It takes two to tango. Van bestuurscrises naar effectieve besturing in ziekenhuizen. Sacha Ausems, Hubert Friederich

It takes two to tango Van bestuurscrises naar effectieve besturing in ziekenhuizen

Sacha Ausems, Hubert Friederich

Inhoudsopgave Samenvatting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.

Bestuurscrises ziekenhuizen zijn aanleiding voor onderzoek . . . . . . . . . . . . . . 7

2. Effectieve besturing is nodig voor succesvolle transformatie . . . . . . . . . . . . . . 11 3. Effectieve besturing draait om strategie, het besturingsmodel en mensen . . . . . . 15 4. Sleutel tot effectiviteit: eerst de mensen en dan het besturingsmodel. . . . . . . . . 23 5. Uitdagende aanbevelingen voor effectieve besturing. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Geïnterviewde personen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Over de auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Contactgegevens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

It takes two to tango - Van bestuurscrises naar effectieve besturing in ziekenhuizen

Samenvatting IG&H Consulting en Interim heeft een kwalitatief onderzoek gedaan naar de inrichting van effectieve besturing in ziekenhuizen. Aanleiding is dat door toenemende marktdruk ziekenhuizen gedwongen worden keuzes te maken en zich op korte termijn dienen te transformeren. Gezien de vele bestuurscrises waarmee dit proces gepaard gaat, stellen wij dat de huidige topstructuur en besturing in ziekenhuizen te weinig houvast biedt in een instabiele situatie. Doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de dynamiek van ziekenhuisbesturing en de elementen die de effectiviteit bepalen. Hierover hebben wij 25 bestuurders uit 22 verschillende ziekenhuizen gesproken. Tevens zijn onze bevindingen aangescherpt tijdens een rondetafelbijeenkomst met zowel algemeen bestuurders als stafbestuurders. In interviews geven de bestuurders de dringende noodzaak aan tot effectieve besturing. Zij ervaren hierbij vooral urgentie op verhogen van de kwaliteit van zorg, versterken van de financiële positie, vergroten van de wendbaarheid van de organisatie en het verbeteren van de betrokkenheid van zorgprofessionals. Vanuit de visie van IG&H kent topbesturing drie hoekstenen: strategie, besturingsmodel en mensen. De samenhang tussen deze drie bepaalt vervolgens de effectiviteit van de besturing. De meeste ziekenhuizen volgen de geijkte ‘structure follows strategy’-gedachte, waarbij het besturingsmodel en de mensen moeten aansluiten bij de gekozen strategie. Dit blijkt echter onvoldoende basis te bieden om de organisatie aan te sturen, zeker in de a-typische situatie van een gecombineerd verenigingsmodel van de medisch specialisten met een hiërarchisch lijnmodel van het management in de algemene ziekenhuizen. Het onderzoek toont aan dat ziekenhuizen veelal geen onderscheidende strategie formuleren die geënt is op de kerncompetenties van het ziekenhuis. Evenmin wordt de strategie op adequate wijze doorvertaald naar de organisatie. Tevens blijkt dat de samenwerking en het mandaat van de verschillende bestuursorganen op een te vrijblijvend en informeel besturingsmodel steunen. Voorts is de uitkomst dat ‘goede mensen’ en ‘effectief bestuur’ sterk met elkaar samenhangen, maar dat sleutelposities niet altijd door de juiste mensen worden bekleed. Naast deze inzichten blijkt ook de volgorde van invulling van de drie besturingshoekstenen een essentieel aspect in effectieve besturing.


Concluderend kan gezegd worden, dat besturing effectief is als je begint met het neerzetten van de juiste mensen op de juiste positie. Vervolgens dient het onderlinge samenspel tussen de bestuurders optimaal gefaciliteerd te worden door een transparant, eensluidend besturingsmodel met naleving van strikte spelregels. Dan komt er ruimte om een gefundeerde strategie vorm te geven. De besturingsdriehoek blijkt te moeten kantelen: ‘Strategy follows people & structure’. In het laatste hoofdstuk geven wij 15 praktische aanbevelingen voor effectieve besturing die helpen bij het: n zorgen voor de juiste mensen, n realiseren van een passend besturingsmodel, n ontwikkelen van een onderscheidende strategie op basis van de kerncompetenties. Zo wordt voorkomen dat de nog steeds toenemende druk op ziekenhuizen, die gepaard gaat met indringende veranderingen, leidt tot een crisis in de bestuurskamer. En belangrijker, bestuurders kunnen de handvatten grijpen om de organisatie met effectief bestuur op koers te houden.

Voorwoord Ziekenhuizen bevinden zich in turbulente tijden. De gereguleerde marktwerking is ingevoerd om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Overheid en zorgverzekeraars sturen in toenemende mate op verbetering van doelmatigheid, kwaliteit en transparantie van het zorgaanbod. Tegelijkertijd stijgt de vraag naar zorg in de toekomst aanzienlijk door een toename van het aantal ouderen, verbeterde diagnostiek en behandelmethoden, alsmede het aantal mensen met een chronische ziekte. Zonder wijziging in doelmatigheid heeft dit forse financiële en organisatorische impact op de zorg. Eén belangrijke oplossingrichting is dat ziekenhuizen scherpe portfoliokeuzes op basis van kwaliteit, volume en kosten gaan maken. Het gevolg zal een verdere concentratie van de ziekenhuiszorg en een herschikking van het zorgaanbod zijn. Zowel de algemene als academische ziekenhuizen kunnen dus een stevig transformatie- en veranderingsproces tegemoet zien. Wij zien echter dat de huidige veranderingsprocessen al regelmatig gepaard gaan met een bestuurscrisis. Het is dus bestuurlijk complex om échte veranderingen in ziekenhuizen door te voeren. Dit is geen goed voorteken voor de fundamentele transformatie die nog komen gaat en die vele malen complexer is dan de veranderingen die tot nu toe zijn uitgevoerd. Bij IG&H vonden we het tijd voor een onderzoek naar besturing in ziekenhuizen. Wat zien bestuurders als de belangrijkste uitdagingen waar een effectief bestuur leiding aan moet geven? Welke modellen worden gehanteerd? Wat zijn de grondoorzaken van de crises in de bestuurskamers? Is er een ‘one cure for all’ besturingsmodel voor de sector? Welke randvoorwaarden zijn er bij de realisatie van effectieve besturing in ziekenhuizen? Met dit rapport delen wij graag de resultaten van het onderzoek. Het is inspirerend leesmateriaal met een inkijkje in de (medische) bestuurskamer. Dit rapport is voor iedereen die inzicht wil krijgen in de dynamiek, thema’s en oplossingsrichtingen voor effectieve besturing in (algemene) ziekenhuizen. Wij danken alle (medische) bestuurders die een bijdrage hebben geleverd aan dit rapport.

Jan Berkvens, Director Health IG&H Consulting & Interim


1. Bestuurscrises ziekenhuizen zijn aanleiding voor onderzoek

Vanaf 2003 is de fundamentele verandering van het zorglandschap geleidelijk aan ingezet. Met het terugtreden van de overheid en de introductie van gereguleerde marktwerking worden ziekenhuizen meer en meer als een normale onderneming gepositioneerd. De verantwoordelijkheid voor de continuïteit van het ziekenhuis ligt hiermee nu grotendeels in de handen van de bestuurders zelf. Enkele ziekenhuizen zijn zelfs in private handen gekomen en verdergaande commercialisering van de sector ligt in de lijn der verwachting. Het plan is bovendien om ziekenhuizen vanaf 2011 winst te laten uitkeren aan aandeelhouders. In de afgelopen jaren hebben we echter ook gezien dat de druk op ziekenhuizen vanuit de overheid en zorgverzekeraars verder wordt opgevoerd en dat het transformatieproces vaak gepaard gaat met bestuurscrises. Voor IG&H Consulting zijn deze crises voldoende aanleiding geweest om een kwalitatief onderzoek te starten naar de inrichting van effectieve besturing in ziekenhuizen.

Marktdruk op ziekenhuizen neemt verder toe Hoewel de maatschappelijke opdracht aan het ziekenhuis (nog) niet wezenlijk is gewijzigd, vraagt de samenleving een verandering in de wijze waarop het ziekenhuis invulling geeft aan die rol. Er wordt van ziekenhuizen verwacht dat zij meer aandacht geven aan het transparant maken van de kwaliteit van zorg en zorg leveren op een kosteneffectieve manier. Ondanks dat de Nederlandse ziekenhuiszorg er in nagenoeg alle internationale vergelijkingen goed uitkomt (Nederland bezet bijvoorbeeld de eerste plaats in de Euro Health Consumer Index 2009), leeft de overtuiging dat de kosten die hier tegenoverstaan verder omlaag kunnen en moeten. Potentiële verbetering van de doelmatigheid van 20% komt hierbij voor (Sneller Beter). Ook zijn er onderzoeken waarin wordt bepleit dat een forse concentratie van de zorg noodzakelijk is (zoals in het BCG-rapport Kiezen voor kwaliteit). Hiernaast zijn ziekenhuizen de afgelopen jaren met name door de zorgverzekeraars en de overheid verder onder druk gezet om hun functioneren te verbeteren. Zorgverzekeraars voeren scherper inkoopbeleid Sinds de introductie van de Zorgverzekeringswet scherpen zorgverzekeraars hun inkoopbeleid richting de ziekenhuizen steeds verder aan. Ze stellen eisen aan ziekenhuizen ten aanzien van prijs, volume en - niet in de laatste plaats - aan de kwaliteit van zorg. Ook wordt voorzichtig geëxperimenteerd met selectieve zorginkoop: hiermee stoppen ze met het


contracteren van ziekenhuizen die in hun ogen ondermaatse zorg leveren. Indien dit beleid van zorgverzekeraars verder wordt doorgevoerd dan heeft dit grote impact op het ziekenhuis. Ziekenhuizen zullen gedwongen worden portfoliokeuzes te maken en dienen vervolgens hun organisatie daarop aan te passen. Daarnaast heeft dit inkoopbeleid een potentieel grote impact op het imago van het ziekenhuis wanneer je als ziekenhuis in de onderste regionen van de kwaliteitsindex belandt. Nog groter is de imagoschade als het ziekenhuis - onverwacht en ongewenst - op specifieke zorgonderdelen helemaal niet meer wordt gecontracteerd door de zorgverzekeraars. CZ en Achmea hebben in 2010 concrete initiatieven rondom selectieve zorginkoop geïntroduceerd voor de behandelingen van borstkanker en de concentratie van oncologische zorg. Met name het beleid van CZ heeft tot veel discussie en inmiddels tot de eerste rechtzaak geleid. Nieuw is dat het contracteerbeleid via de media in het publieke domein wordt gecommuniceerd. Zorgverzekeraars gebruiken het hiermee ook als marketing instrument om hun positionering verder te laden. Het is nog afwachten hoe dit verder gaat verlopen. De algemene verwachting is dat wanneer er échte transparantie komt over de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen de marktdruk voor ziekenhuizen mede via zorgverzekeraars nog verder toeneemt. De overheid schuwt ondanks nieuwe rol maatregelen niet Binnen het systeem van gereguleerde marktwerking zou de rol van de overheid, ten gunste van de zorgverzekeraar als regisseur, moeten afnemen. Niets lijkt echter minder waar. De overheid grijpt nog steeds stevig in, vooral als de kosten van de zorg in het geding zijn. Ze heeft daar natuurlijk een belang bij. Ook in 2010 heeft de minister weer forse maatregelen aangekondigd om de kostenstijging binnen de perken te houden. Het meest in het oog springend is de budgetkorting van €375 miljoen op de honorariumcomponent van de vrijgevestigde medische specialisten; later verhoogd tot een bedrag van €512 miljoen. Ook de voorgenomen maatregel om de ziekenhuizen als budgethouder aan te stellen, heeft vergaande consequenties voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Vrijgevestigde specialisten komen daarnaast, als de plannen van het ministerie doorgaan, in dienstverband van het ziekenhuis. Naast de angst van de artsen dat hun professionele autonomie wordt aangetast, is ook de financiële impact naar verwachting voor een aantal specialismen fors.

