Invloed van Pre-Migratie en Post-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn van Gedwongen en Ongedwongen Immigranten. Mina Malek

Invloed van Pre-Migratie en Post-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn van Gedwongen en Ongedwongen Immigranten Mina Malek

Bachelorthese Studentnummer: 0301493 Begeleider: Kiki Hohnen Aantal woorden: 5.150 Datum deadline: 15 juni 2012

Abstract De omstandigheden van veel immigranten zijn dermate complex dat de eenzijdige benadering van psychische problemen onder immigranten in westerse landen ontoereikend is. Voor een efficiënte en doelmatige psychische zorgverlening voor immigranten dienen de pre- en post-migratie factoren die invloed hebben op het psychische welzijn geïdentificeerd te worden zodat deze binnen psychosociale behandelingen geadresseerd kunnen worden. Zo bleken lange asielprocedures, werkloosheid, onzekerheid over verblijfstatus, gebrek aan sociale steun en familiekwesties in het geval van asielzoekers bij te dragen aan het verslechterde psychische welzijn. Tegenstellende resultaten werden getroffen in de evaluatie van de invloed van post-migratie factoren op het psychische welzijn onder vluchtelingen. Het slechte psychische welzijn onder arbeidsmigranten groep werd toegeschreven aan post-migratie factoren zoals werkloosheid, ongunstige financiële situatie, familiekwesties en acculturatie. Pre-migratie trauma bleek het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren te verstoren, waardoor het verslechterde psychische welzijn van gedwongen immigranten op langere termijn in stand wordt gehouden.

Inhoudsopgave

Inleiding

1

1. Invloed van Migratie Factoren onder Gedwongen Immigranten

3

1.1. Asielzoekers

3

1.2. Vluchtelingen

4

2. Invloed van Migratie Factoren onder Ongedwongen Immigranten 2.1. Arbeidsmigranten

3. Invloed van Pre-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn

7 7

8

3.1. Asielzoekers vs. Vluchtelingen

9

3.2. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten

9

3.3. Asielzoekers vs. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten

10

4. Invloed van Post-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn

11

4.1. Asielzoekers vs. Vluchtelingen

11

4.2. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten

12

4.3. Asielzoekers vs. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten

13

Discussie

13

Referenties

17

Inleiding Miljoenen mensen emigreren jaarlijks vanwege de economische omstandigheden, natuurrampen, oorlogen of het politieke klimaat in eigen land. Het aantal migranten is in de laatste 10 jaar gestegen van 150 miljoen in 2000 naar 214 miljoen wereldwijd (International Organization of Migration [IOM], 2012). Met deze toenemende migratiestroom zijn integratie en immigratie een van de leidende en terugkomende onderwerpen binnen het politieke debat in westerse landen (Martin, 1993). In verkiezingscampagnes worden deze onderwerpen vaak gebruikt als een middel om stemmen te winnen voor eigen partij. Binnen dit debat wordt de nadruk gelegd op de invloed van immigranten op de westerse samenleving, terwijl de moeilijkheden die immigranten ondervinden binnen deze samenleving en onder het bewind van westerse beleidsvoering, genegeerd blijven. De westerse hulpverlening is sterk georiënteerd op classificatie volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; American Psychiatric Association, 2000). Hierbinnen wordt de nadruk gelegd op herstel van de autonomie terwijl het herstellen van de verbondenheid met de omgeving en de aansluiting van de westerse hulpverlening op de referentiekaders van de immigranten vaak genegeerd blijven (Knipscheer, Van Middendorp & Kleber, 2011). De omstandigheden van veel immigranten zijn dermate complex dat deze eenzijdige benadering van psychische problemen onder immigranten ontoereikend is. Het verschijnsel migratie wordt doorgaans in verband gebracht met economische, sociale en politieke drijfveren die tot vertrek uit eigen land leiden. Migratie wordt vaak geanalyseerd in termen van het ‘push-pull’ model (IOM, 2012). Push factoren motiveren het individu om het land te verlaten (bijvoorbeeld vanwege oorlogsgeweld of vervolging in eigen land) en de pull factoren maken een land aantrekkelijk voor de migrant om zich daar te vestigen (bijvoorbeeld vanwege een betere financiële klimaat, educatie of toekomstperspectief in een ander land). Arbeidsmigranten vertrekken vrijwillig naar een land vanwege pull factoren. Asielzoekers en vluchtelingen ontvluchten hun land vanwege push factoren. Bij aankomst in een gastland vragen asielzoekers asiel aan, waarna zij een asielproces moeten doorlopen en vaak in opvangcentra moeten verblijven (Centraal Orgaan opvang Asielzoekers [COA], 2012). Indien de asielaanvraag wordt goedgekeurd krijgen asielzoekers een verblijfsvergunning en daarmee de status van vluchteling.

1

Vluchtelingen kunnen zich vervolgens hervestigen, werk zoeken en deel uitmaken van een nieuwe samenleving. Migratie is een stressvol proces dat tot psychische problemen kan leiden. Dit proces kent verschillende fasen zoals de pre-migratie en de post-migratie fase. Deze fasen gaan elk gepaard met verschillende stressoren en individuen reageren hier verschillend op. Hierom is het proces van migratie kwalitatief en kwantitatief een zeer heterogeen proces. Ondanks de verschillen in migratieprocessen blijken alle immigranten te lijden onder zowel fysieke als psychische gezondheidsklachten (Bhugra, 2004). Voor een betere en een doeltreffende aansluiting van de psychische hulpverlening op de behoeften van immigranten is het van belang om te achterhalen op welke manier pre-migratie en post-migratie factoren het psychische welzijn onder immigranten beïnvloeden. In deze these wordt dit vraagstuk behandeld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen gedwongen (d.i. asielzoekers en vluchtelingen) en ongedwongen (d.i. arbeidsmigranten) immigranten. In een vergelijking tussen pre- en post-migratie factoren worden eerst de pre- en post-migratie factoren geïdentificeerd die bijdragen aan het psychische welzijn van elke immigratiegroep afzonderlijk. Vervolgens worden push en pull drijfveren, die de gedwongen van de ongedwongen immigrant onderscheidt, in verband worden gebracht met de pre- en post-migratie factoren in het onderzoek naar de invloed van deze factoren op het psychische welzijn. Omdat pre-migratie factoren vaak moeilijk te onderzoeken zijn richten veel studies zich op trauma als pre-migratie factor. Daarnaast blijkt trauma een zeer grote invloed te hebben op het psychisch welzijn (Loutan, Bollini, Pampallona, De Haan & Gariazzo, 1999). In deze studie wordt trauma hierom belicht als de belangrijkste premigratie factor. Daarnaast worden alleen stemmingsstoornissen, angststoornissen en posttraumatische stressstoornis behandeld. Deze stoornissen en/of symptomen hiervan zijn namelijk de meest onderzochte en de meest voorkomende psychische problemen onder immigranten (Silove, Sinnerbrink, Field, Manicavasagar & Steel, 1997). In deze studie dienen hierom deze psychische stoornissen en/of symptomen hiervan als maatstaf voor psychisch welzijn onder immigranten.

2

1. Invloed van Migratie Factoren onder Gedwongen Immigranten Gedwongen immigranten krijgen vaak voor hun aankomst in het gastland te maken met traumatische ervaringen (Loutan et al., 1999). Asielzoekers doorlopen, na aankomst in het gastland, een lang asielproces, verblijven in opvangcentra en zijn onzeker over hun verblijf en daarmee ook over hun toekomst (COA, 2012). Nadat asielzoekers een verblijfsstatus krijgen en als vluchtelingen erkend worden, krijgen zij de mogelijkheid zich te hervestigen. Vluchtelingen komen in nieuwe omgevingen terecht, moeten zich aanpassen, volgen opleidingen, gaan aan het werk en bouwen een nieuw bestaan op (Vluchtelingen Werk Nederland, 2012). Deze mensen doorlopen verschillende processen en krijgen daarmee ook te maken met verschillende stressoren. Door afzonderlijk naar asielzoekers en vluchtelingen te kijken kan achterhaald worden welke pre- en post-migratie factoren bijdragen aan het psychische welzijn binnen deze immigratiegroep.

