1
Inleiding Koos van Nugteren en Patty Joldersma
1
2
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1.1
1
Os coxae
Het volwassen bekken (os coxae) vormt de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten.1 De aansluiting met de wervelkolom wordt tot stand gebracht door de beide sacro-iliacale gewrichten en de aansluiting met de onderste extremiteiten door de beide heupgewrichten. Het bekken (. figuur 1.1) ontstaat tijdens de tienerjaren door vergroeiing van drie beenderen: het os ilium, os ischii en os pubis. Een dergelijke botharde verbinding wordt een synostose genoemd. De verbinding tussen het linker en rechter os pubis – ofwel de symphysis pubis – bestaat echter niet uit bot maar uit vezelig kraakbeen: dit type verbinding wordt een synchondrose genoemd.
1.2
Acetabulum
De kom van het heupgewricht ofwel het acetabulum wordt gevormd door fusie van de drie bekkenbeenderen (. figuur 1.2). Deze kom is gericht naar lateraal (gemiddeld circa 45°), naar voren (15-20°) en naar beneden. Individueel bestaan er variaties: een kleinere anteversiehoek (10-14°) en een vergrote anteversiehoek (21-25°) zijn beide minder gunstig en kunnen op den duur leiden tot problemen. Een deel van het acetabulum articuleert met de femurkop. Dit articulerende deel is de facies lunata, een halvemaanvormige structuur van hyalien kraakbeen die zich aan de bovenzijde van het acetabulum bevindt: het dragende deel (. figuur 1.2). De onderzijde van het acetabulum bevat een opening, de incisura acetabuli, die overbrugd wordt door het sterke ligamentum transversum acetabuli (. figuur 1.2). Dit oppervlak is niet bedekt met kraakbeen en is niet articulerend.
1.3
Functie van het labrum acetabulare
Labrum acetabulare
Op de rand van het acetabulum bevindt zich het lipvormige labrum acetabulare, een vezelige kraakbeenring die het acetabulum verdiept, waardoor de femurkop voor twee derde deel bedekt wordt door de heupkom.2 Het labrum heeft stevige verbindingen aan de benige rand van het acetabulum en het fibreuze ligamentum transversum acetabuli. Dit ligament verbindt het voorste en achterste deel van het labrum met elkaar aan de inferieure zijde van de heupkom. De buitenzijde van het labrum staat in verbinding met het gewrichtskapsel; de binnenzijde vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom en articuleert met de femurkop (. figuur 1.3).3 Naast het vergroten van het dragend oppervlak van het acetabulum functioneert het labrum als afsluitring van de heup zodat de gewrichtsvloeistof (synovia) in het heupgewricht wordt gehouden. Doordat het labrum het heupgewricht afsluit door zich als een ventiel om de femurkop heen te sluiten, ontstaat er een soort vacuümprincipe en creëert het labrum een negatieve intra-articulaire druk in het heupgewricht wat de stabiliteit van de heup ten goede komt. De stabiliserende functie van het labrum is vooral toe te schrijven aan het afsluiten van het heupgewricht en in mindere mate aan het verdiepen van de heupkom.3
3
1.3 • Labrum acetabulare
. Figuur 1.1
1
Os coxae, sacrum en os coccygis.
facies lunata
os ilium
os pubis
os ischii
. Figuur 1.2 acetabuli.
Het acetabulum. De rode lijnen tonen de locatie van het ligamentum transversum
Tevens kan een intact labrum schade aan het gewrichtskraakbeen voorkomen door smering van het gewricht en door de hydrostatische druk in het gewricht op peil te houden.3 De kraakbenige labrumring kan beschadigd raken als bij eindstandige flexieadductie van het heupgewricht de heuphals ruw in contact komt met het labrum. Men noemt dit femoroacetabulair impingement of abutment. Femoroacetabulair abutment ontstaat sneller bij een bekken met een verminderde anteversiehoek van het acetabulum.4 Aangezien het labrum acetabulare één geheel vormt met het gewrichtskraakbeen, kan een dergelijk letsel zich uiteindelijk uitbreiden tot in het gewrichtskraakbeen (zie 7 H. 3).
Labrumletsel
4
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1
labrum acetabulare
. Figuur 1.3 De binnenzijde van het labrum (pijlen) vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom.
