Maligní mozkový infarkt Miroslav Kalina Nemocnice Na Homolce
Čísla • uznávaný klinický syndrom • rozsáhlé teritoriální infarkty v povodí ACM = 10 – 15 % všech infarktů v povodí ACM • Z nich 40 – 50 % probíhá jako maligní: 80% mortalita 20 % s těžkým deficitem mRS 4-5 deficit mRS 3 a < 3 je výjimečný
Klinický obraz Přirozený průběh • Od začátku těžký hemisferální syndrom s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů • Progresivní vývoj s poruchou vědomí během 48 h • Mezi 2. – 4. dnem konusové příznaky • Na CT časné známky rozsáhlého hemisferálního infarktu do 12 hodin od vzniku
Klinický obraz
Klinický obraz Definice maligního infarktu* • Těžká hemiparéza nebo hemiplegie • Konjugovaná deviace bulbů (ev. deviace hlavy) nebo paréza pohledu • Kvantitativní porucha vědomí • Více než 50 % teritoria ACM méně než 12 h po infarktu • Komprese komor a středočárový přesun v úrovni septum pellucidum více než 5 mm méně než 12 h po infarktu * Schwab S et al: Early Hemicraniectomy in Patients With Complete Middle Cerebral Artery Infarction, Stroke. 1998;29:1888-1893
Patofyziologie • Obecné mechanizmy sekundárního cerebrálního postižení • Úplná ischémie - rychlá neuronální smrt s rozpadem buňky nekrózou • následuje zánětlivá a úklidová reakce s účastí: cytokinů produkcí volných radikálů uvolněním glutamátu z rozpadlých neuronů aktivací leukocytů a fagocytů mikrocirkulace se omezí pro adherování a vycestovávání leukocytů (časně imigrují neutrofily)
Patofyziologie Pro vznik maligního infarktu mají specifický význam • Objem primárně postižené tkáně - proporčně se zvětšuje i oblast sekundárního poškození • Existence a míra uplatnění kolaterál • Doba trvání úplného uzávěru • Stupeň poruchy hematoencefalické bariéry (BBB) • Porucha cévní autoregulace
Patofyziologie Porušená BBB – rychle narůstající edém • selhání aktivních transportů • narušení bazální membrány kapilár – zvýšení permeability BBB • přímá toxicita matrix metalloproteinázy-9 (MMP-9) = proteolytický enzym stoupající při iCMP, degraduje endoteliální bazální membránu - podíl na vzniku intersticiálního edému • produkce volných radikálů • produkce cytokinů (interleukin I, TNF a a další)
Patofyziologie Porucha cévní autoregulace • Nejen v oblasti penumbry, ale i vzdáleně • Klíčovou roli hraje lokální acidóza - vazoparalýza • Vazoparalýza zvyšuje regionální CBF na periferii ischémie a urychluje extravazaci - edém • Edém zvyšuje ICP – pokles CPP - klesá rCBF v okolí ischémie pod ischemický práh – nárůst objemu ischémie • Čím větší ischémie, tím rychleji roste kolaterální edém a ICP • Důsledky: V lepším případě výrazně větší objem nekrózy V horším konusové příznaky a smrt
Patofyziologie Prediktory časného neurologického zhoršení (early neurological deterioration (END) u iCMP* Klinické
Radiologické
Iniciálně těžký deficit Diabetes mellitus
okluze velké tepny Hypodenzita > 33% v povodí ACM Hyperdenzní proužek Edém na časném CT Lakunární infarkty
Snad nízký TK Snad vysoký TK Fibrilace síní
* Thanvi B et al: Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke: predictors, mechanisms and management, Postgrad. Med. J. 2008;84;412-417
Prediktory maligního infarktu von Kummer, 1994
Krieger DW, 1999
Čas od CMP
Senzitivita
Specificita
Hypodenzita >50% ACM
61
94
Otok
78
83
<6 h
ND
ND
48 h
ND
ND
12–34 h
54–82
88–100
96
100
<6 h
82
98
<6 h
36
100
Časné CT nálezy u zemřelých
CT: časná hypodenzita (OR, 6.1; 95% CI, 2.3– 16.6) časná nausea nebo zvracení (OR, 5.1; 95% CI, 1.7– 15.3) and
