INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ. Sborník k semináři na téma: Akutní medicína. 15. října 2011 VFU Brno

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Sborník k semináři na téma:

Akutní medicína

15. října 2011 VFU Brno

Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky

1

Autoři: MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D. MVDr. Kateřina Dembovská, Ph.D. MVDr. Lucie Fialová MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. MVDr. Petr Janalík MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DECZM MVDr. Petr Raušer, Ph.D. MVDr. Leona Raušerová−Lexmaulová, Ph.D.

Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. MVDr. Petr Raušer, Ph.D.

2

OBSAH: Intravenózní katetrizace – technika, péče, komplikace Lucie Fialová, VFU Brno Pacient s akutním kongestivním srdečním selháním Carlos F. Agudelo, Leona Raušerová−Lexmaulová, VFU Brno Polytraumatický pacient Leona Raušerová−Lexmaulová, VFU Brno Akutní stavy u drobných savců Vladimír Jekl, Karel Hauptman, VFU Brno Krvácení do dutiny břišní Petr Raušer, VFU Brno Akutní stavy v dutině ústní Petr Janalík, VFU Brno Pacient s diabetickou ketoacidózou Kateřina Dembovská, Veterinární klinika HKvet, Hradec Králové

3

INTRAVENÓZNÍ KATETRIZACE - TECHNIKA, PÉČE, KOMPLIKACE MVDr. Lucie Fialová Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

 Intravenózní katétry umoţňují jednoduchý a bezbolestný přístup k ţíle s moţností aplikace medikamentů.  Materiál pouţitý k jejich výrobě má vliv na zavádění, manipulaci a především riziko vzniku flebitidy a trombózy.  Nedodrţení zásad asepse při zavádění a špatná péče o intravenózní katétry zvyšují u nemocných zvířat riziko bakteriémie. Následně můţe dojít k rozvoji ţivot ohroţující těţké sepse, která bývá klinicky obtíţně odlišitelná od původního onemocnění.  Striktní dodrţování hlavních zásad správné péče o katétr naopak sniţuje frekvenci komplikací (např. sepse, tromboembolie, atd.).

Úvod Pouţívání intravenózních katétrů je mezi veterináři poměrně rozšířené. Intravenózní katetrizace patří mezi rutinní zákroky, umoţňující spolehlivý přístup do krevního řečiště (podávání infuzí a léků, případně opakovaný odběr krve). Navzdory širokému pouţití katétrů veterinárními lékaři, je jen málo klinických studií, zabývajících se indikacemi, správným pouţitím a komplikacemi souvisejícími s jejich pouţíváním. Tento článek podává stručný přehled pouţívání dvou nejrozšířenějších typů katétrů.

Typy katétrů Existují tři hlavní typy venózních katétrů pouţívaných v praxi malých zvířat: 1. Katétr s křidélky (Butterfly- Katheter) 2. Krátký plastový katétr se zasunutou punkční kanylou 3. Dlouhý katétr s punkční kanylou.

1. Katétr s křidélky (Butterfly- Katheter) Tento typ kanyl je vhodný pro krátkodobé intravenózní (i.v.) aplikace tekutin nebo léků, případně pro odběr krve. Jsou dodávané ve velikostech 27G-16G v délce 1,6-2,5 cm. Protoţe tento typ katétrů není určen pro dlouhodobé pouţívání a v dnešní době patří mezi zastaralé typy, nebudeme se s nimi dále v článku zabývat.

2. Katétr se zasunutou punkční kanylou (catheter over the needle) Po punkci ţíly je plastový katétr přes punkční kanylu zaveden do lumen cévy.Tyto katétry se nejčastěji vkládají do povrchových ţil - v. cephalica, v cephalica accessoria, v. saphena lateralis, v. saphena medialis a výjimečně u psů s dlouhýma ušima do ušní vény. I kdyţ je jejich zavedení do v. jugularis relativně snadné, nejsou vhodné vzhledem k jejich krátké délce a rigidnímu

4

charakteru . Tento typ katétru je vyráběn o průměru mezi 24G a 10G a v délce od 1,9 do 13,3 cm. Hlavními výhodami dvou výše popsaných typů katétrů je nízká cena, jednoduché pouţití a kombinace relativně krátké délky a velkého lumen, coţ umoţňuje podat akutním pacientům velké objem tekutin během relativně krátké doby. Nevýhodou je poměrně vysoké riziko vzniku trombózy a ovlivnění toku infúze polohou končetiny.

3. Dlouhé katétry s punkční kanylou (catheter through the needle) Dlouhé katétry (22,9-91,3 cm) se obvykle pouţívají pro katetrizaci středních nebo hlubokých ţil. Katétry pouţívané v humánní medicíně jako střední katétry (20,3-30,5 cm) lze u malých zvířat pouţít pro katetrizaci v. jugularis nebo v. saphena. Konec katétru je v centru lumen velké cévy, coţ je důleţité při aplikaci hypertonických, dráţdivých nebo viskózních roztoků a pro odběry krve, případně měření centrálního ţilního tlaku krve. Výhodou těchto katétrů je dlouhodobý přístup k velkým ţílám a snadná údrţba. Umoţňují odběr většího mnoţství krve nebo opakované odběry aniţ bychom stresovali pacienta. Měření centrálního ţilního tlaku je důleţitým pomocníkem pro korekci infúzní terapie. Poloha těla pacienta nemá vliv na tok infuzních roztoků a v případě v.jugularis je chráněna před poškozováním pacientem.

Materiál katétrů Výběr materiálu, z něhoţ je katétr vyroben, ovlivňuje manipulaci, pruţnost, chemické reakce mezi katétrem a tkáněmi, případně podávanými látkami, a tím vznik trombózy nebo flebitidy. Běţně pouţívanými materiály jsou tetrafluoroethylen (TEE Teflon), fluorethylenpolyptopylen (FEP Teflon), polyuretan, polvinylchlorid (PVC), polyethylen, polypropylen, silikonový elastomer. I kdyţ jsou tyto materiály chemicky inertní, můţe přítomnost zbytků změkčovadel nebo stabilizátorů vyvolat flebitidu. Nejvhodnějším materiálem jsou silikonové elastomery, které jsou z vyjmenovaných materiálů nejvíce neutrální, zatímco PVC, polypropylen a polyethylen mají nejvyšší chemickou reaktivitu. Teflon a polyuretan na bázi polyesteru mají střední reaktivitu a novější polyuretan na polyethylenové bázi se reaktivitou přibliţuje silikonovému elastomeru. Tuhé materiály (teflon a polypropylen) se snadněji zavádějí do ţíly. Polyuretan na polyurethrové bázi je druhý nejměkčí materiál po silikonovém elastomeru. Některé katétry mají v základní plastové hmotě přimíchány soli barya nebo bismutu a jsou tak snadno rozpoznatelné při RTG vyšetření. Problémem je, ţe tyto soli zvyšují hrubost povrchu katétru a riziko vzniku tromboflebitidy. Proto nové katétry mají další ochranou vrstvu z méně trombogenních materiálů (např. silikonizovaný PVC). V takovém případě je radiodenzní materiál aplikován pouze v malém prouţku přímo do stěny katétru.

5

Zvolení katétru a cévy Volba místa katetrizace záleţí na dostupnosti ţíly, cílech léčby, na riziku vzniku infekce nebo trombózy, na moţnosti poškození katétru a vybavením souvisejícím s katetrizací a infúzní terapii. Katetrizace cévy je ovlivněna velikostí cévy, na tloušťce kůţe nad cévou a na zkušenostech personálu. Riziko vzniku flebitidy a trombózy je u malých cév vyšší, zvlášť pokud katétr přechází přes pohyblivý kloub. Velké cévy mají větší průtok krve a tak aplikace dráţdivých látek nezpůsobí narozdíl od periferních ţil flebitidu. Riziko infekce je vyšší u končetinových katétrů, které mohou být poškozeny zuby pacienta nebo kontaminací zvratky, močí nebo trusem. I nepatrné pohyby katétru dovnitř a ven z cévy způsobují traumatizaci stěny cévy a zvyšují riziko průniku infekčního původce z kůţe pacienta do cévy a vznik zánětu.

Technika katetrizace U nemocných zvířat, u kterých je dlouhodobé zavedení intravenózního katétru podmínkou terapie, jsou správný postup zavádění a následná péče nezbytné. Zavádění intravenózního katétru by mělo být v souladu se zásadami antisepse a asepse a zahrnuje tyto úkony: ostříhání srsti, dezinfekce, komprese, zavedení katétru, upevnění a krytí katétru, datum katetrizace.

1. ostříhání srsti Srst by měla být odstraněna v dostatečném rozsahu, tak aby nedošlo k jejímu kontaktu s katétrem. Strojek bychom měli vést paralelně s kůţí, abychom zabránili drobnému poranění kůţe a tak riziku vzniku dermatitidy.

2. dezinfekce Kůţi nad periferními ţilami bychom měli dezinfikovat roztoky s účinkem na bakterie, které se běţně vyskytují na pokoţce zvířat (bakterie rodu Enterobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Pasteurella a Bacillus), které jsou zpravidla rezistentní k běţně pouţívaným antibiotikům. Existuje celá řada dezinfekčních prostředků, ale jejich účinnost není stejná a nemusí být dostatečná. Bylo například zjištěno, ţe pouţití samotného alkoholu nebo povidon jodidu k dezinfekci místa zavedení intravenózního katétru u lidí není tak efektivní jako pouţití chlorhexidinu. V současné době jsou mimo výše zmiňovaných dezinfekčních prostředků (alkoholu, povidon jodidu a chlorhexidinu) k dispozici prostředky na bázi kvarterních amoniových solí a chlornanu draselného. Důleţitá je i doba působení dezinfekční látky, která by měla být minimálně 2-3min. Pro místo zavedení centrálního venózního katétru volíme klasickou přípravu operačního pole. Na našem pracovišti třikrát po sobě místo omyjeme mýdlem s jodpovidonem (Betadine liq chir, Bender &CO. GMBH, Rakousko), osušíme a následně aplikujeme 2% roztok chlorhexidinu (Nolvasan solution 2%, Fort Dodge Animal Health, USA).

3. komprese ţíly Ţílu komprimuje ve směru toku krve nad místem vpichu. Kompresi provádíme buď palcem ruky nebo pomocí různých škrtidel (např.

6

Esmarchovo). Důleţité je škrtidlo zaloţit tak, abychom kompresi snadno a rychle povolili.

4. zavedení katétru Katétr zavádíme ve směru ţíly. Po šikmém průniku přes kůţi opatrnými pohyby hledáme ţílu v podkoţí. Katétr uţ z původního místa vpichu nevytahujeme. Po průniku do cévy se nám v konusu katétru objeví krev. V tuto chvíli posuneme plastový katétr směrem do cévy, tak abychom překryli ostrou špičku kovové kanyly a ta nám nepoškodila cévu, Postupně vsuneme do cévy celý plastový katétr a kovovou kanylu poté odstraníme. Povolíme kompresi a na katétr připojíme prodluţovaní hadičku naplněnou heparinizovaným fyziologickým roztokem(1-5IU/ml) , propláchneme a zazátkujeme.

5. upevnění katétru Veškerou krev, která potřísnila okolí katétru, musíme pečlivě očistit. Teprve pak můţeme katétr přilepit prodyšnou lepící páskou ke končetině nebo jej přišít ke kůţi. Vhodné je na místo vpichu upevnit drobný tampónek s betadinovou masti nebo gázou napuštěnou dezinfekčním roztokem, případně místo vpichu překrýt samolepící folii.

6. krytí katétru Katétr chráníme před znečištěním a poškozením pacientem přiloţením samolepícího obvazu (Coban) nebo krycího obvazu z vaty a elastického obinadla. Pro aplikaci léčiv nebo infuzí vyuţíváme konec prodluţovací hadičky, který jako jediný vyčnívá z krytu katétru.

7. datum katetrizace Vhodné je popsat krytí katétru datem katetrizace.

Péče o žilní katétr U dlouhodobě katetrizovaných zvířat musí být zajištěna dostatečná péče o i.v. katétry. Indikace k nové katetrizaci musí být pečlivě zváţena. Pokud není katétr dále terapeuticky vyuţíván, měl by být okamţitě odstraněn. Během hospitalizace zvířat bychom měly alespoň dvakrát denně kontrolovat stav končetiny, bandáţe, případně místa vpichu katétru a regionální mízní uzliny. Mezi první příznaky lokálního zánětu patří otok, přecitlivělost aţ bolestivost na aplikaci i nedráţdivých léků, zarudnutí okolí, dermatitida. Krytí katétru by se mělo měnit kaţdých 48 hodin, při znečištění ihned. Program kontroly a výměn katétru by měl být přesně dodrţován. Na naši klinice zpravidla ponecháváme katétry na jednom místě 3-4 dny. Pokud je katétr ponechán v ţíle delší dobu měl by být kaţdý den kontrolován. Některé typy katétrů (např. dlouhé katétry s punkční kanylou) mohou být ponechány v ţíle i 14 dní. Při odstraňování katétru by měl být pouţít heparin, aby se zabránilo obstrukce lumen cévy nebo vzniku ţilní trombózy. V případě nepouţívaní katétru déle jak 24 hodin, se podle studií z humánní medicíny doporučuje pouţít neředěný heparin na proplach (1000 IU/ml). Venózní katétry pouţívané

7

jen pro aplikaci léků, by měly být ihned po aplikaci propláchnuty heparinizoným fyziologickým roztokem (1-5 IU/ml). Aplikace velkých objemů heparinizovaného fyziologického roztoku nebo vyšší koncentrace heparinu můţou vést u koček a malých plemen psů k poruše sráţení krve. Po celou dobu ponechání katétru je nezbytné zajistit sterilitu katétru a všech součástí infúzní soupravy. Pokud měníme katétr za nový, měli bychom vyměnit i všechny součástí infúzní soupravy (infuzní set, infuzní vak, prodluţovaní hadičky,…). Při podezření na kontaminaci měníme součásti infuze ihned za nové. U dlouhodobých katétrů měníme infuzní součásti po 4872 hodinách. Uzávěry od katétru a konce infuzních setů nenecháváme otevřené, abychom předešli kontaminaci a vzniku flebitidy. Na naší klinice kryjeme konce infuzních setů a uzávěry od katétrů našroubováním na sterilní jehly.

Komplikace spojené s venózními katétry Mezi moţné komplikace spojené s intravenózními katétry patří extravazace infúzních roztoků, trombóza, tromboembolie, tromboflebitida, infekce, vzduchová embolie, embolie způsobená částí katétru a krvácení. Pokud dodrţujeme zásady správného zavedení a péče o katétr, sniţujeme riziko vzniku těchto komplikací.

Extravazace infúzních rotoků K úniku infuzních roztoků mimo ţílu dochází, pokud špička katétru perforuje stěnu cévy při zavádění nebo je katétr příliš tuhý (teflon nebo polypropylen). Extravazace chemicky inertních látek jako např. izotonických infúzních roztoků vyvolává vznik otoku a bolesti. Naopak dráţdivé látky např. cytotoxické léky způsobují rozsáhlé poškození tkání aţ nekrózu. Extravazace tekutin z v. cava cranialis můţe způsobit hromadění tekutiny v mediastinu. Centrální venózní katétr můţe způsobit perforaci pravé srdeční síně a srdeční tamponádu. Riziko extravazace se sniţuje: - pouţitím nejmenšího a nejjemnějšího katétru, které splňují cíl léčby - omezením pohybu katétru v oblasti kloubu imobilizací končetiny obvazem nebo dlahou

Trombózy, tromboembolie Trombóza je častou komplikací i.v. katétrů. Kaţdý katétr, který je několik hodin v ţíle, je na povrchu obalen fibrinem, který při odstraňování katétru zůstává v cévě. Fibrin je pak vehnán do malých cév v plicích, kde způsobí ucpání (embolii). Většina malých embolií zůstane bez povšimnutí lékařů. Větší krevní sraţeniny mohou vznikat mezi katétrem a stěnou cévy. Vyšší riziko je u tuhých katétrů nebo reaktivního materiálu. Trombóza můţe být způsobená katétry, které přechází přes kloub nebo mají opotřebované a roztřepené umělohmotné špičky. Tyto thromby se mohou stále zvětšovat aţ zcela uzavřou lumen cévy. Mohou se také rozšířit na hlubší ţíly a způsobit otok končetin nebo hlavy. Krevní sraţeniny mohou být vmeteny do plic a způsobit klinicky významnou plicní embolii.

8

Tromboflebitida Při tromboflebitidě se současně vyskytuje trombóza se zánětem ţil s lokálním projevem. Časné příznaky jsou napjatá a podráţděná pokoţka, palpačně cítíme zatvrdnutí. Později se v místě vpichu můţe objevit hnisavý výpotek, který se můţe být souviset s celkovými příznaky infekce (horečka leukocytóza). Preventivní opatření jsou stejná jako u trombózy. Ale i hypertonické nebo vysoce dráţdivé chemické látky mohou v periferních ţilách způsobit tromboflebitidu. Takovéto látky by měly být aplikovány pouze přes centrální venózní katétr.

Infekce Infekce související s katétrem musíme brát v úvahu vţdy, kdyţ se objeví lokální nebo celkové příznaky progresivní zánětlivé reakce. Běţnými zdroji infekce jsou kontaminace infúzního setu (sraţeninami) nebo migrace mikroorganizmů z kůţe přes katétr do ţíly. Lokální příznaky infekce jsou stejné jako u tromboflebitidy, můţe ale také dojít k systémovému onemocnění jako jsou bakteriémie nebo endokarditida. U některých zvířat se vyvine těţká sepse s výraznými klinickými příznaky, zatímco bakteriémie u některých pacientů vyvolá nejdříve orgánové poškození s minimálními klinickými příznaky aţ po těţké akutní projevy. Pro zjištění původce onemocnění, sterilně odstřihneme umělohmotný katétr a pošleme na bakteriologické vyšetření. Mezi novější metody boje s infekcí patří katétry potaţené antimikrobiální vrstvou.

Embolie způsobená části katétru Vzniká pokud část katétru odpadne nebo je při jeho odstraňování omylem ustřihnuta. Tato pevná částečka je odplavena krví do srdce nebo plicní cévy, kde vyvolá klasické příznaky embolie. Pokud ustřihneme umělohmotný konec katétru, který zůstane v ţíle, měli bychom okamţitě nad místo vpichu dát škrtidlo, abychom zabránili cestování části katétru a pokusíme se jej vyjmout.

