Intramurale Richtlijnen. Antimicrobiële Therapie

Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie Editie Midden-Brabant

versie maart 2012

St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg TweeSteden ziekenhuis, Tilburg en Waalwijk

Inhoudsopgave 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

INLEIDING ...................................................................................................................................................................................................................... 1 SEPSIS EN VASCULAIRE CATHETER GERELATEERDE INFECTIES ............................................................................................................... 4 CENTRAAL ZENUWSTELSEL .................................................................................................................................................................................... 7 OOGHEELKUNDE ......................................................................................................................................................................................................... 9 OOR, NEUS EN SINUSSEN .................................................................................................................................................................................... 11 MOND EN BOVENSTE LUCHTWEGEN ............................................................................................................................................................. 12 ONDERSTE LUCHTWEGEN.................................................................................................................................................................................... 13 ENDOCARDITIS THERAPIE .................................................................................................................................................................................... 15 MAAG, DARM EN ABDOMEN............................................................................................................................................................................ 177 NIEREN EN URINEWEGEN .................................................................................................................................................................................... 20 SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN ............................................................................................................................................ 21 VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE ................................................................................................................................................................ 23 BOTTEN EN GEWRICHTEN.................................................................................................................................................................................... 25 HUID EN WEKE DELEN ........................................................................................................................................................................................... 27 ERADICATIEBEHANDELING MRSA..................................................................................................................................................................... 30 ANTIMYCOBACTERIËLE THERAPIE .................................................................................................................................................................... 31 VIRALE INFECTIES ..................................................................................................................................................................................................... 32 PARASITAIRE INFECTIES ........................................................................................................................................................................................ 34 GIST- EN SCHIMMELINFECTIES .......................................................................................................................................................................... 37 INFECTIES BIJ KINDEREN ....................................................................................................................................................................................... 40 1. Sepsis ......................................................................................................................................................................................................... 40 2. Centraal zenuwstelsel ......................................................................................................................................................................... 41 3. Oogheelkunde ....................................................................................................................................................................................... 43 4. Oor, neus en sinussen ......................................................................................................................................................................... 44 5. Mond en bovenste luchtwegen ...................................................................................................................................................... 44 6. Onderste luchtwegen.......................................................................................................................................................................... 45 7. Endocarditis therapie .......................................................................................................................................................................... 46 8. Maag, darm en abdomen .................................................................................................................................................................. 46 9. Nieren en urinewegen ........................................................................................................................................................................ 47 10. Botten en gewrichten.......................................................................................................................................................................... 48 11. Huid en weke delen ............................................................................................................................................................................. 49 12. Andere belangrijke infecties bij kinderen ................................................................................................................................... 50 13. Dosering antibacteriële middelen.................................................................................................................................................. 51 ENDOCARDITIS PROFYLAXE ................................................................................................................................................................................ 54 PROFYLAXE BIJ NIET-CHIRURGISCHE INDICATIES ..................................................................................................................................... 57 PROFYLAXE BIJ CHIRURGISCHE INDICATIES ................................................................................................................................................. 60 SELECTIEVE DARM DECONTAMINATIE (SDD) .............................................................................................................................................. 67 RICHTLIJNEN ANTIBIOTICA SWITCH THERAPIE ........................................................................................................................................... 68 Β-LACTAM OVERGEVOELIGHEID ....................................................................................................................................................................... 69 DOSERINGSAANPASSINGEN ............................................................................................................................................................................... 70 ZWANGERSCHAP EN LACTATIE ......................................................................................................................................................................... 73 DOSERING BIJ NIERINSUFFICIËNTIE ................................................................................................................................................................. 76 INTRAMUSCULAIRE TOEDIENING VAN ANTIBIOTICA .............................................................................................................................. 81 BIJWERKINGEN EN INTERACTIES ....................................................................................................................................................................... 82 SYNONIEMENLIJST .................................................................................................................................................................................................. 92 REGISTER ..................................................................................................................................................................................................................... 94

Contactadres St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis p/a Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunolgie t.a.v. dr. A.G.M. Buiting Postbus 747 5000 AS Tilburg 013 – 5392650

Inleiding

terug naar inhoudsopgave

De voor u liggende nieuwe druk van de Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Midden- en WestBrabant is samengesteld door de gezamenlijke ziekenhuisapothekers en artsen-microbioloog van het Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Amphia Ziekenhuis te Breda, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en het TweeSteden ziekenhuis te Tilburg. Het heeft als doelstelling, het antibioticabeleid in de gehele regio éénduidig te maken en verder te optimaliseren. Gezien de sterke toename van resitentie tegen antibiotica is het van groot belang om terughoudend om te gaan met deze belangrijke geneesmiddelen. Deze richtlijnen zijn daarbij een leidraad. Bij de opstelling van de richtlijnen hebben de samenstellers nauw overleg gevoerd met diverse medisch specialisten, huisartsen en verpleeghuisartsen. Keuzes zijn gemaakt op grond van antimicrobiële activiteit, farmacokinetiek, toxiciteit en prijs. Zoveel mogelijk zijn middelen gekozen met een smal, op het geïsoleerde micro-organisme gericht, spectrum om resistentie-ontwikkeling te voorkomen. De in het algemene deel van de richtlijnen genoemde doseringen zijn gebaseerd op een volwassen patiënt met een lichaamsgewicht van 60–80 kg en een normale nierfunctie. Aanpassingen in de dosering of in de keuze van het middel zijn onder andere nodig bij een verminderde nierfunctie (hiervoor is een aparte tabel opgenomen), overgevoeligheid voor antibiotica en zwangerschap. Antibiotica toedienen zonder klinische en microbiologische evaluatie is vanzelfsprekend niet gewenst. Hiervoor worden in deze richtlijnen dan ook aanbevelingen gedaan. In het pediatrische deel worden de doseringen in mg/kg gegeven. De tekst van de richtlijnen is ook terug te vinden op intranet van het Lievensberg ziekenhuis, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Amphia Ziekenhuis, het St. Elisabeth Ziekenhuis (www.lmmi.nl) en het TweeSteden ziekenhuis. Deze elektronische versie wordt sneller bijgewerkt dan het gedrukte exemplaar zodat men het best gebruik kan maken van de elektronische versie. Opmerkingen naar aanleiding van de huidige richtlijnen worden in dank aanvaard en zijn aanleiding voor het gemotiveerd verder werken aan de volgende druk van deze richtlijnen. Voor advisering rondom dosering en gebruik is de ziekenhuisapotheker 24 uur per dag beschikbaar. De richtlijnen zijn niet altijd van toepassing voor de individuele patiënt. Voor de adviezen omtrent de diagnostiek en/of behandeling van infectieziekten zijn de artsen-microbioloog 24 uur per dag beschikbaar.

Redactie dr. A.G.M. Buiting, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. dr. G.J. van Hooydonk-Elving, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis mevr. drs. A. Groenhuijzen, ziekenhuisapotheker Franciscus Ziekenhuis Roosendaal dr. P.J. Kabel, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. P.H.J. van Keulen, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis dr. J.H. Marcelis, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. R. de Moor, kinderarts TweeSteden ziekenhuis drs. E. Oremus, ziekenhuisapotheker Lievensberg ziekenhuis mevr. drs. K.A. Simons-Sanders, ziekenhuisapotheker St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis drs. P.A.O. Smithuis, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. N.E. van ’t Veer, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. E.J.M. Verkade, arts-microbioloog i.o. St. Elisabeth Ziekenhuis drs. R.G.F. Wintermans, arts-microbioloog Franciscus Ziekenhuis Roosendaal en Lievensberg ziekenhuis

1

Algemene principes van antibioticabeleid


1.

Doelstellingen van het antibioticabeleid: - het toepassen van optimale therapie- en profylaxeschema's - het terugdringen c.q. beheersen van resistentieproblematiek - het doelmatig gebruik van antibiotica - beperking van de diversiteit van de antibiotica - scherpe indicatie voor het gebruik van antibiotica - bewaking van de lengte van een antibiotische kuur - een gelijkluidend beleid intra- en extramuraal

2.

Bij het starten van een antimicrobieel middel: - is er sprake van een infectie of slechts van kolonisatie? - is deze veroorzaakt door de geïsoleerde micro-organismen? - wat is de gevoeligheid voor antibiotica van de geïsoleerde micro-organismen? - komt het middel in werkzame concentraties op de juiste plaats? - wat is de gewenste toedieningsvorm? - kan de intraveneuze vorm na verloop van tijd vervangen worden door een orale vorm? - wat zijn de bijwerkingen? - is het bepalen van serumspiegels noodzakelijk? - zijn aanpassingen in dosering in verband met de nierfunctie of andere omstandigheden noodzakelijk? - is het antibioticum verenigbaar met de overige medicatie? - de kostprijs

2

Antibioticabeleid in de huisartsenpraktijk


Antibiotica in de huisartsenpraktijk worden gegeven voor infecties, die in het algemeen een minder ernstig beloop hebben en een tamelijk korte behandelingsduur vergen. De micro-organismen waarop de behandeling gericht is, zijn in de huisartsenpraktijk minder resistent voor antibiotica dan in instellingen als ziekenhuizen en verpleeghuizen. In het algemeen kan daarom worden gekozen om te behandelen met zogenaamde eerstelijns antibiotica. Dit zijn antibiotica die langere tijd op de markt zijn, oraal kunnen worden toegediend en ook relatief goedkoop zijn. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn gebaseerd op deze principes. In de voor u liggende Intramurale Richtijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Midden- en West-Brabant is getoetst of de opgenomen richtlijnen overeenkomen met de NHG-richtlijnen. In een aantal gevallen is omwille van de consistentie gekozen om van de NHG-richtlijn in geringe mate af te wijken. Voor de situaties waar geen NHG-richtlijn voor handen is, zoals het geval is voor een groot aantal van de in dit boekje genoemde infecties, is getracht een zo groot mogelijke onderlinge afstemming na te streven.

Antibioticabeleid in de verpleeghuissituatie


In hoofdlijnen gelden voor de behandeling met antibiotica van patiënten in de verpleeghuissituatie dezelfde overwegingen als in de ziekenhuissituatie. De in verpleeghuizen gehanteerde therapeutische en diagnostische beperkingen maken het echter soms noodzakelijk pragmatische keuzes te maken. Deze keuzes kunnen in ieder verpleeghuis anders uitvallen, naarmate faciliteiten aanwezig zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan wel of niet intraveneus kunnen behandelen. Nogal eens wordt gekozen voor blinde behandeling. Blinde behandeling van infecties leidt echter vroeger of later tot het ontstaan van resistentie. Dit is te meer zo indien de oorzaak van de infectie niet kan worden weggenomen en de behandelingen in opeenvolging worden gegeven. In de verpleeghuissituatie zijn tijdens een of meer antibiotische behandelingen gecreëerde resistente micro-organismen ook nog eens relatief makkelijk overdraagbaar van de ene naar de andere patiënt. In overleg met een vertegenwoordiger van de verpleeghuisartsen is in het licht van bovenstaande besloten geen apart antibioticabeleid voor verpleeghuizen te ontwikkelen. Het in dit boekje opgenomen beleid voldoet. Terughoudendheid met de toepassing van antibiotica lijkt echter gerechtvaardigd. Bij terugkerende problemen dient besloten te worden op geleide van kweek en resistentie te behandelen. Voor situaties waarin intraveneuze toediening niet mogelijk is, is in hoofdstuk 29 een tabel opgenomen met aanwijzingen voor intramusculaire toediening van antimicrobiële middelen.

3

1

Sepsis en vasculaire catheter gerelateerde infecties terug naar inhoudsopgave

a.

Sepsis Het sepsis syndroom is een ten gevolge van de aanwezigheid van bacteriën of producten van bacteriën duidelijk omschreven klinisch syndroom. Belangrijke symptomen zijn een lichaams-temperatuur van meer dan 38,3°C of ondertemperatuur en falen van één of meer orgaansystemen. Bij (verdenking op) sepsis met een onbekende verwekker wordt zo spoedig mogelijk na het afnemen van de kweken gestart met hoge doses antibiotica met een brede antibacteriële werking. Gekozen is voor een combinatie van een ß-lactam antibioticum en een aminoglycoside. In bepaalde omstandigheden kan deze combinatie worden aangevuld met andere middelen. Blinde therapie wordt voortgezet gedurende 3 dagen. Is er daarna geen effect van de behandeling, dan dient evaluatie van het beleid plaats te vinden en wordt de blinde therapie in principe beëindigd. Bij sepsis met een bekende verwekker wordt na vaststelling van het antibiogram gericht behandeld. De duur van de antibiotische behandeling is in het algemeen 2 weken. Voor een kortdurende bacteriëmie kan in het algemeen worden volstaan met een kortdurende behandeling (max. 5 dagen). Verwekker onbekend (geen neutropenie) - cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - verdenking anaërobe infectie (buikproblematiek) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) eventueel toevoegen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Enterococcus spp. amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - Streptococcus spp. benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Hemolytische streptokok groep A (toxische shock syndroom) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg iv - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende tenminste 14 dagen alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. - Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus vulgaris, Providencia spp. cotrimoxazol 2 dd 960 mg i.v. - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v.

4

- Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 14 dagen + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 4 weken - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Candida spp. e caspofungine 1 dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 14 dagen bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 2 weken voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid e fluconazol 1 dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 14 dagen

b.

Neutropenie en koorts 9 9 Indien het aantal neutrofiele granulocyten lager is dan 0,5 x 10 /l (of lager dan 1 x 10 /l en op korte termijn een belangrijke te verwachten daling van het aantal leucocyten) is de afweer van de patiënt zo verminderd dat de empirische behandeling van infecties met antibiotica dient te worden aangepast. Ook bij deze patiënten geldt dat het voortzetten van de behandeling moet worden geëvalueerd als na drie dagen behandeling nog geen verwekker is geïsoleerd. Verwekker onbekend piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg iv + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

c.

Vasculaire catheter gerelateerde infecties Tachtig tot negentig procent van alle vasculaire catheter gerelateerde (bloed) infecties ontstaan door het gebruik van centraal veneuze catheters. Bij de verdenking van een cathetersepsis is verwijdering van de catheter de meest effectieve behandeling. In sommige gevallen dient er echter tevens met antibiotica te worden nabehandeld (zie hieronder). Catheter kolonisatie zonder positieve bloedkweken - Candida spp. e caspofungine 1 dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 7 dagen bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid e fluconazol 1 dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 7 dagen bij positieve bloedkweken 14 dagen behandelen

5

- Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen bij positieve bloedkweken 14 dagen behandelen - Enterococcus spp. patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - coagulase-negatieve stafylokokken patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* gedurende 5 dagen indien flucloxacilline gevoelig, dan therapie versmallen naar flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - Gram-negatieve staven (bv E. coli ) het verwijderen van de catheter is therapeutisch

* vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

6

2

Centraal zenuwstelsel

a.

Bacteriële meningitis Een voorlopige keuze van de antibiotische therapie bij verdenking op bacteriële meningitis gebeurt op geleide van het klinisch beeld en het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. Bij volwassenen wordt de meerderheid van de bacteriële meningitiden veroorzaakt door N. meningitidis en S. pneumoniae.


Standaard: 0–20 minuten vóór toediening antibiotica dexamethason 4 dd 10 mg gedurende 4 dagen (Referentie: De Gans, NEJM 2002; 347:1549–1556 of NTvG 2002; 146: 2235–2240) Verwekker onbekend - geen risicofactoren ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. - risicofactoren voor infectie met Gram-negatieve staven (alcoholabusus, diabetes mellitus, > 70 jaar) ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. + amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. - na neurochirurgische ingrepen flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. - Neisseria meningitidis benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. N.B. voor N. meningitidis na afloop van de behandeling de patiënt profylaxe geven rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 4 weken alternatief: cotrimoxazol 3 dd 960 mg i.v. - Cryptococcus neoformans liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag + flucytosine* 4 dd 25 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 8 weken alternatief: fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 10 weken * Neem bij starten van flucytosine contact op met de ziekenhuisapotheker in verband met bloedspiegelcontrole Immuungecompromitteerde patiënten: onderhoudsbehandeling fluconazol 1 dd 200 mg p.o. - overige micro-organismen op geleide van kweek b.

Tuberculeuze meningitis isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg p.o./i.v. (maximaal 300 mg) gedurende ≥ 6 maanden rifampicine 1 dd 450 mg bij < 50 kg en 600 mg bij > 50 kg p.o./i.v. gedurende ≥ 6 maanden pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg p.o. (maximaal 2000 mg) gedurende ≥ 6 maanden ethambutol 1 dd 20 mg/kg p.o. (maximaal 1600 mg) eerste 2 maanden, gevolgd door 1 dd 15 mg/kg gedurende ≥ 6 maanden pyridoxine 1 dd 20 mg p.o. (ter preventie van neuropathie door INH)

7

c.

Neurolues (Treponema pallidum) benzylpenicilline 6 dd 3 milj. IE i.v. gedurende 14 dagen

d.

Vroege neuroborreliose (< 1 jaar van ECM of klachten) (Borrelia burgdorferi) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 14 dagen

e.

Late (chronische) neuroborreliose (> 1 jaar van ECM of klachten + met of zonder pleiocytose) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 30 dagen

f.

Geïnfecteerde liquordrain of -shunt Infectie van liquordrain of -shunt combineert de nadelen van de aanwezigheid van kunstmateriaal met een ongunstige farmacokinetiek omdat antibiotica de bloed-hersen barrière moeten passeren. Het verwijderen van het kunstmateriaal gedurende enige tijd is vaak de enige oplossing. Controle van de behandeling vindt plaats door herhaald kweken van de liquor uit de drain. Aanvankelijke behandeling gebeurt op geleide van het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. - Gram-positieve kokken flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + eventueel vancomycine 1 dd 5 mg intraventriculair aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram N.B. vancomycine concentratie in liquor controleren, de concentratie mag maximaal 25 mg/l zijn - Gram-positieve staven benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - Gram-negatieve staven ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram

g.

Hersenabces De meest voorkomende verwekkers bij hersenabcessen zijn streptokokken (voornamelijk Streptococcus milleri) en anaërobe micro-organismen. In veel gevallen is er een menginfectie met genoemde micro-organismen. De blinde therapie wordt op deze verwekkers afgestemd. Indien mogelijk moet materiaal uit het abces worden afgenomen om een gerichte behandeling mogelijk te maken. - verwekker onbekend benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4–6 weken - otogene oorzaak (temporaal/cerebellair abces) ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4–6 weken - na trauma ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v.

h.

Encefalitis - Herpes simplex virus aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen - Toxoplasma gondii bij HIV sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., daarna: 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1–2 weken na verdwijnen symptomen gevolgd door levenslange suppressiebehandeling - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 5 mg/kg 2 dd i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2–3 weken bij resistentie voor ganciclovir: foscarnet 3 dd 60 mg/kg of 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 weken

8

3

Oogheelkunde

a.

Blefaritis


fusidinezuur ooggel 1% 2 dd alternatief: chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1–2 druppels elke 2–3 uur gedurende 5 dagen b.

Dacryocystitis (S. aureus, S. pneumoniae, hemolytische streptokokken, H. influenzae) amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen

c.

Conjunctivitis (meestal viraal) chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1–2 druppels elke 2–3 uur gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd of oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen - Chlamydia trachomatis azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig

d.

Cornea-erosie na trauma chlooramfenicol oogzalf 1% 4 dd gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogzalf 0,3% 3 dd gedurende 5 dagen

e.

Keratitis Verwekker onbekend ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur, op geleide van klinisch beeld alternatief: cefazoline 50 mg/ml + tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml op geleide van klinisch beeld (in overleg met ziekenhuisapotheker) Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Gram-preparaat: Gram-positieve kokken cefazoline 50 mg/ml oogdruppels, elke 2–3 uur gedurende 5 dagen - Gram-preparaat: Gram-negatieve staven ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur alternatief: tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml, elke 6 uur gedurende 5 dagen (in overleg met ziekenhuisapotheker) - gisten amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (oppervlakkig) amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (diep) amfotericine B oogdruppels 0,15% + liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag. (in overleg met ziekenhuisapotheker) - Herpes simplex virus aciclovir oogzalf 3% 5 dd tot 7 dagen na genezing bij diepe infectie of immuungecompromitteerde patiënt valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. toevoegen - Herpes zoster valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. + aciclovir oogzalf 3% 5 dd gedurende 7–10 dagen

9

f.

Endophthalmitis (postoperatief / posttraumatisch) en penetrerend oogtrauma Duur therapie op geleide van klinisch beeld - intraveneus volwassenen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. - subconjunctivaal 1 vancomycine 25 mg injectie + ceftazidim 100 mg injectie - intravitreaal (bij verhoogd risico endophthalmitis zoals bij glasvocht verlies) 1 vancomycine 1 mg injectie + ceftazidim 2,25 mg injectie - lokaal 1 vancomycine 5% oogdruppels + tobramycine 0,3% oogdruppels * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 1 product niet op voorraad, gaarne overleg met ziekenhuisapotheker

g.

CMV-retinitis ganciclovir, inductie 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2–3 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met ganciclovir 1 dd 5 mg/kg i.v. of valganciclovir 1 dd 1000 mg p.o. alternatief: foscarnet, inductie 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met foscarnet 1 dd 90 mg/kg i.v.

h.

Toxoplasma choreoretinitis sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., daarna: 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1–2 weken na verdwijnen symptomen

i.

Preseptale cellulitis - na trauma of blepharitis of bijtwond amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. - S. aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. of 3 dd 1000 mg p.o. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v.

j.

Cellulitis orbitae (H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, hemolytische streptokokken, anaëroben) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v.

k.

Rhinocerebrale mucormycose / aspergillose (Rhizopus spp., Mucor spp., Aspergillus spp.) liposomaal amfotericine B i.v. volgens schema gedurende ≥ 2 maanden in combinatie met chirurgische behandeling

10

4

Oor, neus en sinussen


Infecties van oor en sinussen hoeven in een groot deel van de gevallen niet met antibiotica te worden behandeld. Vaak is er sprake van een viraal infect, zelfs bij zogenaamde gesluierde sinussen. Pas bij ernstiger zieke patiënten (temperatuur hoger dan 39,0°C) is antibiotische behandeling aangewezen. Otitis externa maligna is een ernstige invasieve infectie uitgaande van de externe gehoorgang veelal door Pseudomonas aeruginosa, meestal optredend bij immuungecompromitteerde patiënten en diabetici. a.

Otitis externa Cave oortoilet aluminiumacetotartraat 12%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij geperforeerd trommelvlies: aluminiumacetotartraat 1,2%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij jeuk: triamcinolon, zure oordruppels 0,1% FNA, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - door schimmels: miconazol oordruppels 2% FNA 3 dd lokaal gedurende 7 dagen + eventueel hydrocortison crème 1% 3 dd lokaal gedurende 7 dagen

b.

Otitis externa maligna (Pseudomonas aeruginosa) ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen gevolgd door ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende 4 weken * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

c.

Otitis media acuta indien na 3–4 dagen zonder antibiotica nog geen duidelijke verbetering (patiënt nog ziek en/of koorts en/of veel pijn) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 7 dagen

d.

Otitis media chronica op geleide van determinatie en antibiogram

e.

Furunkel / abces neus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen

f.

Sinusitis - acute infecties amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 10 dagen - recidiverende infecties amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen

11

5

Mond en bovenste luchtwegen


Infecties van mond en bovenste luchtwegen behoeven in veel gevallen geen behandeling met antimicrobiële middelen. Indien er sprake is van een bacteriële infectie wordt deze in het algemeen veroorzaakt door micro-organismen die normaal de orofarynx koloniseren. In veel gevallen zijn deze micro-organismen gevoelig voor eenvoudige oraal toe te dienen antibiotica zoals feneticilline of amoxicilline. Bij bekend worden van de verwekker dient de behandeling te worden aangescherpt. a.

Tonsillitis antibiotica alléén bij sterke verdenking op een infectie met Streptococcus pyogenes (beta-hemolytische streptokok groep A). amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen

b.

Peritonsillair infiltraat / abces amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen

c.

Parafaryngeaal abces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen

d.

Stomatitis (gisten) - geen HIV-infectie miconazol orale gel 4 dd 1 maatlepel p.o. gedurende 7 dagen alternatief: fluconazol 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij HIV-infectie / immuungecompromitteerde patiënten stomatitis fluconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen oesofagitis fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 7 dagen afhankelijk van immuunstatus onderhoud

e.

Oesofagitis (gisten) fluconazol eerste dag 1 dd 400 mg p.o. daarna 1 dd 200 mg p.o.

f.

Parotitis amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen

g.

Epiglottitis acuta ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 7 dagen

h.

Herpes simplex gingivostomatitis valaciclovir 2 dd 500 mg i.v. gedurende 5–7 dagen

12

6 Onderste luchtwegen a.


Kinkhoest (Bordetella pertussis) therapie alleen zinvol in het catarrhale stadium azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 3 dagen zwangeren erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen

b.

Acute bronchitis (vrijwel altijd viraal) in principe geen antibiotica

c.

Exacerbatie COPD indien antibiotica geïndiceerd en geen recente sputumkweek beschikbaar amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen

d.

Pneumonie Verwekker onbekend

BUITEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN Zie ‘SWAB richtlijn 2011: Therapie van thuis opgelopen pneumonie’ - milde pneumonie (categorie I) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 5–7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o. gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - matig ernstige pneumonie (categorie II) amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 5–7 dagen - ernstige pneumonie; eventueel IC-behoeftig (categorie III) benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

BINNEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 5–7 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - bij verdenking Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 7 dagen (of tot 5 dagen na normalisatie temperatuur) overleg indien langdurig verblijf in buitenland alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 5–7 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen (toxische shock syndroom) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

13

- Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5–7 dagen - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 5–7 dagen - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 10–14 dagen - Mycoplasma pneumoniae doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o., gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 14 dagen - Chlamydia psittaci doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2–3 weken - Coxiella burnetii (acute vorm Q-koorts) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2–3 weken alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. gedurende 2–3 weken - Legionella pneumophila ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. / ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. gedurende 7–10 dagen alternatief: erythromycine 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 14 dagen - Pneumocystis jiroveci cotrimoxazol 3 dd 1920 mg p.o./i.v. gedurende 2–3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, cotrimoxazol 1 dd 480 mg p.o. alternatief: pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. gedurende 2–3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, pentamidine verneveling 300 mg per 4 weken - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2 weken - Aspergillus spp. voriconazol, eerste dag 2 dd 400 mg p.o. gevolgd door 2 dd 200 mg p.o. gedurende 4–6 weken alternatief: liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende 4 weken e.

