FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
: Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp :
Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen
Skema sertifikasi
Pencapaian
:
RPL
:
proses pembelajaran klaster/okupasi/KKNI*:
RCC
√Sertifikasi
Lainnya: ………………
*) Coret yang tidak sesuai
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
1
Daftar Unit Kompetensi Pada Daftar Unit Kompetensi ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi : Judul Skema Sertifikasi : Nomor
:
No.
Kode Unit
1.
PPP.GD.02.008.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI)
Melakukan tindakan non yustisi;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menyusun rencana tindakan non yustisi Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non yustisi Melaksanakan tindakan non yustisi Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non yustisi
No. 2.
Kode Unit PPP.TU.02.012.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI)
Melakukan patroli;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli Melaksanakan patroli pada masingmasing sasaran Melakukan konsolidasi pasca patroli
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
2
No. 3.
Kode Unit PPP.TM.02.015.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI)
Melakukan pengendalian massa;
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Melakukan Persiapan Pengendalian Massa Melaksanakan pengendalian massa Melakukan konsolidasi
No. 4.
Kode Unit PPP.LM.02.018.01
Judul Unit
Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI)
Melakukan pendataan dan pelatihan Satuan Perlindungan Masyarakat.
Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menyiapkan surat pendataan Pengumpulan data anggota linmas Menyusun buku induk Menyusun perencanaan pelatihan linmas
Rekomendasi Asesor:
Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Atasan Pemohon : Nama Jabatan Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor/Admin LSP : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-01
3
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Nama Asesor
: 1.
TUK
:Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
1
PPP.GD.02.008.01
Melakukan Tindakan Non Yustisi
Elemen Kompetensi 1. Menyusun rencana tindakan non yustisi
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat menentukan prioritas tindakan non yustisi
1.2. Apakah Anda dapat menentukan waktu pelaksanaan tindakan non yustisi
1.3. Apakah Anda dapat menentukan pelaksana tindakan non yustisi. 2. Mempersiapkan
pelaksanaan tindakan non yustisi
2.1. Apakah Anda dapat membuat agenda kegiatan tindakan non yustisi
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
1
2.2. Apakah Anda dapat membentuk Tim pelaksana tindakan non yustisi.
3. Melaksanakan
tindakan non yustisi
4. Menyusun laporan
pelaksanaan tindakan non yustisi
3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan tindakan non yustisi.
4.1. Apakah Anda dapat membuat laporan pelaksanaan tindakan non yustisi
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
2
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
2
PPP.TU.02.012.01
Melakukan Patroli
Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan
administrasi dan Sarana dan prasarana patroli
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat mempersiapkan Surat tugas
1.2. Apakah Anda dapat mempersiapkan Sarana dan prasarana
2. Melaksanakan
patroli pada masing-masing sasaran
2.1. Apakah Anda dapat mengkaji keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana
2.2. Apakah Anda dapat mencatat kejadian dan kondisi serta situasi yang ada pada objek
2.3. Apakah Anda dapat melakukan tindakan pengamanan sasaran yang darurat sebagai langkah antisipasi pada situasi yang menganggu keamanan di sasaran patroli. 3. Melakukan
konsolidasi pasca patroli
3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksaan pasca patroli terkait kelengkapan personel dan Sarana dan prasarana untuk kemudian dibuat kedalam catatan 3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan pelaksanaan patroli untuk disampaikan kepada pimpinan.
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
3
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
3
PPP.TM.02.015.01
Melakukan Pengendalian Massa
Elemen Kompetensi 1. Melakukan
Persiapan Pengendalian Massa
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
1.1. Apakah Anda dapat menyiapkan SK Tim/Unit/Regu Pengendalian Massa
1.2. Apakah Anda dapat menyiapkan Surat Tugas
1.3. Apakah Anda dapat melaksanakan persiapan sarana dan prasarana
1.4. Apakah Anda dapat menentukan Strategi pengendalian massa
2. Melaksanakan
pengendalian massa
2.1. Apakah Anda dapat menyusun langkah antisipasi terkait keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana 2.2. Apakah Anda dapat mengendalikan pergerakan massa sesuai instruksi.
3.
Melakukan konsolidasi
3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksanaan pasca pengendalian massa, terkait personel, kelengkapan personel dan sarpras untuk kemudian dicatat;
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
4
3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil pengendalian massa
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
5
NO
Kode Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi
4
PPP.LM.02.018.01
Melakukan Pendataan Dan Pelatihan Satuan Perlindungan Masyarakat.
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Elemen Kompetensi
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.
Menyiapkan surat pendataan
1.1. Apakah Anda dapat membuat Surat permintaan data linmas setiap Desa/Kelurahan
2.
Pengumpulan data anggota linmas
2.1. Apakah Anda dapat membuat Format tabulasi data
K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
2.2. Apakah Anda dapat menabulasi data anggota linmas
3.
Menyusun buku induk
3.1. Apakah Anda dapat menyusun data anggota linmas setiap desa/ kelurahan ke dalam buku induk; 3.2. Apakah Anda dapat mengelompokan data anggota linmas menurut wilayah kecamatan atau menurut pengelompokan lainnya.
4.
Menyusun perencanaan pelatihan linmas
4.1. Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan keahlian/ keterampilan linmas
4.2. Apakah Anda dapat menentukan frekuensi pelatihan untuk masingmasing jenis pelatihan
4.3. Apakah Anda dapat menyusun program pelatihan
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
6
Rekomendasi Asesor :
Peserta : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
BAGIAN TEKNIS SERTIFIKASI LSP PEMDA JATENG /2016
FORM APL-02
7