1.4
Os sacrum
Het sacrum bestaat uit vijf met elkaar vergroeide sacrale wervels. De verbinding tussen de vijf individuele wervels is benig van aard en wordt dus evenals de vergroeiing van de drie bekkenbeenderen een synostose genoemd. Het sacrum is driehoekig van vorm waarbij de basis van de driehoek zich aan de bovenzijde bevindt. De vorm van het sacrum is zeer variabel. Dit geldt voor: 5 de vorm van het sacrum zelf; dit verschilt per individu; 5 de linker- en rechterzijde van hetzelfde sacrum die grote verschillen kunnen vertonen;1 5 de oriëntatie van de facetgewrichten die het sacrum met L5 verbinden; 5 de oriëntatie van de sacro-iliacale gewrichten; 5 het patroon van richels en groeven dat zich op het gewrichtsoppervlak van het sacrum bevindt. De vorm van de facetgewrichten en de vorm van de sacro-iliacale gewrichten bepalen de bewegingsmogelijkheden van het sacrum. Door variatie in vorm ontstaat ook individuele variatie in de fysiologische bewegingen van facetgewrichten en sacroiliacale gewrichten. Men dient hier rekening mee te houden als men de gewrichten zou willen mobiliseren.
1.5
Os coccygis
Het os coccygis (staartbeentje) bestaat uit drie tot vijf met elkaar vergroeide wervels. In driekwart van de gevallen is sprake van vier wervels.5 De vorm van het os coccygis is variabel maar meestal heeft het botje een gebogen vorm met een onderpunt die naar voren wijst (. figuur 1.4).1 De verbinding met het sacrum bestaat uit een fibrocartilagineuze discus en rondom verlopende ligamenten.6 De verbinding tussen os coccygis en sacrum wordt gewoonlijk een symfyse genoemd. Vaak, maar niet altijd, verbeent de verbinding met het sacrum op latere leeftijd.
5
1.6 • Coccygodynie
os sacrum
facies auricularis
os coccygis
. Figuur 1.4 De gewrichtsoppervlakken die articuleren met het os ilium zijn oorvormig en worden dan ook ‘facies auricularis’ genoemd. (auricularis is oorvormig)
In de literatuur worden ook synoviale gewrichten tussen coccygis en sacrum gemeld waarin gemakkelijk beweging mogelijk is. De kop van het gewricht wordt hierbij gevormd door het sacrum en de kom door het os coccygis. In een studie van Maigne et al. (1992) werden tien sacrococcygeale gewrichten onderzocht van oudere personen; men vond vijf symfysen, vier synoviale gewrichten en één gewricht was verbeend.
1.6
Coccygodynie
Pijn rond het os coccygis wordt coccygodynie genoemd; vaak wordt deze pijn veroorzaakt door een abnormale mobiliteit of (sub)luxatie van het os coccygis.7 Het probleem ontstaat meestal door een trauma of door chronische overbelasting, zoals langdurig in een verkeerde houding zitten, bijvoorbeeld tijdens fietsen, roeien, bij overgewicht enzovoorts.7 In de differentiaaldiagnose dient men ook pathologie van buikorganen en lumbale discushernia te betrekken.8 Patiënten hebben meestal pijn in zittende positie. Onderzoek met laterale röntgenfoto’s in zittende en liggende positie toonde de posterieure (sub)luxatie vaak wel in zittende maar niet in liggende houding.9
1
6
1
Hoofdstuk 1 • Inleiding
Conservatieve therapie
Operatieve therapie
Conservatieve therapie bestaat gewoonlijk uit rust, aangepaste zithouding, speciaal kussen, NSAID’s8, corticosteroïdinjecties8 of fysiotherapie/kinesitherapie.7 Voor fysiotherapeuten valt te overwegen om intensieve krachttraining voor de bilspieren als therapie toe te passen, vooral als sprake is van zitproblemen. De krachttraining moet zo intensief zijn dat hypertrofie van bilspieren ontstaat. Hiermee vermindert tijdens zitten de druk op het os coccygis omdat als het ware een natuurlijk kussen wordt gecreëerd. Als conservatieve therapie geen resultaat heeft, kan men overwegen om het os coccygis operatief te verwijderen.7 Dit kan zinvol zijn in die gevallen waarbij sprake is van een abnormale mobiliteit van het sacrococcygeale gewricht7 en waarbij de pijn in het dagelijks leven niet acceptabel is. Men dient terughoudend te zijn met operatief ingrijpen aangezien een operatie risico geeft op complicaties en omdat de langetermijneffecten matig zijn.8
1.7
Het sacro-iliacale gewricht
Het sacro-iliacale gewricht vormt de verbinding van het sacrum met het bekken. Het gewrichtsvlak van het sacrum heeft de vorm van een oorschelp en wordt dan ook facies auricularis genoemd (. figuur 1.4). Dit gewrichtsvlak is zeer onregelmatig van vorm; het vertoont groeven en richels die min of meer passen in richels en groeven van het gewrichtsvlak van het bekken. Hierdoor is weinig beweging mogelijk in het gewricht. Er zijn ook geen spieren die van sacrum naar ilium verlopen om het gewricht te laten bewegen. Dikwijls ontstaat op oudere leeftijd een botbrug tussen bekken en sacrum. Een dergelijke benige fusie ziet men veel vaker bij mannen dan bij vrouwen. Dar et al. (2008)10 onderzochten de sacro-iliacale gewrichten van 287 personen die geen musculoskeletale aandoening hadden. Zij brachten het bekken in beeld met behulp van driedimensionale CT-scans en keken naar eventueel aanwezige botbruggen ter plaatse van de sacro-iliacale gewrichten. Een botbrug is te beschouwen als een fusie tussen sacrum en bekken. Beweging is dan niet meer mogelijk. Zij vonden botbruggen bij 28% van de mannen en 3% van de vrouwen. Bij oudere mannen werden de meeste botbruggen gevonden: 5 31% van de mannen tussen 60 en 80 jaar had één of meerdere botbruggen. 5 47% van de mannen ouder dan 80 jaar had één of meerdere botbruggen. De onderzoekers raden aan om terughoudend te zijn met manipuleren of mobiliseren van de sacro-iliacale gewrichten bij oudere personen omdat risico op een letsel groter zou kunnen zijn dan het therapeutische effect.
