ITEDIE1TTE NTAN IIESDHATAIT NT DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon(021) 4247608, Faksimile : (021) 4207807
Nomor -[u . o8. ot, :
Lampiran
Hal
:
:
.t t
l967l
29 4gustus 2013
LotT
Satu berkas RALAT Pemanggilan peserta TOT Wirausaha Sanitasi Program PAMSIMAS Kesehatan
Yang terhormat, 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (terlamPir) 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten (terlamPir) Di
Tempat
Agustus 2013 Menunjuk surat terdahulu No. TU.O8.O1 .Vltg64l2o13, tanggal 23 PAMSlMAS.Kesehatan' perihat peminggilrn p"r"tti TOT Wirausaha Sanitasi Program jadwal acafadimaksud sebagai berikut: maka bersama ini kami sampaikan perubahan Semula
:
il-a-.lgat : Tempat :
Selasa s/d Sabtu, 3 - 7 September 2013 Regina Hotel
ffii5{l:ffi1il: {ix,: : ^J*1 {,felp./Fax 0284 - 3221 1 I 0284-32233
re
nsa
h
1
Meniadi
:
Farilfanggat
Tempat
: :
Kamis s/d Senin, 5 - 9 September 2013 Regina Hotel Jl. RaYa Petarukan No. 10 Kabupaten Pemalang, Provinsi Jawa Tengah Iel p./Fax 0284 - 3221 1 1 I 0284-32233
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya, diucapkan terima kasih.
Tembusan: 1. Direktur Jenderal PP dan PL (sebagai laporan) 2. Direktur PAM, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU 3. Team Task Leader World Bank 4. PT. Bina Swadaya
Sekretariat DireKorat Jenderal
Telp.4209930 Te|p.4240611
DheKorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang ( Dit P2B2 ) Dkektorat Pengendalian Penyakit lidak Menular ( Dit P2TM )
Te\p.4247573
DireKorat lmunisasi dan Karantina (Dit lmkar ) DireKorat Pengendalian Penyakit MenularLangsung ( Dit, P2ML )
Te|p.4240538
Direktorat Penyehahn Lingkungan ( Dit PL )
Ie\p.4245778
Te|p,4200944
I(EDIEITTERIAIT I(ESEHATAIT RT DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile : (021) 4207807
Lampiran surat nomor : TU.09.03 Nll967 /2013 Yang terhormat
:
1.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes 6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati 7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang 8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang 9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora 10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas 11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap 12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga 13. Kepala Dinas Kesehat an Kabupaten Banjarnegara 14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang 15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung 16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo 17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Punrvorejo 18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen 19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten 20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen 21 . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar 22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 23. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
Sekretariat DireKorat Jenderal
Te|p.4209930
Direktorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang ( D'rt P2B2 )
Te\p.4247573
DireKorat lmunisasidan Karantina ( Dit lmkar )
Te|p.4240611
Direhorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular ( Dit P2TM )
Te|p.4200944
Telp.4240538
DireKorat Penyehatan Lingkungan ( Dit PL )
Direktorat Pengendalian Penyakit Menular
Langsung
( Dit. P2ML )
'1e1p.4245778
I(EDIEITTERTAN I(ESDHATAN NT DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalaa Percetakan Negara No 29 lakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile : (021) 4207807
Lampiran surat nomor : TU.08.01
.V1196712013
DAFTAR NAMA PESERTA TOT WIRAUSAIIA SANITASI
L
REGIONAL I { okasi TOT : Regina Hotel, Jl. Raya Petarukan No, 10, Kabupaten Pemalang, Provinsi Juwa Tengah, Telp : +62-284-322-117, +62-284-322-33 Tanggal pelaksunaan : 5 s/d 9 September 2013
A. PROWNSI JAWA TENGAH :
1 Supriyono 2 Mudiyono,SKM 3 Heri Widodo 4 Sutaryono,SST 5 Nanang Raharjo, AMKL, SE 6 Pulung Sugondo 7 Kahar Purwanto 8 Wakhidin 9 Misyuko, SKM 10 Harsono, SKM 11 Sidik Darmanto, SKM 12 Alfirqon, SKM 13 Eko Mujiantoro 14 LatifaDewi Safitri 15 Dwiyana Cahya Budi R 16 Marino 17 Tri Sabdono 18 Sujito, SST 19 Raib Syahudin 20 ZainatulMalikah,SST 2I ZunalNanang Taufik 22 Supriyono 23 Umilatul Azizah 24 Nurrul Machmudah 25 Yudi Sesetyo,S,Pd 26 Sunarti, SKM 2l Fahmi Haryanto, SKtv{ 28 Yayuk Yuliana 29 Agus Heru budiyono, SKM 30 Suhari Asyhari
Seketariat Direktorat Jenderal
Te|p.4209930
DireKorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang (Dit P2B2 )
Ielp.4247573
Direktorat lmunisasidan Karantina ( Dit lmkar ) Direktorat Pengendallan Penyakit Menular Langsung ( Dit, P2ML )
Telp,4240611
Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular ( Dit P2TM )
Te|p.4200944
Te|p.4240538
Direktorat Penyehatan Lingkungan ( Dit PL )
Te\p.4245778
TATA TERTIB PESERTA TOT WIRAUSAHA SANITASI PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B.TAHUN 2013
I,
REGIONAL
I
:
'1. Penyelenggara menanggung
biaya akomodasi sesuai undangan resmi yang telah
didistribusi panitia.
