Crisisinterventie geestelijke hulpverlening in crisissituaties maatschappelijk werk in crisissituaties © drs Raj Gainda Lesmateriaal voor de Nederlandse Opleiding Hindoe Geestelijke Internetversie aangepast op 12-01-2007. Literatuurlijst is weggelaten in de internetversie.
In de geestelijke hulpverlening en het maatschappelijk werk kunnen we te maken krijgen met gelovigen, cliënten die in een crisissituatie verkeren of vinden dat hun situatie kritiek is (denk maar aan de ramp in Enschede). Iedereen verliest af en toe geliefde personen en gewaardeerde goederen. Het zijn vooral verlieservaringen die heftige gevolgen kunnen hebben en ons in crisis kunnen brengen. De opvang en begeleiding van deze cliënten vragen om een iets andere aanpak, hulpverlening dan cliënten die niet in een crisissituatie verkeren. In crisissituaties zit men vaak met zingevingvragen en wanneer deze vragen een dominerende rol spelen is hulpverlening of mede begeleiding door een hindoe geestelijke nodig. Zingevingvragen zijn bij de Hindoes immers direct verbonden met hun religie en de beleving ervan. Vandaar dat het mij zinvol lijkt om in de opleiding tot hindoe geestelijke ook aandacht te besteden aan de theorie van crisishulpverlening en te oefenen met elementen van de crisisinterventie.
Deze beknopte handleiding geeft informatie over de crisishulpverlening. Het is de bedoeling dat studenten deze handleiding zelfstandig bestuderen. Of er ook geoefend kan worden wordt t.z.t. door ons (docent en student) bekeken. Uiteraard kunnen jullie na de bestudering van de tekst vragen om toelichting, aanvulling, en aanwijzingen om te oefenen en te verwerken et cetera.
Inleiding Het begrip crisis werd binnen de hulpverlening voor het eerst gebruikt door Lindemann (1944). Hij omschreef een crisis als een: emotioneel proces van evenwichtsverstoring dat eindigt met het intreden van een nieuw evenwicht. Lindemann ziet het crisisgebeuren als iets normaals, inherent aan het menselijk bestaan. Het is vooral Caplan die de crisistheorie verder uitgewerkt heeft. Hij omschrijft een crisis als een: situatie waarin de fundamentele behoeftebevrediging van mensen dusdanig in gevaar is dat hun gebruikelijke probleemoplossende vermogens naar eigen beleving ontoereikend zijn. Hoewel ik spreek van een theorie, wil ik zeker niet beweren dat de crisistheorie een eenduidig en afgerond geheel is. De crisistheorie bevat alle verworven en bruikbare kennis m.b.t. plotseling optredende evenwichtsstoringen bij personen en groepen. Deze theorie is eclectisch van aard. Een kernbegrip in de crisistheorie is homeostase. Homeostase is: een toestand van emotioneel en cognitief evenwicht van een individu (of groep) in relatie tot zichzelf en in relatie tot zijn directe omgeving. Zodra dit evenwicht verstoord wordt, probeert men dit evenwicht opnieuw te herstellen. Dit betekent dat het individu in zijn omgeving in staat is door aangeboren en/of aangeleerde manieren, methoden problemen op te lossen en daardoor steeds opnieuw het evenwicht te herstellen. Pas wanneer iemand niet zelf in staat is het evenwicht te herstellen boort hij externe hulpbronnen (vaak eerst in eigen kringen en daarna de formele hulpverlening) aan.
Soorten crises In de crisishulpverlening komen we een simpele tweedeling tegen: 1. De toevallige (incidentele) crisis. Dit zijn crises die onverwachts ontstaan, onvoorzien in het leven ingrijpen n.a.v. duidelijk aanwijsbare gebeurtenissen zoals gijzeling, sterven van iemand, werkverlies, verkrachting, migratie, verkeersongeluk, afbranden van een woning, staatsgreep etc. 2. De ontwikkelingscrisis. Hiermee worden die situaties en gebeurtenissen bedoeld die min of meer inherent zijn aan de levensloop van een mens en waarvoor een oplossing of aanpassing niet direct mogelijk is. Bij voorbeeld: puberteit, de overgang bij vrouwen, pensionering, geboorte van een eerste kind. Uiteraard hoeven deze gebeurtenissen niet bij iedereen crises te veroorzaken. Dat doen ze bij de meeste mensen dan ook niet. Het zijn vaak uitzonderingen dat mensen in crisissituaties geraken en een grotere uitzondering is dat men er niet [op eigen kracht] uitkomt.
De crisisuitlokkende gebeurtenis is de duidelijk aanwijsbare gebeurtenis die de aanleiding tot de crisis is. Deze aanleiding hoeft niet altijd de crisisveroorzaker te zijn. Dit is vaak niet het geval bij ontwikkelingscrises. Daar kunnen we vaak een duidelijk verschil zien tussen de oorzaken van de crisis en de aanleiding tot crisis. In de crisishulpverlening is het zeer belangrijk om zowel de aanleiding als de oorzaak te achterhalen. Als de hulpverlener slechts oog heeft voor de aanleiding en de oorzaken verwaarloost, bestaat het gevaar van symptoombestrijding.