1.1. Asielzoekers Asielzoekers dienen eerst het asielproces te doorlopen, met kans op uitzetting, voordat ze de status van vluchteling toegekend krijgen (COA, 2012). Gedurende dit proces krijgen asielzoekers te maken met verschillende stressoren en een reeks van beperkingen in, onder andere, persoonlijke vrijheid, educatie, woonomstandigheden en op het sociale domein. Asielzoekers hebben vaak ook een scala aan traumatische ervaringen achter de rug voordat zij zich vestigen in het gastland (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Al deze factoren hebben mogelijk een invloed op het psychische welzijn van asielzoekers. Hierom is het van belang om de invloed van deze factoren op het psychische welzijn te onderzoeken. Zo hebben Laban, Gernaat, Komproe, Schreuders en De Jong (2004) onderzoek verricht naar de prevalentie van psychische stoornissen onder Iraakse asielzoekers in Nederland en de mogelijke invloed van de asielprocedure hierop. Angststoornissen en stemmingsstoornissen waren meer prevalent onder asielzoekers die langer dan twee jaar in het asielprocedure zaten dan onder asielzoekers die minder dan zes maanden in Nederland verbleven. De prevalentie van posttraumatische stressstoornissen was even hoog in beide groepen. De twee groepen verschilden op diverse risico factoren, waaronder ongunstige leefomstandigheden in land van herkomst en in Nederland. De bijdrage van deze risicofactoren aan het psychische welzijn werd geanalyseerd en de duur van de asielprocedure vormde het grootste risico. Deze bleek zelfs een groter risico factor te 3

zijn dan de ongunstige leefomstandigheden in het land van herkomst. In een volgend onderzoek van Laban, Gernaat, Komproe, Van der Tweel en De Jong (2005) met dezelfde proefpersonen werd de relatie tussen de post-migratie periode en psychische stoornissen onderzocht. De post-migratie stressoren (gebrek aan werk, familiegerelateerde kwesties en asielprocedurestress) werden frequenter benoemd door asielzoekers die langer dan twee jaar in Nederland verbleven dan asielzoekers die korter dan zes maanden in Nederland verbleven. Zij scoorden ook hoger op alle postmigratie stressoren. Post-migratie stressoren bleken een sterker negatief invloed te hebben op het psychische welzijn dan pre-migratie trauma. Daarnaast rapporteerden asielzoekers met een lange asielprocedure een lager kwaliteit van leven, een hoger functioneel onvermogen en meer fysieke klachten (Laban, Komproe, Gernaat & De Jong, 2008). De relatie tussen deze factoren werd volgens de onderzoekers gemedieerd door post-migratie leefomstandigheden, negatieve ervaringen en de duur van de asielprocedure, waarbij het laatstgenoemde de sterkste voorspeller bleek te zijn van kwaliteit van leven. Deze bevindingen werden bevestigd door een longitudinaal onderzoek onder asielzoekers in Ierland (Ryan, Benson & Dooley, 2008). Hieruit bleek dat alleen bij individuen die een status hadden gekregen (d.i. status van vluchteling of een verblijfsvergunning) tussen de twee meetmomenten (één of twee jaar later) er een verbetering van het psychische welzijn plaatsvond. De post-migratie factoren die hierbij een rol speelden waren onzekere verblijfsstatus, scheiding van de kinderen, discriminatie en post-migratie stress. Uit de tot nu toe behandelde onderzoeken blijkt dat post-migratie factoren, zoals het niet mogen werken, familie-gerelateerde kwesties en het asielproces, een sterke negatieve invloed hebben op het psychische welzijn van asielzoekers. Een lang asielproces blijkt de belangrijkste post-migratie stressfactor te zijn. Hoe langer de duur van de procedure des te groter dit negatief effect.

1.2. Vluchtelingen Na dit lange en stressvolle asielprocedure kunnen asielzoekers uitgeprocedeerd worden of krijgen ze de status van vluchteling. In het laatste geval krijgen zij de mogelijkheid zich te hervestigen en een nieuwe bestaan op te bouwen (Vluchtelingen Werk Nederland, 2012). Hervestiging van vluchtelingen gaat vaak gepaard met nieuwe uitdagingen en nieuwe post-migratie stressoren, die het 4

psychische welzijn kunnen beïnvloeden. De nieuwe post-migratie stressfactoren die vluchtelingen mee te maken krijgen na hervestiging kunnen uiteenlopen. Daarnaast kunnen pre-migratie factoren hierbij een rol spelen. Uit onderzoek onder Birmese vluchtelingen in Australië bleek echter geen verband te bestaan tussen pre-migratie trauma (d.i. gebrek aan water of eten, dakloosheid, oorlogssituaties, geen toegang tot medische zorg bij nood en getuigen van geweld, marteling en verkrachting) en angsten depressieve stoornissen (Schweitzer, Brough, Vomans & Asic-Kobe, 2011). Postmigratie factoren (d.i. communicatieproblemen en familie-gerelateerde zorgen) bleken wel een verband te hebben met angst- en depressieve stoornissen. De proefpersonen in het voorgaande onderzoek hadden geen moeilijkheden ondervonden bij het immigratieproces en kregen kort na aankomst de status van vluchteling. Zoals tot nu echter gebleken hebben vluchtelingen een slopende en stressvolle asielprocedure achter de rug en heeft het asielproces een significant negatief effect op het psychische welzijn. In een onderzoek naar het psychische welzijn onder Midden-Oosterse vluchtelingen in Zweden, die vlak voor het onderzoek erkend waren als vluchtelingen en net de asielprocedure achter de rug hadden bleek dat wanneer familierelaties, vrienden, een gunstige financiële situatie, werkgelegenheid en respect voor iemands wereldperceptie ontbreken en deze situatie lastig te beïnvloeden is, het een negatief invloed heeft op het psychische welzijn (Lindencrona, Ekblad & Hauff, 2008). Bij deze vluchtelingen was bekend dat een overgrote deel blootgesteld was aan pre-migratie trauma. Trauma bleek ook een negatief effect te hebben op het psychische welzijn van deze groep. Het vermogen om te gaan met stress zou volgens de onderzoekers als buffer kunnen treden tegen deze symptomen die ontstaan door het effect van stressoren tijdens de hervestiging. De onderzoekers concludeerden dat blootstelling aan trauma mogelijk in verloop van tijd een kwetsbaarheid kan creëren voor stress bij hervestiging door het effect dat het heeft op het vermogen om te kunnen gaan met stress. In een longitudinale studie werd daarom het verloop van psychologische symptomen bij vluchtelingen in Noorwegen onderzocht, waarbij al vastgesteld was dat ze getraumatiseerd waren en gevlucht waren van oorlog en vervolging (Lie, 2002). Pre-migratie trauma’s waren gevaar voor de dood, oorlog, verblijf concentratiekampen en getuigen van marteling. Een verergering van posttraumatische stressstoornis werd geconstateerd gedurende een periode van drie jaar na hervestiging. De onderzoekers concludeerden dat ernstige pre-migratie trauma in combinatie met post-migratie stressfactoren, zoals 5

