FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT AHLI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang Nama SKPD
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp :
Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses pembelajaran
Skema sertifikasi
:
RCC
√Sertifikasi
Lainnya: ………………
klaster/okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
1
Daftar Unit Kompetensi Pada Daftar Unit Kompetensi ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi : Nomor
:
No.
Kode Unit
1.
PPP.GD.02.003.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional/SKKNI)
Melakukan Koordinasi Penegakkan Peraturan Daerah;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Melakukan verifikasi informasi pelanggaran Perda/Perkada Memberikan teguran dan/atau surat peringatan Melaksanakan persiapan penertiban Melaksanakan Penertiban Lapangan Membuat laporan hasil penertiban
No. 2.
Kode Unit PPP.GD.02.008.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional/SKKNI)
Melakukan Tindakan Non Yustisi;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menyusun rencana tindakan non yustisi Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non yustisi Melaksankan tindakan non yustisi Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non yustisi
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
2
No. 3.
Kode Unit PPP.TU.02.012.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional/SKKNI)
Melakukan Patroli;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli Melaksanakan patroli pada masingmasing sasaran Melakukan konsolidasi pasca patroli
No. 4.
Kode Unit PPP.TM.02.015.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional/SKKNI)
Melakukan Pengendalian Massa;
Bukti Kelengkapan Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Unit/Elemen Kompetensi
Melakukan Persiapan Pengendalian Massa Melaksanakan pengendalian massa Melakukan konsolidasi
No. 5.
Kode Unit PPP.LM.02.017.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional/SKKNI)
Melakukan Mobilisasi Perlindungan Masyarakat.
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi Melakukan pemanggilan anggota linmas Menugaskan anggota linmas Melaksanakan pengaturan anggota linmas pasca tugas
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
3
Rekomendasi Asesor:
Pemohon : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Atasan Pemohon : Nama Jabatan Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor/Admin LSP : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
4
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT AHLI
Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Nama Asesor
: 1.
TUK
:Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
1
PPP.GD.02.003.01
Melakukan Koordinasi Penegakkan Peraturan Daerah
Elemen Kompetensi 1.
Melakukan verifikasi informasi pelanggaran Perda / Perkada
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat mengecek silang laporan dengan perda terkait
1.2. Apakah Anda dapat menyusun rencana pemberian sanksi
2. Memberikan teguran dan/atau surat peringatan
2.1. Apakah Anda dapat menyampaikan teguran secara lisan
2.2. Apakah Anda dapat melaksanakan pemberian surat peringatan
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
1
2.3. Apakah Anda dapat memastikan penerimaan surat
3. Melaksanakan persiapan penertiban
3.1. Apakah Anda dapat menyiapkan Dokumen pendukung penertiban
3.2. Apakah Anda dapat melakukan koordinasi dengan pihak terkait
3.3. Apakah Anda dapat menyiapkan sumber daya.
4. Melaksanakan Penertiban Lapangan
4.1. Apakah Anda dapat menunjukan Surat Perintah penertiban kepada pemilik obyek penertiban; 4.2. Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Rencana penertiban dengan pemilik obyek penertiban; 4.3. Apakah Anda dapat melakukan negosiasi apabila terjadi penolakan,
4.4. Apakah Anda dapat melaksanakan penertiban obyek setelah negosiasi dilakukan .
5. Membuat laporan hasil penertiban
5.1. Apakah Anda dapat mencatat proses dan kronologi penertiban
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
2
5.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan berdasarkan catatan
5.3. Apakah Anda dapat memastikan / memeriksa Laporan ulang untuk disampaikan kepada pimpinan.
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
3
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
2
PPP.TU.02.012.01
Melakukan Patroli
Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan
administrasi dan Sarana dan prasarana patroli
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat mempersiapkan Surat tugas
1.2. Apakah Anda dapat mempersiapkan Sarana dan prasarana
2. Melaksanakan
patroli pada masing-masing sasaran
2.1. Apakah Anda dapat mengkaji keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana
2.2. Apakah Anda mencatat kejadian dan kondisi serta situasi yang ada pada objek
3. Melakukan
konsolidasi pasca patroli
2.3. Apakah Anda melakukan tindakan pengamanan sasaran yang darurat sebagai langkah antisipasi pada situasi yang menganggu keamanan di sasaran patroli. 3.1. Apakah Anda melaksanakan pemeriksaan pasca patroli terkait kelengkapan personel dan Sarana dan prasarana untuk kemudian dibuat kedalam catatan 3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan pelaksanaan patroli untuk disampaikan kepada pimpinan.
