Inleiding De toekomst van de groeinorm Een New Deal voor de Belgische ziekenhuisfinanciering 402

DIII - hfdst. 3 Strategische pistes ter voorbereiding van een nieuwe maatschappelijke ontwikkelingsfase

Hoofdstuk 3 Daar is de gezondheidseconomie! Strategische pistes ter voorbereiding van een nieuwe maatschappelijke ontwikkelingsfase (Brieuc Van Damme1)

Inhoudstafel Inleiding – De toekomst van de groeinorm

401

1.

Een ‘New Deal’ voor de Belgische ziekenhuisfinanciering

402

2.

Persoonsgebonden budgetten – Vraagsturing gevraagd!

404

3.

VIPA hervormen – Mensen in plaats van bakstenen financieren

406

4.

Een woonrechtobligatie in de maag – Spaargeld in zorginfrastructuur investeren 406

5.

Geneesmiddelenbeleid – Van melkkoe tot paradepaard

6.

Risicodelende overeenkomsten – Innovatief omgaan met medische innovatie 411

7.

Informatie als hoeksteen van een dynamische en verantwoordelijke gezondheidszorg 412

8.

De frisdranktaks – Pleidooi voor een pragmatische vetbelasting

413

9.

Referenties

415

1

407

Brieuc Van Damme is adviseur volksgezondheid en sociale zaken voor vice-premier Vincent Van Quickenborne. Hij doceert een vak economie aan de Universiteit Gent en is auteur van het boek Het Grijze Goud (Roularta, 2010). Voor de regering zetelt Brieuc in de Algemene Raad van het RIZIV, het strategisch overlegorgaan voor het ziekenhuisbeleid (de multipartite) en het beheerscomite´ van de Sociale Zekerheid. De meningen verkondigd in dit artikel zijn alleen deze van de auteur.

Welzijn en Zorg in Vlaanderen. Wegwijzer voor de sociale sector 2012-2013

399

Bijzondere vraagstukken

400

Kluwer


Inleiding – De toekomst van de groeinorm De publieke uitgaven in de gezondheidszorg zijn nu al enkele decennia sterk aan het stijgen. Van 2 % van het BBP in 1970 tot 7 % vandaag. Meer dan 40 jaar lang stegen de uitgaven in ree¨le termen gemiddeld met zo’n 3,8 % per jaar, terwijl de economie er gemiddeld maar met 2,8 % op vooruitging. In onderstaande grafiek simuleren we drie mogelijke scenario’s voor de komende 50 jaar.2 Als de uitgaven in de gezondheidszorg met 4,5 % per jaar blijven evolueren, dan investeert de sociale zekerheid binnen 40 jaar een derde van de gecreeërde welvaart in zorg en gezondheidszorg. Dat betekent dat 2 van elke 3 euro’s die de overheid ophaalt naar gezondheidszorg zou gaan. Zelfs als we uitgaan van 2,8 % ree¨le groei, de hypothese van de studiecommissie voor de vergrijzing die nog steeds onder de huidige 3 % norm ligt, dan nog verdubbelt het overheidsbudget voor gezondheidszorg de komende 40 jaar. Alleen de groeinorm van 2 % zorgt ervoor dat het publieke overheidsbudget duurzaam onder de 9 % van het BBP blijft.3 Figuur 1: 90 jaar publieke gezondheidszorguitgaven

Bron: Itinera op basis van cijfers van het RIZIV en de OESO

De vraag naar meer gezondheid en gezondheidszorgen zal alleen maar toenemen. De vergrijzing en onze behoefte naar steeds meer gezondheidszorg, aangezwengeld door de continue instroom technologische mogelijkheden, zorgen zowel voor een verschuiving van de middelen naar de chronische en gepersonnaliseerde gezondheidszorg, als voor een stijging van de uitgaven. Onderzoek van de Studiecommissie van de Vergrijzing (Planbureau, 2002) toont inderdaad aan dat onze individuele vraag naar meer zorg en gezondheid sneller stijgt dan onze inkomensgroei. Vroeger domineerde de landbouw, dan was het de beurt aan de industrie, en vandaag leven we in een diensteneconomie. Ik voorspel dat de gezondheidseconomie het volgende stadium van ons maatschappelijk ontwikkelingsproces wordt. Hoewel een efficie¨nter en doelmatiger gebruik van de middelen cruciaal zijn om deze sociaaleconomische transitie mogelijk te maken, mogen we niet blijven steken in de pure budgettaire logica die het debat de voorbije jaren domineerde. Een eenvoudige aanpas2 3

De simulatie houdt rekening met de voorspelde economische groei en met inflatie en illustreert goed dat we bij ongewijzigd beleid het budgettaire plafond naderen. Als de groeinorm vanaf 2015 2 % in plaats van de voorziene 3 % bedraagt, betekent dit voor de begroting 2015 alleen al een besparing van 270 miljoen euro.


401


sing van de groeinorm zou bijgevolg het voorrecht van iedere nieuwe regering moeten kunnen zijn. Paradoxaal genoeg stappen we op die manier af van de budgettaire logica: een regering legt de groeinorm vast die ze nodig heeft om haar beleid uit te voeren, en niet andersom – het beleid vastleggen in functie van de groeinorm. Mijn persoonlijke mening is dat we, althans vandaag en mits de juiste hervormingen, even goed en misschien zelfs beter kunnen doen dan vroeger met een budget dat minder snel stijgt dan 3% per jaar. Structurele hervormingen dringen zich op. Deze moeten niet enkel de betaalbaarheid op lange termijn garanderen, maar dienen zoals gezegd ook de toegankelijkheid te betonneren en innovatie en kwaliteit te stimuleren. In onze voorstellen gaan we daarbij uit van dynamiserende krachten die in het gezondheidszorgdebat te vaak links worden gelaten: de autonomie en aspiraties van het individu, en de creativiteit en verantwoordelijkheid van de zorgverstrekker en de industrie. Hier volgt een niet exhaustieve lijst van strategische hervormingspistes en concrete besparingsopportuniteiten.