Coping skills zijn vaardigheden om problemen op te lossen. Coping is het (cognitieve) vermogen om stressvolle psychisch belastende situaties behoorlijk op te lossen. Het is een proces van constructieve aanpassing. Het is een proces van informatieverwerking. Het ontwikkelen van functionele copingstrategieën kan iemands socialisatieproces positief beïnvloeden. De mens beleeft steeds nieuwe situaties, hij komt steeds problemen tegen. Vanuit deze sociale positie en de definitie ervan onderneemt hij acties. Na deze acties belandt hij in een nieuwe positie die hij een betekenis toekent en tot nieuwe acties komt. Als hij de problemen steeds effectief en efficiënt oplost, komt hij in zijn socialisatieproces spiraalsgewijs omhoog: zijn handelen wordt steeds op een hoger niveau getild. Er is een interdependent verband tussen coping (een kortdurend proces) en socialisatie (een langer durend proces). Zodra de crisisuitlokkende gebeurtenis plaats gevonden heeft, treden de coping skills in werking. Lukt het niet om met de (bestaande) vaardigheden de problemen op te lossen, dan geraakt de persoon, groep of gemeenschap (systemen) in een crisis.
Crisisgedrag. De individuele reacties van een persoon, groep of samenleving (systemen) in crisissituaties noemen we het crisisgedrag. Dit gedrag wordt gekenmerkt door: 1. Emotionele ontreddering. 2. Cognitieve verwarring. 3. Steeds mislukkende pogingen om de crisis op een geëigende wijze op te lossen. 4. Symptomatisch gedrag.[psychosomatisch].
Evenwichtsverstoring en crisis Drie belangrijke factoren die van een evenwichtsverstoring een crisistoestand kunnen maken zijn: 1. definitie van de (crisis)situatie 2. oplossingsstrategieën 3. de (externe) hulpbronnen.
1. De definitie van de (crisis)situatie Verschillende mensen definiëren een zelfde situatie verschillend. Hoe iemand een situatie definieert bepaalt vervolgens: * hoe hij de situatie beleeft (crisis of niet) * wat men denkt dat er gedaan moet worden (taken) * welke regels van toepassing moeten zijn * welke rol men denkt te moeten vervullen * hoe men denkt zich tot anderen te moeten verhouden. Voor de crisistherapeut betekent dit dat hij op zoek gaat naar de definitie van de situatie zoals die door de cliënt (het systeem) gegeven wordt. De definitie van een sociale situatie wordt gevormd door: 1. De waarnemingen. Een situatie of gebeurtenis wordt reëel waargenomen indien de relatie tussen de crisisuitlokkende gebeurtenis en gevoelens van spanning en onrust die daarvan het gevolg zijn herkend en erkend worden. Wanneer iemand een crisisuitlokkende gebeurtenis reëel waarneemt dan kan hij uit zijn oplossingsstrategieën de juiste kiezen of een nieuwe strategie bedenken. 2. De interpretaties. Een reële interpretatie betekent dat iemand zijn ideeën zoveel mogelijk probeert te bevestigen in zijn omgeving. Geen deviantie nastreeft. Het zelfbeeld speelt hierbij een belangrijke rol. Mensen met een negatief zelfbeeld hebben het in crisissituaties bijzonder moeilijk. Vanwege hun negatief zelfbeeld hebben ze weinig hoop de situatie aan te kunnen. Crisissituaties roepen de gedachte van incompetent zijn extra op. Hierdoor wordt het negatieve zelfbeeld groter, de kans om uit de problemen te geraken wordt minder en er ontstaat een neerwaartse vicieuze cirkel. 3. De verklaringen. Een reële verklaring is een verklaring die zoveel mogelijk overeenkomt met de feiten en de rol van de persoon in casu. De persoon is actief betrokken bij de situatie, maar hoeft niet alle ‘schuld’ op zich te nemen. 4. De verwachtingen. Reële verwachtingen zijn verwachtingen die overeenstemmen met een bepaalde stand van zaken of die gebaseerd zijn op de mate van overeenstemming die tussen mensen bestaat ten aanzien van een bepaald onderwerp. De verwachtingen die mensen hebben bepalen voor een deel het gedrag van de mensen. 5. De houdingen. Een reële houding betekent dat iemand min of meer consequent
is en de gevolgen van uitspraken en gedrag wil dragen. Zelfverantwoordelijke zelfbepaling. Een irreële houding staat het functionele gedrag vaak in de weg. 6. De emoties. Denk bij gevoelens of emoties eraan dat ze per definitie irrationeel zijn. Ze worden altijd als reëel ervaren. De crisishulpverlener schat in hoeverre de emoties in proportie staan tot de gebeurtenis en de beleving ervan. Te hevige emoties kunnen tot hanteerbare proporties teruggevoerd worden. Bij voorbeeld met RET-technieken. Soms worden gevoelens onderdrukt. In dat geval probeert de hulpverlener de gevoelens toch naar boven te krijgen. Het wel of niet in crisis geraken wordt mede bepaald door de definitie van de situatie. Wanneer een of meer aspecten van die definitie niet reëel zijn, zal de crisishulpverlener trachten deze in een meer reële richting om te buigen. Wanneer dit niet mogelijk blijkt, dan zal hij trachten binnen de door de cliënt gegeven definitie verandering van de inhoud te bewerkstelligen. 