Inleiding Aanleiding: Vier jaar geleden ben ik begonnen aan de HBO-V te Diemen. Tijdens deze opleiding heb ik verschillende stages gelopen. Voor mijn differentiatie stage heb ik gekozen voor de afdeling Cardiologie/Cardiochirurgie. Op deze afdeling heb ik 5 maanden stage gelopen en tijdens deze 5 maanden heb ik een onderwerp voor mijn adviesnota gekozen. Ik heb ervoor gekozen om mijn adviesnota te schrijven over de verneveling op de afdeling. Deze manier van medicatietoediening komt veel voor op de afdeling. Ik denk dat er verandering en verbetering kan plaats vinden m.b.t. de verneveling. Ik wil een advies gaan schrijven om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Om een gegrond advies te geven ga ik onderzoek op de afdeling. Motivatie: Mijn onderwerp voor mijn adviesnota is vernevelen. In het tweede jaar van mijn studie kreeg ik voor het eerst te maken met vernevelen. Ik liep stage op de KNO-afdeling, op deze afdeling vernevelen meer dan de helft van de patiënten. Ik zag tijdens mijn stage op de zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie verschillen in het omgaan met de verneveling. Ik wist dat er op bepaalde punten niet goed wordt omgegaan met de verneveling. Ik wist zelf niet goed wat de juiste manier van vernevelen is. Het lijkt een kleine en simpele handeling en ik wil graag uitzoeken of deze handeling wel zo eenvoudig is als het lijkt. Probleemstelling: Mijn doel is dat de verpleegkundigen op de juiste en op een eenduidige wijze omgaan met de verneveling. Om dit doel te bereiken heb ik een probleemstelling opgesteld en uiteengezet in deelvragen. Aan de hand van deze probleemstelling ga ik onderzoek doen. Probleemstelling: - Dienen de verpleegkundige handelingen van verpleegkundigen bij het vernevelen van de zorgvrager op zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie van het VUmc, omwille van kwaliteitsverbetering 1 , te worden verbeterd? Deelvragen: - Wat is de juiste manier van vernevelen en correspondeert deze met het protocol medicatie d.m.v. verneveling? - Werken de verpleegkundigen op eenduidige wijze? - Hoe handelen de verpleegkundigen betreffende het vernevelen? - Hoe is de kennis van de verpleegkundigen betreffende de handelingen die de verpleegkundigen uitvoeren? - Hoe kunnen de verpleegkundigen op een juiste en eenduidige wijze omgaan met de verneveling? Om deze deelvragen te beantwoorden ga ik onderzoek doen d.m.v. een enquête. Om deze enquête op te stellen heb ik literatuur onderzoek gedaan naar de juiste manier van vernevelen. Ik verwacht dat de verpleegkundige verdeeld antwoord geven op de vragen in de enquête. Ik verwacht dat niet alle verpleegkundige voldoende kennis hebben om de handelingen betreffende het vernevelen optimaal uit te voeren. Door de werkwijze en kennis van de verpleegkundigen in kaart te brengen hoop ik een advies te kunnen geven dat gericht is op deze afdeling en dat door dit advies de kwaliteit van zorg wordt verbeterd. Deze adviesnota schrijf ik voor de verpleegkundigen van de afdeling cardiologie/cardiochirurgie en voor andere geïnteresseerden. 1 Kwaliteit van zorg: Kwaliteit is de mate van overeenstemming tussen feitelijk verleende zorg en vooraf gestelde criteria of eisen.
5
Tekstopzet: In hoofdstuk 1 wordt toegelicht wat vernevelen is. In hoofdstuk 2 staat een analyse van de literatuur over vernevelen, het infectierisico bij vernevelen en staat beschreven wat de wet zegt over verpleegkundig handelen bij vernevelen. In hoofdstuk 3 wordt de literatuur vergeleken met het protocol medicatietoediening d.m.v. verneveling en staan enkele opmerkingen over het protocol. Hoofdstuk 4 bestaat uit 2 onderdelen, in het eerste deel is de onderzoeksopzet beschreven en in het tweede deel staan de onderzoeksresultaten. In het vijfde hoofdstuk staat een korte samenvatting en de conclusie. Het zesde hoofdstuk staan de aanbevelingen en in het zevende hoofdstuk staat het implementatieplan.