Gereguleerde markt en toenemende marktdruk vragen om transformatie van ziekenhuizen De toenemende marktdruk heeft als consequentie dat ziekenhuizen keuzes moeten gaan maken. Op termijn dient zo de verdere concentratie van de zorg te worden vormgegeven. Voor nu betekent het dat het ziekenhuis heldere (portfolio-)keuzes moet maken én doorvoeren.

Hierdoor groeit het volume van de gekozen zorgonderdelen, waardoor met de toegenomen routine en ervaring van het medisch personeel tevens de (medische) kwaliteit stijgt. Het ziekenhuis zal tegelijkertijd een aanzienlijk deel van de overige zorgdienstverlening moeten afbouwen en, ingegeven door de zorgplicht, samenwerking met andere ziekenhuizen moeten zoeken. Het is duidelijk dat deze ontwikkelingen een transformatie van de ziekenhuisorganisatie vragen. Vanaf 2005 hebben de meeste ziekenhuizen al enige transformatie in deze richting doorgemaakt.

Transformatie gaat vaak gepaard met bestuurscrisis Deze, nog vaak beperkte, transformaties blijken in veel gevallen gepaard te zijn gegaan met een bestuurscrisis. De bestuurders die in 2008 zijn vertrokken in ziekenhuizen hebben gemiddeld slechts 2,8 jaar op de bestuurdersstoel gezeten (Skipr). In 2008 meldde het RTLnieuws dat de kosten voor interimmanagement in ziekenhuizen waren opgelopen tot €6,75 miljoen. Bij 25 van de 92 ziekenhuizen is in 2006 en 2007 een vast bestuurslid vervangen door een tijdelijke plaatsvervanger. Vier ziekenhuizen hadden meerdere interimmanagers in het bestuur. Ook op dit moment wordt nog veelvuldig gebruik gemaakt van interimmanagers ten tijde van een bestuurscrisis. De grote gemene deler in de bestuurscrises is het verstoorde evenwicht en wantrouwen tussen bestuur, management en medische staf, ontstaan vanuit de poging te transformeren. We zien ziekenhuizen hierop dit evenwicht proberen te herwinnen door bijvoorbeeld: n De benoeming van een stafvoorzitter in de Raad van Bestuur; n Het aantrekken van management vanuit het bedrijfsleven of interimmanagement; n Het afspreken van spelregels in een Good Governance Code; n Implementatie van structuuroplossingen, zoals de invoering van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s).

Gericht onderzoek naar effectieve besturing De vele bestuurscrises en de ingewikkelde oplossingen die hierop volgden, leiden tot onze hypothese dat de bestaande besturingsmodellen en organisatiestructuren onvoldoende houvast bieden om de noodzakelijke fundamentele veranderingen in ziekenhuizen door te voeren. Er lijkt geen geijkte – relatief eenvoudige – oplossing voorhanden te zijn. Vanuit onze praktijk constateren wij dat het bestuurders vaak ontbreekt aan goede informatie over de verschillende besturingsmodellen en de dynamiek daarbinnen. IG&H heeft daarom


medio 2010 een kwalitatief onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van vigerende besturingsmodellen. Wat zijn de voorwaarden en succesfactoren, wat is de invloed van toekomstige ontwikkelingen en welke situationele factoren spelen een rol bij de keuze voor een model? In dit kader hebben wij 25 bestuurders uit 22 verschillende ziekenhuizen gesproken (zie bijlage ‘Geïnterviewde personen, pag. 44). Tevens zijn onze bevindingen aangescherpt tijdens een rondetafelbijeenkomst met zowel algemeen bestuurders als stafbestuurders.

Figuur 1: Bestuurders en medische stafbestuursleden van 22 verschillende ziekenhuizen zijn geïnterviewd

Het primaire doel is de kennis over effectieve ziekenhuisbesturing op een hoger niveau te brengen en zo verdere besluitvorming en toepasbaarheid te faciliteren. Dit Vision Paper is een weerslag van de bevindingen uit de interviews en de rondetafel, gecombineerd met een analyse door en kennis van IG&H.

10

2. Effectieve besturing is nodig voor succesvolle transformatie

Het is duidelijk dat ziekenhuizen moeten inspelen op de uitdagingen die zijn beschreven in het voorgaande hoofdstuk. Ook is duidelijk dat de organisatie zich zodanig moet transformeren dat de continuïteit niet in gevaar komt, en zich tegelijkertijd moet aanpassen aan de hogere (zorg)eisen die aan de ziekenhuizen worden gesteld. De bestuurders – medisch en bedrijfsvoerend – zijn zich bewust van deze zware opgave. Zij geven aan dat effectief bestuur hierbij des te meer noodzakelijk is. Een reden dus om de huidige besturing te evalueren en waar mogelijk te verbeteren. Bestuurders ervaren in de transformatiediscussie met name urgentie op vier doelstellingen: 1. Verhogen kwaliteit zorg 2. Versterken financiële positie 3. Vergroten wendbaarheid van de organisatie 4. Verbeteren betrokkenheid zorgprofessionals

Verhogen kwaliteit zorg Allereerst geven bestuurders aan de kwaliteit van de zorg te willen verhogen. Men wil voorop lopen op de gekozen speerpunten; innoveren en investeringen doen om zorg op topniveau te realiseren en te behouden. Tegelijkertijd moeten risico’s in het medisch handelen worden ingeperkt. Als belangrijke randvoorwaarde voor kwaliteit van zorg wordt grip op de (ondersteunende) processen genoemd. Eén bestuurder gaf tijdens ons gesprek aan naar zijn gevoel relatief stevige grip op de dienstverlening te hebben en werd korte tijd later geconfronteerd met problemen op de OK. Zijn reactie: “Ik ben eindverantwoordelijk voor de geleverde prestaties, maar heb blijkbaar toch geen grip op het primaire proces”. Weliswaar is de zorgprofessional verantwoordelijk voor de kwaliteit van de medische behandeling, vastgelegd in de Wet op Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO), de bestuurders worden echter eindverantwoordelijk gehouden voor het totaalproduct, inclusief de veiligheid van de patiënt. De recente incidenten, breed uitgemeten in de media, zijn voorbeelden van de risico’s die ziekenhuizen lopen en waarvoor de bestuurder maatschappelijk verantwoordelijk wordt gehouden.

11


‘Ziekenhuis in Hoorn schuldig aan dood baby’

‘’Vrouw overlijdt na brand in ziekenhuis – Almelo’’

izen Ĳsselmeerziekenhu ‘’Operatieverbod ’’ eit lit wa chtk vanwege slechte lu ‘Oud-neuroloog MST schuldig aan dood patiënten’

‘’Hoge mortaliteit bij hartchirurgie in het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen’’

Figuur 2: Incidenten breed uitgemeten in de media

Dit soort incidenten wordt soms door artsen misbruikt om druk op bestuurders uit te oefenen. Uit de interviews blijkt dat regelmatig gedreigd wordt “dat er zeker doden gaan vallen” als bestuurders bepaalde zaken niet doorvoeren. Zo heeft elke medisch specialist een lijst met wensen die volgens eigen zeggen absoluut noodzakelijk zijn. Voor de bestuurder met beperkt inzicht in het primaire proces is het de kunst om de juiste verzoeken te honoreren. Instrumenten die worden genoemd om de kwaliteit van zorg te verbeteren zijn het invoeren van IFMS (Individueel Functioneren Medische Specialisten), het implementeren van zorgpaden, veiligheidsbeleid en Lean Management. Ook het focussen op speerpunten zorgt, mede door het hogere volume, voor een betere kwaliteit van zorg.

Versterken financiële positie Grip houden op de financiën en het versterken van de financiële positie is een tweede doelstelling. De marges in ziekenhuizen zijn flinterdun, gemiddeld 1 à 1,5% van de omzet. Verkeerde keuzes in bijvoorbeeld het zorgaanbod of een kostbare investering als nieuwbouw kunnen leiden tot een dreigend faillissement. Financiële risico’s beperken, weerbaarheid verhogen, inzicht en grip op geldstromen zijn ‘top of mind’ bij bestuurders. Niet in de laatste plaats doordat met de introductie van marktwerking in de ogen van de bank het risicoprofiel van het ziekenhuis groter is geworden. Hierdoor stijgen de kapitaallasten van het ziekenhuis, wat de noodzaak van een gezonde financiële positie vergroot. Bij het managen van de financiën bevindt de bestuurder zich echter in een spagaat: enerzijds is het voor een gezonde

12

financiële huishouding noodzakelijk om stevige portfoliokeuzes te maken, anderzijds heeft de bestuurder te maken met de vakinhoudelijke ambitie van de medische professionals die innovaties en investeringen eisen. Gecombineerd met een omgeving die instandhouding van faciliteiten en zorg dichtbij wenst, tekent dit het krachtenveld waarin de bestuurder zich bevindt. Instrumenten om de financiële positie te verbeteren zijn het sturen op processen en portfoliokeuzes maken en doorvoeren. Daarnaast wordt natuurlijk ook scherp gekeken vanuit het budget; meestal wordt ingegrepen met de ‘kaasschaaf’, maar soms ook rigoureuzer met bijvoorbeeld FTE-reducties, het uitstellen van verbouwplannen of het temporiseren van investeringen. Ook het realiseren van inkoopvoordelen en het optimaliseren van de declaraties dragen bij aan een beter financieel resultaat.

Vergroten wendbaarheid van de organisatie Als derde doelstelling noemen bestuurders dat de onduidelijke en snel veranderende regelgeving vragen om alertheid en aanpassingsvermogen van ziekenhuisorganisaties. Het is voor ziekenhuizen welhaast onmogelijk om het tempo te volgen van nieuwe weten regelgeving en hierop adequaat te sturen. Zoals een bestuurder het verwoordde: ‘’Ik heb het gevoel dat ik zaken moet doen met een structureel onbetrouwbare overheid’’. Grote wijzigingen zoals de introductie van DBC’s met een gelijktijdig maar onzeker uitfaseren van de FB-systematiek, de kapitaallastenverrekening en de overgang naar DOT’s, dwingen bestuurders tot het invoeren van uitgebreide administratieve procedures en controles. Wijzigingen in de opbrengsten- en kostenstructuur van een onderneming dwingen tot onmiddellijke reflectie op de impact ervan en vragen een gestructureerd veranderproces bij invoering van een nieuwe systematiek. Deze urgentie wordt niet altijd door alle belangengroepen onderkend en verschilt ook per afdeling. Een dergelijke alertheid zit sowieso niet in het DNA van een ziekenhuisorganisatie. Competenties om in korte klappen succesvol veranderingen door te voeren, ontbreken. Zeker met de wisselende politieke kleuren, zien ziekenhuisbestuurders zich genoodzaakt om keer op keer een zekere mate van (bestuurlijke) wendbaarheid te ontwikkelen. Genoemde instrumenten om de wendbaarheid te verhogen zijn het schrappen van managementlagen, de introductie van RVE’s (waarmee decentralisatie van verantwoordelijkheid plaatsvindt), professioneel project-/programmamanagement en samenwerking in de keten en met andere ziekenhuizen.

