Intrakraniální tumory
Klener J.,Šroubek J. Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce
Historie 19. stol. rozvoj poznatků o nádorech mozku – Broca,Virchow , asepse, anestezie : 1884 Sir Rickman Godlee + Bennett –1.operace IK tumoru
pac. Henderson –epi + hemiparesa , ODG …..exitus 28. den(meningitis) Harvey Cushing (1869-1939) 1920-klasifikace gliomů 1922 “meningiom” Radioterapie od 1920 Gazi Yasargil –“Microneurosurgery” 1967-1984 CT,MRI,operační mikroskop
Klasifikace Primární x sekundární Intrinsické (intraaxiální) x extrinsické (extraaxiální) ;pia mater
Bailey -Cushing 1926 Zulch WHO 1979 Daumas- Duport (SAMS)1988 – Histological grading of gliomas – 4 znaky (jaderná atypie, mitosy, cévní proliferace, nekrosy) Scheitauer Kleihues 1993 –Histological typing -The new WHO classification
Nová WHO klasifikace 2 typy GBM .- de novo, heterogenní Pleom. xanthoasrocytom (k AT) Neuoepit.tu nejasného původu Centr.neurocytom, DNET. Desmoplast.infant.gangliogliom (NT) Nové podtypy neurinomů a meningeomů Hemangiopericytom mimo meningeomy Hemangioblastom mezi nádory nejisté histogeneze Postupná integrace genotypu, genet.,alterací, prolif. markerů
Četnost IK tumorů 1-2 % v autopsiích incid. cca 20/100 000
2/3 meta 1/3 primární IKtu Meningeomy 20%
Pit.adenomy 10%
Neuroektod. 50%
Neurinomy 5% Ostatní 15%
Etiologie Genetika –porucha koordinace proliferace (TSG x onkogeny) a apoptosy (p53 –ch 17)
Prostředí – ionizující záření – meingeomy,gliomy, kavernomy virové –EBV –AIDS lymf, -simian sarcoma v.–GBM, human polyoma v.medullobl. -ostatní ? –polycyklické arom CH,nitroso slouč., elmg záření
Obecné zásady nch léčby intrakraniálních tumorů Předoperačně: chir. plán –indikace –rizika x benefit -potřebná vyšetření –MRI,CT,AG,PET, -neuronavigace -zvážení embolizace - fMRI,alaktrofysiologie příprava - interní - protiedémová (dexamethason,mannitol) -antiepi (phenytoin)
Intraoperační fáze -anesteziologická příprava, anestezie (mj. mannitol, dexamethason, antiepi,ATB) poloha nemocného, fixace hlavy registrace neuronavigace, event. příprava monitorace chir. přístup – incize ,kraniotomie , kraniektomie, durotomie (scull base , keyhole approach)
Vlastní resekce, extirpace tu mikrochirurgická technika (mikroskop, instrumentarium, bipolární koagulace, technika ) neuronavigace funkční neuronavigace CUSA sonografie,Doppler elektrofysiologický monitoring –SSEP,MEP,Ecort.grafie endoskop technika :minimální retrakce mozku vnitřní dekomprese tumoru (debulking) preparace nádoru od okolní tkáně s využítím prostoru dekomprese totální ,makroskopicky radikální,subtotální , parciální r, biopsie |Pooperačně : monitorace ... protiedémová th, antiepi , ATB …. kontrolní CT/MRI (do 72 h)