Aspiratiepneumonie amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v., duur afhankelijk van klinisch beloop indien (ernstige) systemische verschijnselen + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.*

f.

Longabces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop

g.

Thoraxempyeem amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

14

7

Endocarditis therapie

a.

Endocarditis natieve klep Bij het vermoeden van endocarditis dient men tenminste 3–6 bloedkweken af te nemen alvorens antibiotische therapie te starten. De totale therapieduur is 4–6 weken. Het gebruik van aminoglycosiden wordt in principe beperkt tot de eerste 2 weken. Het is aan te bevelen ter evaluatie van de effectiviteit van de therapie C-Reactive Protein (CRP) spiegels te bepalen. In het geval dat endocarditis veroorzaakt wordt door Staphylococcus aureus of Candida spp. is het belangrijk om de cardiochirurg in een vroegtijdig stadium te benaderen voor een eventuele klepvervanging.


Verwekker onbekend - subacuut begin en langdurig beloop benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* - acuut begin en fulminant beloop of intraveneuze drugsgebruiker flucloxacilline 6 dd 2000 mg iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken (MIC penicilline < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen - vergroenende streptokokken of Enterococcus spp. (MIC penicilline > 0,5 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 4–6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 4–6 weken - Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende 4–6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3–5 dagen flucloxacilline-resistent: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. gedurende 4–6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3–5 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels b.

Kunstklep endocarditis Bij endocarditis in aanwezigheid van een kunstklepprothese is de verwekker meestal een stafylokok. Kunstklependocarditis vraagt vaak een langdurigere behandeling en een combinatie van meerdere antibiotica. Behandeling gebeurt op geleide van determinatie en antibiogram. Verwekker onbekend vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken (MIC penicilline < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen - vergroenende streptokokken of Enterococcus spp. (MIC penicilline > 0,5 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken

15

- Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen flucloxacilline-resistent: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c.

Carditis (Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 4 weken

d.

Chronische Q-koorts endocarditis (Coxiella burnetii) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. + hydroxychloroquine 3 dd 200 mg p.o. gedurende tenminste 18 maanden alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. + rifampicine 2 dd 300 mg gedurende tenminste 18 maanden

16

8

Maag, darm en abdomen


Bij intra-abdominale infecties moet, indien voor blinde behandeling met antibiotica wordt gekozen, rekening gehouden worden met de darmflora. Enige tijd na het optreden van de infectie zijn in veel gevallen veel minder soorten bij de eventuele infectie betrokken. Het is dan zinvol de behandeling bij te stellen op geleide van de kweekresultaten (determinatie en antibiogram). a.

Appendiculair infiltraat geen antibiotica

b.

Primaire peritonitis bij cirrhose en ascites 9 alleen behandelen indien leucocyten > 0,5–1,0 x 10 /l ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 5–7 dagen

c.

Intra-abdominale infecties / secundaire peritonitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 3 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram

d.

Cholangitis / cholecystitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* alternatief: piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v.

e.

Diverticulitis (alleen bij koorts of algemeen ziek zijn) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 7–14 dagen (overleg met arts-microbioloog bij > 7 dagen antibiotica)

f.

Necrotiserende pancreatitis CT bewezen, bij voorkeur punctie ten behoeve van kweek en resistentiebepaling amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* op geleide van klinisch beeld * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

g.

Pseudomembraneuze colitis (Clostridium difficile) Deze infectie wordt veroorzaakt door selectie van micro-organismen tijdens antibiotica therapie. Het staken van deze middelen is derhalve van groot belang. De therapie wordt gebaseerd op de ernst van de aandoening: - Milde infectie: stoppen met antibiotica en afwachtend beleid, meestal self-limiting - Matig ernstige infectie: diarree, buikpijn of misselijk en braken plus aangetoond toxine metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen - Ernstige infectie: diarree, buikpijn, leucocytose > 20, koorts en/of aanwijzingen voor pseudomembraneuze colitis, plus aangetoond toxine vancomycine 4 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen e

- Bij 1 relapse / recidief herhaal behandeling met vancomycine h.

Gastro-enteritis Bij de meeste acute gastro-intestinale infecties is er géén indicatie om bij gezonde mensen met antibiotica te behandelen. Bij ernstige of langdurige ziekteverschijnselen of bij patiënten met een ernstige onderliggende ziekte, kan antibiotische therapie aangewezen zijn. - Yersinia enterocolitica cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 5 dagen

17

- Campylobacter jejuni/coli antibiotische behandeling is alleen geïndiceerd in geval van gecompliceerd verlopende infecties, de infectie is meestal self-limiting. in principe geen antibiotica eventueel claritromycine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella spp. in principe geen antibiotica eventueel cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 14 dagen alternatief: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen Let op: maag-/ darmklachten staan zelden op de voorgrond. Beginnen met antibiotica na afname van bloed-, faeces- en urinekweek. De kweekresultaten zijn erg belangrijk wegens toenemende resistentie en eventueel aanpassen van de antibiotische therapie. - Shigella spp. dient altijd behandeld te worden! cotrimoxazol 2 dd 960 mg po, 5 dagen i.

Helicobacter pylori eradicatie - triple-therapie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + amoxicilline 2 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen N.B. Helicobacter pylori antistoffen titers vóór en 6 maanden na behandeling bepalen. Bij genezing dienen de antistoffen 40% gedaald te zijn. - bij penicilline-allergie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen

j.

CAPD peritonitis De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek of wanneer de spoelvloeistof troebel is bij uitloop. Therapie met antibiotica gebeurt op geleide van het aantal leucocyten in de vloeistof, Gram-preparaat en kweek (> 90% pos.): 9 - aantal leucocyten > 0,5 x 10 /l / micro-organismen in Gram-preparaat starten empirische therapie 9 - aantal leucocyten < 0,1 x 10 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat op geleide kweekuitslag behandelen 9 - aantal leucocyten tussen 0,1–0,5 x 10 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat behandeling afhankelijk klinisch beeld Verwekker onbekend empirische behandeling gericht tegen staphylokokken, streptokokken en Gram-negatieve staven ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram cefuroxim 2 dd 750 mg i.p. + eventueel tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 14 dagen - Enterococcus spp. amoxicilline 2 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen alternatief: vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. gedurende 14 dagen vancomycine doseren op geleide van dal-spiegel

18

- Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 21 dagen - Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 1000 mg i.p./i.v. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 21 dagen Het is zinvol eventueel dragerschap met Staphylococcus aureus aan te tonen middels neuskweek Staphylococcus aureus. Neusdragerschap eradiceren met mupirocine. - schimmels: catheter verwijderen liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten, daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag, duur in overleg met arts-microbioloog - Candida albicans: overweeg catheter te verwijderen e fluconazol 1 dag 1 dd 800 mg p.o./i.v. gevolgd door 1 dd 400 mg p.o./i.v. gedurende 4–6 weken e alternatief: caspofungine 1 dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 4–6 weken bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 4–6 weken Gisten anders dan Candida albicans (C. glabrata/C. krusei) zijn soms minder gevoelig voor fluconazol. antibioticum

onderhoudsdosering

vancomycine*

2000 mg i.p. éénmaal per week

tobramycine

40 mg i.p. éénmaal daags

cefuroxim

2 dd 750 mg i.p.

ceftazidim

2 dd 250 mg i.p.

flucloxacilline

4 dd 1000 mg i.p.

* vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels k.

CAPD huidpoortinfecties (cave tunnel-infectie) Meestal door Staphylococcus aureus, soms door Gram-negatieve staven (inclusief P. aeruginosa). Steeds diagnostiek vóór start behandeling inzetten. Bij gebrek aan respons na 2 weken of bij recidief infectie (binnen 4 weken na beëindigen therapie met zelfde micro-organisme) catheterverwijdering overwegen. Bij infectie met Candida of andere schimmelinfecties directe verwijdering catheter overwegen. - Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 21 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 21 dagen - overige verwekkers op geleide van determinatie en antibiogram

19

9

Nieren en urinewegen


Fluorquinolonen (o.a. ciprofloxacine) worden beschouwd als reservemiddelen en dienen daarom alleen te worden voorgeschreven als op basis van kweekresultaten andere keuzes komen te vervallen.

URINEWEGINFECTIES ZONDER KOORTS a.

Asymptomatische bacteriurie / leucocyturie bij ouderen (> 65 jaar) in principe niet behandelen

b.

Asymptomatische bacteriurie / leucocyturie bij verblijfscatheters in principe niet behandelen

c.

Ongecompliceerde cystitis / urethritis nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg p.o. gedurende 5 dagen alternatief: trimethoprim 1 dd 300 mg p.o. gedurende 3 dagen alternatief: fosfomycine (> 50 kg) 3000 mg p.o. éénmalig of (< 50 kg) 2000 mg p.o. éénmalig zwangeren amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 5 dagen alternatief: nitrofurantoïne 4 dd 50 mg p.o. (met gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg p.o.) gedurende 5 dagen (niet toedienen bij zwangerschapsduur > 36 weken of bij dreigende preterme geboorte) asymptomatische bacteriurie bij zwangeren behandelen op geleide van determinatie en antibiogram

URINEWEGINFECTIES MET KOORTS d.

Acute prostatitis of urineweginfectie met koorts (cave N. gonorrhoeae, C. trachomatis, zie hoofdstuk 10) altijd op basis van kweek ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen alternatief: cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen

e.

Epididymitis (Enterobacteriaceae cave N. gonorrhoeae, C. trachomatis, zie hoofdstuk 10) zie acute prostatitis

f.

Acute pyelonefritis behandeling op geleide van determinatie en antibiogram cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. gedurende tenminste 10 dagen alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende tenminste 10 dagen alternatief: cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende tenminste 10 dagen

g.

Recidiverende pyelonefritis (cave anatomische afwijkingen) behandeling op geleide van determinatie en antibiogram, bij voorkeur geen onderhoudsbehandeling overweeg urologisch onderzoek

20

10 Sexueel overdraagbare aandoeningen


Uitsluitend SOA’s in engere zin worden hieronder behandeld. Het is veelal zinvol de partner van een patiënt met een SOA mee te behandelen en ex-partners te waarschuwen. Hiervoor kan de GGD ingeschakeld worden. Urethritis, cervicitis en epididymitis worden meestal veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis. Bij klachten altijd onderzoeken op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis (PCR). De diagnose neurolues kan pas gesteld worden na gecombineerd serologisch onderzoek van serum en liquor. Lues bij HIV-positieve patiënten vergt geen langdurigere of intensievere behandeling. Wel dient men HIV-geïnfecteerden na behandeling extra zorgvuldig te controleren. a.

Urethritis / cervicitis - Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig (in lidocaïne 1% oplossing in verband met pijnlijke injectie) - Chlamydia trachomatis azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig zwangeren azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig alternatief: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen - Lymfogranuloma venereum (proctitis) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 21 dagen alternatief: erythromycine 4 dd 500 mg p.o. gedurende 21 dagen

b.

Gedissemineerde infectie door Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 1 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen

c.

Lues (Treponema pallidum) - vroeg benzathinebenzylpenicilline 2,4 milj. IE i.m. éénmalig zwangeren benzathinebenzylpenicilline 1x per week 2,4 milj. IE i.m. gedurende 3 weken - laat latent benzathinebenzylpenicilline 1x per week 2,4 milj. IE i.m. gedurende 3 weken - neurolues benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. gedurende 14 dagen behandeling na contact arts-microbioloog / infectioloog

d.

Ulcus molle (Haemophilus ducreyi) azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig

e.

Pediculosis pubis (schaamluis) permetrine 5% crème, gedurende 10 minuten, daarna uitwassen (herhalen na 1 week)

21

f.

Herpes genitalis primaire infectie (Herpes simplex virus type 1 of 2) - indien veel klachten valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 5–10 dagen - bij recidief valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 3–5 dagen - zwangeren aciclovir 5 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen - onderhoudsbehandeling bij frequente recidieven (≥ 6/jaar) valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. maximaal 1 jaar

g.

Condylomata acuminata (Humaan papilloma virus type 6 of 11) podofyllotoxine crème 0,15% of vloeistof 0,5%, 3 opeenvolgende dagen per week, 2 dd gedurende 4 weken (gecontraïndiceerd bij zwangeren) na falen of overgevoeligheid van bovenstaande therapie imiquimod crème 5%, 3 keer per week, 1 dd (gecontraïndiceerd bij zwangeren) therapie door arts cryotherapie, electrocoagulatie, laserchirurgie

h.

22

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) antiretrovirale behandeling door HIV-behandelcentrum

11 Verloskunde en Gynaecologie a.


Candida vaginitis miconazol 1200 mg ovule éénmalig alternatief: clotrimazol 500 mg ovule éénmalig - bij vulvitis tevens, miconazol 2% crème 2 dd lokaal gedurende 14 dagen alternatief: clotrimazol 1% crème 2 dd lokaal gedurende 7 dagen - bij recidieven fluconazol 150 mg p.o. éénmalig

b.

Trichomonas vaginitis (Trichomonas vaginalis) metronidazol 2000 mg p.o. éénmalig (partner gelijktijdig behandelen) - bij onvoldoende respons metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen (partner gelijktijdig behandelen) - indien zwangerschap niet uitgesloten metronidazol bij volgende menstruatie innemen - zwangeren e metronidazol na het 1 trimester innemen

c.

Bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen

d.

Bartholinitis primair chirurgische behandeling (cave: Neisseria gonorrhoeae) indien systemische verschijnselen, dan behandelen met: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 5 dagen

e.

Endometritis (cave: Chlamydia trachomatis) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram

f.

Adnexitis / salpingitis (PID) (cave: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) - matig zieke patiënt ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o./i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o./i.v. gedurende 14 dagen - indien partner gonorroe of bij purulent ecoulement of bij ernstige symptomen doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o./i.v. gedurende 14 dagen + ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig

g.

Puerperale sepsis of septische abortus amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 7–10 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

h.

Mastitis puerperalis flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7–14 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7–14 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v.

23

i.

24

Intra-uteriene infectie bij vroegtijdig gebroken vliezen amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram

12 Botten en gewrichten a.


Osteomyelitis acuta Bij de behandeling van volwassenen met een osteomyelitis is een belangrijke plaats ingeruimd voor chirurgische behandeling, debridement en drainage. Daarnaast is het gebruik van systemische antibiotica, na het afnemen van adequaat kweekmateriaal (bloed / biopt), in hoge dosering noodzakelijk. De behandelingsduur is in het algemeen 4–6 weken. Het is aan te bevelen voor de controle van de effectiviteit van de therapie C-Reactive Protein (CRP) spiegels te bepalen. Indien de CRP-spiegel gedaald is tot beneden de 10 mg/l kan eventueel worden overgegaan op orale therapie. Verwekker onbekend flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 4–6 weken Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Staphylococcus aureus (totale duur therapie 4–8 weken) flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 2–4 weken zo mogelijk na 2 weken switch naar oraal clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 2–6 weken alternatief: flucloxacilline 4 dd 1000 mg p.o. gedurende 2–6 weken - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 1–2 milj. IE i.v. gedurende 4–6 weken zo mogelijk na 2 weken switch naar oraal amoxicilline 3 dd 1000 mg p.o. alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 4–6 weken - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. gedurende 6 weken alternatief: ciprofloxacine 3 dd 400 mg i.v. of 2 dd 750 mg p.o. gedurende 6 weken - Salmonella spp. ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 750 mg p.o. gedurende 6 weken - overige verwekkers op geleide van determinatie en antibiogram

b.

Osteomyelitis chronica Gecombineerde aanpak (primair chirurgisch en ondersteunend antimicrobieel). Therapie op basis van kweek en resistentiepatroon, in overleg met de arts-microbioloog. Therapie is langdurig intraveneus gevolgd door orale therapie.

c.

Septische artritis Bij de behandeling van (septische) artritis is een belangrijke plaats ingeruimd voor chirurgische behandeling, debridement en drainage en is een tijdig instellen van de antibiotische behandeling essentieel in verband met eventuele beschadiging van het gewricht. De behandelingsduur is in het algemeen 4–6 weken. Het is meestal mogelijk de behandeling in te stellen op geleide van het Gram-preparaat. Verwekker onbekend flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* alternatief: cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

25

Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 14 dagen gevolgd door flucloxacilline 4 dd 1000 mg p.o. gedurende 2–4 weken alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 2–4 weken - Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 7–10 dagen indien penicilline-gevoelig: benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 7–10 dagen eventueel switch naar ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. bij bewezen gevoeligheid - Gram-negatieve staven ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 6 weken alternatief: ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende 6 weken - overige verwekkers op geleide van determinatie en antibiogram d.

Lyme artritis (Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 30 dagen alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 14 dagen

e.

Gewrichtsprothese gerelateerde infecties Zie het protocol van Zimmerli et al. NEJM 2004; 351:1645-1654 Voorwaarden: - duur symptomen korter dan 3 weken - stabiel implantaat (niet loszittend) - afwezigheid van sinus / abces - gevoeligheid voor antibiotica bij micro-organismen gekweekt aan de basis van het kunstmateriaal (bij voorkeur diepe kweken onder steriele omstandigheden afgenomen, minimaal 3 stuks) I

Debridement met behoud van implantaat of one-stage revision - methicilline-gevoelige staphylokokken flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. + rifampicine 2 dd 450 mg p.o./i.v. gedurende 14 dagen gevolgd door rifampicine 2 dd 450 mg p.o. + ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o.** **duur therapie: - heup 3 maanden - knie 6 maanden - overige micro-organismen behandelen volgens het protocol van Zimmerli et al. en in overleg met de artsmicrobioloog

II

Verwijderen van prothese zonder gelijktijdige vervanging (two-stage revision) - bij hematogene verspreiding en symptomen langer dan 3 weken - instabiel implantaat - aanwezigheid van sinus / abces - resistente micro-organismen

Antimicrobiële therapie volgens het protocol van Zimmerli et al. gedurende 2–4 weken. Bij infecties met moeilijk te behandelen micro-organismen is een behandelingsduur van 6–8 weken te prefereren. Vervolgens 2 weken antimicrobiële therapie staken, gevolgd door plaatsing van gewrichtsprothese met afname van diepe kweken tijdens operatie. - geen groei - micro-organisme gekweekt

26

→ →

geen antimicrobiële therapie meer nodig antimicrobiële therapie continueren voor 3 maanden (heup) of 6 maanden (knie)

13 Huid en weke delen a.


Furunkel / karbunkel alleen antibiotische behandeling indien sterke uitgebreidheid, koorts, lokalisatie in het gelaat, gewrichtsprothese, hartklepvitium of hartklepprothese flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen

b.

Impetigo fusidinezuurcrème 3 dd, maximaal 14 dagen - bij algemeen ziek zijn of onvoldoende verbetering flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen - indien veroorzaakt door streptokokken amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen

c.

Cellulitis flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 10 dagen

d.

Erysipelas (hemolytische streptokokken groep A) feneticilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 10 dagen - indien verdenking Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen - indien recidiverend eventueel profylactisch benzathinebenzylpenicilline 1,2 milj. IE i.m. 1x per 4 weken tevens schimmelinfectie uitsluiten, zie voor behandeling hoofdstuk 18

e.

Hondenbeet / kattenbeet altijd chirurgisch behandelen amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen

f.

Mensenbeet altijd chirurgisch behandelen amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen

g.

Kattenkrabziekte (lymphadenitis door Bartonella henselae) geen antibiotische behandeling

h.

Panaritium antibiotische behandeling, op geleide van determinatie en antibiogram

27

i.

Paronychia eventueel clindamycine 3 dd 300 mg p.o. gedurende 5–7 dagen

j.

Scabiës permetrine crème 5%, éénmalig gedurende 8–12 uur (zo nodig na 1–2 weken herhalen) alternatief: ivermectine 0,2 mg/kg p.o. éénmalig - Scabiës norvegica ivermectine 0,2 mg/kg p.o. éénmalig + lokale therapie dag 1 en dag 8

k.

Erythema migrans (Lyme disease; Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen

l.

Acrodermatitis chronica atroficans (Lyme disease; Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 4 weken

m.

Herpes zoster (VZV) Ongecompliceerde Herpes zoster - zonder acute pijn en < 50 jaar geen antivirale therapie - met acute pijn en/of > 50 jaar huiduitslag sinds > 72 uur geen antivirale therapie huiduitslag sinds < 72 uur valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen Gecompliceerde Herpes zoster - in het hoofd-hals gebied (inclusief Herpes zoster oticus), meerdere dermatomen, gedissemineerde Herpes zoster, immuungecompromitteerde patiënten) aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 7 dagen alternatief: aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 7 dagen, gevolgd door valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 2–3 dagen - indien er ook sprake is van keratitis, dan tevens behandelen met oogzalf aciclovir 3% 5 dd

n.

Diabetische voet - oppervlakkig ulcus (met infectie) clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10–14 dagen - diep ulcus met infectie ciprofloxacine 2dd 750 mg p.o. + clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10–14 dagen alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10–14 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. gedurende 14 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram

28

o.

Fasciitis necroticans eerst chirurgisch behandelen Verwekker onbekend (aërobe/anaërobe mengflora, streptokokken) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - hemolytische streptokokken groep A benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. gedurende tenminste 7 dagen

p.

Gasgangreen (Clostridium perfringens) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

q.

Herpes labialis (endogeen recidief HSV-infectie) Behandeling van herpes labialis (koortslip) met lokale antivirale middelen heeft geen aantoonbaar effect en wordt niet aanbevolen.

r.

Acne vulgaris benzoylperoxide gel 5–10% lokaal of tretinoïne crème 0,05% lokaal indien onvoldoende resultaat erythromycine lotion / gel 2% lokaal. Een oraal antibioticum kan geprobeerd worden als het lokale antibioticum geen effect heeft (doxycycline 1 dd 100 mg).

29

14 Eradicatiebehandeling MRSA


Zie ‘SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers’ Lokale behandeling (eradicatie) voor ongecompliceerd MRSA dragerschap 1. 2.

3. 4.

mupirocine neuszalf 3 dd in beide neusgaten aanbrengen gedurende 5 dagen gedurende de behandeling worden huid en haren dagelijks met een desinfecterende zeep (Chloorhexidine zeep oplossing 40 mg/ml of betadine shampoo 75 mg/ml) gewassen, bij voorkeur onder de douche (niet in bad) dagelijks schoon ondergoed, schone kleding, schone washandjes en handdoeken op dag 1, 2 en 5 van de kuur beddengoed volledig verschonen. Bij het naar bed gaan dient tevens gedurende de behandeling schoon ondergoed dan wel pyjama te worden aangetrokken

Systemische behandeling (eradicatie) voor gecompliceerd MRSA dragerschap Systemische behandeling gedurende minstens 7 dagen met een combinatie van 2 middelen zoals vermeld in onderstaande tabel. De keuze wordt primair bepaald door de in vitro gevoeligheid van de betreffende MRSA. In principe wordt orale behandeling toegepast. Daarnaast dient de lokale behandeling te worden uitgevoerd. Middel 1 doxycycline 1 dd 200 mg trimethoprim 2 dd 200 mg clindamycine 3 dd 600 mg claritromycine 2 dd 500 mg ciprofloxacine 2 dd 750 mg fusidinezuur 3 dd 500 mg

30

Middel 2 eerste keus: rifampicine 2 dd 600 mg bij ongevoeligheid rifampicine: fusidinezuur 3 dd 500 mg rifampicine 2 dd 600 mg

Therapie aanbevolen

alternatief

15 Antimycobacteriële therapie a.


Infecties door typische mycobacteriën (M. tuberculosis, M. bovis) De behandeling bestaat uit een intensieve fase van twee maanden met 3 of 4 tuberculostatica en een continuatiefase van 4 maanden, waarin 2 of 3 tuberculostatica. De behandelduur is dus minimaal 6 maanden en kan langer zijn bij extrathoracale of resistente tuberculose. Behandeling van multiresistente tuberculose gebeurt in overleg met derdelijns referentiecentra. Wegens kans op neuritis optica wordt voor het starten van ethambutol oogheelkundig onderzoek aanbevolen. Leverfunctiecontrole wordt aanbevolen. e

- 1 lijns orale geneesmiddelen isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg p.o./i.v. (maximaal 300 mg) gedurende 6 maanden rifampicine 1 dd 450 mg (bij < 50 kg) en 600 mg (bij > 50 kg) p.o./i.v. gedurende 6 maanden pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg p.o. (maximaal 2000 mg) gedurende 2 maanden ethambutol 1 dd 20 mg/kg p.o. (maximaal 1600 mg) gedurende 2 maanden pyridoxine 1 dd 20 mg p.o. (ter preventie van neuropathie door INH) - therapie MDR-tuberculose (multidrug resistant) alleen in overleg met arts-microbioloog/longarts - infectie zonder ziekte (omslag Mantoux) overweeg INH-profylaxe Corticosteroiden Het gebruik van corticosteroïden als adjuvant therapie bij de behandeling van een normaal gevoelige M. tuberculosis wordt aanbevolen bij pericarditis en bij meningitis tuberculosa. - pericarditis tuberculosa week 1 t/m 4 prednison 60 mg/dag (of een equivalente dosis prednisolon), week 5 t/m 8 30 mg/dag week 9–10 15 mg/dag week 11 5 mg/dag, daarna stop - meningitis tuberculosa stadium I: Intraveneus dexamethason te beginnen in week één met 0,3 mg/kg/dag, daarna in week twee 0,2 mg/kg, gevolgd door vier weken orale behandeling te beginnen in week drie met 0,2 mg/kg, in week vier 0,1 mg/kg, in week vijf 3 mg, en uiteindelijk in week zes 2 mg. stadium II (verlaagd bewustzijn) en stadium III (coma): Intraveneus dexamethason te beginnen in week één met 0,4 mg/kg/dag, daarna verminderen met 0,1 mg/kg tot en met week vier, gevolgd door vier weken orale behandeling te beginnen in week vijf met 4 mg eenmaal daags en daarna elke week verminderen met 1 mg. b.