13


Verbeteren betrokkenheid zorgprofessionals Als laatste geven bestuurders aan zich zorgen te maken over de betrokkenheid van professionals en de verbinding met het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Betrokken en bevlogen medewerkers zijn cruciaal voor een kwalitatief goed ziekenhuis. Concreet worden hierbij twee doelgroepen genoemd: dokters en verpleegkundigen. Kenmerk van de laatste jaren is het zoeken naar de combinatie van korte lijnen en resultaatbetrokkenheid. Men kijkt dan voornamelijk naar de binding van specialisten met het ziekenhuis. Voor menig bestuurder is het probleem dat “dokters structureel op korte termijn denken’’, of zoals een stafvoorzitter zei: “De meerderheid van de medische staf interesseert zich niet voor het bestuurlijke geneuzel”. De bestuurders proberen hoe dan ook de specialisten van de tribune af te krijgen en te betrekken bij het algemene ziekenhuisbeleid, met een gedeelde verantwoordelijkheid. Maar ook het gemotiveerd houden van verpleegkundigen is een belangrijk aandachtspunt. Het binden en boeien van hen baart een aantal bestuurders zorgen, zeker gezien de krapte op de arbeidsmarkt. Er is een trend zichtbaar dat gespecialiseerde verpleegkundigen (OK, IC en SEH) uit vaste dienst treden om zich aan te sluiten bij een bureau en zich vervolgens te laten detacheren. Twee keer zo duur voor het ziekenhuis. Daarbij maken deze mensen geen deel meer uit van de vaste kern van het ziekenhuis. Hoe nu deze mensen een stimulerende werkomgeving bieden en onderdeel laten zijn van de cultuur? Vanwege het tekort aan goed geschoold OK-personeel en de detacheringstrend kiezen bijvoorbeeld het Tergooi ziekenhuis en ook het VUmc ervoor om de OK gedeeltelijk met vast personeel uit India te bemensen. Instrumenten die worden geïmplementeerd om de betrokkenheid van professionals te vergroten, zijn managementparticipatie van de medisch professionals in bijvoorbeeld een cobestuur. Op lange termijn is ook medeaandeelhouderschap van de organisatie mogelijk via bijvoorbeeld een coöperatie- of BV-structuur. Maar ook het transformeren van vakgroepen naar resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE’s) of soortgelijke decentrale initiatieven met de ‘’doctor in the lead’’, zijn een beproefd middel. Het binden en boeien van verpleegkundig personeel wordt gezocht in het realiseren van een stimulerende werkomgeving met voldoende ontwikkelmogelijkheden, specialisaties en een passende beloning. Kortom, de bestuurders hebben met deze doelstellingen een stevige opdracht in de ziekenhuisorganisatie. Effectieve besturing is daarbij cruciaal om deze complexe veranderingen en transformaties door te voeren. Maar wat verstaan we precies onder effectieve besturing en langs welke route kan die worden ingericht?

14

3. Effectieve besturing draait om strategie, het besturingsmodel en mensen Onze ervaring en visie ten aanzien van organisaties die kampen met besturingsvraagstukken leert dat drie hoekstenen essentieel zijn voor de effectiviteit van besturing: strategie, besturingsmodel en mensen. Door per hoeksteen op basis van herkenbare voorbeelden in te zoomen, ontstaat een beeld van wat eronder verstaan wordt, waar het misgaat en waarom.

Wat is effectieve besturing? Onder besturing verstaan we de ‘richtinggevende kenmerken van een organisatie die ervoor zorgen dat die organisatie haar doelstellingen behaalt.’ Besturing is echter pas effectief als wordt voldaan aan drie voorwaarden: n Strategie – een heldere strategische route met concreet geformuleerde, ambitieuze maar haalbare doelstellingen. n Besturingsmodel – een model dat ruimte biedt voor gemeenschappelijke besluitvorming en eenduidige besturing. n Mensen – de juiste mensen met de juiste competenties op de juiste plek. Het gaat om de balans tussen individuele competenties en het samenspel als team in relatie tot het DNA van de organisatie. Topbesturing kent dus drie hoekstenen: strategie, besturingsmodel en mensen. De samenhang tussen strategie, besturingsmodel en bestuurders bepaalt – samen met de performance – de effectiviteit van de besturing van het ziekenhuis.

15


Strategie

Effectieve besturing Mensen

Besturingsmodel

Figuur 3: Volgens de ‘structure follows strategy’-gedachte zouden ziekenhuizen moeten starten met de strategie

Volgens deze weergave van de ‘structure follows strategy’-gedachte zouden ziekenhuizen moeten starten met de strategie, waarbij het besturingsmodel en de mensen vervolgens moeten aansluiten.

Strategie: ziekenhuizen bepalen hun strategische richting op hoofdlijnen De strategie formuleren, focus aanbrengen en keuzes maken, blijkt een enorme opgave voor ziekenhuisbestuurders en medische professionals. Wat kenmerkt een goede strategie? Een goede strategie voor een ziekenhuis kan grofweg herkend worden aan de volgende toetscriteria of uitgangspunten:  Er is een heldere keuze voor de gewenste positionering.  De strategie is doorvertaald in duidelijke meerwaardeproposities voor specifieke (patiënten-)doelgroepen.  De missie, positionering en strategie zijn aantoonbaar onderscheidend ten opzichte van de concurrentie.  De strategie past bij het specifieke DNA van het ziekenhuis, de organisatiecompetenties en is gebaseerd op een trade-off. Het is ook helder wat niet meer te doen: vanuit het kerncompetentiedenken zijn duidelijke portfoliokeuzes gemaakt.  De strategie heeft een aantoonbaar positieve businesscase.

16

Deze uitgangspunten zien we nog onvoldoende terug bij ziekenhuizen. De meeste ziekenhuizen hebben hun missie en visie wel geformuleerd en op de website gepubliceerd, maar deze is niet altijd onderscheidend. Eén bestuurder nam de proef op de som en presenteerde op een beleidsdag de missie en visie van een ander ziekenhuis, bij wijze van test. Er kwam in eerste instantie geen reactie. De missie en visie van het andere ziekenhuis waren heel herkenbaar. De logische doorvertaling van een visie in een heldere ambitie, strategische keuzes en speerpunten blijkt vaak nog een stuk lastiger. Keuzes beperken zich meestal tot uitbreiding van dienstverlening, zoals meer dokters en overig personeel, grotere ruimtes, nieuwe apparatuur. Dit is nog gebaseerd op de traditionele wensenlijstjes vanuit de vakgroepen. Richtinggevende keuzes gebaseerd op een meerjarig beleid en visie, bijvoorbeeld de keuze om je als ziekenhuis te focussen of bepaalde dienstverlening niet meer te doen, zien we bijna niet terug. Tot echte fundamentele koerswijzigingen wordt niet besloten, met als resultaat een grote hoeveelheid ‘alles voor iedereen’ -ziekenhuizen, en allemaal met de ambitie om te groeien. Missie/visie � � �

Identiteit en kernwaarden Positionering Meerjaren visie

Strategie � � � �

Brede interne- en externe analyse Strategische route Keuzes in zorgportfolio Mogelijke samenwerkingsverbanden

Executie � � � �

Samenhangend plan en concrete acties Verantwoordelijke/leidende rol Voortgang monitoren en aanspreken op afspraken Communicatie

Volledig uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Figuur 4: Voor echte fundamentele koerswijzigingen wordt niet gekozen

17


Besturingsmodel: elk algemeen ziekenhuis kent een vorm van co-bestuur als oplossing voor het duale besturingsmodel Het besturingsmodel is de combinatie van de (top)structuur en de set van afspraken en spelregels die de besturing van het ziekenhuis bepalen. Nu is besturing van een ziekenhuis a-typisch vergeleken bij andere bedrijven of instellingen. In een algemeen ziekenhuis is doorgaans sprake van twee besturingsmodellen die naast elkaar functioneren: duale besturing. De bedrijfsvoering is verankerd in een lijnorganisatie met een top-down hiërarchische aansturing vanuit de Raad van Bestuur/directie naar de lagere echelons en de werkvloer. De dokters kennen een democratisch verenigingsmodel dat vanuit de ledenvergadering (Vereniging Medische Staf) het mandaat geeft aan een stafbestuur. Deze twee modellen moeten elkaar onderweg zien te vinden. Dat is geen vanzelfsprekendheid: de ‘unity of command’ die in het bedrijfsleven gebruikelijk is, ontbreekt. Daarbij is in veel gevallen de invloed van de medisch stafbestuurder, volgens veel geïnterviewde bestuurders, meer informeel bepaald dan die van de Raad van Bestuur. Een ziekenhuisbestuurder dient beide modellen te accommoderen binnen één organisatie en, nog belangrijker, een verbinding zien te creëren in afstemming en besluitvorming. Uit het onderzoek blijkt dat het generieke basismodel van de ziekenhuizen vrijwel gelijk is: er is altijd een organisatorisch leidinggevend orgaan in de vorm van een Raad van Bestuur of directie en vrijwel altijd een medisch bestuur, vaak in de vorm van een stafbestuur. Deze vinden elkaar in één of meer vormen van gezamenlijk bestuur, hierna aan te duiden als ‘co-bestuur’.

Co-bestuur

Stafvergadering

Figuur 5: Co-bestuur in algemene ziekenhuizen

18

Raad van Bestuur Hiërarchisch model

Verenigingsmodel

Medisch staf bestuur

Managementteam

De wijze waarop dat co-bestuur in de praktijk wordt ingevuld, verschilt. 90 procent van de onderzochte ziekenhuizen heeft een co-bestuur dat bestaat uit een overlegorgaan met RvB-/directieleden en medische staf(bestuurs)leden. Gemiddeld eens per twee weken vindt overleg plaats. Besluitvorming wordt vanuit beide kaders voorbereid, maar de Raad van Bestuur neemt de uiteindelijke beslissing. In slechts enkele gevallen (drie ziekenhuizen in ons onderzoek) maakt de stafvoorzitter deel uit van de Raad van Bestuur en heeft het ziekenhuis één gezamenlijk besluitvormend orgaan geformeerd zoals bijvoorbeeld een Bestuurscollege. De mate waarin de samenwerking en besluitvorming is geformaliseerd varieert: van vrijblijvende samenwerking naar een geformaliseerde gezamenlijke overlegstructuur tot een vorm van integratie. Van dit laatste is het Bestuurscollege van Máxima Medisch Centrum in Eindhoven/Veldhoven een voorbeeld. Hierin heeft de Raad van Bestuur zitting samen met de drie directeuren en de voorzitter en vice-voorzitter van het Medisch Stafbestuur (MSB). De RvB blijft statutair eindverantwoordelijk maar besluiten worden unaniem in het Bestuurscollege genomen. Een beslissingsbevoegd orgaan dus (zie kader volgende pagina). Het merendeel van de bestuurders gaf aan een verdergaande samenwerking zoals in Máxima Medisch Centrum of de gedeeltelijke integratie van MSB en RvB in het Kennemer Gasthuis, niet na te streven. Hieruit zouden we de conclusie kunnen trekken dat dit een niet aan te bevelen route zou zijn. We zien echter ook een aantal voorbeelden waar dit juist goed werkt en tot goede resultaten leidt. We kunnen vanuit het onderzoek niet een ‘one cure for all’ afleiden. Verschillende opties kunnen werken. De keuze is afhankelijk van het DNA, de ontwikkelingsfase en de historie van de organisatie. Daarnaast spelen de mensen die de besturing met elkaar vormgeven en de spelregels die zij onderling afspreken een cruciale rol. Een bestuurder verwoordde het aldus: “Effectiviteit van besturing is afhankelijk van personen en niet van het model.”