6
Hoofdstuk 1: Vernevelen In dit hoofdstuk zal de afdeling kort worden beschreven. Daarna wordt toegelicht wat vernevelen is, welke indicaties er zijn en welke medicatie het meest wordt voorgeschreven op de zorgeenheid. Zorgeenheid Cardiologie/Cardiochirurgie De afdeling bestaat uit twee verschillende specialismen: cardiologie en cardiochirurgie. De helft van de afdeling bestaat uit cardiologie en de andere helft bestaat uit cardiochirurgie. De afdeling bestaat in totaal uit 28 bedden en heeft 14 bedden per specialisme. Daarnaast heeft de afdeling ook een special care. Op de special care worden de post operatieve patiënten van de cardiochirurgie overgenomen van de Intensive Care. Op de special care is plaats voor 6 patiënten. Vernevelen Vernevelen houdt in dat er medicatie wordt toegediend door middel van inhalatie. De vloeibare medicatie wordt toegevoegd aan een gas(mengsel). Er ontstaan een nevel of aërosol. De patiënt inhaleert deze nevel en de medicatie komt direct op de plaats waar de medicatie werkzaam is, de luchtwegen. De handelingen die de verpleegkundigen moeten uitvoeren bij het vernevelen staan beschreven in het protocol: Medicatie toediening d.m.v. verneveling (bijlage 1). Dit ziekenhuisbrede protocol is te vinden op het intranet van het VUmc. Indicaties voor vernevelen De patiënten van de cardiochirurgie gaan nadat ze geopereerd zijn allemaal voor een bepaalde tijd vernevelen. De meest voorkomende operaties die worden uitgevoerd zijn bypasses, hartklepvervangingen en hartklepplastieken. Na deze operatie hebben patiënten vaak pijn in hun borstkast en daardoor is er kans dat patiënten oppervlakkig gaan ademhalen. Door oppervlakkig ademhalen is de kans op een pneumonie vergroot. Door het vernevelen gaat het ademhalen makkelijker. Deze medicatie is dus profylactisch. Op de cardiologie vernevelen patiënten alleen als de cardioloog daar reden toe acht. Overige indicaties voor deze medicatie zijn: - Salbutamol: Bronchospasmen bij astma en COPD. Profylaxe van inspannings- en allergeen-geïnduceerd astma. Acute exacerbaties van astma of chronisch obstructieve longziekte; status asthmaticus. - Ipratropium: Astma en bronchopulmonale aandoeningen met een spastische component of indien β-sympathicomimetica niet worden verdragen. Longfunctieonderzoek (alleen bij inhalatievloeistof): ter bepaling van de reversibiliteit van bronchusobstructie. - Acetylcysteïne: Aandoeningen van de luchtwegen, waarbij de viscositeit van het bronchussecreet moet worden verminderd om verwijdering ervan te vergemakkelijken zoals bij bronchitis, emfyseem, mucoviscidosis en bronchiëctasieën. Medicatie Op de zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie zijn ipratropium, salbutamol en acetylcysteïne de meest voorgeschreven medicatie voor het vernevelen. Vaak wordt een combinatie van deze medicatie voorgeschreven. Deze soorten medicatie hebben verschillende eigenschappen: - Ipratropium: Parasympathicolyticum, dat bij inhalatie bronchospasmolytisch werkt. - Salbutamol: β-sympathicomimeticum met selectieve werking op de β2-adrenerge receptoren. - Acetylcysteïne: Mucolyticum. Het kan de viscositeit van het bronchiaalslijm verminderen door depolymerisatie, waarbij de in het slijm aanwezige disulfidebruggen tussen de macromoleculen worden geopend.
7
Prevalentie op de zorgeenheid Gemiddeld liggen er minstens 10 patiënten op de zorgeenheid die vernevelen. Meestal moeten deze patiënten vier keer per dag vernevelen. Dat bekent dat de handelingen die uitgevoerd moeten worden om te vernevelen minstens 40 keer per dag uitgevoerd worden.
8
Hoofdstuk 2: Literatuur analyse In dit hoofdstuk staat beschreven wat er in de literatuur staat over vernevelen, welke risico’s er aan vernevelen verbonden zijn en wat de wet zegt over verpleegkundig handelen. Vernevelen In de volgende artikelen staat beschreven wat de juiste manier van vernevelen is. Alle conclusies en tips uit de artikelen zijn samengevat. Artikel: Gebruik van vernevelaars thuis. De kneepjes van verneveltherapie. Advies, voorlichting en instructie zijn de belangrijkste taken. Aandachtspunten bij verneveling: - Goede houding van de patiënt is van groot belang: niet voorovergebogen, maar goed rechtop zittend. De longen zijn in een zittende positie beter ontplooid dan in een liggende positie. - Let op Ademhalingstechniek: rustig in- en uitademen. - Houd het vernevelcupje goed rechtop, zodat de maximale hoeveelheid medicatie uit het cupje wordt verneveld. - Zodra het apparaat gaat pruttelen, kan gestopt worden. Schoonmaken: Na elke verneveling de delen die in aanraking komen met medicatie reinigen en afdrogen, 1 keer per dag onderdelen reinigen met alcohol. Artikel: Vernevelen en farmaceutische patiëntenzorg. Vooral de hygiëne kan worden verbeterd. Adviezen uit dit artikel: - Zo veel mogelijk vermijden van het verdunnen van de vernevelvloeistof. Het minimale volume vloeistof dat in de meeste vernevelaars moet worden gebruikt, bedraagt 2 ml. De praktijk leert dat patiënten bij wie vernevelen nodig is, veelal twee of meer vernevelvloeistoffen gebruiken. Indien combinatie hiervan nodig is, zal in dergelijke gevallen zelden NaCl-oplossing zijn om het minimale volume te bereiken Verdunning betekent dan alleen verlenging van de tijd die nodig is voor het vernevelen, hetgeen juist ongunstig kan zijn voor de therapietrouw. - Gebruik indien verdunning toch nodig is, ampullen van maximaal 10 ml steriele NaCl-oplossing, deze zijn na opening nog maximaal 24 uur houdbaar. Artikel: Inhaleren met resultaat. Aandachtspunten bij vernevelen: - Zorg voor een flow van minstens 8l/min. - Let op de weerstand in de slang. Gebruik een zo kort mogelijke slang zonder knikken; voorkom ook verstopping van het sproeistuk door elke 24 uur de vernevelaar huishoudelijk of volgens protocol te reinigen. Gebruik zo min mogelijk koppelstukjes in het vernevelapparaat en de slangen. - Houd de vernevelaar rechtop. Daartoe moet u de patiënt zo mogelijk rechtop laten zitten. Wanneer de patiënt liggend vernevelt, is het vloeistofniveau in het medicijncupje niet optimaal. Hierdoor slaan er minder deeltjes tegen het sproeistuk kapot, waardoor minder deeltjes de luchtwegen bereiken. - Beperk het residu. In het vernevelapparaat blijft altijd 1ml vloeistof achter, bijvoorbeeld door adhesie in de koppelstukjes. U vermindert het medicijnresidu door het geneesmiddel te verdunnen. Nadelen: het vergroot de kans op besmetting en op fouten, bovendien moet de patiënt langer vernevelen.
