Ischemická choroba srdeční (ICHS) • • • •
Akutní formy: Infarkt myokardu Náhlá smrt Nestabilní angina pectoris
• Chronické formy • Různé formy (asi 6)
Angina pectoris (AP) • Způsobena nedostatečným okysličením myokardiální tkáně a nerovnováhou mezi přísunem a potřebou kyslíku pro srdeční sval • Příčiny – stenóza (zúžení) koronární artérie způsobená buď aterosklerotickým uzávěrem nebo spastickým zúžením
Angina pectoris - léčba • Cílem je zvýšit průtok krve (nabídku O2) a snížit potřebu prokrvení myokardu (spotřebu O2)
• Zvýšení průtoku koronární cévou (koronární vasodilatancia – nitráty • Snížení zátěže myokardu (snížení spotřeby kyslíku) – antihypertenziva, beta-blokátory, Cablokátory 1. generace (verapamil, dilthiazem), nitráty - snižují návrat krve k srdci (snižují „preload“) a navozují i vasodilataci arterií (snižují „afterload“)
Nitráty • Organické nitráty – relaxují hladké svalstvo cév, vyšší účinek ve venózním neý v arteriálním krevním řečišti • snižují návrat krve k srdci (snižují „preload“) a navozují i vasodilataci arterií (snižují „afterload“) snižuje se práce srdce zlepšuje se kyslíková bilance srdce; zabraňují i koronárním spasmům • Mechanismus účinku – vazodilatace navozená zvýšením cyklického GMP – vyvolávající látkou je NO (využití endogenního dilatačního mechanismu EDRF; aktivita závislá na –SH skupinách) + snížení TXA2 (trombotic vasoconstrictor)
Antianginóza - pokračování • Antagonisté Ca2+: • Snižují spotřebu O2 myokardem protože snižují TK v aortě • Katamfifilní der. účinkují v cévách i na srdci (verapamil, dilthiazem) = mají i kardiodepresivní účinky – pozor!, ale využití v profylaxi AP • Hydrofobní der. účinkují jen v arteriích (nifedipin, amlodipin, felidopin) –lze i u srdečního selhávání
• Beta-blokátory: • Inhibují tachykardii a snižují rychlost kontrakce myokardu, chrání srdce před nadměrnou spotřebou O2 při zátěži
Léčení záchvatu AP (nestabilní AP) • Cílem zmírnění akutní bolesti a předejít vzniku infarktu myokardu • Kys. Acetylosalicylová + zahájení antikoagulační léčby • Nitráty (snižují bolest) rychle účinné • Beta-blokátory (pokud není kontraindikace) • nově – antagonisté destičkových glykoproteinových receptorů IIb-IIIa (eptifibatid, tirofiban) • Blokátory Ca2+ hydrofobní (u kontraindikace beta-blokátorů)
Profylaxe záchvatu (stabilní AP) • Dlouhodobě Beta-blokátory (pokud není kontraindikace) + nitroglycerin při záchvatech • + eventuálně dlouhodobě blokátory Ca2+ někdy • + dlouhodobě působící nitráty • u rezistencí AP - aktivátory K+ kanálu (nikorandil atp.)
ANTIHYPERTENZIVA • Terapie vysokého tlaku krve (TK): • nad 160/100 mmHg nebo vysoké riziko – ihned nasadit farmakoterapii • pod 160/100 mmHg - zkusit nefarmakologickou léčbu
Místa zásahu hlavních skupin antihypertenziv
Hypertenze – nefarmakologická léčba • • • • •
alkohol (do 30g/den muži, do 20g/den ženy) káva (1-2 denně filtrované (ne turecká) ovoce a zelenina= dieta bohatá na draslík omezit tuky, monosacharidy solení (do 5g/den)…může snižovat TK o 10mmHg • stop kouření • fyzická aktivita (3 krát týdně 30 min) • redukce nadváhy (BMI 26-29 kg/m2 nadváha, BMI nad 30- obezita) pokles o 15% sníží TK o 10%, vede i ke snížení sympatikotonu a IR
ANTIHYPERTENZIVA • Diuretika – redukce množství sodíku v organismu a snížení objemu krve • Sympatoplegika – snížení periferní cévní rezistence, inhibice srdeční funkce, hromadění krve v kapacitních cévách (zásah v sympatickém reflexním oblouku) • Přímé vazodilatátory –relaxace cévní hladké svaloviny, dilatace odporových cév • Látky blokující tvorbu nebo snižující účinek angiotenzinu – snižují periferní cévní rezistenci
Antihypertenziva - diuretika • Podle situace • Thiazidová diuretika - u většiny pacientů s mírnou až střední hypertenzí s normální renální a kardiální funkcí • Účinnější kličková diuretika - u závažných hypertenzí, u renální nedostatečnosti, srdečního selhání • K+ šetřící diuretika – zabraňují ztrátám K+ (zejména u komb. s digitalisovými kardiotoniky), zvyšují natriuretické účinky jiných diuretik
Antihypertenziva - sympatoplegika • Centrální sympatoplegika – Metyldopa (analog L-dopy) – falešný prekursor noradrenalinu – aktivuje alfa2-adrenergní receptor (NÚ- útlum, deprese…) – Klonidin – také agonista alfa2-adrenergního receptoru (NÚ- deprese, pozor při náhlém vysazení!!)