2 De oplossingsstrategieën (Zie ook coping skills). Oplossingsstrategieën zijn manieren, methoden waarmee een persoon of groep (systemen) het hoofd tracht te bieden aan een bepaalde (probleem)situatie. Adequate oplossingen hebben ook op de lange termijn een positief effect. Inadequate oplossingen kunnen op korte termijn succes hebben, op lange termijn hebben ze een negatief effect. Volgens De Bont (1983) kan het crisisgedrag (inadequate oplossingsstrategie) overgaan in symptomatisch gedrag en uitmonden in een psychiatrische stoornis. Oplossingsstrategieën zijn (aan)geleerde vaardigheden. De crisishulpverlener gaat na: * of de bij de crisissituatie betrokken personen hun inadequate oplossingsstrategieën herkennen en erkennen; * hoe zij zelf nieuwe oplossingsstrategieën kunnen ontwikkelen; * welke adequate oplossingsstrategieën vereist zijn om de problemen op te lossen. 3. Externe hulpbronnen We kunnen twee soorten externe hulpbronnen onderscheiden. Ten eerste de directe omgeving z.a. de gezinsleden, vrienden, buren, familieleden enzovoort: de mantelzorg. Van deze bronnen maakt de persoon in crisis in eerste instantie gebruik. Ten tweede kennen we de professionele hulpverleningsinstellingen. Voor de crisishulpverlener betekent dit dat hij nagaat of, in welke mate en met welke resultaten zijn cliënt reeds gebruik gemaakt heeft van de primaire externe bronnen. Hij probeert en stimuleert voor zover mogelijk de primaire bronnen alsnog in te schakelen.
De hindoe geestelijke zal in crisissituaties soms vanuit de mantelzorg hulp verlenen en soms zal hij vanuit de eerste of tweede lijn als (mede) begeleider ingeschakeld worden. In het tweede geval is het verstandig snel na te gaan welke hulpverleners welke acties reeds ondernomen hebben en wat de resultaten ervan zijn.
Enkele kenmerken van de crisishulpverlening binnen crisiscentra: 1. de directe bereikbaarheid; 2. de 24-uurs bereikbaarheid, continuïteit; 3. mogelijkheid tot frequent contact met crisishulpverlener; 4. eerste gesprek is reeds daadwerkelijke hulpverlening, snelle start; 5. ingaan op het hier en nu; 6. haalbare doelen in beperkte tijdsduur, kortdurende hulpverlening; 7. herstel oude evenwicht kan vaak voldoende zijn; 8. mogelijkheid tot verblijf binnen het centrum; 9. hulpverlening door een interdisciplinair team, eclectische werkwijze; 10. multimediale hulpverlening.
Enkele definities van crisis Caplan (1969): Iemand is in crisis wanneer hij zich gehinderd ziet in het bereiken van voor hem belangrijke levensdoelen, dat wil zeggen, hij kan tijdelijk de hindernissen met zijn gebruikelijke oplossingsmethoden niet overwinnen. Er treedt een periode van desorganisatie en verwarring op, waarin vele vergeefse pogingen om tot een oplossing te komen worden gedaan. Aquilera e.a. (1970): Iemand in crisis staat op een keerpunt. Hij wordt geconfronteerd met een probleem dat hij niet onmiddellijk kan oplossen op de hem gebruikelijke manieren die voorheen wel lukten. Als gevolg hiervan nemen gespannenheid en angst toe en is hij steeds minder in staat om een oplossing te vinden. Iemand in deze situatie voelt zich hulpeloos. Hij is gevangen in een toestand van grote emotionele verwarring en voelt zich niet in staat om op eigen kracht zijn problemen te lijf te gaan. Kahn (1970): Crises zijn plotselinge gebeurtenissen of belevenissen die niet verwerkt kunnen worden. De continuïteit van het leven wordt doorbroken. Iedereen wordt als bedreigend en onontkoombaar beleefd. Er treden gevoelens van angst, onzekerheid schuld en agressie op.
Samenvattend: Een crisis is een acute verstoring van een bestaand subjectief beleefd of objectief omschreven evenwicht waarbij gewone probleemoplossingpatronen bij een systeem falen. Uit bovenstaande definities blijkt dat ook bevolkingsgroepen vanwege interne en of externe situaties en gebeurtenissen in crisis kunnen geraken. Zulke gebeurtenissen kunnen bij voorbeeld oorlog, natuurramp, migratie of voortdurende angst voor een invasie van marsmannetjes zijn. Dus ook ideeën en verwachtingen kunnen anticiperend tot crises leiden. Denk in dit kader ook aan begrippen als: bestuurscrisis, kabinetscrisis economische crisis, Golfcrisis, oliecrisis enz. Migratie kan crisis veroorzaken, tot gevolg hebben omdat veel coping skills van de oude omgeving niet bruikbaar zijn in de nieuwe omgeving. Hoe groter het verschil tussen de twee woonplaatsen (culturen), des te groter de kans op crises (hypothese). Of is de volgende hypothese beter beargumenteerbaar: hoe groter het verschil tussen de twee woonplaatsen (culturen), des te kleiner de kans op crises?