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
4
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
3
PPP.TM.02.015.01
Melakukan Pengendalian Massa
Elemen Kompetensi 1. Melakukan
Persiapan Pengendalian Massa
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat menyiapkan SK Tim/Unit/Regu Pengendalian Massa
1.2. Apakah Anda dapat menyiapkan Surat Tugas
1.3. Apakah Anda dapat melaksanakan persiapan sarana dan prasarana
1.4. Apakah Anda dapat menentukan Strategi pengendalian massa
2. Melaksanakan
pengendalian massa
2.1. Apakah Anda dapat menyusun langkah antisipasi terkait keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana 2.2. Apakah Anda dapat mengendalikan pergerakan massa sesuai instruksi.
3.
Melakukan konsolidasi
3.1. Apakah Anda melaksanakan pemeriksanaan pasca pengendalian massa, terkait personel, kelengkapan personel dan sarpras untuk kemudian dicatat; 3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil pengendalian massa
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
5
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
4
PPP.LM.02.018.01
Melakukan Pendataan Dan Pelatihan Satuan Perlindungan Masyarakat.
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Elemen Kompetensi
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1. Menyiapkan surat pendataan
1.1. Apakah Anda dapat membuat Surat permintaan data linmas setiap Desa/Kelurahan
2. Pengumpulan data anggota linmas
2.1. Apakah Anda dapat membuat Format tabulasi data
K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
2.2. Apakah Anda dapat menabulasi data anggota linmas
3. Menyusun buku induk
3.1. Apakah Anda dapat menyusun data anggota linmas setiap desa/ kelurahan ke dalam buku induk; 3.2. Apakah Anda dapat mengelompokan data anggota linmas menurut wilayah kecamatan atau menurut pengelompokan lainnya.
4. Menyusun perencanaan pelatihan linmas
4.1. Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan keahlian/ keterampilan linmas
4.2. Apakah Anda dapat menentukan frekuensi pelatihan untuk masingmasing jenis pelatihan
4.3. Apakah Anda dapat menyusun program pelatihan
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
6
NO
Kode Unit Kompetensi
5
PPP.LM.02.017.01
Elemen Kompetensi 1.
Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Judul Unit Kompetensi
Melakukan Mobilisasi Perlindungan Masyarakat. Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat mengidentifkasi perintah mobilisasi yang menggunakan anggota linmas 1.2. Apakah Anda dapat memeriksa legalisasi surat perintah
1.3. Apakah Anda dapat menentukan Kebutuhan anggota linmas
1.4. Apakah Anda dapat menyusun Jadwal penugasan
2.
Melakukan pemanggilan anggota linmas
2.1. Apakah Anda dapat mengidentifikasi kriteria anggota linmas yang diperlukan 2.2. Apakah Anda dapat membuat Surat pemanggilan penugasan untuk disampaikan kepada anggota linmas melalui Komandan Satuan linmas desa/ kelurahan;
3. Menugaskan anggota linmas
3.1. Apakah Anda dapat menyampaikan arahan terkait penugasan
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
7
3.2. Apakah Anda dapat melaksanakan pemberangkatan anggota satlinmas ke tempat tugas
3.3. Apakah Anda dapat memonitor pelaksanaan tugas.
4. Melaksanakan pengaturan anggota linmas pasca tugas
4.1. Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil mobilisasi linmas
Rekomendasi Asesor :
Peserta : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
8