19


Máxima Medisch Centrum kent een alternatieve topstructuur met een Bestuurscollege bestaande uit de RvB, een medische vertegenwoordiging (voorzitter en vice-voorzitter Medisch Stafbestuur) en de drie directeuren als bindend bestuursorgaan. Aanleiding Na invoering van de RVE-structuur kende MMC te weinig verbinding tussen de RVE-eilanden, de ‘span of control’ van de RvB was te groot, en de betrokkenheid van de medische staf nog te laag. Daarnaast was er behoefte aan een eenduidig beslissingsbevoegd bestuurskader dat met één mond praat en waarin de rolverdeling helder is. Besturingsmodel Om zowel centrale als decentrale taken en verantwoordelijkheden te coördineren, is het Bestuurscollege in het leven geroepen met als belangrijkste kenmerken: n Een duidelijke topstructuur bestaande uit zeven personen met passende portefeuilleverdeling, heldere spelregels en eigen reglement. n Het bestuurscollege bepaalt in gezamenlijkheid het strategisch en tactisch beleid, zo ook het medisch en kwaliteitsbeleid; de RvB blijft statutair eindverantwoordelijk maar besluitvorming vindt unaniem plaats en is bindend. n Het bestuurscollege is een besluitvormend orgaan waarbij de Raad van Toezicht in geval van escalatie een adviesfunctie heeft, waarna de RvB beslist. n Het bestuurscollege functioneert op basis van gelijkwaardigheid, met mandaat van de achterban, onderling vertrouwen en gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de relatie en de opdracht. Resultaat Het neerleggen van de gedeelde verantwoordelijkheden bij een bredere groep geeft, naast meer slagkracht, grotere betrokkenheid en een breder draagvlak voor besluiten in de gehele organisatie.

20

Mensen: menselijke factor is essentieel in effectieve besturing Samenspel: complementair maar wel een team… Binnen de derde hoeksteen: mensen, draait het allereerst om samenspel en samenwerking. Mensen moeten enerzijds bij elkaar passen: “Je moet ermee door één deur kunnen”, en toch verschillend genoeg zijn. Eén bestuurder tekende twee, elkaar deels overlappende cirkeltjes om dit te duiden: er moet enige overlap zijn in visie en karakter, maar teveel overeenkomst brengt geen toegevoegde waarde. Andere bestuurders noemen het chemie. “Zonder chemie geen besturing, laat staan een effectieve.” ...met de juiste competenties… Het draait natuurlijk ook om de juiste mensen met de juiste competenties op de juiste positie. Effectieve besturing vereist een voorzitter van de medische staf die ook gevoel heeft voor bedrijfsvoering en het aansturen van een organisatie. Maar ook een bestuurder die voldoende kennis heeft van het primaire proces in het ziekenhuis en die als geen ander verbindingen tussen diverse belangengroepen tot stand kan brengen. Daarbij moeten de competenties en persoonlijkheden passen bij de visie van het ziekenhuis en bij de besturingsfilosofie. De sleutelfuncties in het ziekenhuis, die van beslissers en cultuurdragers, moeten goed doordacht ingevuld worden. Niet alleen in het topbestuur, maar ook in de laag eronder. …die passen bij het DNA van de organisatie Tenslotte blijken ook het DNA en de historie van de organisatie doorslaggevend. Ziekenhuizen waar jarenlange strijd is geweest tussen medische staf en bestuur zullen mensen, structuren en spelregels moeten kiezen die zich richten op het herwinnen van vertrouwen. Ziekenhuizen met een historie van samenwerking in harmonie kunnen volstaan met minder geformaliseerde regels en afspraken. Zij varen vooral op cultuur: “zo doen wij het hier”. Een voorbeeld hiervan vonden we in de bestuurders van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg (zie pagina 22). Ziekenhuizen die voortkomen uit een (recente) fusie kenmerken zich doordat nog een gezamenlijke cultuur gevestigd moet worden. Er moet aan een toekomst gebouwd worden zonder de basis van een gezamenlijke historie. Dat vraagt leiders met visie, verbindend vermogen en een zekere olifantenhuid. Wij zagen in het onderzoek dat veel nieuw gevormde organisaties (vaak bestaande uit voormalig rivaliserende ziekenhuizen) nog worstelen met het vinden van een besturingsvorm gebaseerd op vertrouwen en samenwerking. Nog moeilijker wordt het als er een periode van langdurige onenigheid is geweest. Zowel bestuurders als stafbestuurders geven aan dat in dit geval een strak en besluitvaardig bestuursprofiel wordt geprevaleerd boven een profiel van ‘’iedereen te vriend houden en eindeloos consensus zoeken’’.

21


Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg koestert een familiale cultuur gebaseerd op vertrouwen en samenwerken en draagt actief zorg voor behoud van deze cultuur door onder andere dakpansgewijze opvolging van (staf)bestuurders. Aanleiding In 1998 is een organisatie kanteling doorgevoerd, managementlagen zijn geschrapt en duaal management ingevoerd. Er was of is geen sprake van een concrete nijpende aanleiding voor dit model. Het Elisabeth kent een redelijk stabiele situatie en van oudsher nauwe samenwerking tussen RvB/directie en medische staf. Besturingsmodel De bestuurders duiden de cultuur en wijze van samenwerken aan als een hecht verband, met als belangrijkste kenmerken: n Een ‘standaard’ vorm van co-bestuur RvB met Medisch Stafbestuur. Sterk beleidsmatig stafbestuur. n Dertig gezagsdragers geïdentificeerd die cultuur dragen en overdragen. Zij dragen uit “zo doen wij het hier”. Ze geven het goede voorbeeld en spreken elkaar en anderen aan op gedrag. Cultuur van snel ingrijpen. n Iedereen heeft een duidelijke rol, taak en plaats. n Alle bestuurders zijn en voelen zich verantwoordelijk voor het ziekenhuis en voor de (bestuurs)relatie. n Men spreekt elkaar aan op gewenst en ongewenst gedrag. n Duidelijk systeem van opvolging voor behoud van collectief geheugen en gewenst gedrag/cultuur. Opvolgers worden gevraagd en vooraf getest in rollen en commissies. Organisatie eert mensen die een bestuursfunctie hebben gehad: organisatie is schatplichtig. n Cultuur wordt geduid als consistent, consequent en gericht op continue verbeteren. Met focus op de patiënt en de professional (“lenig en lief”). Gebaseerd op redelijkheid, vertrouwen, kracht, relativering, humor en innovatie, niet op macht. Resultaat Waarde aan het verband hechten en het nemen van verantwoordelijkheid door alle leden voor de onderlinge relatie, Men spreekt elkaar aan op ongewenst gedrag of het niet naleven van afspraken. Er is openheid en vertrouwen tussen bestuurders onderling en kent uitstraling naar rest van de organisatie. Besluitvorming is relatief eenvoudig door grote mate van betrokkenheid. Slagkracht van de organisatie is daarmee groter dan in een ander ziekenhuis.

22

4. Sleutel tot effectiviteit: eerst de mensen en dan het besturingsmodel

In tijden waarin de zorg fundamenteel verandert en de druk op bestaande instellingen toeneemt, zoals beschreven in voorgaande hoofdstukken, blijken gevestigde structuren en bestaande strategieën niet langer te voldoen. De huidige topstructuur en besturing door professionele bestuurders en stafbestuurders biedt te weinig houvast in een instabiele situatie.

Als de druk hoog oploopt, ontstaat al snel een bestuurscrisis Zowel bestuur als medische staf geven aan dat zelfs bij kleine turbulenties de gangbare modellen hen geen garantie bieden om op professionele wijze tot oplossingen te komen. Het besturingsmodel en de afspraken die eraan ten grondslag liggen, bieden op spannende momenten te weinig houvast om de stap te kunnen zetten die nodig is om de instabiele situatie om te buigen. In de bestuurskamers ontstaat door externe omstandigheden en interne (financiële) moeilijkheden spanning op de relatie tussen bestuurders. Plotseling zijn de verhoudingen tussen de bestuurders onderling en met stafbestuurders niet meer vanzelfsprekend en worden defensieve posities ingenomen. Het onderlinge vertrouwen blijkt ver te zoeken.

Toenemende druk leidt tot stilstand én pijnlijke escalaties Gebrek aan vertrouwen ondermijnt de besluitvorming. De organisatie en de besluitvorming worden verlamd en er ontstaat een impasse: er is geen beweging en benodigde besluiten worden niet genomen. Angstvallig wordt getracht de ontstane onrust te beteugelen. Bestuurders vrezen voor hun positie; terecht, gezien de ervaringscijfers van de afgelopen jaren waaruit blijkt dat veel bestuurders het veld moesten ruimen. Waar de druk hoog oploopt, zien we barsten ontstaan, ook elders in de organisatie. De stuurloosheid en het onvermogen om adequaat in te grijpen wordt zichtbaar. Dit escaleert bijvoorbeeld in sluiting van OK’s, ingrijpen van de inspectie, tuchtzaken tegen medisch specialisten en het wegsturen van bestuurders.

23


Maar bij een echte crisis wordt wel doorgepakt In die situaties waarin men daadwerkelijk afglijdt naar een crisissituatie met dreiging van faillissement en sluiting, zoals in het Slotervaart Ziekenhuis of in de IJsselmeerziekenhuizen, ontstaat meestal wel ruimte voor een snelle koerswijziging. In deze specifieke gevallen, waarin de nood echt aan de man is, blijken snelle keuzes in strategie, verandering van besturingsmodel en alternatieve bemensing van bestuursposities opeens wel mogelijk. Ziekenhuizen blijken in staat om de heilzame werking van de crisis aan te wenden om oude paradigma’s te doorbreken. In de eerder genoemde IJsselmeerziekenhuizen, nu MC Zuiderzee, nam de nieuwe directie afscheid van specialisten die niet meer pasten bij het nieuwe profiel en werden keuzes gemaakt in focus en portfolio. Ook in het Slotervaart bleken radicale maatregelen de hachelijke financiële situatie snel te keren met de overname door een private partij en door stevig te sturen op kosten en opbrengsten. Het ombuigen van een crisissituatie vraagt echter veel energie van de betrokkenen en gaat bijna altijd gepaard met langdurige reparatie van imagoschade. Stabiel

Crisis

Instabiel

Externe druk Interne issues

Wat blijkt � �

Spanning op de relatie en mandaat onvoldoende Model en afspraken bieden onvoldoende houvast

Resultaat � �

Geen (adequate) actie Impasse; vastlopen in huidige situatie

Figuur 6: Huidig besturingsmodel biedt onvoldoende houvast om adequaat te reageren tijdens instabiele situatie

Bovenstaande gebeurtenissen tonen aan dat de besturing onvoldoende effectief is op cruciale momenten. Het besturingsmodel en de gemaakte afspraken blijken niet meer te werken. De strategie biedt onvoldoende richting en leidt niet tot gezamenlijk handelen. De mensen trekken zich terug en zoeken naar oplossingen binnen de eigen vertrouwde kaders.

