Životní spokojenost a štěstí v Evropě Vliv antipsychotik na kvalitu života u bipolá bipolární rní poruchy: mož možnosti aripiprazolu
Pavel Mohr Psychiatrické centrum Praha 3. Lékařská fakulta UK Praha Centrum neuropsychiatrických studií Životní spokojenost
Štěstí
Otázka 29: Pokud vezmete do úvahy všechny okolnosti, jak jste v současnosti spokojen se svým životem? Zhodnoťte na škále od 1 do 10, kde 1 označuje velmi nespokojen a 10 velmi spokojen. Otázka 42: Pokud se zamyslíte nad všemi okolnostmi, jak jste šťasten na škále od 1 do 10? Zde 1 znamená že jste velmi nešťastný a 10 znamená že jste velmi šťastný. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2009.
Celková životní spokojenost: 2003-2009
Jaká je kvalita Vašeho života? 1.
Vynikající, sotva by mohla být lepší
2.
Velmi dobrá, nestěžuji si
3.
Průměrná, přiměřená zůstatku na mém účtu
4.
Nic moc, určitě by to mohlo být lepší
5.
Nestojí to za nic, tomu se ani nedá říkat kvalita
European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2010.
Parkinsonova choroba Depresivní porucha Psychóza
Měření výsledků léčby v psychiatrii
Úzkostné poruchy Makulární degenerace Ictus
EQ-5D 15D
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Srdeční selhání Inkontinence moči
Populační Populačníprůzkum průzkum Finsko Finsko
Atróza kyčle nebo kolene Problémy s alkoholem Bolesti zad CHOBPCH
N=6.681 N=6.681(prům. (prům.věk věk52,6 52,6let) let) CIDI CIDI
Revmatoidní artritida Diabetes Asthma
Redukce Redukce symptomů symptomů Prevence Prevence relapsu relapsu
Jiná artróza
Od Odr.r.1996 1996WHO WHOoficiálně oficiálně uznává uznávázdravotním zdravotnímstavem stavem ovlivněnou kvalitu ovlivněnou kvalituživota života (HRQoL) jako měřítko (HRQoL) jako měřítko výsledného výslednéhostavu stavuvvpsychiatrii psychiatrii
Invalidita po nehodě Nádorové onemocnění Problémy s krkem Onem. koronorárních cév Tinnitus Sy dráždivého tračníku Závažná alergie
Kvalita Kvalitaživota, života, kognitivní kognitivnífunkce funkce
Psoriáza Ztráta sluchu Hypertenze Migréna
“Reálná” “Reálná”měřítka, měřítka, biomarkery… biomarkery…
Glaukom
Ztrá Ztráta HRQoL podle onemocně onemocnění
Roč Roční ztrá ztráta QALY na 1.000 obyvatel
Katarakta
-0,2
-0,15
-0,1
-0,05
0
0
5
10 15 Saarni et al, Qual Life Res 2006;15:1403-14.
1
Relativní ztráta QALY v důsledku nemoci v průběhu života
Vliv psychiatrické komorbidity na kvalitu života
Unipolární por. nálady (N=687) Panická porucha (N=118) Generalizovaná úzkostná por. (N=125) Sociální fobie (N=165) Bipolární porucha (165) Porucha příjmu potravy (N=226) Věk Invalidita po nehodě Jiná onemocnění
Poruchy sluchu
Neurologická onemoc.
Kardiovaskulární onemoc.
Psychiatrické poruchy
Plicní onemoc.
Nervosvalová onemoc.
Poruchy zraku Saarni et al, J Clin Epidemiol 2007;60:1288-97.
Watson et al., Compr Psychiatry 2011;52:265-72.
QoL u euthymických pacientů s bipolární poruchou: průřezové srovnání se schizofrenií
HRQoL u bipolární poruchy: souhrn dat
Pacienti Pacientivvakutní akutnímanické manickéfázi fázimohou mohoumít mítpotíže potíževyplnit vyplnitdotazník dotazníknebo nebomohou mohou svoje svojehodnocení hodnoceníkvality kvalityživota životanadhodnocovat. nadhodnocovat.
