Interpretace hematologického vyšetření u koní Barbora Bezděková Hematologické vyšetření je jedním ze základních kamenů stanovení diagnózy nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně. Odběr krve a následná vyšetření (hematologické vyšetření, biochemické vyšetření séra ad.) jsou nedílnou součástí komplexu klinické patologie. Je třeba si uvědomit, že pouze výjimečně dosáhneme samotným stanovením hematologických hodnot, či posouzením morfologie buněk, konečné diagnózy (equinní anaplasmóza, akutní leukémie ad.). Hematologické vyšetření ve většině případů přispívá k rozlišení patologických
stavů
(např.
zánět,
infekce)
doprovázejících
jednotlivá
onemocnění a představuje určitý směr, kterým by se diagnostika konkrétního případu mohla ubírat. Hematologické vyšetření se uplatňuje i jako součást monitoringu rekonvalescence pacienta a je součástí preventivní medicíny. V úvodu je dále vhodné se zmínit o několika zásadách odběru vzorků pro hematologické vyšetření, které mohou ovlivnit získané výsledky a jejich následnou interpretaci. Kůň by měl být v čase odběru minimálně excitován, neboť kontrakce sleziny následkem stresu při odběru může ovlivnit následná vyšetření (zejména červenou krevní řadu). Krev na hematologické vyšetření odebíráme do zkumavek s protisrážlivým činidlem (preferenční je EDTA). Vyšetření hladiny fibrinogenu vyžaduje odběr krve na citrát sodný. Citrát sodný je také vhodnější pro stanovení celkového počtu krevních destiček. Pokud nedojde k bezprostřednímu zpracování vzorku, je třeba zkumavky uchovat v chladu (cca 4°C). Doba od odběru ke zpracování vzorku ovlivňuje některé výsledky hematologického vyšetření. Například celkový počet krevních destiček lze stanovit pouze z čerstvé krve (do několika hodin po odběru). Pro stanovení diferenciálního rozpočtu bílých krvinek je vhodnější krevní nátěr z čerstvé krve oproti nátěru zhotovenému z krve odebrané na protisrážlivé činidlo. Jeho metodika provedení významně ovlivňuje následné zhodnocení preparátu.
Po relativně krátké době dochází v odběrových zkumavkách k sedimentaci krevních buněk a oddělení krevní plasmy. To umožní klinikovi její makroskopické posouzení, kdy fyziologická barva plasmy je světle žlutá. Různé barevné odchylky mohou napovědět vlastní diagnózu (např. načervenalá plasma poukazuje na možnost hemolýzy, bílá neprůhledná plasma vypovídá o syndromu hyperlipémie apod.). Vzhledem k rychlé sedimentaci je nutné pomatovat na šetrné promísení vzorku před dalším vyšetřením. Vlastní hematologické vyšetření sestává z vyšetření červené a bílé krevní řady, stanovení celkového počtu trombocytů, hemostazeologických parametrů a případně osmotické rezistence erytrocytů. Zhodnocení červené krevní řady sestává ze stanovení celkového počtu erytrocytů, hematokritu (Ht), hemoglobinu (Hb), středního objemu erytrocytu (MCV), hemoglobinu erytrocytu (MCH) a střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech (MCHC). Bílá krevní řada se posuzuje na základě celkového počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu leukocytů. Hemostazeologické vyšetření sestává z hodnocení srážecích časů (trombinový čas, TT; protrombinový čas, PT; aktivovaného parciálního tromboplastinového času, APTT) a fibrinogenu. Fibrinogen patří mezi proteiny akutní fáze zánětu spolu se sérovým amyloidem A (SAA). Sérový amyloid A představuje v našich podmínkách obtížně dostupné vyšetření s podstatným významem pro klinického lékaře. Osmotickou rezistenci erytrocytů je užitečné stanovit v případech s podezřením na hemolytickou anémii. Základní
změny
v červené
hemokoncentrace/dehydratace
krevní a
řadě
představují anémie.
syndromy Syndrom
hemokoncentrace/dehydratace je spojen se zvýšenou hodnotou celkového počtu erytrocytů, zvýšením Ht a Hb. Hemokoncentrace doprovází syndrom přetrénování, který je spojen s dlouhodobou intolerancí zátěže. Dehydratace se objevuje u klinicky nemocných pacientů (enterokolitis, endotoxémie, koliky, septikémie) a vyžaduje intenzivní rehydratační terapii.
Anémie je charakteristická sníženým celkovým počtem červených krvinek, sníženou hodnotou Ht a Hb. Příčiny anémie u koní jsou různé. Primárně se jedná o krvácivé stavy a hemolýzu. Je třeba si uvědomit, že vnitřní krvácení se u koní vyskytuje častěji, než zevní. Hemolýza u koní je nejčastěji sekundární imunitně zprostředkovaný proces. Nelze opomenout ani infekční příčiny anémie při infekci virem infekční anémie a stav známý u novorozených hříbat jako neonatální izoerytrolýza. Sekundárně dochází k mírným anémiím (Ht do 20 %) u chronických infekcí (trvajících déle než 10 dní), hepatopatií a nefropatií (suprese tvorby a uvolňování erytropoetinu). Anémie u koní se nejčastěji vyskytují jako makrocytární (zvýšený MCV). Normocytární anémie doprovází některé respirační infekce a mikrocytární se vyskytují vzácně u prematuritních hříbat. Při posuzování bílé krevní řady se nejčastěji setkáváme se zvýšeným počtem bílých krvinek (leukocytózou) spojeným se zvýšeným počtem neutrofilních granulocytů (neutrofilie). Tento stav je typickým příznakem zánětu, častěji infekčního původu než neinfekčního. Z infekčních příčin je nejpravděpodobnější bakteriální infekce. Leukocytózu s neutrofilií doprovází v některých případech zvýšený počet nezralých forem neutrofilních granulocytů (tyček) nazývaný také „posun do leva“. Je příznakem akutnosti zánětlivého procesu a doprovází zejména stavy při těžkých kolikách, kolitidy, endotoxémie, ale i lymfangitidy apod. Opakem výše popsaného stavu je snížený počet leukocytů (leukopenie) spojený se sníženým počtem neutrofilních granulocytů (neutropenie). Jedná se většinou o závažnější stav ve srovnání s předchozím a je charakteristický pro počátek těžkých akutních infekcí. Během krátké doby (několik dní) přechází ve většině případů do leukocytózy spojené s neutrofilií. Leukopenie je u koní popsána také jako reakce na podané léky (potencované sulfonamidy a nesteroidní antiflogistika), i když podle našich zkušeností je tato reakce spíš raritní.