24

Hoe kan dit gebeuren en waar gaat het verkeerd? De werkelijke en achterliggende vraag is waar het besturingsmodel minimaal aan moet voldoen om een neerwaartse spiraal te voorkomen. Wat moet er gebeuren om de relatie in stand te houden, het mandaat te respecteren, en de handen ineen te slaan om te komen tot fundamentele keuzes en zo de crisis af te wenden? Wij zien op hoofdlijnen vier belangrijke oorzaken waarop het mis gaat. 1. Informele lijnen ondermijnen model en vertrouwen Een belangrijke oorzaak van het ontstaan van de neerwaartse spiraal is het (voort)bestaan van informele lijnen buiten gemaakte afspraken en spelregels om. Een bekend fenomeen is de individuele dokter die de officiële route omzeilt en zaken rechtstreeks regelt met of afdwingt bij - het stafbestuur of de Raad van Bestuur. Daarmee diskwalificeert hij dus, moedwillig of niet, het afgesproken besturingsmodel. Ook het verkregen mandaat raakt in het geding. Zonder naleving van het formele mandaat kan bijvoorbeeld een stafbestuur de medische staf niet representeren, laat staan deelnemen aan besluitvorming. 2. Competenties (medisch) bestuur soms ontoereikend Een belangrijke factor voor effectieve besturing vormen de competenties van bestuurders, stafbestuurders en medisch managers ten aanzien van inhoud, ervaring en persoonlijkheid. Bestuurders die in het verleden gewend waren een beherende taak te vervullen, blijken vaak niet goed in staat een grote verandering door te voeren en krachtige beslissingen te nemen. Ook van medici wordt verwacht dat zij een andere rol gaan spelen en zich meer met managementtaken bezighouden. Maar zijn zij voldoende toegerust om zowel hun eigen continuïteit als die van het ziekenhuis te waarborgen? De meeste dokters zitten niet te wachten op activiteiten die hen afleiden van datgene waarvoor zij zijn opgeleid: het bieden van zorg aan patiënten. Ook de voortdurende onzekerheid over veranderende weten regelgeving brengt onrust bij de medici. Zij hebben hierbij vaak de neiging om vast te houden aan het bekende en niet mee te gaan in al te drastische bestuurlijke veranderingen. 3. Diepgaande conflicten tussen Medische Staf en RvB onvoldoende opgelost Naast het voortbestaan van informele lijnen en het ontbreken van de juiste competenties bij (staf)bestuur en (medisch) management, kunnen tussen het bestuur en de medische staf diepgaande onenigheden en conflicten spelen, die effectieve besturing in de weg staan. Onder verhoogde spanning komen oude kwesties naar boven drijven en blijkt de relatie Medische Staf – Raad van Bestuur vaak broos. Ogenschijnlijke tegenstellingen in belangen liggen hieraan ten grondslag. De persoonlijke verhoudingen zijn in ieder geval niet sterk genoeg om tot adequate oplossingen te komen. Er is onvoldoende vertrouwen en chemie.

25


4. Kwaliteit tweede echelon: onvoldoende toegerust voor zwaardere rol Ook de managementlagen onder het topbestuur baren de (staf)bestuurders in algemene ziekenhuizen zorgen. Deze functies hebben door de recente decentralisatie een veel zwaarder profiel gekregen. De managers, vaak bedrijfsleider of zorgmanager genoemd, sturen de dagelijkse praktijk aan. Zij moeten verbindingen smeden met de werkvloer en samenwerken met de medisch managers die verantwoordelijk zijn voor de vakgroep of eenheid. Veelal worden deze functies vanuit het verleden bekleed door mensen die weliswaar lang bij de organisatie hebben gewerkt en promotie hebben gemaakt, maar die een te licht profiel hebben voor de nieuwe, veeleisende rol (Peter’s Principle). Om ‘zwaardere’ mensen met de juiste competenties uit de organisatie of de markt aan te kunnen trekken, moeten hogere beloningen betaald worden. Dit past vaak niet in de bestaande beloningsstructuur met als gevolg dat lang niet alle ziekenhuisbestuurders zich ondersteund weten door voldoende kundig management.

Mensen en besturingsmodel doorslaggevend voor effectieve besturing Uit de knelpunten die in ons onderzoek naar voren komen, kunnen we concluderen dat de effectiviteit van de besturing voornamelijk afhangt van de hoekpunten mensen en besturingsmodel. Dit is dan ook de oorzaak dat een vernieuwende visie en missie vaak ontbreken en niet worden doorvertaald in een heldere strategie met fundamentele keuzes. “If you always do what you always did, you will always get what you always got”. Het gebrek aan fundamentele strategische keuzes, dat we eerder hebben vastgesteld, is slechts een symptoom. De meeste bestuurders zijn het erover eens dat ‘goede mensen’ en ‘effectief bestuur’ sterk met elkaar samenhangen: “welke structuur je ook kiest, het staat of valt uiteindelijk met de juiste poppetjes”. De besturing verloopt effectief en er komt ruimte om de strategie vorm te geven als je de goede mensen aan boord hebt.

26

De besturingsdriehoek moet dus kantelen: ‘Strategy follows people & structure’ in plaats van ‘Structure follows strategy’.

Strategie

Effectieve besturing Mensen

Besturingsmodel

Mensen

Besturingsmodel Effectieve besturing

Strategie

Figuur 7: Strategy follows people & structure

27


Het Kennemer Gasthuis heeft een Raad van Bestuur bestaande uit drie personen waar de medisch stafvoorzitter er één van is. Dit is een formele organisatiestructuur waarbij de medische specialist en de bestuurder gemeenschappelijk verantwoordelijkheid dragen voor het resultaat van het ziekenhuis. Aanleiding Na een aantal jaren van bestuurlijke problemen, met veel onbegrip tussen RvB en medische staf, in combinatie met een nijpende financiële positie, is besloten om de medisch stafvoorzitter toe te voegen aan de RvB. Besturingsmodel De belangrijkste doelstellingen van dit besturingsmodel zijn: n Leiderschap vanuit de medische staf formaliseren; ook ter ondersteuning van het nieuwe decentrale bestuursmodel. n Alle medische specialisten in dezelfde richting krijgen en met één visie vertegenwoordigd laten zijn in de RvB. n Geen wij-zij cultuur meer, maar samenwerking tussen medische staf en bestuur op basis van binding en vertrouwen.

Resultaat Minder vrijblijvendheid, managers en dokters kunnen elkaar aanspreken op twee begrippen: samenwerking en goede behandeling. Dit wordt ook gemeten met prestatie indicatoren (o.a. klanttevredenheid, financieel resultaat).

28

5. Uitdagende aanbevelingen voor effectieve besturing

Bestuurders geven dus zelf al aan dat effectief bestuur vooral draait om de mensen: “elk besturingsmodel is goed, het staat of valt met de mensen”. Jim Collins zei hetzelfde in zijn boek ‘Good to Great’. Zijn statement is “First Who, Then What: Get the right people on the bus, then figure out where to go”.

Stap 1: Zorg voor de juiste mensen

Stap 2: Realiseer een passend besturingsmodel

Stap 3: Maak een onderscheidende strategie, die uitgaat van de kerncompetentie van het ziekenhuis

Stap 1: Zorg voor de juiste mensen 1a. Zorg voor goede bestuurders met mandaat Om het ziekenhuis effectief te besturen moeten de mensen met de juiste competenties aan het stuur (gaan) zitten, zowel de organisatorische bestuurders als de stafbestuurders. Maar wie zijn de juiste mensen? Daarop geven de geïnterviewde bestuurders geen eenduidig antwoord. Uit een aantal citaten ontstaat het volgende beeld:

“Iemand met kennis van zaken"

“Een visionair”

“Iemand gericht op kracht in plaats van macht”

“Iemand met zowel kennis van het primaire proces als bedrijfskundige competenties”

“Een teamplayer die anderen laat scoren”

“Een verbinder”

“Hij/zij heeft een natuurlijk mandaat”

“Iemand die goed een goed gevoel heeft voor de organisatie"

29


Een bestuurder in een ziekenhuisorganisatie kan macht ontlenen aan de hiërarchische positie die hij bekleedt. Dit geldt voor de ene kant van het besturingsmodel, de hiërarchische organisatiekant. Binnen het verenigingsmodel van de medisch specialisten in een algemeen ziekenhuis werkt een dergelijk leiderschap in ieder geval een stuk minder goed of helemaal niet. Leidinggeven vanuit een machtspositie die gebaseerd is op functionele hiërarchie blijkt op langere termijn niet succesvol in ziekenhuizen. In vergelijkbare professionele organisaties met een ‘verenigingsmodel’, zoals in de advocatuur, accountantsbureaus of notariaat, vervult een ‘primus inter pares’ de bestuurdersrol. Op basis waarvan mag een collega deze rol van ’eerste onder zijn gelijken’ vervullen, en wat maakt hem of haar succesvol? Het blijkt dat het hebben van het (informele) mandaat de drijvende kracht is achter de acceptatie van een collega als leider. Maar ook in het hiërarchische model blijkt een leider met (informeel) mandaat stukken steviger te staan en langduriger te functioneren. In de ziekenhuiswereld is mandaat een factor van doorslaggevende betekenis. Vooral voor medisch bestuurders omdat de hiërarchie in het verenigingsmodel ontbreekt. De effectiviteit van de medisch bestuurder staat of valt met het (informele) mandaat dat wordt verleend door de medische achterban. In wezen gaat het om het vertrouwen dat wordt gegeven aan de gedelegeerde vertegenwoordigers. Maar ook voor de bedrijfskundige bestuurders zegt ‘mandaat hebben’ iets over geloofwaardigheid en acceptatie van beslissingen. Formeel mandaat, afgedwongen door een officiële positie, is vele malen minder effectief dan een (onuitgesproken) informeel mandaat. Een ware leider ontleent zijn mandaat aan vertrouwen en niet aan functionele hiërarchie. Hij of zij heeft invloed, met of zonder die positie. Het is natuurlijk de wens van iedere bestuurder om het formele mandaat vanuit de functie te combineren met draagvlak en vertrouwen. In een professionele context waar weinig officiële hiërarchie heerst, is mandaat het leidende principe dat aan een aantal voorwaarden moet voldoen. Een professional krijgt mandaat door allereerst goed te zijn op zijn vakgebied. Een autoriteit liefst, zodat zijn professionele deskundigheid niet in twijfel getrokken kan worden. Daarnaast helpt het als die deskundigheid zich uit in bijvoorbeeld wetenschappelijke publicaties of in het binnenbrengen van klanten en productie. Dit werkt als een soort ‘bewijslast’ voor het eerste punt van autoriteit. Vervolgens wordt een sterke persoonlijkheid verwacht die een krachtig persoonlijk leiderschap uitdraagt. Een persoon met visie, iemand die diverse belangengroepen en mensen verbindt, een geloofwaardig en integer mens die staat voor waar hij in gelooft en die stand houdt als het spannend wordt.