9
Richtlijn: Vernevelaars en verdampers. - De houder dient pas vlak voor gebruik gevuld te worden - De houder waarin de te vernevelen vloeistof zich bevindt, mag nooit worden bijgevuld - In de ziekenhuissituatie moeten de vernevelaars na elk gebruik worden afgespoeld met lauw water en vervolgens worden gereinigd, gedesinfecteerd met alcohol 70% en aan de lucht worden gedroogd. - Het water of de natriumchloride 0,9%, te gebruiken voor het oplossen van geneesmiddelen, dient steriel te zijn en wordt bij voorkeur gebruikt uit een verpakking voor eenmalig gebruik. - Flessen steriele vloeistof mogen na opening niet langer dan 24 uur worden gebruikt, de vloeistof moet in de koelkast worden bewaard. - Geneesmiddelen, zoveel mogelijk te gebruiken uit een eenmalige verpakking, dienen steriel te zijn. Artikel: Optimaal effect door vernevelen. Instrueer de patiënt over: - Zijn houding tijdens het vernevelen en het rechtop houden van de vernevelaar. - Plaatsen mondstuk of kapje. De patiënt moet het mondstuk tussen de tanden nemen en uiteraard door de mond inademen. De flow moet ongeveer worden ingesteld op 5-7 l/min, afhankelijk van de vernevelaar. Hygiëne: Gebruik alleen gedesinfecteerde medicijncups, gebruik patiëntgebonden medicijncups, vul het vloeistofreservoir pas vlak voor gebruik, na gebruik de cups huishoudelijk reinigen, naspoelen met alcohol 70% en aan de lucht drogen, vul de cup nooit zonder dat eerst volledige lediging, reiniging en desinfectie heeft plaatsgevonden. Artikel: Vijf vragen over vernevelen Hoe zorg ik voor optimale verneveling? - Hoeveelheid vernevelvloeistof: druppels met een geschikte grootte voor inhalatie ontstaan pas als er voldoende vloeistof in het reservoir van de jet-vernevelaar zit. Vul de medicatie zonodig aan met NaCl 0,9% tot minstens 4 ml. - Masker: Gebruik een masker alleen als de patiënt het mondstuk niet zelf kan vasthouden. - Flow: Stel de perslucht goed in: er is minstens 8 l/min nodig om de druppeltjes van gewenste grootte te verkrijgen, die op de juiste plaats in de longen terecht komen. Wat moet ik de patiënt beslist vertellen? - Houding: laat de patiënt zoveel mogelijk rechtop zitten, zodat hij optimaal kan doorademen, waardoor zoveel mogelijk medicijn in de longen terecht komt. Bij een liggende patiënt komt maar 10% van wat hij zou kunnen binnenkrijgen in de longen terecht. - Mond: vertel de patiënt dat hij het mondstuk goed tussen tanden en lippen moet nemen, zijn mond goed moet sluiten en rustig door de mond moet ademen. - Tijd: voor veel patiënten is vijftien tot twintig minuten inhaleren een te lange periode. Het is mogelijk enkele minuten te pauzeren. - Positie vernevelaar: als de patiënt de vernevelaar schuin houdt, ontstaat er een ongelijkmatige nevel (deeltjes van ongelijke grootte), waardoor er minder medicijn in de longen komt. Het heeft geen zin meer om verder te vernevelen als de vernevelaar `pruttelt´.
10
Infectierisico bij vernevelen In de literatuur staat beschreven dat bij het onvoldoende in acht nemen van maatregelen ter reiniging en desinfectie van vernevelaars een infectierisico mogelijk is. Dit kan ontstaan door contaminatie van apparatuur met pathogene micro organismen. In de door besmette vernevelaars van geproduceerde nevel kunnen bacteriën worden aangetoond. In de literatuur zijn casussen beschreven waar kolonisatie van patiënten en infecties met Burkholderia cepacia 1 , Psuedomonas aeruginosa 2 en Legionella 3 zijn beschreven waarbij vernevelaars als bron fungeerden. Ook is er beschreven dat Meticilline Resistente Staphylococcus aureus 4 zich mogelijk kan verspreiden door besmette vernevelaars. Wetten Wet BIG Deze wet regelt de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van werkers in de gezondheidszorg. De essentie van de wet is dat een werker in de zorg bevoegd en bekwaam moet zijn om bepaalde (medische) handelingen te mogen uitvoeren. Deze bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen de patiënt onaanvaardbare risico's loopt. Medicatie toedienen door middel van inhalatie is geen voorbehouden handeling. Kwaliteitswet zorginstellingen Het doel van deze wet is te waarborgen dat instellingen in de zorgsector kwalitatief goede zorg leveren. In de kwaliteitswet zorginstellingen staat beschreven aan welke eisen zorg moet voldoen: De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Missie VUmc VU medisch centrum staat voor onderscheidende patiëntenzorg, hoogwaardig wetenschappelijk onderwijs en grensverleggend onderzoek. VU medisch centrum komt voort uit een christelijke traditie en koppelt geloof in persoonlijke, integere en respectvolle behandeling van mensen aan gezonde ambitie en fundamentele nieuwsgierigheid. VU medisch centrum wil beter maken, maar ook beter zijn, beter worden en bijdragen aan de medische kennis van morgen. Samenvatting In de artikelen over het vernevelen komen een aantal onderwerpen vaak aan de orde. De verpleegkundigen heeft voornamelijk een rol in het advies geven, instrueren, op de juiste manier de vernevelaar reinigen en het effect van het vernevelen evalueren met de patiënt. Indien de vernevelaars onvoldoende worden schoongemaakt is er een risico dat er kolonisatie van pathogene micro organismen ontstaat in de vernevelaar. Hierdoor kan de vernevelaar de bron zijn van het verspreiden van infecties. Volgens de wet moet de zorgaanbieder verantwoorde zorg bieden. Zorg van een goed niveau, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is.