Het verloop van een crisis. Caplan (1964) onderscheidt in de ontwikkeling van een crisis 4 fasen: Fase 1 Een gebeurtenis veroorzaakt een toenemende spanning. De symptomen van stress kunnen zowel psychologisch als fysiologisch zijn. Er kunnen tekenen zijn van depressie, angst, psychosomatiek en gevoelens van extreem ongemak. De beschikbare coping skills worden op het probleem uitgeprobeerd. Fase 2 Treedt in wanneer de bestaande coping skills falen. De spanning stijgt verder en het systeem voelt zich hulpeloos en inadequaat functioneren. Reacties hierop zijn agitatie en inefficiënt functioneren (om spanning te reduceren) of apathie. Fase 3 In deze fase worden reserve hulpmiddelen aangeboord. Het probleem of de belangrijkheid ervan kan ontkend worden. Ook kan het probleem opnieuw gedefinieerd worden. Aspecten van het probleem kunnen toegevoegd of juist verwijderd worden. Doelen kunnen veranderd worden. Het systeem is alleen maar bezig met verlichting van pijn en stress. De trial and error methode wordt toegepast. Fase 4 Alle pogingen om uit de crisis te geraken, het probleem op te lossen, zijn mislukt. De evenwichtsverstoring lijkt definitief te zijn. Gevoelens en gedragingen kunnen uit de hand lopen. Er is sprake van een forse ontregeling met tekenen van destructie. Op dit moment spreekt Caplan van een crisis. Dit is vaak ook de situatie waarmee iemand bij een (crisis)hulpverlener komt. Tevens zegt Caplan (1964) dat een crisis van nature zelfeindigend is en
dat na ongeveer 4 tot 6 weken het individu zelf weer een nieuw evenwicht heeft gevonden. Dit evenwicht kan op een hoger, hetzelfde of op een lager niveau zijn dan voorheen.
Enkele kenmerken van een crisissituatie. 1. Een crisis treedt plotseling, acuut op. Er is sprake van verrassing. Een crisisuitlokkende gebeurtenis is aan te wijzen. 2. Een crisis is een grote bedreiging voor de betrokkene. 3. Betrokkene ziet zijn situatie structuurloos. De gebeurtenissen worden als onvoorspelbaar ervaren. 4. Er is een gevoel van hopeloosheid en hulpeloosheid. 5. Het probleemoplossend vermogen is sterk verminderd. 6. Een systeem in crisis staat op een keerpunt: de uitkomst kan zijn bestaan positief of negatief beïnvloeden. 7. De crisis heeft een begin, een verloop en een einde. 8. Succes bij de interventie verkleint de kans op de volgende crisis. Als in een situatie een persoon geconfronteerd wordt met een gebeurtenis die veel spanning oproept, raakt deze sneller in een crisistoestand naarmate meer van de volgende factoren een rol spelen: 1. Een irreële definitie van de situatie. a. Als hij te veel of te weinig betekenis toekent aan de gebeurtenis die plaats vindt; b. deze gebeurtenis op een weinig realistische wijze waarneemt en beoordeelt; c. de vloedgolf aan informatie, die de gebeurtenis met zich meebrengt, niet meteen kan verwerken. 2. Inadequate oplossingsstrategieën. Als de persoon blijft steken in weinig geëigende oplossingen: zijn coping skills niet efficiënt genoeg zijn. 3. Externe hulpbronnen afwezig zijn. Als hij niet direct door zijn naaste omgeving kan worden geholpen (De Bont, 1983). Naarmate een persoon die geconfronteerd wordt met een crisisuitlokkende gebeurtenis: - de situatie op een reëlere wijze definieert; - adequatere oplossingen vindt; - externe hulpbronnen sneller voorhanden heeft; zal de evenwichtsverstoring zich sneller en spontaan herstellen (De Bont, 1983).