Het gewrichtsoppervlak van het sacrum bestaat uit hyalien kraakbeen. Het gewrichtsoppervlak van het bekken bestaat uit vezelig kraakbeen. Het sacro-iliacale gewricht is een synoviaal gewricht; het wordt omgeven door een gewrichtskapsel en stevige ligamenten. Aan de achterzijde zijn de interossale ligamenten zo dik dat palpatie van de gewrichtsspleet onmogelijk is (. figuur 1.5).
7
1.8 • Het heupgewricht
ligg. sacroiliaca interossea
iliu m
m iliu
sacrum ventrale zijde . Figuur 1.5 Transversale doorsnede van de sacro-iliacale gewrichten (rode pijlen). Aan de achterzijde zijn de interossale ligamenten zo dik dat palpatie van de gewrichtsspleet onmogelijk is.
Bewegingen die mogelijk zijn in het sacro-iliacale gewricht: 5 Nutatie: hierbij is sprake van een vooroverkanteling van het sacrum ten opzichte van de beide ossa ilia, of indien het sacrum op de plaats blijft: een achteroverkanteling van de beide ossa ilia (. figuur 1.6). 5 Contranutatie: hierbij is sprake van een achteroverkanteling van het sacrum ten opzichte van de beide ossa ilia, of indien het sacrum op de plaats blijft: een vooroverkanteling van de beide ossa ilia ten opzichte van het sacrum (. figuur 1.6). 5 Inflare: het os ilium komt meer in een sagittaal vlak te staan; hierbij naderen de voorkanten van de ossa ilia elkaar enigszins. 5 Outflare: het os ilium komt meer in een frontaal vlak te staan: de voorkanten van de ossa ilia wijken iets uit elkaar. 5 Torsie: een draaibeweging van ilium ten opzichte van het sacrum.
1.8
Het heupgewricht
Het heupgewricht is een kogelgewricht dat de verbinding vormt tussen pelvis en femur (dijbeen). Het heupgewricht bestaat uit het caput femoris (de heupkop) en het acetabulum (de heupkom). Deze laatste maakt deel uit van het bekken. De femurkop is een sferische, bolvormige kop die met de femurschacht verbonden is door de femurhals, het collum femoris. Bij een normale morfologie van de heup is de overgang van het collum femoris naar het caput femoris concaaf (hol). Dit zorgt ervoor dat de femurkop bij een normaal heupgewricht mooi articuleert in het acetabulum. In een normale heup bestaat er dus genoeg ruimte tussen de kop-halsovergang van het femur en het acetabulum. Hierdoor kan de heupkop ongehinderd alle richtingen op bewegen in de kom. Als in uitzonderlijke gevallen de femurhals
1
8
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1
neutrale stand
nutatie
contranutatie
. Figuur 1.6 Weergave van een nutatie en een contranutatie; op deze illustratie blijven de beide ossa ilia op de plaats en kantelt het sacrum. Als tijdens de nutatie of contranutatie het sacrum op de plaats blijft, dan is sprake van een kanteling van de ossa ilia ten opzichte van het sacrum in tegenovergestelde richting.
een minder concaaf of zelfs een convex uiterlijk krijgt (. figuur 1.7), kunnen problemen ontstaan tijdens de articulatie van het gewricht (zie 7 H. 3). Zowel femurkop als acetabulum is bedekt met een laagje kraakbeen. Het gewrichtskraakbeen heeft een schokabsorberende functie en daarnaast zorgt het ervoor, in combinatie met de synovia, dat de gewrichtsvlakken vrijwel zonder wrijving langs elkaar heen kunnen bewegen.