1. Een ‘New Deal’ voor de Belgische ziekenhuisfinanciering Ziekenhuizen halen het grootste deel van hun inkomsten via twee kanalen. Enerzijds dragen de artsen die in het ziekenhuis werken een belangrijk – en stijgend – deel van hun honoraria af. Anderzijds zijn er de werkingskosten, goed voor ongeveer zes miljard euro. Sinds de economisch en budgettair moeilijke jaren tachtig krijgen ziekenhuizen hun middelen toegekend in functie van het gemiddelde van de sector. Dat moet een efficie¨nte werking stimuleren. Sommigen zeggen nu al dat de ziekenhuizen hierdoor over te weinig financie¨n beschikken om hun opdrachten te vervullen. Dit alles betekent geenszins dat we niet moeten proberen de ziekenhuizen efficie¨nter te bekostigen, of dat we het tweekoppige financieringsmonster geen kopje kleiner moeten maken. Enkele hervormingen dringen zich op. Vooreerst zijn de huidige geldstromen weinig transparant. Een doorgedreven doorlichting is geen overdreven luxe. Vandaag worden medische prestaties vooral per stuk betaald. Wanneer u bij een arts komt, is het koffiedik kijken welke onderzoeken u wel en niet nodig heeft – sociale wetenschappers spreken van een asymmetrische kennis. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat er onnodige onderzoeken worden uitgevoerd. Op basis van deze doorlichting moeten de referentiebedragen, bedoeld om de onverantwoorde verschillen in de praktijkvoering tussen de ziekenhuizen die dezelfde courante aandoeningen behandelen weg te werken, worden uitgebreid (zoals ook is voorzien in het regeerakkoord Di Rupo I). Voor bepaalde aandoeningen, in het bijzonder de chronische waarbij de patie¨nt afwisselend verschillende zorgverstrekkers ziet, moet men ook durven denken aan pathologiefinanciering. Universitaire onderzoekscentra werken in samenwerking met enkele grote ziekenhuizen een regeling uit waarbij ziekenhuizen per patie¨nt met een welbepaalde aandoening, een gemiddeld bedrag toegestopt krijgen. Deze transversale, ‘all-in’ manier om verstrekkers te vergoeden zal hen ook nopen na te denken over een horizontale en geı¨ntegreerde zorgvoorziening. Bovendien werken zowel de referentieterugbetaling, als de pathologiefinanciering bijzonder responsabiliserend. Ook een herziening van de medische nomenclatuur dringt zich op. Er bestaat een niet te verklaren inkomensongelijkheid tussen specialiteiten. Legio zijn de voorbeelden 402

Kluwer


van technische specialisaties zoals de medische beeldvorming die om historische redenen een betere financiering krijgen dan specialisaties met meer intellectuele prestaties (raadplegingen), zoals de geriatrie of de pediatrie. Ook verschillen de financie¨le verhoudingen tussen de ziekenhuizen en de diverse specialisten, wat het inzicht verder bemoeilijkt. Een onafhankelijke onderzoeksinstelling zoals het Federaal Kenniscentrum (KCE) kan deze delicate opdracht voor een doorlichting toegeschoven krijgen. Daarnaast zou een groter deel van de financiering kunnen dienen om artsen en (hoofd)verpleegkundigen te vergoeden die zich, naast de eigen praktijk, met het medisch beleid en kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis bezighouden (zie kaderstuk). Wettelijke en financie¨le prikkels om de samenwerking tussen ziekenhuizen aan te moedigen zoals in Frankrijk, zijn het overwegen waard. Aan een versnipperd landschap met een veelvoud aan kleine, concurrerende ziekenhuizen heeft de patie¨nt geen boodschap. Een planning gesteund op regionale afstemming van het aanbod en op de uitbouw van excellentiecentra voor specifieke aandoeningen (zoals borstkanker) moet de norm worden. Daarnaast moeten de beleidsmakers komaf maken met het oneigenlijke gebruik van de spoedgevallenzorg dankzij een betere afstemming met, of integratie van, de huisartsenwachtposten. Kaderstuk 1: Hoe besparingen en kwaliteit samen kunnen gaan in de Belgische ziekenhuizen De resultaten van de Belgische ziekenhuizen wat de nosocomiale infecties en heropnames binnen de maand betreft liggen erg uiteen. Wanneer gecorrigeerd wordt voor verschillen in ‘casemix’ van de ziekenhuizen kunnen de resultaten vergeleken worden. Via een goed uitgedacht kwaliteitsbeleid en de nodige financie¨le prikkels is het mogelijk alle slecht presterende ziekenhuizen (boven mediaan) op zijn minst op de mediaanresultaten te brengen. Indien dit zou gebeuren kan een recurrente besparing van ongeveer 90 miljoen e gerealiseerd worden (waarvan een deel kan worden gebruikt om de aangehaalde financie¨le prikkels te financieren). Het besparingspotentieel wordt natuurlijk groter naarmate men strenger wordt. Het beleid zou er in kunnen bestaan dat de ‘underperformers’ op basis van de resultaten van een visitatiecommissie bij de ‘overperformers’ een plan dienen voor te leggen om de mediaan te halen. De geviseerde ziekenhuizen krijgen 2 jaar om de mediaandoelstelling te halen. Na 1 jaar stelt het RIZIV een evaluatierapport op om de progressie op te volgen, waarin ze ook aanbevelingen maakt. Mochten de resultaten ook na twee jaar niet gehaald worden volgt een boete. Ziekenhuisdirecties zijn in het huidige systeem financieel verantwoordelijk voor de geleverde zorgen. Die worden echter in belangrijke mate door de zelfstandige arts bepaald. Directies hebben hierdoor het gevoel dat de overheid hen gebruikt om de medische vrijheid van de arts in te beperken. Die verstandhouding is niet gezond. Uit een bevraging van het medisch vakblad De Specialist vorig jaar blijkt dat vier specialisten op de tien druk voelen van hun ziekenhuisdirectie om meer onderzoeken uit te voeren, ook als die overbodig zijn. Zo komt het bijvoorbeeld dat Belgische patie¨nten aan onnodig hoge dosissen medische straling worden blootgesteld omdat ze drie keer vaker onder de scanner gaan dan Nederlanders. Een betere ziekenhuisfinanciering is, samengevat, ook goed voor uw gezondheid. En daar is het tenslotte toch allemaal om te doen.