Fasen in de hulpverlening De Bont (1983) beschrijft een agogisch handelingsmodel in fasen dat bruikbaar is voor de crisisinterventie. Het model geeft richtlijnen voor de praktijk en wordt beschreven aan de hand van een aantal fasen: 1 exploratiefase 2 taxatiefase 3 afsprakenfase 4 interventiefase 5 afrondingsfase 1. Exploratiefase Een werkrelatie met de cliënt wordt gecreëerd en de belangrijkste informatie wordt ingewonnen. Deze fase kenmerkt zich door: a. snelle relatieopbouw met de cliënt en b. inwinnen van essentiële informatie ad a. Snelle relatieopbouw Activiteiten naar de cliënt: vertrouwen wekken geruststellen opheffen noodlotsgevoel empatisch luisteren emotionele opvang. Het leggen van een contact gebeurt meestal verbaal. Als dit niet lukt dan non-verbaal proberen of via gesprekken met andere betrokkenen proberen cliënt te bereiken door bij voorbeeld over hem te spreken. Belangrijke variabelen die bij contactlegging een rol spelen: * emotionele toestand van de cliënt (opgewonden, apathisch). * mate van cognitieve en perceptuele verwarring. Als een gesprek niet mogelijk is (bij sterk agerend gedrag): - cliënt laten uitrazen (neem complementaire rol van onderliggende partner) - grenzen stellen en daarbinnen cliënt ruimte geven. - in uiterste geval de hulpverlening stoppen en/of de politie inschakelen. Laat de cliënt zoveel mogelijk spuien. Hiertoe is belangrijk dat de crisishulpverlener: - zich kort introduceert - de tijd neemt voor de cliënt - aandachtig en actief luistert - open vragen stelt. Zo wordt een veilig klimaat geboden. De cliënt kan/wil zijn probleem niet altijd duidelijk formuleren. De eigenlijke hulpvraag wordt gemaskeerd door een sociaal aanvaardbare vanwege wantrouwen, schaamte, onmacht. ad b. Inwinnen van essentiële informatie Activiteit naar de cliënt:
- wat brengt u hier? (crisismoment, directe aanleiding) - om welke redenen zoekt u juist nu hulp? - wanneer ging het mis? (crisisuitlokkende gebeurtenis). - ga na hoe de definitie van de crisissituatie is. Wanneer de emoties wat getemperd zijn, kan je beginnen met exploratie van de directe aanleiding van de hulpvraag. Je moet informatie krijgen over zowel de feiten als de emoties, gevoelens van de betrokken personen. Waarom zoekt de cliënt nu hulp? Wat ziet hij als de crisisuitlokkende gebeurtenis en hoe ziet hij de relatie tussen deze en zijn gevoelens? Wie definieert de situatie als crisis? De cliënt zelf (dan kan de subjectieve beleving van hem als ingang gebruikt worden) of het systeem (dan dient dit als in crisis opgevat te worden en moet het intakegesprek samen met het systeem gehouden worden). Als cliënt zijn spanning relateert aan een duidelijk aantoonbare crisisuitlokkende gebeurtenis, bepaalt de aard van de beleving voorlopig onderwerp en inhoud van de interventie. Soms is de crisis over haar hoogtepunt heen en uit het crisisgedrag zich in symptomatisch gedrag. Slechts via symptomen kan iemand nog duidelijk maken dat hij geen antwoord heeft op zijn situatie. Via gestructureerde taxatie kan gezocht worden naar veranderingen in het levenspatroon, recente gebeurtenissen waaraan de klachten worden gerelateerd. Soms treedt het symptomatisch gedrag zo op de voorgrond dat het als onderwerp van de crisisinterventie moet worden gekozen (bij voorbeeld hyperventilatie, acute verwardheid). Bij verwijzing moet je de verkregen informatie aan de cliënt voorleggen. Het is belangrijk dat cliënt zelf zijn hulpvraag formuleert. 2. Taxatiefase Twee vragen die je jezelf stelt: a.In hoeverre is het mogelijk de hulpvraag van de cliënt en of de verwijzer te interpreteren in termen van crisisinterventie? b. Welke invalshoek kan het beste worden gekozen voor crisisinterventie? ad vraag a. - is er sprake van een crisissituatie; is er een crisismoment te onderscheiden? - beantwoordt cliënt aan de intakecriteria van het opvangcentrum? - is er noodzaak iemand enkele dagen uit zijn omgeving weg te laten zijn (gevaar voor partijdigheid). - is het mogelijk binnen de gestelde opnametermijn minimaal een aanzet tot probleemoplossing te geven? - is het eventueel bestaande hulpverleningskader toereikend? - is het mogelijk een aantal afspraken met cliënt te maken? ad vraag b. Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet: * van crisisuitlokkende gebeurtenis tot aan crisismoment een sequentie van gebeurtenissen worden opgebouwd; * bezien worden wat de oplossingsstrategieën en hulpbronnen van de cliënt zijn; * bezien worden in welk systeem de crisis kan worden gelokaliseerd.
Als crisishulpverlener: * laat je alle betrokkenen hun reacties op de crisis geven; * ga je na wat voor effect deze reacties hebben gehad en wie wiens crisis definieert. * ga je na welke oplossingsstrategieën met welk effect gebruikt zijn; * observeer je hoe de communicatie verloopt en wat het affectieve klimaat is. * stimuleer je tot zo concreet mogelijk praten (hoe en wat). Nieuwenhuyzen maakt een onderscheid tussen interne en externe ondersteuningssystemen: Het interne ondersteuningssysteem omvat: 1. het lichaam 2. connotaties (gevoel, streven, evaluatie etc) 3. cognities (waarnemen, denken, herinneren etc) 4. gedrag en handeling. Het externe ondersteuningssysteem betreft: 1. de materiële voorzieningen 2. de psychosociale voorzieningen 3. de socio-culturele voorzieningen Naarmate de crisis meer in het interne systeem kan worden gelokaliseerd, kan de individuele beleving als invalshoek worden gekozen. Bij lokalisering in het externe systeem kan het interactiepatroon of de structuur van een gezin of groep (systeem) als invalshoek worden gekozen. Vaak zal je als hulpverlener beide systemen hanteren. Je onthoudt je in deze fase van het oplossen van problemen van/voor cliënt. Behalve als er dirigerend moet worden opgetreden. Aan het eind van de taxatie worden de problemen hardop geïnventariseerd en ook alternatieve oplossingen op een rij gezet. Voor jezelf formuleer je een voorlopige werkhypothese. Op dit moment moet het duidelijk zijn of: ambulante interventie, een kort verblijf in het crisiscentrum of verwijzing naar elders nodig is. 3. Afsprakenfase Activiteit naar de cliënt: 1. ordenen, zaken op een rij zetten 2. dilemma's en keuzemogelijkheden 3. doelstelling bepalen 4. afspraken m.b.t. duur, inhoud, vorm interventie 5. eventueel contract aanbieden. Vaak kiest de cliënt zelf een mogelijk (gedrags)alternatief. Kan hij niet kiezen, dan kan je: 1. zelf een keuze maken (deskundige, tijdelijke redder) 2. cliënt stimuleren, motiveren voor 1 keuze (of verkopen) 3. decision-counseling toepassen zodat hij alsnog kiest.