Astrocytární tumory Pilocytární astrocytom 2% gliomů, etiol 17q loss, NF1 pediatrický tu –median 13 r zcela benigní
Lokalizace : 60 % cerebellární , event.kmen(hydrocefalus, cerebell. sy,hlavové nn.,por.chůze) 30% optochiasmat. , hypothal.(zrakové, endokrinní poor., nebolest. exophtalmus, hydrocef.) 10% hemisferální (epi, bolest hlavy , ndeficit)
Pilocytární astrocytom Dg: CT/MR hypo,isodenzní resp. intenzní v T1 výrazném sycení po k.l., často cystické, 20% kalcif., dobře ohraničené Ther: Totální resekce –kurabilní Optochiasmatické leze:- je-li postižen již slepý opticus: totální resekce s přeruš .nervu intrakraniálně a intraorbitálně -je-li zrak stabilizován: pozorování (NF1),event.shunt -je-li progrese- subtotálníparciální resekce/biopsie +CHT event.RT Prognosa : dobrá,po totální resekci vyléčení , jinak velmi pomalá progrese
Astrocytom (LGA) G:II varianty : fibrilární, protoplasmatický , gemistocytární, smíšený 5-25 % gliálních tumorů,etiol.mutace p53, 5-25% NE tumorů median 35 r Lokalizace :hemisferální 90% -F 40%,T25%,PO 25% hluboké –thalamus,diencef., pons 10% typ ohraničený difuzní Klin : Epi projevy 65% , bolest hlavy, ment.změny, neurodeficit Typicky dlouhá anamnéza-roky Dg:CT/MRI hypodenzní resp.hypointenzní T1,hyperintenzní T2, homogenní signál, není enhancement, minimální edém, massefect
Astrocytom GII Ther : kontroversní, závisí zejm.na rozsahu,lokalizaci a klin.projevech míra efektu chir.a RT léčby není jednoznačně prokázána Asymptom. ( event. 1x epi), eloq.lokalizace – sledování (+-biopsie) neeloq.- resekce? Inoperabilní symptomatické – biopsie +zevní frakc. RT min 50 Gy Lobární symptomatické – co nejradikálnější resekce + ? RT Prognosa : zpočátku rel.dlouhé období stabilizace typické cca 80% rekurencí –anaplasie – do gr. III,IV, akvizice mutací median přežití 4-7 let gemistocytární astroc.-biol. chování obdobné GIII (RT indikována)
Anaplastický astrocytom G:III 10-30 % gliálních tu , medián 46 r etiol. : de novo ;maligní transf. LGA Lokalizace obdobná jako LGA Klinika : epi projevy –40% ICP 4O%,mentál. změny 20%, neurodeficit 20% Kratší anamnéza -měsíce Dg : CT/MRI –hypo0 denzní , intenzní T1, heterogenní , neostře ohraničené ložisko -komplexní enhancement po k.l. -edém, mass efekt typické
Ther : NCH resekce + RT + CHT
Glioblastoma multiforme (G IV ) 30-40 % (+AA 50 %) primárních IKTu typ. věk 50-60 r genetická etiologie -typ 1 –sekundární (z LGG) typ 2 –de novo Lokalizace : jako ostatní astroc , kdekoli v CNS Klinika : nitrolební hypertenze 80 % mentální změny 50% neurodeficit 40 % epi 30% Dg : CT/MRI –nehomogenní, neohraničená expanse enhancující anulární hyperdenze po k.l.