Infecties door atypische mycobacteriën (M. avium-intracellulare, M. kansasii) Veelal betreft het longinfecties, maar infecties door atypische mycobacteriën kunnen op vrijwel iedere plaats in het lichaam voorkomen. Infecties bij immuun-competente patiënten zijn vaak lokaal, terwijl bij immuungecompromitteerde patiënten (m.n. bij patiënten met AIDS) ook systemische infecties worden gezien. Duur van de behandeling minimaal 9–12 maanden, meestal langer. - M. avium-intracellulare claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + ethambutol 1 dd 15–20 mg/kg p.o. + rifabutin 1 dd 300 mg p.o. alternatief: claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + ethambutol 1 dd 15–20 mg/kg p.o. + ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. - M. kansasii isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg p.o./i.v. (maximaal 300 mg) rifampicine 1 dd 600 mg p.o./i.v. ethambutol 1 dd 20 mg/kg p.o. eerste 2 maanden, gevolgd door 1 dd 15 mg/kg p.o. claritromycine 2 dd 500 mg p.o. pyridoxine 1 dd 20 mg p.o. (ter preventie van neuropathie door INH)

31

16 Virale infecties a.


Herpes simplex virus (HSV) - herpes keratitis aciclovir oogzalf 3% 5 dd tot 7 dagen na genezing bij diepe infectie of immuungecompromitteerde patiënt toevoegen valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. - herpes genitalis primaire infectie (HSV type 1 of 2) indien veel klachten: valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7–10 dagen recidieven veroorzaken doorgaans niet zulke ernstige klachten bij frequente recidieven (≥ 6/jaar) profylaxe: valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. zwangeren: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen - ernstige herpes simplex infecties bij immuungecompromitteerde patiënten aciclovir 3 dd 5 mg/kg i.v. gedurende tenminste 5 dagen - herpes encefalitis aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen - herpes labialis (endogeen recidief) aciclovir crème niet geïndiceerd

b.

Varicella zoster virus (VZV) Ongecompliceerde Herpes zoster - zonder acute pijn en < 50 jaar geen antivirale therapie - met acute pijn en/of > 50 jaar huiduitslag sinds > 72 uur geen antivirale therapie huiduitslag sinds < 72 uur valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen Gecompliceerde Herpes zoster - in het hoofd-hals gebied (inclusief Herpes zoster oticus), meerdere dermatomen, gedissemineerde Herpes zoster, immuungecompromitteerde patiënten) aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 7 dagen alternatief: aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 7 dagen, gevolgd door valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 2–3 dagen - indien er ook sprake is van keratitis, dan tevens behandelen met oogzalf aciclovir 3% 5 dd

c.

Cytomegalovirus (CMV) - retinitis / oesofagitis / colitis (bij immuungecompromitteerden) ganciclovir inductie 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2–3 weken, gevolgd door ganciclovir 1 dd 5 mg/kg i.v. of valganciclovir 1 dd 900 mg p.o. alternatief: foscarnet inductie 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2–3 weken, gevolgd door foscarnet 1 dd 90 mg/kg i.v. - pneumonie ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2–3 weken

32

d.

Humaan papillomavirus (HPV type 6 en 11, condylomata acuminata) podofyllotoxine 0,15% crème, 2 dd, 3 opeenvolgende dagen per week, 4 weken e 2 keuze: imiquimod: dun laagje ’s avonds, na 6–10 uur afwassen. De behandeling voortzetten totdat de wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal 6 weken (beide bovenstaande geneesmiddelen gecontraïndiceerd bij zwangeren)

e.

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) behandeling in overleg met HIV-behandelaars

f.

Influenza A + B indien (ernstige) systemische verschijnselen oseltamivir 2 dd 75 mg p.o. gedurende 5 dagen (alleen binnen 48 uur na begin van symptomen en in overleg met arts-microbioloog)

g.

Hepatitis B virus (HBV) behandeling in overleg met de maag-darm-lever arts en/of arts-microbioloog/infectioloog

h.

Hepatitis C virus (HCV) behandeling in overleg met de maag-darm-lever arts en/of arts-microbioloog/infectioloog

33

17 Parasitaire infecties a.


Worminfecties - Ascaris lumbricoïdes (spoelworm) mebendazol 2 dd 100 mg p.o. gedurende 3 dagen (zo nodig kuur na 3 weken herhalen) - Enterobius vermicularis (aarsmade) bij recidief gezin meebehandelen mebendazol 100 mg p.o. éénmalig (na 14 dagen herhalen) - Ancylostoma duodenale / Necator americanus (mijnworm) mebendazol 2 dd 100 mg p.o. gedurende 3 dagen (zo nodig kuur na 3 weken herhalen) - Strongyloïdes stercoralis ivermectine 1 dd 0,2 mg/kg p.o. gedurende één dag of bij mislukking twee opeenvolgende dagen, nuchter in te nemen bij hyperinfectie of in geval van immuungecompromitteerden: ivermectine 1 dd 0,2 mg/kg p.o. gedurende 3 dagen tevens onderhoudsdosering 1 maal per maand 1 dosis - Trichuris trichiura (zweepworm) mebendazol 2 dd 100 mg p.o. gedurende 3 dagen (zo nodig kuur na 3 weken herhalen) - Taeniasis (lintworm) praziquantel 10 mg/kg p.o. éénmalig alternatief: niclosamide (de tabletten dienen goed gekauwd te worden!) kinderen < 2 jaar (< 11 kg) 500 mg p.o. éénmalig kinderen 2–6 jaar (11-34 kg) 1000 mg p.o. éénmalig kinderen > 6 jaar (> 34 kg) 1500 mg p.o. éénmalig volwassene 2000 mg p.o. éénmalig - Hymenolepis nana (dwerglintworm) praziquantel 25 mg/kg p.o. éénmalig - Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma intercalatum praziquantel 40 mg/kg p.o. éénmalig - Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi praziquantel 2 dd 30 mg/kg p.o. gedurende 1 dag met tussentijd van 4 uur - Katayama syndroom (acute schistosomiasis) praziquantel 2 dd 20 mg/kg p.o. + prednisolon 2 dd 60 mg p.o. gedurende 3 dagen na 3–6 maanden: praziquantel 40 mg/kg p.o. gedurende 3 dagen - Echinococcose albendazol 2 dd 400 mg p.o. in combinatie met chirurgie altijd in overleg met arts-microbioloog

b.

34

Protozoaire infecties van de darm Apathogene darmprotozoa zijn Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii en Chilomastix mesnili. Behandeling is niet nodig.

- Amoebendysenterie (Entamoeba histolytica) metronidazol 3 dd 750 mg p.o. gedurende 5 dagen gevolgd door clioquinol* 3 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen (gecontraïndiceerd bij zwangeren) - Amoebenabces (meestal lever) zie amoebendysenterie, zo nodig 10 dagen behandelen. - Entamoeba histolytica cysten dragerschap clioquinol* 3 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen (gecontraïndiceerd bij zwangeren) * clioquinol is niet uit voorraad leverbaar, gaarne overleg met de ziekenhuisapotheker personen die teruggaan naar een gebied met een hoge prevalentie van cystedragers, niet behandelen - Giardia lamblia symptoomloos dragerschap komt veel voor en behoeft geen behandeling metronidazol 1 dd 2000 mg p.o. gedurende 3 dagen soms zijn meerdere kuren noodzakelijk - Blastocystis hominis (pathogeniciteit staat ter discussie) specifieke therapie is niet voorhanden - Dientamoeba fragilis (pathogeniciteit staat ter discussie) specifieke therapie is niet voorhanden c.

Malaria Plasmodium falciparum (malaria tropica) - niet-ernstige malaria tropica: parasitaemie < 2% én geen delingsvormen én geen complicaties* atavaquone/proguanil (Malarone®) 1 dd 1000/400 mg p.o. gedurende 3 dagen alternatief: mefloquine 20–25 mg/kg p.o. in 2 giften met een 6–8 uur interval alleen patiënten uit Noord-Afrika, Midden-Oosten en Midden-Amerika kunnen nog worden behandeld met chloroquine base totale dosis 25 mg/kg p.o. in 3 dagen dag 1: 10 mg/kg p.o. dag 2: 10 mg/kg p.o. dag 3: 5 mg/kg p.o. - ernstige malaria tropica: parasitaemie ≥ 2% en/of één of meer complicaties* artesunaat 2,4 mg/kg i.v. als bolus op tijdstip 0, 12, 24, 48 en 72 uur gevolgd door atavaquone/proguanil (Malarone®) 1 dd 1000/400 mg p.o. gedurende 3 dagen alternatief: kinine hydrochloride oplaaddosis 20 mg/kg (maximaal 1800 mg) i.v. in 4 uur (goed gecontroleerd infuus), gevolgd door kinine hydrochloride 30 mg/kg (maximaal 1800 mg) i.v. per 24 uur via goed gecontroleerd infuus kinine altijd combineren met: - bij kinderen < 8 jaar clindamycine 2 dd 10 mg/kg p.o. gedurende 4 dagen - bij kinderen > 8 jaar doxycycline 1 dd 3 mg/kg p.o. gedurende 7 dagen - bij volwassenen doxycycline 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen Tijdens de zwangerschap kunnen alléén chloroquine, kinine en clindamycine worden gebruikt Voor malaria tropica tijdens zwangerschap gaarne overleg met arts-microbioloog *Complicaties braken, cerebrale verschijnselen, respiratoire problemen, shock, Hb <3 mmol/l, acidose, kreatinine >265 µmol/l glucose <2.2 mmol/l, difuus intravasale stolling, hemoglobinurie

35

Controle op effectiviteit Resistentie tegen bestaande medicatie wordt een steeds groter probleem. Controle met microscopie is e daardoor noodzakelijk. Controleer de 1 week dagelijks tot het verdwijnen van de parasieten en daarna wekelijks gedurende 3 weken. Nabehandeling met primaquine is niet nodig, omdat bij P. falciparum hypnozoïeten ontbreken Plasmodium vivax, Plasmodium ovale (malaria tertiana) chloroquine base totale dosis 25 mg/kg in 3 dagen dag 1: 10 mg/kg p.o. dag 2: 10 mg/kg p.o. dag 3: 5 mg/kg p.o. om de leverstadia (hypnozoïeten) te doden behandeling altijd laten volgen door primaquine base 1 dd 30 mg p.o. gedurende 2 weken (cave gecontraïndiceerd bij G6PD deficiëntie) voor Zuidoost-Azië kan een kuur van 3 weken nodig zijn. Bij chloroquine resistente P. vivax: vooral voorkomend in Zuidoost-Azië, met name West-Papoea (Irian Jaya) en Papoea-Nieuw-Guinea mefloquine 15 mg/kg p.o. éénmalig gevolgd door primaquine (zie boven) Plasmodium malariae (malaria quartana) chloroquine base totale dosis 25 mg/kg in 3 dagen dag 1: 10 mg/kg p.o. dag 2: 10 mg/kg p.o. dag 3: 5 mg/kg p.o. nabehandeling met primaquine is niet nodig omdat bij P. malariae hypnozoïeten ontbreken. d.

Toxoplasma encephalitis (HIV-positieve patiënt) sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., gevolgd door 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1–2 weken na verdwijnen symptomen, gevolgd door levenslange suppressiebehandeling

e.

Toxoplasma choreoretinitis (immuun-competente patiënt) sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., daarna: 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1–2 weken na verdwijnen symptomen

f.

Scabiës permetrine crème 5%, éénmalig gedurende 8–12 uur (zo nodig na 1–2 weken herhalen)

g.

Hoofdluis permetrine lotion 1%, éénmalig, zo nodig na 1–2 weken herhalen in combinatie met kammen met luizenkam

h.

Cryptosporidium parvum behandeling alleen bij immuungecompromitteerden paromomycine 2 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen + azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 4 weken gevolgd door paromomycine 2 dd 1000 mg p.o.

i.

Cyclospora cayetanensis - immuuncompetente patiënt cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij immuungecompromitteerden cotrimoxazol 2 dd 1920 mg p.o. gedurende 10 dagen gevolgd door cotrimoxazol 1 dd 960 mg p.o. 3x per week

36

j.

Isospora belli cotrimoxazol 2 dd 1920 mg p.o. gedurende 10 dagen gevolgd door cotrimoxazol 1 dd 960 mg p.o. 3x per week

k.

Microsporidiosis albendazol 2 dd 400 mg p.o. gedurende 2 weken

18 Gist- en schimmelinfecties a.


Vasculaire catheter gerelateerde infecties - catheterinfectie Candida spp. zonder positieve bloedkweken e caspofungine 1 dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 7 dagen bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid e fluconazol 1 dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 7 dagen - catheterinfectie Candida spp. met positieve bloedkweken zie voor behandeling sepsis Candida spp.

b.

Sepsis Candida spp. e caspofungine 1 dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 2 weken bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 2 weken voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid e fluconazol 1 dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 2 weken

c.

Cryptokokken meningitis liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag + flucytosine* 4 dd 25 mg/kg i.v./p.o. gedurende 2 weken gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 8 weken alternatief: fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 10 weken * Neem bij starten van flucytosine contact op met de ziekenhuisapotheker in verband met bloedspiegelcontrole Immuungecompromitteerde patiënten onderhoudsbehandeling fluconazol 1 dd 200 mg p.o.

d.

Otitis externa door schimmels miconazol oordruppels 2% FNA 3 dd lokaal gedurende 7 dagen + eventueel hydrocortison crème 1% 3 dd lokaal gedurende 7 dagen

e.

Keratitis - gisten amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (oppervlakkig) amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (diep) amfotericine B oogdruppels 0,15% + liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag (in overleg met ziekenhuisapotheker)

37

f.

Rhinocerebrale mucormycose / aspergillose (Rhizopus spp., Mucor spp., Aspergillus spp.) liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende ≥ 2 maanden in combinatie met chirurgische behandeling

g.

Stomatitis (gisten) - geen HIV-infectie miconazol orale gel 4 dd 1 maatlepel p.o. gedurende 7 dagen alternatief: fluconazol 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij HIV-infectie / immuungecompromitteerde patiënten stomatitis fluconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen oesofagitis fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 7 dagen afhankelijk van immuunstatus onderhoud

h.

Oesofagitis (gisten) fluconazol eerste dag 1 dd 400 mg p.o. daarna 1 dd 200 mg p.o.

i.

Pneumonie verwekker bekend - Aspergillus spp. voriconazol, eerste dag 2 dd 400 mg p.o. gevolgd door 2 dd 200 mg p.o. gedurende 4–6 weken alternatief: liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende 30–60 minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende 4 weken

j.

Candida vaginitis miconazol 1200 mg ovule éénmalig alternatief: clotrimazol 500 mg ovule éénmalig - bij vulvitis tevens, miconazol 2% crème 2 dd lokaal gedurende 14 dagen alternatief: clotrimazol 1% crème 2 dd lokaal gedurende 7 dagen - bij recidieven fluconazol 150 mg p.o. éénmalig

k.

Huid en weke delen - Tinea capitis / barbae lokaal miconazol crème 2% zolang laesie zichtbaar + itraconazol 1 dd 100 mg p.o. gedurende 2 weken - Tinea corporis / pedis / manum lokaal miconazol crème 2% - Tinea unguium vingers terbinafine 1 dd 250 mg p.o. zolang laesie zichtbaar (6 weken) alternatief: itraconazol 1 dd 200 mg p.o. zolang laesie zichtbaar (6 weken) - Tinea unguium tenen terbinafine 1 dd 250 mg p.o. zolang laesie zichtbaar (3 maanden) alternatief: itraconazol pulstherapie 2 dd 200 mg p.o. gedurende 1 week gevolgd door 3 weken niet (3–6 maanden) overleg met ziekenhuisapotheker indien patiënt maagzuurremming gebruikt

l.

Intertrigo miconazol crème 2% zolang laesie zichtbaar

38

m.

Eczema seborrhoicum ketoconazol hoofdgel 20 mg/ml minimaal 2 maal per week zolang er klachten zijn

n.

Pityriasis versicolor (Malassezia furfur) miconazol crème 2% gedurende 5 dagen - bij recidieven itraconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen

39

19 Infecties bij kinderen


In dit hoofdstuk staat de EMPIRISCHE THERAPIE voor infecties op de kinderleeftijd beschreven. De doseringstabel staat achterin dit hoofdstuk.

1.

Sepsis

a.

Sepsis Het sepsis syndroom is een ten gevolge van de aanwezigheid van bacteriën en/of de door hen geproduceerde toxinen duidelijk omschreven klinisch syndroom. Belangrijk zijn symptomen van infectie zoals hypo / hyperthermie, tachypnoe en tachycardie en kenmerken van verminderde orgaandoorbloeding of orgaanfunctie (bv lactaatacidemie, hypoxie). Bij pasgeborenen zijn de verschijnselen vaak aspecifiek. Na afname van kweken (bloed, liquor en urine) wordt, afhankelijk van leeftijd, gestart met de hieronder beschreven antibiotica. Bij sepsis met een bekende verwekker wordt na vaststelling van de antibiogram voor antibiotica gericht behandeld. De duur van de antibiotische behandeling is afhankelijk van de verwekker. Verwekker onbekend < 1 maand cefotaxim i.v. + amoxicilline i.v. alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur i.v. + tobramycine i.v. 1 maand – 10 jaar ceftriaxon i.v. > 10 jaar cefuroxim i.v. + tobramycine i.v. NB: bij verdenking anaërobe infectie (buikproblematiek) wordt metronidazol toegevoegd Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker (bij patiënten met duidelijk focus; zie orgaandiagnose voor therapieduur) - Escherichia coli en andere Enterobactereaciae < 1 maand cefotaxim i.v. gedurende 2 weken > 1 maand ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline i.v. gedurende 10 dagen - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 10 dagen - Listeria monocytogenes amoxicilline i.v. gedurende 2 weken + tobramycine i.v. gedurende 3 dagen - Neisseria meningitidis benzylpenicilline i.v. gedurende 7 dagen - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 2 weken - Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken, GBS) benzylpenicilline i.v. gedurende 10 dagen - Streptokokken (groep A en pneumoniae) benzylpenicilline i.v. + eventueel clindamycine bij toxic shock syndroom gedurende 7 dagen - Anaërobe bacteriën (o.a. Bacteroides spp.) metronidazol i.v. gedurende 2 weken - Enterococcus faecalis amoxicilline i.v. gedurende 2 weken

40

b.

Neutropenie en koorts 9 Koorts is bij patiënten met granulocytopenie (< 0,5 x 10 /l) of granulocytengetal minder dan 9 1 x 10 /l met snel te verwachten verdere daling een alarmteken. Van deze populatie heeft circa 70% een bacteriële infectie en 10 à 20% bacteriemie. Verwekker onbekend - patiënten zonder centrale lijn (of port-a-cath) ceftazidim i.v. + tobramycine i.v.* - patiënten met centrale lijn (of port-a-cath) ceftazidim i.v. + vancomycine i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

2.

Centraal zenuwstelsel

a.

Meningitis Een pasgeborene met meningitis is meestal tijdens de partus besmet door bacteriën die afkomstig zijn uit de darm of vagina van de moeder, zoals Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (GBS), in zeldzame gevallen Listeria monocytogenes. Bij oudere kinderen zijn de voornaamste verwekkers Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae.


Aanvullende behandeling met dexamethason verkleint het risico op restverschijnselen bij infectie met Haemophilus influenzae type B: tevens vermindert dexamethason de kans op ernstige gehoorstoornissen bij pneumokokkenmeningitis mits vroeg toegediend. Op basis van deze gegevens is het advies: dexamethason 4 dd 0,15 mg/kg gedurende 4 dagen (gecontraïndiceerd bij kinderen < 2 maanden) met de startdosis vooraf of gelijk met het toedienen van antibiotica Verwekker onbekend < 1 maand cefotaxim i.v. + amoxicilline i.v. 1 maand – 10 jaar ceftriaxon i.v. > 10 jaar benzylpenicilline i.v. Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Escherichia coli en andere Enterobactereaciae < 1 maand cefotaxim i.v. gedurende 3 weken > 1 maand ceftriaxon i.v. gedurende 3 weken - Haemophilus influenzae amoxicilline i.v. gedurende 10 dagen aanpassen op geleide van antibiogram - Listeria monocytogenes amoxicilline i.v. gedurende 2 weken + tobramycine i.v. gedurende 3 dagen - Neisseria meningitidis benzylpenicilline i.v. gedurende 7 dagen Voor chemoprofylaxe zie hoofdstuk 21.6 ‘Profylaxe meningokokken meningitis’. Chemoprofylaxe is geïndiceerd voor gezinsleden en zeer nauwe contacten. Verblijf met de patiënt minimaal 4 uur gedurende tenminste 5 dagen van de afgelopen 7 dagen. - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 3 weken

41

- Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken, GBS) benzylpenicilline i.v. gedurende 3 weken - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline i.v. gedurende 10 dagen - Vroege neuroborreliose (< 1 jaar van ECM of klachten) ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken - Late (chronische) neuroborreliose (> 1 jaar van ECM of klachten + met of zonder pleiocytose) ceftriaxon i.v. gedurende 4 weken - Verdenking primaire Herpes meningo-encefalitis aciclovir i.v. gedurende 3 weken b.

Hersenabces Verwekkers zijn o.a. streptokokken, Bacteroïdes spp. en Enterobacteriaceae. Zodra de klinische toestand van de patiënt het toelaat kan de neurochirurg zorgdragen voor aspiratie en drainage van het abces, waarbij materiaal voor kweek wordt ingezet. Bij elke patiënt met een hersenabces moet goed focusonderzoek worden uitgevoerd. Verwekker onbekend - geen trauma of operatie < 1 maand cefotaxim i.v. + metronidazol i.v. gedurende 6 weken > 1 maand ceftriaxon i.v. + metronidazol i.v. gedurende 6 weken - na trauma of operatie ceftazidim i.v. + flucloxacilline i.v. gedurende 6 weken alternatief: ceftriaxon i.v. + flucloxacilline i.v. gedurende 6 weken - chronische looporen (denk aan o.a. Pseudomonas aeruginosa) ceftazidim i.v. + metronidazol i.v. gedurende 6 weken Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterobacteriaceae ceftriaxon i.v. gedurende 6 weken - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. + rifampicine i.v. gedurende 4–6 weken

c.

Shunt infectie (secundaire meningitis) Bij een infectie van liquordrain of -shunt is externalisering of verwijdering van het kunststofmateriaal gedurende enige tijd vaak de enige oplossing. Eventueel intraventriculaire (intrathecale) toediening van antibacteriële middelen in overleg met de arts-microbioloog. Verwekker onbekend vancomycine i.v.* + rifampicine i.v.

42

Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. + rifampicine i.v. gedurende tenminste 2 weken*** - Staphylococcus epidermidis vancomycine i.v.* + rifampicine i.v. gedurende 2 weken*** - Gram-negatieve micro-organismen op geleide van antibiogram * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels *** N.B. duur van de behandeling houdt rekening met het tijdstip van negatieve liquorkweek en i.o.m. arts-microbioloog/infectioloog.

3.

Oogheelkunde


Verwekkers van preseptale en orbitale cellulitis zijn onder andere Haemophilus influenzae, streptokokken (pneumoniae en groep A), Moraxella catarrhalis en Staphylococcus aureus. Cellulitis orbitae is bij kinderen regelmatig een complicatie van een acute ethmoiditis. De behandeling is afhankelijk van het stadium (I-V) volgens Chandler en wel of niet visusstoornis of beperkingen in oogbeweging. Dus controle oogarts en KNO-arts is nodig voor stadiering, monitoring en zonodig chirurgische behandeling! a.

Preseptale- / orbitale cellulitis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 7 dagen

b.

Endophthalmitis (postoperatief / posttraumatisch) en penetrerend oogtrauma Duur therapie op geleide van klinisch beeld - intraveneus kinderen vancomycine i.v.* + ceftazidim i.v. - subconjunctivaal 1 vancomycine 25 mg injectie + ceftazidim 100 mg injectie - intravitreaal (bij verhoogd risico endophthalmitis zoals bij glasvocht verlies) 1 vancomycine 1 mg injectie + ceftazidim 2,25 mg injectie - lokaal 1 vancomycine 5% oogdruppels + tobramycine 0,3% oogdruppels * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 1 product niet op voorraad, gaarne overleg met ziekenhuisapotheker

c.

Conjunctivitis neonatorum - Neisseria gonorrhoeae (2–5 dagen postpartum) cefotaxim éénmalig 100 mg/kg - Chlamydia trachomatis (> 5 dagen postpartum) claritromycine p.o. gedurende 14 dagen

d.

Conjunctivitis na neonatale leeftijd Verwekker onbekend fusidinezuur ooggel 1% 4–6 dd 1 druppel alternatief: polymyxine B / trimethoprim oogdruppels 10.000 IE/1mg per ml 4–6 dd 1 druppel

43

e.

Virale keratoconjunctivitis - Herpes simplex virus aciclovir oogzalf 3% 5 dd bij immuungecompromitteerde kinderen plus systemische valaciclovir gedurende 10 dagen - Herpes ophthalmicus aciclovir oogzalf 3% 5 dd + valaciclovir p.o. gedurende 7–10 dagen

4.

Oor, neus en sinussen


Infecties van oor en sinussen behoeven in een groot deel van de gevallen geen antibiotische behandeling. De verwekkers van acute mastoïditis zijn onder andere streptokokken (groep A en pneumoniae) en in mindere mate Haemophilus influenzae en staphylokokken. a.

Acute mastoïditis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 10 dagen

b.

Acute otitis media < 3 maanden

amoxicilline p.o. gedurende 5 dagen

> 3 maanden

geen antibiotica geïndiceerd

bij afwijkend beloop (toenemend ziek zijn, slechter drinken, toenemende oorpijn of bij geen verbetering na drie dagen) amoxicilline p.o. gedurende 5 dagen c.

Chronische oorontsteking (chronische otorrhoe, o.a. Pseudomonas aeruginosa en S. aureus) Empirische antibiotica niet geïndiceerd. Bij otorrhoe door chronisch secernerende otitis media na trommelvliesbuisjes of trommelvliesperforatie dient behandeling met oordruppels de voorkeur boven systemische antibiotica. Wegens ototoxiciteit moeten oordruppels maximaal 2 weken gegeven worden. Voorkeur voor lokale oordruppels Otosporin® 3 dd 3 g.t.t. gedurende 7–14 dagen Sofradex® 3 dd 3 g.t.t. gedurende 7–14 dagen Terra-Cortril + Polymyxine B® 3 dd 3 g.t.t. gedurende 7–14 dagen

5.

Mond en bovenste luchtwegen


Minstens 70% van de keelontstekingen heeft een virale oorsprong. Infecties met groep A streptokokken maken ongeveer 15 à 20% van het totaal uit. Epiglottitis wordt m.n. veroorzaakt door Haemophilus influenzae. a.

Epiglottitis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 7 dagen

b.

Tonsillitis / faryngitis feneticilline p.o. gedurende 10 dagen Alleen antibiotica voorschrijven bij ernstige keelinfectie (algemeen ziek zijn, heftige keel- en slikklachten), peritonsillair infiltraat, abcederende lymfadenitis of roodvonk.

44

6.