werkloosheid en gebrek aan sociale contacten, een belangrijke negatieve invloed hebben op het psychische welzijn van getraumatiseerde vluchtelingen. De hardnekkigheid van deze psychische problemen werd onder Vietnamese vluchtelingen die al een decennia in Australië verbleven onderzocht (Silove, Steel, Bauman, Chey & McFarlane, 2007). Deze vluchtelingen werden vergeleken met de Australische populatie. Van beide groepen was bekend dat zij blootgesteld waren geweest aan trauma. Bij Vietnamezen waren dit pre-migratie trauma’s zoals, oorlogstrauma’s, levensgevaarlijke ongelukken, marteling of terrorisering, geweld aan een naaste of andere vormen van traumatische ervaringen. Bij Australiërs waren dit natuurrampen, getuigen van geweldpleging of moord, of seksuele geweldpleging. Vietnamezen rapporteerden meer trauma’s dan Australiërs. In beide groepen was de prevalentie van posttraumatische stressstoornis even hoog. De helft van de Vietnamezen werden gediagnostiseerd met psychische stoornissen, terwijl dit aantal onder de Australiërs drie keer lager lag. Trauma werd hierbij geïdentificeerd als de belangrijkste factor. Dit impliceert een direct verband tussen trauma en posttraumatische stressstoornis en een indirect verband tussen de mate van blootstelling aan trauma en de ernst hiervan, en het psychische welzijn. Deze bevindingen werden bevestigd door Marshall, Schell, Elliott, Berthold en Chun (2005). Zij onderzochten Cambodjaanse vluchtelingen die blootgesteld waren aan pre-migratie trauma, waarbij sprake was geweest van verhongering tot bijna aan de dood toe en/of de moord van een familielid of een vriend, en een overgrote deel had te maken gehad met geweld na hervestiging in de Verenigde Staten. Twee decennia na hervestiging bleken zowel pre-migratie als post-migratie trauma’s te leiden tot posttraumatische stressstoornissen en depressieve stoornissen. Een hoge mate van blootstelling aan trauma en de ernst van de trauma bleken een sterk negatief effect te hebben op het psychische welzijn. Communicatieproblemen, werkloosheid en een slechte economische situatie bleken ook een aandeel te hebben in het verslechterde psychische welzijn. Zowel pre-migratie trauma als post-migratie stressoren, zoals communicatieproblemen, familiegerelateerde problemen, werkloosheid en een ongunstige financiële situatie, hebben een negatief invloed op het psychische welzijn van vluchtelingen. De onderzoeksresultaten belichten een direct verband tussen trauma en posttraumatische stressstoornis en een indirect verband tussen de mate van blootstelling aan trauma en de ernst hiervan, en het psychische welzijn. 6

Pre-migratie trauma en post-migratie stressfactoren hebben een negatief invloed op het psychische welzijn van gedwongen immigranten. Onder deze groep immigranten zijn de belangrijkste post-migratie factoren werkloosheid, een ongunstige financiële situatie, communicatieproblemen, gebrek aan sociale contacten en familiekwesties. Bij asielzoekers is daarnaast de belangrijkste post-migratie factor het asielproces en de duur hiervan. Pre-migratie trauma leidt tot posttraumatische stressstoornis bij zowel asielzoekers als bij vluchtelingen, met een verergering hiervan op langere termijn. De onderzoeksbevindingen impliceren een indirecte invloed van pre-migratie trauma op het psychische welzijn. Mogelijk beïnvloeden pre-migratie trauma’s het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren en vormt daarmee een moderator.

2. Invloed van Migratie Factoren onder Ongedwongen Immigranten Zoals eerder genoemd worden arbeidsmigranten door pull factoren gemotiveerd tot vertrekt en niet door de push factoren. Dit betekent dat andere premigratie factoren een rol spelen bij deze groep migranten dan bij gedwongen migranten. Bij aankomst in het gastland krijgen ongedwongen migranten daarnaast niet te maken met slopende asielprocedures. In een nieuwe omgeving worden zij, evenals de gedwongen immigranten, geconfronteerd met nieuwe omgevingen en nieuwe stressoren. Ongedwongen migranten kunnen hier echter anders op reageren aangezien zij andere processen doorlopen in hun migratie dan gedwongen immigranten. Hierom dient ook voor ongedwongen immigranten de pre-migratie en post-migratie factoren geïdentificeerd te worden die mogelijk bijdragen aan het psychische welzijn.

2.1. Arbeidsmigranten Arbeidsmigranten vertrekken naar een ander land in de hoop voor een gunstiger financiële situatie, meer mogelijkheden, een betere leven en toekomst (pull factoren). Dit streven kan echter niet altijd bereikt worden. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat werkloosheid, familie-gerelateerde problemen, een lage kwaliteit van partnerrelatie en financiële problemen vaak voorkomen onder Turkse arbeidsmigranten in Nederland (Bengi-Arslan, Verhulst & Crijnen, 2002). Deze factoren vormden daarnaast de grootste risicofactoren voor psychische stoornissen

7

onder deze groep immigranten. Psychische stoornissen bleken ook vaker voor te komen onder deze arbeidsmigranten dan onder de Nederlandse populatie. Deze bevindingen waren in overeenstemming met de onderzoeksresultaten van Fassaert et al. (2009). Onder Turkse en Marokkaanse arbeidsmigranten bleek de prevalentie van angst- en stemmingsstoornissen hoger dan de Nederlandse (autochtone) populatie. Volgens de onderzoekers spelen mogelijk een laag sociaaleconomische status, een niet-inheemse culturele achtergrond en acculturatie hierbij een rol. Onder deze arbeidsmigranten was echter weinig bekend over de pre-migratie factoren, mogelijk omdat deze moeilijk te onderzoeken zijn. Een manier om toch informatie te vergaren over de invloed van pre-migratie factoren is om de arbeidsmigranten te vergelijken met de populatie in het land van herkomst en met de populatie in het gastland. Carta et al. (2002) onderzochten daarom de verschillen in psychisch welzijn tussen Sardiniërs in Parijs (arbeidsmigranten), de populatie van Parijs (Parijzenaren) en de populatie van Sardinië (Sardiniërs). Onder arbeidsmigranten en Parijzenaren was de prevalentie van depressieve stoornissen even hoog. Zowel arbeidsmigranten als Sardiniërs vertoonden een hoge mate van angststoornissen. Volgens de onderzoekers kan migratie leiden tot een hoger risico op chronische en/of terugkerende depressieve stoornissen en tegelijkertijd wordt het hoge risico op angststoornissen in stand gehouden. Arbeidsmigranten bleken de meest ongunstige patroon van psychische stoornissen te hebben in vergelijking met de populatie van zowel het land van herkomst als het gastland. Ongedwongen immigranten blijken een slechter psychisch welzijn te hebben dan zowel de bevolking van het gastland als de bevolking van het land van herkomst. Post-migratie factoren, zoals werkloosheid, ongunstige financiële situatie, een lage kwaliteit van partnerrelatie, een niet-inheemse culturele achtergrond, acculturatie en familiekwesties dragen hierbij aan. Daarnaast blijkt predispositie voor bepaalde psychische stoornissen de kans op psychische klachten te vergroten na migratie.