-mass efect, edém výrazné -event.známky krvácení
GBM (G IV ) -
léčba
Cíl :prodloužení kvalitního přežití s minimální MM Operační: - co nejradikálnější resekce Možnosti op:mechanická cytoredukce dekomprese umožnění a facilitace RT,CHT … extenzivní histologie vstup resid. b. do buněčného cyklu,HEB.. pozitivní metabol. vliv na CNS (Shapiro 82,Beaney 85)
Limity op : “migrující “bb .-až 3 cm od tu (T2 signální změny) šíření bílou hmotou (c.callosum) infiltrace eloquentních struktur (BG , kmen) klinický stav , věk
GBM (G IV ) - léčba Konvenční RT - tu lůžko +3 cm lem ( min. 60 Gy) Chemoterapie (carmustin BCNU , temozolomid aj.) Lokální CHT (Gliadel) Intersticiální brachyterapie Radiochirurgie BNCT Genová ther . HSV tk Fotodynamická ther. otevírače HEB,radiosenzitizéry imunoterapie (IL2,TNF,TGF-beta) hypertermie
GBM GIV-Prognosa : Infaustní – 0T-t ,CHT-4m,CHT+RT 9,2 m, CH+RT+CHT -1O-12 m v 96 % recidiva do 3 cm od původního tu Prog.faktory faktory- věk -Karnofsky score - grade -velikost pooperačního residua (BTCG Wood,1988,Albert 1994,RTOG) budoucnost - genetika , molekulární biologie
Oligodendrogliom Oligodendrogliom WHO –typ. oligodendrogliom -smíšený oligoastrocytom (diferencovaný a anplastický) -maligní oligodendrogliom Median 43 r, menší vrchol 6-12 r , 4-10% NET 19 q loss Lokalizace : hemisferální – F 50% , T 20%,P20% periventrikulární Klin : epi > 50% Dg: CT/MRI –kalcifikace 70-90% , cysty 15%, Ther : NCH resekce Chemoterapie (PCV –procarbazin, CCNU,Vincristin) –u maligních a recid. Radioterapie ???
Ependymom Typy : papillární, myxopapill(sp),subependymom, anaplast. Intrakraniální – med 25 r ( 2/3 děti ,1/3 dospělí) (x spinální ->90% dospělí ) Lokalizace : 2/3 IV. komora převážně u dětí („plastický ependymom“) 1/3 postranní komory (trigonum, III.k) –dospělí , více anapl. Tendence k šíření CSF implantací ! Dg : CT/MRI – lokalizace, jemné kalcifikace , heterogenní denzita/int, v 80% , enhancement, hydrocefalus Ther : NCH resekce – co nejradikálnější Radioterapie - lůžko tumoru -kraniospinální osa ( anaplastické, pozitivní CSF) Event. CHT
Chorioid plexus tu Papilom, karcinom 70 % do 2 let Lokalizace : děti –postranní komory , dospělí- infratentoriálně Klin: hydrocefalus, epi , SAH, neurodeficit CT/MRI :lokalizace, výrazný homog.enhancement, kalcifikace 90% Ther : Chir resekce –extrémní vaskularizace
Vzácné NE tumory Nejistého původu : Astroblastom Gliomatosis cerebri Pleomorfní xanthoastrocytom Subependymální obrovskobuněčný TU (tuberosní skl., AD fakomatosa) Neuronální a smíšené : Desmoplastický infantilní gangliogliom Dysembryoplastický neuroepiteliální tu Gangliogliom Gangliocytom Dysplastický gangliocytom mozečku (Lhermitte Duclos)
PNET –primitivní neuroektodermální tu Medulloblastom , neuroblastom, ependymoblastom, retinoblastom,PNET s multipotentní diferenciací 30 % pediatrických tu (1.-2. Medullo,PA 3.kmen gliomy 4. Epend =>70 % IT) 8% NET věk – 2 peaky – 5-9 r;34 r; M:F =2:1 17p loss (non p53) Lokalizace : Vermis (strop IV.komory, fastigium , vellum medull. Inf) CSF implantační meta !! –10-40% Klin: syndrom nitrolební hypertenze, hydrocefalus palleo(neo)cerebellární sy často 1. nespecif.příznaky !!!-hubnutí, dráždivost , spavost Dg: CT/MRI – solidní , středočárová expanse , typ.lokalizace enhancement po k.l průkaz implant.meta : MRI, PMG,likvor