Přítomnost Přítomnostdepresivních depresivníchpříznaků příznaků(včetně (včetněreziduálních reziduálníchaaneléčených) neléčených)jeje významným významnýmprediktorem prediktoremnízké nízkéQoL. QoL.
Narušení NarušeníHRQoL HRQoLuubipolární bipolárníporuchy poruchyjejevětší většínež nežvvběžné běžnépopulaci populaciaajeje srovnatelné srovnatelné(nebo (nebovětší) větší)ssnarušením narušenímuusomatických somatickýchonemocnění. onemocnění.
N=121 Bipolární pacienti v remisi (N=41; průměrný věk 45,2 ±14,5) Pacienti se schizofrenií v remisi (N=40; průměrný věk 37,6 ±10,8) Zdravé kontroly (N=40; průměrný věk 37,4 ±11,0)
Demografické údaje MINI, CGI (1-2) Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q)
Skóre SkóreHRQoL HRQoLuubipolární bipolárníporuchy poruchyjsou jsouobdobná obdobnájako jakouuunipolární unipolárnídeprese, deprese,ale ale vyšší vyššínež nežuuschizofrenie. schizofrenie. Dean et al, Curr Med Res Opin 2004;20:139-54. Revicki et al, Pharmacoeconomics 2005;23:583-94. Michalak et al, Qual Life Outcomes 2005;3:72. Mohr, Neuroendocrinol Lett 2007;28,Supl.1:117-33. Michalak et al, CNS Drugs 2008;22:389-406.
Latalova et al, Psychiatr Danub 2011;23:21-6.
Q-LES-Q: srovnání celkových skóre
Srovnání domén Q-LES-Q general Všeobecné
350 One-way
***
ANOVA; p < 0.0001
social aktivity activities Sociální
*
300
Volný leisure čas time
**
categories
Mean score
250
200
150
Škola school
household Domácnost
Kontroly controls Schizofrenie schizophrenia Bipolární porucha bipolar disorder
***
Práce work ***
100
Emoce feelings
***
50
physical Tělesný stav
***
0 bipolar disorder
Bipolá Bipolární rní porucha
schizophrenia
Diagnosis Schizofrenie
controls
Kontroly Latalova et al, Psychiatr Danub 2011;23:21-6.
0
10
20
30
40
50
60
70
mean score Latalova et al, Psychiatr Danub 2011;23:21-6.
2
Atypická antipsychotika v léčbě BP: CANMAT, WFSBP, BAP vodítka & stupeň evidence
Účinnost atypických AP na QoL u bipolární poruchy: kontrolované randomizované studie Reference
Akutní Akutnímánie: mánie: A:A:aripiprazol aripiprazol[1], [1],asenapin asenapin[2], [2],olanzapin olanzapin[2], [2], quetiapin quetiapin[2], [2],risperidon risperidon[1], [1],ziprasidon ziprasidon[1;2] [1;2]
Namjoshi et al, 2002
Shi et al, 2002
B:B:paliperidon paliperidon[3] [3] Perlis et al, 2006
C1: C1:amisulprid amisulprid[4], [4],clozapin clozapin[4], [4],zotepin zotepin[4] [4]
A:A:aripiprazol aripiprazol(prevence (prevencemánie), mánie),olanzapin, olanzapin, quetiapin, quetiapin,risperidon risperidonLAI LAI
A:A:quetiapin quetiapin[1] [1]
C:C:clozapin, clozapin,ziprasidon ziprasidon
B:B:olanzapin olanzapin[3], [3],OFC OFC[3] [3]
Grunze et al, World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116. Grunze et al, World J Biol Psychiatry 2010;11:81-109. Yatham et al., Bipolar Dis 2009;11:225-55. Goodwin et al., J Psychopharmacol 2009;1-43.
Nástroj
Výsledky
3 týdny dvojitě slepé + 49 týd. otevřená ext.