3. Invloed van Pre-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn Gedwongen en ongedwongen migranten hebben overlappende pre-migratie stressfactoren, zoals het achterlaten van familieleden en het verlaten van een vertrouwde omgeving. Omdat de push en de pull factoren, het verschil maken tussen de gedwongen en de ongedwongen immigranten zijn daarom de aanleidingen om eigen land te verlaten de meest relevante pre-migratie factoren om te onderzoeken. 8

3.1. Asielzoekers vs. Vluchtelingen Asielzoekers en vluchtelingen staan het dichtst bij elkaar als het gaat om premigratie factoren. Dezelfde (push) factoren dienen namelijk als motivatie voor vertrek bij deze twee immigratiegroepen. Daarnaast is uit de besproken onderzoeken tot nu toe gebleken dat bloostelling aan trauma veel voorkomt onder deze twee groepen immigranten. In een onderzoek van Gerritsen, Bramsen, Delville, Van Willigen en Hovens, (2006) werden de psychische problemen onder Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers en vluchtelingen vergeleken en de risicofactoren voor deze problemen geïdentificeerd. Hieruit bleek dat beide groepen symptomen van posttraumatische stress, angst en depressie vertoonden. Onder asielzoekers waren deze symptomen significant hoger. Asielzoekers rapporteerden meer pre-migratie traumatische ervaringen (d.i. gedwongen scheiding met de familie of vrienden en moord op een naaste). Pre-migratie factoren hadden invloed op het algehele gezondheid maar droegen niet bij aan het psychische welzijn. Deze bevindingen werden bevestigd door Toar, O’Brien en Fahey (2009). Asielzoekers rapporteerden, meer dan vluchtelingen, symptomen van angst en depressie. Pre-migratie traumatische ervaringen (bijvoorbeeld een tekort aan voedsel en water, bijna-dood ervaringen en bombardementen) onder asielzoekers en vluchtelingen in Ierland bleken een negatief invloed te hebben op de algehele gezondheid maar niet op het psychische welzijn. Ook in een onderzoek van Iversen en Morken (2004) in Noorwegen bleken premigratie factoren in het land van herkomst geen significante invloed te hebben op het psychische welzijn, ondanks dat posttraumatische stressstoornis hoog prevalent was onder vluchtelingen en nog hoger onder asielzoekers. Daarnaast rapporteerden asielzoekers meer traumatische ervaringen dan vluchtelingen. Asielzoekers hebben een slechter psychisch welzijn dan vluchtelingen, zij rapporteren ook vaker traumatische ervaringen. Pre-migratie factoren dragen echter niet bij aan het psychische welzijn van zowel asielzoekers als vluchtelingen. Dit verwijst naar een mogelijke indirecte invloed van pre-migratie trauma op het psychische welzijn van gedwongen immigranten.

3.2. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten Pre-migratie omstandigheden waarin arbeidsmigranten en vluchtelingen in hebben geleefd en die mogelijk de doorslag hebben gegeven voor vertrek kunnen erg 9

uiteenlopen (verschil in push en pull factoren), wat de vergelijking tussen deze twee groepen immigranten kan bemoeilijken. Een manier om deze vergelijking toch mogelijk te maken is om vluchtelingen en arbeidsmigranten uit dezelfde land van herkomst met elkaar te vergelijken. Zo hebben Knipscheer, Drongendijk, Gülşen en Kleber (2009) arbeidsmigranten vergeleken met vluchtelingen die hetzelfde land van herkomst hadden en één of meerdere traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt. De verschillen en de overeenkomsten in posttraumatisch stress tussen Turkse arbeidsmigranten en Koerdische vluchtelingen in Nederland werden onderzocht. De traumatische ervaringen, politiek geweld en martelingen onder Koerden waren vele malen hoger en ernstiger. Er werd echter geen verschil gevonden in posttraumatische stress tussen beide groepen. De onderzoekers schreven dit toe aan het effect van acculturatie. Zij beweerden dat er een verband bestaat tussen acculturatie en posttraumatische stress. De richting van dit verband konden zij echter niet vaststellen. Vluchtelingen krijgen vaker en met ernstigere pre-migratie trauma’s te maken dan arbeidsmigranten, waarschijnlijk vanwege de aard van hun migratie. Ondanks dit uitkomst, blijkt er geen verschil te zijn in psychisch welzijn tussen deze immigratiegroepen. Hiermee kan de conclusie getrokken worden dat pre-migratie factoren niet direct bijdragen aan het psychische welzijn van zowel vluchtelingen als arbeidsmigranten.

3.3. Asielzoekers vs. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten Uit een onderzoek onder Tamil asielzoekers, vluchtelingen en arbeidsmigranten in Australië bleek dat pre-migratie trauma (d.i. blootstelling aan onnatuurlijke dood of moord op anderen, gedwongen scheiding van familieleden of geen toegang tot medische zorg bij nood) onder asielzoekers en vluchtelingen vaak en evenveel voorkwam (Silove, Steel, McGorry & Mohan, 1998). Asielzoekers en vluchtelingen vertoonden meer symptomen van angst, depressie en posttraumatische stress dan arbeidsmigranten. De onderzoekers konden echter geen direct verband vinden tussen deze symptomen en pre-migratie trauma. Asielzoekers en vluchtelingen krijgen vaker en met ernstigere pre-migratie trauma’s te maken dan arbeidsmigranten. Dit is vaak ook de motivatie om te emigreren en zou het hierom als verklaring kunnen dienen voor het feit dat asielzoekers en vluchtelingen een slechter psychisch welzijn hebben dan 10

arbeidsmigranten. Er zijn echter tot nu toe tegenstellende resultaten gevonden over de invloed van pre-migratie factoren op het psychisch welzijn. Wellicht hebben premigratie factoren een indirecte invloed op het psychische welzijn, die zich na blootstelling aan post-migratie stressfactoren uiten.

4. Invloed van Post-Migratie Factoren op het Psychische Welzijn Immigranten hebben verschillende motivaties voor vertrek uit eigen en doorlopen niet dezelfde migratieprocessen na aankomst in het gastland. Zo hebben vluchtelingen een asielprocedure achter de rug, asielzoekers moeten dit proces nog doorlopen, met kans op uitzetting, terwijl bij arbeidsmigranten hier geen sprake van is. Er zijn ook overlappende post-migratie factoren. Immigranten komen na aankomst in een land in nieuwe omgevingen terecht, moeten zich aanpassen, worden geconfronteerd met cultuurverschillen en kunnen problemen ondervinden in het communiceren (Bhugra, 2004). Omdat de push en pull factoren en daarmee de doelen om naar een ander land te vertrekken anders zijn bij verschillende migratiegroepen, worden de post-migratie factoren mogelijk ook anders ervaren door de verschillende migratiegroepen en is de impact van deze post-migratie factoren op het psychische welzijn mogelijk ook variërend.

4.1. Asielzoekers vs. Vluchtelingen Asielzoekers en vluchtelingen hebben dezelfde push factoren die als motivatie dienen voor vertrek uit eigen land. Dit betekent dat asielzoekers en vluchtelingen het dichtst bij elkaar liggen als het gaat om pre-migratie factoren. Indien er een verschil wordt gevonden in het psychische welzijn tussen deze twee groepen zou dit kunnen worden toegeschreven aan post-migratie factoren. In het onderzoek van Gerritsen et al. (2006) werden de psychische problemen onder asielzoekers en vluchtelingen vergeleken en de risicofactoren voor deze problemen geïdentificeerd. Daaruit bleek dat symptomen van posttraumatische stress, angst-, en depressieve stoornissen hoog prevalent waren onder beide groepen maar het hoogst waren onder asielzoekers. Post-migratie stress en gebrek aan sociale steun hadden een negatief invloed op het psychische welzijn in beide groepen. Deze bevindingen werden bevestigd door het onderzoek van Toar et al. (2009). Zij onderzochten de prevalentie van gezondheidsproblemen en mogelijke risicofactoren onder asielzoekers en vluchtelingen. Hieruit bleek dat asielzoekers meer symptomen 11

van angst- en stemmingsstoornissen vertoonden dan vluchtelingen. Daarnaast bleek een sterk verband te bestaan tussen het wel of niet in bezit zijn van een verblijfsstatus en de aanwezigheid van post-migratie stressoren (bijvoorbeeld onzekerheid over verblijfsstatus, eenzaamheid, discriminatie en communicatieproblemen). Iversen en Morken (2004) hadden dezelfde onderzoeksbevindingen. Zij onderzochten de verschillen tussen asielzoekers en vluchtelingen die opgenomen waren in een psychiatrisch ziekenhuis. Posttraumatische stressstoornis was frequenter onder asielzoekers dan onder vluchtelingen. De hoge prevalentie posttraumatische stressstoornis onder asielzoekers in vergelijking met vluchtelingen verklaarden zij door de ervaringen opgedaan in Noorwegen na aankomst in het land. De stressfactoren in de opvangcentra en de kans op repatriëring leveren volgens de onderzoekers een grotere bijdrage aan de opnames dan de pre-migratie ervaringen in het land van herkomst van de asielzoekers. Post-migratie factoren hebben een negatief invloed op het psychische welzijn van vluchtelingen en in sterke mate op het psychische welzijn van asielzoekers. Postmigratie stressoren worden ook in hogere mate ervaren door asielzoekers dan door vluchtelingen. Onzekerheid over verblijfstatus, stress, discriminatie en gebrek aan sociale steun zijn hierbij de belangrijkste post-migratie invloeden.