Medulloblastom -léčba Ther: NCH resekce co nejradikálnější Radioterapie ( radiosenzitivní tu) 54 Gy lůžko Tu ,23-36 Gy KS osa Chemoterapie –různá schemata Prognosa : až 50% 5 leté a 40% 10leté přežití nejč.lokální recidiva 10-30% implant. Meta 5-10% vzdálené meta
Meningiomy
1922 H.Cushing
15-20% IK tumorů , 2,5/100 000 median 45 r , F:M 2:1 (intraspinální 5:1) 90% supratentoriálně Etiol : původ v „arachnoid cap cells“ (arach klky v obl.sinů, ústí žil, foramin nn., mediální střední jáma, chorioid plexus…) Radiace – prokázaný faktor -nejspíše leze chrom 22 Hormonální ff – 88% progesteronové receptory ,méně androgenní, estrogenní, dopamin 1, Serotonin
Genetika –Ch 22 long arm-delece,monosomie , pravděp. dvě náhodné mutace , TSG schwannominu -významná exprese VEGF –edém,PDGF 2,PDGFR,EGF…
Meningeomy Lokalizace : Parasagitální + falx –25 Konvexita –20% Křídlo,sphenoorbitální- 15% Tub. sellae –10% Sulcus olfactorius -10% Zadní jáma- 10% (clival, petroclival,petrous, tentorial,FM) Ostatní – intraventricular(trig. sin), opt. sheath, orbital, pineal, Meckels cave … Histologie : Meningeom: meningoteliomatozní,fibrozní,přechodný,psammomatozní, angiomatozní, mikrocystický,sekreční, světlobuněčný,chordoidní, lymfoplasmocytární
Atypický meningeom-ztráta archit.,hypercelularita,miztosy,nekrosy .. Anaplastický meningeom –invase do mozkové tkáně -vzácně syst. meta (plíce)
Meningeomy Klinika –dle lokalizace
Dg: CT –homog. iso až hyperdenzní(kalcif), enhancement , kontakt s durou, edém MR – T1 iso či hypoint., T2 hyper, „dural tail“, enhancement , edém AG – často zásobení ACE (prim.do centra tu, radiální větve, v pozdních fázích porlong., uniformní barvení; -vztah k arter. kmenům,průchodnost splavů; embolizace
Meningeomy -léčba 1.Chirurgická – rozsah resekce nejdůl.prognost faktor Simpson I . kompletní resekce tu i origa II. kompl. resekce tu,koagulace origa III.koml. resekce bez koagulace o. IV.parciální resekce V. vnitřní dekomprese (debulking) SI-II cca 10% recidiv SIII-V 30-80% recidiv Různá obtížnost – konvexita x petroklivální, klivální, mediální křídlo Chirurgie lební base - komplexní přístupy –minimalizace manipulace s nervovou tkání
Meningeomy -léčba 2.Gammanůž – malé meningeomy v rizikových lokalizacích ve vyšším věku, pooperační residua 3.Observace –„burn out“ men., vyšší věk, asymptomatické 4.Radioterapie-maligní , inkompletní resekc 5.Chemoterapie – hydroxyurea 6.Hormonální léčba-mifepristo 7.Blokátory receptorů-suramin (experimentálně)
Prognosa: různá – histologie , radikalita výkonu (S), místo původu - většina- trvalé vyléčení po S1 radikálním výkonu
Adenomy hypofysy 5-15% IK tumorů inc. 1-(15) na 100 000 mikroadenomy do 1 cm –endokrinní projevy makroadenomy >1 cm –oční a/nebo endokrinní projevy
Afunkční adenomy: 30 % pituit tu -většinou sekrece alfa subjednotky FSH,LH,RSH -pravé af.- null cell adenomy,onkocytomy Klinika: 1) bolest hlavy – tlak na diaphragma sellae 2)oční příznaky – horní bitemp.kvadrantopie->bitemp.hemianopie 3) endokrinní - hypopituitarismus gonadotr.->GH->TSH->ACTH -pseudohyperprolaktinemie –komprese stopkyhypo PIH-hyperPRL velmi vzácně-okohybné nn, DI
pituitární apoplexie : náhlá cefalea, zhoršení zraku, por.vědomí,adrenál.insuf.