Vzduchová embolie Tato situace můţe nastat, pokud se do infúzního setu dostane vzduch a pronikne přes katétr do ţíly. Malé mnoţství vzduchu (<1ml) nezpůsobí ţádné klinické příznaky a vzduch je normálně absorbován. Větší mnoţství vzduchu zvyšuje rezistenci plicních cév a to vede k otoku plic a následné dyspnoi. Pokud vniká více vzduchových bublin, uzavírá se pravá srdeční komora. V takovém případě je lékem volby zavedení centrálního venózního katétru a aspirace vzduchu z pravé síně a komory.

Krvácení Krvácení můţe nastat, pokud jsou součástí infuzního setu rozpojeny nebo je ţilní tlak tak vysoký, ţe tlačí krev ven nebo se jedná o pacienty s koagulopatii z různých příčin. Riziko krvácení bývá vyšší u zvířat temperamentnějších s tendenci k vykousnutí intravenózního katétru nebo

9

překousnutí infúzní soupravy. Nasazení ochranného límce nebo košíku sniţuje riziko vzniku této komplikace.

Závěr Intravenózní katétry jsou nepostradatelným pomocníkem při léčbě různých onemocnění v praxi malých zvířat. Nerespektování zásad pro správné místo aplikace a správné péče o katétr můţe vést k závaţným komplikacím. Zatímco u zdravých psů a koček jsou chyby při zavádění katétru tolerovány několik hodin, u nemocných zvířat můţou vést k váţným ţivot ohroţujícím komplikacím. Většina komplikací se projevuje pouze lokálními změnami (otok, bolestivost, zánět ţíly), v některých případech vzniká pouze bakteriémie bez významných lokálních změn. U těchto pacientů se pak velmi rychle můţe vyvinout těţká sepse a septický šok, které jsou jen těţko odlišitelný od příznaků původního onemocnění (např. akutní pankreatitida). V ojedinělých případech mohou komplikace spojené s intravenózními katétry vést k těţko vysvětlitelnému náhlému úmrtí zvířete (např. následkem tromboembolie).

Doporučená literatura HANSEN BD 2001: Venenkatheter. Waltham focus 1: 4-10 JOHNSON JA 2002: Nosocomial infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract 32: 1101-1126 MAKI DG, RINGER M, ALVARADO CJ 1991: Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 338: 339-343 MARSH-NG ML, BURNEY DP, GARCIA J 2007: Surveillance of infections associated with intravenous catheters in dogs and cats in an intensive care unit. J Am Anim Hosp Assoc 43: 13-20 MAZZAFERRO EM 2008: Complications of fluid therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pact 38: 607-619

10

PACIENT S AKUTNÍM KONGESTIVNÍM SRDEČNÍM SELHÁNÍM MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D.1, MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D.2 Klinika chorob psů a koček – Oddělení vnitřních chorob1, Oddělení chirurgie a ortopedie2, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Kongestivní srdeční selhání (KSS) je syndrom spojený s nedostatečnou funkci srdce a překrvením orgánů za selhavajicí srdeční stranou (levostranápravostraná), krvených cévami selhávající strany srdce (pravostranné /levostranné), kdy můţe také dojít ke sníţení srdečního výdeje, které můţe také dojit k sníţení srdečního výdeje. Klinické přiznaky jsou spojené s rozvojem otoků (při postiţení levého srdce - plicní edém, selhávání pravého srdce ascites, organomegalie dutiny břišní, případně otoky končetin). KSS je zpravidla důsledkem dlouhodobějšího (někdy i léčeného) onemocnění srdce (onemocnění atrioventrikulárních chlopní, kardiomyopatie, vrozené vady) nebo akutního onemocnění (např. myokarditidy nebo arytmie). Klinické příznaky KSS závisí na kongesci postiţených orgánů. Při levostranném postiţení srdce se rozvíjí edém plic (EP) a u pacienta můţeme zjistit rychlé (tachypnea) a povrchové (hypopnea) dýchaní. U většiny pacientů se v této fázi setkáváme s kašlem, který můţe být spojený s vykašláváním bílé pěny, případně serohemoragické tekutiny, coţ je jednoznačná známka pokročilého onemocnění. V závaţných případech pozorujeme ortopneu (změna pohybu pro zlepšení dýchaní), při které se pacienti snaţí dýchat s nataţeným krkem a abdukcí loktů. Pacienti si nemohou lehnout a jsou neklidní. Kočky zpravidla nekašlou, ale dýchají velmi rychle s otevřenou tlamou a hledají ortopneickou polohu (leţí ve sternální poloze s lokty v abdukci). Psi i kočky bývají cyanotičtí a mohou zkolabovat. Pacienti v těchto akutních situacích bývají velmi stresovaní a proto je třeba s nimi velmi opatrně pracovat, protoţe i mírná manipulace např. při vyšetření, odběrech, polohování, atd., můţe vést ke zhoršení příznaků, případně úhynu pacienta. Příznaky související s pravostranným postiţením odpovídají kongesci duté ţíly (ascites) a abdominálních orgánů - jater (hepatomegalie), sleziny (splenomegalie), střev (průjem). U psů se setkáváme i s pleurální efúzí, případně otoky končetin. V obou případech se můţe objevit hypotermie, slabost, tachykardie, tachypnea, slabý pulz a kolaps. Auskultační nález při levostranném kongestivním selhání (LKS) je různý. Na začátku intersticiálního plicního edému nebo při perakutním průběhu někdy slyšíme zesilené broncho-vezikulární dýchání, případně jemné vlhké šelesty (chrapoty: sníţení průměru a rychlého otevírání menších průdušek při nádechu). Tyto nálezy jsou detekovatelné v ventrálních částech plicních laloků také na konci výdechu. V pokročilé fázi můţeme slyšet pískání a chrapoty ve všech lalocích plic. U pacientů s pravostranným selháním (PKS) a perikardiální efúzí bývají srdeční ozvy zastřené a v případě pleurální efúze můţe být zastřené i broncho-vezikulární dýchání. Auskultací srdce zpravidla

11

zjistíme různé systolické šelesty nebo arytmie, které podporují diagnózu kardiogenního EP. Diferencialní diagnózy pro LKS a PKS jsou uvedeny v tab. 1. Diagnózu stanovíme na základě anamnézy (např. dlouhodobá léčba onemocnění srdce) a klinických příznaků (edém plic, ascites, atd.). Nejcitlivějším diagnostickým testem je zobrazovací technika (rentgen a ultrazvuk), kde lze prokázat příznaky kongesce jako jsou edém plic (rentgen hrudníku) anebo perikardialní efúze, ascites a organomegalie (ultrazvuk). Rentgenogram (RTG) hrudníku je stále povaţován za nejlepší test k diagnostice edému plic (EP). Zhotovení RTG můţe být obtíţné u pacientů s výraznou symptomatologií nebo výrazně stresovaných, protoţe manipulace můţe zhoršit jejich zdravotní stav. Někdy je nutná kyslíková terapie nebo terapie diuretiky (s.c. nebo i.m.) aby se pacient uklidnil a teprve potom provést RTG vyšetření. RTG hrudníku můţe ukázat intersticialní aţ alveolární plicní vzor (záleţí na fázi EP). Intersticiální vzor, který zpravidla vidíme na začátku EP se lokalizuje většinou v oblasti hilus pulmonalis. EP můţe dále postupovat a v pokročilém stavu nalézáme radioopakní oblasti (alveolární vzor) obklopené normální plicní tkání v oblasti hilus nebo difúzně (akutní případy) se symetrickou bilaterální distribucí. Zpravidla také zjišťujeme kardiomegalii a kongesci plicních cév. U koček můţe být EP difúzní nebo je lokalizován v centrální části plic. KSS bývá u koček velmi často spojené s pleurální efúzi. V obou případech zjišťujeme plicní kongesci. U pacientů s PKS můţeme vidět kulatý tvar srdce (perikardiální efúze), zvýšený sternální kontakt srdce (dilatace pravé komory) nebo dislokaci průdušnice (dilatace pravé předsíně). Zpravidla při PKS také pozorujeme dilataci duté ţíly nebo příznaky pleurální efuze. Ultrazvukové vyšetření (USG) je ideální k diagnostice perikardiální efúze, ascitu, organomegalie a upřesnění srdečních patologií. K diagnostice výše zmíněných patologií je moţno také vyuţít RTG, ale jeho vyuţití je omezeno při přítomnosti menšího mnoţství tekutiny a také nelze zhodnotit změnu architektury orgánů nebo vedlejší nálezy jako jsou útvary. Tab. 1: Diferencialní diagnózy levostranného a pravostranného kongestivního selhání. Mechanismus Hemodynamické přetížení Objemové

Levá strana

-Mitrální endokardióza -Mitrální endokarditida -Mitrální dysplazie -Aortální insuficience -Dilatační kardiomyopatie -Vrozené vady vedoucí k levostrannému selhání

Pravá strana

-Trikuspidální endokardióza -Trikuspidální dysplazie -Dilatační kardiomyopatie

12

Tlakové

-Subaortální stenóza -Hypertrofická kardiomyopatie

-Pulnonální stenóza

Myokardiální systolická dysfunkce

-Dilatační kardiomyopatie -Myokarditida

D CM Myokarditida

Myokardiální diastolická dysfunkce

-Hypertrofická kardiomyopatie -Restriktivní kardiomyopatie

Perikardiální efúze

Arytmie

-Tachykardie -Bradykardie

-Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory

EKG u obou případů KSS můţe ukazovat veškeré arytmie, i velmi váţné, podle toho jaká je příčina a stav srdečního onemocnění. Změny v konfiguraci intervalů a křivek mohou být spojené se změnami velikosti srdce (kardiomegalie) nebo na objemovým či tlakovým přetíţením. U pacientů s PKS (s perikardiální nebo pleurální efúzi) EKG můţe ukazovat elektrické alternans a nízkou amplitudu komplexů QRS (cca. 40-50% případů), které se vrátí do normalní velikosti po odsatí tekutiny. Diagnózu lze potvrdit i z nálezů v krvi, kde zjišťujeme příznaky hypoxie (nízký parciální tlak kyslíku při levému a pravému srdečnímu selhání) nebo sníţeného levostranného srdečního výdeje, případně následků terapie jako jsou azotémie, hypokalémie a hemokoncentrace (zvyšení hematokritu a celkové bílkoviny). Tekutinu z pleurálního prostoru a ascitu lze odebrat na stanovení celkového počtu buňek, cytologické a biochemické vyšetření. Efúze má zpravidla charakter transudátu nebo modifikovaného transudátu s nízkou koncentrací bílkovin, nízkým počtem buňek a neaktivní cytologií.

Terapie Racionální postup u pacientů s kongestivním selháním by měl zahrnovat nasledujicí: sníţit mnoţství přebytků tekutiny nahromaděné v tělních dutinách nebo cévách, obnovit arteriální oxygenaci, udrţet krevní tlak a prokrvení tkání. Většina pacientů potřebuje primární stabilizaci, odstranění nadbytku tekutin a redistribuci cirkulace.

1. Stabilizace Levostranné srdeční selhání. Prvním krokem řešení EP je klidový reţim. Tím se sníţí přetíţení oběhového systému a minimalizuje se stres. Dále pokračujeme kyslíkovou terapii. Kyslík můţe podávat v boxu, maskou nebo nasálním katétrem (inspirační frakce FiO2 dosahuje 40-60%) nebo intratracheální kanylou (FiO2 dosahuje 100 %). Metodu volíme tak, abychom pacienta co nejméně stresovali. Kyslík bychom 13

měli zvlhčovat, aby nedocházelo k poškození sliznic dýchacího aparátu. Kyslíkovou terapii u psů a koček, pokud dosahuje FiO2 100%, můţeme provádět maximálně 12-24 hod., z důvodu tvorby volných kyslíkových radikálů, které mohou poškodit plicní parenchym (kysliková toxicita). Případy, které potřebuji delší terapie se musí FiO2 drţet pod 60%, ale se musí vzit ve uvahu ţe kritické onemocnění jsou spojené s vyčerpaním endogenních antioxidantů a kaţdý pacient má individuální reakci na toxicitu, a bude potřeba hlidat přiznaky toxicity. Většina pacientů bývá hypotermická (sníţený srdeční výdej). Proto bychom je měli zahřívat (elektrické dečky, láhve s teplou vodou, atd.). Někteří pacienti se můţou během jakékoliv manipulace zhoršit, nebo jejich temperament zvýšuje stres během hospitalizace a je vhodnější je sedovat. Sedace potlačuje tachypneu, hypopneu a dechové úsilí a díky tomu se zlepšuje úroveň ventilace. Sedativní látky by neměly zatěţovat kardiovaskulární systém. V současnosti můţeme podat butorfanol (0,2-0,4 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.), morfin (0.025–0.1 mg/kg ţ.hm i..m., i.v. do efektu) nebo buprenorfin (0.01 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.) samotně nebo v kombinaci s benzodiazepiny (diazepam 0,25 mg/kg ţ.hm i.v.) nebo midazolam (0,2 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.). Morfin má i venodilatační efekt, který můţe být pro terapii uţitečný, ale u koček se nedoporučuje jeho samostatné podávání (riziko excitací a agresivity). Další doporučenou kombinací je butorfanol (0,2-0,4 mg/kg ţ.hm. i.m.) s acepromazinem (0,020,05 mg/kg ţ.hm. i.m.). Acepromazin působí jako blokátor β-adrenergních receptorů a sniţuje periferní vaskularní rezistenci, coţ můţe být vhodné např. u pacientů s mitrální nedomykavosti. Další součástí stabilizace je infúzní terapie. Odborná literatura doporučuje spíše menší objemy neţ ty, které se pouţívají standardně. Důvodem tohoto tvrzení je, ţe je nutné sníţit objem krve a redukovat návrat EP. Podle našich zkušeností je moţno pouţívat i vyšší dávky infuzí, protoţe razantní diuretická terapie velmi rychle dehydratuje pacienty a zvyšuje riziko azotémie případně akutního renálního selhání. Pravostranné srdeční selhání Terapie zahrnuje podobné postupy jako u levostranného selhání tj.: klidový reţim, zahřívání pacienta, infúzní terapii, kyslíkovou terapii (je nezbytná v případech sníţení krevního vydeje do plic). Sedace a infúzní terapie závisejí na zdravotním stavu pacienta.

2. Odstraňovaní přebytku tekutiny Levostranné srdeční selhání Rapidní diuréza s nasledným vstřebáváním plicní tekutiny je jednoznačným základem terapie. Nejúčinnějšími léky jsou kličková diuretika, např. furosemid, který ihned po nitroţilní aplikaci způsobí vasodilataci (benefiční) a cca. 5 minut poté účinkuje v nefronu. Kardiaci mají z důvodu niţšího srdečního výdeje (a následně sníţené renální perfúze), při standardní dávce léků jako furosemid, pozdější a slabší odezvu na podání neţ zdraví pacienti. Proto se u nich doporučené dávky pohybují v rozmezí 4-6 mg/kg ţ.hm i.v. (někdy aţ 8 mg/kg ţ.hm. i.v.) a aplikujeme je kaţdých 30 aţ 60 minut

14

do klinického zlepšení. Kočky jsou na vysoké dávky furosemidu citlivější, proto je doporučená dávka 1-2 mg/kg ţ.hm. i.m., případně i.v. 3-4x denně nebo 1-2 mg/kg ţ.hm. i.v. po 1-2 hodinách. Dávky diuretik u koček jsou rozhodně menší neţ u psů, protoţe jsou predisponované k rychlé dehydrataci a vzniku nechutenství a deprese. U koček je popsáno pouţití furosemidu v kontinuální infúzi (0,5-1 mg/kg/h ţ.hm). Furosemid má i další pozitivní účinky: sniţuje plicní cirkulaci a zlepšuje perfúzi neprokrvených alveolů (stimulací produkce vasodilatačních prostaglandinů). U pacienta s časným nebo středním onemocněním je pouţití furosemidu kontroverzní, protoţe kontrakce krevního oběhu můţe vyvolávat sekreci reninu a sniţovat produkci natriuretických peptidů (proto je vhodné jej kombinovat s ACE inhibitory). Refrakterní pacienti někdy potřebují další diuretika (spironolakton nebo thiazid vyvolávající sekvenciální blokádu nefronů). Dávka furosemidu se upravuje podle klinického zlepšení. Měla by se hodnotit hloubka a frekvence dýchaní i auskultační nález. Teoreticky by se dechová frekvence měla sniţovat o 10 dechů/min kaţdou hodinu. Ve případě klinického zlepšení dávku furosemidu se můţe postupně sniţovat. Konečná dávka se zpravidla pohybuje mezi 0,5-2 mg/kg ţ.hm i.v. 2-3x denně a dechová frekvence je kolem 40 dechů/min. V případě, ţe hospitalizace není moţná, lze diuretika podávat i.m. nebo p.o., ale s horším efektem. Majitele bychom měli upozornit, ţe pouţívání niţších dávek nemusí být dostatečné na řešení EP, případně ţe megadávky furosemidu a eventualně dalších léků zvyšují zátěţ ledvin a můţe dojít ke komplikacím jako jsou dehydratace, hypokalémie, ARF, atd. Dalšími opatřeními při diuretické terapii jsou infúzní terapie, sledování krevního tlaku, měření acidobazické rovnováhy, elektrolytů a parametrů funkce ledvin. U pacientů s pleurální efúzí (zpravidla kočky) bychom měli provést terapeutickou torakocentézu. Pravostranné srdeční selhání Odstranění nadbytečné tekutiny způsobené selháváním pravého srdce záleţí na primární příčině. Diuretika hrají důleţitou roli, kdyţ se jedná o patologii jinou neţ je perikardiální efúze. Zvýšené dávky např. furosemidu (2-4 mg/kg ţ.hm 3-4x denně) by měly stačit ke kontrole ascitu způsobené perikardiální efúzi nebo onemocněním pravého srdce (tab. 1). U refrakterních případů je někdy nutné přidat další diuretika, případně provést terapeutickou abdominocentézu. U srdečního selhání následkem perikardiální efúze, je indikována perikardiocentéza. Tento zákrok můţe krátkodobě nebo dlouhodobě potlačit příznaky srdeční tamponády. Lze ji provést z obou stran, ale na základě literatury a osobních zkušeností doporučujeme punkci z pravé strany, protoţe riziko poškození koronárních cév a plic je niţší neţ u levostranného přístupu. U velmi apatických pacientů můţe sedace zhoršit hypotenzi, a proto je vhodnější provést pouze lokální anestezii. U temperamentnějších nebo nespolupracujicích pacientů je vhodnější sedace nebo celková anestezie (např. kombinace midazolam 0,1-0,2 mg/kg s butorfanolem 0,2 mg/kg i.v., případně propofolem). Přestoţe zákrok není sloţitý, punkci je lepší ho provádět pod kontrolou ultrazvuku (3.-5. meziţeberní prostor) a s kontrolou EKG.