• Ganglioplegika – Trimethafan – u hypertenzní krize!, nebo v neurochirurgii pro vyvolání kontrolované hypotenze; už ne ambulantně
Antihypertenziva – sympatolytika • Nepřímá sympatolytika – – guanetidin, reseprin
• Přímí antagonisté adrenerg. receptorů: – Beta-blokátory – propranolol (beta-1 i beta2), metoprolol (selektivnější beta-1), atenolol(selekt.beta-1); pindolol, acebutol(parc.ag. s ISA) – Prazosin (blok alfa-1)
Antihypertenziva - vazodilatátory • Per-orálně – hydralazin, minoxidil – dlouhodobě, ambulantně • Parenterálně – nitroprusid, diazoxid • Blokátory vstupu Ca2+ - v obou případech
Antihypertenziva - vazodilatátory • Hydralazin: dilatuje pouze arterioly, neovlivňuje žíly; hlavně u těžkých hypertenzí • Minoxidil: dtto, účinnější • Nitráty – nitroprusid Na: silný účinek, u hypertenzních krizí, srdečního selhání, dilatuje arteriální i žilní cévy – vyvolává pokles periferní cévní rezistence i žilního návratu • Blokátory Ca2+: verapamil (hl. na srdce), nifedipin , dilthiazem (hl. vasodilatace), felodipin, amlodopin…,
Antihypertenziva – ACE inhibitory • Účinky angiotenzinu II : • přímý vasokonstrikční účinek (ACE-I- vasodilatace) • uvolňování aldosteronu a tím zvýšená reabsorpce Na a exkrece K (ACE-I- diuréza a hyperkalémie) • o uvolnění noradrenalinu z nervových zakončení působením aldosteronu - zvýšení tepové frekvence při poklesu TK-tzv. reflexní tachykardie (ACE-I blokují) • o proontogenní vliv na myocyty a endoteliální buňky a zvýšená syntéza kolagenu (ACE-I- brání hypertrofii myokardu) • o odbourávání bradykininu (ACE-I – zvyšují bradykininvasodilatace arterií, u 5-15% pacientů vyvolává kašel- potom zaměnit za ATII)
Antihypertenziva – ACE inhibitory • nutná postupná titrace dávky (2-3 týdny)…riziko hypotenze a otoků • Kaptopril, enalaprilát (aktivní metabolit enalaprilu) • NÚ • o orthostatická hypotenze, ! na kombinace s látkami s hypotenzním účinkem • o suchý kašel (kumulace bradykininu ve tkáních) • o angioedém (kumulace bradykininu ve tkáních) • o teratogenní účinek ..nesmí se podávat u těhotných a kojících •o účinek snižují NSAID snížením vasodilatačních PGE v ledvinách •o
snížení renální perfuze- dilatace vas efferenc - hrozí akutní ledvinné selhání u rizikových pacientů, výhodné u diabetiků //současné podávání kalia a kalium šetřících diuretik nevhodné (s thiazidy se často kombinují) //
Antihypertenziva – inhibitory ATII • inhibitory ATII • nevedou k odbourávání bradykininu , lepší tolerance (chybí suchý kašel, angioedém) • antihypertenzní účinek stejný s ACE-I • losartan (COZAAR), valsartan (DIOVAN), candesartan (ATACAND), irbesartam (APROVEL)
Blokáda kaptoprilem
Blokáda saralazinem
LÉČIVA U HYPERTENZNÍ KRIZE • Nifedipin (kapsle – rozkousnout, spolknout)(Ca2+ antagonista vazo-selektivní) • Glyceroltrinitrát (nitroglycerin) (sublingválně tbl., sprej) (nitrát) • Klonidin (p.o. nebo i.v.) (alfa2 – agonista) • Dihydralazin (i.v.) (vazodilatans arteriol) • Nitroprusid sodný (infuze) (arteriální i venózní dilatans; NO) • (pouze u feochromocytomu – fentolamin = alfa blokátor)
Léčení hypertenze u těhotných • Eklampsie = výrazné zvýšení TK provázené centrálními příznaky • Beta1- selektivní blokátory adrenergních receptorů • Metyldopa (alf2- agonista) • Dihydralazin (i.v. infuze)
