EASD Berlin 2012 HYPOGLYCAEMIE • Nieuwe inzichten met consequenties
• BJ Potter van Loon, Amsterdam
Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Inzichten • Mechanismen • Incidentie / prevalentie • Gevolgen/prognose • Voor de praktijk; take-home mesage Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
Mechanismen (Marsh, Cambridge) • -herhaalde hypos bij T1DM -> upregulatie van 366 genen en downregulatie van 420 genen; grootste verandering in micro-RNA • Verlaagt gen-expressie • anterior cingulate cortex • Unawareness Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
1
Mechanismen 2 (Laptev, Moskou) • • • • • • •
107 jongeren ( 6-18 jr) T1 DM, CGM Holter, SDNN,RMSSD Hypo : < 3,5 mM 24 hypos in 17 patienten nacht 45 hypos in 34 patienten dag QTc stijgt met 15 msec Hartritmevariatieafname (SD RR 55 vs 73 ms) Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Mechanismen 3 (Juhl, Odense)
• 15 T1 DM, EEG en ECG • Langzaam in hypo gebracht -4 mM/hr tot aan klinische verschijselen • QTc verlenging in 67 % ; 0-26 min voor • Hartfrequentie in 56 %; 2-16 min voor • EEG veranderingen in 89 %; 4-24 min voor • EEG theta Θ >alpha Α >delta ∆ Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Incidentie/prevalentie/gevolg 1 (Huskinson, Leeds)
• Ambulance oproepen bij ernstige hypoglycemie (5,5 jaar) • 1.312 episodes bij 858 patiënten • 55% bij DM1 (gemiddeld: 49 jr; glucose 1,7mM) • 2/3 man, gHb 66, 61 % basaal-bolus • 39% bij DM2 (gemiddeld: 73 jr; glucose 2 mM) • ½ man, gHb 60, 27 % insuline, 90 % SU • Sterfte 1 jaar 17,1 % ( vgl.hartinfarct 15,6 %) Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
2
Incidentie/prevalentie/gevolg 2 (Seyling, Kopenhagen)
• • • • • • • •
12 jaar FU bij 265 T1 DM 45 jr, 21 jr DM, 60 % man 44 % aware, 44 % impaired, 12 % unaware In 12 jaar 39 overleden (15 %) Geen relatie severe hypo Geen relatie unawareness Geen relatie HbA1c Wel relatie DM duur, leeftijd, man Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Incidentie/prevalentie 3 (Fredheim, Kopenhagen) • Registry alle T1DM 2008-2011, 0-17 jaar • Severe hypo=bds<3,5 • EN COMA of INSULT • M:V= 50:50 • 2008: 22 % CSII • 2011: 49 % CSII • Correlatie Hypo/HbA1c • CSII < MDI
Beloop 2008-2011 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
HbA1c Sev Hypo
2008
2008
2010
2011 Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
Insulinesoorten en hypos • 2 studies hypoglycaemie sectie • > 2 dozijn studies medicatiesectie • Soorten insuline – aantal hypos/nachtelijke
Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
3
Nieuwe geneesmiddelen en hypo • 1 studie in hypo• glycaemie sectie
• 10 dozijn studies • in therapeutische • secties
Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Gevolgen GAPP2 (Tahrani, Birmingham)
• • • • • • •
3587 T2DM met insuline analoog (aspart) 50-70 vragen 2348 ooit een hypo 8 % hierom een dosis gemist 12 % verlaagde zelf insuline 46 % ging meer meten Duur meer meten: 32 uur….. Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
Samenvattend Inzichten • • • • • • • •
Mechanismen
geninactivatie unawareness QTc verlenging ritmestoornis hart en hersenen Incidentie / prevalentie 3 % DM ambulancerit reductie is haalbaar ! Gevolgen/prognose associatie + T2 geen associatie + T1 Voor de praktijk; take-home mesage Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
4
Voor de praktijk • EPD in EPIC, SLAZ • DM lijst, naast regulatie aandacht voor hypos • En vooral…. • Bij herhaling vanuit diverse kanten uitvragen en wijzen op; verzekeren juiste en tijdige reactie Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Sint
Sint
Andreas
Ziekenhuis
Andreas
Ziekenhuis
Andreas
Ziekenhuis
5
Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Take home • een strenge regulatie heeft ook risico’s bij de kwetsbare oudere patiënt • ernstige hypo’s bij bejaarden zijn geassocieerd met cardiale oversterfte • ernstige hypo’s geven in het algemeen een verhoogde kans op ritmestoornissen Sint
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Andreas
Ziekenhuis
Take home 2 • Reductie van hypos met behoud van regulatie is mogelijk • Hypo is voor patient beangstigend; met toenemende patientenparticipatie in beslissingen zal er vanuit farmaceuten veel aandacht zijn voor hyporeductie
Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
6
Consequenties • Voorkom recidiverende hypos/ unawareness • Bij ouderen met hartproblemen is hypo riskant, zoek naar een balans tussen regulatie en vermijden hypos • Jongeren met DM varen wel bij een laag/streef HbA1c , zowel wat betreft survival als complicaties als neuropsychologisch functioneren Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Sint
Andreas
Ziekenhuis
Andreas
Ziekenhuis
Uitleg • SDNN, the standard deviation of NN intervals. Often calculated over a 24-hour period. SDANN, the standard deviation of the average NN intervals calculated over short periods, usually 5 minutes. SDANN is therefore a measure of changes in heart rate due to cycles longer than 5 minutes. SDNN reflects all the cyclic components responsible for variability in the period of recording, therefore it represents total variability. RMSSD, the square root of the mean squared difference of successive NNs Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
7
Uitleg 2 • MicroRNAs are a class of post-transcriptional regulators. They are short ~22 nucleotide RNA sequences that bind to complementary sequences in the 3’ UTR of multiple target mRNAs, usually resulting in their silencing. MicroRNAs target ~60% of all genes, are abundantly present in all human cells and are able to repress hundreds of targets each. These features, coupled with their conservation in organisms ranging from the unicellular algae Chlamydomonas reinhardtii to mitochondria, suggest they are a vital part of genetic regulation with ancient origins Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
Take home reserve • (ernstige) hypo’s bij bejaarden zijn geassocieerd met cognitief functieverlies met een mogelijke (nog nader te onderzoeken) causaliteit; • ernstige hypo’s geven een verhoogde kans op epileptische insulten bij daarvoor gevoelige mensen
Sint
Afdeling Interne Geneeskunde
Lucas
Andreas
Ziekenhuis
8
