědi na dotaz ohledně pocitu psychické rovnováhy vypadaly následovně:
bývalá kuřačka 21 %
pravidelně 19 % příležitostně < 1× denně 19 %
Graf 3. Výskyt kuřáctví ve vyšetřovaném souboru. • 8 žen (7,14 %) se cítilo spokojeně, bylo v psychické pohodě (skupina 1). • 63 žen (56,25 %) se dokázalo se svými problémy snadno vyrovnat (skupina 2). • 30 žen (26,79 %) připustilo občasnou přílišnou psychickou zátěž, se kterou si neví rady (skupina 3). • 11 žen (9,28 %) se často cítilo zcela „na dně“ (skupina 4). Ženy, které si po menopauze udržely svoji hmotnost, se častěji cítily psychicky lépe (skupina 1 a 2) než ty, které přibraly (71,0 % vs 51,2 %, p < 0,01). Za předpokladu, že uvedený pocit psychické rovnováhy měl trvalejší charakter, mohly by také výsledky naznačovat, že u psychicky nevyrovnaných žen došlo po menopauze mírně častěji k vzestupu hmotnosti (ve sloučené skupině 3 + 4 u 51,2 %, ve skupině 1 + 2 u 31,0 % žen, p < 0,05). Následující body shrnují dodržování či nedodržování různých aspektů „zdravého“ životního stylu podle přítomných zdravotních potíží. Vztahy většinou nebyly hodnoceny pro malý počet dat nebo nebyly statisticky významné, nicméně určité tendence stojí za zmínku, příp. další podrobnější šetření.
17
Životní styl žen v klimakteriu se zaměřením na výskyt obezity • Zhubnout se snažilo (dlouhodobě či nárazově) 57,1 % žen: 58,7 % z žen s nadváhou, 83,3 % obézních a 40,5 % žen s normální hmotností (graf 4). • Ve skupině žen trpících osteoporózou (n = 33) konzumovalo 90,9 % mléčné výrobky každý den (ve srovnání s 72,1 % mezi ženami bez osteoporózy, n = 79). Alespoň „malý pohyb“ udalo 87,9 % žen s osteoporózou a alespoň „velký pohyb“ 72,7 % (v porovnání s 88,6 % a 63,3 %, resp. ve skupině bez osteoporózy). Mezi ženami s nízkou kostní hustotou se vyskytovalo 9 pravidelných kuřaček (27,3 %) a 2 příležitostné kuřačky (6,1 %). • Dodržování zdravých stravovacích návyků u ženy s hypertenzí (HT) a/nebo srdečněcévním onemocněním (SCO) se oproti kontrolní skupině (ženy bez HT a bez SCO) významně nelišilo. Byl zde pouze náznak vyšší spotřeby zeleniny, ryb, rostlinných tuků místo živočišných a omezení sladkostí u rizikových žen, ale tyto ženy konzumovaly rovněž více smažených pokrmů a uzenin a méně celozrnných výrobků než ženy bez diagnózy HT/SCO. Alespoň „malý pohyb“ uvedlo 60,5 % žen s HT/ SCO a 94,2 % žen z kontrolní skupiny (p < 0,01). 6 ze 43 žen s HT/ SCO pravidelně kouřilo. • Ženy trpící zácpou vykazovaly mírně nižší konzumaci ovoce, zeleniny a celozrnných produktů a nižší pohybovou aktivitu než skupina žen bez tohoto problému.
