INSCHRIJFFORMULIER ter attentie van Gerlinde Groeneveld
De oude Apotheek – 1e Dorpsstraat 13, 3701 HA Zeist De inschrijfformulieren dienen uiterlijk op 17 april 2015 in het bezit te zijn van de Gemeente Zeist. U kunt deze inleveren bij: De receptie van het Gemeentehuis aan het Rond 1, t.a.v. mevrouw Gerlinde Groeneveld. Ook kunt u uw inschrijving digitaal indienen per email:
[email protected]
A. ONDERGETEKENDE(N): Organisatie + rechtsvorm Rechtsvorm: Branche Vestigingsadres KvK nummer BTW-nummer Telefoon werk Telefoon mobiel E-mail Contactpersoon Correspondentieadres
Straat Postcode
Postbus/straat Postcode
Plaats
Plaats
Tekenbevoegde(n) /natuurlijke persoon Naam Voornamen Geboorteplaats Geboortedatum Adres Woonplaats Postcode Telefoon werk Telefoon mobiel E-mail en/of Naam Voornamen Geboorteplaats Geboortedatum Adres Woonplaats Postcode Telefoon werk Telefoon mobiel E-mail INSCHRIJFFORMULIER De oude Apotheek ZEIST
Pagina 1 van 5
1. a. Wat is/zijn de functie(s) waarvoor u de oude Apotheek wilt gebruiken?
b. Levert dit gebruik volgens u, conform de Nederlandse wetgeving, voor meer dan 90% een btw belaste prestatie?
Ja Nee Evt. toelichting: 2. Wordt de oude Apotheek voor publiek toegankelijk?
Ja Nee Evt. toelichting: 3. Hoeveel dagen in de week zal de oude Apotheek in gebruik zijn. dagen. Openingstijden per dag: maandag : dinsdag : woensdag : donderdag : vrijdag : zaterdag : zondag : 4. Heeft u een business plan (incl. exploitatiebegroting) geschreven voor de functie waarvoor u de oude Apotheek wilt gebruiken? Ja Nee Zo ja, voeg deze dan toe aan de inschrijving. Zo nee, motiveer in vijf regels de functie van uw organisatie:
5. Kunt u bewijs leveren dat uw organisatie financieel gezond is? Ja Nee Zo ja, voeg exploitatieoverzicht toe. Evt. toelichting:
INSCHRIJFFORMULIER De oude Apotheek ZEIST
Pagina 2 van 5
6. Is uw organisatie afhankelijk van subsidies? Ja Nee Zo ja, voor welk deel van de begroting?
7. Wat voor effecten heeft uw organisatie op de omgeving qua: Geluid : Geur : Logistiek : 8. Heeft de functie, waarvoor u de oude Apotheek wilt gebruiken, volgens u een toegevoegde waarde voor Zeist? Ja Nee Zo ja, geef aan waarom: 9. Heeft de functie, waarvoor u de oude Apotheek wilt gebruiken, volgens u een toegevoegde waarde voor de cultuurhistorie van de stad Zeist? Ja Nee Zo ja, geef aan waarom: 10.Wilt u de oude Apotheek gaan gebruiken als ontmoetingsplek? Voor bijvoorbeeld workshops, lezingen? N.v.t. 11.Wilt u in de oude Apotheek gaan werken met vrijwilligers? Ja Nee Evt. toelichting: 12. a. Hoeveel bezoekers verwacht u per week te ontvangen in uw organisatie? bezoekers Evt. toelichting:
b. Hoeveel parkeerplaatsen denkt u nodig te hebben voor de functie waarvoor u de oude Apotheek wilt gebruiken? parkeerplaatsen
INSCHRIJFFORMULIER De oude Apotheek ZEIST
Pagina 3 van 5
13.Wat vindt u een redelijke huurprijs per m2 in relatie tot uw exploitatie? € 14. a. Hoeveel ruimte heeft u nodig voor uw organisatie? m2 b. Bent u voornemens de oude Apotheek te verbouwen? Ja Nee Zo ja, geef een korte omschrijving wat u wilt verbouwen: 15.Bent u voornemens te gaan samenwerken of verbindingen aan te gaan met andere partijen? Zo ja, op welke wijze? Ja Nee Zo ja, op welke wijze: 16.Wat is uw voorkeur wat de duur van een huurovereenkomst betreft?
17.Mocht u als winnaar van deze inschrijving uit de bus komen, accepteert u dan een huurintentie-overeenkomst? Ja Nee Evt. toelichting: 18.Heeft u een verklaring van de bank dat, op afroep, een bankgarantie met de huursom (incl btw) en de eventuele bijkomende kosten, van drie maanden kan worden afgegeven?
Ja Nee Toelichting: 19.Zijn er enige voorbehouden op financieel, dan wel juridisch gebied? Ja Nee Toelichting:
INSCHRIJFFORMULIER De oude Apotheek ZEIST
Pagina 4 van 5
Ondergetekende VERKLAART: • Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • Door ondertekening van dit formulier kennis te hebben genomen van de verkoopbrochure, de verkoopprocedure en de concept-huurovereenkomst, inclusief bijlagen, en met de inhoud daarvan in te stemmen.
Datum:
Plaats:
Naam
:
Functie
:
Naam
:
Functie
:
Handtekening:
………………………………...
Handtekening:
………………………………...
INSCHRIJFFORMULIER De oude Apotheek ZEIST
Pagina 5 van 5