15

3. Redistribuce cirkulace Levostranné srdeční selhání Lepších výsledků v terapii EP lze v některých případech docílit kombinací diuretik s léky, které udrţují objem krve v cévách mimo plicní řečiště. V současnosti tohoto účinku se můţeme docílit podáváním vasodilatátorů. Jeden z nejúčinnějších a nejpouţívanějších léků patří do skupiny nitrátů. Tyto léky účinkuji jako přírozený vazodilatátor oxid dusnatý. Nitráty obecně zvyšují systémovou venózní kapacitu a sniţují plicní venózní tlak. Existují jak venózní vazodilatátory (nitroglycerin) tak arteriálně-venózní vazodilatátory (nitroprussid sodný). Lokální podání nitroglycerinu (v masťovém základu) můţeme pouţít u psů i koček hned na začátku terapie (a sníţit tak dávku furosemidu) nebo pokud není samotná diuretická terapie dostatečná. Mast bychom měli aplikovat přímo na kůţi, kde se ihned vstřebavá (např. v oblasti uší nebo třísel). V případě 4% masti aplikujeme na kůţi 0,3 cm (z tuby)/5 kg lokálně 3-4x denně. Při aplikace bychom měli pouţívat rukavice. Pokud se po 1-2 hodinách terapie diuretiky nebo jejich kombinaci s nitroglycerinem se nebjeví pozitivní efekt, měly bychom zvolit systémové nitráty. V současné době nejsou známy moţnosti jejich pouţití u koček. Nitroprusid sodný se podává kontinuálně 1-10 μg/kg/min ţ.hm i.v.; maximálně 1-2 dny, protoţe finálními produkty jeho metabolismu jsou kyanidové látky (vysoká toxicita). Zdravotní stav pacienta je nutno sledovat a pokud nedojde k pozitivní odezvě, zvyšujeme dávku kaţdou 1-2 hodiny o 2 μg/kg/min. Nitráty lze podávat i perorálně jako alternativní ambulantní peči (isodirbid dinitrát: 2-10 mg/kg mg/kg ţ.hm p.o. 2x denně). Při tomto postupu musíme brát v úvahu riziko závaţných vedlejších účinků na ledviny, a pečlivě sledovat renální funkce, krevní tlak a měli bychom být připraveni ke korekci eventuální azotémie nebo ARF. Pravostranné srdeční selhání Redistribuce cirkulace při PKS se řeší pomocí abdominocentézy nebo perikardiocentézy. Není potřeba podávat další léky, kromě těch určených pro pacienty se srdečním onemocněním (ACE inhibitory, inotropní podpora, atd).

4. Další postupy Při levostranném i pravostranném selhání Inotropní podpora U některých pacientů, kteří mají sníţenou staţlivost z obou stran (D CM, terminální selhání srdce) je vhodné přidat inotropní látky. Pokud pacient ještě toleruje perorální aplikaci lze podávat pimobendan 0,1-0,3 mg/kg ţ.hm. p.o. 1-2x denně (doporučené dávky pro kočky nejsou známy, ale byly popsány případy jeho pouţití při D CM u koček), který má i vasodilatační účinek. V případech kardiogenního šoku se doporučuje pouţití sympatomimetik. Nejčastěji pouţívanými látkami jsou dopamin (1-10 μg/kg/min ţ.hm.) a dobutamin (pes: 1-10 μg/kg/min ţ.hm.; kočka: 1-5 μg/kg/min). Tyto léky jedonoznačně zlepší kontrakce komor, ale jejich adrenergními vlastnostmi mohou zhoršit nebo způsobit EP (následkem plicní vazokonstrikce). Kočky jsou

16

na tyto látky citlivější a můţe se u nich objevit záchvatovitá aktivita. Medikujeme 1-3 dny. Další moţností zlepšení inotropního stavu je podání digoxinu v dávce 0,005-0,01 mg/kg ţ.hm. p.o. 1-2x denně; psi >20kg: 0,22 mg/m, kočky: váţící 1,9-3,2 kg - ¼ tablety [0,125 mg] kaţdé 2-3 dny, kočky váţící 3,3-6 kg - ¼ tab denně nebo obden a kočky váţící více neţ 6 kg - ¼ tab 1-2x denně. Intravenózní aplikace je moţná v dávce 0,001-0,002 mg/kg ţ.hm. pomalu aţ 3x denně. Proti pouţití digoxinu hovoří jeho slabší inotropní učinek a riziko vedlejších účinků (arytmie, zaţívací problémy) u 15-20% pacientů. Bronchodilátatory Pouţítí bronchodilatátorů je v současnosti kontroverzní, protoţe neexistují vědecké publikace, které doporučují jejich pouţití při kongestivnímu selhání. Podle našich zkušeností je lze dporučit, protoţe většina pacientů je prezentována s bronchospazmem, který se po aplikaci bronchodilatátorů uvolní. Aminofylin je xantin, který mimo bronchodilatace posiluje dýchací svalovinu a má slabší inotropní a diuretický efekt (dávky pes: 4-6 mg/kg ţ.hm., i.v. pomalu 3-4x denně, prvních 24-48 hod, kočka: 4–8 mg/kg ţ.hm., i.m., i.v. nebo s.c. 2-3x denně). Tyto vlastnosti mohou pomoci stabilizovat nejen pacienty s kardiogennímu edémem, ale i s dalšími onemocněními srdce a dýchacího aparátu. Ambulantní péče Pacient po stabilizaci kongestivního selhání potřebuje i po propuštení další péči. Většinu z nich zveme na kontrolu kvůli primárnímu problému a prevenci recidiv popsaných přiznaků. Pacienti s perikardiální efúzi by se měli kontrolovat ultrazvukem 2 týdny po odsátí. V případě nové tvorby tekutiny bychom měli zváţit chirurgický postup. Opakovaná periokardiocentéza vyvolává stimulaci produkce tekutiny v perikardiálním prostoru a končí jako konstriktivní perikarditida, kterou lze řešit jen chirurgicky. Pacienti s kongestivním selháním z důvodu jiných onemocnění neţ perikardiální efúze se musí kontrolovat 3-4x ročně (někdy i častěji). Sledujeme změny, které mohou vyvolat další kongesci. Je vhodné provádět EKG, RTG, měření tlaku, vyšetření krve (funkce ledvin, elektrolyty) a ultrazvuk srdce. Pro tuto skupinu pacientů je nezbytná doţivotní terapie, která zahrnuje diuretika (furosemid někdy v kombinaci s dalšími diuretiky jako jsou spironolakton a thiazidy), vasodilatátory (určitě ACE inhibitory, někdy v kombinaci s nitráty), inotropní podporu, případně antiarytmika. Klidový reţim je důleţitou součástí terapie (kontrolovanou zátěţ lze zvýšit pokud vymizí příznaky kongesce). V této fázi můţe být uţitečné podávání diety s nízkým obsahem sodíku.

Doporučená literatura SISSON D, KITTLESON MD 1999: Management of heart failure: principles of treatment, therapeutic strategies, and pharmacology. In: FOX PR, SISSON D, MOISE NS (eds.). Textbook of canine and feline cardiology. W.B. Saunders, Philadelphia, pp. 216-250

17

CORCORAN BM, MARTIN MWS 1997: Cardiorespiratory Diseases of the Dog and Cat. 1st ed. Iowa State Press, Iowa, 337 p. MONTOYA JA 2007: Aspectos clínicos del edema pulmonar agudo. 7º simposio Bayer de Actualización Veterinaria. pp. 245-253 MCINTOSH J 2007. Medical therapy of cardiac conditions. In: LUIS FUENTES V, SHIFT S (eds.). BSAVA manual of small animal cardiorespiratory medicine and surgery. BSAVA. London. pp. 267-278 MACINTIRE DK, DROBATZ KJ, HASKINS SC, SAXON WD 2004: Manual of Small Animal Emergency and Critical Care Medicine. 1st ed. Wiley-Blackwell, Philadelphia, 516 p. DROBATZ KJ, COSTELLO MF 2010: Feline Emergency and Critical Care Medicine. 1st ed. Wiley-Blackwell. Philadelphia, 672 p. WARE WA 2011: Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 1st ed, Thieme/Manson, London, 240 p. ABBOTT JA 2010: Acquired Valvular Disease. In: TILLEY LP, SMITH FWK, OYAMA M, SLEEPER MM (eds.). Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Saunders, St. Louis, pp. 110-138 MAZZAFERRO EM 2005: Emergency management of congestive heart failure. Vet Med 5: 734-741 HUGHES D 2004: Pulmonary edema. In: KING LG (ed.). Textbook of respiratory diseases in dogs and cats. 1st ed. Saunders, St. Louis, pp. 487-497 MATHEWS KA 2007: Veterinary emergency critical care manual. 2nd ed. Lifelearn, Guelph, pp. 145-148 TSENG LW, DROBATZ KJ 2004: Oxygen supplementation and humidification. In: KING LG (ed). Textbook of respiratory diseases in dogs and cats. 1st ed. Saunders, St. Louis, pp. 205-239

18

POLYTRAUMATICKÝ PACIENT MVDr. Leona Raušerová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Do této kategorie řadíme pacienty s poraněním více orgánových systémů. Díky faktu, ţe sráţka z autem nebo pády z výšky patří k nejčastějším příčinám úrazů u psů a koček, se s těmito pacienty setkáváme ve veterinární medicíně poměrně často. Typ a závaţnost poranění a tím i riziko úhynu pacienta závisí především na lokalizaci a stupni poškození organismu. Pro případ příchodu několika polytraumatických pacientů současně na jedno pracoviště byla vytvořena kategorizace pacientů na základě závaţnosti klinických příznaků a s tím související urgentnosti terapie (triage). Pacienti jsou rozděleni do čtyř skupin. Do první skupiny patří katastrofické případy, které vyţadují okamţité řešení. Pacienti ve druhé skupině se mohou velmi rychle zhoršit a uhynout, proto by měli být ošetření během několika minut. Třetí skupinu tvoří „ méně akutní případy“, které bychom měli řešit nejpozději do jedné hodiny. A konečně poslední skupinou jsou pacienti, kteří mohou „počkat“ a měli by být ošetření během několika hodin. Zařazení pacientů do jednotlivých kategorií je uvedeno v tab. 1. Tab. 1: Klasifikace urgentnosti polytraumatických pacientů Kategorie

Klinické příznaky

Rychlost ošetření

I. katastrofické případy

Kardiopulmonální zástava, apnoe, úplná obstrukce dýchacích cest, bezvědomí, křeče, poranění hrudníku s příznaky dyspnoe

Okamţitě

II.velmi těžké případy

Šok, trauma hrudníku bez příznaků dyspnoe, poranění břicha, krvácení

Během několika minut.

III. těžké případy

Rány, otevřené zlomeniny

Do jedné hodiny.

IV. méně závažné případy

Kulhání

Během několika hodin.

K pacientům bychom měli přistupovat, klidně, rozváţně a systematicky. Ve všech případech bychom měli dodrţovat několik zásad: 1. Omezení pohybu pacienta, protoţe pohyb můţe zejména u dyspnoických pacientů vést k dekompenzaci a úhynu pacienta.

19

2. Sníţit tepelné ztráty. Pacienta nepokládáme přímo na studený vyšetřovací stůl, ale na deku nebo přikrývku. Tato zásada je důleţitá zejména u koček, malých plemen psů a mláďat. 3. Opatrná a šetrná manipulace. Cílem je zabránit poranění personálu, majitele a zhoršení zdravotního stavu pacienta. Podání analgetik sniţuje bolest i strach pacienta a zlepšuje manipulaci s pacientem. Během prvního vyšetření se snaţíme předběţně odhadnout rozsah poranění. Pro zachování systematického postupu pouţíváme mnemotechnickou pomůcku ABC (A – airway – dýchací cesty, B – breathing, bleeding – dýchání, krvácení, C – circulation, consciousness – cirkulace, vědomí). Vzhledem k časové tísni by vyšetření a terapie měli u polytraumatických pacientů probíhat současně. Abychom sníţili riziko poškození pacienta nevhodnou terapií, začínáme nejprve s podáváním látek, které se pouţívají u převáţné většiny pacientů a prakticky nemají vedlejší účinky (např. kyslík, infúze, analgetika).

A – airway – dýchací cesty Zkontrolujeme stav dýchacích cest. Zaměřujeme se zejména na krvácení z dýchacích cest (krvavý výtok z nozder, z dutiny ústní), pečlivě zkontrolujeme obličejovou část hlavy, u pacientů v bezvědomí vytáhneme jazyk z ústní dutiny, zkontrolujeme hltan, hrtan. Pokud pacient nedýchá, provedeme intubaci a zahájíme resuscitaci. Přítomnost stridoru nás upozorňuje na obstrukci dýchacích cest. Podávání kyslíku je vhodné u všech polytraumatických pacientů. Přidrţování kyslíkové masky nebo hadičky s kyslíkem (průtok kyslíku 4-6 l/min) několik centimetrů od obličejové části zvířete je zpravidla dostačující. Pokud je překáţka lokalizována v oblasti hltanu nebo hrtanu a podání kyslíku nevede ke zlepšení stavu pacienta, zvaţujeme provedení dočasné tracheostomie (obr. 1, 2). Obr. 1: Dočasná tracheostomie. Provedení podélné incize na ventrální straně krku. Lumen průdušnice otevřeme příčným řezem mezi tracheálními prstenci

20

Obr. 2: Dočasná tracheostomie tracheotubusem připevněným kolem krku tkalounem

B – breathing, bleeding – dýchání, krvácení Během prvního kontaktu s pacientem si všímáme zda pacient dýchá. Dále posuzujeme typ dýchání a dechové úsilí. U zvířat bývá dýchání zpravidla významně ovlivněno bolestí a stresem, proto bychom tyto parametry měli znovu přešetřit po aplikaci analgetik a zklidnění zvířete. U pacientů s těţkým pneumotoraxem je indikováno provedení torakocentézy v 7. nebo 8. interkostálním prostoru (obr.č 3). Pacienty s perforujícím poraněním hrudní stěny primárně stabilizujeme podáním kyslíku a provizorním uzavřením defektu hrudní stěny a torakocentézou. Vnější krvácení se snaţíme zastavit přiloţením škrtidla, provizorního obvazu, hemostatických kleští a následnou ligaturou cévy nebo tlakem prstu obaleného gázou na krvácející cévu. Na přítomnost moţného krvácení nás mimo bledých sliznic a šokového stavu upozorňuje abnormální auskultační nález v oblasti hrudníku (krvácení do plic, pleurálního prostoru, perikardu), nebo bolestivost, případně dispenze břišní dutiny. Obr. 3: Torakocentéza

21

C – circulation, consciousness – cirkulace, vědomí Sníţená úroveň vědomí můţe souviset se šokovým stavem nebo s poraněním mozku. V této části vyšetření se dále zaměřujeme na vyšetření sliznic (barva, CRT), tepové frekvence, kvality, pravidelnosti pulsu, srdečních ozev a teploty periferií, případně rozdílu mezi rektální a periferní teplotou. V rámci terapie zavedeme intravenózní katétr do periferní ţíly, odebereme krev na základní laboratorní vyšetření a aplikujeme analgetika (např. butorfanol v dávce 0, 05-0,1 mg/kg intravenózně, případně morfin 0,10,2 mg/kg) a zahájíme infúzní terapii. Vzhledem k narušení cirkulace u šokových pacientů nemá jiný způsob neţ intravenózní aplikace význam. V závislosti na stupni závaţnosti šoku aplikujeme izotonické krystaloidy (nejčastěji Ringem acetát, Ringem acetát glukonát, případně Ringem laktát), nebo koloidy (např. hydroxyetylškrob). U psů v mírném šoku podáváme výše zmíněné izotonické krystaloidy v dávce 20-30 ml/kg/hod. Při závaţnějším stupni šoku aplikujeme koloidní roztoky (např. hydroxyetylškrob v dávce 1-5 ml/kg během 15 minut a dle potřeby jejich podání opakujeme do celkové dávky 20 ml/kg/den. Kočky jsou citlivější k podávaným objemům tekutin neţ psi. U koček v těţkém šoku se zpravidla setkáváme s bradykardií a hypotermií, během které nefungují adrenergní receptory. Z tohoto důvodu je zahřívání velmi důleţitou součástí protišokové terapie u koček. Infúzní terapii zpravidla zahajujeme podáním teplých 15-30 ml/kg izotonických krystaloidů během 15-20 minut, kterou lze zopakovat do maximální dávky 60 ml/kg/hod. U zvířat v těţkém šoku preferujeme podání koloidních roztoků v dávce 2-3 ml/kg během 15-20 minut. Po zahájení infúzní terapie teplými roztoky začneme pacienta zahřívat i zevně. Během stabilizace vyšetřujeme zhruba v 5-ti minutových intervalech stav cirkulačního aparátu a úroveň vědomí. Nedostatečná odezva na infúzní terapii můţe být podmíněna nedostatečným objemem infúzí nebo vnitřním krvácením. Rychlé obnovení objemu cirkulujících tekutin a krevního tlaku je velmi důleţité zejména u pacientů s traumatem hlavy. Progrese neurologických příznaků během primární stabilizace ukazuje na velmi těţké postiţení nervového aparátu a vyţaduje agresivní terapii spočívající v rychlé stabilizaci cirkulace, podání kyslíku, případně umělé plicní ventilaci. Léky volby jsou u těchto pacientů lidokain (1mg/kg i.v.), případně manitol (0,5 g/kg i.v. během 20-30 minut), které napomáhají sníţení nitrolebního tlaku. V rámci primárního vyšetření dále vyšetřujeme břicho, okolí anu, vulvy, penis, posuzujeme jakou pacient zaujímá polohu, jestli je schopen hýbat, eventuelně zatíţit končetiny. Abnormality pohybu mohou být mimo slabosti způsobené šokem vyvolány poškozením nervového aparátu nebo ortopedickými problémy (zlomeniny, instabilita kloubů, a další). Zjištěným abnormalitám přizpůsobujeme manipulaci s pacientem, aby nedocházelo k vyvolání bolestivých podnětů, případně zhoršení poškození (např. při poranění páteře). Na druhou stranu nález závaţného poranění páteře nebo pohybového aparátu můţe zásadním způsobem ovlivnit prognózu. 22