Zvýšený počet lymfocytů (lymfocytóza) je odpovědí na endogenní uvolnění katecholaminů (po excitaci, či zátěži). Nejčastěji bývá spojován s chronickými virovými infekcemi, či autoimunitními procesy. Vzácný, nicméně velmi závažný stav představuje markantní lymfocytóza následkem zvýšení počtu lymfoblastů (prekurzorů lymfocytů) a je typická pro akutní leukémii. Lymfopenie (snížení počtu lymfocytů) je reakcí na endogenní uvolnění kortikosteroidů, případně jejich externí aplikaci. Vyskytuje se u některých akutních virových infekcí, závažných bakteriálních infekcí a endotoxémií. Dále se s ní můžeme setkat u onemocnění spojených s permanentní vysokou hladinou endogenních kortikosteroidů (Cushingův syndrom). Monocytóza (zvýšení počtu monocytů) se u koní vyskytuje relativně vzácně a doprovází stavy, kdy je zvýšená fagocytární aktivita. Jedná se o hnisavé záněty spojené s nekrózou měkkých tkání (typicky mastitis, některé typy ran). Zvýšený počet eosinofilních granulocytů (eosinofilie) je málo častý stav, který je u koní spojován s hypersensitivou a s paraziticky senzibilizovanými jedinci. Podstatou eosinofilie je reakce antigen/protilátka ve tkáních bohatých na žírné buňky jako jsou např. kůže a plíce. Eosinofilie doprovází i závažné onemocnění popsané u koní jako multisystémové eosinofilní epiteliotropní onemocnění („multisystemic eosinophilic epitheliotropic disease“, EEMD). Basofilie (zvýšený počet basofilních granulocytů) je u koní velmi vzácná a bývá spojována s některými intoxikačními stavy. Dále se s ní můžeme setkat u některých kolikových pacientů a u případů hyperlipemického syndromu. Morfologické abnormality bílých krvinek se detekují v krevním nátěru a jejich správná interpretace napomáhá klinické diagnóze. Zvýšené procento mladých forem neutrofilů (tyček, „posun do leva“), toxické degenerace neutrofilů a reaktivní lymfocyty doprovází záněty a endotoxémie. Hypersegmentace neutrofilních granulocytů vypovídá o chronicitě procesu. Vlastní kapitolou jsou cytoplasmatické inkluze v bílých i červených buňkách krve. V našich podmínkách je podstatný nález morul bakterie Anaplasma phagocytophilum, její
infekce (equinní anaplasmóza, či ehrlichióza koní) je doprovázena výraznou alterací celkového stavu a febrilií. Z erytrocytárních cytoplasmatických inkluzí můžeme zmínit babésie, které se vyskytují v jižních částech Evropy a v severní Africe. V našich podmínkách se s babesiózou u koní nesetkáváme. Celkové počty krevních destiček (trombocytů) jsou hodnotným parametrem hematologického vyšetření. K jejich zvýšení (trombocytóze) dochází u chronických bakteriálních infekcí (typické pro infekce Rhodococcus equi, či Streptococus equi subsp. equi). Trombocytopénie (snížení počtu krevních destiček) je častější a doprovází diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC), či imunitně zprostředkované stavy (často ve spojení s imunitně zprostředkovanou anémií). Je třeba si uvědomit, že krevní destičky se mohou shlukovat při odběru vzorku na EDTA. Proto se doporučuje ke stanovení celkového počtu trombocytů využít zkumavek s citrátem sodným. Hodnocení hladiny proteinů akutní fáze (fibrinogen, sérový amyloid A) se v některých laboratořích provádí jako součást hematologického vyšetření. Sérový amyloid A je velmi citlivým markerem akutního zánětu. Fibrinogen naopak zůstává alterován i v pozdějších fázích zánětu. Stanovení celkové plasmatické bílkoviny je součástí biochemického vyšetření krve, nicméně v mnoha
ambulancích
a
na
klinikách
se
rutinně
stanovuje
pomocí
refraktometrie, při hodnocení hematokritu. Nižší hladina celkové bílkoviny vypovídá o její ztrátě (střevem, ledvinami, krvácením), či snížené produkci (hepatopatie).
Vyšší
hodnota
celkové
bílkoviny
spolu
se
zvýšeným
hematokritem poukazuje na dehydrataci pacienta. Při fyziologické hodnotě hematokritu může hyperproteinémie doprovázet chronický zánětlivý proces, kdy dochází k elevaci globulinové frakce plasmatického proteinu. Závěrem lze shrnout, že hematologické vyšetření je užitečnou součástí klinické patologie napomáhající ke stanovení diagnózy pacientů v hipiatrické praxi. Je třeba si uvědomit, že fyziologické hodnoty hematologického profilu nemusí ve
všech případech znamenat zdravého koně a naopak nadhodnocení některých drobných alterací hematologického profilu může vést k zavádějící diagnóze.