Onderste luchtwegen


Het merendeel van de infecties van lagere luchtwegen is van virale oorsprong, m.n. op peuter- en kleuterleeftijd, en geneest spontaan. Bacteriële infecties vereisen in de regel antibiotische therapie. Bij kinkhoest is dit alleen zinvol in het begin van de ziekte. Hoewel er verschillen bestaan tussen een zogenaamde typische (lobaire) en atypische pneumonie met betrekking tot epidemiologie, kliniek, radiologische bevindingen en verwekkers is dit onderscheid niet absoluut. a.

Pneumonie (ambulante behandeling) > 1 maand – < 5 jaar amoxicilline p.o. gedurende 5 dagen > 5 jaar azithromycine p.o. gedurende 3 dagen alternatief: amoxicilline p.o. gedurende 5 dagen

b.

Pneumonie (klinische behandeling) < 1 maand cefotaxim i.v. + amoxicilline i.v. gedurende 5–7 dagen > 1 maand – < 5 jaar amoxicilline i.v. gedurende 5–7 dagen > 5 jaar amoxicilline i.v. gedurende 5–7 dagen en eventueel azitromycine p.o. gedurende 3 dagen

c.

Aspiratie pneumonie buiten het ziekenhuis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 7 dagen

d.

Aspiratie pneumonie in de kliniek ontstaan amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende tenminste 7 dagen + tobramycine i.v. gedurende tenminste 5 dagen

e.

Kinkhoest (Bordetella pertussis) claritromycine p.o. gedurende 5–7 dagen

f.

Longabces clindamycine i.v. duur afhankelijk van kliniek en thoraxbeeld

g.

Pleura empyeem amoxicilline/clavulaanzuur i.v.

h.

Tuberculose bij kinderen - latente tuberculose infectie (LTBI) isoniazide (INH) p.o. gedurende 6 maanden - actieve long tuberculose initiatiefase isoniazide p.o. + rifampicine p.o. + pyrazinamide p.o. gedurende 2 maanden + eventueel ethambutol p.o. (bij verdenking op resistentie van andere middelen) continuatiefase isoniazide p.o. + rifampicine p.o. gedurende nog 4 maanden

45

7.

Endocarditis therapie


Streptokokken (o.a. viridans-groep, groep D) en staphylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve staphylokokken) zijn de belangrijkste verwekkers. Bij verdenking op bacteriële endocarditis neemt men 3 bloedkweken af met een uur tussenruimte; als na 24 uur nog geen groei is opgetreden, wordt de cyclus herhaald. De behandeling bestaat uit het langdurig toedienen van twee synergistisch werkende antibiotica in hoge dosering. Verwekker onbekend - acuut begin en fulminant beloop en normale klep (Staphylococcus aureus) flucloxacilline i.v. + gentamicine i.v.* - subacuut begin en langdurig beloop en normale klep (streptokokken) benzylpenicilline i.v. + gentamicine i.v.* - indien geïmplanteerd vreemd materiaal en homografts ceftriaxon i.v. + vancomycine i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterococcus spp. amoxicilline i.v. gedurende 6 weken + gentamicine i.v.* gedurende 2 weken - Streptococcus viridans benzylpenicilline i.v. gedurende 4 weken + gentamicine i.v.* gedurende 2 weken - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 6 weken + gentamicine i.v.* gedurende 2 weken - coagulase-negatieve staphylokokken vancomycine i.v.* gedurende 6 weken + rifampicine i.v. gedurende 2 weken * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

8.

Maag, darm en abdomen


Acute gastro-enteritis bij kinderen wordt meestal veroorzaakt door virussen en behoeft alleen symptomatische therapie. Antimicrobiële behandeling bij niet-virale gastro-enteritiden is alleen geïndiceerd als de therapie het ziektebeloop gunstig kan beïnvloeden of ernstige gevolgen kan voorkomen of op epidemiologische gronden. Men kan primaire (o.a. bij chronische leverziekte en nefrotisch syndroom) en secundaire (o.a. door perforatie bij appendicitis, postoperatief) peritonitis onderscheiden. Primaire peritonitis wordt voornamelijk door streptokokken veroorzaakt en soms door Gram-negatieve micro-organismen. Bij secundaire peritonitis zijn meestal meerdere soorten bacteriën aanwezig; E. coli en andere Enterobacteriaceae, anaëroben (o.a. Bacteroides fragilis) en streptokokken. a.

Gastro-enteritis - algemeen geen antibiotische behandeling - verdenking salmonella sepsis < 1 maand cefotaxim i.v. gedurende 7 dagen > 1 maand ceftriaxon i.v. gedurende 7 dagen - verdenking salmonellose (< 3 maanden) cefotaxim i.v. gedurende 7 dagen alternatief: cotrimoxazol i.v. gedurende 7 dagen (gecontraïndiceerd bij kinderen < 1 maand)

46

- verdenking salmonellose (> 3 maanden) geen antibiotische behandeling b.

Peritonitis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. + tobramycine i.v. gedurende 3 dagen op geleide kliniek eventueel verlengen

c.

Helicobacter pylori protonpompremmer 1–2 mg/kg/dag 1 dd p.o. + claritromycine p.o. + amoxicilline p.o. gedurende 7 dagen

d.

Necrotiserende enterocolitis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. + tobramycine i.v.*

e.

Cholangitis amoxicilline/clavulaanzuur i.v. + tobramycine i.v.* gedurende 14 dagen

f.

Giardia lamblia metronidazol 1 dd 50 mg/kg p.o. gedurende 3 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

9.

Nieren en urinewegen


Urineweginfecties moeten vroegtijdig worden gediagnostiseerd en behandeld om zo mogelijk schade aan nieren te voorkomen. Bij jonge kinderen staan aspecifieke symptomen zoals koorts, voedingsproblemen en prikkelbaarheid vaak op de voorgrond. De gouden standaard voor het vaststellen van een urineweginfectie is via een steriele wijze (blaascatheter of blaaspunctie) de urinekweek afnemen. De afwezigheid van leukocyturie sluit een urineweginfectie niet uit. Vooral bij recidief infecties neemt het aantal leucocyten af. a.

Pyelonefritis Verwekker onbekend < 1 maand

> 1 maand

cefotaxim i.v. gedurende 10 dagen alternatief: amoxcilline/clavulaanzuur i.v. (+ eventueel tobramycine i.v.*) gedurende 10 dagen ceftriaxon i.v. gedurende 10 dagen alternatief: amoxcilline/clavulaanzuur i.v. (+ eventueel tobramycine i.v.*) gedurende 10 dagen

* vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker opgeleide van antibiogram gedurende 10–14 dagen b.

Cystitis amoxcilline/clavulaanzuur p.o. gedurende 3 dagen alternatief: cotrimoxazol p.o. gedurende 3 dagen (gecontraïndiceerd bij kinderen < 1 maand) NB: Voor starten van therapie dient altijd een urinekweek te worden ingezet. Cystitis onstaat bij meisjes in de schoolgaande leeftijd vaak secundair aan blaasfunctiestoornissen. Bij recidiverende cystitiden dient verwijzing naar e de 2 lijn plaats te vinden.

47

10.

Botten en gewrichten


Osteomyelitis kan genezen met uitsluitend antibiotische therapie, mits therapie wordt begonnen voordat uitgebreide botnecrose is opgetreden. Gestart dient te worden met hoge doses antibiotica. De pijlers van de therapie bij bacteriële artritis worden gevormd door antibiotica, drainage en rust. Continue drainage kan zijn aangewezen bij artritis van heup en schouder. Met name artritis van de heup vergt vaak langdurige therapie. Bij een spondylodiscitis en bovenstaande infecties kan men, indien de CRP gedaald is tot beneden 10 mg/l, na 10 dagen intraveneuze therapie eventueel overgaan op orale behandeling. a.

Osteomyelitis Verwekker onbekend < 1 jaar amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 4 weken + tobramycine i.v.* gedurende 5 dagen > 1 jaar flucloxacilline i.v. 4 weken + eventueel tobramycine i.v.* gedurende eerste 5 dagen postoperatief flucloxacilline i.v. + tobramycine i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 4 weken - Streptokokken (groep A en pneumoniae) benzylpenicilline i.v. gedurende 4 weken

b.

Septische artritis Indien mogelijk altijd voor start van behandeling materiaal (gewrichtspunctaat, bloedkweek) voor gram-preparaat en kweek afnemen. Parenterale therapie zal vaak na 5–7 dagen (afhankelijk van kliniek en CRP) en na bekend worden van de kweekuitslagen omgezet worden in een oraal alternatief. Verwekker onbekend < 1 jaar amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 4 weken + tobramycine i.v.* gedurende 5 dagen > 1 jaar flucloxacilline i.v. 4 weken + eventueel tobramycine i.v.* gedurende eerste 5 dagen postoperatief flucloxacilline i.v. + tobramycine i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 3 weken - Streptokokken benzylpenicilline i.v. gedurende 3 weken

c.

Spondylodiscitis Behandeling van spondylodiscitis bij kinderen, anders dan bij volwassenen, is gewoonlijk symptomatisch (pijnstilling, evt. korset). Antibiotica niet standaard, in overleg met arts-microbioloog, kinderarts-infectioloog en orthopeed. - Staphylococcus aureus flucloxacilline i.v. gedurende 4 weken

48

11.

Huid en weke delen

a.

Furunkel (neus) flucloxacilline p.o. gedurende 7 dagen


Profylaxe bij recidiverende furunkels: hoofdstuk 22.2 b.

Impetigo bulleus (S. aureus) of impetigo (groep A streptokokken) - geringe infectie fusidinezuur of mupirocine zalf lokaal, 2 dd gedurende 5 dagen - uitgebreider flucloxacilline i.v. gedurende 5–7 dagen

c.

Erysipelas feneticilline p.o. gedurende 10 dagen

d.

Cellulitis / flegmone (groep A streptokokken, S. aureus) amoxicilline/clavulaanzuur i.v. gedurende 7 dagen

e.

Hondenbeet / kattenbeet overweeg chirurgisch behandelen (debridement), soms is antibiotische profylaxe nodig amoxicilline/clavulaanzuur p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine p.o. gedurende 7 dagen

f.

Mensenbeet overweeg chirurgisch behandelen amoxicilline/clavulaanzuur p.o. gedurende 7 dagen

g.

Kattenkrabziekte (lymphadenitis door Bartonella henselae) in principe geen antibiotische behandeling - bij ernstige infectie azitromycine i.v. + eventueel rifampicine i.v.

h.

Tinea capitis lokaal wassen met povidon-joodshampoo (betadine) + itraconazol gedurende 4 weken

i.

Tinea corporis / pedis / manum lokaal miconazol crème 2%, eventueel bij uitgebreide laesie itraconazol toevoegen gedurende 2 weken

j.

Eczema seborrhoicum ketoconazol hoofdgel 20 mg/g 2 maal per week, eventueel toevoegen van een corticosteroïdlotion op niet behaarde plaatsen kan een lokaal corticosteroïd worden gebruikt

k.

Staphylococcal scalded skin syndrome (S. aureus) flucloxacilline i.v. gedurende 7 dagen overleg met dermatoloog over lokale huidbehandeling. Goede pijnbestrijding!

l.

Necrotiserende fasciitis onbekende verwekker benzylpenicilline i.v. + clindamycine i.v. + tobramycine i.v.

49

12.

Andere belangrijke infecties bij kinderen

a.

Lymeziekte (Borrelia burgdorferi) - Erythema chronicum migrans (ECM) of Borrelia lymfocytoom (weefsel infectie) < 9 jaar: amoxicilline p.o. gedurende 2 weken alternatief: azitromycine p.o. gedurende 5 dagen


> 9 jaar: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: amoxicilline p.o. gedurende 14 dagen alternatief: azitromycine p.o. gedurende 5 dagen b.

Neuroborreliose (pijnlijke meningoradiculitis, perifere facialis parese met pleiocytose, uitval hersenzenuwen) - Vroege neuroborreliose (< 1 jaar van ECM of klachten) < 9 jaar: ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken alternatief: benzylpenicilline 200.000–400.000 IE/kg/dag in 6 doses i.v. gedurende 2 weken > 9 jaar: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 2 weken alternatief: benzylpenicilline 4 dd 3–4,5 milj. IE i.v. gedurende 2 weken alternatief: doxycycline 2 dd 200 mg p.o. gedurende 3 weken - Lyme facialis parese zonder pleiocytose < 9 jaar: amoxicilline p.o. gedurende 2 weken > 9 jaar: doxycycline p.o. gedurende 2 weken - Late (chronische) neuroborreliose (> 1 jaar van ECM of klachten + met of zonder pleiocytose) ceftriaxon i.v. gedurende 4 weken

c.

Lyme artritis (zonder neuroborreliose) < 9 jaar: amoxicilline p.o. gedurende 4 weken alternatief: ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken > 9 jaar: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 4 weken alternatief: ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken

d.

Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose anders dan neuroborreliose < 9 jaar: amoxicilline p.o. gedurende 4 weken alternatief: ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken > 9 jaar: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 3 weken alternatief: ceftriaxon i.v. gedurende 2 weken

50

13.

Dosering antibacteriële middelen


Zie ‘www.kinderformularium.nl’ voor meer details 1. intraveneuze dosering bij kinderen jonger dan 1 week met normale nierfunctie / 24 uur geboortegewicht

in aantal

geboortegewicht

aantal

< 2000 gr

doses

> 2000 gr

doses

amoxicilline - niet meningitis

50 mg/kg

2

75mg/kg

3

100 mg/kg

2

150 mg/kg

3

50/5 mg/kg

2

75/7,5 mg/kg

3

50.000 E/kg

2

75.000 E/kg

3

100.000 E/kg

2

150.000 E/kg

3

cefotaxim

50 mg/kg

2

100 mg/kg

2

ceftriaxon

50 mg/kg

1

50 mg/kg

1

ceftazidim

50 mg/kg

2

100 mg/kg

2

cefuroxim

50 mg/kg

2

75 mg/kg

3

clindamycine

10 mg/kg

2

15 mg/kg

3

flucloxacilline

50 mg/kg

2

75 mg/kg

3

gentamicine*

geen onderscheid naar geboortegewicht

1

5 mg/kg

1

- meningitis amoxicilline/clavulaanzuur benzylpenicilline - niet meningitis - meningitis

GA < 32 weken 5 mg/kg/48 uur GA 32-37 weken 5 mg/kg/36 uur GA > 37 weken 5 mg/kg/24 uur meropenem

40 mg/kg

2

40 mg/kg

2

metronidazol

15 mg/kg

2

15 mg/kg

2

tobramycine*

geen onderscheid naar geboortegewicht

1

5 mg/kg

1

2

20 mg/kg

2

GA < 32 weken 5 mg/kg/48 uur GA 32-37 weken 5 mg/kg/36 uur GA > 37 weken 5 mg/kg/24 uur vancomycine*

20 mg/kg

* NB. Bij tobramycine, gentamicine en vancomycine bloedspiegels bepalen

2. intraveneuze dosering bij kinderen tussen 1 en 4 weken met normale nierfunctie / 24 uur geboortegewicht

in aantal

geboortegewicht

aantal

< 2000 gr

doses

> 2000 gr

doses

amoxicilline - niet meningitis - meningitis amoxicilline/clavulaanzuur

75 mg/kg

3

100 mg/kg

4

150 mg/kg

3

200 mg/kg

4

75/7,5 mg/kg

3

100/10 mg/kg

4

benzylpenicilline

51

- niet meningitis

geboortegewicht

in aantal

geboortegewicht

aantal

< 2000 gr

doses

> 2000 gr

doses

75.000 E/kg

3

100.000 E/kg

4

150.000 E/kg

3

200.000 E/kg

4

cefotaxim

100 mg/kg

2

150 mg/kg

3

ceftriaxon

50 mg/kg

1

75 mg/kg

1

ceftazidim

100 mg/kg

2

150 mg/kg

3

cefuroxim

75 mg/kg

3

100 mg/kg

3

clindamycine

10 mg/kg

2

20 mg/kg

4

flucloxacilline

75 mg/kg

3

100 mg/kg

4

gentamicine*

5 mg/kg

1

5 mg/kg

1

tobramycine*

5 mg/kg

1

5 mg/kg

1

vancomycine*

30 mg/kg

3

30 mg/kg

3

- meningitis

* NB. Bij tobramycine, gentamicine en vancomycine bloedspiegels bepalen

3. dosering bij kinderen ouder dan 4 weken met normale nierfunctie / 24 uur in aantal doses

maximaal

amoxicilline - niet meningitis

p.o.

50 mg/kg

3

4000 mg

i.v.

100 mg/kg

4

12000 mg

- meningitis

i.v.

200 mg/kg

4

12000 mg

- endocarditis

i.v.

200–300 mg/kg

4

12000 mg

amoxicilline/clavulaanzuur

p.o.

50/12,5 mg/kg

3

3000 mg/750 mg

i.v.

100/10 mg/kg

4

6000/600 mg

azitromycine

p.o.

10 mg/kg

1

500 mg

benzylpenicilline

i.v.

200.000 E/kg

6

24.000.000 E

- meningitis en osteomyelitis

i.v.

200.000–300.000 E/kg

6

24.000.000 E

- endocarditis

i.v.

300.000 E/kg

6

24.000.000 E

ceftazidim

i.v.

150 mg/kg

3

6000 mg

ceftriaxon - niet meningitis

i.v.

50 mg/kg

1

2000 mg

- meningitis

i.v.

100 mg/kg

1

4000 mg

ceftazidim

i.v.

100 mg/kg

3

6000 mg

cefuroxim

i.v.

75–150 mg/kg

3–4

6000 mg

claritromycine

p.o.

15 mg/kg

2

1000 mg

clindamycine

p.o.

25 mg/kg

4

1800 mg

i.v.

40 mg/kg

4

4800 mg

start 4 mg/kg

1

200 mg

1

300 mg

1

200 mg

1

300 mg

doxycycline

p.o.

onderhoud 2 mg/kg

(< 50 kg en > 8 jaar) i.v.

start 4 mg/kg onderhoud 2 mg/kg

doxycycline (> 50 kg)

p.o.

start 200 mg onderhoud 100 mg

i.v.

start 200 mg onderhoud 100 mg

erytromycine

i.v.

50 mg/kg

4

4000 mg

feneticilline

p.o.

40 mg/kg

3

4000 mg

52

in aantal doses

maximaal

flucloxacilline

p.o.

50 mg/kg

4

4000 mg

> 12 jaar

p.o.

1500 mg

3

4000 mg

i.v.

100 mg/kg

4

12000 mg

- endocarditis

i.v.

200 mg/kg

4–6

12000 mg

- osteomyelitis

i.v.

150 mg/kg

4

12000 mg

gentamicine*

i.v.

7 mg/kg

1

300 mg

itraconazol

p.o.

dag 1–2:

10 mg/kg

2

400 mg

daarna:

5 mg/kg

1

200 mg

meropenem

i.v.

60 mg/kg

3

6000 mg

metronidazol

p.o.

30 mg/kg

4

2000 mg

i.v.

30 mg/kg

4

4000 mg

p.o.

10 mg/kg

1

450 mg

i.v.

20 mg/kg

1

600 mg

p.o.

20 mg/kg

2

1200 mg

i.v.

20 mg/kg

2

1200 mg

10 mg/kg

1

400 mg

rifampicine - tuberculose - niet tuberculose teicoplanine

i.v. e

(1 dag 20 mg/kg) tobramycine*

i.v.

trimethoprim/ sulfamethoxazol

p.o.

vancomycine*

i.v.

(2)

(800 mg)

7 mg/kg

1

300 mg

6/30 mg/kg

2

320 mg/1600 mg

40 mg/kg

3

2000 mg

* NB. Bij tobramycine, gentamicine en vancomycine bloedspiegels bepalen Antivirale middelen Middel aciclovir

virus HSV

valaciclovir

HSV

diagnose encephalitis herpes neonatorum keratoconjunctivitis

dosering/24 uur 30 mg/kg i.v. 60 mg/kg i.v. 90 mg/kg p.o.

aantal doses 3 3 2

duur 21 dagen 21 dagen 10 dagen

AD profylaxe bij kinderen Cefazoline dosis voor éénmalige toediening is 50 mg/kg AD tuberculostatica dagdosis isoniazide 10–15 mg/kg in 1x, maximaal 300 mg rifampicine 10–20 mg/kg in 1x, maximaal 600 mg pyrazinamide 30–40 mg/kg in 1x, maximaal 2000 mg ethambutol 15–25 mg/kg in 1x, maximaal 2500 mg Bronnen Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK), Kinderformularium e Vademecum Pediatrische Antimicrobiele therapie, 3 editie, 2005

53

20 Endocarditis profylaxe 1.


Endocarditis profylaxe (indicaties)

Zie ‘Preventie bacteriële endocarditis, herziening augustus 2008’ van de Nederlandse Hartstichting Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: • eerder doorgemaakte endocarditis • hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) • bepaalde aangeboren hartafwijkingen: - onbehandelde cyanotische hartafwijkingen - met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen - volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal (alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling) - behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals: • onschuldig (functioneel) geruis • secundum type ASD • VSD zonder cyanose • mitralisklepprolaps • mitralisklepinsufficiëntie of stenose • aortaklepinsufficiëntie of stenose • aortabuisprothese zonder aortaklep • bicuspide aortaklep • ischaemische hartziekten • status na coronair- interventie, incl. stent(s), of –chirurgie • pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator • hypertrofische cardiomyopathie I Ingrepen in de mondholte waarbij profylaxe is geïndiceerd* • alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd • alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan • alle extracties of verwijdering van wortelresten • alle operatieve ingrepen in de mond a. kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie b. parodontale chirurgie c. operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: • het geven van locaal anesthesie • het nemen van intra-orale röntgenfoto’s (tandfilms, occlusale opnames) • het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) • natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen • optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma II Ingrepen in de bovenste luchtwegen waarbij profylaxe is geïndiceerd* • tonsillectomie en adenoidectomie • sinusdrainage * profylaxe is alleen geïndiceerd als de ingreep wordt verricht bij een patiënt met een van bovenstaande genoemde hartafwijkingen

54

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: • intubatie • bronchoscopie met of zonder biopt • pleurapunctie III

Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus waarbij profylaxe is geïndiceerd* • alléén bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke gevallen dienen de toegediende antibiotica óók gericht te zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: - ERCP bij patiënt met (verdenking) op galwegobstructie - behandeling van een Zenker’s divertikel • gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie de ter voorkoming van wondinfectie of sepsis toegediende antibiotica dienen ook gericht te zijn op enterokokken

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: • gastroduodenoscopie met of zonder biopt • colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie • dilatatie van de slokdarm • banding van hemorrhoïden • coagulatietherapie • sclerosering • ERCP met of zonder sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie • PEG inbrengen • leverbiopt of andere, echogeleide, puncties • endoecho (EUS) • laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie ‹15% IV

Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis waarbij profylaxe is geïndiceerd* • alle diagnostische en chirurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende antibiotica moeten dan ook gericht zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: - cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: • inbrengen of verwijderen van een IUD • ongecompliceerde bevalling • abortus curettage • inbrengen/verwijderen van blaascatheter V Ingrepen in geïnfecteerd weefsel waarbij profylaxe is geïndiceerd* Bijvoorbeeld: • incisie van huidabces • ontlasten van furunkel Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: • tatoeage of piercing

2.

Endocarditis profylaxe (antibiotica)


Profylaxe bij I en II - kind amoxicilline 50 mg/kg p.o. (maximal 3000 mg) bij voorkeur in dispersvorm, 30–60 minuten vóór de ingreep alternatief: amoxicilline 50 mg/kg i.v. (maximaal 2000 mg) 30–60 minuten vóór de ingreep

55

- volwassene amoxicilline 3000 mg p.o. bij voorkeur in dispersvorm, 30–60 minuten vóór de ingreep alternatief: amoxicilline 2000 mg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep - kind (< 10 kg) clindamycine 150 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - kind (10-30 kg) clindamycine 300 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - kind (> 30 kg) clindamycine 450 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. (maximaal 600 mg) 30–60 minuten vóór de ingreep - volwassene (of kind > 70 kg) clindamycine 600 mg p.o./i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep Profylaxe bij III en IV - kind amoxicilline 50 mg/kg p.o. (maximal 3000 mg) bij voorkeur in dispersvorm, 30–60 minuten vóór de ingreep alternatief: amoxicilline 50 mg/kg i.v. (maximaal 2000 mg) 30–60 minuten vóór de ingreep - volwassene amoxicilline 3000 mg p.o. bij voorkeur in dispersvorm, 30–60 minuten vóór de ingreep alternatief: amoxicilline 2000 mg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep - kind vancomycine 10 mg/kg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - volwassene vancomycine 1000 mg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep Profylaxe bij V - kind flucloxacilline 50 mg/kg p.o./i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - volwassene flucloxacilline 2000 mg p.o./i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep - kind (< 10 kg) clindamycine 150 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - kind (10-30 kg) clindamycine 300 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep - kind (> 30 kg) clindamycine 450 mg p.o. of 20 mg/kg i.v. (maximaal 600 mg) 30–60 minuten vóór de ingreep - volwassene (of kind > 70 kg) clindamycine 600 mg p.o./i.v. 30–60 minuten vóór de ingreep

56

21 Profylaxe bij niet-chirurgische indicaties 1.


Reuma profylaxe - kind (<10 jaar) 6 benzathine-benzylpenicilline 0,6 x 10 IE 1x per maand i.m. - kind (>10 jaar) 6

benzathine-benzylpenicilline 0,9 x 10 IE 1x per maand i.m. - volwassene 6

benzathine-benzylpenicilline 1,2 x 10 IE 1x per maand i.m.

2.

Pneumokokkenvaccinatie Indicaties: o.a. lymfoproliferatieve ziekten, recidiverende pneumokokken meningitis na schedeltrauma Voor profylaxe bij asplenie/afunctionele milt zie Hoofdstuk 22.1 - ouder dan 2 jaar 23-valent pneumokokkenvaccin 0,5 ml (50 µg/ml) i.m. eenmalig plus overweeg antibiotica profylaxe die direct in geval van koorts thuis gestart kan worden (bv een orale kuur amoxicilline/clavulaanzuur), waarna spoedig een eerste medische beoordeling dient plaats te vinden. N.B. elke 5 jaar de vaccinatie herhalen Pneumokokken vaccinatie overwegen bij: marginale longfunctie, >65 jaar, (terminale-) nierinsufficiëntie, hartfalen, diabetes mellitus

3.