403


Voorstel 1 We stellen een ‘New Deal’ voor de ziekenhuisfinanciering voor: – De huidige geldstromen doorlichten. – De referentiebedragen uitbreiden. – Experimenteren met all-in pathologiefinanciering. – De nomenclatuur herbekijken. – Artsen en (hoofd)verpleegkundigen belonen die zich inzetten voor het medische beleid van het ziekenhuis via een deel van de gerealiseerde besparingen. – Wettelijke en financie¨le prikkels uitwerken om de samenwerking tussen ziekenhuizen aan te moedigen, gefinancierd dankzij de gerealiseerde besparingen. – Komaf maken met het oneigenlijke gebruik van de spoedgevallenzorg dankzij een betere afstemming met, of integratie van, de huisartsenwachtposten.

2. Persoonsgebonden budgetten – Vraagsturing gevraagd! Personen met een functioneringsbeperking en de verouderende babyboomers zijn al jaren vragende partij om meer hefbomen van hun zorg en ondersteuning in handen te krijgen. Om hun zorg zelf te kunnen regisseren. Dat betekent onder andere dat men het budget om die zorg te betalen, om deals te sluiten met verstrekkers, ook zelf gaat beheren. Uit onderzoek van Foster blijkt dat de gebruikerstevredenheid hoger ligt bij degenen die met persoonlijke budgetten werken tegenover degenen die aanbodgestuurde zorg genieten. De personen met persoonlijke budgetten gaven ook aan met minder onvoldane zorgbehoeftes te kampen. De vraag naar meer zelfbeschikking van Vlamingen met beperkingen is natuurlijk ingegeven door een veranderende sociale realiteit. De personen met een functioneringsbeperking van vandaag voelen zich niet meer noodzakelijk ‘minder-’ of ‘andersvalide’. Zij willen een volwaardige plaats in de samenleving innemen en worden hierin duidelijk bevestigd door academische inzichten en door het VN-Verdrag voor de gelijke rechten van personen met een beperking. En de nieuwe ouderen hebben ’68 meegemaakt, de emancipatiebeweging, de consumptiemaatschappij. Zij zijn gewend geraakt aan vrijheid en inspraak en zullen die ook als zorgbehoevende senioren blijven opeisen. Maar Vlaanderen speelt dus nog maar met mondjesmaat in op de verlangens van haar zorgbehoevende burgers. Er werken vandaag ongeveer 1.800 mensen met een Persoonlijk Assistentiebudget (PAB) waarmee mensen met een functioneringsbeperking hun eigen persoonlijke assistent(en) kunnen tewerkstellen. De wachtlijst is echter drie keer zo lang. Bedoeling van het Persoonsgebonden Budget (PGB) is het werken met individuele budgetten nog verder uit te breiden. In het experiment is vandaag plaats voor welgeteld 133 personen met een functioneringsbeperking. Kwantitatief een bescheiden eerste stap, kwalitatief een voltreffer. Uit onderzoek van professor Jef Breda en Hans Gevers blijkt dat negen op de tien deelnemers het experiment willen voortzetten. In de ouderenzorg bestaan dergelijke initiatieven helemaal niet. De bedoeling is niet het PGP verplicht te maken, maar wel de keuze aan de zorgbehoevende oudere over te laten.

404

Kluwer


Kaderstuk 2: De zorgrekening Concreet stellen we voor de ouderenzorg te werken met een zorgrekening, eigenlijk de digitale versie van een zorgcheque. In functie van de zorgbehoevendheid krijgt iedere senior een bedrag op een fictieve rekening. Die rekening zou bijvoorbeeld perfect in het Globaal Medisch Dossier (GMD) kunnen worden opgenomen zodat de zorgbehoevende senior en alle zorgverstrekkers steevast over dezelfde informatie beschikken over de gezondheidstoestand van de patie¨nt en zijn overblijvend financieringsvermogen. Door gebruik te maken van het globaal medisch dossier blijven alle stakeholders op de hoogte van het resterende bedrag op de zorgrekening en worden de administratieve kosten beperkt. Bovendien kan de zorgrekening alleen worden gebruikt om geaccrediteerde zorg in te kopen en kan het bedrag dus niet opgepot worden voor andere zaken. Eigenlijk komt dit neer op een beperkt derdebetalerssyteem dat de toegankelijkheid van de ouderenzorg ten goede komt (de gebruiker moet de kosten niet eerst voorschieten), en de betalingsmodaliteiten vereenvoudigd en beveiligd (onnodige, dure papieren correspondentie wordt vermeden en zorgverstrekkers hebben veel minder geld op zak). Als de gebruiker de limiet van zijn zorgrekening nadert wordt hij automatisch op de hoogte gebracht. Als de gebruiker de limiet overschrijdt moet hij zelf voor de meeruitgaven opdraaien, tenzij daar een geldige en bewijsbare reden voor is (zoals een plotse degradatie van zijn gezondheidstoestand, waarna de zorgbehoevendheidsgraad opnieuw gee¨valueerd moet worden). Dankzij persoonlijke financiering kunnen hybride thuiszorgvormen, vaak in combinatie met mantelzorg, eenvoudiger worden georganiseerd. In het buitenland bestaan voorbeelden van veralgemeende directe betalingen aan zorgbehoevenden wel. In Duitsland bestaat bijvoorbeeld Pflegegeld, in Engeland Direct Payments, in Frankrijk de Allocation Personnaliseé a` l’Autonomie (APA), in Lombardije (Italie¨) zorgvouchers en in Canada een Compassionate Care Allowance. In Zweden kent men al persoonlijke assistentie voor mensen met een beperking als wettelijk recht sinds 1994. Ook in Nederland is het systeem razend populair. In 2008 maakten ongeveer 90.000 mensen, of 14 % van de rechthebbenden, gebruik van een persoonsgebonden budget. Men verwacht dat het aantal dit jaar zal toenemen tot 190.000. De gevolgen van de invoering van meer vraagsturing in het zorglandschap bleven in Nederland en daarbuiten niet beperkt tot de budgethouders zelf. De vrijheid die een gebruiker van een PGB krijgt omdat de middelen niet langer via de zorgverstrekkers transiteren, mag inderdaad ook wel iets kosten. In Nederland hebben de gebruikers recht op 75 % van het forfait dat ze anders via het klassieke systeem zouden hebben ontvangen. In Duitsland is dat zelfs 50 %. Op die manier kan zorg op maat ook een besparing genereren. Kaderstuk 3: Cash for freedom Volgens de Studiecommissie voor de Vergrijzing gaven we in 2011 ongeveer 1,3 % van het Bruto Binnenlands Product uit aan langdurige zorg, een slordige 4,6 miljard euro dus. Als we er van uitgaan dat 10 % van de zorgbehoevenden voor een PGB kiezen waarvan het bedrag 25 % lager ligt dan het klassieke forfait, kan een besparing van ongeveer 115 miljoen euro gerealiseerd worden. Ook zagen nieuwe initiatieven het licht, gingen steeds meer mensen als zelfstandige aan de slag, bieden bestaande zorgvoorzieningen nieuwe diensten aan en werden innoverende ondernemers aangetrokken. Economen verwachten daarenboven dat de kwaliteit van de dienstverlening stijgt, terwijl de prijs zakt. Goed uitgebouwde informatievoorzieningen en een eenvoudige administratie moeten de gebruiker in zijn beslissingsproces flankeren. Het PGB als aanjager van de zorgvernieuwing. Welzijn en Zorg in Vlaanderen. Wegwijzer voor de sociale sector 2012-2013