4.2. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten Zoals eerder aangegeven worden arbeidsmigranten en vluchtelingen (na hervestiging) vaak geconfronteerd met dezelfde uitdagingen en stressoren in een nieuwe omgeving. Mogelijk hebben deze aspecten ook dezelfde impact op het psychische welzijn bij deze twee groepen immigranten. Uit een systematische review blijkt echter dat depressieve stoornissen en angststoornissen bijna vijf keer hoger zijn onder vluchtelingen dan onder arbeidsmigranten (Lindert, Von Ehrenstein, Priebe, Mielck & Brähler, 2009). Stemmingsstoornissen en angststoornissen komen net zo vaak voor bij arbeidsmigranten als bij de inheemse populaties. Deze resultaten komen overeen met de bevindingen van het onderzoek van Sundquist (1994). Hierbij werden gezondheidsverschillen tussen Latijns-Amerikaanse vluchtelingen en arbeidsmigranten uit Finland en Zuid-Europa in Zweden onderzocht. Arbeidsmigranten vormden geen risicogroep voor het ontwikkelen van psychische problemen, terwijl de vluchtelingen het grootste risico hierop hadden. Gevoel van onzekerheid in het dagelijkse leven was het grootste risico-indicator voor psychische 12

problemen. Daarnaast droegen een slecht sociaal netwerk bij aan het verslechterde psychische welzijn. Vluchtelingen hebben een slechter psychisch welzijn dan arbeidsmigranten. Post-migratie factoren die hierbij een rol spelen zijn gevoel van onzekerheid en een slecht sociaal netwerk.

4.3. Asielzoekers vs. Vluchtelingen vs. Arbeidsmigranten In een onderzoek waarbij Tamil asielzoekers, vluchtelingen en arbeidsmigranten in Australië met elkaar werden vergeleken bleek dat asielzoekers en vluchtelingen meer post-migratie problemen hadden en meer symptomen van angst, depressie en posttraumatische stress vertoonden dan arbeidsmigranten (Silove et al., 1998). Daarbij bleek dat alleen bij asielzoekers de post-migratie factoren van invloed waren op het psychische welzijn. Asielzoekers, meer dan vluchtelingen en vluchtelingen, meer dan arbeidsmigranten hebben een zwak psychisch welzijn. Asielzoekers en vluchtelingen krijgen meer te maken met post-migratie stressoren. Deze post-migratie stressoren hebben echter alleen in het geval van asielzoekers een negatieve invloed op het psychische welzijn. Onder asielzoekers hebben post-migratie factoren de meest ongunstige impact op het psychische welzijn in vergelijking met vluchtelingen en arbeidsmigranten. Arbeidsmigranten blijken het minst getroffen te zijn door post-migratie factoren. In de evaluatie van de invloed van post-migratie factoren onder vluchtelingen zijn tegenstellende bevindingen gevonden. Voor deze groep kunnen geen conclusies getrokken worden omtrent de invloed van post-migratie factoren op het psychische welzijn.

Discussie Asielzoekers, meer dan vluchtelingen en vluchtelingen, meer dan arbeidsmigranten hebben een verzwakt psychisch welzijn. Lange asielprocedures, werkloosheid, onzekerheid over verblijfstatus, gebrek aan sociale steun en familiekwesties blijken in het geval van asielzoekers bij te dragen aan het verslechterde psychische welzijn. Tegenstellende resultaten zijn getroffen in de evaluatie van de invloed van post-migratie factoren op het psychische welzijn onder vluchtelingen. Voor deze groep immigranten kunnen hierom geen onweerlegbare 13

conclusies getrokken worden omtrent de invloed van post-migratie factoren op het psychische welzijn. Een achtergrond van ernstige levensbedreigende trauma en een huidige stressvolle post-migratie bestaan zoals werkloosheid, gebrek aan sociale contacten en acculturatie oefenen mogelijk een indirecte invloed uit op het psychische welzijn van getraumatiseerde vluchtelingen in ballingschap. Het slechte psychische welzijn onder arbeidsmigranten groep wordt toegeschreven aan post-migratie factoren zoals werkloosheid, ongunstige financiële situatie, familiekwesties en acculturatie. Pre-migratie trauma blijkt geen directe invloed te hebben op het psychische welzijn onder zowel gedwongen als ongedwongen immigranten. Pre-migratie trauma blijkt een directe impact te hebben op posttraumatische stressstoornis, maar niet op het algehele psychische welzijn. Mogelijk beïnvloed pre-migratie trauma het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie factoren en creëert daarmee een kwetsbaarheid voor post-migratie stressoren. Pre-migratie trauma kan hierbij het negatieve effect van post-migratie stressoren op het psychische welzijn faciliteren en het mogelijk ook versterken. Dit kan verklaren waarom de staat van het psychische welzijn onder gedwongen immigranten op langere termijn in stand wordt gehouden en verslechtert. De resultaten kunnen in twijfel worden gebracht omdat bij een aantal van de behandelde onderzoeken de snowball-sampling methode is toegepast (Ryan et al, 2008; Knipscheer et al, 2009). Deze methode wordt toegepast wanneer bepaalde populaties moeilijk te bereiken en/of te onderzoeken zijn door middel van conventionele methodes (De Jong & Van Ommeren, 2002). Vraagtekens kunnen worden geplaatst bij de representativiteit van de onderzoeksresultaten. De kwaliteit van de data en in het bijzonder selection bias beperken de validiteit van de steekproef. Omdat een aantal steekproeven niet random zijn getrokken, maar afhankelijk waren van de subjectieve keuzes van de proefpersonen die als eerst werden benaderd door de onderzoekers, zijn deze snowball steekproeven vertekend en zijn de onderzoekers beperkt in generaliseerbare uitspraken over de gehele populatie van gedwongen en ongedwongen immigranten (Griffiths et al, 1993; aangehaald in Atkinson & Flint, 2001). Daarnaast zijn de snowball steekproeven vertekend door de inclusie van individuen met interrelaties. Hierdoor zullen ‘geïsoleerde’ individuen, die zich niet in hetzelfde sociale netwerk bevinden ‘gemist’ worden (Van Meter, 1990; aangehaald in Atkinson & Flint, 2001). De resultaten van onderzoeken die gebruik hadden gemaakt van snowball sampling werden echter bevestigd door de onderzoeksbevindingen van 14