Tetanus profylaxe


Zie protocol op http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Tetanus/index.jsp Bij elke traumatische verwonding dient te worden nagegaan of tetanusprofylaxe toediening noodzakelijk is. Het gaat er niet om hoe ernstig de verwonding is, bij elke verwonding waarbij contact is geweest met grond, is het risico van besmetting met de bacterie die tetanus veroorzaakt. De gevolgen van een besmetting kunnen worden bestreden met tetanus-immunoglobuline (TIG). Het tetanusvaccin (toxoid) wordt toegediend indien (her)vaccinatie noodzakelijk is. Hieronder staat aangegeven wanneer toediening van tetanus-immunoglobuline nodig is en wanneer eventueel (her)vaccinatie noodzakelijk. Tetanusprofylaxe is geïndiceerd bij: - Bekend niet-gevaccineerd TIG (250 IE = 2 ml) i.m. plus tetanusvaccin (toxoid op 0, 1 en 7 maanden) - HIV-geïnfecteerden met een slechte immuunrespons na vaccinatie en andere immuungecompromitteerden TIG (250 IE = 2 ml) i.m. plus tetanusvaccin (toxoid op 0, 1 en 7 maanden) - Bekend onvolledig gevaccineerd TIG (250 IE = 2 ml) i.m. plus tetanusvaccin (toxoid op 0, 1 en 7 maanden) kinderen jonger dan 14 maanden TIG en aanvullen van ontbrekende vaccinaties

57

- Vermoedelijk gevaccineerd Mannen geboren vóór 1936 TIG (250 IE = 2 ml) i.m. plus eenmalig tetanusvaccin (toxoid) Vrouwen geboren vóór 1950 TIG (250 IE = 2 ml) i.m. plus eenmalig tetanusvaccin (toxoid) Overigen ouder dan 20 jaar eenmalig tetanusvaccin (toxoid) - Volledig gevaccineerd en laatste vaccindosis meer dan 10 jaar geleden eenmalig tetanusvaccin (toxoid) - Indien volledig gevaccineerd en laatste vaccindosis korter dan 10 jaar geleden geen profylaxe toedienen

4.

Profylaxe bij dierenbeet amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. gedurende 2–5 dagen plus eventueel tetanusprofylaxe (zie indicaties Hoofdstuk 21.3)

5.

Profylaxe bij tuberculose •

•

Bij patiënten met een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door corticosteroïden (totaal >400 mg prednisolon in 3 weken) die in het verleden een tuberculose doorgemaakt hebben, maar niet adequaat behandeld zijn Bij patiënten met een Mantoux omslag of patiënten met een positieve Mantoux geboren na 1945 ontdekt bij screenen op tuberculose isoniazide 1 dd 5 mg/kg p.o. gedurende 6 maanden (maximaal 300 mg)

N.B. bij slechte voedingstoestand (ouderen, alcoholici, patiënten uit ontwikkelingslanden, bij cytostaticagebruik), diabetici en zwangeren. toevoegen aan profylaxe: pyridoxine 1 dd 20 mg p.o.

6.

Profylaxe meningokokken meningitis


Chemoprofylaxe wordt via de afdeling infectieziekten van de GGD geregeld. In aanmerking komen: huisgenoten en contacten die te vergelijken zijn met gezinscontacten (kinderdagverblijf). Verblijf met de patiënt minimaal 4 uur gedurende tenminste 5 dagen van de afgelopen 7 dagen. Kinderen op school alleen als zich binnen 31 dagen twee of meer geassocieerde gevallen voordoen. rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen cave: verminderde werking orale anticonceptie, leverfunctiestoornissen en oranje verkleuring van traanvocht, zachte lenzen en urine

7.

Profylaxe ‘preterm prelabour rupture of membranes’ Bij ‘preterm prelabour rupture of membranes’ (PPROM) vóór 34 weken zwangerschap erythromycine 4 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen* * Bij een zwangerschapsduur > 34 weken vervalt de indicatie. Doseren voor 10 dagen en daarna stoppen. Zodra er sprake is van een in gang zijnde partus, dit beleid verlaten en het NVOG protocol ten aanzien van groep B streptokokken volgen (zie hoofdstuk 21.8).

58

8.

Profylaxe perinatale groep B streptokokken infectie Conform de richtlijn van de NVOG (www.nvog.nl) Indicaties voor antibiotica profylaxe - positieve vaginale kweek (maximaal 5 weken afgenomen vóór de partus) - dreigende vroeggeboorte (< 37 weken)* - langdurig gebroken vliezen (> 18–24 uur)* - maternale koorts durante partu (≥37,8°C)* - ernstige maternale GBS-kolonisatie, waarvan een urineweginfectie/bacteriurie door GBS tijdens de zwangerschap een uiting is* - vrouwen die eerder een kind kregen met GBS-ziekte* *afhankelijk van de vaginale kweek - negatief: geen antibiotica profylaxe - positief (of kweekuitslag is durante partu niet bekend): antibiotica profylaxe volgens onderstaand schema Profylaxe starten tijdens ontsluiting (minstens 4 uur vóór de geboorte) tot de geboorte

voorkeur alternatief

middel benzylpenicilline amoxicilline

Bij penicilline-allergie middel voorkeur clindamycine alternatief erythromycine

9.

route i.v. i.v.

startdosis 2 milj. IE 2000 mg

onderhoud 1 milj. IE elke 4 uur 1000 mg elke 4 uur

route p.o. i.v.

startdosis 600 mg 500 mg

onderhoud 600 mg elke 8 uur 500 mg elke 6 uur

Profylaxe spontane bacteriële peritonitis - primaire profylaxe bij gastrointestinale bloedingen (meest varicesbloedingen) eerste 48 uur ‘niets per os’ + ceftriaxon i.v. vervolgens norfloxacine 2 dd 400 mg p.o. gedurende 5 dagen - secundaire profylaxe na doorgemaakte SBP norfloxacine 1dd 400 mg p.o.

59

22 Profylaxe bij chirurgische indicaties


Profylaxe wordt maximaal gedurende 24 uur gegeven. Meestal kan met één dosis preoperatief worden volstaan. Bij electieve ingrepen dient de eerste dosis 30 minuten vóór de ingreep parenteraal (i.v.) te worden toegediend, opdat tijdens de operatie een optimale weefselspiegel aanwezig is. Optimale tijdstip van toediening is 30 minuten voor de ingreep, echter het moment van toedienen moet tenminste 15 minuten en hooguit 60 minuten voor de ingreep zijn. Bloedleegte dient eveneens pas aangelegd te worden nadat deze periode is verstreken. Voor laparoscopische ingrepen geldt in principe hetzelfde profylaxe beleid als bij conventionele benadering. e In geval van een spoedingreep wordt de 1 dosis zo vroeg mogelijk gegeven, indien haalbaar nog voor de incisie. Doseringen bij kinderen ouder dan 4 weken cefazoline 20 mg/kg i.v. eenmalig (maximaal 1000 mg per gift) alternatief: clindamycine 10 mg/kg i.v. eenmalig (maximaal 600 mg) - bij operatieduur > 4 uur cefazoline 20 mg/kg i.v. om de 4 uur (maximaal 1000 mg per gift)

1.

Vaccinatie bij asplenie


Zie ‘Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) asplenie’ van het Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, februari 2012. Zowel vaccinaties als antibioticaprofylaxe zijn belangrijke aspecten van de infectiepreventie bij asplenie en dienen beide te worden uitgevoerd. • Indien mogelijk het volledige vaccinatieschema afronden minimaal 2 weken vóór de ingreep; eventueel kan de toediening van pneumokokkenpolysaccharidevaccin (Pneumo 23) plaatsvinden minimaal 2 weken na de ingreep. Influenzavaccinatie wordt jaarlijks gegeven tijdens de daarvoor gebruikelijke periode. • Indien vaccineren vóór de ingreep niet mogelijk is, dan pas minimaal 2 weken na de ingreep starten. • Voor mensen die in het verleden splenectomie hebben gehad en nog niet zijn gevaccineerd: alsnog toedienen.

Vaccinaties

Volwassenen

Opmerkingen

éénmaal (inhalen)

bij voorkeur 2 maanden vóór Pneumo 23 bij voorkeur 2 maanden na Prevenar 13

Hib

in ieder geval 1-malig na 5 jaar herhalen éénmaal (inhalen)

NeisVac-C

éénmaal (inhalen)

Influenza

jaarlijks herhalen

aanvullend vaccin bij reizen naar risicogebieden, (A-C) of (A,C,W135,Y). zo spoedig mogelijk pre- of postsplenectomie

Profylaxe

feneticilline, 2dd 250 mg of 1dd 500 mg

On demand

amoxicilline/clavulaanzuur, 3dd 500/125 mg

Prevenar 13 Pneumo 23

Antibiotica

a,b

a,b

Bij dierenbeten

eerste 2 jaar na splenectomie bij overgevoeligheid: azitromycine of claritromycine bij overgevoeligheid: azitromycine / claritromycine of moxifloxacine indien macroliden al profylactisch worden gebruikt bij overgevoeligheid: clindamycine 600 mg 3 dd + ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 5 dg

amoxicilline/clavulaanzuur, 3dd 500/125 mg Hib = H. influenzae groep B; NeisVac-C = meningokokken groep C a = indien beschikbaar kan een meervalent vaccin worden gegeven. b = niet geregistreerd voor volwassenen, richtlijnen rond off-label gebruik hanteren.

60

2.

Profylaxe Stafylokokken infecties bij neusdragerschap Patiënten die de volgende ingrepen ondergaan worden pre-operatief gescreend op neusdragerschap met Staphylococcus aureus (d.m.v. PCR of kweek): • Open hartoperatie • Cardio-interventie ingrepen met implantatie van kunstmateriaal • Cardio-interventie ingrepen waarbij mini-sternotomie • Orthopedische ingrepen met implantatie van kunstmateriaal • Vaatoperaties met implantatie van kunstmateriaal • Implantatie neurostimulator Alle positieve patiënten worden peri-operatief (te beginnen op de dag voorafgaande aan de ingreep) behandeld mupirocine neuszalf (2 %) 2 dd in beide neusgaten gedurende 5 dagen plus chloorhexidine zeepoplossing (40 mg/ml) 1 dd gehele huid wassen gedurende 5 dagen

3.

Profylaxe gecompliceerde fracturen - Gustilo graad I geen profylaxe - Gustilo graad II en IIIA cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig - Gustilo graad IIIB en IIIC cefazoline eerste gift 2000 mg i.v. vervolgens 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 3 dagen plus tobramycine 5 mg/kg i.v.* gedurende 3 dagen alternatief: clindamycine 3–4 dd 600 mg i.v. gedurende 3 dagen plus tobramycine 5 mg/kg i.v.* gedurende 3 dagen

4.

Profylaxe botoperatie met implantatie kunstmateriaal cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: vancomycine 1000 mg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur cefazoline 1000 mg i.v. om de 4 uur - postoperatief cefazoline 3 dd 1000 mg i.v. gedurende 1 dag

5.

Profylaxe darmchirurgie / cholecystectomie amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. om de 4 uur - indien peri-operatief aanwezigheid van intra-abdominale pus of bij lekkage van darminhoud kweek afnemen én tot kweek bekend is amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 5 dagen plus tobramycine 5 mg/kg i.v.* gedurende 5 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 300 mg i.v. gedurende 5 dagen plus tobramycine 5 mg/kg i.v.* gedurende 5 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

61

6.

Profylaxe laparoscopische cholecystectomie O.b.v. NVvH richtlijn “galsteenlijden” 2007: geen indicatie routinematige toediening antibiotica profylaxe. Bij verhoogd risico op gecontamineerde gal (zoals bij leeftijd > 70 jaar, acute cholecystitis of status na interventie aan de galwegen): zie Hoofdstuk 22.4 “Profylaxe darmchirurgie”.

7.

Profylaxe liesbreukoperatie met kunststof mat O.b.v. NVvH richtlijn “Behandeling van de liesbreuk” 2003: geen indicatie routinematige toediening antibiotica profylaxe. Bij verhoogd risico op postoperatieve wondinfectie wordt wel antibiotische profylaxe aanbevolen (zoals bij leeftijd > 70 jaar, recidief, maligniteit, corticosteroidgebruik) cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig

8.

Profylaxe craniotomie - schoon gebied cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig - gecontamineerd gebied (via sinussen) cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig plus metronidazol 500 mg i.v. eenmalig

9.

Profylaxe neuromodulatie

a.

Epiduraal - inbrengen en/of vervangen lead cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep - inbrengen en/of vervangen stimulator en extensie cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep

b.

Intrathecaal - inbrengen en/of vervangen katheter cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep - inbrengen en/of vervangen IT-pomp cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep

c.

Subcutaan - inbrengen subcutane leads cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig - inbrengen en/of vervangen stimulator cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep

alternatief: clindamycine 600 mg p.o. 8 en 16 uur na de ingreep is een alternatief voor patiënten die dezelfde dag weer naar huis gaan en waarbij postoperatief geen intraveneueze antibiotica toegediend kan worden. clindamycine 600 mg p.o. pre-operatief en post-operatief bij allergie

62

10.

Profylaxe bij laminectomie cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig

11.

Profylaxe epiduroscopie / nucleoplastische ingrepen cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig

12.

Profylaxe vaatoperaties amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. om de 4 uur

13.

Profylaxe hart / longchirurgie

a.

Klepchirurgie en prothesemateriaal - bij inductie van de anesthesie cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig plus gentamicine 1,5 mg/kg i.v. eenmalig alternatief: vancomycine 1000 mg i.v. eenmalig - bij de start cardiopulmonale bypass nogmaals cefazoline 1000 mg i.v. eenmalig vervolgens cefazoline 1000 mg i.v. elke 4 uur tot 24 uur na de operatie plus 12 uur na inductie gentamicine 1,5 mg/kg i.v. eenmalig

b.

CABG / overigen hartchirurgie - bij inductie van de anesthesie cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: vancomycine 1000 mg i.v. eenmalig - bij de start cardiopulmonale bypass nogmaals cefazoline 1000 mg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur cefazoline 1000 mg i.v. om de 4 uur

c.

beleid bij re-thoracotomie - korter dan 24 uur na eerste thoracotomie cefazoline 1000 mg i.v. om de 4 uur - langer dan 24 uur na eerste thoracotomie vancomycine 1000 mg i.v. eenmalig

d.

longoperaties cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur cefazoline 1000 mg i.v. om de 4 uur

63

14.

Profylaxe implantatie pacemaker cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig gevolgd door cefazoline 1000 mg i.v. 6, 12 en 18 uur na de ingreep alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig gevolgd door clindamycine 600 mg i.v./p.o. 8 en 16 uur na de ingreep

15.

Profylaxe plastisch chirurgische ingrepen geen routinematige profylaxe (alleen op indicatie van de plastisch chirurg)

16.

Profylaxe mastectomie / lumpectomie en/of okselkliertoilet en sentinel node cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig

17.

Profylaxe gynaecologische operaties (inclusief sectio caesarea) amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig alternatief: ceftriaxon 1000 mg i.v. eenmalig - sectio caesarea amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. na afnavelen van kind

18.

Profylaxe ERCP O.b.v. European Society of GI Endoscopy (www.esge.com) - bij goede gal afvoer en diagnostische ERCP geen profylaxe - bij cholestase of papillotomie cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig - bij cholangitis cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. zonodig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig Vervolgens therapie cholangitis: zie Hoofdstuk 8

19.

Profylaxe Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig

64

20.

Profylaxe urologische ingrepen O.b.v. NVU richtlijn 2009

a.

Diagnostische ingrepen - cystoscopie geen profylaxe - urodynamisch onderzoek geen profylaxe - transrectale prostaatbiopten: bij voorkeur o.b.v. urinekweek en resistentiepatroon amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig alternatief: cotrimoxazol 960 mg p.o. in 2 doses* *14 en 2 uur voor de ingreep in te nemen

b.

Endo-urologische ingrepen - ESWL (niersteenvergruizen) geen profylaxe - transurethrale resectie tumor (TURT) geen profylaxe - ureterorenoscopie (URS), retrograde en antegrade (uretero)pyelografie, percutane nefrolithotripsie (PNL), transurethrale resectie prostaat (TURP) voorkeur: o.b.v. recente urinekweek gedurende 24 uur alternatief: cefuroxim 1500 mg i.v. eenmalig

c.

Open / laparoscopische urologische ingrepen •

“Schone ingrepen” voorkeur: geen profylaxe -

“Schoon-besmette ingrepen” (met negatieve urinekweek) voorkeur: cefuroxim 1500 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig

•

•

genitale chirurgie nefrectomie nefro-ureterectomie pelviene lymfklierdissectie

urethra chirurgie urethroyomie partiële nefrectomie pyelum plastiek ureterchirurgie radicale prostatectomie cystectomie blaas diverticulectomie

“Besmette ingrepen”: alle bovenstaande indicaties waarbij sprake is van een urineweginfectie o.b.v. kweekresultaten starten van behandeling (dus > 24 uur)

65

•

Brickerblaas aanleggen voorkeur: amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig N.B. herhalen 8 en 16 uur na de eerste gift alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig N.B. clindamycine herhalen 8 en 16 uur na de eerste gift

•

Inbrengen prothese voorkeur: cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig plus metronidazol 500 mg i.v. eenmalig - bij operatieduur > 4 uur cefazoline 1000 mg i.v. om de 4 uur alternatief: clindamycine 600 mg i.v. eenmalig plus tobramycine 5 mg/kg i.v. eenmalig

21.

Profylaxe kaakchirurgische ingrepen amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v./p.o. eenmalig

22.

Profylaxe KNO ingrepen (septumcorrectie) Niet routinematig, maar alleen op indicatie aan te geven door de KNO arts (b.v. bij bepaalde bestaande afwijkingen patiënt, infecties of gebruik donor kraakbeen) cefazoline 2000 mg i.v. eenmalig alternatief: clindamycine 600 mg i.v./p.o. eenmalig

66

23 Selectieve darm decontaminatie (SDD) SDD moet alleen overwogen worden bij: • verwachte verblijfsduur op IC > 72 uur en/of • verwachte beademingsduur > 48 uur SDD kuur cefotaxim 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 4 dagen of korter bij negatieve inventarisatiekweken + SDD-suspensie 4 dd 8 ml p.o. tot ontslag van de IC + SDD-orabase mondpasta 4 dd p.o. tot ontslag van de IC (bij Candida in keelkweek: 8 dd i.p.v 4 dd) • • • • •

bij overgevoeligheid voor cefalosporines: alternatief voor cefotaxim: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. bij minitrach of tracheostoma: SDD-orabase ook 4 dd rond canule bij darmstoma: 2 dd SDD-suppositora in stoma opening én rectaal bij vaginale fluor/positieve candida kweek: 2 dd SDD-suppositora vaginaal bij positieve vervolgsputum kweek bij beademde patiënten met: - Candida: amphotericine B vernevelen 4 dd 5 ml (=4 dd 5 mg) - Gram-negatieve micro-organismen: 4 dd 5 ml (=4 dd 80 mg) colistine vernevelen - Gram-positieve micro-organismen: alleen in overleg met arts-microbioloog / intensivist

Behandeling van infecties tijdens SDD • tijdens de eerste 4 dagen wordt cefotaxim i.v. toegediend: zonodig kan het spectrum worden uitgebreid door andere antibiotica toe te voegen (bv metronidazol bij abdominale infecties, tobramycine bij sepsis) • cefotaxim i.v. wordt gestaakt indien gekozen wordt voor toediening van carbapenems (meropenem), ceftazidim, quinolonen of piperacilline-tazobactam • in overleg met de arts-microbioloog: e tigecycline 1 dosis 100 mg i.v. vervolgens 2 dd 50 mg i.v. (in 30-60 minuten laten inlopen)

SDD-suspensie colistine tobramycine amphotericine B

dosering 100 mg 80 mg 500 mg

SDD-orabase mondpasta colistine tobramycine amphotericine B

dosering 20 mg/g 20 mg/g 20 mg/g

SDD-suppositora colistine tobramycine amphotericine B

dosering 2% 2% 2%

67

24 Richtlijnen antibiotica switch therapie


Omzetten van intraveneus naar oraal/enteraal is aangewezen na 48–72 uur intraveneuze therapie onder de volgende voorwaarden: • Patiënt hemodynamisch stabiel, ofwel geen aanwijzingen voor sepsis (hypotensie en tachycardie) • De tekenen van de infectie verbeteren bij patiënt, ofwel de lichaamstemperatuur en leukocytose moeten een duidelijke tendens vertonen tot normaal worden 1 • Patiënt in staat orale medicatie in te nemen of enteraal via sonde te ontvangen 1

Indien in eerste instantie orale medicatie niet mogelijk is, dient binnen 48 uur na het starten van de orale intake Antibiotica Switch plaats te vinden.

Contra-indicaties: • Koorts bij neutropenie • Onderstaande aandoeningen, omdat bij deze met orale antibiotica onvoldoende hoge concentraties ter plekke van de infectie worden bereikt: - Meningitis, intracraniële abcessen - Endocarditis - Mediastinitis - Legionella-pneumonie - Exacerbatie van cystische fibrose - Staphylococcus aureus-bacteriëmie, pseudomonassepsis - Ernstige weke-deleninfectie, bijv. groep A streptokokken infecties - Infectie van/met kunstmateriaal, onder andere lijnsepsis - Leverabcessen - Empyemen - Osteomyelitis/artritis 2

Antibioticakeuze bij omzetting van intraveneuze naar orale/enterale antibiotica. Bij patiënten die voldoen aan de Switchcriteria kunnen, tenzij de kweek en resistentie-uitslagen anders dicteren, de volgende antibiotica omzettingen plaatsvinden. Bij alle andere gevallen of bij twijfel: overleg met de arts-microbioloog. Intraveneus amoxicilline 1 gram 4–6 dd amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 mg 4–6 dd flucloxacilline 1000–2000 mg 6 dd cotrimoxazol 960 mg 2 dd clindamycine 600 mg 3 dd rifampicine 600 mg 2 dd doxycycline 100 mg 1–2 dd ciprofloxacine 200–400 mg 2 dd fluconazol 400 mg 1 dd cefuroxim 1500 mg 3 dd benzylpenicilline 1–2 milj. IE 6 dd 2

3

68

3

→ → → → → → → → → → →

Oraal amoxicilline 750–1000 mg 3 dd amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd flucloxacilline 1000 mg 4 dd cotrimoxazol 960 mg 2 dd clindamycine 600 mg 3 dd rifampicine 600 mg 2 dd doxycycline 100 mg 1–2 dd ciprofloxacine 250–500 mg 2 dd fluconazol 400 mg 1 dd amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd amoxicilline 750–1000 mg 3 dd

In principe kunnen antibiotica ook via een sonde (in drankvorm indien bestaand of, in opgeloste vorm via spuitmethode, indien toegestaan) worden toegediend. Zonodig overleg met de ziekenhuisapotheker. (Spuitmethode: tablet in spuit van 50 ml, lauwwarm water erbij, oplossen/suspensie en dan spuiten door sonde). Doseringen volgens formularium of farmacotherapeutisch kompas, waar (gezien de eerdere noodzaak tot intraveneuze therapie) de orale dosering zoals gebruikt bij ‘ernstige infecties’ is aangewezen.

25 β-Lactam overgevoeligheid


Allergische reacties op penicilline komen bij 1–10% van de behandelde patiënten voor. Volgens Gell en Coombs zijn de immunologische reakties in 4 typen in te delen: Type I Type II Type III Type IV

IgE gemedieerd (directe type) ADCC (antistofafhankelijk-celgemedieerde cytotoxiciteit) immuuncomplexen T-cel gemedieerd (vertraagde type)

Type I Dit type penicilline-allergie resulteert in acute urticaria, larynx-oedeem, bronchospasmen en shock. Deze potentieel levensbedreigende reacties treden op bij 0,004–0,015% van de met penicilline behandelde patiënten. Penicilline IgE antistoffen worden na eerdere toediening gevormd (sensibilisatie). Twee penicilline metabolieten zijn verantwoordelijk voor de sensibilisatie: - major determinant, penicilloyl-polylysine (PPL, 95% van de gevallen) - minor determinant mixture (MDM, mengsel van benzylpenicilline en hydrolysaten, 0,5%) Ernstige en fatale reacties worden minder frequent op jonge leeftijd gezien. Dodelijke afloop na orale toediening is uiterst zeldzaam. De behandeling kan bemoeilijkt worden door eventuele co-medicatie, met name β-blokkers en ACE-remmers. Diagnostiek moet met huidtesten (consult allergoloog) geschieden. Een RAST-test alleen is niet voldoende aangezien dan uitsluitend naar de major determinant gekeken wordt. Type II Door binding aan met name erythrocytenmembranen kan lysis optreden. Klinische beelden zijn hemolytische anemie en trombopenie. Type III De meest frequent voorkomende vorm van penicilline-allergie. Klassiek beginnen de klachten vanaf de vijfde dag. Type IV Dit type wordt nog zelden in zijn klassieke vorm gezien. Vooral werken met penicilline (verpleging) vormt een risico. Plakproeven geven een positieve reactie. In de dagelijkse praktijk kunnen nog andere huidreacties gezien worden zoals maculopapuleuze erupties, exfoliatieve dermatitis en het syndroom van Stevens-Johnson, waarbij combinaties van type III en IV. PENICILLINE-ALLERGIE: contra-indicatie wordt frequent gezien in medische dossiers. Hoe terecht deze contra-indicaties zijn valt te betwijfelen. Indien IgG en IgM antistoffen in het spel zijn verdwijnen deze vaak na verloop van tijd. Daarentegen kan specifiek IgE soms zeer langdurig aanwezig blijven. Een positieve huidtest op PPL of MDM vormt een absolute contra-indicatie voor toediening. Bij absolute indicatie (meningitis) kan een desensibilisatie op de intensive care via bepaalde schema’s (eerst intracutaan etc.) overwogen worden. e

e

Kruisreacties met cefalosporines zijn bekend, dit betreft vooral de 1 generatie middelen. Bij 3 generatie middelen is dit < 1%, deze middelen kunnen dan ook meestal gegeven worden. Beelden als Stevens-Johnson en exfoliatieve dermatitis vormen altijd een contra- indicatie.

69

26 Doseringsaanpassingen


1.

Protocol gebruik aminoglycosiden

1.

Bepaal de serum-creatinineconcentratie. Deze wordt vervolgens dagelijks gecontroleerd.

2.

Bereken de creatinineklaring met behulp van de formule van Cockroft: creatinineklaring (ml/min) = (140 – leeftijd) x kg lichaamsgewicht x 1,23 serumcreatinine (in µmol/l) voor vrouwen: idem, vermenigvuldigen met 0,85

3.