Laboratorní vyšetření Opakované stanovení (po 20 minutách) celkové bílkoviny a hematokritu je důleţité pro detekci vnitřního krvácení. pokud dojde k výraznému poklesu zejména celkové bílkoviny, měli bychom se zaměřit na detekci vnitřního krvácení. Vyšetření acidobazické rovnováhy, krevních plynů a elektrolytů eventuelně laktátu nám poskytne cenné informace o vnitřním prostředí organismu. Po primárním vyšetření a stabilizaci pacienta následuje podrobné sekundární vyšetření dle mnemotechnické pomůcky ACRASH PLAN (Airway – dýchací cesty, Circulation, Cardiovascular – krevní oběh, Respiration dýchání, Abdomen – břicho, Spine, Skin – páteř, kůţe, Head, Hydratation, Hypo/Hyperthermia – hlava, hydratace, hypo/hypertermie, Pelvis, Perineum, Penis, Prostate, Pain – pánev, perineum, penis, prostata, bolest, Limbs – končetiny, ocas, Arteries – periferní artérie, Nerves – periferní nervy). Během tohoto podrobného vyšetření pečlivě vyšetříme jednotlivé části těla. Na základě nově zjištěných skutečností indikujeme další postup a modifikujeme prováděnou terapii. A – dýchací cesty – opakovaně kontrolujeme dýchací cesty, dechové úsilí, a reakci na kyslíkovou terapii. Je třeba si uvědomit, ţe příznaky dyspnoe můţe vyvolat i hypovolémie. Inspirační stridor spojený s případnou inspirační dyspnoí je typický pro postiţení horních cest dýchacích, naopak exspirační stridor (případně dušnost) bývá spojený s postiţením lokalizovaným v hrudníku (hrudní část průdušnice, průdušky). Perforace průdušnice bývá spojena s rozvojem podkoţního emfyzému, případně pneumomediastina. Hromadění plynu v mediastinu můţe vyústit v sekundární vznik pneumotoraxu. Podání nesteroidních antiflogistik např. karprofenu v dávce 2-4 mg/kg/den potlačuje otok a bolest. Na druhou stranu u pacientů s hypovolémií, onemocněním ledvin můţe vést k rozvoji renálního selhání. Steroidy (např. metylprednisolon v dávce 1-2 mg/kg mají silnější antiedematózní účinek.Bohuţel mezi neţádoucí účinky nesteroidních i steroidních antiflogistik patří vznik ulcerací v oblasti gastrointestinálního aparátu, které je u polytraumatických pacientů zvýšené. Z těchto důvodů bychom měli aplikaci steroidních i nesteroidních antiflogistik pečlivě zváţit. Podávání kyslíku je bezpečnou terapií za předpokladu rychlého sniţování jeho inspirační koncentrace asi na 40 %. Kyslík lze v tomto období podávat prostřednictvím intranasálního katétru, kyslíkových brýlí, kyslíkového límce nebo kyslíkového kotce. Pokud byla u pacienta v rámci primární terapie provedena dočasná tracheostomie, je nezbytný neustálý dozor a pravidelná výměna tracheotubusu do jeho definitivního odstranění. C – kardiovaskulární aparát a posouzení cirkulujícího objemu – zaměřujeme se na kvalitu, palpovatelnost a frekvenci pulsu, synchronnost pulsu se srdečními ozvami, teplota (rektální i periferní), sliznice (barva, CRT), srdeční ozvy (přítomnost šelestů, detekce arytmií) a auskultace plic

23

(přítomnost krvácení, edému plic). Po primární stabilizaci cirkulačního aparátu sniţujeme objem podávaných infúzí na 10-20 ml/kg/hod do úplné stabilizace. Následně pacienta znovu přešetříme, odhadneme stupeň dehydratace (viz tab. 2) a objem infúzí vypočítáme dle vzorce: % dehydratace v celých číslech x tělesná hmotnost x 10 = ml K vypočítanému objemu připočítáme bazální objem (kryjící insenzibilní ztráty) v dávce 40-60 ml/kg/den. V závislosti na výsledcích klinického vyšetření (případně EKG) je indikována případná další medikace (antiarytmika, sympatomimetika). Tab. 2: Odhad procenta dehydratace pacienta Procento dehydratace

Klinické příznaky

Do 5 %

Bez abnormalit

6%

Suché sliznice

6-12 %

Suché sliznice, prodlouţení CRT, níţení koţní elasticity, zvýšení tepové frekvence, horší kvalita pulsu

12-15 %

Kolaps, šok

R – respirační aparát – zaměřujeme se na přítomnost typ a frekvenci dechu a dechové úsilí. Přítomnost inspirační nebo exspirační dušnosti bývá zpravidla spojeno s onemocněním dýchacích cest. Smíšená dušnost naopak bývá typická pro kombinované obstrukční a restriktivní onemocnění dýchacího aparátu, onemocnění plicního parenchymu, ale i pro těţkou hypovolémii (šok, krvácení, sepse, anafylaxe). Rychlá povrchní ventilace je zpravidla spojena s onemocněním pleurálního prostoru nebo poraněním hrudní stěny (např. fraktury ţeber). Při podezření na přítomnost plynu nebo tekutiny v pleurálním prostoru provedeme torakocentézu, případně torakodrenáţ (obr. 4, 5). Další terapie zpravidla spočívá v kyslíkové terapii, korekci cirkulujícího objemu, podávání analgetik (např. buprenorfinu v dávce 0,005 - 0,01 mg/kg i.v., i.m.) případně antibiotik (např. amoxicilin klavulanátu v dávce 20 mg/kg 2 x denně). Pacienti s kontuzí plic jsou náchylnější ke vzniku edému plic, proto zpravidla volíme menší objemy infúzních roztoků (spíše jen bazální objemy). U pacientů se zlomeninami ţeber přiloţíme bandáţ na hrudník, abychom omezili nadměrný pohyb poraněných ţeber. Dle potřeby provedeme torakocentézu. Pokud je defekt příliš rozsáhlý, případně se jedná o tzv. plovoucí stěnu, měli bychom zváţit chirurgické ošetření.

24

Obr. 4: Torakodrenáž. V 11. mezižeberním prostoru provedeme krátkou svislou incizi, kolem které založíme cirkulární steh. Péanem, ve kterém držíme hrudní drén, vytvoříme podkožní tunel do 8. mezižeberního prostoru. Krouživými pohyby péanu perforujeme hrudní stěnu. Po proniknutí do pleurálního prostoru otevřeme čelisti péanu a zasuneme hrudní drén ukončený trojcestným ventilem

Obr. 5: Torakodrenáž. Cirkulární steh zauzlíme. Založíme hluboký steh a pomocí „Chinese finger trap“ fixujeme hrudní drén ke kůži

A – důkladné vyšetření břišní stěny a břišní dutiny (klinické, RTG, sono s případným odběrem biologických tekutin). Hlavním cílem tohoto vyšetření je rozhodnout o nutnosti chirurgické intervence, případně vhodné konzervativní terapii (infúze, antibiotika, prokinetika, H2 blokátory). S – vyšetření páteře, kůže, případně šourku. Palpace páteře spolu s neurologickým vyšetřením jsou důleţité pro lokalizaci patologické léze. Na základě zjištěných příznaků indikujeme další vyšetření (odběr mozkomíšního moku, RTG, CT, MRI). U pacientů s traumatem páteře je velmi důleţitá opatrná manipulace (přemísťování na pevné podloţce, opatrné polohování). Během prvních 2-6 hodin po traumatu se doporučuje opakované podávání vysokých dávek kortikosteroidů (např. metylprednisolonu v počáteční dávce 20-30 mg/kg, následované po 3 hodinách 10-15 mg/kg, tato dávka je znovu aplikována po dalších 6 hodinách, následovaná kontinuálním podáváním 2 mg/kg/hod během dalších 24 hodin). 25

Vyšetření kůţe (elasticita, integrita, koţní léze) nám poskytují další cenné informace o zdravotním stavu pacienta. Rány ošetříme ostříháním srsti v jejich okolí a důkladným oplachem nejlépe Ringerovým roztokem. V závislosti na rozsahu a závaţnosti poranění aplikujeme antibiotika (např. amoxicilin klavulanát v dávce 20-30 mg/kg 2x denně, eventuelně v kombinaci např. s enrofloxacinem v dávce 5-10 mg/kg/den). Finální ošetření ran závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta a charakteru poranění. Koţní elasticita souvisí mimo jiné s hydratačním stavem pacienta. Vyšetření šourku je zaměřené na detekci kýly. H – vyšetření hlavy, během kterého posuzujeme vědomí, reakce pacienta na okolí, velikost, symetrii zornic a jejich reakci na osvit, přítomnost krvácení, zlomenin lebky a vyšetření hlavových nervů. U pacientů s traumatem hlavy můţe docházet k výrazným změnám neurologického stavu během prvních 72 hodin. Hlavními zásadami terapie u této skupiny pacientů je udrţení normovolémie, krevního tlaku a glykémie ve fyziologickém rozmezí, zabránit hypoventilaci a hypoxii. Velmi důleţité je u těchto pacientů eliminovat jakékoliv stresující podněty. Podávání vysoce selektivních nesteroidních antiflogistik (meloxikamu v dávce 0,2 mg/kg/den, karprofenu v dávce 2 mg/kg/den) má pozitivní efekt na obnovu neurologických funkcí (potlačení bolesti a zánětu). Posouzení hydratačního stavu pacienta na základě sliznic (vlhkost, barva, CRT), elasticity kůţe, kvality a frekvence pulsu a teploty periferií. V závislosti na tělesné teplotě můţe dojít ke vzniku a rozvoji patologických abnormalit v organismu a je třeba předcházet vzniku těţké hypo i hypertermie. Na druhou stranu změny tělesné teploty vyjadřují moţnou pozitivní či negativní reakci pacienta na prováděnou terapii. P – vyšetření pánve a perineální oblasti je velmi důleţité u zvířat se zlomeninami pánve a zvířat s abnormalitami močení a kálení. Rektální vyšetření je nezbytnou součástí důkladného vyšetření této oblasti. Vyšetření vulvy, případně pochvy a penisu je zaměřené zejména na detekci abnormálního výtoku, případně přítomnost neoplazií. Rozvoj otoku v perineální oblasti můţe souviset s poškozením močové roury, které zpravidla vyţaduje chirurgické ošetření. L – končetiny vyšetřujeme z hlediska přítomnosti zlomenin, instability a zánětu kloubů, otoků, bolestivosti, ran a onemocnění svalů. Rány ošetříme (viz výše) a kryjeme krycím obvazem. Zlomeniny a poraněné klouby lokalizované distálně od kolenního a loketního kloubu stabilizujeme přiloţením fixačního obvazu. Vhodným doplňkem terapie je podání nesteroidních antiflogistik (např. meloxikamu nebo karprofenu). A – vyšetření malých artérií a vén je zaměřené na případné krvácení, které zastavíme přiloţením tlakového obvazu, případně ligací nebo kauterizací.

26

N – neurologické vyšetření pacienta (CNS a periferní nervy), provádíme co nejdříve po stabilizaci pacienta a dle potřeby jej opakujeme, abychom mohli stanovit prognózu a indikovat optimální terapii.

Monitoring Během následujících 12-24 hodin po traumatu se zaměřujeme na detekci progrese postiţení orgánových systémů (ruptura močových, ţlučových cest, GIT, a další). U pacientů v 1-4 hodinových intervalech měříme trias (dech, puls, teplota), hodnotíme sliznice, kvalitu pulsu, koţní elasticitu a změny celkového zdravotního stavu (apatie, zvracení, distenze břicha, a další). Velmi důleţitou součástí péče o polytraumatického pacienta je monitoring produkce moči, která by u pacienta během infúzní terapie měla činit minimálně 2 ml/kg/hod. V závislosti na zjištěných abnormalitách indikujeme další vyšetření (RTG, sono, laboratorní vyšetření krve, moči, efúze). Cílem vyšetření a stabilizace akutního pacienta je v první fázi stabilizovat základní ţivotní funkce a získat čas na podrobnější vyšetření nezbytné pro stanovení správné diagnózy a terapie.

Doporučená literatura BISTNER SI, FORD RB 1995: Kirk and Bistner´s handbook of veterinary procedure & emergency treatment. 6th ed. W.B.Saunders, Philadelphia, 1006 p. CROWE DT 2003: A general approach to emergency patients. Vet Med 9: 777-786 CROWE DT 2003: Supplemental oxygen therapy in critically ill or injured patients. Vet Med 11: 935-953 CROWE DT 2006: Assessment and management of the severely polytraumatized small animal patient. J Vet Emerg Crit Care 16: 264-275 DIBARTOLA SP 2006: Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. 3th ed. Elsevier Saunders, St. Louis, 702 p. DRIESSEN B, BRAINARD B 2006: Fluid therapy for the traumatized patient. J Vet Emerg Crit Care 16: 276-299 DROBATZ KJ, COSTELLO MF 2010: Feline Emergency & Critical Care Medicine. Wiley-Blackwell, Ames, 656 p. KING LG, BOAG A 2007: Manual of canine and feline emergency and critical care. BSAVA, Shurdington, 397 p. MACINTIRE DK, DROBATZ JK, HASKINS SC, SAXON WD 2005: Manual of small animal emergency and critical care medicine. Williams & Wilkins, Philadelphia, 516 p.

27

MATHEWS KA 2006: Veterinary emergency critical care manual. Lifelearn Inc., Guelph, 809 p. MUIR W 2006: Trauma: physiology, pathophysiology, and clinical implications. J Vet Emerg Crit Care 16: 253-263 PLUNKET SJ 2001: Emergency procedures for the small animal veterinarian, 2nd ed. W.B.Saunders, London, 574 p. PRITTIE J 2006: Optimal endpoints of resuscitation and early goal-directed therapy. J Vet Emerg Crit Care, 16: 329-339 THURMON JC, TRANQUILLI WJ, GRIM KA 2007: Lumb & Jones Veterinary Anesthesia. 4th ed. Blackwel Publ., Oxford, 1096 p.

28

AKUTNÍ STAVY U DROBNÝCH SAVCŮ MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D. DECIM, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D. Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Principy terapie akutních stavů jsou sice podobné pro všechny druhy zvířat, ale drobní savci mají vzhledem k širokému druhovému zastoupení odlišný způsob chování, odlišnou anatomii a fyziologii a jiné spektrum případných onemocnění. Z tohoto důvodu je nutný specifický přístup k určitému druhu zvířete včetně odborné fixace pacienta a pouţití vhodné medikamentózní terapie, včetně pouţitých analgetik, sedativ a anestetik. Pro úspěšné ošetření akutních stavů u drobných savců jsou velmi důleţité první kroky, které vedou k rychlé stabilizaci pacienta. První pomoc můţe poskytnout dobře instruovaný majitel postiţeného zvířete. Většinou však dochází k prvnímu ošetření pacienta aţ v ambulanci veterinárního lékaře, a proto musíme počítat s akutními stavy trvajícími jiţ nejméně 20 – 60 minut. U velmi drobných savců (myš, křeček) je tato doba bohuţel kritická. K náhlému ohroţení ţivota můţe dojít i během klinického vyšetření, během chirurgického zákroku nebo po rapidním zhoršení déletrvajících obtíţí. Mezi akutní příznaky a onemocnění, se kterými se u drobných savců na klinice setkáváme, patří obstrukční ileus, dyspnoe (obstrukční onemocnění dutiny ústní, pneumonie, intrathorakální masy, neoplazie, kardiomyopatie, syndrom anémie, acidóza), neurologické problémy (otitis media/interna; tumory mozku, encefalitidy, křeče), obstrukce močových cest, výtoky krve z pohlavních cest, dystokie, chronická anorexie, exoftalmus a traumata. Cílem tohoto článku je popis základů akutní péče, resuscitace a následné péče o pacienta s přihlédnutím na anatomické a fyziologické odlišnosti u vybraných drobných savců.

Vybavení Mezi vybavení potřebná pro vyšetření drobných savců patří přesná váha, vyšetřovací stůl s neklouzavým povrchem, pediatrický fonendoskop, pediatrický laryngoskop (slouţí pro vyšetření dutiny ústní) a rektální teploměr. Mezi další materiál patří kyslíkové stany, hospitalizační boxy odpovídající velikosti, tepelné dečky, intravenózní kanyly (22-24G), lineární dávkovače a tracheální tubusy (2-3,5 mm v průměru).