4. Interventiefase Nu wordt het interventieplan uitgevoerd, dat in het intakegesprek als voorlopig doel met de cliënt is overeengekomen. Het doel moet gerealiseerd worden middels een welgekozen strategie of hulpverleningsmethode. Interventies vinden meestal plaats in de vorm van gesprekken. De hoeveelheid gesprekken is beperkt en wordt van tevoren vastgesteld. De frequentie en duur van de gesprekken is in principe onbeperkt.
Hoe werkt de crisishulpverlener? De werkwijze van de crisishulpverlener hangt grotendeels af van de volgende vragen: a. Hoe definieert hij de crisissituatie? b. Welk crisisgedrag kiest hij als aangrijpingspunt? c. Wat is zijn strategische opstelling? Uiteraard werkt de crisishulpverlener vanuit zijn persoonlijke deskundigheid en binnen de kaders en mogelijkheden van zijn instelling. Het uitgangspunt is zoveel mogelijk pragmatisch: wat helpt het beste bij deze situatie, dit probleem van deze cliënt, dit systeem? ad. vraag a: De definiëring van de crisissituatie impliceert: wat het onderwerp voor de interventie wordt en in welk verband. in welk verband de crisis het beste begrepen, beïnvloed kan worden. Het verband kan zijn: 1. de individuele beleving 2. het interactiepatroon 3. de structuur van het systeem ad. vraag b: Drie vragen bepalen de keuze van het interactieniveau: 1. wat is het eenvoudigst? 2. wat is het meest effectief? 3. wat blokkeert het meest de oplossing? Aangrijpingspunten kunnen zijn: a. de connotaties b. de cognities c. het lichaam (psychofysiologische aspecten) d. het handelen Probeer als hulpverlener bij voorkeur aansluiting te vinden op het niveau van het handelen. Dat is het eenvoudigst en het meest effectief. Dit beïnvloedt het zelfbeeld en de situatiedefinitie. Vaak is dit ingrijpen op het handelingsniveau vooral in de beginfase nog niet mogelijk. Grijp terug op dát niveau waarop de crisis het beste kan worden aangepakt. ad. vraag c De strategische opstelling wordt gekenmerkt door: 1. de rol die jij als hulpverlener of geestelijke begeleider kiest 2. de mate waarin cliënt jouw acties herkent 3. confrontatie versus meegaan met cliënt.
ad.1 De crisishulpverlener moet rolflexibel zijn. Welke rol je kiest hangt af van de persoon, situatie en doelstelling van de cliënt. Rollen zijn bij voorbeeld: crisishulpverlener, geestelijk leider, scheidsrechter, counselor, adviseur, redder, ouder, partner, vader, moeder, kind, vloermat. Met name bij de reddersrol (zie ergens anders de reddersdriehoek) is voorzichtigheid geboden. Voorwaarden, consequenties en tijdslimiet moeten aangegeven worden. Als een crisishulpverlener zonder dat de reddersrol op zich neemt, is er een grote kans op mislukken. Vooral omdat cliënten die een dergelijk beroep op een hulpverlener doen zichzelf beleven als hopeloos en niet-te-helpen. De cliënt heeft er vaak belang bij zich deze zelfdefinitie niet te laten ontnemen. Al is het maar om te bewijzen dat de hulpverlener het probleem ook niet kan oplossen. De bereidheid van de cliënt om mee te doen aan hem niet vertrouwde acties kan worden vergroot door de afgesproken tijd te betitelen als een experimentele periode (mislukken mag). ad.2 De mate van herkenbaarheid van de interacties is te illustreren aan de dimensie direct - indirect. Directe acties zijn b.v. opdrachten, confrontaties, duidingen etc. De bedoeling van deze acties is duidelijk voor alle betrokkenen en wordt gedeeld. Indirecte acties vinden plaats via een omweg, b.v. via metaforen (verhaal, symbolische handeling) en paradoxale opdrachten (bij grote weerstand). Idealiter bestaat de crisisinterventie uit directe acties. Indirecte benadering wordt vooral toegepast wanneer cliënt de werkelijke crisis uit de weg gaat of wanneer de crisis al over het hoogtepunt heen is en ‘gestold’ in symptomen van lichamelijke of psychiatrische aard. ad. 3 Confrontatie versus meegaan met cliënt Beide zijn strategische hulpmiddelen om de cliënt zich bewust te laten worden van zijn eigen aandeel in de crisissituatie. In de confrontatie wordt de cliënt gewezen op de discrepantie gevoelens - handelingen, inadequate oplossingsstrategieën en/of winst van zijn crisisgedrag. Bij ‘meegaan met’ worden de reacties van de betrokkenen versterkt op zo'n wijze, dat de bereidheid om aan de oplossing te werken wordt bevorderd. Algemene noemer van de strategische opstelling: Maak in alle interventies gebruik van de sterke kanten van je cliënt en laat alle interventies passen in zijn referentiekader. 5. Afrondingsfase Activiteit naar de cliënt: 1. afscheid ritualiseren 2. evaluatie van het bereikte resultaat 3. plannen voor naaste toekomst bespreken. Naar het eind toe moet de zelfwerkzaamheid van de cliënt vergroot worden.