Bepaal de dosering op grond van onderstaande tabel De dosering is steeds afgerond op eenheden van 40 mg (= een halve ampul) serumcreatinine-klaring startdosis dosis-interval (h) creatinine (ml/min) (µmol/l) 24

spiegelbepaling

tot 125

> 50

5 mg/kg

rond de tweede gift of 6-uurs dal (zie 5)

> 125

< 50

5 mg/kg

vervolgdosis altijd volgens advies apotheek op basis van spiegels

6-uurs dal

dialyse

-

5 mg/kg 1 uur voor dialyse

vervolgdosis altijd volgens advies apotheek op basis van spiegels

top vlak voor dialyse; dal vlak na dialyse

4.

De gewenste hoeveelheid wordt toegevoegd aan 100 ml NaCl 0,9% en in ongeveer 20–30 minuten geïnfundeerd. Toediening vindt éénmaal daags plaats, gedurende een zo kort mogelijke periode!

5.

Spiegelcontrole is normaliter alleen zinvol bij toediening langer dan 3 dagen. a. Goede nierfunctie (serumcreatinine < 125 µmol/l) Prik in dat geval bij voorkeur de spiegels rond de tweede toediening. Prik de dalspiegel direct vóór de gift en de topspiegel 30 minuten na inlopen van het infuus. Controle vindt buiten het weekeinde plaats, d.w.z.: - op donderdag eerste gift → controle rond toediening op vrijdag - op vrijdag eerste gift → controle rond toediening op maandag Ook bij een goede nierfunctie kan gekozen worden voor het afnemen van de 6-uurs dal. Deze kan dan al bij de eerste gift bepaald worden: zie b. b. Slechte nierfunctie (serumcreatinine > 125 µmol/l) Prik de topspiegel 30 minuten na inlopen van het infuus (van de eerste toediening!) en de dalspiegel 6 uur later. Wacht met het geven van een volgende dosis, totdat het advies van de ziekenhuisapotheek binnen is! Bij slechte nierfunctie worden spiegels ook in het weekend bepaald. Deze dienen door de arts/verpleegkundige te worden aangevraagd bij de dienstdoende ziekenhuisapotheker. c. Dialyse Topspiegel vlak voor dialyse en dalspiegel vlak na dialyse. Wacht met het geven van een volgende dosis, totdat het advies van de ziekenhuisapotheek binnen is! Bij dialysepatiënten worden spiegels ook in het weekend bepaald. Deze dienen door de arts/verpleegkundige te worden aangevraagd bij de dienstdoende ziekenhuisapotheker. Vervolgens vindt spiegelcontrole plaats bij veranderen van de nierfunctie of vochtbalans of minimaal één keer per week.

70

6.

Gewenste spiegels: Topspiegel: minimaal 8 mg/l, hoe hoger hoe beter. Lager dan 8 mg/l gaat ten koste van de effectiviteit. Bij endocarditis wordt een topspiegel van 3–4 mg/l nagestreefd. Dalspiegel: maximaal 1 mg/l, liefst lager dan 0,5 mg/l. Bij spiegels hoger dan 1 mg/l wordt de dosering aangepast (bij voorkeur dosisinterval verlengen bij gelijke dosering), bij spiegels hoger dan 2 mg/l dient de toediening gestaakt te worden (in overleg met de microbioloog zonodig ander antibioticum kiezen).

7.

Amikacine Amikacine wordt afwijkend gedoseerd. Voor de startdosering geldt een dosis van 15 mg/kg 1 dd. Bij gestoorde nierfunctie interval verlengen (bij creatinineklaring 10–50 ml/min: 1x per 48 uur en bij creatinineklaring < 10 ml/min 1x per 72 uur). Gewenste topspiegel: 45–60 mg/l. Gewenste dalspiegel: < 3 mg/l. Dit geldt voor volwassenen. Voor kinderen > 1 maand worden andere spiegels gehanteerd (topspiegel 20–30 mg/l en dalspiegel < 5 mg/l).

2.

Protocol gebruik vancomycine

1.

Bepaal het serumcreatinine.

2.

Bepaal de dosis: deze bedraagt 10–15 mg/kg (veelal 1000 mg). Rond de dosis af op 250 mg (= een halve ampul) Bij overgewicht is het doseergewicht = 0,85 x "werkelijk" gewicht.

3.

Doseerinterval in uren: leeftijd (jaren)

< 90


serumcreatinine (µmol/l) < 120 < 150

< 200 *

40

12

12

24

24

50

12

12

24

24

60

12

24

24

24-36

70

12-24

24

24

36

80

24

24

24-36

36

* Bij hogere serumcreatininewaarden dan 200 µmol/l dient éénmalig 1000 mg i.v. gegeven te worden, en vervolgens pas opnieuw gedoseerd te worden als uit metingen is gebleken dat de concentratie vancomycine in serum onder 10 mg/l is gedaald. 4.

Spiegelcontrole: Rond de tweede of derde dosis worden een top- en dalspiegel geprikt. In tegenstelling tot de aminoglycosiden is bij vancomycine de dalspiegel (moet voldoende hoog zijn) vooral van belang voor een voldoende effectiviteit en de topspiegel (moet niet te hoog zijn) voor de toxiciteit. Topspiegel: 20–40 mg/l. Afname 30 minuten na inlopen van het infuus. Dalspiegel: 10–20 mg/l. Afname direct vóór de nieuwe dosis. Aan de hand van de gevonden spiegels wordt de dosering geoptimaliseerd. Daarna vinden controles plaats indien de nierfunctie verandert of minimaal éénmaal per week.

N.B. - Vancomycine is een zeer irriterende stof waardoor de kans op flebitis vrij groot is. - Indien vancomycine te snel wordt geïnfundeerd kan het "red man" syndroom optreden (roodheid als gevolg van sterke histamine-afgifte); 500 mg in 1 uur in laten lopen, 1000 mg in 2 uur in laten lopen. - De noodzaak van het bepalen van topspiegels staat ter discussie. Met name omdat een doseringsadvies beter gegeven kan worden als zowel een top- als een dalspiegel bekend is, wordt geadviseerd om beide spiegels te bepalen.

71

3.

Protocol dosering liposomaal amfotericine B


Afleveringsvorm:

Injectieflacon met 50 mg amfotericine B poeder voor injectie

Toedienen:

via infuus Voeg de gewenste hoeveelheid amfotericine B toe aan 500 ml glucose 5% via spuitenpomp Trek de gewenste hoeveelheid amfotericine B op in een spuit van 50 ml LET OP: amfotericine B is onverenigbaar met NaCl 0,9%!

Inlooptijd:

Laat dagdosis in 24 uur inlopen

Toedieningswijze: Bij voorkeur via een centraal veneuze lijn Testdosis:

Niet nodig

Startdosis:

Altijd starten met 0,5 mg/kg/dag Indien deze goed verdragen wordt, kan verder opgehoogd worden naar de therapeutische onderhoudsdosering

Onderhoudsdosis: Afhankelijk van indicatie Cryptococcen meningitis Invasieve of gedissemineerde candidose Invasieve aspergillose Rhinocerebrale mucormycose Acute reacties:

72

0,7 tot max. 2,4 mg/kg,dag 0,7–1,0 mg/kg/dag 1,0 mg/kg/dag 1,0–1,5 mg/kg/dag

Koorts, koude rillingen Profylactisch kan 30 min vóór toediening amfotericine B paracetamol 1000 mg po gegeven worden

27 Zwangerschap en lactatie


Het gebruik van geneesmiddelen dient tijdens de zwangerschap tot het uiterst noodzakelijke beperkt te worden. Dit geldt ook voor het gebruik van antibiotica. Steeds dient een afweging plaats te vinden tussen voor- en nadelen van mogelijk antibioticum gebruik. De meeste middelen kunnen de placenta passeren of kunnen in de moedermelk komen. In hoeverre hiervan schade is te verwachten voor foetus of zuigeling hangt van het geneesmiddel, de toedieningswijze en de omstandigheden af. De tabel geeft voor een aantal veelgebruikte antibiotica aan of toediening tijdens zwangerschap en/of lactatie verantwoord is en welke criteria hieraan ten grondslag liggen. Bij lactatie dient het antimicrobiële middel ook niet op de tepels gesmeerd te worden. In de tabel worden categorieën gebruikt om de veiligheid van middelen aan te geven. Deze kunnen als volgt worden verklaard: Zwangerschapscategorieën A. Geen schadelijke effecten waargenomen bij een groot aantal zwangere en vruchtbare vrouwen B. Geen schadelijke effecten waargenomen bij een beperkt aantal zwangere en vruchtbare vrouwen, alsmede: B1. Bij voortplantingsstudies bij dieren geen schadelijke effecten waargenomen B2. Onvoldoende en ontoereikende voortplantingsstudies bij dieren B3. Bij voortplantingsstudies bij dieren zijn schadelijke effecten waargenomen, waarvan de betekenis voor de mens niet vaststaat, doch waarvan het onwaarschijnlijk wordt geacht dat de foetale schade bij dieren relevantie heeft voor de mens heeft C. Geneesmiddelen die door hun farmacologische werking schadelijk kunnen zijn voor de foetus, zonder direct teratogeen te zijn D. Potentieel teratogeen O. Onvoldoende gegevens bekend In de praktijk kunnen categorie A & B1, op grond van de huidige kennis, tijdens de zwangerschap gebruikt worden. Wil men een middel van een andere categorie gebruiken, dan is nader overleg daarover gewenst. Lactatiecategorieën + Geneesmiddel waarschijnlijk veilig Niet voorschrijven O Onvolvoende gegevens bekend Geneesmiddel

Zwangerschapscategorie

Lactatiecategorie

aciclovir

B3

+

albendazol

D

-

amfotericine B

B2

-

amikacine

D

-

amoxicilline

A

+

amoxicilline/clavulaanzuur

B1

+

atovaquon/proguanil

B3

-

azitromycine

B1

-

benzathinebenzylpenicilline

A

+

benzoylperoxide

A

O

benzylpenicilline

A

+

cefazoline

B1

+

cefotaxim

B1

+

ceftazidim

B1

+

ceftriaxon

B1

+

cefuroxim

B1

+

73

Geneesmiddel


Lactatiecategorie

chlooramfenicol (oculair)

A

-

chlooramfenicol

C

-

chloroquine

B3

+

ciprofloxacine

B3

-

claritromycine

B3

-

clindamycine po

A

+

1

clindamycine iv

D

+

cotrimoxazol

C

-

doxycycline

D

+

erytromycine

A

+

ethambutol

A

+

famciclovir

B3

O

feneticilline

A

+

flucloxacilline

A

+

fluconazol

B3

-

fluconazol (lokaal)

A

O

flucytosine

B3

-

foscarnet

B2

-

fusidinezuur (lokaal)

B2

+

fosfomycine

B1

-

ganciclovir

D

-

gentamicine

B1

+

imipenem

B3

O

imiquimod (cutaan)

B1

O

isoniazide

A

+

itraconazol

B3

-

ivermectine

B3

-

kinine

D

+

ketoconazol (cutaan)

B2

+

mebendazol

B2

+

mefloquine

B3

-

meropenem

B2

O

metronidazol

B2

-

miconazol (lokaal)

A

+

minocycline

D

-

mupirocine (lokaal)*

B1

+

norfloxacine

B3

-

nitrofurantoine

A

+

ofloxacine (oculair)

B3

+

paromomycine

B1

O

pentamidine

B2

-

permetrine

B1

+

piperacilline/tazobactam

B1

+

podofyllotoxine (cutaan)

D

-

praziquantel

B1

-

74

Geneesmiddel 1


Lactatiecategorie

in verband met hulpstoffen

primaquine

D

-

pyrazinamide

B2

-

pyrimethamine

B3

+

ribavirine

D

-

rifabutine

B2

-

rifampicine

C

+

streptomycine

D

+

sulfadiazine

C

-

terbinafine

B1

-

tetracycline

D

+

tobramycine

B2

+

tretinoïne

D

+

trimethoprim

A

+

valaciclovir

B1

+

valganciclovir

D

-

vancomycine

B2

-

voriconazol

B3

O

* kan voorzover bekend zonder bezwaar cutaan en oculair worden toegepast tijdens de zwangerschap

Bronnen • Drugs in Pregnancy and Lactation, Ninth Edition. Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J. Yaffe. 2011, Lippincott Williams and Wilkins. • Naslagwerk Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Teratologie Informatie Service, Lareb. Te raadplegen via http://www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB.aspx

75


4–6 dd 1000 mg

i.v.

i.v.

p.o.

i.v.

amfotericine B

amikacine

amoxicilline

3 dd 500/125 mg

4 dd 1000/200 mg (evt. 4 dd 2000/200 mg)

p.o.

i.v.

4–6 dd 1000 mg

4 dd 1000/200 mg (4 dd 2000/200 mg)

1

2 dd 1000/200 mg (2 dd 2000/200 mg)

geen dosisaanpassing nodig

4–6 dd 1000 mg


doseren op geleide van bloedspiegelbepalingen N.B. amikacine liefst vermijden bij slechte nierfunctie

zie ‘protocol dosering lipisomaal amfotericine B’


dosis bij kreatinine klaring (GFR; ml/min) 30–50 10–30 2 dd 5–10 mg/kg 1 dd 5–10 mg/kg

2 dd 1000/200 mg (2 dd 2000/200 mg) 1 niet toepassen

3 dd 1000 mg

< 10 1 dd 2,5–5 mg/kg

azitromycine

p.o.

1 dd 250–500 mg

1 dd 250–500 mg

1 dd 250–500 mg

1 dd 250–500 mg

dosis bij dialyse CAVH 1 dd 5 mg/kg

4–6 dd 1000 mg


1 dd 250–500 mg

1 dd 250–500 mg



3 dd 1000 mg



hemodialyse 1 dd 2,5 mg/kg

atovaquon/ p.o. 1 dd 1000/400 mg 1 dd 1000/400 mg niet toepassen proguanil 1 atovaquon wordt voornamelijk hepatisch geklaard, maar bij proguanil wordt t½ tot ca. 39 uur verlengd bij ernstig gestoorde nierfunctie

amoxicilline/ clavulaanzuur

3 dd 500–750 mg

p.o.

albendazol

2 dd 400 mg

i.v.

aciclovir

> 50 3 dd 5–10 mg/kg

via

geneesmiddel

Literatuur 1. The Renal Drug Handbook, 2009. Third Edition. Edited by Caroline Ashley and Aileen Currie. Radcliffe Publishing Ltd, United Kingdom. 2. KNMP Kennisbank, 2011. Te raadplegen via http://knmp.kennisbank.nl 3. Dosisaanpassing. Te raadplegen via http://www.kinderformularium.nl

1 dd 250–500 mg


CAPD 1 dd 5 mg/kg

De informatie in dit hoofdstuk is voornamelijk afkomstig uit twee bronnen [1,2]; indien antibiotica hierin niet terug te vinden waren is gebruik gemaakt van informatie uit de bijsluiter of van de fabrikant. Er is een onderverdeling gemaakt naar dosering bij een kreatinineklaring > 50 ml/min (normale dosering), 30–50 ml/min (licht gestoorde nierfunctie), 10-30 (matig gestoorde nierfunctie) en < 10 ml/min (sterk gestoorde nierfunctie, anurie). Verder zijn doseringsadviezen gegeven voor gebruik bij hemodialyse (intermitterend), bij CAVH (continue arterioveneuze hemofiltratie) en bij CAPD (continue ambulante peritoneaal dialyse). Overal waar CAVH staat wordt tevens CVVH bedoeld (continue venoveneuze hemofiltratie). Tenslotte dient opgemerkt te worden, dat de informatie in de tabel de dosering bij volwassenen betreft. Voor kinderen wordt verwezen naar een aparte bron [3].

28 Dosering bij nierinsufficiëntie

p.o.

p.o./i.v.

erytromycine

i.v.

doxycycline

p.o.

ciprofloxacine

p.o./i.v.

p.o.

chloroquine

cotrimoxazol

i.v.

cefuroxim

p.o.

i.v. i.m.

ceftriaxon

clioquinol

i.v.

ceftazidim

p.o.

i.v.

cefotaxim

clindamycine

i.v.

cefazoline

p.o.

2 dd 400 mg

i.v.

caspofungine

claritromycine

2 dd 500–750 mg

i.v.

benzylpenicilline (penicilline G)

4 dd 500 mg

1–2 dd 100 mg oplaaddosis 200 mg

2 dd 960 mg

3 dd 250 mg

3 dd 600 mg

2 dd 500 mg

25 mg/kg in 3 dagen

3 dd 1500 mg

1 dd 2000 mg 500 mg (bij gonokokken éénmalig)

3 dd 2000 mg

4 dd 1000 mg

4 dd 1000 mg

1 dd 50 mg (bij > 80 kg: 1 dd 70 mg)

6 dd 1–2 milj. E

i.m.

benzathinebenzylpenicilline

> 50 1,2–2,4 milj. E per injectie

via

geneesmiddel

4 dd 1–2 milj. E

1 dd 1000 mg

4 dd 1000 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 200 mg

2 dd 500 mg

25 mg/kg in 3 dagen

2 dd 1500 mg

2 dd 480 mg

4 dd 500 mg

4 dd 500 mg


2 dd 960 mg



2 dd 400 mg

2 dd 500–750 mg

25 mg/kg in 3 dagen

3 dd 1500 mg

geen dosisaanpassing nodig geen dosisaanpassing nodig

2 dd 2000 mg

4 dd 1000 mg

2 dd 1000 mg


6 dd 1–2 milj. E

dosis bij kreatinine klaring (GFR; ml/min) 30–50 10–30 geen dosisaanpassing nodig

3 dd 500 mg

niet toepassen

2 dd 200 mg

2 dd 250 mg

12,5 mg/kg in 3 dagen

1 dd 1500 mg

1000 mg/48 uur

2 dd 1000 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 1–2 milj. E

< 10

4 dd 1–2 milj. E

2 dd 2000 mg

2 dd 1000 mg

2 dd 1000 mg

2 dd 200 mg

2 dd 500 mg

25 mg/kg in 3 dagen

2 dd 1500 mg

3 dd 500 mg

1–2 dd 100 mg

2 dd 480 mg

4 dd 500 mg

1–2 dd 100 mg

2 dd 480 mg



2 dd 200 mg

2 dd 250 mg


1 dd 1500 mg

geen dosisaanpassing nodig geen dosisaanpassing nodig

1 dd 1000 mg

2 dd 1000 mg

1 dd 1000 mg


2 dd 1–2 milj. E

dosis bij dialyse hemodialyse CAVH geen dosisaanpassing nodig

3 dd 500 mg

1–2 dd 100 mg

niet toepassen

2 dd 200 mg

2 dd 250 mg


1 dd 1500 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 1000 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 1–2 milj. E

CAPD

p.o./i.v.

p.o./i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

p.o.

p.o.

p.o.

p.o./i.v.

p.o.

i.v.

i.v.

p.o.

i.v.

fluconazol

flucytosine

foscarnet

ganciclovir

gentamicine

isoniazide

itraconazol

ivermectine

linezolid

mebendazol

mefloquine

meropenem

metronidazol

p.o.

3 dd 500 mg

p.o. i.v.

flucloxacilline

miconazol

3 dd 500–750 mg

p.o.

feneticilline

1 dd 400 mg

2 dd 2,5 mg/kg

1 dd 50 mg

4 dd 1 eetlepel

3 dd 1000–2000 mg

20–30 mg/kg in 2 doses

2 dd 100 mg

2 dd 600 mg

1 dd 0,2 mg/kg

1 dd 100–200 mg

1 dd 300 mg

1 dd 300 mg

1 dd 2,5 mg/kg

1 dd 50 mg

2 dd 500–1000 mg




2 dd 1000–2000 mg






1 dd 300 mg

doseren op geleide van bloedspiegelbepalingen

2 dd 5 mg/kg

inductie 2 dd 90 mg/kg onderhoud 1 dd 90 mg/kg

1 dd 400 mg

geen dosisaanpassing nodig 4–6 dd 1000–2000 mg 4–6 dd 1000–2000 mg


dosis bij kreatinine klaring (GFR; ml/min) 30–50 10–30 1 dd 15 mg/kg 1 dd 10 mg/kg


1 dd 400 mg

4 dd 500–1000 mg 4–6 dd 1000–2000 mg

4 dd 500 mg

p.o.

ethambutol

> 50 1 dd 15–20 mg/kg

via

geneesmiddel

1 dd 1000 mg

1 dd 200 mg

1 dd 1,25 mg/kg

niet toepassen

1 dd 200 mg

4 dd 1000 mg

< 10 1 dd 5 mg/kg

dosis bij dialyse CAVH 1 dd 10 mg/kg

1 dd 300 mg

1 dd 2,5 mg/kg

1 dd 50 mg

1 dd 400 mg

2 dd 1000 mg



1 dd 1000 mg






1 dd 200 mg

1,25 mg/kg na dialyse

niet toepassen

1 dd 200 mg

geen dosisaanpassing nodig 4 dd 1000 mg 4–6 dd 1000–2000 mg


hemodialyse 1 dd 5 mg/kg

1 dd 1000 mg

1 dd 200 mg

1 dd 2,5 mg/kg

niet toepassen

1 dd 200 mg

4 dd 1000 mg

CAPD 1 dd 5 mg/kg

via

p.o.

p.o.

p.o.

i.v.

i.v.

p.o.

p.o.

p.o.

p.o.

p.o.

i.v.

p.o.

i.v.

p.o.

p.o.

i.v.

i.v.

p.o.

p.o.

geneesmiddel

niclosamide

nitrofurantoïne

paromomycine

pentamidine

piperacilline/ tazobactam

praziquantel

primaquine

pyrazinamide

pyrimethamine

rifampicine

streptomycine

sulfadiazine

teicoplanin

terbinafine

tetracycline

tigecycline

tobramycine

trimethoprim

valaciclovir

2 dd 4000/500 mg

1 dd 4 mg/kg

1 dd 2000 mg

1–2 dd 450–600 mg

250 mg / 48 uur

6 mg/kg 1x per 48 uur

in overleg


250 mg / 48 uur


4 dd 500–1000 mg

1–2 dd 450–600 mg


1 dd 2000 mg



3 dd 4000/500 mg

1 dd 4 mg/kg

2 dd 500 mg of 2 dd 1000 mg

2 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg

2 dd 500 mg of 1 dd 1000 mg


1–2 dd 200–300 mg


1 dag 1 dd 100 mg, vervolgens 2 dd 50 mg, geen dosisaanpassing nodig

e

4 dd 250 mg

1 dd 250 mg


4 dd 500–1000 mg

niet toepassen


niet toepassen

dosis bij kreatinine klaring (GFR; ml/min) 30–50 10–30 geen dosisaanpassing nodig


1–2 dd 450–600 mg

1 dd 25–75 mg

1 dd 2000 mg

1 dd 15 mg

1–2 dd 10–40 mg/kg

3 dd 4000/500 mg

1 dd 4 mg/kg

2 dd 1000 mg

4 dd 50 mg

> 50 2000 mg eenmalig

1 dd 500 mg of 1 dd 500 mg

250 mg / 48 uur


in overleg

1–2 dd 300 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 4000/500 mg

4 mg/kg / 48 uur

niet toepassen

< 10

niet toepassen

3 dd 4000/500 mg

1 dd 4 mg/kg

1 dd 2000 mg

250 mg / 48 uur


in overleg

1–2 dd 450–600 mg

1 dd 500 mg of 1 dd 1000 mg

1 dd 500 mg of 1 dd 1000 mg



250 mg / 48 uur


in overleg

1–2 dd 300 mg


3x per week 2000 mg



2 dd 4000/500 mg

4 mg/kg / 48 uur


niet toepassen

dosis bij dialyse hemodialyse CAVH geen dosisaanpassing nodig

1 dd 500 mg of 1 dd 1000 mg

250 mg / 48 uur


in overleg

1–2 dd 300 mg

1 dd 1000 mg

2 dd 4000/500 mg

4 mg/kg / 48 uur

niet toepassen

CAPD

via

p.o.

i.v.

i.v.

geneesmiddel

valganciclovir

vancomycine

voriconazol

dosis bij kreatinine klaring (GFR; ml/min) 30–50 10–30 1 dd 450 mg 450 mg / 48 uur

2 dd 200 mg e 1 dag 2 dd 400 mg



> 50 1 dd 900 mg

< 10 450 mg 2x per week

dosis bij dialyse CAVH 450 mg / 48 uur


hemodialyse 450 mg 2x per week

CAPD 450 mg 2x per week

29 Intramusculaire toediening van antibiotica


In onderstaande tabel staan alle antibiotica die intramusculair toegediend kunnen worden. Indien ze intramusculair zijn toe te dienen, staat tevens de maximale hoeveelheid toe te dienen antibioticum erbij, alsmede verdere bijzonderheden. Deze tabel is specifiek bedoeld voor de situatie in het verpleeghuis, waarin het niet altijd mogelijk is om antibiotica intraveneus toe te dienen. Wanneer intraveneuze toediening wel mogelijk is, heeft dat in het algemeen de voorkeur.

Geneesmiddel amoxicilline benzathinebenzylpenicilline benzylpenicilline cefazoline ceftazidim ceftriaxon cefuroxim

maximale dosis per injectie 1000 mg in 5 ml water voor injectie

clindamycine flucloxacilline gentamicine

600 mg = 4 ml 1000 mg in 3 ml water voor injectie 80 mg = 2 ml

pentamidine streptomycine tobramycine

300 mg in 3 ml water voor injectie 1000 mg in 3,5 ml water voor injectie 80 mg = 2 ml

9 milj. IE 1000 mg in 2,5 ml water voor injectie 1000 mg in 3 ml water voor injectie 1000 mg in 3,5 ml lidocaïne 1% 750 mg in 3 ml lidocaïne 0,2%

opmerkingen 1 pijnlijk mag uitsluitend im! 1

pijnlijk 1 pijnlijk suspensie! Goed mengen voor toedienen 1

pijnlijk geen voorkeur i.v.m. minder voorspelbare kinetiek dan bij iv infuus/spuit wordt in apotheek bereid geen voorkeur i.v.m. minder voorspelbare kinetiek dan bij i.v.