1
Hamill, R.J., E.D. Houston, and P.R. Georghiou, An outbreak of Burkholderia (Formerly Pseudomonas) cepacia. Respiratory Tract Colonization and Infection Associated with Nebulized Albuterol Therapy. Ann Intern Med, 1995. 2 Cobben, N.A.M., Drent, and M. Jonkers, Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections deu to contaminated nebulizers. Journal of Hospital Infections 3 Werkgroep Infectie Preventie, Vernevelaars en verdampers, augustus 2003 4 C. Schultsz e.a., Ultra-sonic nebulizers as a potential source of methicilin-resitant Staphylococcus aureus causing an outbreak in a university tertiary care hospital. Journal of Hospital Infections., 2003
11
Hoofdstuk 3: Literatuur en Protocol In dit hoofdstuk worden de overeenkomsten en de verschillen tussen de literatuur en het protocol Medicatie toediening d.m.v. verneveling. Daarna word enkele opvallende aspecten van het protocol beschreven. Literatuur en protocol Inhoudelijk zijn er weinig verschillen. De handelingen die de verpleegkundige moet uitvoeren komen voor het grootste deel overeen. De enige verschillen zijn dat er in de artikelen wordt beschreven dat er minstens een flow van 8 l/min nodig is voor de juiste druppelgrootte. Volgens het protocol is een flow van 5 l/min voldoende. In het protocol staat beschreven dat een patiënt max. 15 minuten hoeft te vernevelen. Volgens de literatuur moet de patiënt vernevelen totdat de medicatie volledig is verneveld, dit is als de vernevelaar pruttelt. Protocol: Medicatie toediening d.m.v. verneveling Dit protocol is een ziekenhuisbreed protocol, het protocol geldt voor alle verpleegafdelingen in het VUmc. Dit protocol staat op het intranet van het VUmc, onder het kopje webwijzer waar alle verpleegkundigen protocollen in staan. Alle verpleegkundigen zijn op de hoogte dat daar alle protocollen te vinden zijn. Opvallend aan het protocol is: - In de bronvermelding staat dat er gebruik is gemaakt van 3 artikelen, allemaal uit de nursing, dus niet wetenschappelijk. Als persoon staat een klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker genoemd. Er is ook gebruikt gemaakt van een richtlijn. Geen van deze bronnen zijn wetenschappelijk. Het protocol is dus niet evidence based. - In het protocol staat een stuk tekst dat letterlijk is overgenomen uit het artikel: Vijf vragen over vernevelen, Nursing 1999 nr. 10. - Het protocol beschrijft niet alleen handelingen maar geeft ook uitleg, hierdoor wordt het protocol onnodig lang. - Er staan dubbele teksten in het protocol, er staat bijvoorbeeld twee keer in dat na het vernevelen met corticosteroïden de patiënt zijn mond moet spoelen, en bij het gebruik van een masker ook de huid moet worden schoongemaakt. - Er staat overbodige informatie in zoals: Neem het medicijn uit de medicijnkast. Dat spreekt voor zich, dit soort informatie zou geschrapt kunnen worden. - Onder het kopje uitvoerenden en verantwoordelijken in het protocol staat: verpleegkundigen, verpleegkundigen in opleiding, overige medewerkers die volgens de Wet BIG bevoegd en bekwaam zijn. Medicatie toediening door middel van inhalatie is geen voorbehouden handeling volgens de Wet BIG.