Vyšetření akutního pacienta Prvním krokem při ošetření akutního pacienta je zjištění alespoň základních informací o daném problému. Zároveň nebo bezprostředně poté provádíme přesné zjištění hmotnosti pacienta, rychlé klinické vyšetření a posouzení akutnosti terapie. Anamnézu si postupně doplňujeme aţ po

29

částečné stabilizaci pacienta. Manuální fixace pacienta je vhodná téměř ve všech případech, a to zejména při prvním kontaktu s pacientem. Na druhou stranu můţe dlouhodobá a nepřiměřená manipulace způsobit kolaps pacienta, a proto se snaţíme o co nejrychlejší vyšetření s následnou stabilizací pacienta. Dle celkového zdravotního stavu poté rozhodneme, zda je nutné pacienta sedovat nebo uvést do celkové anestézie. Pro sedaci akutního pacienta vyuţíváme převáţeně benzodiazepiny. Dávky benzodiazepamu a midazolamu u vybraných druhů drobných savců jsou uvedeny v tabulce 1. Dle našich zkušeností lze doporučit i navození krátkodobé inhalační anestezie směsí isofluranu (v koncentraci 2-5 %) s kyslíkem pomocí indukční komory nebo inhalační masky, a to zejména u hlodavců. Pokud se jedná o pacienta s příznaky respiratorního selhání je samotná inhalační anestézie kontraindikována z důvodu zhoršení dyspnoe, stresu a následného kolapsu pacienta. Vyšetření moči pomocí diagnostického močového papírku můţe rychle poskytnout informace o metabolickém stavu pacienta. U herbivorních druhů drobných savců dochází při anorexii poměrně rychle (během 1-2 dnů) k metabolické acidóze (pH moři niţší neţ 8) aţ metabolické ketoacidóze. Prognóza je při pH moči niţším neţ 6,0 v maximálně 5 %. Tab. 1: Dávky diazepamu a midazolamu pro sedaci vybraných druhů drobných savců pro intramuskulární aplikaci. Dávku léčiva volíme vždy na základě klinického stavu pacienta a výsledného efektu sedace Fretka

Králík

Morče

Potkan

Psoun

Křeček

Diazepam

mg/kg

0,2-1,0

0,2-2,0

0,5-3

1,0-3,0

0,4-0,6

3,0-5,0

Midazolam

mg/kg

0,5-1,0

0,2-1,0

0,5-2,0

1,0-2,0

0,3-0,5

0,5-2,0

Mezi základní vyšetřovací metody, které se vyuţívají při první pomoci, patří adspekce, auskultace a palpace. Nejdříve zhodnotíme stav vědomí pacienta. Jestliţe je pacient v bezvědomí přemístíme jej do laterální polohy a uvolníme jazyk. Mezi základní ţivotní funkce, které monitorujeme, patří systém dle mnemotechnické pomůcky „ABC (Airway, Breathing, Circulation)“ a zároveň „A CRASH“, který se sice pouţívá zejména u polytraumatických pacientů, ale současně se prolíná s předchozím stabilizačním protokolem. A C R A S H

– – – – – –

AIRWAY CIRCULATION RESPIRATION ARTERY SHOCK HEAD

– – – – – –

DÝCHACÍ CESTY KREVNÍ OBĚH RESPIRACE ARTERIÁLNÍ KRVÁCENÍ ŠOK HLAVA

Nejprve zajistíme průchodnost dýchacích cest. Zkontrolujeme nozdry, dutinu nosní, larynx a tracheu. Jako ideální instrumentárium je vzhledem

30

k dlouhé a úzké dutině ústní vhodný pediatrický laryngoskop nebo otoskop. Pokud došlo k zástavě dechu, zahájíme ihned umělé dýchání za pomoci ambuvaku nasazeným na dutinu nosní při zavřené dutině ústí, případně provedeme tracheotomii a zajistíme přímou manuální ventilaci plic kyslíkem. Poté provedeme co nejdříve tracheální intubaci a pokračujeme v resuscitaci pacienta s následným napojením na zdroj kyslíku a asistovanou ventilací. U králíků je moţné provést tzv. intubaci na slepo, ale ta bohuţel není proveditelná u pacientů se zástavou dechu. Zkušenější lékaři mohou provést rychlou tracheální intubaci za pomoci endoskopu. Je moţné aplikovat doxapram. Tlak by při asistované ventilaci neměl překročit 8 mmHg. Auskultačně vyšetříme srdeční ozvy a rytmus, CRT a barvu sliznic. Palpace pulsu na a. femoralis má význam zejména u fretek a králíků. Auskultací je nutné vyšetřit obě strany hrudníku z důvodu moţného jednostranného postiţení plic (pneumotorax). Polypnoe, dýchání s otevřenou dutinou ústní, abdukce loktů a cyanóza sliznic jsou vţdy indikátorem respiratorního selhávání. Zejména u králíků a hlodavců dýchajících převáţně přes dutinu nosní („obligátní nosodýchači“) jsou tyto stavy velmi nepříznivé. Pokud dojde k zástavě srdce, zahájíme nepřímou srdeční masáţ. U zvířat s úzkým hrudníkem (králík, morče, činčila) lze provést nepřímou srdeční masáţ opakovaným nakláněním pacienta ve hřbetní poloze. Dochází tak k nárazům orgánů dutiny tělní na bránici a nepřímo tak i na srdce. Aplikace kardiotonik je nutná jiţ při zahájení resuscitační terapie – aplikujeme adrenalin nebo bikarbonát sodný. V některých případech (hypotenze, bradykardie) lze vyuţít dopamin, případně atropin. Lze je podat intranasálně, intratracheálně nebo intrakardiálně. Vţdy je vhodné doplnit tuto léčbu infuzní terapií. Bílé sliznice ukazují na výraznou anémii, a proto je nutné, v případě fretek a králíků, co nejdříve vyhledat vhodného dárce krve pro transfuzi. Pacientovi je u akutních stavů, během všech resuscitačních pokusů, při anestézii a v pooperačním boxu zajištěn přísun kyslíku. Všeobecně lze říci, ţe rychlost aplikace kyslíku 200 ml/kg/min zvýší inspirační koncentraci kyslíku přibliţně na 40 %. Kyslík a vzduch je optimální předehřívat a vlhčit. Následně vyšetříme hlavu, krk, hrudník, abdomen, pánev a končetiny. Všímáme si poranění dutiny hrudní a břišní, zvětšujícího se abdomenu, fraktur a dalších abnormalit. Případné krvácení stavíme tlakovým obvazem či ligaturou. Koţní elasticita, suché sliznice a případný enoftalmus přibliţně kvantifikují stav dehydratace. U králíků je při palpaci hmatný kašovitý obsah ţaludku, který můţe být přítomný i u déle trvající anorexie. Pokud je přítomna tuhá masa, jedná se většinou o dehydrovaný obsah. Dilatovaný ţaludek je velmi akutním stavem srovnatelným s GDV u psa. U králíků se většinou setkáváme s prostou dilatací ţaludku a u morčat s torzí ţaludku o 180°. Nepravidelné zesílené dělohy u intaktních samic králíků ukazuje na moţnou přítomnost adenokarcinomu dělohy. Dutinu ústní vyšetřujeme v rámci kontroly průchodnosti dýchacích cest a před intubací pacienta nebo na konci vyšetřovacího postupu. Pokud je přítomen syndrom onemocnění dentice, je jeho další diagnostika a terapie odloţena a provedena aţ po stabilizaci. Terapie při vzniku šoku je do jisté míry podobná jako u psa či kočky. Jsou zde však výrazné odlišnosti v dávkách infúzních roztoků, moţného vyuţití

31

určitých antibiotik či moţnosti intravenózní aplikace (Tabulka 2). Intravenózní aplikace není u velmi drobných pacientů moţná, a proto vyuţíváme intramuskulární, intraoseální nebo intranazální aplikaci léčiv. Drobní savci mají relativně velký povrch těla a vyšší úroveň metabolismu, proto u nich rychle dochází k poklesu teploty (hypotermie) a hypoglykémii. Vţdy je tedy nezbytné podávat temperované infúzní roztoky (40-42 °C) obsahující glukózu a pacienta v případě hypotermie umístíme na tepelnou podušku. Pokud je rektální teplota pod 35 °C, je prognóza většinou infaustní. Následuje stručný přehled nejčastěji se vyskytujících akutních stavů u vybraných druhů drobných savců a jejich terapie.

Eutanázie Eutanázie je definována jako rychlá a bezbolestná smrt pacienta. Intravenózní aplikace barbiturátů je v mnoha případech obtíţná aţ nemoţná. U všech zvířat volíme nejdříve sedaci pacienta injekčními anestetiky (acepromazin, midazolam, xylazin, medetomidin, ketamin, tiletamin /zolazepam). V některých případech lze vyuţít i inhalační anestézii. Teprve poté lze aplikovat preparáty určené pro eutanázii intravenózně. Nejčastěji vyuţíváme barbituráty nebo preparát T61 (Intervet, Nizozemí). U velmi drobných savců doporučujeme intrakardiální aplikaci vţdy však po předchozí sedaci.

Doporučená literatura CROWE DT 2003: Supplemental oxygen therapy in critically ill or injured patients. Vet Med 11: 935-953 HARCOURT-BROWN 2002: Textbook of rabbit medicine. Reed Educational and Professional Publishing Ltd, Oxford, 410 p. HARKNESS JE, WAGNER JE 2010: The biology and medicine of rabbit and rodents. 5th ed. Williams  Wilkins, Baltimore JEKL V, HAUPTMAN K, JEKLOVÁ E, STEHLÍK L, KNOTEK Z 2010 Urolitiáza u králíků. Veterinární klinika 7: 3-9 JEKL V, HAUPTMAN K, TRNKOVÁ Š, STEHLÍK L, ŠKORIČ M, JEKLOVÁ E, KNOTEK Z 2008 Obstrukční ileus u králíků – diagnostika a terapie. Veterinární klinika 5: 132-138 JEKL V, KNOTEK Z 2007 Evaluation of a laryngoscope and a rigid endoscope for the examination of the oral cavity of small mammals. Vet Rec 160: 9-13 KEEBLE M, MEREDITH A: BSAVA Manual of Rodends and Ferrets. BSAVA, Gloucester LICHTENBERGER M, KO J 2007 Critical care monitoring. Vet Clin North Am Exotic Anim Pract 10: 317-344

32

ZATLOUKAL J, DOUBEK J, NEČAS A 2000: Akutní a kritické stavy. In: SVOBOBA M, SENIOR DF, DOUBEK J, KLIMEŠ J (eds.): Nemoci psa a kočky. 1. díl. ČAVLMZ, Noviko, Brno, ss. 297-330 Tab. 2: Základní údaje u vybraných druhů drobných savců Fretka

Králík

Morče

Činčila

5-8 let

5-9 let

5-8 let

5-10 let

Hmotnost samice

0,6-1,1 kg

1-7 kg

700-900 g

400-600 g

Hmotnost samce

1-2 kg

1-7 kg

900-1200 g

400-500 g

150-260

180-280

240-310

100-150

30-40

30-54

42-80

42-80

Rektální teplota

37,8-40,0 °C

38,5-40,0 °C

37,5-39,5 °C

37,0-39,0 °C

Subkutánní aplikace roztoků

bolestivost

vhodná

velmi vhodná

velmi vhodná

Přístupné cévy pro katetrizaci

v. cephalica v. jugularis v. saphena lateralis

v. cephalica v. saphena lateralis v. auricularis lateralis

v. saphena lateralis v. jugularis

v. cephalica v. saphena lateralis v. jugularis

Délka života

Tep (počet/min) Dech (počet/min)

Intraoseální aplikace Množství tekutin pro infúzní terapii/den

Femur, tibie 50-70 ml/kg

100-150 ml/kg

100 ml/kg

100 ml/kg

Potkan

Křeček

Pískomil

Psoun

2-3

1,5-3 roky

2-3,5 roku

8-10 let

Hmotnost samice

230-350 g

90-130g

50-60 g

0,7-1,6 kg

Hmotnost samce

270-500 g

90-130 g

50-130 g

1-2,3 kg

Tep (počet/min)

300-493

300-470

260-600

80-310

Dech (počet/min)

60-140

38-110

85-160

30-60

Rektální teplota

37,0-38,5 °C

37,0-39,0 °C

37,5-39,0 °C

35,5-39,0 °C

Subkutánní aplikace roztoků

velmi vhodná

velmi vhodná

velmi vhodná

vhodná

Intraperitoneální aplikace

max. 10 ml

max. 3-4,5 ml

max. 2-3 ml

Délka života

33

Přístupné cévy pro katetrizaci

v. saphena lateralis SC

Intraoseální aplikace Množství tekutin pro infúzní terapii/den

SC

SC

v. cephalica v. saphena lateralis

40-50 ml/kg

40-80 ml/kg

Femur, tibie 40-50 ml/kg

40-50 ml/kg

34

KRVÁCENÍ DO DUTINY BŘIŠNÍ MVDr. Petr Raušer, Ph.D. Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Ztráty krve jako hlavní ţivotodárné tekutiny jsou velmi závaţné. Vnější krvácení je stav snadno diagnostikovatelný a ve většině případů i poměrně dobře řešitelný. Problémem však bývá krvácení vnitřní, které se diagnostikuje obtíţněji, jeho řešení pak zpravidla vyţaduje rozsáhlejší intervenci často spojenou s náročným chirurgickým výkonem. Mezi nejčastější a poměrně závaţné případy vnitřního krvácení patří krvácení do dutiny břišní. Krvácení do dutiny břišní, označované jako hemoperitoneum, je zpravidla akutní, ţivot ohroţující stav, který by se měl neodkladně řešit. Je vyvoláno traumaticky (vlivem tupého nebo penetrujícího traumatu) nebo atraumaticky (nejčastěji krvácením z neoplastických procesů, v důsledku koagulopatii nebo při jiných onemocněníc např. jater, sleziny, ledvin). Základem úspěšné léčby hemoperitonea je rychle a správně stanovit diagnózu a zvolit terapii, coţ je zejména v případě velkého krvácení pro záchranu ţivota pacienta zcela limitující. Obr. 1: Možné příčiny krvácení do dutiny břišní (tloušťka šipek odpovídá pravděpodobnosti výskytu příčiny hemoperitonea)

Hemoperitoneum Traumatické

Netraumatické

Penetrující trauma Tupé trauma

Neoplazie úrazy

duté orgány

slezina

Jiná onemocnění Koagulopatie

ostatní játra

GDV, torze sleziny, torze jaterního laloku

iatrogenní

vrozené

získané

parenchymy porucha hemostáze

perkutánní biopsie

trombocytopatie

hepatobiliární onemocnění

toxiny

35

Jak zjistit krvácení do dutiny břišní? V některých případech je stanovení diagnózy nitrobřišního krvácení poměrně jednoduché. Typickým příkladem jsou poškození stěny dutiny břišní při perforujících poraněních. Výrazně sloţitější a komplikovanější však bývá diagnostika tehdy, kdyţ není patrná ţádná perforace stěny dutiny břišní. To je typické při tupých traumatech břicha nebo při krvácení do dutiny břišní z netraumatických příčin. V obou případech musíme spolu s dutinou břišní důsledně vyšetřit i celkový zdravotní stav pacienta s důrazem na funkci kardiovaskulárního a respiračního aparátu a rozvoj šokového stavu. Nejprve musíme důsledně přehodnotit anamnézu. U malých mladých zvířat je často příčinou hemoperitonea trauma, zatímco u starších velkých zvířat predisponovaných plemen (např. boxer) je hemoperitoneum většinou následkem neoplastických procesů. Následovat musí kvalitní podrobné klinické vyšetření všech orgánových systémů doplněné zobrazovací diagnostikou – rentgenovým nebo sonografickým vyšetřením dutiny břišní. Sonografické vyšetření je přitom pro posouzení tekutiny v dutině břišní mnohem citlivější. Při rentgenovém vyšetření je nutné provádět snímkování alespoň ve dvou projekcích (laterolaterální a ventrodorzální). Pro hemoperitoneum nasvědčuje ztrátu detailu dutiny břišní. Varující je rovněţ přítomnost volného plynu v dutině břišní, případně asymetrické zvětšení nebo ohraničení některých orgánů. Mnohem průkaznější je však kvalitní sonografické vyšetření, kterým můţeme detekovat jiţ malá mnoţství nitrobřišní tekutiny – asi 3 ml/kg. Tab. 1: Stupeň krvácení a klinické příznaky s ním spojené I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

Ztráta krve

10-15 %

20-25 %

35-40 %

40-50 %

Vědomí

čilý

neklidný

malátný

stupor

Sliznice

jasně růţové

růţové

bledé

velmi bledé

CRT

normální

mírně prodlouţený

prodlouţený

prodlouţený

Puls

normální

měkčí

nitkovitý

palpovatelný pouze centrálně

Mimo výše uvedených přístrojových technik lze provádět i opakovaná měření obvodu dutiny břišní ve stejném předem přesně stanoveném místě (v oblasti pupku). Takto však lze detekovat aţ větší krevní výlevy - kolem 40 ml/kg krve a více. U menších mnoţství je tato diagnostická metoda nedostatečná. Důleţitým diagnostickým krokem je abdominocentéza, která by však neměla předcházet rentgenovému nebo sonografickému vyšetření. Pokud je v získané břišní efúzi Ht > 0,2 l/l nebo CB > 40 g/l (nebo hodnoty vyšší neţ v periferní krvi), jedná se jednoznačně o nitrobřišní krvácení. Pokud je výsledek

36

abdominocentézy neprůkazný, je vhodné provést abdominální laváţ napuštěním 20 ml/kg infúzního roztoku (např. Ringer-laktátu) do dutiny břišní. Pokud dochází v 5-10 minutových intervalech k vzestupu hematokritu v laváţované tekutině o více neţ 5 %, lze rovněţ usuzovat na nitrobřišní krvácení.

Jak stabilizovat pacienta s krvácením do dutiny břišní? Extrémní krvácení do dutiny břišní by mělo být řešeno neprodleně, protoţe dochází k rozvoji hypovolemického šoku a kardiovaskulárnímu kolapsu. První hodina (tzv. „zlatá hodina“) je pro úspěšné zvládnutí extrémního krvácení rozhodující. Základním kamenem zástavy krvácení je náhrada ztraceného objemu tekutin (krve), vytvoření tlaku na krvácející cévu, eventuálně definitivní zástava krvácení. Ačkoliv je větší ztráta tekutin spojena s poměrně vysokou mortalitou (75-90 %), agresivní hemostatická terapie můţe stupeň mortality výrazně sníţit (na 10-30 %).

Infúzní terapie Psi mají asi 70-80 ml/kg cirkulující krve, kočky asi 60 ml/kg. K úhynu pacienta nastává při ztrátě 35-50 % krve. Krvácení je zpravidla spojeno s hypotenzí a hypoxií. Proto je vhodné zajistit pacientům v hemoragickém šoku dostatečnou oxygenaci (kyslíkový box, límec, intranazální katétr) a náhradu ztracených tekutin (infúze, transfúze). Dostatečná oxygenace umoţní krátkodobé přeţití pacienta i při akutních ztrátách krve a hodnotách hematokritu blíţících se 0,1 l/l. Spolu s tím je však nutno udrţovat dostatečnou perfúzi agresivní infúzní terapií koloidy (hydroxyetylškrob, dextran, plazma). Jestliţe je hladina hematokritu nízká (0,15-0,2 l/l), je nutná dotace erytrocytů nebo plné krve. Pokud dochází k mírnému krvácení se ztrátou krve do 30 % objemu, je dostačující pouhá infúzní terapie krystaloidy (Ringer-laktát 60-90 ml/kg) s další kontrolou případné progrese krvácivého stavu. Krvácení se pak můţe zastavit spontánně. Pouţití krystaloidů u těţkého krvácení není zcela optimální, můţe způsobovat hromadění tekutiny v extravaskulárním prostoru. V těchto případech není moţné udrţet normovolémii pouze krystaloidy. Jednu hodinu po aplikaci je v cirkulaci pouze 8 % podaných tekutin, za 4 hodiny jsou zpravidla všechny podané tekutiny z těla vyloučeny. Koloidy (hydroxyetylškrob) však přetrvávají v cirkulaci po dobu delší – aţ 24 hodin. Během svého rozpouštění navozují normální koloidní osmotický tlak. Krystaloidy naproti tomu sniţují krevní viskozitu mnohem více neţ koloidy, coţ můţe přispívat k rozvoji dalšího krvácení. Dalším doplňkem infúzní terapie je hemoglobin-transportující roztok, který v mnoţství 15-30 ml/kg částečně nahradí i plnou krev.