SF-36
OLZ > PL
453 (akutní mánie)
Olanzapin Haloperidol
12 týdnů
SF-36
OLZ > HAL
329 (manická + smíšená)
Olanzapin Risperidon
3 týdnů
SF-12
OLZ = RIS
Olanzapin + Li/Val Placebo +Li/Val
6 týdnů
QLI
OLZ > PL
Revicki et al, 2003
120 (akutní mánie)
Olanzapin Divalproex
12 týdnů
Q-LES-Q
OLZ = DIVAL
Vieta et al, 2008
384 (akutní mánie)
Aripiprazol + Li/Val Placebo + Li/Val
6 týdnů
LIFE-RIFT
ARI > PL
McIntyre et al, 2009
504 (manická + smíšená)
Asenapin Olanzapine
12 týdnů (2+9)
SF-36
ASE = OLZ
Shi et al, 2004
833 (bipolární deprese)
Olanzapin Olanzapin/Fluoxetin Placebo
8 týdnů
SF-36, QLDS
OLZ > PL OFC > PL OFC > OLZ
Endicott et al, 2008
1051 (bipolární deprese)
Quetiapin Placebo
8 týdnů
Q-LES-Q SF
QUE > PL
Vliv nežádoucích účinků AP na kvalitu života
196
-0,2 -0,4
Zlepšení
Průměrná změna od vstupního hodnocení v LIFE-RIFT (LOCF)
105
Délka
Olanzapin Placebo
336 (akutní mánie)
Kombinovaná terapie: zlepšení QoL a výkonnosti
0
Terapie
139 (manická + smíšená)
Namjoshi et al, 2004
Udržovací Udržovací(BPI, (BPI,bez bezrychlého rychléhocyklování): cyklování): Bipolární Bipolárnídeprese: deprese:
N (fáze onemocnění)
-0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6
Nežádoucí účinek
Dopad na pacientovu spokojenost (well-being)
Váhový přírůstek a metabolické abnormity
Ovlivnění inzulinové senzitivity a zvýšení rizika diabetu typu 2, zvýšené riziko hypertenze, kardiovaskulárních chorob. Potenciální nutnost polyfarmacie, subjektivní strádání
Sedace
Narušuje kognici a sociální a pracovní výkonnost
EPS, tardivní dyskinézy
Subjektivní strádání, ztížené fungování, stigma, non-adherence
Anticholinergní účinky
Subjektivní strádání v důsledku sucha v ústech, rozostřeného vidění, zácpy, retence moči a zmatenosti u starších nemocných
Endokrinní poruchy v důsledku elevace prolaktinu
Sexuální poruchy, poruchy menstruace Hypoestrogenismus může mít za následek sníženou denzitu kostních minerálů a zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob
-1,8 *
-2 Placebo + lithium/valproát
Aripiprazol + lithium/valproát
*p<0.05 vs. placebo. Průměrná dávka aripiprazolu: 19,0 mg Vstupní skóre: placebo + lithium/valproát, 11.9; aripiprazol + lithium/valproát, 11,7 LIFE-RIFT = Longitudinal Interval Follow-up Evaluation-Rating Impaired Functioning Tool Vieta et al, Am J Psychiatry 2008;1651316-25.
Understanding Patients’ Needs, Interactions, Treatment and Expectations (UNITE) Global Survey
UNITE: zátěž nežádoucích účinků Schizofrenie N=1,155
Bipolární porucha N=1,300
40 35 % of respondents
30 25 20 15 10 5 0 Váhový přírůstek Somnolence nebo nespavost McIntyre, J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl.3):5-11.
Potíže se soustředěním
Poruchy paměti Narušené myšlení
McIntyre, J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl.3):5-11.
3
Obezita a HRQoL
UNITE: následky váhového přírůstku na QoL
Srovnání HRQoL u 211 obézních a neobézních pacientů se schizofrenií a bipolární poruchou Schizofrenie
Bipolární porucha
% pacientů s váhovým přírůstkem
70 60 50 40 30 20
IWQOL-Lite IWQOL-Lite (Impact (ImpactofofWeight Weighton on Quality QualityofofLife) Life)
10 0 Sebevědomí
Obavy jít na přijímací pohovor Prožívá více úzkosti než dříve
- -sebeposuzovací sebeposuzovací nástroj nástroj
HRQoL = Health-related Quality of Life IWQoL = Impact of Weight on Quality of Life
* p<0.001
- -31 31položek položek McIntyre, J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl.3):5-11.