Diskuze Šetření potvrdilo, že nadměrná hmotnost, tak jak ji definuje WHO a Mezinárodní obezitologická společnost (BMI 25–29,9 nadváha, ³30 obezita), je u žen v klimakteriu aktuálním problémem, který by neměl být přehlížen. Do kategorie vyhovující hmotnosti spadalo pouze 37,5 % žen. Více než 20 % žen bylo obézních. Celkový průměrný BMI vyšetřovaného souboru, 26,73, spadá do kategorie mírné nadváhy. Větší studie prováděné na reprezentativním vzorku populace z celé republiky došly ke srovnatelným výsledkům (viz graf 1) [11]. Šetření HELEN 2001 (Health–Life Style–Environment) [9], publikované Státním zdravotním ústavem, zjistilo u 34,1 % žen nadváhu a 23,5 % žen obezitu (vyšetřeno bylo 544 žen ve věku 45–54 let z 6 různých měst). Je nutné připomenout, že tyto studie nebraly v úvahu fázi reprodukčního období žen. Možná důležitějším ukazatelem než samotný BMI je složení těla, podíl tukové tkáně a její rozložení. Mnohé studie dokládají, že právě menopauzou podmíněné hormonální změny souvisí s nárůstem tukové hmoty na úkor svalové tkáně, redistribucí tuku směrem k abdominální oblasti a následnými negativními změnami metabolis-
18
mu lipidů a glukózy [6,8]. Například v šetření HELEN 2001 [9] překračovalo hranici přijatelného poměru pas/boky (WHR = 0,8) 63,0 % žen ve věku 45–54 let. Z důvodů zvýšené morbidity a mortality obézních osob je nutné pátrat po příčinách tloustnutí a pro možnou prevenci a intervenci se pak zaměřit zvláště na ty, které jsou preventabilní (tj. stravovací návyky a pohybovou aktivitu). Ženy s rodinnou zátěží nadváhy uváděly častěji přítomnost nadměrné hmotnosti před i po menopauze než ženy, v jejichž původní rodině nikdo nadváhou netrpěl. Zůstává otázkou, zda „vektorem přenosu“ jsou spíše genetické faktory, nebo spíše zafixované rodinné zvyklosti (např. špatné stravovací návyky – kvantitativně nebo kvalitativně, nízká pohybová aktivita apod) [3]. Výsledky této studie naznačují jistou souvislost mezi tělesnou hmotností a vzděláním. U žen se základním vzděláním a vyučených došlo po menopauze podstatně častěji k nárůstu hmotnosti než u středoškolaček a vysokoškolaček. V této skupině se rovněž vyskytovalo nejvíce otylých. Podobný vztah byl pozorován i v rámci projektu MONIKA (Monitorování kardiovaskulárních onemocnění a jejich faktorů), kam bylo zahrnuty osoby ve věku 25–64 let. Zatímco průměrný BMI vysokoškolaček se zde pohyboval téměř na hranici normy (25,3), u žen se základním vzděláním a vyučených přesahoval průměr hodnotu 27 [10]. Příčiny těchto rozdílů lze v dnešní době odhadovat jen velmi opatrně. Určitou úlohu může hrát rozdílný způsob stravování a pohybová aktivita, ale výsledky nejsou jednoznačné. Lze také předpokládat aktivnější přístup žen s vyšším vzděláním k informacím o zdraví a životnímu stylu, větší otevřenost ke změně tradičních návyků. Uplatnit se může i snaha o zachování zdraví a dobrého „image“ v zájmu úspěšnosti v zaměstnání a dosažení životních cílů [10]. Nezanedbatelným faktorem může být i místo bydliště (na vesnicích a v menších městech častěji převládají laické názory na životní styl, tradiční české stravovací návyky apod) a v neposlední řadě i výše finančních příjmů. Výsledky týkající se souvislosti zvýšené tělesné hmotnosti s úbytkem estrogenů nebyly průkazné, podobně jako v dalších studiích [5,8]. Subjektivně významné zvýšení hmotnosti od začátku postmenopauzy uvedlo jen 38 % žen. Nebyl potvrzen příznivý vliv HRT na udržení tělesné hmotnosti. Výsledky této studie zaznamenaly spíš vyšší výskyt nadváhy u žen užívajících HRT. Účinek HRT však záleží také na složení preparátu (estrogenová nebo kombinovaná s gestageny) a jeho aplikační cestě [5]. Tyto údaje nebyly dotazníkem zjišťovány. Některé výzkumy uvádějí, že HRT sice zcela nezabránila vzestupu hmotnosti, ale snížila jeho velikost a zpomalila redistribuci tuku
přijatelně 62 %
zdravě 17 % nezdravě 21 %