Transfúzní terapie Mezi psem a kočkou existují při transfúzi jisté odlišnosti. Transfúzi podáváme v případech, pokud klesne hematokrit u psa pod 0,2 l/l, u kočky pod 0,18 l/l. Současně s podávanou plnou krví bychom měli aplikovat i krystaloidy. Do stejné ţíly s krevní transfúzí však nesmí být podávány roztoky obsahující vápník (Ringerův, Hartmannův roztok).

37

Pro transfúzi u psů je ideálním dárcem krve zdravý jedinec ve stáří 1-8 let o hmotnosti více neţ 20 kg, kterému nebyla v minulosti podávána krev. Nejvhodnějším plemenem jsou greyhoundi, protoţe mají vysoký hematokrit a dobře přístupné cévy. Od donorů lze získávat 10-20 ml/kg krve kaţdé 3 týdny. Krev lze v plastovém transfúzním vaku skladovat po 3 týdny při teplotě 4 °C. První transfúze je u psů většinou bez reakcí, ta však můţe nastat aţ v případě opakované transfúze. Normovolemičtí psi mohou dostat 22-44 ml/kg/den krve. Psi s onemocněním srdce by však neměli dostávat více neţ 4 ml/kg/hod. Transfúze u koček je podstatně rizikovější. Případné posttransdúzní reakce jsou velmi závaţné a přímo ohroţují ţivot kočky. Před transfúzí u koček bychom proto měli vţdy provádět kříţovou zkoušku. Kočkám můţeme odebrat 40 ml krve kaţdé 3 týdny. Kočka o tělesné hmotnosti 2-3 kg můţe přijmout 30-40 ml krve aplikovaných během 30 minut, zpravidla se však podává 5-10 ml/kg/h. Malá, opakovaná mnoţství jsou bezpečnější a vhodnější neţ větší jednorázově podaná mnoţství. Autotransfúze pacientovy vlastní krve je nejideálnější moţností transfúze. Při nitrobřišním krvácení je však autotransfúze vzhledem k riziku bakteriální kontaminace krve při penetrujících ranách dutiny břišní nebo při poškození gastrointestinálního traktu poměrně riziková. Při jejím podáváni bychom měli v kaţdém případě pouţívat mikrobiální filtry.

Protitlak na dutinu břišní Pro zpomalení nebo i úplnou zástavu krvácení do dutiny břišní je vhodné vyvinutí protitlaku – vnějšího nebo vnitřního. Vnější protitlak zpomaluje nebo úplně zastavuje krvácení i z takových struktur, kterými jsou dokonce i tak velké cévy jako např. abdominální aorta, v. cava caudalis nebo a. femoralis. Vnější protitlak zmenšuje průmětu cév a tím i omezuje tok krve. Zvyšuje se systémová vaskulární rezistence (zejména u ţil) a zvyšuje se venózní návrat a srdeční výdej. Nadměrný nebo dlouhodobý vnější protitlak však působí následné sníţení obou uvedených parametrů, coţ je výraznější zejména u kardiaků. Vnější protitlak na abdomen, pánev a pánevní končetiny lze vyvinout komerčně vyráběnými pneumatickými tlakovými návleky (dlahami) nebo tlakovým obvazem vatou podloţeným elastickým obinadlem. Dostačující je tlak 40-60 mm Hg (neměli bychom překročit střední arteriální tlak), který poměrně spolehlivě zpomaluje téměř většinu krvácení pod bandáţí. Při přikládání bandáţe na dutinu břišní je však vhodné bandáţovat i pánevní končetiny. Ty bychom měli bandáţovat nejprve od distálního směru proximálně a následně pak pokračovat na dutinu břišní opět v kaudokraniálním směru. Při pouţití břišní bandáţe však můţe docházet k omezení funkce bránice, proto bychom měli důsledně kontrolovat dýchání. Přiloţení vnějšího protitlaku je kontraindikováno u pacientů s omezenou dechovou funkcí nebo s poškozením (rupturou) bránice. Vlastní bandáţ by přitom měla být přiloţena tak, abychom mezi obvaz a stěnu dutiny břišní mohli zasunout prst. Jinak dochází k tlakově-ischemickým změnám jejichţ následkem můţe dojít aţ k selhání ledvin. Vnější protitlak se uvolňuje po stabilizaci pacienta při konzervativní zástavě krvácení nebo těsně před chirurgickým výkonem. 38

Pro terapii krvácení do dutiny břišní lze pouţít i vnitřní protitlak vyvinutý intraabdominálně inundovanými infúzními roztoky, např. Ringer-laktátem v mnoţství aţ 25-60 ml/kg, které mají za úkol vyvolat hydraulický tlak na krvácející orgány. Takto napuštěnou dutinu břišní lze ponechat po dobu aţ 24 hodin. Pokud však dochází ke zhoršování pacienta, je indikována chirurgická intervence.

Operační řešení krvácení do dutiny břišní Pokud provedeme výše uvedenou diagnostickou a stabilizační kaskádu pacienta, jsou indikací pro chirurgickou revizi dutiny břišní následující skutečnosti:  přítomnost perforujících traumat  rychlé objektivně hodnotitelé zvětšování dutiny břišní  zhoršující se nebo přetrvávající hypovolemie bez reakce na infúzní nebo transfúzní terapii a vnější protitlak  sonografické nebo rentgenologické příznaky pneumoperitonea nebo brániční kýly  herniace orgánů dutiny břišní  průkazná abdominocentéza nebo peritoneální laváţ  zvětšování retroperitoneálního prostoru (hodnoceno zobrazovací diagnostikou) i navzdory vnějšímu protitlaku Kritičtí pacienti s masivním akutním krvácením vyţadují chirurgickou intervenci, abychom mohli čelit šoku a bezvědomí pacienta, které se zákonitě rozvíjí, pokud není krvácení zastaveno. V případě masivního intraabdominálního krvácení bychom neměli krev z dutiny břišní odsávat. Krev totiţ působí přirozenou tamponádu a vnitřní protitlak. Měli bychom provést pouze malý laparotomický otvor, vsunout do něj ruku a komprimovat břišní aortu kraniálně před ledvinami. V tomto místě můţeme na aortu dočasně přiloţit i cévní svorky. Následně krev odsajeme, zrevidujeme dutinu břišní a zastavíme krvácení. Doba komprese aorty by neměla být z důvodů rizika ischemie ledvin a míchy delší neţ 15 minut. Některé (i velké) cévy lze u většiny psů a koček definitivně ligovat bez významnějších komplikací, poněvadţ se vytvoří plnohodnotné cévní anastomózy. V případě nedostatečných anastomóz však můţe docházet k ischemická nekróza.

Netraumatické hemoperitoneum Nejčastější příčinou netraumatického hemoperitonea je neoplazie. Velmi často je příčinou neoplazie sleziny, kdy se většinou jedná o maligní procesy. Občas bývá hemoperitoneum i následkem primární nebo metastatické neoplazie jater. Z dalších příčin spojených s netraumatickým hemoperitoneem lze uvést benigní neoplazie, hepatopatie, syndrom dilatace a volvulu ţaludku s avulzí gastrických nebo splenických cév a torze sleziny nebo jaterního laloku. Netraumatické hemoperitoneum se vyskytuje i u pacientů s těţkými vrozenými nebo získanými koagulopatiemu. Při výskytu nitrobřišního krvácení jako následku neoplastických procesů je nutno zváţit rychlou chirurgickou intervenci v závislosti na prognóze. Po

39

mediánní laparotomii musíme nejprve odsát veškerou krev z dutiny břišní a následně zrevidovat celou dutinu kvůli nálezu místa krvácení a posouzení dalších, často souvisejících patologických procesů na jiných orgánech dutiny břišní. V případě neoplazií musí být na prvním místě kontrolována slezina, játra, nadledviny a ledviny, protoţe z těchto orgánů dochází ke krvácení nejčastěji. Při krvácení z jater musíme komprimovat v. portae (kaţdých 10 minut však musí být na 1 minutu uvolněna), a. et v. hepatica a retrohepatická v. cava caudalis. Pro zástavu krvácení se provádí jaterní lobektomie, která se snáze realizuje v levé části jaterního parenchymu. Obezřetně bychom měli provádět lobektomii v pravé části jater (lobektomie pravého a středního jaterního laloku) z důvodu rizika poškození v. cava caudalis. Z hlediska přístupu si můţeme napomoci i pravostrannou nebo levostrannou parakostální incizí. Lobektomie se provádí tupým drcením jaterního parenchymu prsty („finger fracture“) s ligací velkých cév a ţlučovodů. Volný jaterní parenchym se zpravidla neprošívá. Při krvácení ze sleziny musí být komprimována a. et v. lienalis, je však třeba dát pozor na riziko ischemie pankreatu. Pro zástavu krvácení je doporučována splenektomie totální oproti splenektomii parciální. Před její realizací musíme zasvorkovat a. et v. lienalis a při následné postupné ligaci a resekci jednotlivých cév brát zřetel na případné poškození cév krevně zásobujících pankreas. Při krvácení z ledvin komprimujeme a. et v. renalis. Pokud dochází ke krvácení v důsledku jejího neoplazie, je doporučována jednostranná nefrektomie. Při tomto zákroku je nutno důsledně lokalizovat nadledviny, které by měly zůstat na svém místě a provést kompletní amputaci ureteru u močového měchýře. Krvácející cévy musí být neprodleně kauterizovány nebo ligovány, pokud je to technicky nemoţné, provádí se resekce celé postiţené části orgánu (např. lobektomie jater), případně orgánu celého (splenektomie, nefrektomie). Novým trendem v tomto oboru chirurgie je svorkování (stapling), které nabízí rychlou a efektivní zástavu krvácení. Probémem je však finanční náročnost celého zařízení. Při hemostázi nám můţe napomoci i omentalizace. Krvácení do retroperitoneálního prostoru je nejlépe diagnostikovatelné na laterolaterálním rentgenogramu. Tento typ krvácení je často řešen pouze konzervativně, protoţe se zpravidla jedná o krvácení z drobných cév, které se zastaví spontánně. Hemostázi můţeme napomoci vnějším protitlakem. Pokud přistupujeme k chirurgické revizi, měli bychom před otevřením retroperitoneálního prostoru s hematomem zasvorkovat břišní aortu proximálně a distálně od něj. Do skupiny neneoplastického hemoperitonea spadá nejčastěji torze sleziny nebo torze jaterního laloku. Terapie obou stavů je obdobná – resekce postiţeného orgánu nebo jeho části. Před samotnou resekcí se nedoporučuje retorze přetočeného orgánu nebo jeho části z důvodů rizika vyplavení toxických zplodin metabolizmu nebo zhoršení samotného krvácení. Prognóza po splenektomii je dobrá, po jaterní lobektomii dubiózní.

40

Koagulopatické hemoperitoneum se vyskytuje u zvířat bez nebo s minimálním traumatem v anamnéze, u kterých nebyly nalezeny ţádné další orgánové abnormality. Příčinou nitrobřišního krvácení jsou vrozené nebo získané defekty nebo deficience koagulačních faktorů nebo trombocytů. Tyto případy hemoperitonea jsou však relativně vzácné.

Traumatické hemoperitoneum Jak tupá, tak i ostrá břišní traumata mohou vyvolávat nitrobřišní krvácení. Do této skupiny můţeme navíc zařadit i iatrogenní hemoperitoneum jako následek chybné nebo nedostatečné hemostázy po rozsáhlých chirurgických výkonech nebo po biopsii. Toto krvácení patří mezi nejrizikovější především při laceracích nebo rupturách velkých cév parenchymatózních orgánů. Krvácení z orgánů je pak často fatální. Krvácení z menších cév (ruptur dutých orgánů, avulze mezenteria) nemusí ţivot pacienta bezprostředně ohroţovat, je však nutno je včas diagnostikovat, zhodnotit a náleţitě vyřešit.

Perioperační péče o pacienta s hemoperitoneem Ve srovnání s chirurgickými technikami zástavy krvácení je často mnohem důleţitější pre-, peri- a pooperační stabilizace a péče o pacienta doplněná vhodným anestetickým protokolem. Prognóza u pacientů s hemoperitoneem je dubiózní. Mongil a kol. (1995) ve své studii 22 pacientů s hemoperitoneem uvádějí přeţitelnost 67 % pacientů řešených chirurgicky a 75 % pacientů řešených konzervativně. Rozdíl mezi oběma skupinami zaznamenán nebyl, je třeba si však uvědomit, ţe pacienti řešení chirurgicky jednoznačně splňovali výše uvedená kriteria pro jejich chirurgické řešení. Větší psi přitom měli vyšší přeţitelnost oproti psům menším.

Doporučená literatura BISTNER SI, FORD RB 1995: Kirk and Bistner´s handbook of veterinary procedure & emergency treatment. 6th ed., W. B. Saunders, Philadelphia, 1006 p. BROCKMAN DJ, MONGIL CM, ARONSON LR, BROWN DC 2000: A practical approach to hemoperitoneum in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30: 657-668 DAY M, LITTLEWOOD J, MACKIN A 2000: Manual of small animal haematology and transfusion medicine. BSAVA, Shurdington, 328 p. KING L, HAMMOND R 1999: Manual of canine and feline emergency and critical care. BSAVA, Shurdington, 366 p. KIRBY R 1998: Otázky a odpovědi ve veterinární medicíně. Akutní medicíny a intenzivní péče u malých zvířat, Manson Publishing – Medicus Veterinarius, London – Plzeň, 192 s. KIRBY R, CROWE DT 1994: Emergency medicine. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract 24: 997-1305 MONGIL CM, DROBATZ KJ, HENDRICKS JC 1995: Traumatic hemoperitoneum in 28 cases: A retrospective review. J Am Anim Hosp Assoc 31: 217-222

41

PLUNKETT SJ 2000: Emergency procedures for the small animal veterinarian. W. B. Saunders, London, 574 p. VINAYAK A, KRAHWILKEL DJ 2004: Managing of blunt trauma-induced hemoperitoneum in dogs and cats. Comp Cont Educ 4: 276-291 WINGFIELD WE 2001: Veterinary emergency medicine secrets. Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, 504 p.

42

AKUTNÍ STAVY V DUTINĚ ÚSTNÍ MVDr. Petr Janalík Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Jako akutní označujeme takový stav, který vzniká náhle – v rozmezí několika minut aţ desítek hodin. Jeho následky mohou být od mírných aţ po závaţné, podle toho se pak určuje naléhavost ošetření toho kterého stavu. Pro účely této publikace bylo snahou vybrat právě stavy naléhavé (v zahraniční literatuře označované jako „emergency“, „Notfall“ apod.). Oblast dutiny ústní však málokdy trpí takovým postiţením, které by pacienta přímo ohroţovalo na ţivotě. Zmíněny jsou proto i stavy, jejichţ důsledky neohroţují celkový zdravotní stav organismu přímo, ale přesto mohou znamenat nevratné poškození struktur dutiny ústní s následnou zhoršenou kvalitou ţivota zvířete. Tab. 1 shrnuje některé zdravotní problémy, které určují naléhavost pacientova stavu. Popisované stavy v dutině ústní zpravidla patří do třetí či čtvrté skupiny, ovšem vzhledem k jejich příčinám samozřejmě není vyloučeno ani těţší narušení zdravotního stavu a tedy zařazení do skupin vyšších.

Příčiny a typy akutního postižení v orofaciální oblasti Výše stanovená kriteria splňují především stavy způsobené některou z následujících příčin: - dopravní nehoda, - pád z výšky, - souboj s jiným zvířetem, - náhodné poranění při hře, - neúmyslné či úmyslné poranění, jeţ způsobil člověk, - tepelné poškození (poţár, elektrický proud, opaření apod.), - bodnutí hmyzem, - autoimunitní onemocnění. Nejčastěji se pak setkáváme s následujícími traumatickými stavy: 

Tržné rány a avulse. Principem je narušení celistvosti a následné odloučení kůže (případně i podkoží a hlouběji uložených měkkých tkání) působením nadměrných tahů.



Zhmožděné rány, abrasivní poranění. Nastávají účinkem tlaku těla zvířete proti podložce s případným posuvem po ní.



Bodné rány. Kůže a často i hlouběji uložené tkáně jsou poraněny průnikem předmětu o relativně malém průřezu.

43



Střelné rány. Kůží proniká jeden či více projektilů, které posléze působí poškození nejen přímo zasaženým tkáním (mechanické porušení, tepelné poškození), ale dle typu projektilu a zasažené tkáně i tkáním okolním (tříštění kostí, rozsáhlá trhavá poškození měkkých tkání).



Popáleniny, omrzliny. Tkáně jsou poškozovány působením nefyziologických teplot, což vede k jejich nekrose. Patří sem i poškození elektrickým proudem.



Otrávené rány. Působení jedu může zapříčinit lokální otok a nekrosu, ale též vážné narušení celkového zdravotního stavu narušením dýchání a oběhové dynamiky.



Zlomeniny. Účinkem nadměrných ohybových či střižných sil dochází k narušení celistvosti čelistních kostí či zubů. Vyskytují se zlomeniny jednoduché i komplikované, uzavřené i otevřené.