2. Akomodasi dan biaya penyelenggaraan pesefta
:
a. Peserta mendapatkan uang saku sebesar Rp. 105.000,- perhari b. Penyelenggara menanggung biaya transport sesuai dengan kesepakatan dalam kontrak kerja.
c. Akomodasi disediakan Penyelenggara di Regina Hotel, Jl. Raya Petarukan No. 10, Kabupaten Pemalang, Provinsi Jawa Tengah. Telp : +62-284-322-111, +62-284322-333, mulai hari Kamis tanggal 5 September 2013 pukul 13.00 WIB s/d hari Senin tanggal 9 September 2013 maksimal pukul 12.00 WlB. d'. Penyelenggara tidak menanggung akomodasi di luar tanggal tersebut di atas.
e. Penyelenggara menyediakan kamar dengan hunian 2 oranglkamar.
f. Penyelenggara
.
tidak menanggung pengeluaran pribadi peserta seperti telpon, mini bar,
laundry, dsb, menjaditanggung jawab peserta.,
3. Semua peserta pada saat pendaftaran harus menyerahkan berkas kepada panitia yaitu: a. Surat pernyataan bahwa setelah dinyatakan lulus TOT bersedia menjadi pelatih/narasumber/fasilitator pada pelatihan Wirausaha sanitasi (Biaya pelatihan disediakan oleh Direktorat Penyehatan Lingkungan melalui PT. Bina Swadaya). Form
terlampir.
b. Formulir Pendaftaran Peserta TOT c. Surat tugas mengikuti TOT 4. Untuk konfirmasi kehadiran, peseda dapat menghubungi PT. Bina Swadaya melalui Telp. 021 -4204402, 021 -425 53 54', I ax. 021 -4204404',
em a
iI
: bswad aya @cb
n, net. i d
5. Peserta diwajibkan untuk mengikuti kegiatan secara penuh mulai tanggal 5 s/d I September 2013 dan menaati semua ketentuan (tata tertib) yang telah ditetapkan penyelenggara.
6. Peserta tidak diperkenankan meninggalkan kelas selama kegiatan berlangsung.
2013 ,4/
?... Agustus ryg-hetqn Lingkungan,
Ja
.
Wilfried :195502161
Formulir Pendaftaran Peserta Pelati han
Tipe
Pelatihanl:
E
n
Menengah
n
Lelaki
n
Perempuan
r
Belum Kawin
n
Menikah
n
Lanjut
A. DATA UMUM
1.
Nama:
2.
Status Perkawinan:
3:
Alamat:
Telepon:
4.
Tanggal Lahir:
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
5.
Apakah kualifikasipendidikan Anda?
D1
s1
C. LATAR BELAKANG PENGALAMAN KERJA
{ sesuai dengan pilihan pelatihan Lulus / Tidak Lulus : SD, SMB SMU (Sederajad) ; Selesai / tidak selesai : D1; Gelar: D3, 51 & 52 3 lsijumlah tahun bekerja a Diisi dari tahun awal hingga akhir bekerja 1
'z
Beri landa
D. KEMAMPUAN KOMUNIKASI (pilih satah satu)
7.