12
Hoofdstuk 4: Onderzoek In dit hoofdstuk worden twee soorten onderzoek beschreven. Het praktijkonderzoek dat bestaat uit observaties op de afdeling en gesprekken met collega’s. Het tweede deel van dit hoofdstuk zal bestaan uit een verantwoording van de keuze van het onderzoek en daarna zullen de onderzoeksresultaten getoond worden. Praktijkonderzoek VUmc In het VUmc is een protocol met betrekking tot de verneveling, Medicatie toediening d.m.v. verneveling. Dit protocol is voor alle verpleegafdelingen geschreven binnen het VUmc. Het protocol is te vinden op het intranet van het VUmc. Alle protocollen voor verpleegkundige handelingen staan onder het kopje webwijzer op het intranet. Zorgeenheid Op de zorgeenheid is het protocol voor medicatie toediening d.m.v. verneveling aanwezig. Alle computers zijn aangesloten op het intranet waar het protocol is te vinden. De verpleegkundigen weten dat alle protocollen voor verpleegkundige handelingen in webwijzer staan. Verpleegkundigen Tijdens mijn stage heb ik geobserveerd hoe de verpleegkundigen omgaan met de verneveling. Het meest opvallend was dat het niet standaard was om de vernevelsetjes schoon te maken met water en alcohol. Het kwam voor dat er ’s ochtends nog vieze vernevelsetjes naast het bed hingen. Dat betekent dat deze vernevelsetje ongeveer 10 uur naast het bed hangen. Op de afdeling is geen afspraak wanneer de vernevelsetjes vervangen moeten worden. De patiënten die vernevelen zitten niet altijd maximaal rechtop terwijl de patiënten dit wel kunnen. Patiënten leggen regelmatig de vernevelsetje naast zich neer terwijl de medicatie nog niet volledig is verneveld. Ik heb het idee dat de verneveling niet altijd geëvalueerd wordt met de patiënt, ik ben in de rapportages zelden tegengekomen dat er iets stond over hoe de patiënt de verneveling ervaart en of het helpt. Ik heb met collega’s over de verneveling gesproken. Er waren verschillende gedachten over de verneveling. Een collega was gewend dat patiënten altijd hun mond moeten spoelen na het vernevelen. Een collega gaf mij als tip om mijn adviesnota over de verneveling te doen, zij vond dat met name de hygiëne verbeterd kon worden. Een andere collega maakte tijdens een werkoverleg de opmerking dat de vernevelsetjes met vaste regelmaat vervangen moeten worden. De observaties en gesprekken met collega’s hebben verschillende knelpunten naar voren gebracht die ik kon verwerken in mijn enquête. Enquête Om het handelen en de kennis van de verpleegkundigen in kaart te brengen heb ik ervoor gekozen om een enquête te houden onder de verpleegkundigen van de zorgeenheid. De keuze voor het houden van een enquête heeft meerdere redenen. Het invullen van een enquête kost weinig tijd. De enquête bevat 12 vragen en bestaan enkel uit meerkeuze vragen zodat de enquête snel in te vullen is. De enquête zelf neemt 1 pagina in beslag zodat de verpleegkundigen meteen kunnen zien uit hoeveel vragen de enquête bestaat. In de enquête is ook ruimte voor tips en opmerkingen. Deze ruimte heb ik open gelaten om tips mee te kunnen nemen voor het advies en zaken die niet in de enquête voorkomen alsnog aan de orde te stellen. Om de eenduidigheid van het handelen te onderzoeken begint de enquête over bekendheid met het protocol medicatie toediening d.m.v. verneveling en het gebruik van dit het protocol.
13
In de enquête staan zowel vragen over kennis als over handelen. De meeste vragen hebben betrekking op de kennis over het vernevelen. De reden voor deze keuze is dat bij kennisvragen geen gewenste antwoorden ingevuld kunnen worden. De vragen over kennis en handelen zijn tot stand gekomen door observaties van knelpunten op de afdeling en door het lezen van literatuur over vernevelen. De laatste vragen hebben betrekking op tevredenheid en op het handelen van collega’s. Door middel van deze vragen komt naar voren of de verpleegkundigen zelf vinden dat er iets veranderd moet worden betreffende het vernevelen. Het draagvlak voor verandering en verbetering kan beter ingeschat worden. De enquête is meerdere malen gecontroleerd door de praktijkbegeleider, begeleiders van de afdeling, een klasgenoot en mijn begeleider van school. Met de ontvangen feedback is de enquête bijgesteld. De enquête heb ik persoonlijk uitgedeeld op de afdeling aan de verpleegkundigen die aanwezig waren. De overige enquêtes zijn in de postvakjes van de verpleegkundigen gelegd. Zeer regelmatig ben ik op de afdeling geweest om de verpleegkundigen te vragen om de enquête in te vullen. Ik verwachtte dat deze persoonlijke benadering het beste zou werken. Onderzoeksresultaten In totaal zijn er 32 enquêtes uitgedeeld. Van deze 32 enquêtes zijn er 20 ingevuld. Dat betekent dat er een respons is van 62.5%. Dit valt net boven de acceptabele grens. De onderzoeksresultaten zijn onderverdeel in 4 categorieën: protocol, kennis, handelen en tevredenheid. Protocol 1. Bent u bekend met het protocol Medicatie toediening d.m.v. verneveling?
2. Hoe vaak maakt u gebruik van het protocol Medicatie toediening d.m.v. inhalatie?
14
Het protocol Medicatie toediening d.m.v. verneveling is bij 55% van de geënquêteerden bekend. Van deze 55% gaven 9 van de 11 verpleegkundigen aan dat ze dit protocol nooit gebruiken voordat ze een patiënt laten vernevelen. In totaal gaf 90% van de verpleegkundigen aan nooit het protocol medicatie d.m.v. verneveling gebruikt voordat ze een patiënt laten vernevelen. Kennis Vijf vragen uit de enquête hadden betrekking op de kennis van de verpleegkundigen betreffende het vernevelen. 3. Hoeveel vernevelvloeistof moet er minstens in de vernevelaar?
Het juiste antwoord op deze vraag is 2ml. 5% gaf dit antwoord, dat betekent dat 95% een onjuist antwoord gaf op deze vraag. 4. In welke houding kan de patiënt het meest effectief vernevelen?
Deze vraag is door 75% juist benantwoord. De meest effectieve houding om een patiënt te laten vernevelen is in een hoek van 90 graden. Indien patiënten niet in staat zijn om in deze houding te vernevelen is zo recht op mogelijk de gewenste houding.
15
5. Na het vernevelen is het spoelen van de mond noodzakelijk i.v.m. kans op schimmelinfecties
Het is niet noodzakelijk omdat altijd de mond te spoelen na het vernevelen. Dit is alleen noodzakelijk als een patiënt heeft verneveld met corticosteroïden. 32 % gaf op deze vraag dus het juiste antwoord. Bij tips en opmerkingen had 1 verpleegkundige als opmerkingen dat spoelen van de mond alleen noodzakelijk is na het vernevelen met corticosteroïden. 6. Het vernevelsetje moet 1 keer per week worden vervangen
Het vernevelsetje moet inderdaad 1 keer per week vervangen worden. 85% procent gaf dit als antwoord. 7. Indien de vernevelaar schuin wordt gehouden ontstaat er ongelijkmatige nevel
Op de achtste vraag gaf ook 85% het juiste antwoord. Indien de vernevelaar schuin wordt gehouden ontstaat er een ongelijkmatige nevel. Deze ongelijkmatige nevel wordt minder goed geïnhaleerd, daarom is het van belang dat de vernevelaar recht wordt gehouden.