Obecné zásady ošetření V urgentních stavech postupujeme dle zásad přístupu k polytraumatickému pacientovi, neboť mnohé z popisovaných stavů jsou vzhledem k příčinám součástí komplexního narušení zdravotního stavu. Základními zásadami při ošetření v oblasti dutiny ústní jsou pak zajištění průchodnosti dýchacích cest, zástava krvácení, fixace uvolněných tkání, zabezpečení správné okluse, analgesie a zajištění bezproblémového příjmu tekutin a potravy. V průběhu zákroku je často výhodné zavést endotracheální kanylu přes pharyngotomickou ránu; některá poranění si pak vyţadují provedení tracheostomie. Při zastavování krvácení by neměl být pouţíván běţný kauterisační přístroj. Analgesie v průběhu zákroku můţe být podpořena uţitím lokální/regionální anaesthesie, tj. bloků infraorbitálního, maxillárního, mentálního a mandibulárního. Vyuţíváme k tomu nejčastěji lidokainu (krátkodobé působení), bupivakainu (pomalejší nástup, ale delší odeznívání účinku) či jejich kombinace. Není-li pacient z jakéhokoli důvodu po zákroku schopen přijímat běţnou potravu, přistupujeme k technikám asistovaného krmení – podáváme kašovitou stravu nebo zavedeme sondu (nosojícnovou, hltanovou či ţaludeční) a krmíme jejím prostřednictvím.

Měkké tkáně Měkké tkáně dutiny ústní jsou obecně náchylné k velké krvácivosti, coţ je na druhou stranu výhoda – hustá cévní síť značně podporuje a urychluje proces hojení. Plošné defekty zpravidla nevyţadují primární suturu, nejsou-li příliš hluboké. V těchto případech plně postačuje pravidelný výplach dutiny ústní 0,2% roztokem chlorhexidinu a eventuelní potírání lokálními hojivými a znecitlivujícími prostředky. Je-li nutné ránu uzavřít, doporučuje se většinou materiál vstřebatelný, který eliminuje nutnost vyjmutí stehů (v této lokalisaci problematické pro pacienta i personál).

Pysky Narušení pysků je často zevně patrné, pacient navíc vykazuje neochotu k manipulaci s hlavou, případně krvácí. Jde-li jen o malé oděrky, není okamţité ošetření nutné. Problémem jsou hlavně rozsáhlejší lacerace a avulse. Ty je nutno ošetřit dle obecných zásad – zastavit případné silné krvácení, provést oplach, revisi a débridement rány a uzavřít ji, není-li evidentně silně kontaminována. Musíme však počítat s tím, ţe poranění způsobená např. elektrickým proudem či bodnutím hmyzem se rozvíjejí aţ několik dnů. Je-li 44

k disposici dostatek měkkých tkání, lze vyuţít jednotlivých uzlíčkových stehů, v případě větší ztráty tkání v oblasti symphysy se doporučuje šít vertikálními Ustehy, jeţ lze zachytit za krčky řezáků. Zároveň dbáme na eliminaci mrtvého prostoru. Spíše výjimečně nalézají vyuţití uvolňovací stehy. Pakliţe rozsáhlá nekrosa vede ke ztrátě tkání v takovém rozsahu, ţe nelze defekt uzavřít, vyuţíváme technik plastické chirurgie – posuvné, rotační či transposiční laloky tkáně z mezisaničí či krku. V takové situaci můţe být nutná incise ústního koutku kvůli snazšímu přemístění laloku. Tento zákrok nachází své vyuţití i v případě striktury koutku. Řezná plocha se zašívá ve dvou vrstvách. Vede-li poranění ke ztrátě jedné z nozder, lze ji nahradit fenestrací nosní přepáţky v její rostrální části.

Dásně a sliznice Setkáváme se s rozsáhlými poraněními a záněty způsobenými cizími tělesy, která často zůstávají zachycena mezi zuby nebo zabodnuta do měkkých tkání. Hlavně u mladých zvířat pak hrají roli rovněţ popáleniny způsobené elektrickým proudem. Poleptání v důsledku pozření kyselin či zásaditých látek je častější u psů, kočky si podobná poranění způsobí spíše při péči o potřísněnou srst. Společnými příznaky bývají ptyalismus, vyhýbání se manipulaci v oblasti tlamy, případně krvácení. Zaklesnuté cizí těleso je nutno odstranit, protoţe svou přítomností dráţdí tkáně a umoţňuje nadměrné usazování potravy a plaku, jinak platí podobné zásady jako v předchozím oddíle. Zvýšenou pozornost si však zaslouţí právě poleptání – veterinární lékař se musí přesvědčit, zda nedošlo k závaţnějšímu poškození dalších částí trávicí trubice. Je doporučena oesophagoskopie (do 48 hodin) a v případě zanedbatelného postiţení jícnu a pozření kyselin téţ výplach ţaludku. Naopak pokusy o neutralisaci pozřených látek perorálním podáním látky o opačném pH vhodné nejsou (často dochází k exotermní reakci). Lépe je podat čistou vodu či mléko. Medikace (analgetika a širokospektrální antibiotika) by měla být podána parenterálně.

Jazyk Postiţení jazyka se projevuje obdobně jako postiţení dásní a sliznic dutiny ústní; je zpravidla dobře řešitelným stavem a po správném ošetření rány (odstranění cizího tělesa, débridement, sutura) dochází rychle k hojení. Problematické můţe být odhalení lineárního cizího tělesa zachyceného pod jazykem, poněvadţ se můţe zaříznout hlouběji do tkáně a nemusí být bez vyšetření v sedaci či celkové anaesthesii patrné. Je li poškození jazyka rozsáhlé, zvaţujeme částečnou amputaci. Obecně jsou ke ztrátě tkáně citlivější kočky, které silně trpí ztíţením či znemoţněním péče o srst. U psů literatura uvádí dobré snášení odstranění jedné třetiny jazyka, na našem pracovišti byly pozorovány případy dobrého zotavení i po rozsáhlejší excisi.

Slinné ţlázy V nečetných případech se setkáváme s výlevem slin do tkání, v nichţ jsou uloţeny slinné ţlázy a jejich vývody. Je-li slinná ţláza zasaţena vnějším traumatem, doporučuje se buď její marsupialisace, nebo excise včetně

45

vývodu. Zvlášť v případě hltanové slinné ţlázy by při zvolení konservativní léčby mohlo dojít k neţádoucí kompresi dýchacích cest.

Ţvýkací svalovina Tato měkká tkáň můţe být postiţena zánětlivým autoimunitním onemocněním, které vyţaduje rychlou diagnostiku i léčebný zásah, jinak jsou jeho následky velmi váţné. Jde o tzv. myositidu ţvýkačů, jeţ se nejčastěji vyskytuje u velkých plemen psů a plemene Cavalier King Charles Spaniel. Mm. masseteri, temporales, pterygoidei a digastrici obsahují specifická svalová vlákna, jeţ se jinde v těle nevyskytují. Proti těmto vláknům se při zmíněném onemocnění tvoří protilátky. Rozvíjí se zánět, který v počátečních stadiích způsobí otok zasaţené svaloviny, její bolestivost, odpor k úplnému rozevření čelistí, případně ptyalismus. Postupem času se postiţená svalovina odbourává a nahrazuje vazivovou tkání – navenek je patrná její atrofie a dochází k fixaci čelistí v zavřené poloze se silně omezeným rozsahem rozevření. Zvíře postupně ztrácí schopnost příjmu potravy, hubne a chřadne. Můţe být nutná aţ euthanasie zvířete. Diagnostika spočívá ve vyloučení jiných autoimunitních chorob, celkových mikrobiálních a parasitárních infekcí, traumat čelistí a kloubů. Moţné, avšak prakticky málo uţívané jsou stanovení titru zmíněných protilátek a biopsie svalové tkáně. V akutní fázi onemocnění lze v krvi prokázat eosinophilii a zvýšenou hladinu creatinkinasy; význam má také elektromyografické vyšetření. Léčba má největší význam v akutním stadiu nemoci, které však často unikne chovatelově pozornosti (typicky u velmi mladých zvířat můţe být onemocnění zaměněno za potíţe spojené s prořezáváním zubů). Pacient musí být medikován prednisolonem v úvodní dávce 2 mg.kg-1; tuto dávku pak empiricky sniţujeme (ne rychleji neţ o 50 % za měsíc), aţ zjistíme minimální účinnou dávku. Na tu je většina pacientů odkázána doţivotně. Neţádoucí účinky steroidních preparátů lze omezit kombinací s azathioprinem (2-4 mg.kg-1), který ale můţe působit myelosupresivně a hepatotoxicky. V chronickém stadiu nemoci se lze pokusit o mechanické rozrušení vazivové tkáně nebo ji chirurgicky přetnout, avšak většina autorů tyto metody povaţuje za kontraproduktivní – narušená vazivová tkáň je dle nich obratem nahrazována ještě mohutnější jizvou.

Tvrdé tkáně Pakliţe mluvíme o urgentních stavech v dutině ústní, jsou téměř vţdy postiţeny tvrdé tkáně v této oblasti. Z provedených studií například vyplývá, ţe u koček dochází nejčastěji ke zlomenině stehenní kosti, holenní kosti, spodní čelisti a pánevní kosti. Velkou většinu pacientů tvoří oběti automobilových nehod (přestoţe průzkumy u nich udávají vyšší podíl zranění kaudální poloviny těla) a pádů z výšky. Naléhavost stavu není často dána přímým ohroţením pacientova ţivota, ale spíše narušením okluse či deformace dýchacích cest a tedy trvalými dopady na kvalitu následného ţivota. Eliminace těchto komplikací je proto hlavním cílem ošetření pacienta. Vzhledem k silně omezené pouţitelnosti metod interní a externí fixace běţných v orthopaedii

46

budou tyto zmíněny jen okrajově. Největšími komplikacemi hojení jsou mikrobiální kontaminace ran a selhání fixace. V období zotavování je u některých pacientů nutná asistovaná výţiva (tekuté krmivo, krmení sondou).

Horní čelist (maxilla), tvrdé patro, řezáková kost Poranění v oblasti horní čelisti, tvrdého patra a řezákové kosti nemusí být zevně nápadná jako asymetrie obličeje; jde zpravidla o vpáčení kostních úlomků mezi ostatní, relativně nenarušené obličejové kosti. Nejnápadnějšími zevními příznaky jsou epistaxe, otok obličeje, odpor k manipulaci s hlavou, případně poškození měkkých tkání; při podrobnějším vyšetření bývá odhaleno narušení měkkých tkání v dutině ústní, posun v oklusi anebo fraktury a absence zubů. Dvěma typickými poraněními jsou: - tříštivá zlomenina horní čelisti, řezákové kosti a nosní kosti (automobilová nehoda, souboj s jiným zvířetem, úraz způsobený člověkem), - traumatický rozštěp tvrdého patra (pád z výšky, automobilová nehoda). S první variantou se setkáváme častěji u psů. Jak jiţ bylo zmíněno, hlavním cílem ošetření není nutně dosaţení kompletní kosmetické nápravy defektu. Z toho důvodu upřednostňujeme raději jednodušší, avšak funkčně dostačující způsoby léčby – nepřetrţité nošení nylonového náhubku do zhojení zlomenin (klient jej snímá pouze kvůli krmení), aplikace intraorálních akrylátových dlah či fixace mezizubní cerkláţí. Při posledních dvou technikách nejprve manuálně reponujeme fragmenty se zřetelem na obnovení správného skusu a vyuţíváme zuby stejné nebo protilehlé čelisti jako kotvicí body pro zvolený fixační prvek. Kvůli malé tloušťce kostí, přítomnosti většího mnoţství cévních a nervových svazků a kořenů zubů není doporučena fixace zlomenin cerkláţí ani plotýnkami (specielně vyvinuté miniaturní plotýnkové systemy jsou dostupné pouze na vysoce specialisovaných pracovištích). Výjimečně je u silně roztříštěných zlomenin pouţitelná externí skeletní fixace, i tu by však měl provádět specialista se zkušenostmi v oboru orofaciální chirurgie. Druhý typ zlomenin se vyskytuje především u koček. Jde-li pouze o narušení celistvosti sliznice a kostěného podkladu tvrdého patra s nepatrnou dislokací, lze stav ošetřit konservativně. Při rozestoupení kostí většího rozsahu se ale krmivo dostává do nosní dutiny, coţ je spojeno s jeho vyfrkáváním nozdrami, moţnou aspirací, regurgitací a dechovými obtíţemi. Ošetření spočívá v aposiční sutuře sliznice tvrdého patra. To je moţné pouze u čerstvého poranění, jiţ po jednom aţ dvou dnech uţ je vinou kontraktury rány nutný rozsáhlejší zákrok. Ten zahrnuje oţivení okrajů, uvolnění sliznice od tvrdého patra a sešití po provedení uvolňovacích incisí rovnoběţných se střední linií tvrdého patra. Popsány jsou i komplikovanější techniky umoţňující uzavřít široké defekty.

Spodní čelist (mandibula) Jako urgentní lze klasifikovat zlomeninu spodní čelisti ve třech místech: Spona (typicky u koček po pádu z výšky), tělo a větev spodní čelisti (častou příčinou je automobilová nehoda či jiné tupé trauma). V praxi se samozřejmě

47

vyskytují i kombinovaná poranění. Zlomenina se taktéţ vyskytuje jako spontánní či iatrogenní komplikace běţné extrakce (špičáky), pokročilého onemocnění závěsného aparátu zubů či nádorového procesu zasahujícího čelistní kost. Kromě obecných příznaků (odmítání manipulace s hlavou, krvácení, ptyalismus, otok) bývá patrná asymetrie spodní čelisti. Hlavním cílem léčby je opět zhojení funkční, nikoli přísně anatomické. Doporučitelná je volba jednoduchých metod ošetření. Jsou-li v linii lomu přítomny neporušené zuby, jejichţ závěsný aparát není postiţen váţným stadiem parodontálního onemocnění, je vhodné je zachovat – zhojená zlomenina bude pevnější, budou-li kontaktní plochy větší. Naopak u patologických fraktur je nutno zjistit příčinu zlomeniny – kupříkladu při přítomnosti nádorového procesu je na místě resekce, nikoli osteosynthesa. Zlomenina ve sponě čelistní je nejlépe řešitelná pomocí cerkláţe ortopedickým drátem – zakládá se kolem obou čelistních kostí v prostoru mezi špičáky a prvními třenovými zuby (viz Obr. 1). Lze zvolit přístup vnější (krátký řez na bradě, skrz něj je drát zaveden na laterální stranu obou čelistních kostí zvlášť), či vnitřní (hotový návlek s drátem nebo drát zachycený do ohnuté injekční jehly je pod bradou zaveden půlkruhovým pohybem z jedné strany dutiny ústní na druhou). Příliš silně dotaţená smyčka nedává dostatečný prostor pro hojení fibrosní tkání. Drátěnou smyčku lze doplnit ještě intraorální akrylátovou dlahou mezi spodními špičáky. Lomná linie zlomenin těla a větve spodní čelisti můţe probíhat různými směry a hojení zlomeniny značně ovlivňují síly, které na kost působí (gravitace, tlak při kousání, stálý tah ţvýkací svaloviny apod.; viz Obr. 2). Tyto zlomeniny jsou přesto poměrně dobře řešitelné dlouhodobým nošením nylonového náhubku, jenţ znemoţňuje nadměrný pohyb čelistí. Takové řešení je problematické u koček a brachycephalických psů, proto u nich raději volíme svázání horní a spodní čelisti (dočasné spojení špičáků pomocí fotokompositního výplňového materiálu). Podobně jako u zlomenin v oblasti horní čelisti lze pouţít techniky intraorální fixace akrylátovou dlahou nebo mezizubními cerkláţemi – tyto implantáty účinně brání rozevírání lomné linie při zátěţi. Kvůli anatomickým poměrům nelze na tensní stranu kosti (alveolární hřeben) přiloţit běţné interní ani externí implantáty. Při volbě invasivního přístupu je tedy na zváţenou kostní cerkláţ (nemá neutralisační funkci), kombinace cerkláţe s ploténkou ve ventrální části kosti, kombinace běţné a specialisované miniaturní ploténky či externí skeletní fixace (Obr. 3-5). Tyto metody si však vyţadují pečlivou přípravu (včetně zobrazovací diagnostiky) a provedení zákroku.

Zuby Typickými akutně vzniklými stavy na zubech jsou jejich zlomeniny, luxace, avulse. V případě jejich zanedbání můţe během několika dnů dojít k odumření zubu a hlubší infekci kosti v okolí zubu. Zlomeniny zubů vyţadují odlišný přístup podle druhu zubu (dočasnétrvalé, řezák, špičák, třenový zub, stolička) a místa a typu zlomeniny (nekomplikovaná-komplikovaná, kořen-korunka, podélná-příčná). V zásadě platí, ţe zlomené dočasné zuby lze prakticky vţdy doporučit k extrakci (výjimečně se vyuţívá amputace dřeně). Extrakce je indikována i u zlomenin 48

kořene (byť někteří autoři uznávají moţnost spontánního hojení apikální fraktury). Naopak endodontické ošetření má svůj význam hlavně u komplikovaných zlomenin řezáků (sluţební psi, výstavní jedinci), špičáků a zubů trhákového komplexu. Názory na nutný rozsah endodontického ošetření jsou různé; přímé překrytí vitální dřeně je v současnosti odbornou stomatologickou veřejností chápáno pouze jako dočasný zákrok, jenţ umoţní fysiologické zformování apexu kořene před konečným ošetřením kořenového kanálu zubu, coţ je upřednostňovaná technika. Zvláštní pozornost zasluhuje zlomenina kořene při extrakci zubu. Jde o akutní stav, který má být ošetřen neprodleně. Současné zdroje jednomyslně uvádějí nutnost všechny zbytky kořene extrahovat, ať uţ za pouţití menších nástrojů, či pomocí techniky chirurgické extrakce. Zároveň ale uznávají nouzovou moţnost ponechání zdravého kořene ve zdravých okolních tkáních (klient na tuto okolnost samozřejmě musí být upozorněn a pacient musí být pravidelně kontrolován). Dříve popsaná metoda atomisace kořene pomocí vysokorychlostních rotačních nástrojů je v dnešní době povaţována za obsolentní a zbytečně riskantní. Luxací zubu se rozumí stav, kdy je zub vnějším zásahem vychýlen ze své řádné polohy – ať uţ směrem dovnitř či ven ze zubního lůţka, případně do strany. Avulse pak znamená úplnou dislokaci zubu z jeho lůţka. Oba stavy nejčastěji postihují špičáky a řezáky v horní čelisti a bývají spojeny s frakturou příslušného alveolárního výběţku čelistní kosti. Řešení není sloţité, nicméně hlavně v případech avulse zubu vyţadují co nejrychlejší jednání – prognosa se rapidně zhoršuje, je-li zub mimo lůţko déle neţ 30 minut (přesto i na našem pracovišti máme zkušenosti s úspěšnou reimplantací po několika hodinách). Vyraţený zub je do ošetření nutno uchovávat ve fysiologickém roztoku nebo lépe v mléce při teplotě těla. Případné nečistoty je nutno s povrchu kořene spláchnout velkým mnoţstvím isotonického nebo hypertonického roztoku – mechanická očista by mohla nenávratně poškodit vlákna závěsného aparátu zubu. Další postup uţ je společný i pro luxaci; zub je usazen do své normální polohy a fixován k okolním anebo protějším zubům pomocí drátěné smyčky, nylonového prouţku, akrylátové dlahy apod. Fixace by měla umoţňovat malý rozsah pohyblivosti zubu, aby se předešlo resorpci či ankylose kořene.