Drie wijzen van beëindiging: 1. de hulpverlening is naar tevredenheid afgerond 2. de cliënt verzet zich tegen de beëindiging 3. de cliënt heeft langerdurende hulp nodig. 4. zonodig verwijzen. In het 2e geval nagaan waar de beëindiging precies op vastloopt. Bij de evaluatie bespreken welke taken uitgevoerd zijn, welk doel is bereikt en wat er nog ligt.
BIJLAGE I: Collegestof
I. Componenten van een crisis 1 veranderingen crisogene factoren (incidentele en structurele draagkracht en draaglast) evenwichtsverstoring door crisisuitlokkende gebeurtenis 2 verlieservaringen a. verandering met verlies “ materieel en immaterieel (veiligheid, zekerheid, structuur) b. verlies rouw, rouwverwerking, methoden en technieken. 3 Actualisering van grondthema's [ellende erbij] “Onder grondthema's verstaan we fundamentele, tegengestelde ervaringen binnen de mens, dan wel strevingen die botsen met de dagelijkse realiteit.”[Brinkman, 1992,14] Enkele belangrijke grondthema's: 1. zekerheid x frustraties 2. driftbevrediging x uitstel van bevrediging 3. zelfverwerkelijking x beperkingen 4. machtsimpulsen x hulpeloosheid 5. acceptatie x afwijzing 6. seksuele impulsen x angst- en schuldgevoelens 7. onafhankelijkheid x afhankelijkheid 8. zingeving x zinloosheid. Let op dat een hindoe afhankelijk is van zijn Hindoeïsme en van daaruit zijn zingeving laat aansturen/bepalen. 4 gebrekkige zelfreflectie: mensen denken over zichzelf, hun situatie, hun gedrag etc. na; communiceren met zichzelf; hebben een reflectievermogen. “Bij de persoon in crisis is dit vermogen tot zelfreflectie veelal sterk verminderd. Hij wordt zo sterk door de crisogene factoren in beslag genomen dat hij niet meer over zichzelf kan reflecteren en het zoeken naar alternatieven ernstig wordt belemmerd.” [Brinkman, 1992, 16]. 5 verminderd voorstellingsvermogen: dit vermogen kan hoop en perspectief bieden. Met dit vermogen kan iemand onderscheid maken tussen het verleden, de situatie nu en de toekomst. 6 evenwichtsverstoring: incidentele en structurele draagkracht en draaglast 7 pogingen tot evenwichtsherstel: a. beïnvloeding van de omgeving b. beïnvloeding van andere mensen c. beïnvloeding van het innerlijke d. beïnvloeding van het eigen ik
II. Crisisverschijnselen: - geëmotioneerdheid - spanning - geen perspectief zien - ineffectief verdedigingsgedrag [c.s.] - uitputting - verwarring - radeloosheid - selectieve of onjuiste waarneming - controleverlies
III. Soorten crisis: - situationele crisis - posttraumatische crisis - ontwikkelingscrisis - existentiële crisis - psychische crisis - psychiatrische crisis - zorgkadercrisis - systeemcrisis
IV. Hulpverlening: a. houvast bieden - direct helpen - concrete afspraken maken - frequent contact onderhouden - ordening aanbrengen - informatie en voorlichting geven - verklaringen aanbieden - adviezen geven - dagstructurering bewerkstelligen b. verantwoordelijkheid overnemen: - praktische taken overnemen - hulpverleningstaken overnemen c. indien nodig een gedwongen opname in gang zetten K.C. of RIAGG, procedure, beoordeel drug[alcohol]gebruik
d. een werkrelatie tot stand brengen - vermijd voortijdige adviezen - erken het lijden - erken goede intenties - erken de persoon - positief etiketteren - doseer afstand en nabijheid - metacommunicatie - feedback cliënt zal je interventies op zowel het inhoudelijke aspect als het betrekkingsaspect beoordelen. Op grond van deze beoordelingen zal zij je hulp: a. aanvaarden b. afwijzen c. gemengd reageren d. onduidelijk reageren e. motiveren: - expliciteren - doseren van de moeilijkheidsgraad - vertraging inlassen - benoem de lijdensdruk - onderhandel - sluit aan - stel behandelingscontract op - kader hulpverlening in als proef - gebruik horror - manipuleer f. verstoor, indien noodzakelijk, het evenwicht - polariseer - stop de hulpverlening [dreigen] - wacht op escalatie g. emoties reguleren: - emoties inperken - emoties oproepen - emoties kanaliseren h. lichamelijke interventies plegen: - ontspanningsactiviteiten stimuleren - medicatie regelen - lichamelijk onderzoek initiëren i. relatie met het systeem bewerken: - acceptatie van sociaal onwenselijke gevoelens - psychisch afstand nemen - fysiek afstand nemen - bewerken van loyaliteitsgevoelens/wensen/conflicten j. ingrijpen in het systeem: - onpartijdig zijn
- het probleem gezamenlijk maken - leren onderhandelen [win win methode van Gordon] - structureren - voorzitten - scheidsrechteren - verbeter de onderlinge communicatie - rollenveranderingen bewerkstelligen - gescheiden hulpverlening - systeem uit elkaar halen k. het systeem ondersteunen: - systeem uitnodigen [om te helpen] - psycho-educatie geven - in contact brengen met lotgenoten - begrip vragen - hulp vragen - voorlichting geven l. externe instanties inschakelen - informatie geven - informatie vragen - samenwerken - coördineren - begeleid verwijzen
BIJLAGE II: De systeembenadering Bij de systeembenadering van crisis en crisishulpverlening maken we veel gebruik van kennis uit de systeemtheorie en de communicatietheorie. Een systeem is een groep mensen, hun relaties en de wijze waarop zij met elkaar communiceren. Het systeem bevindt zich in een dynamisch evenwicht en bezit een zekere mate van stabiliteit of homeostase. Het systeem wordt bij elkaar gehouden door zelfregulerende krachten en mechanismen. Met negatieve feedback worden verstoringen ongedaan gemaakt en keert men terug naar het oude evenwicht. Met positieve feedback wordt van een verstoorde evenwicht gegaan naar een nieuw evenwicht (groei). Veel negatieve feedback: gesloten systeem. Veel positieve feedback: open systeem.