Graf 4. Dodržování zásad „zdravé“ výživy (podle vypočítaného DI). směrem k abdominální oblasti [6,8]. Hmotnostní přírůstek však v této studii nebyl kvantitativně vyjádřen. Nebyla prokázána ani závislost současného BMI na délce postmenopauzy. Vzhledem k rozporuplnosti výsledků na toto téma budou třeba další pozorování na větším počtu osob a s ohledem na další možné intervenující faktory, především různé složky životní stylu. Hodnocení snahy žen redukovat svou nadměrnou hmotnost nepřineslo bezvýhradně uspokojující informace. 58,7 % z žen s nadváhou a 88,3 % žen obézních uvedlo, že se snaží zhubnout. Z poznámek, které respondentky dopisovaly do dotazníků, a z osobních rozhovorů však vyplynulo, že redukční režim byl často jen nárazový a krátkodobý. Je důležité připomenout, že opakované kolísání hmotnosti, tzv. „jojo–fenomén“ (angl. weight cycling), bývá dáván do spojitosti s poklesem aktivní tělesné hmoty, následnou energetickou úsporností, sníženou schopností spalovat tuky, zmnožením viscerálního tuku a vyšším výskytem kardiovaskulárních komplikací. Potvrzuje to např. Hainer [3] ve své studii na 49 weight cyclers a 102 non–weight–cyclers. Kritéria pro tělesnou aktivitu vycházela z všeobecných doporučení Státního zdravotního ústavu pro celou populaci. Téměř 90 % žen uvedlo, že každý den věnuje alespoň 30 minut mírné fyzické aktivitě (tj. chůzi do zaměstnání, procházkám, domácímu cvičení apod). Intenzivnější cvičení (např. aerobik, jízdu na kole nebo rotopedu, plavání, běh apod) alespoň 30 minut 3krát týdně praktikuje už jen 1/3 dotázaných, což je z hlediska prevence, primární, sekundární nebo terciární nedostatečné. Nevyplynula zde přímá závislost výše BMI na míře pravidelného pohybu. Šetření nezachytilo, zda pomohla pravidelná pohybová aktivita hmotnost alespoň snížit, byť by tento hmotnostní úbytek nezařadil ženu do nižší kategorie BMI. Již malý pokles (třeba o 5–10 %) totiž často znamená významné snížení zdravotních potíží, rizik a zlepšení kvality života (např. při původní hmotnosti
Praktická gynekologie 5/03
Životní styl žen v klimakteriu se zaměřením na výskyt obezity
Tab. 4. Výskyt kuřáctví u žen středního věku (v %) [12].
nikdy nekouřila bývalá kuřačka příležitostná kuřačka (ne denně) slabá kuřačka (<20 cig./den) silná kuřačka (>20 cig./den) 90 kg a výšce 165 cm by se jednalo o posun BMI z 33 na 31,4 až 29,8) [3]. Mnohé klinické studie potvrdily, že pravidelný pohyb příznivě ovlivňuje množství aktivní svalové hmoty (na úkor hmoty tukové), zvyšuje energetický výdej, a je tak vhodnou prevencí, příp. i léčebným prostředkem, nadměrné tělesné hmotnosti a jejich komplikací [3,2,7,8]. Při preskripci adekvátní pohybové zátěže obézním ženám je ovšem nutné vzít v úvahu, že zejména intenzivní cvičení má při vyšší hmotnosti svá omezení v důsledku častějšího výskytu kardiovaskulárních a respiračních potíží a onemocnění pohybového aparátu. V takovém případě pak vzrůstá důležitost individuálního programu a vhodné úpravy stravování. Obecně lze říci, že ženy přikládají stravě a její roli v ochraně zdraví větší důležitost než muži. Častěji konzumují ovoce, zeleninu i ostatní rostlinné produkty a rovněž výběr potravin bývá pestřejší. Z tab. 3 ale vyplývá, že mnohá výživová doporučení se zatím v běžném jídelníčku příliš nerozšířila: nízká (méně než 50 %) je konzumace ryb a celozrnných výrobků, přetrvává obliba smažených jídel a také ostatní zásady „zdravé“ výživy se netěší ani 80% oblibě. 41 % žen vyšetřovaného souboru se snažilo zhubnout pomocí diety (ze skupiny „nadváha“ 39,1 % a ze skupiny „obezita“ 75,0 % žen). Pod pojmem „dieta“ se skrývaly jakékoliv kvantitativní a/nebo kvalitativní úpravy jídelníčku. Vypočítaný dietní index se mezi jednotlivými skupinami BMI nelišil. Prospektivní studie ale ukazují, intervence zaměřené na výživu a pohybovou aktivitu příznivě ovlivnily vývoj tělesné hmotnosti, redistribuci tuku a koncentrace lipidů a glukózy v krvi [8,11] žen s nadváhou uvedlo, že jim jejich hmotnost vyhovuje, že je přiměřená. Tyto ženy nelze jednoznačně odsoudit za jejich postoj. Zvážíme–li, že např. nemají výrazné zdravotní problémy a se svou stávající hmotností se cítí dobře (možná lépe než kdyby se trápily hubnutím nebo zhubly). BMI většiny z nich se pohybovalo od 25 do 27,5. Snad by pak bylo žádoucí posunout horní hranici normy BMI na 27, jak je tomu v nemalém počtu studií [1]. Někteří autoři mluví v této souvislosti o jakémsi přednastavení těla na určitou optimální hmotnost (tzv. bodystate) [3], které je do značné míry individuální,
www.praktickagynekologie.cz
45–54 let n = 199