405


Voorstel 2 Personen met een beperking en senioren moeten de mogelijkheid krijgen zelf hun zorgbudget te beheren via persoonsgebonden budgetten. We stellen voor met een digitale zorgrekening te werken.

3. VIPA hervormen – Mensen in plaats van bakstenen financieren Zorg en gezondheidszorginstellingen met een publiek of vzw statuut kunnen 60 % van hun bouwen renovatiekosten laten financieren via het VIPA, het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden. De subsidiepot van 95 miljoen euro (2012) wordt tussen de twee instellingsvormen (vzw en OCMW) verdeeld. Commercie¨le instellingen, die thans aan dezelfde voorwaarden moeten voldoen om erkend te worden, hebben geen recht op VIPA-subsidies. Neem nu de niet-commercie¨le woonzorgcentra. Zij krijgen dankzij VIPA een bonus van gemiddeld 18 % op de dagprijs toegestopt. Het zou veel progressiever en doelmatiger zijn de subsidiepot te gebruiken om de opstap naar kwaliteitsvolle zorg rechtstreeks te ondersteunen voor de meest kwetsbare ouderen. Op die manier maakt men abstractie van de artificie¨le scheiding commercieel/niet-commercieel waar de senioren lak aan hebben, en komen de subsidies ook daadwerkelijk toe aan zij die ze het meest nodig hebben. Niet alleen lijkt de hedendaagse VIPA-formule niet de meest efficie¨nte en billijke subsidie, het zorglandschap ondervindt er ook nog eens nadelen van. De lange VIPAprocedure vertraagt de broodnodige capaciteitsuitbreiding, 10 tot 15 jaar volgens de grootste koepelorganisatie. In plaats van het aanbod te stimuleren houdt een discriminerend subsidiebeleid bovendien efficie¨nte en kwaliteitsvolle instellingen op een veilige afstand. De subsidies streven dan wel een nobele doelstelling na, maar gaan aan het feit voorbij dat de rechtsvorm van de instellingen voor de senioren zelf geen enkele rol speelt. De subsidies worden niet in functie van de financie¨le of fysieke behoeften van het individu toegekend. Hoog tijd om van object naar subjectfinanciering over te stappen. Voorstel 3 Daarom stellen we voor de 95 miljoen euro VIPA-subsidies grondig te hervormen door het budget niet langer te gebruiken om bakstenen mee te financieren, maar wel om de meest kwetsbare senioren te ondersteunen in hun recht op kwaliteitsvolle zorg. Dit gebeurt op basis van een middelen- en behoeftetoets. De subsidie kan bovenop het persoonsgebonden budget komen, of in de Vlaamse Zorgverzekering meegenomen worden.

4. Een woonrechtobligatie in de maag – Spaargeld in zorginfrastructuur investeren Op enkele eenzame vergrijzingsnegationisten na is iedereen het er over eens dat de demografische verschuivingen ons systeem voor een enorme uitdaging plaatsen. Door de nakende verdubbeling van de groep zorgbehoevende ouderen komt de toegankelijkheid van onze ouderenzorg in gevaar. Bij ongewijzigd beleid moeten we immers vanaf vandaag netto iedere week 1 rusthuis bijbouwen, 40 jaren lang. Dat dit geen sinecure wordt illustreert de evolutie van de woongelegenheden in woonzorgcentra de voorbije 406