16
De kennis vragen zijn in totaal met 56.4% juist beantwoord. 43.6% van de antwoorden waren dus onjuist beantwoord. De verpleegkundigen die aangaven dat ze bekend zijn met het protocol medicatie toediening d.m.v. inhalatie gaven op 70.9% van de vragen het juiste antwoord. Handelingen 8. Hoelang laat u de patiënt vernevelen?
Om alle medicatie te inhaleren moet de patiënt vernevelen totdat de vernevelaar ‘pruttelt’. Dit betekent dat er niet genoeg vloeistof in de vernevelaar is om verder te vernevelen. 25% gaf aan de patiënt te laten vernevelen totdat de vernevelaar ‘pruttelt’. 9. Hoe maakt u meestal het vernevelsetje schoon?
Op deze vraag gaf geen enkele verpleegkundige het gewenste antwoord. De vernevelsetjes moeten worden schoongemaakt met heet water en alcohol. Geen van de verpleegkundigen gaf aan volgens de juiste manier de vernevelsetjes schoon te maken. In totaal zijn de vragen over het feitelijk handelen voor 12,5% juist beantwoord.
17
Tevredenheid 10. Bent u tevreden over hoe het beleid van het vernevelen wordt nageleefd op de afdeling?
De meeste verpleegkundigen (70%) geven aan dat ze deels tevreden en deels ontevreden zijn over hoe het beleid van het vernevelen wordt nageleefd. Geen enkele verpleegkundige gaf aan zeer tevreden te zijn, 10 % is wel tevreden en de overige 20% is ontevreden. 11. Hoe vaak signaleert u dat collega’s foutief met het vernevelen omgaan?
12. Indien u signaleert dat collega’s foutief omgaan met de verneveling, wat doet u dan?
In totaal heeft 85% van de verpleegkundigen wel een gezien dat collega’s foutief omgaan met de verneveling. 68% gaf aan collega’s hier soms op aan te spreken en 11% gaf aan collega’s hier altijd op aan te spreken.
18
Tips en opmerkingen Aan het eind van de enquête was ruimte voor tips en opmerkingen. Onderstaande tips en opmerkingen werden door de verpleegkundigen op de enquête ingevuld: - In het verpleegkundig dossier moet staan wanneer het vernevelsetje moet worden vervangen. - Op de patiëntenkamers moeten standaard gaasjes en alcohol staan voor het schoonmaken. - De verneveling wordt te lang voortgezet. - De patiënt wordt niet gevraagd of hij er baat bij heeft. - Patiënt goed instrueren over gebruik en het waarom van het vernevelen. - Klinische les over hoe je goed vernevelt. - Altijd navragen of de patiënt baat heeft bij het vernevelen. - Misschien duidelijk informatie geven of foldertje voor de patiënt. - Niet elke patiënt mag met O² vernevelen. Conclusie Uit deze resultaten kunnen conclusies worden getrokken. Meerdere deelvragen kunnen aan de hand van deze enquête beantwoord worden. Deze worden in het volgende hoofdstuk behandeld.
19
Hoofdstuk 5: Samenvatting en Conclusie Op de afdeling Cardiologie/Cardiochirurgie moeten de verpleegkundigen zeer regelmatig patiënten laten vernevelen. Het is belangrijk dat de verpleegkundige de handelingen betreffende het vernevelen juist uitvoert. Indien dit niet wordt gedaan kan de patiënt bijvoorbeeld te weinig medicatie krijgen. Door slechte hygiëne is het mogelijk dat er kolonisatie van pathogene micro-organismen ontstaat in de vernevelaar. De vernevelaar kan dan de bron zijn voor het verspreiden van bepaalde ziekten. Op de zorgeenheid is er een protocol voor het vernevelen, medicatie toediening d.m.v. verneveling. Dit is een protocol dat voor alle zorgeenheden in het VUmc geldt. Het protocol is te vinden op het intranet van het VUmc. Op de zorgeenheid zijn alle computers aangesloten op het intranet, het protocol is dus makkelijk op vinden. Door middel van een enquête is de kennis met betrekking op verschillende handelingen in kaart gebracht. Daarnaast is ook een deel van het handelen zelf in kaart gebracht. Deze enquête is ingevuld door 20 verpleegkundigen van de zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie. Conclusie De conclusie is het antwoord op de probleemstelling. De antwoorden op deze deelvragen ondersteunen de conclusie. Deelvragen: Werken de verpleegkundigen op eenduidige wijze? De verpleegkundigen werken niet op eenduidige wijze en de verpleegkundigen werken niet volgens protocol. Dit concludeer ik uit het feit dat 45% niet bekend is met het protocol en dat 90% het protocol nooit gebruikt voordat ze een patiënt laten vernevelen. De verpleegkundigen gaven verschillende antwoorden op zowel de vragen over de kennis als over het handelen. De kennisvragen zijn gebaseerd op handelingen en de antwoorden waren zeer verschillend. Als de verpleegkundigen op verschillende wijze denken over het handelen wordt er ook verschillend gehandeld. Als de verpleegkundigen op eenduidige wijze zouden handelen zouden de antwoorden op de vragen over het handelen meer overeenkomstig moeten zijn. Hoe handelen de verpleegkundigen betreffende het vernevelen? In de enquête staan twee vragen over het handelen van de verpleegkundigen. Dit zijn handelingen die juist uitgevoerd moeten worden omdat er een direct verband is tussen onjuist handelen en de gevolgen daarvan. De handelingen worden meestal niet juist uitgevoerd, zo blijkt uit de enquête. Voornamelijk de handelingen met betrekkingen op het reinigen van de vernevelaars schieten te kort. Veelal worden de vernevelaars niet juist gereinigd. De verpleegkundigen handelen deels onjuist, zo blijkt uit de resultaten van het onderzoek. Hoe is de kennis van de verpleegkundigen betreffende handelingen die nodig zijn bij het vernevelen? De vragen over de kennis zijn voor 43,6% onjuist beantwoord. De kennis van de verpleegkundigen betreffende de handelingen is dus onvoldoende. Deze kennisvragen hebben allemaal betrekking op het handelen. Als de kennis niet voldoende is, zou het handelen dus ook onvoldoende kunnen zijn met betrekking tot de onderwerpen in de enquête. De verpleegkundigen handelen dus mogelijk vanuit een tekort aan kennis.