onderzoeken waarbij conventionele methoden, zoals random toewijzing was toegepast. Hiermee wordt de kritiek op de methodologische steekproeftrekking ontkracht en kan aangenomen worden dat de bevindingen representatief zijn voor de immigratiepopulatie. Taal- en cultuurbarrières hebben mogelijk geleid tot een toegenomen risico op meetfouten. Daarnaast is het mogelijk dat participerende asielzoekers hun problemen en klachten hebben ‘geaccentueerd’ om publieke sympathie te winnen of omdat zij hiermee dachten de kans op het krijgen van een verblijfsstatus te kunnen vergroten. In bijna alle onderzoeken onder asielzoekers hebben de onderzoekers echter benadrukt dat de resultaten geen invloed zouden hebben op de verblijfsstatus en/of op de vordering hierop (Silove et al, 1997; Silove et al, 1998; Toar et al, 2009). De onderzoekers gaven tevens aan dat de resultaatpatronen impliceren dat bij participerende asielzoekers, als groep, geen sprake is geweest van overrapportage. Cultuur heeft een evidente invloed op de manier waarop geweld, oorlog en rampen worden ervaren en verwerkt door individuen, gezinnen en gemeenschappen (Boehnlein, 2002; aangehaald in Gülşen, Knipscheer & Kleber, 2010). Daarnaast is gebleken dat migranten verschillend reageren op stressoren en traumatische gebeurtenissen (Bhugra, 2004). Uit de huidige studie is duidelijk naar voren gekomen dat pre-migratie trauma mogelijk het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren beïnvloed en de hardnekkigheid van psychische problemen in stand houdt. Door nader onderzoek te verrichten onder gedwongen en ongedwongen immigratiegroepen naar de rol van pre-migratie trauma op het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren kunnen deze minderheden die kampen met psychische problemen beter geholpen worden in het versterken van hun copingstrategieën. Zo kan psychische hulpverlening efficiënt en op maat geleverd worden. Op deze manier kunnen clinici kennis vergaren over welke aspecten binnen interventies te benadrukken om de invloed van pre-migratie factoren te beperken en het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren te versterken. Daarnaast is het noodzakelijk dat clinici vanuit een breder perspectief kijken naar de factoren die bijdragen aan het psychische welzijn van immigranten. De impact van zowel de pre-migratie als de post-migratie stressoren op het psychische welzijn zijn de factoren die clinici dienen te adresseren in de psychische hulpverlening. Er is behoefte aan gestructureerde aandacht voor ervaringen die mensen hebben moeten doorstaan en voor coping strategieën om vele transities binnen het migratieproces te 15

kunnen doorstaan. In de behandeling van asielzoekers en vluchtelingen dienen clinici zich niet alleen te richten op de traumatische ervaringen in het verleden maar ook op de post-migratie moeilijkheden. Daarnaast moeten zij de impact van pre-migratie factoren niet negeren als het aankomt op behandeling van arbeidsmigranten. Het is dus van belang om in behandelingen naast pre-migratie trauma’s de impact van postmigratie problemen in overweging te nemen en de nadruk te leggen op het versterken van het vermogen om te kunnen gaan met deze post-migratie problemen. De bevindingen hebben ook grote implicaties voor beleidsvoering gericht op immigranten. Het asielbeleid heeft aanzienlijke nadelige consequenties voor het psychische welzijn van asielzoekers in afwachting van een verblijfsvergunning. Jarenlang leven in onzekerheid en met beperkingen eist veel van de asielzoeker. Hiermee behoort het asielproces tot een van de meest belangrijke post-migratie stressfactoren. Beleidsmakers dienen rekening te houden met het feit dat hun beslissingen grote invloeden hebben op het leven en op het psychische welzijn van veel immigranten. Referenties American Psychiatric Asociation (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., tekst rev.). Atkinson, R. & Flint, J. (2001). Accessing hidden and hard-to-reach populations: snowball research strategies. Social Research Update, 33. Sociology Department, University of Surrey (Gedownload van: www.citizenresearchnetwork.pbworks.com) Bengi-Arslan, L., Verhulst, F. C. & Crijnen, A. A. M. (2002). Prevalence and determinants of minor psychiatric disorder in Turkish immigrants living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 118-124. Bhugra, D. (2004). Migration and mental health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 243-258. Carta, M. G., Kovess, V., Hardoy, M. C., Morosini, P., Murgia, S. & Carpiniello, B. (2002). Psychiatric disorders in Sardinian immigrants to Paris: acomparison with Parisians and Sardinians resident in Sardinia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 112-117. Centraal Orgaan opvang Asielzoekers, 2012. De Jong, J. T. V. M. & Van Ommeren, M. (2002). Toward a culture-informed

16

epidemiology: combining qualitative and quantitative research in transcultural contexts. Transcultural Psychiatry, 39, 422-433. Fassaert, T., De Wit, M. A. S., Tuinebreijer, W. C., Verhoef, A. P., Beekman, A. T. F. & Dekker, J. (2009). Perceived need for mental health care among nonwestern labour migrants. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 208-216. Fazel, M., Wheeler, J. & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365, 1309-1314. Gerritsen, A. A., Bramsen, I., Delville, W., van Willigen, L., & Hovens, J. (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 18–26. Gülşen, C., Knipscheer, J. & Kleber, R. (2010). The impact of forced migration on mental health: a comparative study on posttraumatic stress among internally displaced and externally migrated Kurdish women. Traumatology, 16, 109116. International Organization of Migration, 2012. Iversen, V. C. & Morken, G. (2004). Differences in acute psychiatric admissions between asylum seekers and refugees. Nord J Psychiatry, 58, 465-470. Knipscheer, J. W., Drogendijk, A. N., Gülşen, C. H. & Kleber, R. J. (2009). Differences and similarities in posttraumatic stress between economic migrants and forced migrants: acculturation and mental health within a Turkish and Kurdish sample. International Journal of Clinical and Health Psychology, 9, 373-391. Knipscheer, J., Van Middendorp, H. & Kleber, R. (2011). De rol van cultuur in het omgaan met psychotrauma. Psychologie & Gezondheid, 39, 125-131. Laban, C. J., Gernaat, H. B. P. E., Komproe, I. H., Schreuders, B. A. & De Jong, J. T.V. M. (2004). Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The Netherlands. The Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 843-851. Laban, C. J., Gernaat, H. B. P. E., Komproe, I. H., Van der Tweel, I. & De Jong, J. T.

17

V. M. (2005). Postmigration living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The Netherlands. The Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 825-832. Laban, C. J., Komproe, I. H., Geraat, H. B. P. E & en De Jong, J. T. V. M (2008). The impact of a long asylum procedure on quality of life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 507-515. Lie, B. (2002). A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 415-425. Lindencrona, F., Ekblad, S. & Hauff, E. (2008). Mental health of recently resettled refugees from the Middle East in Sweden: the impact of pre-resettlement trauma, resettlement stress and capacity to handle stress. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 121-131. Lindert, J., Von Ehrenstein, Priebe, S., Andreas, M. & Brahler. E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees – A systematic review and metaanalysis. Social Science and Medicine, 69, 246-257.