55–64 let n = 149
41,5 25,2 5,6 24,4 3,4
61,3 18,1 5,5 13,1 2,0
a ne vždy vyhovuje stanoveným populačním tabulkám. Naopak varujícím znakem by byla pouhá lenost a pohodlnost, i přes zhoršující se zdravotní stav následkem nadměrné hmotnosti. Nejvhodnějším řešením samozřejmě zůstává individuální posouzení každého případu. Varujícím zjištěním bylo, že ženy trpící hypertenzí, srdečněcévním onemocněním a zácpou nejeví tendenci k „ozdravění“ svých stravovacích návyků s cílem zdravotní problém odstranit. Uspokojivější, ačkoliv ne stoprocentní byla spotřeba mléčných výrobků u žen trpících osteoporózou. Tato studie se nezabývala spotřebou alkoholu, který v nadměrném množství rovněž negativně ovlivňuje zdraví a může přispět k rozvoji obezity. Psychická pohoda je nutnou podmínkou dobré kvality života a její porušení může nejen nepříznivě ovlivňovat celkové zdraví (včetně ovlivnění tělesné hmotnosti), ale také zasáhnout do ostatních oblastí lidského života. Více než 1/3 žen (36,1 %) nebyla schopna dosáhnout optimální duševní rovnováhy. U žen, které hůře snášely životní problémy (nezřídka vystupňované nástupem menopauzy, jak samy dotazované zmiňovaly), došlo častěji ke zvýšení tělesné hmotnosti a také jejich současný BMI byl vyšší než u žen, které se dokázaly se svými potížemi snadno vyrovnat. Příčinou může být mj. „kompenzace“ nepříjemných pocitů jídlem (především potravinami tučnými, sladkými, čokoládou apod), nechuť k pohybu nebo stresem navozené změny regulačních mechanismů v organismu. Kuřáctví je jednou z největších hrozeb pro zdraví. U žen po menopauze potencuje především výskyt a úmrtnost na kardiovaskulární choroby, urychluje rozvoj osteoporózy (v důsledku antiestrogenního účinku nikotinu), přispívá ke vzniku karcinomu plic, čípku děložního (riziko stoupá s délkou kouření), pankreatu (při 20 cigaretách denně 6krát vyšší riziko oproti nekuřačkám, ledvin a močového měchýře (1,4krát vyšší riziko) a pravděpodobně i prsu. Uvažuje se rovněž, že by u kuřaček mohlo docházet k dřívějšímu nástupu menopauzy – při 10 cigaretách denně asi o 2 roky [4]. Po několika letech zanechání kouření se veškerá zdravotní rizika snižují na úroveň nekuřácké populace. Snad jedinou, ač ne zanedba-
telnou hrozbou pro bývalé kuřáky je tloustnutí, protože cigarety představovaly až 10 % denního energetického výdeje. Navíc odnaučení kuřáci často cítí potřebu něčím cigarety nahradit a sahají po jídle, které přináší jakýsi pocit uspokojení. Šokující bylo zjištění, že některé respondentky pokračují v kouření i po té, co u nich bylo diagnostikováno závažnější onemocnění s etiologickou účastí kouření (např. srdečněcévní onemocnění, hypertenze, osteoporóza). Za zmínku stojí osobní postřeh z průběhu studie, že ženy nepovažovaly „pouhých“ 5 až 6 cigaret denně za kouření a subjektivně se často řadily mezi nekuřačky. Pro srovnání uvádím údaje o kouření žen z celostátního šetření HIS ČR 2002 (tab. 4). Všechny uvedené výsledky je třeba interpretovat s ohledem na malý rozsah vzorku a okolnost, že byly vyšetřovány pouze ženy z Brna a okolí, což mohlo zastínit případné regionální rozdíly. Zajímavé by bylo zjistit místo bydliště a porovnat ženy z velkého města, menšího města a vesnice. Respondentky vyplňovaly dotazník samy na základě svého subjektivního odhadu (včetně údajů o výšce, hmotnosti, hmotnostním přírůstku po menopauze, zdravotních potížích apod) a šetření je i z tohoto hlediska zatíženou jistou chybou. Vzhledem k omezeným časovým podmínkám (ženy vyplňovaly dotazník během několika minut strávených v čekárně) byly všechny otázky formulovány co nejstručněji se snahou získat přes toto omezení informace dobře zpracovatelné a s co nejvyšší výpovědní hodnotou. Interpretace výsledků vycházela z předpokladu, že uvedené odpovědi prezentovaly již déle trvající stav (min. 3 měsíce) a že v nedávné minulosti nedošlo k zásadním změnám (např. ve způsobu stravování, pohybové aktivitě apod). Mezi informace, které by jistě bylo přínosné doplnit, patří např. přesnější posouzení stupně otylosti (měřením obsahu tuku v těle apod), frekvence užívání vitaminových suplement, spotřeba alkoholu, závažnost pasivního kuřáctví, druh praktikované pohybové aktivity aj. Bez zajímavosti by nebylo ani mezinárodní srovnání.