1

minder pijnlijk door oplossen in lidocaïne 0,2% i.p.v. water voor injecties

81

30 Bijwerkingen en interacties


Interacties van oraal ingenomen antibiotica en voedsel: • door gelijktijdige inname van voedsel verminderde absorptie tetracyclines m.u.v. doxycycline • door gelijktijdige inname van voedsel vertraagde maar in absolute zin niet verminderde absorptie, de werking van het antibioticum blijft gelijk sommige orale penicillines erytromycine orale cefalosporines nitrofurantoïne • onveranderde absorptie bij gelijktijdige inname van voedsel cotrimoxazol doxycycline • vermindering van de bijwerkingen (maagirritatie) bij inname met voedsel sulfonamiden cotrimoxazol nitrofurantoïne metronidazol chinolonen Antimicrobiële middelen, bijwerkingen en interacties: (Voor uitgebreide informatie zie het farmacotherapeutisch kompas en de bijsluiterteksten; voor aanpassing van de dosering aan de nierfunctie wordt verwezen naar hoofdstuk 28) - Aciclovir (Zovirax®) Eigenschappen: Antiviraal middel, wordt toegepast bij de behandeling van infecties met Herpes simplex en Herpes zoster. Herpes simlex is goed gevoelig, Herpes zoster minder. Aciclovir is selectief toxisch voor de met virus geïnfecteerde cel. Inductie van resistentie komt in toenemende mate voor. t½ = 3 uur, biol. beschikbaarheid 20%, klaring vnl. renaal. Bijwerkingen: Weinig, misselijkheid, hoofdpijn, rash. Interacties: De combinatie met zidovudine kan synergistisch werken. Versterking nefrotoxiciteit van ciclosporine of tacrolimus. - Albendazol (Eskazole®) Eigenschappen: vermicide, larvicide en ovicide anthelminthicum. t½ = 8,5 uur, wordt voornamelijk hepatisch geklaard. Bijwerkingen: maagdarmstoornissen, lichte haaruitval, koorts, verhoging serumtransaminases, soms leukopenie. Interacties: ritonavir remt het metabolisme van albendazol. - Amfotericine B (Fungizone®) Eigenschappen: Fungistatisch en, in hoge concentraties, fungicide polyeen-antibioticum, werkzaam tegen vrijwel alle schimmels en gisten. t½ = ca.15 dagen, zeer langzaam met de urine uitgescheiden. De penetratie in liquor en in het oog is slecht. Bijwerkingen: Acute reacties tijdens infuus; koude rillingen, koorts, spierpijn, hoofdpijn, braken, hypotensie. Tolerantie kan verbeterd worden door vantevoren paracetamol toe te voegen. Nefrotoxiciteit, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, acidose, anemie, leukopenie, trombopenie. Ter vermindering van nefrotoxiciteit; voorkomen natriumverlies door vermijden diuretica en toedienen van 150 meq Na+/dag tenzij gecontraindiceerd. Eventueel dosis verlagen of dosis om de dag toedienen (ten koste van effectiviteit!). Interacties: Versterking nefrotoxiciteit van ciclosporine of tacrolimus, en van aminoglycosiden. Door kaliumdepletie toename van digoxine-toxiciteit. Versterkte werking van neuromusculaire spierrelaxantia. - Aminoglycosiden (amikacine, tobramycine, neomycine, gentamicine) Eigenschappen: Bactericide werking, voornamelijk toegepast in combinatie met een β-lactam middel bij ernstige infecties veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën. t½ = 2–3 uur, klaring is vnl. renaal. Bijwerkingen: Nefrotoxisch, ototoxisch en neurotoxisch. Voor doseringsaanpassingen bij nierfunctiestoornissen zie protocol gebruik aminoglycosiden. Interacties: Ook bij combinatie met cefalosporines, vancomycine, of hoge doses furosemide bestaat de mogelijkheid van versterking van toxiciteit. Aminoglycosiden kunnen de neuromusculaire blokkade (vooral de ademhalingsdepressie) veroorzaakt door perifeer werkende spierrelaxantia versterken.

82

-

-

-

-

-

-

De kans op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met ciclosporine, tacrolimus, amfotericine B of platina verbindingen (cisplatine en carboplatine). Amoxicilline (Clamoxyl®) Eigenschappen: Bactericide middel werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Keuzepreparaat bij infecties met (gevoelige) enterokokken. t½ = 60–90 minuten, biol. beschikbaarheid = 70–90%, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, allergische huidreacties. Zelden anafylactische reacties, afwijkingen bloedbeeld en interstitiële nefritis. Interacties: Probenicide, fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur, indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. De betrouwbaarheid van orale anticonceptiva kan afnemen. Amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®) Eigenschappen: Bactericide middel werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Clavulaanzuur blokkeert de werking van een aantal β-lactamasen. Het werkingsspectrum van amoxicilline wordt hierdoor uitgebreid met micro-organismen die een, voor clavulaanzuur gevoelige, β-lactamase produceren. t½ = 60–90 minuten, biol. beschikbaarheid = 70–90%, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, allergische huidreacties. Zelden anafylactische reacties, afwijkingen bloedbeeld en interstitiële nefritis. Interacties: Probenicide, fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur, indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. De betrouwbaarheid van orale anticonceptiva kan afnemen. Atovaquon/proguanil (Malarone®) Eigenschappen:Wordt gebruikt bij de behandeling van acute ongecompliceerde Plasmodium falciparum malaria en voor de profylaxe van Plasmodium falciparum malaria. t½ = 2–3 dagen (atovaquon) en 12–15 uur (proguanil, cycloguanil). Atovaquon wordt voornamelijk hepatisch geklaard en proguanil en zijn actieve metaboliet cycloguanil renaal. Bijwerkingen: Misselijkheid, diarree, mondzweren, neutropenie, verhoogde leverenzymen amylasespiegels, haartuitval, angio-oedeem, huiduitslag Interacties: Gelijktijdige toediening van metoclopramide, tetracycline, rifampicine en rifabutine reduceert de plasmaconcentraties van atovaquon. Azitromycine (Zithromax®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel, werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kokken, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila en Campylobacter spp. Enterokokken zijn matig gevoelig. t½ = 2–4 dagen; voornamelijk hepatisch geklaard; biol. beschikbaarheid is 37%. Bijwerkingen: Maagdarmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, allergische reacties, verhoging levertransaminasen, leverbeschadiging, fotosensitiviteit. Interacties:Gelijktijdige toediening met ergotamine (derivaten) vermijden van wege dekans op arteriële spasmen en ischemische reacties. Benzathine-benzylpenicilline (Penidural®) Eigenschappen: Bactericide middel met een smal werkingsspectrum dat voornamelijk Gram-positieve microorganismen omvat. t½ = lang, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, allergische huidreacties. Zelden anafylactische reacties, afwijkingen bloedbeeld en interstitiële nefritis. Interacties: Probenicide, fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur, indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. Benzylpenicilline (Penicilline G®) Eigenschappen: Bactericide middel met een smal werkingsspectrum dat voornamelijk Gram-positieve microorganismen omvat. t½ = 30 minuten, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, allergische huidreacties. Zelden anafylactische reacties, afwijkingen bloedbeeld en interstitiële nefritis. Interacties: Probenicide, fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur, indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. De werking van penicillinen

83

-

-

-

-

-

-

wordt geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. Cefazoline (Kefzol®) e Eigenschappen: Breedspectrum, 1 generatie, cefalosporine met bactericide werking. Het spectrum omvat Grampositieve en Gram-negatieve bacteriën. Cefazoline is gevoelig voor β-lactamasen. Indicatie alleen chirurgische profylaxe. t½ = 1,2–2 uur, goede penetratie weefsels, geen spiegels in liquor,klaring is renaal. Bijwerkingen: Tromboflebitis, pijn op insteekplaats na i.m. toediening. Overgevoeligheidsreacties, maagdarmklachten, geneesmiddelenkoorts en afwijkingen bloedbeeld. Zelden convulsies en pseudomembraneuze colitis. Interacties: Gelijktijdige toediening van bacteriostatische antibiotica kan de werking van cefazoline antagoneren. Bij gelijktijdig gebruik met furosemide, bumetanide of aminoglycosiden dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Ceftazidim (Fortum®) e Eigenschappen: Breedspectrum, 3 generatie, cefalosporine met bactericide werking. Het spectrum omvat vrijwel alle Gram-negatieve bacteriën, inclusief Pseudomonas aeruginosa, en anaëroben. Tegen Gram-positieve microorganismen is ceftazidim in het algemeen onvoldoende werkzaam. Ceftazidim is ongevoelig voor de meeste βlactamasen. t½ = 1,4–2 uur, goede spiegels in de liquor, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten. Exantheem, pruritus. Geneesmiddelenkoorts. Afwijkingen bloedbeeld. Zelden overgevoeligheidsreacties, convulsies en pseudo-membraneuze colitis. Interacties: Gelijktijdige toediening van bacteriostatische middelen kan de werking van ceftazidim antagoneren. Bij gelijktijdig gebruik met furosemide, bumetanide of aminoglycosiden dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Ceftriaxon (Rocephin®) e Eigenschappen: Breedspectrum, 3 generatie, cefalosporine met bactericide werking. Het spectrum omvat Grampositieve, Gram-negatieve (niet: Pseudomonas aeruginosa) en anaërobe micro-organismen. Ceftriaxon is ongevoelig voor de meeste β-lactamasen. t½ = 8 uur, goede spiegels in de liquor, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten. Exantheem, pruritus. Afwijkingen bloedbeeld. Zelden overgevoeligheidsreacties en geneesmiddelenkoorts. Interacties: Gelijktijdig toedienen van bacteriostatische middelen kan de werking van ceftriaxon antagoneren. Bij combinatietherapie met een aminoglycoside, fluconazol of vancomycine de preparaten afzonderlijk toedienen. Cefuroxim (Zinacef®) Eigenschappen: Breedspectrum, 2e generatie, cefalosporine met een bactericide werking. Het spectrum omvat Gram-positieve en de meeste Gram-negatieve micro-organismen (niet: Pseudomonas aeruginosa). Cefuroxim is ongevoelig voor veel β-lactamasen. t½ = 1–2 uur, biol. beschikbaarheid = 37–52%, bij onstoken meningen effectieve liquorspiegels, klaring is voornamelijk renaal. Bijwerkingen: Tromboflebitis, overgevoeligheidsreacties, maagdarmklachten, geneesmiddelenkoorts en afwijkingen bloedbeeld. Zelden anafylactische shock, cholestase en interstitiële nefritis. Interacties: Bij gelijktijdig gebruik met furosemide, bumetanide of aminoglycosiden dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Gelijktijdige toediening van bacteriostische middelen kan de werking van cefuroxim antagoneren. Chloroquine (Nivaquine®) Eigenschappen: Een chinolinederivaat dat wordt gebruikt bij profylaxe en behandeling van malaria, bij leveramoebiasis en bij reumatoïde artritis. Kan ook tijdens de zwangerschap als profylacticum tegen malaria worden gebruikt. t½ = 14 dagen, biol. beschikbaarheid = 80%, klaring is hepatisch en renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, allergische reacties, huidafwijkingen, afwijkingen bloedbeeld. Zelden psychische stoornissen, oogafwijkingen en QT-interval verlenging. Interacties: Gelijktijdig gebruik met goudpreparaten, oxyfenbutazon of fenylbutazon kan de kans op dermatitis verhogen. Ritonovir remt het metabolisme. Risico op verlenging QT-interval is verhoogd in combinatie met andere middelen die het QT-interval verlengen, zoals sotalol, erytromycine. Ciprofloxacine (Ciproxin®) Eigenschappen: Gefluorideerde chinolonverbinding. Bactericide middel, werkzaam tegen voornamelijk Gramnegatieve, inclusief Pseudomonas aeruginosa, en Gram-positieve bacteriën. t½ = 3–7 uur, biol. beschikbaarheid = 70–85%, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, CZS-afwijkingen en overgevoeligheidsreacties. Zelden afwijkingen bloedbeeld, leverfunctiestoornissen, pseudomembraneuze colitis, reuk-, smaak-, gehoorstoornissen, stoornissen in evenwicht en spiercoördinatie, hypotensie en visusklachten.

84

-

-

-

-

-

Interacties: De absorptie van chinolonen wordt sterk verminderd door gelijktijdig toegediende multivalente kationen (aluminium-, calcium-, magnesiumbevattende antacida en ijzerzouten) en sucralfaat. Bij gelijktijdige toediening een interval van tenminste 2 uur toepassen. Ciprofloxacine kan de serumspiegels van theofylline, clozapine verhogen. Claritromycine (Klacid®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel, werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kokken, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila en Campylobacter spp. Enterokokken zijn matig gevoelig. t½ = 4–7 uur; voornamelijk hepatisch geklaard; biol. beschikbaarheid is 52–55%. Bijwerkingen: Maagdarmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, allergische reacties, verhoging levertransaminasen, leverbeschadiging, soms verlenging QT-tijd en torsade de pointes. Interacties: Gelijktijdige toediening met ergotamine(derivaten) vermijden van wege dekans op arteriële spasmen en ischemische reacties. Claritromycine kan de spiegels van pimozide, astemizol, tacrolimus en terfenadine verhogen wat kan leiden tot levensgevaarlijke hartritmestoornisse. Claritromycine kan de spiegels van digoxine, theofylline, carbamazepine, colchicine, diazepam en midazolam verhogen. Bij combinatie met statines kan rhabdomyolyse optreden. Clindamycine (Dalacin®) Eigenschappen: Semisynthetisch derivaat van lincomycine, werkzaam tegen Gram-positieve bacteriën en anaeroben. Niet werkzaaam tegen enterokokken. Bacteriostatisch of bactericide afhankelijk van de bereikte concentratie ter plaatse van de infecties en van de gevoeligheid van het micro-organisme. t½ = 1,5–3,5 uur, biol. beschikbaarheid = 90%, klaring is hepatisch en renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, pseudomembraneuze colitis en overgevoeligheidsreacties. Interacties: Macroliden en chlooramfenicol antagoneren de werking van clindamycine. Clindamycine heeft neuromusculair blokkerende eigenschappen en kan derhalve de werking van andere neuromusculair blokkerende stoffen versterken. Cotrimoxazol (Bactrimel®) Eigenschappen: Bactericide middel, combinatie van sulfamethoxazol en trimethoprim. Het spectrum omvat vele Gram-positieve (inclusief staphylokokken en enterokokken), Gram-negatieve bacteriën (niet: Pseudomonas aeruginosa), Chlamydia en Pneumocystis jiroveci. t½ = ca. 12 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, vooral in longen en nieren hoge spiegels, effectieve spiegels in liquor, middenoorvocht en interstitiële vloeistof, klaring voornamelijk renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, overgevoeligheidsreacties huid en geneesmiddelenkoorts. Zelden afwijkingen bloedbeeld. Foliumzuurdeficiëntie bij langdurig gebruik. Interacties: De werking van orale anticoagulantia en methotrexaat kan worden versterkt. Combinatie met deze twee middelen vermijden. De plasmaspiegels van fenytoïne, digoxine en procaïnamide kunnen worden verhoogd. Het hypoglycaemisch effect van sulfonylureumderivaten kan worden versterkt. Trimethoprim verhoogt de nefrotoxiciteit van ciclosporine. Gelijktijdige toediening van andere foliumzuurantagonisten (zoals methotrexaat) geeft verhoogde kans op megaloblastaire anemie. Doxycycline (Vibra-S®, Vibramycine®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel behorend tot de tetracyclinen. Het werkingsspectrum is breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen maar ook Mycoplasma, Rickettsiae en Chlamydia. t½ = 15–23 uur, biol. beschikbaarheid = 90–100%, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, fotosensibilisatie, leverbeschadiging, vit. B-deficiëntie, overgevoeligheidsreacties en bloedbeeldafwijkingen. Bij kinderen irreversibele verkleuring en hypoplasie gebit. Interacties: Magnesium-, bismut-, aluminium-, zink- en ijzerbevattende preparaten verminderen de resorptie van oraal toegediend doxycycline. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Tetracyclinen antagoneren de werking van bactericide antibiotica. Barbituraten, carbamazepine, fenytoïne en alcohol kunnen de plasmaconcentratie en effectiviteit van doxycycline verminderen. Erytromycine (Erythrocine®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel, werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kokken, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila en Campylobacter spp. Enterokokken zijn matig gevoelig. t½ = 1–2 uur, biol. beschikbaarheid = redelijk, klaring is vooral hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, overgevoeligheidsreacties, passagère gehoorstoornissen en QT-interval verlenging. Zelden leverfunctiestoornissen en pseudomembraneuze colitis. Interacties: Probenicide remt enigzins de renale excretie. Erytromycine kan de plasmaspiegels van carbamazepine, theophylline, ciclosporine, corticosteroïden, digoxine, fenytoïne, midazolam, triazolam en orale anticoagulantia verhogen. Bij patiënten die tevens astemizol of terfenadine gebruiken gelijktijdige toediening van erytromycine vermijden, omdat dit ernstige aritmieën kan veroorzaken. Risico op verlenging QT-interval is verhoogd in combinatie met andere middelen die het QT-interval verlengen, zoals sotalol, chloroquine.

85

- Ethambutol (Myambutol®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel, werkzaam tegen actief groeiende Mycobacterium tuberculosis en atypische mycobacteriën. t½ = 3–4 uur, biol. beschikbaarheid = 75–80%, goede penetratie in liquor, klaring is voornamelijk renaal. Doseringsaanpassing bij sterk verminderde nierfunctie; klaring < 10 ml/min, doseringsinterval 48h. Bijwerkingen: Neuritis optica, maagdarmklachten, verhoogde urinezuurspiegels en overgevoeligheidsreacties. Interacties: niet beschreven. - Feneticilline (Broxil®) Eigenschappen: Bactericide middel met een smal werkingsspectrum dat voornamelijk Gram-positieve microorganismen omvat. t½ = ca. 30 minuten; klaring is voornamelijk renaal, biol. beschikbaarheid is 55–90%. Bijwerkingen: Overgevoeligheidsreacties, maagdarmstoornissen. Interacties: Probenecide en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd van penicillinen door remming van de tubulaire secretie. Niet gelijktijdig met bacteriostatische middelen toedienen. - Flucloxacilline (Floxapen®) Eigenschappen: Bactericide penicillinederivaat. Het werkingsspectrum is smal en omvat alleen Gram-positieve bacteriën, met name staphylokokken. Ongevoelig voor β-lactamasen geproduceerd door staphylokokken. t½ = 1 uur, biol. beschikbaarheid = 55% (wisselend), klaring is voornamelijk renaal. Bijwerkingen: Overgevoeligheidsreacties, maagdarmklachten, afwijkingen bloedbeeld. Tromboflebitis en pijn op injectieplaats. Zelden hepatitis, cholestase en pseudomembraneuze colitis. Interacties: Probenicide verlengt de plasmahalfwaardetijd door vermindering vande tubulaire secretie. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door bacterio-statische antbiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. - Fluconazol (Diflucan®) Eigenschappen: Een triazolderivaat met antimycotische werking tegen o.a. dermatofyten, Cryptococcus neoformans en Candida sp., in het bijzonder Candida albicans. t½ = 30 uur, biol. beschibaarheid = 90–100%, hoge spiegels in liquor, klaring voornamelijk renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten. Interacties: Verhoging plasmaspiegels van fenytoine, ciclosporine, tacrolimus, orale anticoagulantia en orale antidiabetica. Fluconazol remt het metabolisme van cisapride of terfenadine via CYP3A4, waardoor ernstige hartritmestoornissen kunnen optreden: de combinatie wordt ontraden. Bij combinatie met rifampicine dient de dosis fluconazol eventueel te worden verhoogd. - Flucytosine, 5-FC (Ancotil®) Eigenschappen: Een antimycoticum met smal werkingsspectrum dat Candida spp., Cryptococcus neoformans en verwekkers van chromoblastomycose omvat. Resistentie komt primair voor of kan tijdens therapie ontstaan. Alleen in combinatie met amfotericine B of ander antifungaal middel toepassen. t½ = 2,5–6 uur, biol. beschikbaarheid = 75–90%, klaring is voornamelijk renaal. In de eerste week 2x/wk spiegelbepaling, daarna afhankelijk van de gemeten waarden. Streefwaarden: dal > 25 µg/ml, top (2 uur na orale gift) < 100 µg/ml. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, afwijkingen bloedbeeld en leverfunctiestoornissen. Interacties: Versterkte werking en toxiciteit in combinatie met amfotericine B. - Foscarnet (Foscavir®) Eigenschappen: Antiviraal middel werkzaam tegen herpesvirussen (met name CMV) en sommige retrovirussen, inclusief HIV. t½ = 18 uur, stapeling in botweefsel, klaring uitsluitend renaal. Bijwerkingen: Nierfunctiestoornissen, afwijkingen bloedbeeld, maagdarmklachten, geneesmiddelenkoorts, overgevoeligheidsreacties en afwijkingen fosfaat- en calciumspiegels. Interacties: Combinatie met nefrotoxische middelen vermijden. Gelijktijdig gebruik van pentamidine iv is gecontraïndiceerd omdat toegenomen vermindering van de nierfunctie en hypocalciëmie kunnen optreden. Niet gelijktijdig met lisdiuretica gebruiken. - Fosfomycine (Monuril®) Eigenschappen: bactericide middel werkzaam tegen gram-positieven en gram-negatieve bacteriën. Geregistreerd voor ongecompliceerde urineweginfecties. t½ =2,5–7 uur, biol. Beschikbaarhied = 30-55%, klaring uitsluitend renaal. Bijwerkingen: maagdarmklachten, huidreacties, visusstoornissen en voorbijgaande stijging van serumtransaminasen. - Ganciclovir (Cymevene®) Eigenschappen: Antiviraal middel werkzaam tegen met name CMV maar ook tegen herpes simplex-virussen. t½ = 2,5–4 uur, biol. beschikbaarheid = nvt (uitsluitend iv), klaring is renaal.

86

Bijwerkingen: Beenmergdepressie, maagdarmklachten, geneesmiddelenkoorts, psychische stoornissen, exantheem en leverfunctiestoornissen. Interacties: Gelijktijdige behandeling met zidovudine kan leiden tot ernstige neutropenie. Bij gelijktijdige toediening met imipenem-cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden. - Gentamicine (zie Aminoglycosiden) - Imiquimod (Aldara®) Eigenschappen: immunomodulantium met antivirale werking. Imiquimod induceert een lokale immuunrespons. Bijwerkingen: reacties op de aanbrengplaats, soms gepaard met griepachtige verschijnselen, koorts, stijfheid en malaise. Gelokaliseerde hypopigmentatie en hyperpigmentatie. Jeuk en pijn op de aanbrengplaats. Interacties: Crème kan condooms en pessaria verweken. Gelijktijdig gebruik wordt ontraden. Voorzichtigheid bij combinatie met immunosupressiva. - Isoniazide / INH Eigenschappen: Tuberculostaticum met, in hoge doseringen, bactericide werking. Het werkingsspectrum is smal en omvat alleen mycobacteriën. t½ = 1–4 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, goede liquorspiegels, klaring is voornamelijk renaal in de vorm van inactieve metabolieten. Bijwerkingen: Enstige hepatitis, leverfunctiestoornissen, neurotoxische reacties, overgevoeligheidsreacties, afwijkingen bloedbeeld, maagdarmklachten, reumatische symptomen en perifere neuritis (ter voorkoming toevoeging pyridoxine). Interacties: INH verhoogt de plasmaspiegels van carbamazepine en fenytoine en verlaagt de spiegels van ketoconazol en mogelijk itraconazol. Rifampicine, aminosalicylzuur en halothaan verhogen de kans op hepatotoxische reacties. Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram verhoogde kans op psychotische reacties. Gelijktijdig toedienen met corticosteroïden kan de plasmaspiegels van INH verlagen. - Itraconazol (Trisporal®) Eigenschappen: Triazolderivaat met fungicide werking tegen dermatofyten, gisten, Aspergillus spp., en andere pathogene schimmels. t½ = 18–36 uur, biol. beschikbaarheid = wisselend (grote interindividuele variatie), klaring hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn, duizeliheid en leverfunctiestoornissen. Interacties: Bij gecombineerd gebruik van itraconazol met cisapride of terfenadine kunnen ernstige hartritmestoornissen optreden. Itraconazol kan de plasma-spiegels van HMG-CoA-reductaseremmers sterk verhogen waardoor toxiciteit, inclusief rhabdomyolyse , kan optreden. Bij gelijktijdig gebruik met itraconazol worden de plasmaspiegels van digoxine, midazolam, triazolam, ciclosporine of calciumantagonisten verhoogd. Bij gelijktijdige toediening van INH, carbamazepine, rifampicine of fenytoïne wordt de plasmaspiegel van itraconazol verlaagd. Maagzuurremmende middelen verminderen de opname. - Ivermectine (Stromectol®) Eigenschappen: Ivermectine is een anthelminthicum dat werkt door verlamming van de perifere musculatuur van de worm. Het is werkzaam tegen nematoden. t½ = 12 uur (ivermectine) en 3 dagen (metabolieten). Klaring is voornamelijk hepatisch. Bijwerkingen: allergische reacties tgv gedode microfilariae (diarree, braken, hypotensie, huiduitslag). Irritatie van het oog, slaperigheid, slapeloosheid, voorbijgaande eosinofilie en verhoogde ALAT-waarden. Interacties: ritonavir remt het metabolisme. - Kinine Eigenschappen: Malariamiddel, toegepast bij de behandeling van malaria tropica veroorzaakt door Plasmodium falciparum. t½ = 5–10 uur, biol. beschikbaarheid = ca. 100%, klaring voornamelijk hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, overgevoeligheidsreacties, cinchonisme (oor-suizen, doofheid, duizeligheid, visusstoornissen), bittere smaak, hartritmestoornissen en hypoglykemie. Interacties: Kans op verhoogde toxiciteit door combinatie met pyrimethamine. Kinine verhoogt de plasmaspiegel van digoxine en versterkt het effect van spierrelaxantia en orale anticoagulantia. Gelijktijdig gebruik met mefloquine vergroot de kans opconvulsies. Aluminiumbevattende antacida kunnen de resorptie van kinine verminderen of vertragen. - Linezolid (Zyvoxid®) Eigenschappen: Linezolid is een synthetisch, antibacterieel middel behorend tot de oxazolidinonen. Het werkingsspectrum omvat aërobe grampositieve bacteriën en anaërobe micro-organismen. Linezolid is niet werkzaam tegen infecties veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën. t½ = 5–7 uur, biol. beschikbaarheid = ca. 100% oraal en intraveneus, klaring voornamelijk met de urine (80%). Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn, orale- en vaginale schimmelinfectie, abnormale leverfunctietesten, metaalsmaak, leverfunctiestoornissen.