Kenmerken/regels van systemen: 1. Een systeem bestaat uit subsystemen die elkaar beïnvloeden 2. Een systeem is meer dan de som van alle subsystemen. 3. Verandering in, van 1 subsysteem heeft veranderingen in/van andere subsystemen tot gevolg. 4. De subsystemen streven constant naar homeostase. 5. De subsystemen communiceren constant met elkaar: niet communiceren is niet mogelijk. 6. Binnen een systeem is er sprake van circulaire causaliteit: één subsysteem wordt niet gezien als de veroorzaker van problemen, maar ieder subsysteem draagt bij aan het ontstaan en bestaan van problemen. De crisishulpverlener zoekt daarom niet naar de veroorzaker van de problemen maar kijkt naar de interactiepatronen die de problemen in stand houden. Systemen zijn niet erg dol op veranderingen, daarom proberen ze hun interactiepatronen te behouden en af te schermen van veranderingen. Hierbij spelen zowel individuele als collectieve belangen een rol. Het systeem kan/wil met veel pijn en moeite het uit elkaar vallen tegenhouden. Een handig hulpmiddel om een systeem in kaart te brengen is het sociogram. Hierin kunnen de relevante subsystemen geplaatst worden en middels lijnen etc. kan aangegeven worden hoe de communicatie verloopt, hoeveel macht een subsysteem heeft, hoe de affecties liggen, waar de zondebok is enz. Vanuit de systeembenadering kan crisisgedrag gezien worden als een teken dat het systeem niet meer naar behoren, tevredenheid functioneert. Vanuit communicatief oogpunt kan het crisisgedrag beschouwd worden als een signaal van een gebrekkige communicatie. Voor het analyseren van de communicatie kan de crisishulpverlener gebruik maken van de modellen van Watzlawick, Laing en Schultz von Thun (zie lessen communicatieve vaardigheden). Een belangrijke implicatie vanuit de communicatietheorie is dat alle bij de crisis betrokken subsystemen bij de interventie betrokken moeten worden.
Een implicatie van de systeemtheorie is dat soms strategisch en opzettelijk een crisis in een gesloten gezinssysteem uitgelokt moet worden, wil men een nieuw en meer goedlopend systeem bewerkstelligen. M.a.w. soms lokken hulpverleners een crisis uit met de bedoeling om het systeem goed te kunnen helpen. De crisisinterventie maakt gebruik van methoden en technieken uit de psychosociale hulpverlening en de psychotherapie; ook de nonspecifieke technieken worden veel toegepast. De crisishulpverlener werkt eclectisch. De aanpak is vaak pragmatisch van aard: met welke middelen kan deze crisis opgelost worden bij deze persoon in deze situatie? De tijdsduur van de interventie is beperkt omdat een crisis zelf eindig is. Een crisis duurt niet langer dan 2 à 3 weken. De crisishulpverlener maakt gebruik van de non-specifieke factoren. Hoop, positieve verwachtingen en het aanbieden van structuur (rust, bescherming, contract, onderdak, programma etc.) kunnen als ondersteuning van de interventie gebruikt worden. Het aanbieden van ‘verklaringen’ en het geven van informatie met betrekking tot het crisisgedrag tenslotte, die zoveel mogelijk aansluiten bij het referentiekader van cliënt, vergroten de realistische perceptie en bevorderen de geruststelling.
Theorie: een theorie is een logisch consistent geheel van uitspraken over een bepaald kennisgebied. Symptoon gedrag: gedrag waarbij er sprake is van lichamelijke klachten (b.v. hoofdpijn, buikpijn, flauwvallen e.d.) die geen somatische oorzaak hebben. Symptoom: (ziekte)verschijnsel. Literatuurlijst is weggelaten in de internetversie.