30

En als dat mandaat dan is verkregen, waaraan moet een leider dan verder voldoen om een effectief bestuurder te zijn? Een aantal basiscompetenties zijn algemeen geldend en worden door bestuurders in de interviews genoemd. 1. Visie op zorg en ziekenhuis – De juiste richting bepalen, keuzes maken, inspireren; dit alles stoelt op kennis van de zorg en een eigen visie hierop. 2. Boegbeeld voor de organisatie – Een leider fungeert als boegbeeld voor de eigen organisatie en vervult een voorbeeldfunctie waaraan mensen in de organisatie zich kunnen spiegelen. 3. Bedrijfskundige competenties en kennis van het primair proces – Samenwerken vanuit begrip voor elkaars wereld en vertrouwen, met gemeenschappelijke uitgangspunten en belangen. 4. Gericht op teambelang en samenwerking – Een bestuurder die vooral gericht is op zijn eigen positie en zelf wil scoren, zal niet in staat zijn de divergerende belangen in het ziekenhuis te overbruggen. Meer dan in een andere organisatie vraagt in een ziekenhuis het verbinden van diverse bloedgroepen en het realiseren van samenwerking een faciliterende opstelling. 1b. Investeer in het tweede echelon Goed management is cruciaal voor het doorvoeren van veranderingen. Selecteer managers die op operationeel niveau verbinding kunnen leggen met de medische staf en de werkvloer. Zorg voor een aantrekkelijk pakket aan arbeidsvoorwaarden, zodat het ziekenhuis voor een groter deel van de arbeidsmarkt interessant wordt. 1c. Zorg voor teambalans en een cultuur van samenwerken Naast het hebben van de juiste mensen op de juiste posities is het samenspel tussen bestuurders van groot belang. In een succesvol samenspel voelen bestuurders allen de verantwoordelijkheid voor de gezamenlijke relatie. Vanuit dit gevoel wordt constructief samengewerkt en worden conflicten opgelost. Men spreekt elkaar aan op gewenst en ongewenst gedrag; er is een sterk sociaal systeem aanwezig met sociale correctiemechanismen. In het samenspel zijn spelregels van belang, evenals een bepaalde mate van chemie, ‘klik’ en passende karakters. Voor de juiste teamsamenstelling is het noodzakelijk verschillende typen samen te brengen, diversiteit in de groep te hebben. Enige overlap tussen verschillende karakters, een bepaalde mate van herkenbaarheid en gemeenschappelijkheid in visie, taal, overtuiging of achtergrond is echter wenselijk om wederzijds begrip en verbondenheid te realiseren.

31


1d. Implementeer een leiderschapsmodel dat past bij het DNA van de organisatie Sterk samenspel tussen bestuurders en vertrouwen in elkaar om problemen gezamenlijk het hoofd te bieden, vereist een ander soort leiderschap. Er dienen zich nieuwe leiderschapsconcepten aan, die beter lijken te passen bij het veranderende zorglandschap en de eisen die dit aan een bestuurder stelt. Leiderschapsconcepten die we hun intrede zien doen in de zorg, zijn Dienend Leiderschap en Lean Management. I. Dienend Leiderschap Er is een aantal belangrijke kenmerken die een dienend leider onderscheiden. Een dienend leider werkt voortdurend aan zijn of haar eigen ontwikkeling en stimuleert ook anderen daartoe. Een leider die de professionals in het ziekenhuis echt centraal stelt en faciliteert in hun dagelijks werk. Allereerst wordt de ‘radar’ ontwikkeld, waarmee hij voortdurend zoekt naar signalen over wat op dat moment écht belangrijk is voor verdere ontwikkeling van mens, organisatie en de maatschappij als geheel. Tegelijkertijd werkt hij aan zijn ‘stuwkracht’, het vermogen om datgene te kunnen doen wat daadkrachtig en duurzaam bijdraagt aan de toekomst van alle betrokkenen. Radar en stuwkracht zijn wederzijds zowel onmisbaar als versterkend. En ze zijn beide altijd gericht op de ontplooiing van mensen en het bouwen aan ‘community’. II. Lean Management Ook bij lean management is een sterke leiderschapscomponent aanwezig; in onze visie is lean management een versterking van dienend leiderschap. Door de implementatie van lean management wordt de betrokkenheid van professionals bij het verbeteren van het primaire proces op krachtige wijze vergroot. Hierdoor transformeert de (ziekenhuis-) organisatie langzaam naar een transparante organisatie die standaarden naleeft en verbetert. Transparantie uit zich in visueel management en dagelijkse “stand-ups” met zorgprofessionals en management. Niet onbelangrijk: het probleemoplossend vermogen van de ziekenhuisorganisatie neemt sterk toe en het mandaat voor het implementeren van verbeteringen wordt vergaand gedecentraliseerd. De negatieve aspecten van de bureaucratie en de langzaam draaiende besluitvormingsmolen van het ziekenhuis worden hiermee deels afgebroken. Om lean management te realiseren moet ook hier de rol van de leiders fundamenteel veranderen.

32

Zorgproces

Zorgproces Traditioneel leiderschap

Lean leiderschap

� Korte termijn gericht � Voorschrijven en straffen � Top down � Taakgericht � Terecht wijzen � Primaire focus KPI’s � Management o.b.v. maandrapportages � Initieert verbeteringen o.b.v. KPI’s � Lost problemen op voor medewerkers

� Lange termijn, visiegedreven � Uitdagen en belonen � Op de vloer � Mensgericht � Vragen stellen � Focus op zowel proces als resultaat � Real-time management op basis van standaarden � Coacht medewerkers en teams in continu verbeteren � Bouwt aan probleemoplossende capaciteiten

Figuur 8: Rol van leiders moet fundamenteel veranderen

Lean Management vindt zijn oorsprong bij Toyota. Hier zien we een belangrijke parallel met de kernconclusie van dit rapport: eerst de mensen en besturing, dan pas de strategie. Eén van de bestuurders van Toyota deed de inmiddels veel geciteerde uitspraak “we build people before we build cars”. Naar onze overtuiging én onderbouwd in dit rapport is dit principe ook van cruciaal belang voor een goed functionerende besturing en organisatie in ziekenhuizen. Het voert te ver om hier alle leiderschapstheorieën te bespreken en een ultiem profiel voor de ziekenhuisbestuurder op te stellen. Met bovenstaande willen we wel duiden dat de organisatie van deze tijd vraagt om een ander soort leiderschap: met focus op de mens in de organisatie en op verbinding, gericht op duurzaamheid en de lange termijn. Het lijkt erop dat het type leider dat deze competenties aan de dag legt, ook het mandaat tot sturing krijgt en daar effectief in is.

33


VUmc legt met dienend leiderschap nadruk op de menselijke factor in het primaire proces. “Dienend leiderschap is de kracht van kwetsbaarheid. Het zorgt voor meer rendement, bijzondere resultaten en is de sleutel tot een gezonde organisatie met tevreden medewerkers”, aldus bestuursvoorzitter Elmer Mulder. Aanleiding Aansturing op basis van economische doelstellingen gaf teveel verschraling van de menselijke kant van de patiëntenzorg. Leiderschapsmodel Aspecten van dienend leiderschap in VUmc zijn: n Dienstbaarheid aan medewerkers en klanten centraal. Dit raakt de wortels van de zorg: dienstbaar willen zijn aan mensen die het nodig hebben. n Aandacht hebben voor de mensen die het werk moeten doen, ruimte bieden voor eigen initiatief en het geven van verantwoordelijkheid aan de medewerkers. n Het beste halen uit onszelf, anderen en onze middelen n Centraal staat durven luisteren naar mensen, ze vertrouwen geven, je kwetsbaar opstellen. “Vraag niet wat je uit een organisatie kan halen, maar wat je eraan kunt toevoegen” n Voor VUmc is het voor een leider daarom van belang jezelf goed te kennen, weten wat je wilt toevoegen, zien wat nodig is, van daaruit er zijn en waar nodig handelen. Op bovenstaande heeft VUmc een opleidingsprogramma geformuleerd voor haar leiders. Resultaat Na een kleine 10 jaar is er een duidelijke verbetering zichtbaar van de kwaliteit van zorg en de productiviteit, betrokkenheid en tevredenheid van medewerkers. Ook de financiële situatie is zeer fors verbeterd. Daarnaast is de patiënttevredenheid toegenomen, zoals blijkt uit enquêtes die met de andere academisch ziekenhuizen worden uitgevoerd. Daarbij heeft VUmc recent het startsein gegeven voor het verspreiden van Lean denken en werken in de gehele organisatie. Hiermee wordt het dienend leiderschap gedachtegoed verder versterkt, aangezien de twee filosofieën naadloos op elkaar aansluiten. Lean is gefundeerd op het respect voor mensen en continu verbeteren.

34

Stap 2: Realiseer een passend besturingsmodel Uit het onderzoek komen een aantal waardevolle lessen om het duale management van algemene ziekenhuizen, het co-bestuur en de spelregels, de set van afspraken die is gemaakt rondom de inrichting van de besturing, vorm te geven. De afsprakenset vormt het contract tussen de verschillende partijen; hierin worden de verantwoordelijkheden en de vrijheden aangegeven. Soms is het nu eenmaal zo dat de juiste mensen niet (langer) elkaars beste vrienden zijn en toch gezamenlijk een ziekenhuis moeten besturen. Dat kan goed gaan zolang er duidelijke spelregels, procedures, rollen, verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden zijn afgesproken. Door bestuurders wordt wel aangegeven dat een zekere wederzijdse klik, respect en vertrouwen essentieel zijn om elkaar – ook in de verschillen – te ontmoeten en samen te kunnen (be)sturen. 2a. Zorg voor een eenduidige vorm van co-bestuur Een eenduidige vorm van co-bestuur is onontbeerlijk: met geformaliseerde afspraken over samenwerking en invulling van het gezamenlijk bestuur. Hierin is helder vastgelegd wat men concreet in dit specifieke ziekenhuis verstaat onder co-bestuur en wat de verwachtingen zijn ten aanzien van rollen, verantwoordelijkheden, rolopvatting, persoonlijk functioneren etc. 2b. Bepaal de mate van integratie van Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur Vrijwel alle ziekenhuizen raden de integratie van het Medisch Stafbestuur en Raad van Bestuur af om reden dat de belangen verschillen en omdat een gezonde spanning tussen beiden tot de beste, meest afgewogen besluitvorming leidt. Daarnaast is er ook een vertrouwenskwestie; er zijn voorbeelden dat de stafbestuurder in de RvB het mandaat/ draagvlak verliest van de medische achterban door de tweepetten-structuur, omdat het idee ontstaat dat de stafbelangen niet meer optimaal behartigd worden. Zoals we gezien hebben, zijn er echter ook ziekenhuizen waar gezamenlijke besturing wel werkt. In het Kennemer Gasthuis bijvoorbeeld, waar de medisch stafvoorzitter ook lid is van de Raad van Bestuur. En in het Máxima Medisch Centrum, waar de medisch stafvoorzitter samen met de vice-voorzitter zitting heeft in het beslissingsbevoegd bestuurscollege. Zo ook in de Tergooi Ziekenhuizen, waar een staflid is toegetreden tot de Raad van Bestuur.