87

-

-

-

-

-

-

Interacties: Bij gelijktijdige toediening met geneesmiddelen die een vasopressieve werking hebben deze middelen zorgvuldig titreren tot het gewenste respons is bereikt. Vanwege de kans op een serotoninesyndroom linezolid alleen gelijktijdig met een serotonineheropnameremmer gebruiken indien er controle is op symptomen van het serotoninesyndroom en de bloeddruk. Mebendazol (Vermox®) Eigenschappen: Anthelminthicum met vermicide, larvicide en ovicide werking. Het is werkzaam tegen Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoïdes, Trichuris trichiura,Ankylostoma duodenale, Necator americanus en Taenia solium. Biol. beschikbaarheid = 2–10%, klaring renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn en duizeligheid. Zelden overgevoelig-heidsreacties. Interacties: Bij langdurig gebruik van hoge doseringen (bij extra-intestinale infecties) verlagen carbamazepine en fenytoïne de plasmaspiegel en verhoogt cimetidine de plasmaspiegel van mebendazol. Ritonavir remt het metabolisme. Mefloquine (Lariam®) Eigenschappen: Malariamiddel, toegepast bij de profylaxe en therapie van malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale en P. malariae. t½ = 2–4 weken, biol. beschikbaarheid = wisselend (met voedsel 40% hoger), klaring hepatobiliair. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, evenwichtsstoornissen, slaapstoornissen, huid-afwijkingen, geneesmiddelenkoorts en visusstoornissen. Zelden verandering van de cardiale geleiding, neuropsychiatrische stoornissen en emotionele stoornissen. Interacties: Gelijktijdige toediening met verwante stoffen (kinine, kinedine, chloro-quine) kan ECG-afwijkingen veroorzaken en de kans op convulsies verhogen. Aangeraden wordt mefloquine pas 12 uur na stopzetten kinine toe te dienen. Gebruik van halofantrine na mefloquine kan een significante verlenging van het QT-interval veroorzaken. Niet combineren met oraal tyfusvaccin, vaccinatie dient ten minste 3 dg voor de eerste inname van mefloquine te zijn voltooid. Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur, fenytoïne, fenobarbital of carbamazepine kan aanleiding geven tot convulsies. Bij gelijktijdig gebruik van chinolonen zijn in een aantal gevallen convulsies opgetreden. Meropenem (Meronem®) Eigenschappen: Bactericide β-lactam antibioticum, behorend tot de carbapenems. Het werkingsspectrum is breed en omvat vrijwel alle Gram-negatieve (niet: Xanthomonasmaltophilia), Gram-positieve (niet: MRSA, enterokokken) en anaërobe bacteriën. t½ = 1–1,5 uur, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, afwijkingen bloedbeeld, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen. Tromboflebitis en pijn op injectieplaats. Interacties:Probenicide remt de renale excretie en verhoogt daardoor de plasma-concentratie van meropenem. De plasmaconcentratie van valproïnezuur kan sterk dalen, vaak binnen 24 uur. Metronidazol (Flagyl®) Eigenschappen: Nitro-imidazolderivaat, werkzaam tegen Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica en voorts uitsluitend anaërobe bacteriën. De hydroxymetaboliet van metronidazol is werkzaam tegen Gardnerella. t½ = 8 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, klaring is voornamelijk hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, metaalsmaak, overgevoeligheidsreacties en voorbijgaande leukopenie. Zelden neurologische stoornissen en convulsies. Interacties: De werking van anticoagulantia kan worden versterkt. Intolerantie voor alcohol (disulfiram-effect). Miconazol (Daktarin®) Eigenschappen: Imidazolderivaat, werkzaam tegen de meeste voor de mens pathogene schimmels en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën. biol. beschikbaarheid = 25–50%. klaring voornamelijk hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, kruisovergevoeligheid voor en kruissensibilisatie met verwante antimycotica. Interacties: Het effect van orale anticoagulantia wordt versterkt bij orale, oromucosale en vaginale toediening, deze combinatie is gecontraindiceerd. De metabolisering van fenytoïne, ciclosporine, orale antidiabetica, terfenadine en astemizol kan worden vertraagd met als gevolg een verhoging van de plasmaspiegels. Er zijn meldingen van een antagonistische werking van miconazol en amfotericine B. Interacties: Het effect van cumarinederivaten kan worden versterkt bij oraal, oromucosaal en vaginaal gebruik. Deze combinatie vermijden. Nitrofurantoïne (Furabid®, Furadantine MC®) Eigenschappen: Nitrofuraanderivaat, werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën (niet: Pseudomonas, Proteus, Serratia) t½ = 20–60 minuten, biol. beschikbaarheid = ca. 100%, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn, perifere neuropathie, acuut of chronisch pulmonair syndroom en overgevoeligeheidsreacties. Zelden afwijkingen bloedbeeld en leverfunctiestoornissen,

88

Interacties: Nitrofurantoïne kan de antimicrobiële werking van chinolonen verminderen. Probenicide kan de tubulaire secretie van nitrofurantoïne remmen, waardoor de werking kan afnemen en toxiciteit kan toenemen. - Oseltamivir Eigenschappen: Antiviraal middel tegen o.a. influenzavirus A of B. Oseltamivir is een prodrug, na esterhydrolyse ontstaat de actieve vorm. De bescherming tegen influenza duurt zolang oseltamivir wordt ingenomen. t½ = 6–10 uur, biol. beschikbaarheid = ca. 75% Bijwerkingen: Hoofdpijn, misselijkheid, braken en buikpijn, diarree, duizeligheid, vermoeidheid en slapeloosheid. Interacties: Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening met geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte (methotrexaat, fenylbutazon) die renaal tubulair worden uitgescheiden. - Paromomycine (Humatin®) Eigenschappen: Aminoglycoside (zie daar) dat oraal wordt gebruikt bij onder andere darmamoebiasis (contactamoebicide; alternatief voor diloxanide dat uit de handel is genomen). Bijwerkingen: Wordt na orale toediening nauwelijks geabsorbeerd, dus systemische bijwerkingen zijn niet te verwachten. Wel kunnen optreden: misselijkheid, braken en diarree. Bij langdurig gebruik malabsorptiesyndroom. Is nefro- en ototoxisch, zie ook aminoglycosiden. Interacties: Bij oraal gebruik niet te verwachten, zie ook aminoglycosiden. - Pentamidine (Pentacarinat®) Eigenschappen: Antiprotozoicum, werkzaam tegen Pneumocystis jiroveci, Leishmania en Trypanosoma. t½ = 9 uur, klaring is renaal. Bijwerkingen: Nier- en leverfunctiestoornissen, afwijkingen bloedbeeld, hypotensie, hypoglykemie, QT-interval verlenging en bij inhalatie ademhalingsklachten. Interacties: Toename nefrotoxiciteit bij gelijktijdig gebruik andere nefrotoxische stoffen (o.a. vancomycine, polymyxine B en aminoglycosiden). Risico op verlenging QT-interval is verhoogd in combinatie met andere middelen die het QT-interval verlengen, zoals sotalol, erytromycine. - Permetrine (Loxazol®) Eigenschappen: Synthetisch pyrethroïd. Doodt bij pediculosis zowel de luizen als de neten; daarnaast heeft het een scabicide werking. De ovicide werking bij luizen wordt versterkt door een alcohol in de toedieningsvorm. Bijwerkingen: Allergische reacties, jeuk, erytheem, huidirritatie. Interacties: niet beschreven. - Piperacilline/tazobactam (Tazocin®) Eigenschappen: Piperacilline is een bactericide beta-lactam antibioticum. Het werkingsspectrum is breed en omvat o.a. ook Pseudomonas en indol-positieve Proteus. Tazobactam is werkzaam tegen een breed spectrum van betalactamasen. Hierdoor wordt het spectrum van piperacilline uitgebreid tot o.a. penicillinasevormende staphylokokken, Klebsiella, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae en Bacteroides fragilis. t½ = 0,7–1,2 uur (piperacilline, tazobactam), eliminatie met de urine (piperacilline, tazobactam) en de gal (piperacilline). Bijwerkingen: Overgevoeligheidsreacties, maagdarmklachten, pijn op de injectieplaats, uitslag. Zelden interstitiële nefritis, serumziekte, afwijkingen van het bloedbeeld, stijging van de leverenzymen. Interacties: De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Kan de neuromusculaire blokkade door vecuronium verlagen. - Praziquantel (Biltricide®) Eigenschappen: Antihelmithicum met trematocide werking. Het is werkzaam tegen Schistosomen, leverbotten (o.a. Clonorchis, Opisthorchis) en longegels (o.a. Paragonimus westermani) t½ = 1–2,5 uur, biol. beschikbaarheid = goed, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn en lichte sufheid. Interacties: Niet combineren met alcohol. - Primaquine Eigenschappen: Malariamiddel, toegepast bij de behandeling van malaria tertiana veroorzaakt door Plasmodium vivax en P. ovale. t½ = 3–6 uur, biol. beschikbaarheid = goed. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, hoofdpijn en accomodatiestoornissen. Bij patiënten met G6-PD deficiëntie kan hemolytische anemie optreden. Interacties: niet beschreven. - Pyrazinamide Eigenschappen: Tuberculostaticum, met bacteriostatische of bactericide werking afhankelijk van de concentratie op de injectieplaats en de gevoeligheid van het micro-organisme. Het is alleen werkzaam in een zuur milieu dat intracellulair aanwezig is. t½ = 9–10 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, klaring is renaal en hepatisch.

89

Bijwerkingen: Leverfunctiestoornissen, hepatitis, geneesmiddelenkoorts, maagdarmklachten, huidafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en verhoging urinezuurspiegels. Ontregeling van diabetes mellitus is mogelijk. Interacties: niet beschreven - Pyrimethamine (Daraprim®) Eigenschappen: Foliumzuurantagonist, gebruikt bij de behandeling van toxoplasmose (in combinatie met sulfadiazine) t½ = 4 dagen, biol. beschikbaarheid = goed, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, afwijkingen in het bloedbeeld, hartritmestoornissen, huidafwijkingen en neurologische stoornissen, hoofdpijn, duizelig, droge mond of keel. Interacties: Gelijktijdige toediening met foliumzuur kan het effect van pyrimethamine bij toxoplasmose verminderen. Bij gelijktijdige gebruik met cotrimoxazol kan een megaloblastaire anemie optreden. In combinatie met lorazepam kunnen leverfunctiestoornissen optreden. In combinatie met methotrexaat kan de myelosupressieve werking worden versterkt. - Rifabutine (Mycobutin®) Eigenschappen: Rifamycinederivaat met in het algemeen een bactericide werking. Het werkingsspectrum omvat naast de meeste grampositieve en sommige gramnegatieve micro-organismen tevens Mycobacterium tuberculosis, M. leprae en M. avium-intracellulare. t½ = 35–40 uur, biol. beschikbaarheid = 12–20%, klaring deels met de urine (ook als metabolieten) en deels met de faeces. Bijwerkingen: Maagdarmstoornissen, huiduitslag, neutropenie. Icterus, stijging leverenzymen, trombocytopenie, leucopenie en uveitis. Zelden overgevoeligheidsreacties. Interacties: Door inductie van cytochroom P450 CYP3A vermindert de werking van orale anticonceptiva, anticoagulantia, corticosteroïden, orale antidiabetica, kinidine, fenytoïne, ciclosporine, (narcotische) analgetica, itraconazol, claritromycine, indinavir, saquinavir en ritonavir. Gelijktijdig gebruik van isoniazide kan de frequentie en ernst van hematologische reacties verhogen. Fluconazol, claritromycine, indinavir en ritonavir kunnen de plasmaspiegels van rifabutine verhogen (grotere kans op uveitis); vermijdt gelijktijdig gebruik van rifabutine met deze middelen. - Rifampicine (Rifadin®) Eigenschappen: Bactericide middel, werkzaam tegen Gram-positieve bacteriën, Mycobacterium tuberculosis en sommige Gram-negatieve bacteriën. Bij monotherapie kan snel éénstaps resistentie ontstaan daarom altijd in combinatie met andere antibiotica gebruiken. t½ = 2–5 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, klaring enterohepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, huidverschijnselen, leverfunctiestoornissen en influenza-achtig syndroom, Interacties:Antacida kunnen de biol. beschikbaarheid van rifampicine verminderen. Rifampicine vermindert de werking van o.a. orale anticoagulantia, orale antidiabetica, ciclosporine, fenytoïne, kinine en orale anticonceptiva. - Sulfadiazine Eigenschappen: Kortwerkend sulfonamide met bacteriostatische werking tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën en Toxoplasma gondii. t½ = 17 uur, goede penetratie in de liquor, biol. beschikbaarheid goed, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmstoornissen, overgevoeligheidsreacties, hoofdpijn, oorsuizen, duizeligheid en geneesmiddelenkoorts. Zelden afwijkingen bloedbeeld. Interacties: Para-aminobenzoëzuur en hiervan afgeleide lokale anaesthetica gaan de werking van sulfonamiden tegen. Het effect van orale anticoagulantia, methotrexaat en sulfonylureumderivaten kan worden versterkt. - Terbinafine (Lamisil®) Eigenschappen: Allylamine-verbinding, die werkt door remming van het enzym squaleenepoxidase. Hierdoor ontstaat intracellulair stapeling van squaleen en een tekort aan ergosterol waardoor de schimmelcel afsterft. Het werkt in lage concentraties fungicide tegen dermatofyten en enkele dimorfe schimmels. Tegen gisten werkt het, afhankelijk van de soort, fungicide of fungistatisch. t½ = 17 uur, biol. beschikbaarheid = 70–80%, uitgebreid in lever gemetaboliseerd (metabolieten grotendeels met urine uitgescheiden). Bijwerkingen: Maagdarmstoornissen, huidreacties, smaakverlies, haaruitval, hoofdpijn en myalgie. Zelden leverfunctiestoornissen of bloedbeeldafwijkingen. Interacties: De werking van orale anticonceptiva kan verminderen. De eliminatie van terbinafine kan worden versneld door enzyminducerende middelen zoals rifampicine en kan worden vertraagd door enzymremmende middelen zoals cimetidine. Terbinafine remt CYP2D6, de werking van geneesmiddelen zoals haloperidol, amitriptyline kan versterkt worden. - Tetracycline Eigenschappen: Bacteriostatisch middel behorend tot de tetracyclinen. Het werkingsspectrum is breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen maar ook Mycoplasma, Rickettsiae en Chlamydia.

90

t½ = 6–12 uur, biol. beschikbaarheid = 75–80%, klaring is renaal en hepatisch. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, fotosensibilisatie, leverbeschadiging, vitamine B-deficiëntie, overgevoeligheidsreacties en bloedbeeldafwijkingen. Bij kinderen irreversibele verkleuring en hypoplasie gebit. Interacties: Magnesium-, bismut-, aluminium-, calcium-, zink- en ijzerbevattende preparaten verminderen de resorptie van oraal toegediend tetracycline. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Tetracyclinen antagoneren de werking van bactericide antibiotica. - Tobramycine (Obracin®) (zie aminoglycosiden) - Trimethoprim (Monotrim® / Wellcoprim®) Eigenschappen: Bacteriostatisch middel, werkzaam tegen Gram-positieve en Gram-negatieve (niet: Pseudomonas aeruginosa) bacteriën. In combinatie met sulfa-methoxazol (cotrimoxazol) bactericide. t½ = 8–17 uur, biol. beschikbaarheid = 100%, klaring is renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten, jeuk en rash. Zelden aseptische meningitis, afwijkingen bloedbeeld en overgevoeligheidsreacties. Interacties: De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. De plasma-spiegels van fenytoïne, digoxine en procaïnamide kunnen worden verhoogd. Gelijk-tijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten verhoogt de kans op een megaloblastaire anemie. - Valaciclovir (Zelitrex®) Eigenschappen: Antiviraal middel, prodrug van aciclovir, werkzaam tegen HSV type 1 en 2 en HZV. t½ = ca. 3 uur, biol. beschikbaarheid = 55%, klaring renaal. Bijwerkingen: Maagdarmklachten en hoofdpijn. Zelden neurologische stoornissen, leverfunctiestoornissen en afwijkingen bloedbeeld. Interacties: Nefrotoxiciteit kan versterkt worden indien combinatie met nefrotoxische stoffen, zoals ciclosporine, indinavir. - Valganciclovir (Valcyte®) Eigenschappen: Antiviraal middel werkzaam tegen met name CMV maar ook tegen herpes simplex-virussen. t½ = 5 uur, biol. beschikbaarheid = 60%, klaring is renaal. Bijwerkingen: Beenmergdepressie, maagdarmklachten, geneesmiddelenkoorts, psychische stoornissen, exantheem en leverfunctiestoornissen. Interacties: Gelijktijdige behandeling met zidovudine kan leiden tot ernstige neutropenie. Bij gelijktijdige toediening met imipenem-cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden. - Vancomycine (Vancocin®) Eigenschappen: Glycopeptide met bactericide werking tegen Gram-positieve kokken en staven, o.a. Clostridium sp. en Listeria monocytogenes. t½ = 5–11 uur, biol. beschikbaarheid < 10%, klaring is voornamelijk renaal. In de liquor worden alleen bij onstoken meningen spiegels bereikt. Bijwerkingen: Overgevoeligheidsreacties, misselijkheid en geneesmiddelenkoorts. Bij snelle infusie kan het zogenaamde Red Man Syndrome optreden. Thromboflebitis en pijn injectie-plaats. Pseudomembraneuze colitis. Nefro- en ototoxisch bij hoge doses. Interacties: In combinatie met aminoglycosiden, polymyxinen en andere nefro-/ototoxische middelen verhoogd risico nefro- en ototoxiciteit.

91

31 Synoniemenlijst aciclovir albendazol amfotericine B amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur Ancotil® atovaquon/proguanil azitromycine Augmentin® Bactroban® Belcomycine® benzylpenicilline benzathinebenzylpenicilline Biltricide® Broxil® caspofungin Cancidas® Cefacidal® cefazoline ceftazidim ceftriaxon cefuroxim chloroquine ciprofloxacine Ciproxin® Clamoxyl® claritromycine clindamycine Colimycine® colistine cotrimoxazol Cymevene® Daktarin® Dalacin® Daraprim® Diflucan® doxycycline Erythrocine® erythromycine Eskazole® ethambutol feneticilline Flagyl® Floxapen® flucloxacilline fluconazol flucytosine Fortum® foscarnet Foscavir® Fusidin® Furadantine MC® ganciclovir Garamycin® gentamicine Humatin®

92

Zovirax® Eskazole® Fungizone® Clamoxyl® Augmentin® flucytosine Malarone® Zithromax® amoxicilline/clavulaanzuur mupirocine colistine penicilline G Penidural® praziquantel feneticilline Cancidas® caspofungin cefazoline Cefacidal®, Kefzol® Fortum® Rocephin® Zinacef® Nivaquine® Ciproxin® ciprofloxacine amoxicilline Klacid® Dalacin® colistine Belcomycine®, Colimycine® Bactrimel® ganciclovir miconazol clindamycine pyrimethamine fluconazol Vibramycine®, Vibra S® erytromycine Erythrocine® albendazol Myambutol® Broxil® metronidazol flucloxacilline Floxapen® Diflucan® Ancotil® ceftazidim Foscavir® foscarnet fusidinezuur nitrofurantoine Cymevene® gentamicine Garamycin® paromomycine

terug naar inhoudsopgave Lariam® linezolid Loxazol® Malarone® mebendazol mefloquine Meronem® meropenem metronidazol miconazol Monotrim® mupirocine Myambutol® Mycobutin® nitrofurantoïne Nivaquine® Nizoral® Obracin® ofloxacine paromomycine Penicilline G® Penidural® Pentacarinat® pentamidine permetrine piperacilline/tazobactam praziquantel primaquine pyrazinamide pyrimethamine Retrovir® Rifadin® rifabutine rifampicine Rocephin® Stromectol® Sulfadiazine Tazocin® tetracycline tobramycine Tobrex® Trafloxal® trimethoprim Trisporal valaciclovir Valcyte® valganciclovir Vancocin® vancomycine Vermox® Vfend® Vibramycine® Vibra S® voriconazol Wellcoprim® zidovudine

mefloquine Zyvoxid® permetrine atovaquon/proguanil Vermox® Lariam® meropenem Meronem® Flagyl® Daktarin® trimethoprim Bactroban® ethambutol rifabutine Furabid®, Furadantine MC® chloroquine ketoconazol tobramycine Trafloxal® Humatin® benzylpenicilline benzathinebenzylpenicilline pentamidine Pentacarinat® Loxazol® Tazocin® Biltricide® primaquine pyrazinamide Daraprim® zidovudine rifampicine Mycobutin® Rifadin® ceftriaxon ivermectine sulfadiazine piperacilline/tazobactam tetracycline Obracin®, Tobrex® tobramycine ofloxacine Monotrim® / Wellcoprim® Itraconazol Zelitrex® valganciclovir Valcyte® vancomycine Vancocin® mebendazol voriconazol Doxycyline Doxycyline Vfend® trimethoprim Retrovir®

INH isoniazide itraconazol ivermectine Kefzol® ketoconazol Klacid®

isoniazide INH Trisporal® Stromectol® cefazoline Nizoral® claritromycine

Zelitrex® Zinacef® Zithromax® Zovirax® Zyvoxid®

valaciclovir cefuroxim azitromycine aciclovir linezolid

93

32 Register


A Aarsmade Abces - hersenen - long - neus - peritonsillair Acne vulgaris Adnexitis Amoebenabces lever Amoebendysenterie Ancylostoma duodenale Appendiculair infiltraat Artritis - Lyme - septische Ascaris lumbricoïdes Aspergillose - rhinocerebraal Aspiratiepneumonie

33 8 14 11 12 28 22 34 34 33 16 25, 47 24, 45 33, 78 10, 36, 63 14

B Bacteriële vaginose Bartonella henselae Bartholinitis β-lactam overgevoeligheid Blastocystis hominis Blefaritis Bordetella pertussis Borrelia burgdorferi - artritis - carditis - erythema chronicum migrans - neuroborreliose Bronchitis

22 26, 46 22 60 34 9 13, 43 25, 47 16 8, 40, 47 8, 47 13

C Campylobacter jejuni/coli CAPD - peritonitis - huidpoortinfectie Carditis Cellulitis - orbitae - preseptaal Cervicitis Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Cholangitis Cholecystitis Clostridium difficile CMV - encefalitis - oesofagitis / colitis

94

17 17 18 16 26, 46 10, 41 10, 41 20 14 9, 20, 22, 41 16, 44 16 16 8 31

- pneumonie - retinitis Condylomata acuminata Conjunctivitis Cornea-erosie Coxiella burnetii Cryptokokken meningitis Cystitis

31 31 21, 32 9, 41 9 14, 16 36 19, 45

D Dacryocystitis Diabetische voet Dwerglintworm

9 27 33

E Eczema seborrhoicum Empyeem - pleura - thorax Encefalitis Endocarditis Endometritis Endophthalmitis Entamoeba - coli - hartmanni - histolytica Enterobius vermicularis Epididymitis Erysipelas Erythema chronicum migrans

37, 46 43 14 8, 31, 40 15, 16, 43, 52, 53, 62 22 10, 41 33 33 33, 79 33, 78 19, 20 26, 46 8, 40, 47

F Fasciitis necroticans Faryngitis Furunkel

28 42 11, 26, 46, 54

G Gardnerella vaginalis Gastro-enteritis Giardia lamblia

22 17, 44 34, 44, 79

H Haemophilus ducreyi Helicobacter pylori Hepatitis B virus (HBV) Hersenabces Herpes simplex virus - encefalitis - genitalis - gingivostomatitis - keratitis - labialis Herpes zoster Hondenbeet Hoofdluis Huidpoortinfectie CAPD

20 17, 44 32 8, 40 8, 31 21, 31 12 9, 31, 41 31 9, 27, 31, 73 26, 46 35 18

95

Humaan Papilloma Virus (HPV) Humaan immunodeficiëntie Virus (HIV) Hymenolepis nana

21, 32 21, 32 33

I Impetigo Influenza A Intertrigo Intra-abdominale infecties Intra-uteriene infectie

26, 46 32 37 16 23

K Karbunkel Kattenkrabziekte Kattenbeet Keratitis Kinkhoest

26 26, 46 26, 46 9, 27, 31, 36 13, 43

L Legionella pneumophila Lintworm Listeria monocytogenes Liquordrain / -shunt Longabces Lues - I, II - neurolues Lyme disease - artritis - carditis - erythema chronicum migrans - neuroborreliose

14, 74, 76 33 5, 7, 38, 39, 82 8, 40 14, 43 20 8, 20 25, 47 16 8, 40, 47 8, 47

M Malaria Malassezia furfur Mastitis puerperalis Meningitis - bacterieel - Cryptokokken - Mycobacterium tuberculosis Mijnworm Mucormycose Mycobacterium - tuberculosis - bovis - avium-intracellulare - kansasii Mycoplasma pneumoniae

34, 35, 74, 75, 78, 79, 80 21, 30 37 7, 39, 40 36 7, 30 33 10, 36 30, 77, 80, 81 30 30, 80 30 14

N Necator americanus Necrotiserende fasciitis Neisseria gonorrhoeae Neuroborreliose Neurolues Neutropenie en koorts

96

33, 78 46 20, 22, 25, 41 8, 47 8, 20 5, 39

O Oesofagitis Oogtrauma Osteomyelitis Otitis externa maligna Otitis media - acuta - chronica

12, 31, 37 10, 41 24, 45 11 11, 42 11, 42

P Panaritium Parafaryngeaal abces Paronychia Parotitis Pediculosis pubis Peritonitis - CAPD - primair - secundair Peritonsillair abces Pityriasis versicolor Plasmodium - falciparum - malariae - ovale - vivax Pneumocystis jiroveci Pneumonie Prostatitis Pseudomembraneuze colitis Puerperale sepsis Pyelonefritis

26 12 27 12 20 17 16, 44, 55 16 12 37 34, 74, 78, 79 35, 79 35, 79, 80 35, 79, 80 14, 76, 80 13, 14, 31, 37, 42 19 16, 75, 76, 77, 82 22 19, 45

R Retinitis - CMV - Toxoplasma choreoretinitis Rhinocerebrale mucormycose / aspergillose

10, 31 10, 35 10, 36

S Salmonella Scabiës Schaamluis Schistosomiasis Sepsis Septische abortus Septische artritis Sinusitis Shigella Spoelworm Spondylodiscitis Stomatitis Strongyloïdes stercoralis

5, 17, 24, 44 27, 35 20 33 4, 38 22 24, 45 11 17 33 46 12, 36 33

97

T Tinea - barbae - capitis - corporis - manum - unguium Taeniasis Thoraxempyeem Tonsillitis Toxoplasma gondii Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Trichuris trichiura Tuberculeuze meningitis

37 37, 46 37, 46 37, 46 37 33 14 12, 42 8, 81 8, 20 22, 79 33, 78 7

U Ulcus molle Urethritis

20 19, 20

V Vaginitis Vaginose Varicella Zoster Virus (VZV) Vulvitis

22, 37 22 31 22, 37

Y Yersinia enterocolitica

17

Z Zweepworm

98

33

Intramurale Richtlijnen. Antimicrobiële Therapie

Recommend Documents