Kasner SE, 2004
CT hypodenzita >50 % ACM (OR, 6.3; 95% CI, 3.5–11.6) 6) Více povodí (OR, 3.3; 95% CI, 1.2–9.4)
Dohmen C, 2003
PET (nepraktické) Neuromonitoring (ICP, CPP, tiO2) ICP >26.6
Berrouschot J, 1998
99m Tc-ECD SPECT CT (hypodenzita > 50 % + edém) 3
Oppenheim C, 2000
DWI volume >145 cm
<14 h
100
94
Thomalla GJ, 2003
Perfuzní CT: ADC <80% v objemu >82 ml
<6 h
87
91
83
75
90
100
Perfuzní CT: TTP >4 s v objemu >162 ml Serena J, 2005
Markery porušení BBB (matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), buněčný fibronectin (c-Fn)
<24 h
Potenciální indikátory vývoje maligního mozkového infarktu • astrocytární endothelin-1 (ET-1) - působí destrukci BBB a edém,
sérová hladina >5.5 fmol/ml je sdružena s těžkým edémem u akutní iCMP (1) • astrogliální protein S100B – uvolňován do periferní krve a hladina koreluje s velikostí infarktu (není ale významnější než vývoj CT obrazu) (2) • markery porušení hematoencefalické bariéry: matrix metalloproteináza-9 (MMP-9) - proteolytický enzym stoupající při iCMP, degraduje endoteliální bazální membránu a zásadně se podílí na vzniku intersticiálního edému (3) sérový buněčný fibronectin (c-Fn) – také složka bazální membrány 1.Octavio M et al: High Serum Levels of Endothelin-1 Predict Severe Cerebral Edema in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With t-PA, Stroke. 2008;39:2006 2.Foerch Ch et al: Serum S100B Predicts a Malignant Course of Infarction in Patients With Acute Middle Cerebral Artery Occlusion Stroke. 2004; 35:2160-2164 3.Serena J et al: The Prediction of Malignant Cerebral Infarction by Molecular Brain Barrier Disruption Markers Stroke. 2005;36:1921
Souhrn patofyziologie maligního mozkového infarktu • Základním patogenním mechanizmem maligního infarktu je velký rozsah primární ischémie a sekundární edém vedoucí k nitrolební hypertenzi • Zvyklé léčebné metody IC hypertenze (manitol, NaCl, hyperventilace, zvýšení CPP barbituráty, hypotermie) u maligního infarktu selhávají • Východisko - časná dekompresní kraniektomie - studie DECIMAL, HAMLET, DESTINY
Dekompresní kraniektomie
Časná dekompresní kraniektomie - metaanalýza* Výsledky tří evropských randomizovaných studií (DECIMAL, DESTINY, HAMLET)
• Věk - 18 - 60 let • Dekomprese do 48 hodin • 93 dekompresí srovnáno s kontrolami * Vahedi et al.:Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22
Časná dekompresní kraniektomie - metaanalýza* OUTCOME: • primární endpoint mRS 0-4 po 1 roce: 75 % operovaných vs. 25 % kontrol • sekundární endpoint mRS 0-3 po 1 roce: 43 % operovaných vs. 21 % kontrol přežití: 78 % operovaných vs. 29 % kontrol * Vahedi et al.:Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22
Časná dekompresní kraniektomie - metaanalýza* OUTCOME: • NNT = 4 na výsledek mRS 0-3 • NNT = 2 na mRS 0-4 • NNT = 2 k záchraně života
* Vahedi et al.:Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22
Dokončení studie HAMLET* OUTCOME: Redukce absolutního rizika smrti = 38 %
* Hofmeijer J: Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. The Lancet Neurology, Volume 8, Issue 4, 326 - 333, April 2009
Závěr Je dostatek důkazů Ia, že dekompresní kraniektomie je indikována u maligního infarktu v povodí ACM • u pacientů 18 - 60 let • do 48 hodin • NIHSS > 15 (středně těžký neurologický deficit + somnolence) • dříve než nastoupí konusové příznaky (mydriáza) • vpravo i vlevo • jde o novou, důkazy podepřenou indikaci dekompresní kraniektomie !