Způsoby léčení hypotonie
VAZODILATANCIA • Arteriální vazodilatancia: – Snížení TK při hypertenzi – Snížení práce srdce u anginy pectoris – Snížení vypuzovacího odporu („afterload“, dotížení) při srdeční nedostatečnosti
• Venózní vazodialatncia: – Snížení venózní nabídky krve („preload“, předtížení) při angině pectoris nebo srdeční nedostatečnosti
VAZODILATANCIA – kompenzační mechanismy • Kompenzační reakce na účinek vazodilatancií – protiregulační mechanismy u akutní hypotenze vyvolané vazodilatačními látkami jsou základem pro vhodné kombinace vazodilatancií s diuretiky (1) a beta-blokátory (2) a ACEinhibitory
Kompenzační reakce na podání vazodilatátorů – základ pro kombinace. 1. Účinek blokován diuretiky2. Účinek blokován beta-blokátory
VAZODILATANCIA - nitráty
• Organické nitráty – relaxují hladké svalstvo cév, vyšší účinek ve venózním než v arteriálním krevním řečišti
• snižují žilní návrat krve k srdci (snižují „preload“) a navozují i vasodilataci arterií (snižují „afterload“) snižuje se práce srdce zlepšuje se kyslíková bilance srdce; zabraňují i koronárním spasmům • Mechanismus účinku – vazodilatace navozená zvýšením cyklického GMP – vyvolávající látkou je NO (využití endogenního dilatačního mechanismu EDRF; aktivita závislá na –SH skupinách) + snížení TXA2 (trombotic vasoconstrictor)
• Pozor na toleranci –event. tachyfylaxi!! Při opakovaném podávání zavést beznitrátový interval (např. přes noc)
VAZODILATANCIA - nitráty • Indikace – angina pectoris (AP), event. u těžkých forem srdeční nedostatečnosti; (spasmolytický úč.) • Glyceroltrinitrát (GTN) – rychlý účinek (13min), u akutních záchvatů AP; nestabilní; sprej , sublingvální nebo bukální tbl., transdermální systémy(náplasti); ne orálně – vysoký efekt 1. průchodu játry • Isosorbiddinitrát (ISDN)- stabilnější, subling. I p.o.; isosorbidmononitrát (ISMN) – jen p.o. • Nitroprusid sodný – obsahuje NO, není to ester; stejně silný účinek na vény i arterie; infuze k vyvolání řízené hypotenze (uvolněné ionty kyanidu lze inaktivovat thiosulfátem sodným Na2S2O3)
VAZODILATANCIA – blokátory Ca2+ • Blokují vstup Ca2+ do buňky hladkého či srdečního svalu; bez výrazného ovlivnění K+ či Na+ • Hydrofobní deriváty – vazoselektivní novější felodipin, nitrendipin atp. – vazodilatancia arteriální, v běžných D neovlivňují srdce; I: angina pectoris; v retardované LF –hypertenze; NÚ: palpitace, bolest hlavy
– (dihydropyridiny) Nifedipin,
• Katamfifilní der. – účinek na hl. sv. arterií i srdeční sval – Verapamil, diltiazem, galopamil aj. – antiarytmika, negativně chronotropní, dromotropní a inotropní úč.; NÚ: zácpa
VAZODILATACEACE inhibitory a antagonisté receptoru pro ATII
VAZODILATANCIA - ostatní • Hydralazin (dihydralazin): dilatuje pouze arterioly, neovlivňuje žíly; hlavně u těžkých hypertenzí, vzhledem ke kompenzačním cirkulačním reflexům ne v monoterapii; NÚ: lupus erythematodes • Minoxidil: dtto, účinnější; K+ kanál; NÚ: hirsutismus (lokálně se užívá k léčbě plešatosti) • Diazoxid: i.v. vyvolá výraznou arteriolární dilataci; u hypertenzní krize; p.o. tlumí sekreci inzulinu (u tumorů pankreatu secernujícího inzulin); K+ kanál