- -55domén domén
Kolotkin et al, Obesity 2008;16:749-54.
Antipsychotika a sedace u BP (NNH): monoterapie akutní mánie (vs. placebo)
Antipsychotika a nárůst hmotnosti 10 týdenní data
Lék
Podle Allison et al, 1999
Roční data
Nasrallah, Mol Psychiatry 2008;13:27-35
Antipsychotika a sedace u BP (NNH): monoterapie akutní mánie (vs. placebo)
Lék
NNH
NNT
Aripiprazol (28 mg/d; N=260)
9
5
Asenapin (18 mg/d; N=357)
11
8
Olanzapin (15 mg/d; N=124)
5
5
Quetiapin (575 mg/d; N=209)
9
6
Risperidon (4.9 mg/d; N=273)
5
4
Ziprasidon (121 mg/d; N=268)
5
7
Ketter et al, Acta Psychiatr Scand 2011;123175-89.
Farmakodynamické Farmakodynamické úvahy př při změ změně AP: rozdí rozdílný receptorový profil
NNH
NNT
Aripiprazol (28 mg/d; N=260)
9
5
Asenapin (18 mg/d; N=357)
11
8
Olanzapin (15 mg/d; N=124)
5
5
Quetiapin (575 mg/d; N=209)
9
6
Risperidon (4.9 mg/d; N=273)
5
4
Ziprasidon (121 mg/d; N=268)
5
7
Ketter et al, Acta Psychiatr Scand 2011;123175-89.
Sumiyoshi, Expert Rev Clin Pharmacol. 2008;1:791-802 .
4
Potenciální změna nežádoucích účinků po převedení na aripiprazol
Časový prů průběh než nežádoucí doucích účinků inků při změ změně AP „Časné“ nežádoucí účinky
„Přetrvávající“ nežádoucí účinky
Předchozí medikace Haloperidol ↓↓ EPS ↓↓ prolaktin ↓ akatizie ↓ sedace
Olanzapin ↓↓↓ dyslipidémie ↓↓↓ hmotnost ↓↓ sedace ↓ prolaktin
Quetiapin ↓↓ sedace ↓ dyslipidémie ↓ ortostatická hypotenze ↓ hmotnost
Risperidon ↓↓↓ prolaktin ↓ dyslipidémie ↓ EPS ↓ ortostatická hypotenze ↓ sedace ↓ hmotnost
Ziprasidon
Nežádoucí účinky „z vysazení“
↓ prolaktin ↓ sedace
Nové antipsychotikum
Předchozí antipsychotikum
Týdny
Dny
Měsíce
Čas Upraveno podle Weiden, 2006
Weiden a Buckley, 2007
Cholinergní rebound
Dopaminergní rebound •
•
Při náhlém vysazení medikace s anticholinergní aktivitou (olanzapin)
•
Neklid, nespavost, chřipkové příznaky, agitovanost, zmatenost, úzkost...
•
Terapie: – Pomalé vysazování anticholinergních látek – Podání anticholinergik nebo benzodiazepinů – Pokračovat v jejich podávání po dobu převodu
Dopaminergní hypersenzitivní psychóza (náhlé vysazení klasických AP, risperidonu) – supersenzitivita DA limbických receptorů – rychlý nástup oproti očekávanému relapsu – může být závažná a vyžadovat ECT
•
Terapie: zpomalení vysazování, přechodné navýšení dávky předchozí medikace, rychlejší titrace
EPS z vysazení
Histaminový rebound •
Tardivní dyskinézy při vysazení
Úzkost, agitovanost, nespavost, neklid, EPS/akathisie
•
Ostatní EPS (tremor, parkinsonismus, akathisie, tardivní dystonie, NMS, myoklonus)
Terapie: – Pomalé vysazování antihistaminových látek – Podání antihistaminik nebo benzodiazepinů – Pokračovat v jejich podávání po dobu převodu
•
Terapie: zpomalení vysazování předchozí medikace / v případě akathisie rychlejší vysazování + benzodiazepiny, beta blokátory
•
Při náhlém vysazení medikace s antihistaminovou aktivitou (olanzapin, quetiapin, clozapin)
• •
Sché Schéma př převodu na aripiprazol
Předchozí medikace
Dávková vkování aripiprazolu v lé léčbě bipolá bipolární rní poruchy
Aripiprazol
Akutní Akutníagitovanost: agitovanost:
Dávka
9,75 9,75mg mgi.m.(max. i.m.(max.30 30mg/d) mg/d)nebo nebo30 30mg mgp.o. p.o.