35


De vraag is dus hoe hard de aanbeveling van beperkte integratie is. Of is het meer een symptoom van vasthouden aan het bekende? Bovengenoemde organisaties geven twee redenen waarom een alternatief model bij hen is gerealiseerd en stand houdt. Aanleiding tot de invoering van een geheel ander model was veelal een stevige (bestuurs)crisis en de reden waarom het werkt ligt in de mensen die het model vormgeven en erin functioneren. Bij de introductie van een nieuw model zijn het vaak nog de individuen die het model succesvol maken. Naarmate het model langer wordt ‘doorleefd’ in de organisatie, blijven de mensen van belang, maar raakt de nieuwe manier van besturen geaccepteerd. Personen worden op termijn vervangbaar en de functies kunnen ook door anderen worden bekleed. Een werkelijke paradigmashift met de focus op mensen en spelregels in plaats van structuur en strategie, biedt ook – of misschien wel juist – ruimte om wezenlijk andere vormen van samenwerking vorm te geven. Dit moet je als organisatie wel aandurven en aankunnen. 2c. Knip de informele lijnen door Maak korte metten met dokters die steeds op de stoep staan van de Raad van Bestuur om dwars door alle formele lijnen heen iets te willen “regelen”. Alle informele lijnen moeten worden doorgeknipt. Het honoreren van verzoeken langs informele weg verzwakt, om niet te zeggen ondermijnt, de formele structuur. 2d. Zorg voor mandaat Mandaat is een noodzakelijke voorwaarde voor effectief bestuur. Het formele mandaat van het Medisch Stafbestuur om daadwerkelijk de belangen van de medische staf te mogen en kunnen behartigen en besluitvorming te beïnvloeden of te sturen, is essentieel. Ontbreekt het mandaat of worden formele besluitvormingslijnen niet gerespecteerd, dan faalt elke vorm van co-bestuur. 2e. Geef openheid van zaken Openheid van zaken is de basis voor samenwerking en vertrouwen. Maak een einde aan staf-only agendapunten en zorg voor toehoorderschap over en weer bij vergaderingen van management en medische staf. “Wederzijdse aanwezigheid bij vergaderingen bevordert vertrouwen”. Zonder openheid en vertrouwen tussen bestuurders onderling, medisch en nietmedisch, werkt de gekozen structuur niet. Transparantie en een open informatiestroom als spelregel vragen afspraken over gedrag, maar ook het inregelen in agenda’s en systemen.

36

2f. Definieer heldere taken, rollen en verantwoordelijkheden en spreek elkaar erop aan (accountability) De taken, rollen en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen moeten duidelijk omschreven zijn, zodat iedereen weet wat er van hen verwacht wordt en wat zij van hun medebestuurders kunnen verwachten. Dit biedt namelijk de kans om elkaar onderling aan te spreken op deze verantwoordelijkheden. Aanspreken in plaats van wegduiken, negeren of ontkennen, is de basis voor gezamenlijke besturing en zorgt voor stevigheid in het team, groei en onderling vertrouwen. Een concrete beschrijving van de rollen en verantwoordelijkheden en communicatie hierover zowel naar bestuurders zelf als naar de rest van de organisatie, is essentieel in de taakuitvoering en het managen van verwachtingen hieromtrent. 2g. Organiseer een escalatiemogelijkheid Mochten er situaties ontstaan waarbij de bestuurders er onderling niet uitkomen – en die zullen zich zeker voordoen – dan moet een escalatiemodel uitkomst bieden. Vooraf met elkaar bepalen wat te doen als je er niet uitkomt, biedt houvast en een perspectief. Zo heeft het Bestuurscollege van het MMC met de Raad van Toezicht afspraken gemaakt over escalatie naar de toezichthouders. Het advies van de Raad van Toezicht is niet bindend, maar wel zeer dwingend. Indien overigens een bestuur vaak van dit escalatiemechanisme gebruik zou moeten maken, zegt dat de toezichthouders natuurlijk ook iets over de bestuurlijke effectiviteit! 2h. Maak een bewuste keuze voor een waarderingsmodel van de medisch specialisten Een aantal ziekenhuizen legt in het onderzoek veel nadruk op het beloningsmodel van dokters bij het al dan niet effectief zijn van gezamenlijke besturing. “Toen het vergoedingenmodel op orde was, konden we het eindelijk over strategie en kwaliteit hebben”. Het wegnemen van grote honorariumverschillen en een duidelijke incentivestructuur voor alle dokters geeft enorm veel rust. Door niet voortdurend discussies te hoeven voeren over geld ontstaat ruimte om over beleid en vakinhoud te overleggen, en komt er dus meer aandacht voor de besturing. Ziekenhuizen met een stafmaatschap waarin de honoraria grotendeels waren geharmoniseerd, golden voor een aantal ziekenhuizen als positieve voorbeelden en het beloofde land voor effectieve besturing. In een latere discussie met medici werd dit argument echter tegengesproken: een stafmaatschap zou namelijk het ondernemerschap en de ambitie uit de medische staf halen.

37


Bronovo en het Deventer Ziekenhuis hebben gekozen voor een stafmaatschap waarvan (vrijwel) alle vrijgevestigde medisch specialisten deel uitmaken en waarin alle medisch specialisten hetzelfde verdienen. Aanleiding Een geharmoniseerd beloningssysteem voor de gehele vrijgevestigde medisch staf geeft onderlinge rust en ruimte om het over andere issues te hebben dan alleen de verdeling van geld. Besturingsmodel De belangrijkste kenmerken van de stafmaatschap van vrijgevestigde specialisten zijn: n Honoraria zijn geharmoniseerd; deze worden aangevuld met positieve (uitbreiding vakgroep) en negatieve stimulansen op basis van prestaties. n Actieve en verregaande managementparticipatie waarin stafbreed wordt samengewerkt. n Productiebesprekingen vinden plaats, waarin alle partijen verantwoording afleggen en hun verantwoordelijkheid nemen voor het gezamenlijk resultaat: honorarium en ziekenhuiscomponent. Resultaat Vermijding van ‘eigen winkel denken’ waardoor de gezamenlijke focus ligt op de kwaliteit van zorg en het werkplezier; excessieve beloningen zijn uitgesloten door het zelfreinigend vermogen van het collectief.

38

Stap 3: Ontwikkel een onderscheidende strategie die uitgaat van de kerncompetentie van het ziekenhuis Bijna ieder ziekenhuis heeft een missie geformuleerd en speerpunten benoemd. Schrijnend is dat die missies, zoals eerder beschreven, sterk op elkaar lijken, evenals de meeste speerpunten die veelal rond de thema’s oncologie, vrouw/moeder & kind en de ouder wordende mens zijn bepaald. Niet echt onderscheidende strategieën dus. Overigens is betekenis en concreet invulling geven aan de speerpunten nog veel lastiger. Want wat zijn de gevolgen van die keuzes? Betekent het dat investeringen met prioriteit aan de speerpunten worden toegekend? Betekent het dat een patiënt met een andere klacht beter naar een ander ziekenhuis kan gaan? Het ontbreekt de ziekenhuisbestuurders vaak nog aan doorzettingsmacht of lef om deze keuzes ook echt handen en voeten te geven en herkenbaar neer te zetten voor de organisatie zelf en de buitenwereld. In een zorgwereld die steeds meer concurrentie kent en gaat kennen, met stakeholders die transparantie en zichtbare kwaliteit eisen, is de brede middenweg echter voor veel middelgrote ziekenhuizen geen houdbare optie meer. Wezenlijke keuzes in portfolio en inrichting zijn vereist; wachten betekent dat de keuze voor het ziekenhuis wordt gemaakt. Nu acteren geeft grip op de eigen toekomst. Het is hoog tijd om structurele keuzes te maken, gebaseerd op de kracht van de organisatie, de competenties van de professionals en in relatie tot de uitdagingen in verschillende (deel)markten. Onze ervaring bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars, maar ook in andere sectoren zoals de financiële dienstverlening, logistiek en industrie, leert ons dat een strategie start bij een goed begrip van de eigen identiteit en inzicht in eigen kunnen. Vandaaruit wordt de weg naar een gezonde toekomst vorm gegeven, die ‘logisch’ is en een aantrekkelijk perspectief biedt. Een perspectief waarin onderscheidend vermogen ten opzichte van concurrenten, financiële onderbouwing en heldere keuzes centraal staan. Een strategie die kiest wat wel, maar ook wat niet te doen, zodat gericht kan worden geïnvesteerd. Dit is de eerder genoemde trade-off. 3a. Bepaal toekomstvisie en ambitieniveau van het ziekenhuis Het proces start met het vaststellen van de toekomstvisie en de ambitie. Deze is richtinggevend voor de verdere ontwikkeling van de strategie. Om de ambitie vast te stellen, wordt een brede projectgroep samengesteld met leden van de RvB en een afvaardiging vanuit de vakgroepen. Vanzelfsprekend zit hier in ieder geval een afvaardiging in vanuit de ‘systeemvakgroepen’, die de ruggengraat van het ziekenhuis vormen. Deze gevarieerde mix aan kennis en ervaring, met mandaat vanuit de achterban, mag aan de slag. De uitkomst is een eerste beeld van

39


ambitie, kerncompetenties, mogelijke strategische opties, consequenties en kernvragen voor vervolg. 3b. Bepaal de kernmarkt en de kerncompetenties van het ziekenhuis Startpunt van het strategieproces is een breed begrip van de kernmarkt (patiënten, verwijzers, zorgverzekeraars) en de kerncompetenties van het ziekenhuis. Wat is onze kernmarkt en waarom en hoe zijn wij hierin onderscheidend ten opzichte van andere ziekenhuizen?

De kernmarkt

De kerncompetenties

� Wie zijn de kernklanten van het ziekenhuis in omzet, winst en groei? � Wat zijn de belangrijkste vakgroepen? � Wat zijn de belangrijkste producten en diensten van het ziekenhuis? � Wat zijn de belangrijkste geografische markten voor het ziekenhuis?

� Welke waardestrategie voert het ziekenhuis? � Is het ziekenhuis onderscheidend op basis van Operationeel excellente bedrijfsvoering, Product leiderschap of Klant intimiteit? � Wat is de kernbelofte van het ziekenhuis aan haar klanten? � Welke onderliggende competenties zorgen er voor dat het ziekenhuis de belofte kan waarmaken?

Figuur 9: Kernmarkt en kerncompetenties

Het gaat hierbij nadrukkelijk om zowel het markt- als het organisatieperspectief. Het beantwoorden van de vraag naar de kern van het ziekenhuis is een forse uitdaging. Essentieel is een combinatie van ‘harde’ deskresearch én een groot aantal interviews onder het ziekenhuisbestuur, stafbestuur, vakgroepen, patiënten, huisartsen etc. Om vervolgens de resultaten in werkconferenties te behandelen, zodat al discussiërend een gedeeld beeld ontstaat van de kern van het ziekenhuis: dit vormt het fundament voor een ziekenhuisspecifieke strategie inclusief de noodzakelijke portfoliokeuzes.

40

3c. Bepaal de positie van de vakgroepen ten opzichte van de kern Nadat bepaald is wat de kern is van het ziekenhuis, kan de volgende stap worden gemaakt: het bepalen van de rol van de diverse vakgroepen ten opzichte van de kern. Voor elke vakgroep wordt door de brede projectgroep bepaald in hoeverre deze vakgroep in principe tot de kern behoort of eraan bijdraagt, gerelateerd is aan de kern van het ziekenhuis, of niet tot de kern behoort. Bij deze beoordeling wordt de definitie van de kern van het ziekenhuis als toetssteen gebruikt. In de essentie is de vraag voor iedere vakgroep: vorm je een onderdeel van de kernmarkt én wordt in de vakgroep onderscheidend vermogen gecreëerd op basis van de kerncompetenties van het ziekenhuis, of niet?