20
Probleemstelling: Dienen de verpleegkundige handelingen van verpleegkundigen bij het vernevelen van de zorgvrager op zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie van het VUmc, omwille van kwaliteitsverbetering, te worden verbeterd? Conclusie De verpleegkundige handelingen van de verpleegkundigen bij het vernevelen op de zorgeenheid cardiologie/cardiochirurgie dienen te worden verbeterd. Dit blijkt uit de enquête. Uit de antwoorden op de deelvragen blijkt dat de verpleegkundigen niet op eenduidige wijze handelen. De kennis over verschillende handelingen is onvoldoende en de handelingen worden over het algemeen niet juist uitgevoerd. Zowel op het gebied van kennis als op het gebied van het concrete handelen is verbetering nodig.
21
Hoofdstuk 6: Aanbevelingen Aanbevelingen Deze aanbevelingen zijn geschreven in het kader van de kwaliteitswet zorginstellingen, de aanbevelingen moeten leiden tot zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. De aanbevelingen sluiten aan bij de missie van het VUmc. Deze aanbevelingen leiden tot betere zorg, dat wil het VUmc volgens de missie. VUmc - Het protocol medicatietoediening d.m.v. verneveling wordt herzien. Het protocol wordt verbeterd op de punten die genoemd zijn in hoofdstuk 3. Het protocol wordt evidence based. - Er wordt afgesproken wanneer het protocol weer herzien wordt. - Er wordt uitgezocht wat de juiste flow is om te vernevelen met het type vernevelaar dat in het VUmc wordt gebruikt. Zorgeenheid - De afdeling heeft een map met relevante zorgprotocollen voor verpleegkundig handelen. In deze map zit ook het protocol medicatietoediening d.m.v. verneveling. - Nieuwe collega´s, stagiaires en leerlingen worden op de hoogte gesteld dat er volgens het protocol gewerkt wordt weten waar dit protocol te vinden is. - Op elke patiëntenkamer staat een flesje met alcohol 70% om de vernevelaars mee te reinigen. Verpleegkundigen - Alle verpleegkundigen zijn op de hoogte van de inhoud van het protocol medicatie toediening d.m.v. verneveling. - De verpleegkundigen werken volgens protocol, dit zorgt ervoor dat de verpleegkundigen op juiste en eenduidige wijze werken. - De kennis van de verpleegkundigen is voldoende om juist te handelen. - In het verpleegplan staat wanneer de vernevelaar vervangen moet worden. - Collega’s spreken elkaar erop aan indien zij collega’s foutief om zien gaan met de verneveling. - Alle verpleegkundigen zijn op de hoogte van het belang van juist handelen.
22
Hoofdstuk 7: Implementatie Implementatie is een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s), of in de structuur van de gezondheidszorg [ZON 1997] Draagvlak en weerstanden In de enquête is naar de tevredenheid van de verpleegkundigen gevraagd. Het grootste deel (70%) van de verpleegkundigen is deels tevreden en deels ontevreden. 10% van de verpleegkundigen is tevreden en 20% is ontevreden. Omdat maar 10% tevreden is met hoe het beleid ten aanzien van de verneveling wordt nageleefd ga ik er vanuit dat het grootste deel van het team positief zal reageren op een advies ter verbetering van de handelingen van het vernevelen. Desondanks verwacht ik wel weerstand. Indien het advies wordt opgevolgd dan betekent dat, dat de verpleegkundige meer tijd kwijt is met de handelingen ten aanzien van het vernevelen. Dat zou een reden kunnen zijn om het advies niet (altijd) op te volgen. De verpleegkundigen zien geen negatieve gevolgen van de manier waarop er nu om wordt gegaan met de verneveling, dus kunnen mogelijk ook geen reden zien om dit te veranderen. Implementatieplan Stap 1: Aankondiging van verandering Op de zorgeenheid moet ruim van te voren aangekondigd worden dat er verandering gaat plaats vinden ten aanzien van de verneveling. De leidinggevende kondigt aan wat er gaat veranderen. Dit kan mondeling in bijvoorbeeld een werkoverleg. De verpleegkundigen worden eveneens ingelicht over wat er gaat veranderen en vanaf wanneer dit gaat gebeuren. Benadrukt moet worden dat deze verandering de kwaliteit van zorg zal verhogen. Stap 2: Bewustwording: De verpleegkundigen moet zich ervan bewust zijn dat er iets moet veranderen. Dit kan door de onderzoeksresultaten te laten zien aan de verpleegkundigen. De verpleegkundigen worden dan geconfronteerd met het feit dat de kennis onvoldoende is en er niet altijd juist gehandeld wordt. Stap 3: Concrete informatieverstrekking over vernevelen. Alle verpleegkundigen krijgen in hun postvakje informatie over de juiste manier van vernevelen. Deze informatie moet een kort en bondig zijn, snel te lezen. De belangrijkste punten, bijvoorbeeld hygiëne, komen op een poster te staan en deze wordt op de afdeling opgehangen. Op deze poster moet ook nieuwe afspraken staan zoals in het verpleegplan vermelden wanneer het vernevelsetje moet worden vervangen. Een klinische les moet de informatie toelichten en tijdens een klinische les is er ook de tijd om het belang van juist handelen uit te leggen. Stap 4: Uitvoering De verpleegkundigen gaan werken volgens het protocol en houden zich aan de afspraken die gemaakt zijn betreffende het vernevelen. Het grootste deel van de verpleegkundigen gaf in de enquête aan dat zij collega´s erop aanspreken indien zij zien dat collega´s
23
foutief met de verneveling omgaan. Deze cultuur van elkaar aanspreken op handelen bevorderd het invoeren en het instant houden van deze verandering. Stap 5: Evaluatie Tijdens een werkoverleg wordt geëvalueerd hoe men vindt dat de verandering betreffende het vernevelen toegepast wordt. Voor dit werkoverleg moet in de koffiekamer een formulier hangen waar ruimte is voor het opschrijven van knelpunten betreffende het vernevelen. Vanuit deze evaluatie kan verder actie worden ondernomen.