Kluwer


jaren. Die zijn in 10 jaar tijd met slechts 2,8 % gegroeid, met steeds langere wachtlijsten tot gevolg. Extra middelen en extra infrastructuur zullen nodig zijn in een economische en budgettaire context die de reflexmatige inschakeling van de overheid en de sociale zekerheid namelijk onmogelijk maken. Een cultuuromwenteling die de oudere emancipeert en centraal stelt, en waarbij de senior ook voor zichzelf zorgt, zal door de dynamische en kapitaalkrachtige babyboomgeneratie worden gedreven. Senioren zullen daarbij geholpen worden door een beschikbaar inkomen dat 13 % boven het nationale gemiddelde ligt en de voorbije twintig jaar spectaculair steeg. Via slimme financie¨le constructies kan een deel van de infrastructuurbehoefte met andere woorden door de babyboomers zelf gefinancierd worden. Verschillende initiatiefnemers ontwikkelden bijvoorbeeld een systeem van obligaties met woonrecht. Dat werkt zo: de obligatiehouder ontvangt een jaarlijkse rente zolang hij niet in zijn serviceflat woont. Wanneer hij op oudere leeftijd beslist in zijn appartement te trekken, heeft hij het recht deze te bewonen. Een belegging die kosteloos overgaat in een woonoplossing op maat dus. Publieke en private zorgverstrekkers en mutualiteiten werken zulke denkpistes uit. Aan interessante initiatieven geen gebrek; aan een regulerend kader dat misbruiken voorkomt en een coherente beleidsvisie die slapend geld wakker maakt daarentegen wel. Door een deel van de zorginfrastructuur door kapitaalkrachtige babyboomers en medioren te laten financieren komen meer middelen vrij voor zij die niet anders kunnen dan op de overheid terugvallen. De ontwikkeling van erkende initiatieven moet je vanuit het beleid reguleren en aanmoedigen, niet afstraffen. Beschouw de spaargelden van de babyboomgeneratie, de rijkste uit onze vaderlandse geschiedenis, dus als een financieringspartner voor iedereen, en niet als het voorrecht van enkelen. Voorstel 4 Er moet een regulerend kader komen dat: – ... de sociale ondernemer fiscale zekerheid biedt. Het is niet logisch dat een woonrechtobligatie vandaag fiscaal identiek behandeld wordt als een agressieve aandelenportefeuille. De roerende voorheffing op woonrechtobligaties moet naar omlaag. – ... en de gebruiker sociale zekerheid garandeert. De wetgeving moet er voor zorgen dat de gebruiker/investeerder zich tegen risico’s en misbruiken kan verzekeren of beschermen. Vandaag bestaat deze specifieke wetgeving niet.

5. Geneesmiddelenbeleid – Van melkkoe tot paradepaard De Belgische farmaceutische industrie hoort tot de wereldtop. Onze capaciteit om te innoveren in de farmaceutische sector geniet met vijf geneesmiddelen in de top 100 wereldfaam. Ze maken deel uit van onze economische schatten en liggen mee aan de basis van de kwaliteit van ons gezondheidszorgsysteem. Belgie¨ neemt bijvoorbeeld meer dan 25 % van de vaccinmarkt voor haar rekening. Belgie¨ is ook een van de weinige landen ter wereld waar aan het malariavaccin wordt gewerkt. Met 200 farmaceutische bedrijven, 31 onderzoekscentra, 30.000 werknemers, 6.000 onderzoekers, 100.000 rechtstreekse en onrechtstreekse banen, dat alles voor een budget van 1,9 miljard euro, spreekt men soms terecht over Belgie¨ als ‘Pharma valley’. Gegeven deze enorme baten lijkt het evident dat we van dit paradepaard van onze economie geen melkkoe maken. De opgelegde prijsdalingen van het verleden laten we in de toekomst daarom beter links liggen. Wat we wel moeten doen is medische innovatie, Welzijn en Zorg in Vlaanderen. Wegwijzer voor de sociale sector 2012-2013

407


in het bijzonder deze die bij ons ontwikkeld werd, belonen met een correcte terugbetaling in functie van de verwachte gezondheidswinsten. Een innovatief geneesmiddel dat de patie¨nt een aantal jaren in goede gezondheid extra geeft mag gerust iets kosten. Dat is ook belangrijk voor de economie. De prijzen in landen die geneesmiddelen importeren zijn grotendeels gebaseerd op de prijzen van de exportlanden. In de investeringsbeslissingen van farmaceutische bedrijven speelt de prijs van het exportland dus een niet onbelangrijke rol. Willen we ervoor blijven zorgen dat geneesmiddelen ons belangrijkste exportproduct blijft4, dan moeten we er voor zorgen dat waardevolle medische innovaties een correcte prijs krijgen. Dat kan onder andere via een dubbel prijszettingsysteem (kaderstuk 4). Gezondheidszorg is geen uitgavenpost, maar wel een investeringspost. Kaderstuk 4: Claw-back systeem Via ‘art. 81’ kunnen bedrijven in Belgie¨ van een opgelegde prijsverlaging worden vrijgesteld. Ze dienen de potentie¨le besparing voor de overheid dan wel goed te maken via een soort belasting (wordt in de sector de ‘claw-back’ genoemd). Op die manier moeten ze geen lagere prijzen afficheren aan buitenlandse importeurs. Dit bestaande systeem voor nieuwe geneesmiddelen zou kunnen uitgebreid worden naar alle geneesmiddelen die nog onder patent vallen. Anderzijds merken we op dat de prijzen van generische geneesmiddelen in Belgie¨ een stuk hoger liggen dan in Nederland of Duitsland (figuur 2). Dat komt omdat het marktaandeel (volume) van de generische geneesmiddelen in die landen veel hoger ligt, zoals ook blijkt uit figuur 3.

4

408

Volgens een studie van ING is de farmaceutische industrie goed voor 12 % van onze export. De export van geneesmiddelen uit ons land is volgens dezelfde studie tussen 2002 en 2010 met 450 % gestegen. Kluwer


Figuur 2: Gemiddelde prijsindex van generische geneesmiddelen of kopiee¨n (2011)

Bron: IMS

Figuur 3: Marktaandeel van generische geneesmiddelen (2010)