Loutan, L., Bollini, P., Pampallona, S., De Haan, D. B. & Gariazzo, F. (1999). Impact of trauma and torture on asylum-seekers. European Journal of Public Health, 9, 93-96. Marshall, G. N., Schell, T. L., Elliott, M. N., Berthold, S. M. & Chun, C. (2005). Mental health of Cambodian refugees 2 decades after resettlement in the United States. American Medical Association, 249, 571-579. Martin, P. L. (1993). Comparative migration policies. International Migration Review, 28, 164-170. Ryan, D. A., Benson, C. A. & Dooley, B. A. (2008). Psychological distress and the asylum process: a longitudinal study of forced migrants in Ireland. The Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 37-45. Schweitzer, R. D., Brough, M., Vromans, L. & Asic-Kobe, M. (2011). Mental health of newly arrived Burmese refugees in Australia: contributions of premigration and post-migration experience. The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 45, 299-307. Silove, D., Sinnerbrink, I., Field, A., Manicavasagar, V. & Steel, Z. (1997). Anxiety,

18

depression and PTSD in asylum-seekers: associations with pre-migration trauma and post-migration stressors. British Journal of Psychiatry, 170, 351357. Silove, D., Steel, Z., Bauman, A., Chey, T. & McFarlane, A. (2007). Trauma, PTSD and the longer-term mental health burden amongst Vietnamese refugees: a comparison with the Australian-born population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 467-476. Silove, D., Steel, Z., McGorry, P. & Mohan, P. (1998). Trauma exposure, postmigration stressors, and symptoms of anxiety, depression and posttraumatic stress in Tamil asylum-seekers: comparison with refugees and immigrants. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 175-181. Sunquist. J. (1994). Refugees, labour migrants and psychological distress: a population-based study of 338 Latin-American refugees, 161 South European and 396 Finnish labour migrants, and 996 Swedish age-, sex- and educationmatched controls. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29, 20-24. Toar, M., O’Brien, K. K. & Fahey, T. (2009). Comparison of self-reported health & healthcare utilisation between asylum seekers and refugees: an observational study. BMC Public Health, 9:214. United Nations High Commissioner for Refugees, 2010. Global Report 2010. VluchtelingenWerk Nederland, 2012

19

Onderzoeksvoorstel Aantal woorden: 1.461

Slachtoffers van Marteling: Coping-Strategieën in Omgang met PostMigratie Stressoren onder Iraanse Vluchtelingen in Nederland

Abstract Verschillende coping-strategieën kunnen verschillende effecten hebben op het psychologische lijdendruk. Daarnaast wordt een hoge mate van stress geassocieerd met een toenemende gebruik van meerdere coping-strategieën. Individuen met psychologische problemen als gevolg van traumatische ervaringen proberen meerdere en verschillende coping-strategieën omdat elke coping-strategie afzonderlijk het psychologische lijdendruk niet substantieel verlicht. Slachtoffers van marteling blijven lijden onder symptomen van posttraumatische stressstoornis, angststoornissen en depressieve stoornissen. Een deel van

20

vluchtelingen in Nederland zijn slachtoffer van marteling en krijgen na aankomst in Nederland ook te maken met nieuwe stressoren. Hierdoor heeft deze groep slachtoffers mogelijk een verminderd vermogen in het omgaan met dagelijkse postmigratie stressoren. Het doel van deze studie is om te onderzoeken wat het effect van marteling is op de coping in omgang met post-migratie stressoren onder vluchtelingen. Op deze manier kunnen immigranten die slachtoffer zijn geweest van traumatische martelingen beter geholpen worden in het versterken van hun vermogen om te kunnen gaan met stressoren in het dagelijkse leven.

Introductie In de afgelopen vier decennia hebben grote migratiestromen plaatsgevonden van Iraniërs die Iran hebben verlaten om zich te vestigen in verschillende landen over de hele wereld. De eerste migratiestroom van Iraanse emigranten vond net voor de Islamitische Revolutie plaats in 1979 en bestond voornamelijk uit hoogopgeleiden. De acht-jaar durende oorlog tussen Iran en Iran, die veel levens eiste, vormde een nationale traumatische ervaring voor een overgrote deel van de Iraanse bevolking (Amnesty International, 1987; aangehaald in Ghazinour, Richter & Eisemann, 2003). De post-revolutionaire sociale instabiliteit, in combinatie met de Iran-Irak oorlog en een toegenomen sociale en religieuze onderdrukken van de bevolking en met name van jongeren, leidde tot een tweede golf van Iraniërs die hun land verlieten. De Islamitische Revolutie, religieuze en politieke onderdrukkingen, en het streven naar vrijheid hebben ertoe geleid dat veel Iraanse immigranten zich als asielzoekers hebben aangemeld in West-Europa en met name in de Verenigde Staten. Veel van deze individuen die als vluchtelingen zijn erkend hebben een traumatische achtergrond van marteling en gevangenschap. Coping beïnvloedt het effect dat trauma heeft op het psychische welzijn (King et al., 1998). De psychologische literatuur over stress en coping benadrukt het belang van evalutatieve (appraisal) processen in hoe mensen omgaan met stress. In één van de meest invloedrijkste theoretische gezichtspunten, Lazarus en Folkman (Lazarus, 1991; Lazarus & Flolkman, 1984; aangehaald in Tseng, 2011) wordt de mens gezien als een voortdurend aanpassende individu met copings-strategieën voor het omgaan met stress die twee vormen kan aannemen: probleem-georiënteerde coping en emotiegeoriënteerde coping. Bij probleem-georiënteerde coping vindt actieve verwerking plaats voor het oplossen van problemen, waarbij de stressor direct wordt benaderd. 21

Bij de emotie-georiënteerde coping gaat het om de regulering van iemands gevoelens, waarbij getracht wordt om de emotionele stress te verlichten. Voor het omgaan met posttraumatische stress blijkt vermijding (Almqvist & Hwang, 1999) en het zoeken naar sociale steun (Noh & Kaspar, 2003) te behoren tot probleem-georiënteerde coping-strategie onder Iraanse vluchtelingen in Zweden. Verschillende copingstrategieën kunnen verschillende effecten hebben op het psychologische lijdendruk (Mattlin et al. 1990; aangehaald in Emmelkamp, Komproe, Van Ommeren & Schagen, 2002). Daarnaast wordt een hoge mate van stress geassocieerd met een toenemende gebruik van meerdere coping-strategieën (Holahan & Moos, 1987; Marmar et al., 1996; Leitenberg et al., 1992; Charlton & Thompson, 1996; aangehaald in Emmelkamp et al, 2002). Individuen met psychologische problemen als gevolg van traumatische ervaringen proberen meerdere en verschillende coping-strategieën omdat elke coping-strategie afzonderlijk het psychologische lijdendruk niet substantieel verlicht (Charlton & Thompson, 1996; aangehaald in Emmelkamp, 2002). Naast pre-migratie trauma moeten vluchtelingen in het gastland lange processen van aanpassingen doorlopen met als doel de realisatie van een volledige integratie binnen de nieuwe samenlevingen. Dit gaat vaak gepaard met verschillende stressoren (Silove & Ekblad, 2002). Vluchtelingen die slachtoffer zijn geweest van oorlogstrauma en martelingen krijgen te maken met een breed scala aan psychische problemen (Halcon, et al., 2003). Zo blijkt dat politieke activisten die slachtoffer zijn geweest van marteling meer symptomen van posttraumatische stressstoornis, angststoornissen en depressieve stoornissen te vertonen dan politieke activisten zonder martel-ervaringen (Başoğlu et al., 1994). Patiënten met posttraumatische stressstoornis ervaren vaak een afgenomen vermogen om te kunnen gaan met stressoren en met voorspelbare uitdagingen in het dagelijkse leven. Deze stressoren kunnen voorkomen op het werkplek, in relaties of op het sociale domein. De hardnekkigheid van bestaande of secondaire stressoren zijn risicofactoren voor de hardnekkigheid van posttraumatische stressstoornis (Schnurr, Lunney & Sengputa, 2004).Vluchtelingen hebben hierdoor mogelijk een verminderd vermogen in het omgaan met dagelijkse post-migratie stressoren. Er zijn echter geen onderzoeken gedaan naar de rol van pre-migratie traumatische ervaringen op het vermogen om te gaan met post-migratie stressoren onder vluchtelingen. Het doel van dit onderzoek is om te achterhalen of pre-migratie martel-ervaringen onder vluchtelingen invloed

22

hebben op het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren en op het gebruik van coping-strategieën hierbij. De ernst van de traumatische ervaring en de mate van blootstelling aan traumatische gebeurtenissen blijkt van grote invloed te zijn op de gevolgen hiervan op het psychische welzijn. Wanneer de ernst van de ervaren marteling toeneemt neemt de psychische lijdendruk ook toe (Johnson & Thompson, 2008). Slachtoffers van marteling vormen een extreme groep van mensen met traumatische ervaringen. Door de invloed van marteling op het vermogen om te kunnen gaan met stressoren te onderzoeken zullen clinici over de kennis beschikken welke aspecten binnen interventies te benadrukken om het lijdendruk van vluchtelingen die slachtoffer zijn geweest van marteling te verlagen.