24
Nawoord Wat heb ik geleerd? Ik heb veel geleerd van deze opdracht. Ik heb geleerd om een onderzoek uit te voeren, en wat er nodig is voor een onderzoek. Het schrijven van deze adviesnota heeft mij laten inzien hoe moeilijk het is om van het signaleren van een probleem tot een goed advies te komen. Belemmeringen: Het literatuur onderzoek verliep moeizaam. Er is weinig wetenschappelijke literatuur over de juiste manier van het vernevelen en de rol van de verpleegkundige hierin. Het was moeilijk om voldoende enquêtes terug te krijgen. Achteraf gezien had ik beter al mijn enquête kunnen uitdelen toen ik nog stage liep op de afdeling. Dan had ik meer tijd en mogelijkheden gehad om collega’s te vragen of zij mijn enquête willen invullen. Ik moest er zoeken naar de juiste hoofdstukindeling. Ik had geen ervaring met maken van een officieel verslag. Het niveau verschil tussen de opdrachten die ik eerder heb gehad op school en deze opdracht vind ik aanzienlijk. Ik heb het criterium voor het maximale aantal pagina’s overschreden. Het maximale aantal pagina’s is 20, dat vind ik erg weinig voor een scriptie. Hoe verliep de samenwerking? De samenwerking verliep goed, met al mijn begeleidsters heb ik afspraken kunnen maken. Ik vind dat mijn begeleidsters mijn stukken steeds kritisch hebben bekeken en ik heb feedback gekregen waar ik verder mee kon.
25
Bronnenlijst Artikelen - Hamill, R.J., E.D. Houston, and P.R. Georghiou, An outbreak of Burkholderia (Formerly Pseudomonas) cepacia. Respiratory Tract Colonization and Infection Associated with Nebulized Albuterol Therapy. Ann Intern Med, 1995. 122:p 62766 - Cobben, N.A.M., Drent, and M. Jonkers, Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections deu to contaminated nebulizers. Journal of Hospital Infections., 1996 33: p. 63-70 - C. Schultsz, H.H.M. Meester, A.M.H. Kranenburg, P.H.M. Savelkoul, LE.A. BoeijenDonkers, A.M. Kaiser, R. de Bree, G.B. Snow, C.J.M.E. Vandenbroucke-Grauls, Ultra-sonic nebulizers as a potential source of methicilin-resitant Staphylococcus aureus causing an outbreak in a university tertiary care hospital. Journal of Hospital Infections., 2003 55:p 269-275 - Hanneke Leroux-Griffoen, Inhaleren met resultaat. Nursing 2000 nr. 10 - Nicolette van Horssen, S.M. Dreijer-van der Glas, Vernevelen en farmaceutische patiëntenzorg. Vooral de hygiëne kan worden verbeterd. Pharmaceutisch Weekblad, 1999 nr.28 - Joke Overweel, Annelies Kok. Gebruik van vernevelaars thuis. De kneepjes van verneveltherapie. Nursing 2004 nr.5 - Werkgroep Infectie Preventie, Vernevelaars en verdampers, augustus 2003 - Martin Zuithof, Optimaal effect door vernevelen. Nursing 1998 nr. 4 Boeken - J.M.A. de Bekker, mw.drs. H.E. Borgesius, drs. A.M. Eliens, mw.drs. C.H. van der Kooij en mw.drs. L.M.T. Schouten, ‘Kwaliteit van zorg en kwaliteitszorg’ Uitgeverij Kavanah, Dwingeloo 2001 - Cox, K. e.a. (2004) ‘Evidence-based practice voor verpleegkundigen: methodiek en implementatie’ Uitgeverij Lemma BV, Utrecht Websites - Medicatietoediening d.m.v. verneveling, www.intranet/bv/Webwijzer (19-072004) - Kwaliteitswet zorginstellingen 1996, www.wetten.overheid.nl - www.cvzkompassen.nl/fk - www.zonmw.nl Databanken - Cinahl - Cochrane - Picarta - Pubmed Bibliotheken - Bibliotheek AMC - Bibliotheek VUmc
26