Bron: IMS


409


Beleidsmatig komt het er dus op neer de concurrentie maximaal te laten spelen op het postoctrooisegment, waardoor de prijzen zakken en de volumes toenemen. De regering Di Rupo I voerde in die richting een verstandige hervorming door: de prijs van een origineel geneesmiddel dat haar patent verloren heeft mag nu ook lager liggen dan die van het generieke equivalent, hetgeen vroeger niet mogelijk was (men spreekt van ‘deconnectie’). Op aandringen van Open VLD wordt de categorie ‘goedkoop geneesmiddel’ nu ook uitgebreid naar biosimilairen.5 Op die manier zullen ze veel meer voorgeschreven worden door de artsen. Budgettair is dat interessant. Na het verval van het octrooi kunnen deze biosimilairen namelijk gecommercialiseerd worden aan een gunstigere prijs (men schat gemiddeld 20-30 % goedkoper). Omdat in 2015 de patenten van 10 biotechnologische geneesmiddelen, goed voor een omzet van 350 miljoen euro, vervallen, rekenen we in de toekomst op een bijkomende besparing van om en bij de 87 miljoen euro (als alle prijzen zakken tot op het niveau van de biosimilairen, zoals economen verwachten). Op die manier wordt eveneens het industrie¨le kader klaargestoomd om deze biosimilairen in Vlaanderen, waar heel wat biotechnologische knowhow zit, te ontwikkelen. Daarnaast moet het gebruik en voorschrijfgedrag van generieke en goedkope geneesmiddelen maximaal worden aangemoedigd (zie kaderstuk). De aldus gerealiseerde besparingen kan men dan grotendeels herinvesteren in onderzoek en ontwikkeling en correcte prijzen voor medische innovatie. Kaderstuk 5: Besparingen op de markt voor geneesmiddelen6 Categorie ‘goedkoop geneesmiddel’ uitbreiden naar biosimilairen Een merkspecialiteit mag niet duurder zijn dan het duurste generische alternatief om als goedkoop te worden aangezien (en zo mee te tellen in de voorschrijfquota van de artsen) In artikel 73, § 2, 38 van de ZIV-wet worden alle voorschriften op stofnaam als een ‘Goedkoop Voorschrift’ gerekend, inbegrepen het VOS van de octrooigeneesmiddelen die geen generisch alternatief hebben. We stellen voor die laatste categorie niet langer in de voorschrijfquota van de artsen mee te tellen Percentage goedkoop voorschrijven huisartsen uitbreiden van 50 naar 60 % Indicatie Avastin uitbreiden voor maculadegeneratie7 Ook in Wallonie¨ tender gebruiken voor aankoop vaccin tegen uteruskanker Totaal

87 14

4

8 26 7 146

Opgemerkt moet worden dat Duitsland en Nederland de eerste landen waren die met referentieprijsmodellen zijn beginnen werken (respectievelijk in 1989 en 1991). Dat werkt zo: geneesmiddelen die door de verzekeraar, in ons geval het RIZIV, als onderling verwisselbaar worden beschouwd, worden in therapeutische klassen ingedeeld. Eenzelfde terugbetalingsplafond, dat vaak overeenkomt met het goedkoopste product of de mediaan, wordt voor de ganse klasse vastgelegd. Er bestaan natuurlijk oneindig veel varianten op dit systeem, en we merken dat ook Belgie¨ nu met mondjesmaat in die richting evolueert. 5

6 7

410

Zijn alternatieven voor de duurdere biotechnologische merkgeneesmiddelen die steeds vaker in dure kankertherapiee¨n gebruikt worden. Deze geneesmiddelen onderscheiden zich van de gewone generieke geneesmiddelen wegens hun complexere molecules in vergelijking met de ‘klassieke’ chemische molecules, doordat ze voortkomen uit biotechnologische processen op levende cellen. Ze worden ook pas vergund na strenge vergelijkende klinische studies met het merkgeneesmiddel. Eigen ramingen op kruissnelheid, in miljoenen euro’s. Het middel dat vandaag gebruikt wordt tegen maculadegeneratie – een oogziekte die vooral bejaarden treft – is 20 keer duurder dan het geneesmiddel Avastin dat tegen borstkanker wordt gebruikt. Kluwer


Voorstel 5 De concurrentie moet maximaal kunnen werken op het postoctrooisegment van de geneesmiddelenmarkt. Daarnaast moet het gebruik en het voorschrijven van goedkope en generische geneesmiddelen aangemoedigd worden. Op het postoctrooisegment kan ook met (variaties op) referentieprijzen worden gewerkt, zoals in Nederland en Duitsland. Conditio sine qua non is wel dat minstens de helft van de aldus gerealiseerde besparingen worden geherinvesteerd in onderzoek en ontwikkeling, en in correcte prijzen voor waardevolle medische innovatie.

6. Risicodelende overeenkomsten – Innovatief omgaan met medische innovatie Uit onderzoek blijkt dat slechts 5 % van de innovaties in een intellectuele eigendomsrechtenportfolio van commercie¨le waarde zijn en dat we al in het tijdperk van de ‘billion dollar drug zitten’: de gemiddelde kost om een nieuwe therapie te ontwikkelen, te testen en te lanceren is gestegen van 138 miljoen dollar in 1975 naar 1,3 miljard dollar in 2006 (PhRMA, 2009). Bovendien daalt de slaagkans van waardevolle medische innovaties, omdat veel meer dan vroeger met individuele genetische en fysionomische aspecten rekening moet worden gehouden om nog substantie¨le gezondheidswinsten te kunnen boeken. Ondanks de moeilijke budgettaire situatie zou het nochtans niet wijs zijn vanuit de overheid te defensief met innovatieve producten om te springen: – de volksgezondheid wordt er niet beter van; – de individuele prive´financiering wordt impliciet aangemoedigd, wat dan weer de kans op een tweesnelhedengeneeskunde vergroot; – we dreigen de medische industrie te ontmoedigen verder in ons land te investeren. Gegeven een beperkt budget kan de overheid desalniettemin een belangrijke rol spelen om de onzekerheid op te vangen die gepaard gaat met het spanningsveld tussen doelmatigheid enerzijds, en innovatie anderzijds. Een betere architectuur van de terugbetalingsstelsels is een interessante oplossing. Wanneer een behandeling op de markt is gebracht na succesvolle klinische proeven kan een voorlopige terugbetalingsbeslsissing genomen worden. Er is daarom nood aan meer terugbetalingsevaluaties die ook rekening houden met ex post-gegevens, en aan flexibele erkennings- en terugbetalingsmodules zoals risicodelende overeenkomsten. Artikel 81 van het KB omtrent de tegemoetkoming van de geneesmiddelen wijst op de mogelijkheid om contracten te sluiten tussen de overheid en het aanvragende bedrijf. Hoewel deze contracten ontegensprekelijk een stap in de goede richting zijn, klaagt de industrie dat de procedure omslachtig is en weinig marge laat voor creatievere opties. Via prijsvolumecontracten dekt de overheid zich voorlopig enkel in tegen een budgettair risico: als de uitgaven voor een bepaald geneesmiddel de afgesproken enveloppe op basis van kostprijs en aantal patie¨nten overstijgt, moet de firma het verschil terugbetalen. Risicodeling zou er bijvoorbeeld ook in kunnen bestaan dat de prijs en de terugbetalingsgraad van het geneesmiddel verbonden worden met zijn geobserveerde baat. De prijs en terugbetalingsgraad zouden met name afnemen indien de vastgestelde effecten niet binnen verwachte parametergrenzen vallen. Op die manier kan de kosteneffectiviteit behouden blijven ook al is de effectiviteit minder dan verwacht.