Závěr Nadváha postihuje většinu žen v období klimakteria. Kauzální vztah mezi úbytkem hormonů a hmotnostním přírůstkem zde však nebyl potvrzen. Většina žen samotných nespojovala menopauzu s nadměrnou hmotností, a některé uváděly dokonce zhubnutí. Zdá se tedy, že urychlený vzestup hmotnosti u 40–50letých žen je více záležitostí individuální, danou geneticky. Etiologii postmenopauzální nadváhy a obezity však nelze omezit pouze na hormonální a genetické faktory. Ačkoliv všechny výsledky nebyly statisticky významné, velká část alespoň naznačuje vliv životního stylu
19
Životní styl žen v klimakteriu se zaměřením na výskyt obezity na rozvoj nadměrné hmotnosti a souvisejících zdravotních potíží. Hodnocení stravovacích návyků, pohybové aktivity, míry kuřáctví a psychické pohody u klimakterických žen však nepřineslo uspokojivé výsledky. Ovlivnění mnoho let zafixovaných návyků bude nelehkým úkolem vyžadujícím cílenou intervenci na individuální i skupinové úrovni. Ženy procházející obdobím klimakteria mají často pocit, že jsou přehlíženy a vzhledem k vyššímu věku považovány za méně potřebné. Přitom snížením morbidity, která v tomto období výrazně stoupá, může mít kromě zvýšené kvality života žen i nezanedbatelný ekonomický přínos pro zdravotnický systém a stát. Sníží se nejen výdaje na léčbu, ale také budou ženy schopné plné aktivity až do vysokého věku v profesním i rodinném životě. Je nutné připomenout, že se jedná o matky a babičky, které své návyky, zkušenosti a vědomosti (třeba i z oblasti životního stylu) předávají mladším generacím. Jako vhodné komunikační prostředky pro tuto cílovou populaci se jeví zejména individuální doporučení lé-
20
kaře, články v časopisech, příp. televizní pořady s tematikou zdraví. Pozn.: ns = statisticky nevýznamné
Literatura 2. Brochu M et al. What are the physical characteristics associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in post menopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (3): 1020–1025. 3. Dubnov G, Brzezinski A, Berry EM. Weight control and the management of obesity after menopause: the role of physical activity. Maturitas 2003; 44 (2): 89–101. 4. Hainer V et al. Obezita. Praha, Galén 1997. 5. Kozák JT. Tabák a zdraví [on–line]. [cit. 27.2.2002]. Dostupné z:
6. O’Sullivan, AJ., Ho, KK. Route–dependent endocrine and metabolic effects of estrogen replacement therapy. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000; 13 (Suppl 6): 1457–1466. 7. Poehlman ET, Tchernof A. Traversing the menopause: changes in energy expenditure and body composition. Coron Artery Dis 1998; 9 (12): 799–803. 8. Shangold MM. An active menopause: Using exercise to combat symptoms. The Physician and Sportmedecine 1996; 24 (7). Dostupné z:
9. Simkin–Silverman LR, Wing RR. Weight during menopause. Is it inevitable or can it be prevented? Postgrad Med 2000; 108 (3): 47–56. Dostupné z: 10. SZÚ. HELEN 2001: Kapitola 4. výsledky [on–line]. Poslední revize 26.9.2002 [cit. 2003–03–25]. Dostupné z: 11. Škodová Z, Kaucká J. Vliv vzdělání na výživu a výskyt rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u obyvatelstva České republiky. Výživa a potraviny 2000; 55 (2): 54–55. 12. ÚZIS. Aktuální informace č. 48. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS ČR 2002) – Index tělesné hmotnosti (III. díl) [on–line]. Poslední revize 14.10.2002 [cit. 2003–03–21]. Dostupné z: ÚZIS. Aktuální informace č. 55. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS ČR 2002) – Kouření (V. díl) [on–line]. Poslední revize 18.11.2002 [cit. 2003–03–21]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ cz/archiv02/55_02.pdf
Mgr. Zdeňka Vašíčková Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
Praktická gynekologie 5/03