Čelistní (temporomandibulární) kloub Tento kloub je válcovitého typu a nejčastěji je postiţen luxací (jednostrannou nebo oboustrannou), popisuje se ale i fixace spodní čelisti v otevřené poloze (způsobená dislokací processus coronoideus) a fraktura. Společným rysem všech těchto postiţení je náhlá ztráta hybnosti spodní čelisti. Diagnostika mechanických potíţí v temporomandibulární oblasti je do značné míry závislá na zobrazovací diagnostice; přes vyšší cenu a horší dostupnost je v těchto případech o poznání vhodnější vyšetření počítačovou tomografií. Luxace čelistního kloubu je traumatického původu a nejčastěji dochází k luxaci kraniodorsální. K obecným příznakům se přidává při postiţení jednoho kloubu stranový posun čelisti – spona čelistní je vychýlena na zdravou stranu. Po zjištění diagnosy by měl co nejdříve následovat léčebný zásah, jinak hrozí 49

ankylosa kloubu. V celkové anaesthesii je kloub manuálně reponován pomocí pevné tyčky (vhodným materiálem je dřevo) vsunuté mezi zuby trhákového komplexu na postiţené straně; rotací tyčky v příslušném směru navrátíme kloub do původní polohy. Po úspěšné reposici je vhodné fixovat tlamu zvířete nylonovým náhubkem či svázáním čelistí (fixace špičáků k sobě pomocí fotokompositního n. akrylátového materiálu) po dobu jednoho aţ dvou týdnů. V případech návratné luxace se lze pokusit o úpravu stavu chirurgickou cestou – imbrikací kloubního pouzdra, případně kondylektomií. Podobným způsobem se řeší rovněţ zlomeniny v oblasti čelistního kloubu. V určitých případech dochází k dislokaci processus coronoideus větve spodní čelisti a fixaci tohoto výběţku za jařmový oblouk. Třebaţe se u některých plemen psů popisuje predisposice k dysplasii processus coronoideus, tento stav můţe mít u psů a koček rovněţ původ traumatický. Důsledkem je fixace spodní čelisti v otevřené poloze. Některá zvířata jsou schopna posunout dislokovaný výběţek čelisti do normální polohy sama, u jiných je nutná manuální reposice. Projeví-li se u zvířete tento stav jako návratný, existují moţnosti léčby chirurgické – je moţno vytnout část jařmového oblouku, popřípadě zkrátit přečnívající processus coronoideus. Tab. 1: Vybrané příznaky naléhavých stavů a orientační určení doby, v níž by měly být ošetřeny Čas pro ošetření

Příznaky

Několik minut

Srdeční zástava, obstrukce dýchacích cest, zástava dechu, váţné krvácení

Do jedné hodiny

Hypovolemie, těţký šok, penetrující poranění hrudníku či břicha, bezvědomí, váţná dyspnoe, poranění páteře, neurologický deficit

Do několika hodin

Mnohočetná hluboká poranění, tupé zranění, středně rozvinutý šok, otevřená fraktura, sepse

Do 24 hodin

Fraktura, otevřená povrchová rána

50

Obr. 1: Fixace zlomeniny spony spodní čelisti cerklážním drátem

Obr. 2: Vektory sil při zátěži spodní čelisti. Červená šipka znázorňuje vektor síly gravitační a síly působící při kousání, modrá šipka vektor síly tahu žvýkacích svalů. Červená čára představuje průběh linie lomu

Obr. 3: Příklady fixace fraktury těla spodní čelisti pomocí cerkláže. Červeně je vyznačena lomná linie, zeleně cerklážní drát

51

Obr. 4: Možnosti kombinované fixace zlomeniny těla spodní čelisti. A – mezizubní cerkláž na tensní straně kosti (alveolární hřeben) kombinovaná s cerkláží kolem těla kosti. B – mezizubní cerkláž na tensní straně kosti kombinovaná s ploténkou přiloženou na kompresní stranu kosti

A

B

Obr. 5: Jeden ze způsobů založení mezizubní fixace cerkláží (metoda dle Essiga). Červená linka představuje hlavní drát, zelené linky pomocné dráty v jednotlivých mezizubních prostorech. V levé části obrázku je vidět stav při zakládání fixace, v pravé po dotažení.

52

Doporučená literatura BROCKMAN DJ, HOLT DE 2005: BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery. 1st ed. Gloucester, BSAVA, 240 p. CHANDLER EA, GASKELL CJ, GASKEL RM 2004: Feline Medicine and Therapeutics. 3rd ed. Wiley, Oxford, 736 p. JOHNSON AL, HOULTON JEF, VANNINI R 2005: AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. 1st ed.. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 552 s. NIEMIEC BA 2010: A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial Disease. 1st ed. Manson Publ., London, 288 p. TUTT C 2006: Small Animal Dentistry: A Manual of Techniques. 1st ed. Wiley, Oxford, 282 p. TUTT C, DEEPROSE J, CROSSLEY D 2007: BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. 3rd ed. BSAVA, Gloucester,, 204 p. WILLIAMS J, MOORES A 2009: BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, 250 p.

53

PACIENT S DIABETICKOU KETOACIDÓZOU MVDr. Kateřina Dembovská, Ph.D. Veterinární klinika HKvet, Hradec Králové

Diabetická ketoacidóza (DKA) patří k nejčastějším endokrinologickým akutním stavům malých zvířat. Absolutní nebo relativní deficit insulinu, provázející diabetes mellitus (DM), vede v buňkách, zejména v játrech, svalech a tukové tkáni, ke sníţení utilizace glukózy, aminokyselin a mastných kyselin. V játrech dochází ke glykogenolýze a glukoneogenezi a v cirkulaci k vzestupu hladin glukózy. Ketolátky (acetoacetát, beta-hydroxabutyrát a aceton) vznikají oxidací neesterifikovaných nebo volných mastných kyselin v játrech a jsou zdrojem energie během deficitu glukózy v tkáních. Relativní nebo absolutní nedostatek inzulínu stimuluje zvýšení lipolýzy a tak dostupnost volných mastných kyselin pro ketogenezi v játrech (Obr. 1). Změny vnitřního prostředí doprovázející DKA jsou důsledkem nedostatku inzulínu, hyperketonémie a hyperglykémie. Plazmatické koncentrace ketolátek překračují renální tubulární práh pro zpětnou resorpci, ty se dostávají do moči, prohlubují osmotickou diurézu způsobenou glukosurií a zvyšují exkreci iontů (např. sodíku, draslíku a hořčíku). Nadměrné ztráty vody a elektrolytů vedou k dehydrataci, ztrátě intravaskulárního objemu, hypoperfuzi tkání a prerenální azotémii. S postupující hyperketonémií dochází k přetíţení pufrovacího systému organismu a rozvoji metabolické acidózy. Průjem a zvracení, které často metabolickou acidózu doprovázejí, pak dále klinický stav pacienta zhoršují. Závaţné metabolické důsledky DKA, které zahrnují těţkou metabolickou acidózu, hyperosmolalitu, osmotickou diurézu, dehydrataci a iontové dysbalance, se tak stávají ţivot ohroţujícími. Klinické příznaky jsou dány jak DKA tak dalším probíhajícím onemocněním, jakým bývá pankreatitis, infekce močového traktu, pyometra, hyperadrenokorticismus či exogenní podání glukokortikoidů. Klinické příznaky způsobené DKA zahrnují polydypsii, polyurii, zvracení, zhoršenou tělesnou kondici, dehydrataci, slabost a změny vědomí. Jako respirační kompenzace metabolické acidózy se můţe objevit Kussmaulovo dýchání (mírně zrychlené prohloubené dýchání). Dech můţe mít acetonový zápach a palpace abdomenu můţe odhalit hepatomegalii. U koček mohou být DKA a DM komplikovány lipidózou jater. Samotná jaterní lipidóza můţe způsobit periferní rezistenci k inzulínu. V akutních případech je pak těţké rozlišit, zda je příčinou hyperglykémie kočky DM/DKA nebo lipidóza jater. Diagnóza DKA je postavena na triádě hyperglykémie, glukosurie a ketonurie. Laboratorní vyšetření pak můţe prokázat další abnormality spojené s DKA. Hypovolémie můţe vést ke zvýšení hematokritu, prerenální azotémii, zvýšené koncentraci celkové bílkoviny a albuminu. Analýza krevních plynů můţe prokázat metabolickou acidózu (hromadění ketolátek a laktátu z důvodu sníţené perfúze). Následkem zvýšené diurézy a poruch acidobazické rovnováhy dochází zejména k hypokalémii, hypomagnezémii a

54

hypofosfatémii, která můţe především u koček vést a akutní hemolýze (fosfor je často pod 0,5 mmol/l). Hladiny sodíku mohou být normální nebo sníţené. Hlavními cíli terapie diabetického pacienta v ketoacidóze by měly být 1) podat dostatečné mnoţství inzulínu pro úpravu intermediárního metabolismu 2) upravit ztrátu vody a elektrolytů 3) zkorigovat acidózu 4) identifikovat vyvolávající příčiny probíhajícího onemocnění 5) poskytnout zdroj sacharidů, pokud to vyţaduje inzulínová terapie. Úprava abnormalit by měla probíhat zvolna, během 36-48 hodin, protoţe příliš agresivní terapie můţe vést k osmotickým a biochemickým změnám stejně ne-li ještě více poškozujícím jako probíhající onemocnění. Infúzní terapie by měla být prvním krokem při řešení DKA. Volbou je obvykle 0,9% NaCl, případně i ostatní izotonické roztoky Ringer, Hartmann či Plasmalyte. Pro korekci dehydratace by měl pacient v průběhu 12-24 hodin obdrţet: záchovnou dávku infuzí cca 2 ml/kg/hod, objem potřebný k uhrazení dosavadních ztrát v závislosti na stupni dehydratace a objem nahrazující pokračující ztráty např. v důsledku zvracení. Stav hydratace by měl být průběţně monitorován a po 12 hodinách zhodnocen s následnou úpravou infúzní terapie. Prakticky všichni pacienti vyţadují suplementaci draslíkem, přičemţ počáteční dávka závislí na plazmatických hladinách draslíku (Tab. 1). Deficit draslíku je obvykle maskován acidózou, která způsobuje přesun draslíku z intracelulárního prostoru extracelulárně. Pouze výjimečně jsou počáteční hodnoty kalémie vysoké. Plazmatické hladiny draslíku by měly být po 2 hodinách kontrolovány, protoţe v průběhu terapie DKA dochází k jejich rychlému poklesu z důvodu diluce infuzemi a intracelulárního přestupu draslíku během korekce metabolické acidózy. Proto je vhodné, aby při koncentraci draslíku niţší jak 3,5 mmol, byla jeho hladina nejprve zkorigována k úrovni blízké normálu a teprve poté zahájena terapie inzulínem. Rychlost podání chloridu draselného by neměla překročit 0,5 mmol/kg/h, aby nedocházelo k srdečním arytmiím. V případě, ţe není moţné sledovat sérové hladiny draslíku, doporučuje se přidání 20 ml KCl do kaţdé 500 ml lahve infuzí. Během prvních dnů terapie se můţe rozvinout hypofosfatémie následkem stejného mechanismu jako hypokalémie. Hypofosfatémie můţe vést k závaţné hemolýze zejména u koček, případně se mohou objevit neurologické příznaky. Suplementace fosforem by se měla v podobě infuzí provádět v dávce 0,03-0,06 mmol/kg/h v infuzi prosté vápenatých iontů během 6 hodin, pokud jeho plazmatické hladiny klesnou u psů pod 0,5 mmol/l a u koček pod 0,8 mmol/l. Pokud se k suplementaci pouţívá fosforečnan draselný, měla by se adekvátně sníţit suplementace chloridem draselným. V našich podmínkách je dostupný např. Na2HPO4 et NaH2PO4 8,7% (Ardealytosol), který obsahuje ionty fosforu ve formě HPO42- 0,2 mmol/l a H2PO4- 0,1 mmol/l. Acidobazická rovnováha se během terapie DKA velmi rychle upraví sama a aplikace bikarbonátu obvykle není nutná, někdy můţe být aţ škodlivá. Proto by podání bikarbonátu mělo být zváţeno pouze v případě kdy

55

je pH pod 7,1 a pacient má zároveň renální selhání. Deficit bikarbonátu v milimolech je vypočten podle vzorce: NaHCO3 = 0,3 x hmotnost (kg) x 24 – bikarbonát pacienta (mmol/l). Z počátku by měla být podána čtvrtina aţ polovina vypočteného mnoţství během 6 hodin a poté by acidobazická rovnováha pacienta měla být zkontrolována. Inzulínová terapie by měla být o 2-4 hodiny odloţena, pokud má pacient příznaky hypovolemického šoku, dehydratace, hypokalémie (draslík méně jak 3,5 mmol/l) a má vysokou hladinu glukózy, protoţe nejprve musí být stabilizován infuzemi a suplementací draslíku. K poklesu glykémie často dochází jiţ vlivem této terapie díky hemodiluci, diuréze a zlepšení utilizace glukózy v periferních tkáních. Při terapii DKA se podává krystalický krátkodobý inzulín (regular) buďto intermitentně nebo v kontinuální infuzi. U nás jsou dostupné humánní rekombinantní inzulíny např. Humulin R, Novorapid apod. Cílem je kontrolované sníţení hladin glukózy a osmotické diurézy a úprava acidobazické rovnováhy.

Intermitentní, intramuskulární metoda aplikace inzulínu Pokud je glykémie > 15 mmol/l začněte podávat inzulín 1. Aplikujte 2 UI krátkodobého inzulínu pro toto kočce nebo psovi do hmotnosti 10 kg a 0,25 UI/kg psům o hmotnosti nad 10 kg a po 1 hodině glykémii zkontrolujte. 2. Pokud je glykémie > 15 mmol/l, aplikujte 1 UI inzulínu pro toto kočce nebo psovi do hmotnosti 10 kg a 0,1 UI/kg psům váţícím více jak 10 kg. Vţdy po 1 hodině změřte glykémii a aplikaci inzulínu opakujte, dokud glykémie neklesne pod 15 mmol/l. 3. Pokud je glykémie < 8 mmol/l, je nutné zahájit podávání glukózy, aby se zabránilo hypoglykémii. Přidejte hypertonický roztok glukózy (40%) do infuze, tak aby vzniknul 5% roztok. Nepodávejte inzulín! Obvykle je potřeba rychlost infuze upravovat podle výsledku měření glykémie a adekvátně k tomu regulovat rychlost ostatních podávaných infuzí, aby nedošlo k objemovému přetíţení pacienta. 4. Pokud je glykémie 8-15 mmol/l a pacient je rehydratován, podávejte krátkodobý inzulín v dávce 0,5 UI/kg s.c. 3-4x denně. U dehydratovaného pacienta inzulín podávejte intramuskulárně. Dávku upravte v závislosti na peak efektu inzulínu – zkontrolujte hladiny glykémie 2-3 h po podání inzulínu a dávku postupně upravujte o 10-20 %, tak aby se glykémie pohybovala mezi 6-8 mmol/l. Je vhodné také ověřit dobu působení inzulínu pro stanovení frekvence jeho podání.

Metoda kontinuální infuze inzulínu 1. Vyrobte roztok inzulínu v 0,9% NaCl o koncentraci 0,05 UI/ml tj. 25 UI krátkodobě působícího inzulínu do 500 ml nebo 2,5 UI v 50 ml stříkačce.

56

2. Prokapejte infúzním setem 50-100 ml roztoku, aby se mohl vstřebat do plastu 3. Zahajte infuzi rychlostí 1 ml/kg/h dokud glykémie nebude v rozmezí 10-15 mmol/l. Glykémii kontrolujte po 1 h, obvykle dochází k jejímu poklesu rychlostí 1-3 mmol/l/h. 4. Jakmile je glykémie v poţadovaném rozmezí, sniţte rychlost infuze na 0,5 ml/kg/h a začněte současně podávat glukózu v dávce 120-170 mg/kg/h aby se glykémie udrţela v poţadované výši. Při obvyklé rychlosti infuze 6-7 ml/kg/h to znamená obohacení infuze glukózou na koncentraci 2,5%. 5. V kontinuální infuzi je moţné setrvat do úpravy stavu pacienta anebo lze přejít na subkutánní podávání krátkodobého inzulínu (viz výše). Zahájení podávání dlouhodobě působícího inzulínu je moţné, aţ kdyţ je pacient stabilní, přijímá potravu, je schopen udrţet si intravaskulární objem bez infúzní terapie a jiţ nemá acidózu, azotémii a iontové dysbalance. Antibiotická terapie širokospektrálními antibiotiky by měla být rovněţ zahájena, protoţe bakteriální infekce je u pacientů s DKA častou komplikací a přítomnost a pouţití intravenózních a močových katétrů tyto pacienty k infekci predisponuje. Jak uţ bylo zmíněno výše, řada pacientů s DKA trpí dalším konkurenčním onemocněním, jako je pankreatitis, infekce močového traktu, renální selhání, hyperadrenokorticismus a pyometra. Terapie by proto měla být přizpůsobena i dalším obtíţím daného pacienta. Diabetická ketoacidóza je akutním problémem s vysokou mortalitou, vyţadující intenzivní péči. Při adekvátní terapii a stabilizaci pacienta s následným dlouhodobým podáváním inzulínu je však moţné docílit kvalitního ţivota pacienta v délce i několika let. Tab. 1: Suplementace infuze KCl (1mEq = 1 ml 7,5 % KCl) Sérová hladina K (mmol/l)

Dávka mEq KCl na 1 litr infuze

Maximální rychlost infuze (ml/kg/h)

3,5 – 5,0

20

24

3,0 – 3,5

30

16

2,5 – 3,0

40

11

2,0 – 2,5

60

8

< 2,0

80

6

57

Obr. 1: Patofyziologie DKA

58