Onderzoeksmethode Een non-random steekproef van 100 Iraanse vluchtelingen, die voor hun vertrek uit eigen land slachtoffer zijn geweest van marteling, worden geselecteerd op basis van snowball sampling en hiermee op basis van beschikbaarheid en toegankelijkheid van de proefpersonen. Deze proefpersonen kunnen ook worden bereikt door benadering van actieve Iraanse oppositiegroeperingen en/of vluchtelingen organisaties in Nederland. Het psychische disfunctioneren wordt gemeten door middel van The Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R) (Derogatis, 1977). Dit is een vragenlijst bestaande uit 90 items met negen subschalen: Agorafobie, Angst, Depressie, Somatische klachten, Insufficiëntie van denken en handelen, Wantrouwen en interpersoonlijke sesitiviteit, Hostiliteit, Slaapproblemen. Coping-strategieën worden geëvalueerd met de Revised Ways of Coping Checklist (WOC) (Folkman & Lazarus, 1988), bestaande uit 66 items en acht subschalen en de Refugee Coping Scale (Sharma & Van Ommeren, 1998) wordt gebruikt voor het evalueren van coping met trauma. De Refugee Coping Scale bestaat uit 10 positieve en 10 negatieve coping-strategieën. De tien positieve strategieën zijn: problemen met vrienden en familie bespreken, bidden, bezoeken van een traditionele heler, spelen met kinderen of waarnemen van spelende kinderen, wandelingen maken, luisteren naar de radio, participeren in politieke bewegingen, accepteren van de situatie en zingen van liedjes. De tien negatieve coping-strategieën zijn: zelfbeschuldiging, alcoholconsumptie, roken, isoleren van anderen, ruziën, slaan van 23

kinderen, ontkennen van het probleem, preoccupatie met het probleem, verlaten van eigen echtegeno(o)t(e) en het opgeven van hoop. Proefpersonen worden verzocht aan te geven of zij deze strategieën gebruikten of niet. Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) wordt gebruikt om de huidig mate van depressie te meten. Deze zelfrapporterende vragenlijst bestaat uit 21 items met Cronbach alpha scores voor interne consistentie tussen 0,90 en 0,96. Posttraumatische stressstoornis wordt gemeten met de Structural Clinical Interview for DSM-III-R (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1990). Een diagnose voor een volledige posttraumatische stressstoornis vereist ten minste één “B” symptoom, drie “C” symptomen en twee “D” symptomen. Post-migratie stressoren worden geëvalueerd door middel van een reeks vragen. Deze omvatten domeinen als cultuur, sociale leven, financiële omstandigheden, familie, toegankelijkheid van medisch en psychische zorg en integratie. Daarnaast wordt exploratief gekeken naar de rol van variabelen zoals postmigratie politieke activiteit (actief versus non-actief), de duur en intensiteit van de marteling en de tijdsbestek vanaf de marteling tot heden. De controle groep bestaat uit Iraanse vluchtelingen die geen slachtoffer zijn geweest van marteling.

Data analyse Demografische gegevens, coping scores, psychopathologische scores worden beschreven door middel van frequenties, gemiddelden en standaarddeviaties, en afgesplitst naar sekse. Chi-square analyses worden gebruikt voor de verschillen tussen de groepen op categorische metingen. Om verschillen tussen de groepen te onderzoeken worden tussen-groep gemiddelde scores vergeleken met verschillende groeperingen (sekse, marteling) worden uitgevoerd door t-toetsen en eenzijdige analyses van de variantie. Pearson correlatie coëfficiënten worden uitgerekend tussen scores op coping en psychopathologie. Hoofdeffecten en interacties tussen scores van psychopathologie en trauma op coping worden geanalyseerd door middel van de gemiddelde van MANOVA. Het tijdsbestek vanaf de marteling tot heden, leeftijd, politieke activiteit worden ingevoerd als covarianties. Alle analyses worden uitgevoerd met Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

24

Interpretatie van mogelijke resultaten De verwachting is dat het psychische lijdendruk onder de slachtoffers van marteling hoger is dan de controle groep. Daarnaast zullen zij meerdere en verschillende coping-strategieën gebruiken en meer last hebben van post-migratie stressoren. Dit zou impliceren dat marteling invloed heeft op het vermogen om te kunnen gaan met post-migratie stressoren.

Literatuur Almqvist, K. & Hwang, P. (1999). Iranian refugees in Sweden: Coping processes in children and their families. Childhood: A Global Journal of Child Research, 6, 167-188. Başoğlu, M., Paker, M., Paker, Ö., Özmen, E., Marks, I., Incesu, C., Şahin, D. & Sarimurat, N. (1994). Psychological effects of torture: a comparison of tortured with nontortured political activists in Turkey. The American Journal of Psychiatry, 151, 76-81. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Derogatis, L. R. (1977). SCL-90: Administration, scoring & procedures manual for the R(evised) version and other instruments of the psychopathology rating scale series. Retrieved from: http://www.westerparc.nl/wpcontent/uploads/2011/12/SCL-90-Engels.pdf Emmelkamp, J., Komproe, I. H., Van Ommeren, M. & Schagen, S. (2002). Relation between coping social support and psychological and somatic symptoms among torture survivors in Nepal. Psychological Medicine, 32, 1465-1470. Folman, S., Lazarus, R. A. (1988). Manual for the ways of coping questionnaire. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press. Ghazinour, M., Richter, J. & Eisemann, M. (2003). Personality related tot coping and social support among Iranian refugees in Sweden. Journal of Nerv Ment Disorders, 191, 595-603. Halcon, L. L., Robertson, C. L., Savik, K., Johnson, D. R., Spring, M. A., Butcher, J. N., Westermeyer, J. J. & Jaranson, J. M. (2003). Trauma and coping in Somali and Oromo refugee youth. Journal of Adolescent Health, 35, 17-25. Johnson, H., & Thompson, A. (2008). The development and maintenance of post-

25

traumatic stress disorder (PTSD) in civilian adult survivors of war trauma and torture: A review. Clinical Psychology Review, 28, 36-47. King, L. A., King, D. W., Fairbank, J. A., Keane, T. M. & Adams G. A. (1998). Resilience-recovery factors in post-traumatic stress disorder among female and male Vietnam veterans: hardiness, postwar social support, and additional stressful life events. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 420-434. Noh, S. & Kaspar, V. (2003). Perceived discrimination and depression: moderating effects of coping, acculturation, and etnic support. American Journal of Public Health, 93, 232-238. Schnurr, P. P., Lunney, C. A. & Sengputa A. (2004). Risk factors for the developement versus maintenance of posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 17, 85-95. Sharma, B. & Van Ommeren, M. (1998). Preventing torture and rehabilitating survivors in Nepal. Transcultural Psychiatry, 35, 85–97. Silove, D. & Ekblad, S. (2002). How well do refugees adapt after resettlement in Western countries? Acta Psychiatri Scand, 106, 401-402. Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M. & First M.B. (1990). Structured Clinical Interview for DSM-III-R . Washington, DC: American Psychiatric Press. Tseng, C. (Ed.) (2011). Culture: a context for the process of stress and coping. ProQuest Dissertations and Thesis. Retrieved from: http://udini.proquest.com/view/culture-a-context-for-the-processpqid:2390716171/

26