Afunkční adenomy: Dg.: RTG – balon.rozšíření sedla,dvojitá kontura spodin CT –kulovitá sellární expanse iso či hyper, enhancující MR- základní dg.metoda T1 isointenzní sellární expanse, homogenní enhancement Dynamická studie – u mikroadenomů do 2-5 min po k.l. tu rel.hypointenzní, 5- 10min iso, po 10…min tu rel.hyperintenzí Perimetr
Endokrinologické vyšetření - basální + po stimulaci AG –i velkých tu , u ACTH -mikroadenomu event. selektivní odběr ze SPI na hormon.hl.
Afunkční adenomy-léčba Asymptomatické, náhodný nález – „incidentalom“ –sledování Symptomatické : –mikrochirurgická transsphenoidální adenomektomie Cíl : Zlepšení či stabilizace zraku Zachování či zlepšení endokrinních fcí -transkraniální adenomektomie -parasellární,retrosellární či sutkovitý tvar subfrontální ,pterionální přístup
-gammanůž –staří,rizikoví nemocní, poop. resdiua -problém vztah k n.II -frakcionovaná radioterapie –inoperabilní tu , resdiua
PRL adenomy nejčastější -40% adenomů manifestnější u žen, F:M 4:1 Klin : F –Forbes Albright sy –Amenorrhea,galaktorhea,osteoporosa M- impotence, snížené libido, spermiogram Dg: PRL v séru nad 200 ng/l (norma do 15 ng/l) MRI, oční, endokrinol Ther : Medikamentozní – analogy dopaminu- bromocriptin,cabergoline,quinagolid,tergurid Transsfenoidální (transkran.) adenomeketomie progredující porucha zraku, intolerance či malý efekt medik. Th,je-li žádoucí těhotenství při tu nad 12 mm Vyjímečně gamanůž, radioterapie
STH-adenomy Klin.: Děti – hypofysární gigantismus Dospělí-akromegalie Dg : STH –kolísavá hladina , větš. pod 1 ng/ml, akromeg.-větš nad 5 ng/ml Somatomedin C stabilní hl. Spec. Testy oGTT Ther : cíl-normalizace STH(pod 2,5 ng/ml, norm. somatomedinu), dekomporese, zachování endokrinních fcí transsfenoidální (transkran.)adenomektomie gammanůž medikamentozní th – somatostatin, octreotid, sandostatin LAR,somatulin radioterapie ACTH adenomy ,TSH adenomy –vzácné
Kraniofaryngeom 1,2-4% intrakran. Tu (u dětí –10%)
2 peaky –5-10 r;50-60r 2 typy a)embryonální , dětský , adamantinozní typ –u dětí i dospělých (Erdheimova hnízda ektodermální Rathkeho výchlipky z prim. stomodea) b) metaplastický,dospělý, skvamozní typ - u dospělých ( metaplasticky vzniklé ostrůvky skvamozního epitelu v obl. adenohypofysy )
Lokalizace : intrasellárně , suprasell., pre-,retro-,subchiasmaticky, III.k. Struktura : -převážně solidní, převážně cystické, smíšené -kalcifikace
Kraniofaryngeom Klinika: děti : nitrolební hypertenze(mass ef., hydrocefalus) Hormonální a hypothal. sy-malý vzrůst, zpož.puberta, DI,obesita Zrakové příznaky Poruchy afektivity, PSM vývoje, pamět dospělí –80 % zrakový deficit -hormonální příznaky –amenorrhea, impotence -nitrolební hypertenze …. Dg : RTG - sellární a suprasell. kalcifikace -zvětšení, surace sedla CT – cystický, kalcifikovaný suprasellární exp.proces lépe rozliší cystickou a solidní část než MRI MRI – heterogenní signál, cysty, kalcifikace,lokalizace AG Endokrinogické (ACTH,DI), oftalmologické vyš
Kraniofaryngeomy-léčba převážně solidní: Radikální resekce Subtot, parc. resekce + RT Radiochirurgie převážně cystické :Radikální resekce Stereotaktická aspirace + radionuklid(beta-Y90,P32) +bleomycin Prognosa : -recidiva cca 30% , většina do 3 let -10 leté přežití až 90%