1.9
De symphysis pubica
De symphysis pubica is een niet-synoviaal gewricht. Het gewricht wordt dus niet omgeven door een synoviaal vlies (kapsel). De verbinding tussen de beide ossa pubis bestaat uit een fibrocartilagineuze discus en een viertal ligamenten die het gewricht aan alle kanten omgeven. Het lig. posterius is een dun membraneus ligament. De ligamenta superius en inferius (. figuur 1.8) zijn veel steviger. Het lig. anterius is vrij dik; het bestaat uit een veelheid van ligamentair weefsel, pezen en weefsel dat aansluit bij de aponeurosen van de m. rectus abdominis en m. obliquus externus abdominis. Het anterieure ligament bestaat dus onder andere uit een kruispunt van pezen van buikspieren en de m. adductor longus en m. gracilis (. figuur 1.9).
9
1.10 • Bekkenbodem
concaaf
convex
. Figuur 1.7 Als in uitzonderlijke gevallen de femurhals een minder concaaf of zelfs een convex uiterlijk krijgt (rechts), kunnen problemen ontstaan tijdens de articulatie van het gewricht.
discus met spleet
hyalien kraakbeen
lig. superius
lig. inferius
. Figuur 1.8
1.10
Frontale doorsnede van de symphysis pubica.
Bekkenbodem
Het bekken wordt aan de onderzijde afgesloten door de bekkenbodem ofwel het diaphragma pelvis. Het diaphragma, dat in het midden doorgangen voor de urethra en het rectum, en bij de vrouw ook voor de vagina bezit (. figuur 1.10), bestaat uit twee gepaarde spieren: de m. coccygeus en de m. levator ani.11 Onder het voorste gedeelte van de m. levator ani bevindt zich het diaphragma urogenitale, bestaande uit spierweefsel en bindweefselvezels. In het dierenrijk worden – bij viervoeters – de buikorganen gedragen door de buikwand. Toen in de loop van de evolutie de mens op twee benen ging lopen veranderde dit ingrijpend. Bij de rechtopstaande mens worden de buikorganen niet meer door de buikwand maar door de bekkenbodem gedragen. Bekkenbodemspieren
1
10
Hoofdstuk 1 • Inleiding
m. rectus abdominis m. obliquus externus abdominis
1 lig. superius
lig. anterius
lig. inferius m. adductor longus m. gracilis
. Figuur 1.9
Ligamenten en pezen rondom de symphysis pubica. Vereenvoudigde voorstelling.
buikorganen
bekkenbodem
. Figuur 1.10 De bekkenbodem met doorgangen voor urethra, vagina en rectum. Vereenvoudigde weergave.
hebben dan ook als primaire functie: het ondersteunen van de in het bekken gelegen ingewanden.11 Een slecht functionerende bekkenbodem kan incontinentieklachten veroorzaken. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen tijdens en direct na de zwangerschap. Het is zinvol om al tijdens de zwangerschap oefeningen te doen voor de bekkenbodemspieren als onderdeel van algemene zwangerschapsgymnastiek. Dit heeft
Literatuur
namelijk een enigszins preventief effect op ongewenst urineverlies aan het eind van de zwangerschap.12 Drie maanden na een bevalling heeft ongeveer een derde van de vrouwen nog last van ongewenst urineverlies.13
Literatuur 1.
Lee D, Lee LJ. The pelvic girdle. An integration of clinical expertise and research. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2011. 2. Larson CM, Swaringen J, Morrison G. A review of hip arthroscopy and its role in the management of adult hip pain. Iowa Orthop J. 2005;25:172-9. 3. Keogh MJ, Batt ME. A review of femoroacetabular impingement in athletes. Sports Med. 2008;38(10):863-78. 4. Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85-A(2):278-86. 5. Woon JT, Stringer MD. Clinical anatomy of the coccyx: A systematic review. Clin Anat. 2012 Mar;25(2):158-67. 6. Kapandji IA. Bewegingsleer. Deel III. De romp en de wervelkolom. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 7. Grgić V. [Coccygodynia: etiology, pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis and therapy]. Lijec Vjesn. 2012 Jan-Feb;134(1-2):49-55. 8. Patijn J, Janssen M, Hayek S, Mekhail N, Zundert J van, Kleef M van. 14. Coccygodynia. Pain Pract. 2010 Nov-Dec;10(6):554-9. 9. Maigne JY, Guedj S, Fautrel B. [Coccygodynia: value of dynamic lateral x-ray films in sitting position]. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992 Nov 30;59(11):728-31. 10. Dar G, Khamis S, Peleg S, Masharawi Y, Steinberg N, Peled N, Latimer B, Hershkovitz I. Sacroiliac joint fusion and the implications for manual therapy diagnosis and treatment. Man Ther. 2008 May;13(2):155-8. 11. Lohman AHM. Vorm en Beweging. Negende druk. Houten, Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2000. Blz. 263. 12. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Torjusen IH, Mørkved S. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG. 2012 Sep;119(10):1270-80. 13. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Feb;103(2):154-61.
11
1