Bagaimana pengalaman anda berkomunikasi selama ini?
a. b,
c. d.
Kesulitan menyampaikan ide Bisa menyampaikan ide kepada orang lain Bisa menyampaikan ide dan meyakinkan pada orang lain Bisa menyampaikan ide, meyakinkan dan mengajarkan pada orang lain
E. LATAR BELAKANG WIRAUSAHAs
bisnis? n Ya 9. Apakah Anda memiliki sebuah usaha pada saat ini? n Ya 8.
Apakah Anda pernah terlibat dalam sebuah
n
Tidak
n
Tidak
10. Mengapa Anda mulai berbisnis?
F.IDE BISNIS 11. Apakah sekarang iniAnda memiliki ide
bisnis?
nYa
n Tidak
Silahkan sebutkan ide bisnis anda:
12. Apakah Anda sudah mengambil langkah untuk memulai ide bisnis ini?
uYa
n
Tidak
Apabila ya, langkah apa?
G. SUMBER DAYA KEUANGAN 13. Dari mana rencana Anda untuk membiayai bisnis?
o Keluarga tr
Pemberi
Pinjaman
n
Teman n Bank
tr
Lain-lain
Jelaskan:
Apabila Anda bermaksud untuk memperoleh pinjaman, dapatkan Anda memberikan jaminan
atau agunan?
s
Beri tanda
{
pada kotak sesuai dengan pitihan pelatihan
nYa
n
Tidak
H. TUNTUTAN PEKERJAAN 14. Bagaimana persepsi Anda terhadap peluang usaha jamban sehat?
a. b.
ProduUjasa yang menarik ProduUjasa yang tidak menarik
15. Apakah anda pernah sakit keras, sehingga harus menghindari pekerjaan dilapangan
(wilayah kerja pembangunan jamban sehat)?
a. Ya b. Tidak pernah I. KOMITMEN UNTUK BERPARTISIPASI 16. Apakah Anda bersedia berpartisipasi penuh mengikuti
pelatihan? r Ya tr
Tidak
17. Berapa persenkah Anda bersedia membayar daribiaya pelatihan untuk mengikuti pelatihan ini?
aOo/o
tr50%
n75o/o
n100%
18. Kapan Anda berharap untuk memulai bisnis Anda?
J.INFORMASI LAIN YANG ANDA PIKIR RELEVAN DALAM PENDAFTARAN ANDA
Nama dan Tanda Tanqan Pemohon
TOT WIRA USAHA SAI\ITASI PROGRAM PAMSIMAS KOMPOFIEN KESEHATAI\ (B)
TAHI]N 2013 ST]RAT PER}IYATAAI\
Yang bertanda tangan dibawah ini saya; Nama Lengkap Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Alamat
Kantor
:
Menyatakan bahwa saya sebagai CALON peserta Training of Trainer (ToT) Wira Usaha Sanitasi, apabila dinyatakan LULUS dalam ToT Wira Usaha Sanitasi, maka saya bersedia untuk menjalankan kewajiban
menjadi pemandu/pelatih/narasumber/fasilitator Pelatihan Wira Usaha Sanitasi Program Pamsimas Komponen B dengan baik dan penuh tanggung jawab. Apabila saya tidak memenuhi kewajiban tersebut, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan selama proses ToT Wirausaha Sanitasi tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
2013
Yang membuat Pernyataan
n
.::
ia
KOFfINAS
TAI{
$U[.AT TUGAS Nornsr: Karni'yarg :be4grda Angm di'bdWdr ini mnugaskau
:
Narna
NIP. Pa*gkatlGol.
Unit
'
,.j
Unn& mengikt*i T0T'Whausaha
dil*saoakan pada
.4
$arritesi"fanreimas Komponen B Tahun 2S13 yaqg
tanggel
....s/d
2013, di .I
Demikien surat tltgas ini dibuat krparda tanggunglarrab.
yAg bersangk*an'w$uk dilaksan*an
dengan penuh
:l
.
+E Ur.
..................2013 Jabatan
'
Tanda
Nmna Jelas
NIP
Tqrgandm Stempel
;.i
,5
'
:.:,,1-J;!