Kern Kerngerelateerd Niet kern

1

Bescherming positie en realiseren van additionele groei

2

Doorgroei naar kern of andere rol definiëren

3

Andere rol definiëren, vormgeven door samenwerking of uitbesteden

Figuur 10: Toetsing vakgroepen

3d. Bepaal de strategie Na de toetsing van de diverse vakgroepen kan de strategie worden opgesteld. De basis van de strategie vormen de kernvakgroepen. De kern dient maximaal versterkt te worden, zodat deze optimaal kan functioneren: investeer in de kern en zorg voor maximale integratie intern (operationeel) en extern (profilering) van de vakgroepen. Doelstelling is het versterken van de marktpositie in deze kern en het vergroten van het aandeel in de kern. Bouw aan een expertisecentrum dat beter is dan dat van de concurrent en streef naar een voorkeurspositie bij patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.

41


Streekziekenhuis Konining Beatrix Winterswijk heeft een strategieproces doorgemaakt in voorbereiding op het strategisch plan 2010 – 2015 om te komen tot een nieuwe strategische richting. Aanleiding Een onhoudbare situatie in kwaliteit en financiën om alle zorg voor iedereen te blijven bieden in deze omvang en regio. Besturingsmodel De belangrijkste stappen in het strategieproces waren: n Er is een stevige analyse gemaakt van de positie en de kracht van het ziekenhuis. Hieruit zijn een aantal mogelijke strategische opties uitgewerkt. n Daarnaast is met alle vakgroepen hun ambitie verkend. Die zijn opgeteld tot ziekenhuisniveau en geconfronteerd met het ziekenhuiskader. Voor de medische staf was dit het bewijs dat lang niet alle ambities haalbaar zijn en dat keuzes gemaakt moesten worden. n Op basis van gedegen portfolio-analyses per vakgroep is men vervolgens de dialoog gestart om te komen tot fundamentele gedragen keuzes die recht doen aan (een deel van de) ambities binnen de beperkingen van de realiteit. Resultaat Een gedragen strategische richting en keuzes die het ziekenhuis weer levensvatbaar maken. Door het gezamenlijke proces (top-down en bottom-up) is de basis gelegd voor een succesvolle implementatie van de keuzes. Actieve samenwerking wordt gezocht, zowel op ziekenhuisniveau als op vakgroep-/maatschapsniveau.

42

De vakgroepen die gerelateerd zijn aan de kern kunnen intern geïntegreerd worden met de kernvakgroepen. De vraag is echter of de verdere ontwikkeling van al deze vakgroepen realistisch is, gegeven beperkte budgetten voor mensen en middelen enerzijds en acties van concurrenten anderzijds. Vaak zal een nadere keuze moeten worden gemaakt. Een keuze waarbij een deel van de vakgroepen alsnog zal afvallen naar de niet-kerngroep. De keuze dient uiteraard afgewogen te worden op basis van de te benutten marktkansen van een vakgroep en de daarvoor benodigde investeringen. Daarnaast moet ook bezien worden of een vakgroep een strategische ondersteunende rol vervult voor de kern. Het kan zo zijn dat een vakgroep belangrijk is als bescherming van een kernvakgroep.

Laag

1

2

Criteria marktaantrekkelijkheid A.14%

C.3%

3

H.5%

4

B.25%

F.10%

Criteria impact op de organisatie E.10%

D.21%

Hoog Laag

Marktaantrekkelijkheid

� Huidig volume in omzet en winst � Stevigheid marktpositie � Groeimogelijkheden � Relatie tot de kern

� Benodigde investering in FTE’s � Benodigde investering in middelen � Mate waarin geprofiteerd wordt van organisatiebrede investeringen

Hoog

Figuur 11: Beoordeling kerngerelateerde activiteiten

De vakgroepen die uiteindelijk niet als kern worden aangemerkt, kunnen (op termijn) afvallen. Dit kan betekenen dat voor deze vakgroepen gezocht wordt naar regionale fusies, uitfasering van activiteiten etc. Belangrijk in het kader van een succesvolle strategie is dat er niet meer wordt geïnvesteerd in deze activiteiten, zodat deze geen beslag leggen op schaarse mensen en middelen binnen het ziekenhuis. Een strategie die meer wil zijn dan een algemeen missieen visiestatement durft ook aan te geven wat niet (meer) wordt gedaan en zal deze laatste keuzes niet uit de weg gaan.

43


Geïnterviewde personen Ziekenhuis – Maastricht de heer drs. G.J.H.C.M. Peeters, CEO n Admiraal de Ruyter Ziekenhuis – Zeeland,  de heer prof. dr. P.A.M. Vierhout, Voorzittter Raad van Bestuur n Albert Schweitzer Ziekenhuis - Dordrecht  de heer drs. A.B. van Doorn, Voorzitter Medisch Stafbestuur n Atrium Medisch Centrum  de heer dr. H.E.M. Kerkkamp, lid Raad van Bestuur n Boven IJ Ziekenhuis - Amsterdam  de heer drs. E.J. Janson, Algemeen Directeur n Bronovo - Den Haag  de heer drs. J.G.M. Hendriks, Voorzittter Raad van Bestuur n Centraal Militair Hospitaal – Utrecht  mevrouw A.E.M. Coppens MSc, Plaatsvervangend commandant / Hoofd Patiëntenzorg n Deventer Ziekenhuis – Deventer  mevrouw drs. C.J.W. Hirschler – Schulte, Voorzittter Raad van Bestuur  de heer dr. L.G. van der Hem, Voorzitter Medisch Stafbestuur n Diaconessenhuis – Leiden  de heer drs. J.G. den Hollander, Directeur Bedrijfsvoering n Franciscus Ziekenhuis – Roosendaal  de heer dr. P.P.A. Razenberg, Voorzittter Raad van Bestuur n Isala Klinieken – Zwolle  de heer dr. H.J. Rosingh, Voorzitter Medisch Stafbestuur n Kennemer Gasthuis – Haarlem  de heer dr. P.W.C. van Barneveld Voorzitter Medisch Stafbestuur / Lid Raad van Bestuur n Lievensberg Ziekenhuis - Bergen op Zoom  de heer drs. J.M.L. Ensing, Raad van Bestuur n Máxima Medisch Centrum - Eindhoven / Veldhoven  de heer dr. R.H.J. van ’t Hullenaar, Voorzittter Raad van Bestuur  mevrouw dr. M. Chatrou, Voorzitter Medisch Stafbestuur n Medisch Centrum Alkmaar  de heer dr. A.M.F. Lopes Cardozo, Voorzitter Medisch Stafbestuur n St. Elisabeth Ziekenhuis – Tilburg  de heer Prof.dr. H.J.J.M. Berden, Lid Raad van Bestuur  de heer J.J. Caron, Voorzitter Bestuur Medische Staf n Academisch 

44

Lucas Andres Ziekenhuis - Amsterdam de heer drs. T.B. Tan, Lid Medisch Stafbestuur n Slingeland Ziekenhuis – Doetinchem  de heer drs. G.P.M. Huisman, Algemeen Directeur n Streekziekenhuis Koningin Beatrix – Winterswijk  de heer drs. H.J.B. Janssen, Bestuurder n Tergooi Ziekenhuizen - Hilversum / Blaricum  mevrouw drs. C.J.G. Zuiderwijk-Jacobs, voormalig Voorzitter Raad van Bestuur n Vlietland Ziekenhuis – Schiedam  de heer ir. G.J. van Zoelen, Voorzittter Raad van Bestuur n Zaans Medisch Centrum – Zaandam  de heer R. van Riel, Lid Raad van Bestuur a.i. n St. 

45


Over de auteurs Sacha Ausems is director bij IG&H Consulting & Interim. Zij ondersteunt ziekenhuizen in het maken van fundamentele keuzes en realiseren van transformaties. Haar bijna twintigjarige ervaring in het bedrijfsleven, ziekenhuismanagement en als adviseur op gebied van strategie, commercie en transformaties van (professionele) organisaties is de basis voor haar expertise en betrokkenheid. Haar leidraad hierbij is de trias hoofd, hart en handen: kennis toevoegen (hoofd), vooral ook enthousiasme en verbinding realiseren (hart) en leren door samen te doen (handen). E-Mail: [email protected].

Hubert Friederich is director bij IG&H Consulting & Interim. Vanuit zijn achtergrond als arts en bedrijfskundige ondersteunt hij zowel zorgprofessionals als management in het realiseren van resultaat verantwoordelijke zorgbedrijven met effectieve besturing. Hij is veel betrokken geweest bij fusies en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen. Daarnaast heeft hij ruime ervaring in het optimaliseren van zorgprocessen en het begeleiden van zorglateralisatie en concentratie. E-mail: [email protected].

IG&H Consulting & Interim is een onafhankelijk bedrijf in consultancy en interim management met 150 gedreven professionals. De missie van IG&H is het daadwerkelijk realiseren van de strategische agenda van haar klanten. Daartoe is IG&H gespecialiseerd in het effectief verbinden van markt en operatie. Onze consultants zijn stuk voor stuk insiders in de sector waarin zij werkzaam zijn en kenmerken zich door een no-nonsense mentaliteit, authenticiteit, materiedeskundigheid en betrokkenheid. IG&H Consulting & Interim is voornamelijk actief in Financial Services, Health, Industry, Consumer & Retail en Logistics. Binnen de Health werkt IG&H voornamelijk voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Wij ondersteunen ziekenhuizen bij:  het maken van onderbouwde keuzes in de positionering en zorgportfolio;  het inrichten van effectieve besturingsmodellen (o.a. RVE’s);  het ontwerpen van geprotocolleerde zorgtrajecten (zorgprogramma’s);  het realiseren van operational excellence en verbetermanagement in ziekenhuizen (Lean).

46

Contactgegevens IG&H Consulting & Interim Vijzelmolenlaan 10-18 Postbus 572 3440 AN Woerden Telefoon: (0348) 496 300 Fax: (0348) 496 399 E-mail: [email protected] Internet: www.igh.nl

47

Vanaf 2003 begon het zorglandschap geleidelijk aan fundamenteel te veranderen met de introductie van marktwerking en toenemende vrije prijsvorming. De verantwoordelijkheid voor continuïteit van het ziekenhuis ligt sindsdien grotendeels in de handen van de bestuurders zelf. Om zich voor te bereiden op de nieuwe marktomstandigheden hebben de meeste ziekenhuizen indringende veranderingen moeten doorvoeren. Die blijken echter in veel gevallen gepaard te gaan met een vertrouwensbreuk tussen bestuurders en medische staf, vaak leidend tot een bestuurscrisis. Als centrale vraag speelt hierbij waarom de bestaande besturingsmodellen en organisatiestructuren niet genoeg houvast bieden om de noodzakelijke fundamentele veranderingen in ziekenhuizen door te voeren. Vanuit onze praktijk zien wij bovendien dat het bestuurders vaak ontbreekt aan goede informatie over de dynamiek van de verschillende besturingsmodellen. Reden voor IG&H Consulting & Interim om een kwalitatief onderzoek uit te voeren bij verschillende ziekenhuizen naar de effectiviteit van vigerende besturingsmodellen. De voortschrijdende inzichten, verklaringen en handige handvatten voor effectieve besturing zijn samengebracht in dit paper.

een uitgave van IG&H Consulting & Interim

It takes two to tango. Van bestuurscrises naar effectieve besturing in ziekenhuizen. Sacha Ausems, Hubert Friederich

Recommend Documents