411


Kaderstuk 6: Risicodelende overeenkomsten in het buitenland Een mooi voorbeeld is het geneesmiddel Velcade voor de behandeling van multipel myeloom (kwaadaardige plasmacellen). In het Verenigd Koninkrijk werd een contract gesloten met de NHS (het openbare gezondheidstelsel) waarin werd overeengekomen dat bij elke patie¨nt na maximaal 4 behandelingscycli de respons zou worden nagegaan en dat bij onvoldoende respons het bedrijf in kwestie (Johnson&Johnson) de kost van de behandeling zou terugbetalen. Responders konden uiteraard verder behandeld worden op kosten van de NHS. Een ander voorbeeld betreft een behandeling in de VS voor osteoporose (afname van de botmasa) ter preventie van heupfracturen, waarbij werd overeengekomen dat indien zich een fractuur zou voordoen ondanks het toepassen van de behandeling het bedrijf in kwestie de kosten van de fractuur op zich zou nemen. In Allen en Yago (2010) wordt een overzicht gegeven van zowel de klassieke als de meest innovatieve financieringsmethodes voor innovatief biomedisch en farmaceutisch onderzoek, voor private spelers, publieke spelers en combinaties van de twee (p. 193-199). Voorstel 6 Een stap verder dan betrokkenheid is inderdaad het sluiten van overeenkomsten. Er zit volgens ons veel potentieel in dergelijke risicodelende overeenkomsten. Maar er zijn een aantal belangrijke randvoorwaarden. Ten eerste moeten de verwachte resultaten en de manier waarop deze zullen worden gemeten ex ante worden vastgelegd, al dan niet met een vooraf gedefinieerde lijst van mogelijke data om verregaande interpretatie zoveel als mogelijk te beperken. En ten tweede moet men overeenkomen binnen welke tijdsspanne zal worden gewerkt en welke de mogelijke (financie¨le) gevolgen kunnen zijn van het al dan niet halen van de vooropgestelde doelstellingen. Eenvoud siert, dat is een belangrijke les die nationale en internationale ervaringen ons leren. Indien mogelijk zou met een of enkele duidelijke typemodellen moeten worden gewerkt om de transparantie te optimaliseren en tevens de administratieve last te minimaliseren.

7. Informatie als hoeksteen van een dynamische en verantwoordelijke gezondheidszorg In de gezondheidszorg is een culturele revolutie aan de gang. Exit de ‘dankbare generatie’, Belgen die het woord van de huisarts als heilig beschouwden en oprecht geloofden dat elk ziekenhuis het beste was. Maak plaats voor de ‘veeleisende generatie’: actieve patie¨nten en gezondheidszorgconsumenten die alleen nog met het beste genoegen nemen. Het gaat tenslotte om onze gezondheid. In moderne gezondheidszorgsystemen moet de patie¨nt daarom worden gezien als een dynamiserende kracht die het volledige systeem ten goede komt. Er wordt inderdaad steeds meer geijverd voor een actieve rol van de patie¨nt. De opzet is dubbel. Enerzijds wil men de patie¨nt bewustmaken van de kosten dat een kwalitatief hoogstaand en toegankelijk systeem als het onze met zich meebrengt. Anderzijds is het de bedoeling de patie¨nt zijn zorgverstrekkers zelf meer bewust te laten kiezen. De verstrekkers die hier het best op in weten te spelen, via een hoogstaandere zorgkwaliteit bijvoorbeeld, zouden in principe voordeel moeten halen door een groter patie¨ntenbestand uit te bouwen. Kwaliteit als verkoopsargument met andere woorden.

412

Kluwer


Kostenbewust omgaan met gezondheidszorg De eerste doelstelling is makkelijk te halen. De patie¨nt moet worden gestimuleerd zich als een verantwoordelijke consument te gedragen, ook al draait hij/zij slechts op voor een kleine fractie van de kosten. Hiervoor is nodig dat de patie¨nt beter op de hoogte is van de werkelijke kosten van de keuzes die hij of zij maakt. Daarom stellen wij voor het RIZIV iedere meerderjarige burger van dit land jaarlijks een overzicht van de totale kosten van de opgelopen medische behandelingen op te sturen. Kwaliteitsbewust omgaan met gezondheidszorg Om werkelijk tot een vorm van geleide mededinging tussen zorgverleners te komen moet de patie¨nt uiteraard juist en goed geı¨nformeerd worden. In de gezondheidszorg treedt de arts echter op als informatiemonopolist. Dit wil zeggen dat de patie¨nt, in tegenstelling tot zijn behandelende arts, weinig tot niets weet over zijn aandoening, beschikbare therapiee¨n, kostprijs, en kwaliteit van de zorgverlener. Paradoxaal genoeg is Belgie¨ wel een van de landen waar de grootste keuzevrijheid heerst voor patie¨nt en arts. Dat is goed, maar ook frustrerend. We mogen namelijk bijna alles maar weten eigenlijk bijna niets. Als verdwaalde toeristen huppelen we vrolijk rond in een gezondheidssector zonder kaart, laat staan een reisgids die ons naar de betere zorgverleners begeleid. Daarom is onafhankelijke informatieverschaffing cruciaal voor het nemen van de juiste beslissingen. Nu onderbenutten we de o zo waardevolle keuzevrijheid van ons systeem. Met de beschikbare informatietechnologiee¨n voor handen is de evolutie naar meer patie¨ntenzeggenschap hoe dan ook onvermijdelijk. Patie¨nten, en met name de jongere generatie, zullen steeds meer en hogere informatie-eisen stellen. Het gevaar dat de informatieschaarste ingevuld wordt door bedrijven of organisaties die als enige bedoeling hebben winst te maken zonder zich over de kwaliteit van de informatie te bekommeren is dan ook reeël. Daarom stellen wij voor dat de overheid, in samenwerking met alle stakeholders, werk maakt van het ter beschikking stellen van betrouwbare en geactualiseerde informatie over de kwaliteit van de zorgverleners in ons land. Men moet de burger daadwerkelijk de kans geven te evolueren van de klassieke patie¨nt naar een bewuste gezondheidsconsument. We moeten steeds meer hoofdaandeelhouder worden van onze eigen gezondheid. Indien men hiervoor rekent op keuzevrijheid alleen – zonder daar de nodige informatieverschaffing aan te koppelen – zal dit echter een ijdele gedachte blijken, en als gemiste kans doorwegen. Voorstel 7 . Het RIZIV moet iedere meerderjarige burger van dit land jaarlijks een overzicht van de ree¨le, totale kosten van de opgelopen medische behandelingen opsturen. . De overheid moet in samenwerking met alle stakeholders werk maken van het ter beschikking stellen van betrouwbare en geactualiseerde informatie over de kwaliteit van de zorgverleners in ons land. Die informatie kan gebaseerd zijn op procesindicatoren, of resultaatindicatoren.