Akutní Akutnímánie: mánie: 15 15mg mg(max. (max.30 30mg/d) mg/d)
4 týdny
Thymoprofylaxe: Thymoprofylaxe: 15 15mg mg(alternat. (alternat.30 30mg/d) mg/d)
5
Farmakoekonomický dopad metabolických NÚ: srovnání aripiprazolu vs. olanzapinu (švédský model)
Zahá Zahájení jení léčby akutní akutní mánie aripiprazolem • Zahájit dávkou 15 mg/den
Pool 3 studií aripiprazol N=615, olanzapin N=619
• Lze očekávat rozdílnou odpověď, u některých pacientů je aripiprazol méně sedativní než starší preparáty
Na základě 1 ročního metabolického rizika (diabetes, ICHS)
• Pokud je zapotřebí dodatečná sedace, lze použít adjuvantní medikaci (např. antihistaminika nebo benzodiazepiny) Zisk spojený s aripiprazolem:
• Pokud je pacient velmi agitovaný anebo se nelepší, lze použít intramuskulární injekce aripiprazolu (9,75 mg) anebo navýšit dávku na 30 mg aripiprazolu p.o.
QALY (quality-adjusted years): 0,09 LYG (life-years gained): 0,04
• Dle snášenlivosti lze dávku snížit, poté dle potřeby po 4-5 dnech opět navýšit
Úspora: 28.447 SEK (=~ 76.807 CZK)
Fagiolini, 2008
Souhrn
UNITE: oblasti léčby, které chtějí pacienti zlepšit Schizofrenie N=1,155
Kasteng et al., Acta Psych Scandinavica 2011;124:214-25.
Bipolární porucha N=1,300
HRQoL HRQoLlze lzepoužít použítjako jakovalidní validníměřítko měřítkovýsledného výslednéhostavu stavuvvpsychiatrii, psychiatrii,stejně stejnětak tak jako jakonástroj nástrojpro prohodnocení hodnoceníúčinnosti účinnostiterapie terapiezzpohledu pohledupacienta pacienta
Menší riziko váhového přírůstku Lepší léčba deprese Zlepšit fungování / QoL
HRQoL HRQoLuubipolární bipolárníporuchy poruchyjejetypicky typickynižší nižšínež nežvvběžné běžnépopulaci; populaci;avšak avšak euthymičtí euthymičtístabilizovaní stabilizovanípacienti pacientimohou mohoudosáhnout dosáhnoutsrovnatelné srovnatelnéúrovně úrovněQoL QoL
Nižší riziko poruch spánku Nižší riziko suicidálních myšlenek
Ačkoliv Ačkolivatypická atypickáAP APprokázala prokázalapozitivní pozitivníúčinek účinekna naHRQoL HRQoLuubipolární bipolárníporuchy, poruchy, chybí chybídlouhodobá dlouhodobádata dataaapřímá přímásrovnání srovnáníjednotlivých jednotlivýchpreparátů preparátů
Nižší riziko diabetu Nižší riziko svalové ztuhlosti Nižší riziko sedace
Specifické Specifickénežádoucí nežádoucíúčinky účinky(např. (např.váhový váhovýpřírůstek, přírůstek,somnolence) somnolence)mohou mohou závažně závažněnarušit narušit QoL QoLaazhoršit zhoršitsubjektivní subjektivníakceptovatelnost akceptovatelnostmedikace medikace
Lepší léčba sociálního stažení Prevence relapsu deprese
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Změna ZměnaAP APmedikace medikacemůže můžezlepšit zlepšitQoL; QoL;při přizměně změnějejenutné nutnédodržet dodržetdoporučené doporučené schéma schémapřevodu převoduaadávkování dávkování
% of respondérů McIntyre, J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl.3):5-11.
6