8. De frisdranktaks – Pleidooi voor een pragmatische vetbelasting ‘There is no such thing as a free lunch’. Dat is zeker in het geval van een ongezonde maaltijd letterlijk te nemen. De gezondheidsuitgaven die door zwaarlijvigheid worden veroorzaakt, kosten de Belgische belastingplichtigen volgens een conservatieve schatting jaarlijks zo’n 700 miljoen euro. Zwaarlijvige kinderen slepen aanzienlijk meer aanverwante ziekten (hart- en vaatziekten, diabetes type 2) met zich mee die de levensWelzijn en Zorg in Vlaanderen. Wegwijzer voor de sociale sector 2012-2013

413


verwachting met 13 jaar doen dalen. Als men de indirecte kosten zoals productiviteit en welzijnsverliezen hierbij telt, loopt de rekening op tot een veelvoud. Overgewicht en obesitas zijn de moderne welvaartsziekte bij uitstek. Het aantal mensen dat met overgewicht kampt, stijgt jaar na jaar en men spreekt soms wel eens van een epidemie, zoals ook te zien is op onderstaande figuur. Figuur 4: Percentage van de volwassen bevolking met a) overgewicht (BMI 4 25) en b) obesitas (BMI 4 30), per jaar en per gewest

Bron: Gezondheidsenqueˆte (2011)

De oorzaken van deze epidemie zijn divers en complex, maar zeker is dat de dalende prijs van ongezonde caloriee¨n (verzadigde vetten) een van de belangrijkste oorzaken is. Niet voor niets grijpen steeds meer landen (Frankrijk, Denemarken, Hongarije, maar ook bepaalde staten in de VS) daarom terug naar de zogenaamde vettaks. Dit is een verantwoorde heffing gezien haar ontradende effect en de maatschappelijke kost van overgewicht. Een algemene vettaks is echter omslachtig in haar implementatie. Daarnaast wordt soms het asociale karakter van deze heffing gehekeld die in de eerste plaats de meest kwetsbare bevolkingsgroepen zou treffen: om hun dagelijkse hoeveelheid noodzakelijke voedingsstoffen in te nemen, zijn zij genoodzaakt naar vet- en suikerrijke producten terug te grijpen. Deze kritiek gaat echter niet op voor frisdranktanks, omdat zij geen wezenlijke voedingswaarde bijbrengen en dus ook bezwaarlijk asociaal kunnen worden genoemd. Bovendien zou minstens de helft naar zwaarlijvigheidspreventie van de sociaal meest risicovolle en kwetsbare groepen moeten terugvloeien. Tenslotte is het risico op parallelle import beperkt. De frisdrankprijzen liggen in onze buurlanden niet lager, onder meer omdat Frankrijk op 1 januari 2012 een frisdranktaks heeft ingevoerd. Voorstel 8 We stellen voor de frisdrankaccijnzen met 3 cent per liter te verhogen. Het volstaat het artikel 1, § 1, 38 van de wet van 13 februari 1995 betreffende het accijnsstelsel van alcoholvrije dranken per KB aan te passen. Dit levert jaarlijks 41 miljoen euro op.8 Minstens de helft van dit bedrag moet terugvloeien naar preventieinitiatieven voor de meest kwetsbare en risicovolle sociale groepen, zoals het aanbieden van groenten en fruit op school in achtergestelde buurten.

8

414

124*0.03*11mio = 41 miljoen euro. Kluwer


9. Referenties Deze tekst is hoofdzakelijk gebaseerd op eerdere publicaties, nota’s en adviezen van mezelf die ik in deze tekst heb samengebracht en herwerkt. Alle berekeningen kunnen opgevraagd worden. Allen, F. en Yago, G., Financing the future, Wharton School Publishing, 2010. Annemans, L. en Van Damme, B., Je geld of je leven?, Itinera Institute IMS data, 2011. Annemans, L. Gezondheidszorg, van paradepaard tot melkkoe? De Standaard 06/12/ 2011. Lambrecht, P. en Van Damme, B., ‘Vraagsturing gevraagd’, De Huisarts 31 maart 2011. Studiecommissie voor de Vergrijzing, Jaarlijks rapport 2002. Studiecommissie voor de Vergrijzing, Jaarlijks rapport 2011. Trybou, J. en Van Damme, B., ‘Geld en gezondheid – Financies ziekenhuizen aan het infuus’, De Standaard 6 juli 2011. Van Damme, B., Het Grijze Goud, Roeselare, Roularta Books, 2010. Van Damme, B., ‘Paleisrevolutie in de Vlaamse ouderenzorg’, De Huisarts 10 februari 2010. Van Damme, B., ‘Vet belasten is verantwoord’, De Tijd 4 oktober 2011. Van Damme, B., ‘Babyboomers kunnen bouw rusthuizen mee bekostigen’, De Tijd 17 oktober 2011. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Gezondheidsenqueˆte Belgie¨ 2008, 2011.


415


416

Kluwer

Inleiding De toekomst van de groeinorm Een New Deal voor de Belgische ziekenhuisfinanciering 402

Recommend Documents